EMN Otorrino 2008

HIPOACUSIA DE CONDUCCIN Y SENSORIONEURAL
(Requisito: sospecha diag!stica" t#ata$ieto iicia% & de#i'aci!()

Javiera Pardo J.
Hipoacusia: es la incapacidad de or normalmente. El odo normalmente, percibe sonidos de una intensidad entre 0-
20 dB, a frecuencias entre 12-!000 c"se#.
Hipoacusia leve: 20-$0 dB, moderada: $0-%0 dB, severa: %0-!0 dB & profunda si es ma&or de !0 dB.
'a intensidad normal de una conversaci(n fluct)a entre 0-%0 dB.
E*isten 2 tipos de Hipoacusia+ de conducci(n, producidas por lesiones en el odo e*terno &"o medio & sensorioneural
si la lesi(n se ubica en el odo interno o las vas centrales. ,e denomina Hipoacusia mi*ta cuando e*iste lesi(n en el
-.E &"u odo medio acompa/ado de lesi(n en el odo interno, observ0ndose a la audiometra una via a1rea anormal
& una va (sea m0s anormal a)n, e*istiendo una clara separaci(n.
El dia#n(stico se reali2a mediante la audiometra, 3ue busca la intensidad mnima para or un determinada
frecuencia, lo 3ue se denomina umbral auditivo.
,e eval)a la transmisi(n del sonido mediante el esti$u%o a*#eo, 3ue lo conduce por el -.E, odo medio para lle#a
finalmente al odo interno & el esti$u%o !seo 3ue transmite directamente el sonido al odo interno mediante
estimulaci(n de la mastoides.
Hipoacusia de conducci(n: e*iste da/o en el odo e*terno o medio, con una perdida auditiva 420 dB. Estos pacientes
presentan una via (sea normal, por lo 3ue en la audiometra se observa una clara separaci(n 5410 dB6 entre la via
(sea normal & la via a1rea anormal.
,us principales causas son: tap(n de cerumen, malformaciones del pabell(n auricular, cuerpo e*tra/o en el -.E,
otitis e*terna obliterativa, e*ostosis del -.E, 78., 78E, 78-, otoesclerosis, disfunci(n tubaria, perforaci(n
traum0tica del tmpano, trauma temporal o tumores del odo medio.
Hipoacusia sensorioneural: se produce por da/o a nivel del odo interno, por lo 3ue independiente de la va por la 3ue
se condu2ca el sonido, a la audiometra, se observa alteraci(n tanto de la va a1rea como de la va (sea.
,us principales causas son:
Periodo prenatal: ototo*icidad, rub1ola, citome#alovirus & sfilis.
Periodo neonatal: prematuridad, 9iperbilirubinemia.
Periodo postnatal: laberintitis & menin#itis.
8alformaciones del oido interno, 9ereditaria, :E-, trauma ac)stico &"o sordera profesional, otoesclerosis,
presbiacusia, sordera s)bita, por autoinmunidad, enfermedad de 8eniere, neurinoma del ac)stico, ototo*icidad,
laberintitis.
,ospec9a dia#n(stica: con 9istoria de audici(n disminuida, evaluar: se#)n edad de aparici(n, inicio brusco o
paulatino, e*posici(n a ruidos, ototo*icidad, antecedentes familiares, 9istoria de 78. o de otorrea cr(nica, :E-, etc.
:ratamiento inicial: buena 9istoria clnica, reali2ar otoscopa, para descartar causas de 9ipoacusia de conducci(n,
como son e*ostosis del -.E, otitis e*terna, 78., 78-, perforaci(n timp0nica, etc.
,olicitar .udiometria e impedanciometra & con estos e*0menes derivar a 7;'.
<Presbiacusia: es la sordera de los pacientes de la tercera edad, de tipo sensorioneural tanto por lesi(n neuronal
como coclear 5odo interno6, es una patolo#a .=>E, por lo tanto pacientes 4% a/os con audiometra compatible,
acceden a audfonos.
Biblio#rafa: 8anual de 7;', Pontificia =niversidad -at(lica de -9ile, apuntes del :aller de Hipoacusia, ?r -aro.
O+ORREA CRNICA
Javiera Pardo J.
7torrea cr(nica: se define como la salida de material, &a sea, seroso o purulento por el conducto auditivo e*terno
5-.E6 de curso prolon#ado. ?entro de sus causas m0s comunes destacan:
1. 7titis e*terna recurrente: es la inflamaci(n o infecci(n del -.E, en #eneral se produce en forma recurrente
en nadadores 5@oido del nadadorA6 3ue est0n e*puestos en forma permanente a 9umedad. ,e caracteri2a por
otal#ia, prurito, 9ipoacusia & otorrea, la 3ue puede ser desde serosa 9asta purulenta. 'os a#entes 9abituales
son ,..ureus, Proteus & E.-oli.
2. ?ermatitis de contacto: la clnica es prurito, dolor, ardor, pudiendo e*istir otorrea serosa producto del
#rataBe. Posee si#nos variables desde eritema 9asta 9iperpi#mentaci(n del -.E & fisuras. E*iste el
antecedente del contactante.
C. 7titis 8edia -r(nica 578-6: es una enfermedad del oido medio, de curso prolon#ado, 3ue se caracteri2a
por perforaci(n timp0nica & frecuenters periodos de otorrea purulenta, 3ue es indolora. 'os #1rmenes
1
involucrados son #ram -, Pseudomona, Proteus, E. -oli. -ursa con 9ipoacusia de instalaci(n pro#resiva, en
#eneral es unilateral & su tratamiento es 3uir)r#ico.
,ospec9a dia#n(stica
1. .namnesis: con 9istoria tpica de salida de secreciones por el -.E, de forma recurrente en el tiempo, la 3ue se#)n
sus caracterstica & sntomas asociados #uiaran el dia#n(stico. ,i la otorrea es serosa, se acompa/a de prurito &
e*iste el antecedente de instrumentali2aci(n del -.E 5cotonitos, palitos6, es altamente su#erente de 7titis E*terna
;ecurrente, si en cambio la otorrea es purulenta, de lar#a data e indolora, con el antecedente de perforaci(n
timp0nica, el dia#n(stico de 78- es mu& probable.
,e debe pre#untar adem0s, por uni o bilateralidad, inicio, evoluci(n, si tiende a la remisi(n o va en aumento, periodos
libres de otorrea, edad, antecedentes personales de 78-, perforaci(n timp0nica traum0tica o no, 78. a repetici(n,
instrumentali2aci(n del -.E, antecedentes dermatol(#icos, dermatitis de contacto, ec2ema, relaci(n con
contactantes, como aros de ni3uel, s9ampoo, lacas para el pelo, perfumes, uso de tapones de odos, utili2aci(n de
corticoides t(picos en el -.E, asociado a prurito & otal#ia leve, debe 9acer sospec9ar otomicosis. En caso de ni/os
3ue consultan por otorrea cr(nica unilateral, sin antecedentes de 78. o perforaci(n timp0nica, siempre pensar en
cuerpos e*tra/os en el -.E.
2. E*amen Dsico: la otoscopia es esencial, permite evaluar las caractersticas del -.E, si 1ste se encuentra con
edema, eritema & otorrea purulenta visible, se 9ace el dia#n(stico de una otitis e*terna infecciosa, probablemente
bacteriana. 'a observaci(n de 9ifas en -.E & tmpano es caracterstica de otomicosis, si en cambio el -.E se
observa eritematoso, brillante, con superficie lustrosa, asociado a compromiso de otras 2onas como pabell(n
auricular, su#iere una dermatitis de contacto. .dem0s es importante evaluar las caractersticas del tmpano, si esta
retrado & perforado, con otorrea evidente de lar#a data, es mu& su#erente de una 78-, la 3ue puede o no asociarse
a la presencia de colesteatomas. Es posible adem0s observar erosiones o laceraciones del -.E, 3ue evidencian su
instrumentali2aci(n. Permite tambi1n observar cuerpos e*tra/os.
:ratamiento inicial & derivaci(n
,e#)n la patolo#a a sospec9ar:
-7titis e*terna recurrente: aseo local, #otas (ticas con antibi(tico 5 Eeomicina, >entamicina, Polimi*ina B,
-iproflo*acino6 Cv"da, por -F das. Evitar 9umedad en -.E post-ba/os en piscinas & uso de cotonitos.
-7tomicosis: aplicaci(n de #otas antimic(ticos.
-?ermatitis de contacto: evitar a#entes contactantes, como son tintura para el pelo, lacas, perfumes, aros, etc. G uso
de corticoides t(picos.
-78-: en #eneral estos pacientes deben ser maneBados por el especialista.
< E*iste una patolo#a rara aun3ue mu& importante de dia#nosticar, es la fstula de '-;, 3ue se caracteri2a por salida
intermitente & cr(nica de li3uido citrino por el -.E, 3ue caractersticamente aumenta con maniobras de valsalva.
Puede ser secundaria a malformaciones con#1nitas & presentarse preco2mente en la vida o post :E- o ciru#a, ante
la sospec9a derivar ur#ente a 7;'.
Biblio#rafa: 8anual de 7;', Pontificia =niversidad -at(lica de -9ile.
+INI+US
Javiera Pardo J.
:initus: es la percepci(n de sonido producido involuntariamente en el cuerpo. Puede ser o,-eti'o, si es producido por
estructuras paraauditivas, frecuentemente fuentes vasculares o mioclonas o su,-eti'o, si es #enerado por el sistema
auditivo sensorioneural., siendo muc9o m0s prevalente 3ue el tinitus obBetivo. En #eneral, la prevalencia & severidad
aumenta con la edad, siendo m0s frecuente entre los $0-F0 a/os, con i#ual prevalencia entre 9ombres & muBeres.
:initus subBetivo: es producido en el sistema auditivo sensorioneural, se postula 3ue por 9iperactividad de las celulas
auditivas & fibras nerviosas o por lesi(n coclear, siendo muc9o m0s frecuente 3ue el tinitus obBetivo. ,e asocia a
presbiacusia, e*posici(n a ruidos, enfermedad de 8eniHre, 78E, :E-, alteraci(n de .:8, dro#as, etc.
:initus obBetivo: es el 3ue puede ser odo por otra persona, siendo producido por estructuras paraauditivas. Puede ser
pulstil, si se asemeBa a los latidos del cora2(n & en #eneral es de ori#en vascular o no pulstil.
?entro de sus causas mas importantes se inclu&en: anomalas vasculares como tumores, 8.I, enfermedad
carotidea oclusiva, aneurismas, #lomus timpanicum & #lomus &u#ular 5masa retrotimp0nica a la otoscopa6, estados
9iperdin0micos, donde aumenta el #asto cardaco, como embara2o, 9ipertiroidismo, anemia o mioclonas
provenientes del paladar 5palatomioclonias6.
2
1. .namnesis: con 9istoria tpica de percepci(n de ruido, caracteri2ar el tinitus 5bullicioso, sibilante, etc6 & su
percepci(n de locali2aci(n, en uno o ambos odos, o en la cabe2a, constante o epis(dico, a#ravantes"atenuantes,
sntomas acompa/antes, como 9ipoacusia o v1rti#o, 9istoria de e*posici(n a ruidos, antecedentes de :E-, lesiones
cervicales o menin#itis. -onsumo de f0rmacos como aspirina, .JEE,, amino#lic(sidos, tricclicos. Historia de
disfunci(n temporo-mandibular & alteraciones dentales. Presencia de otros sntomas neurol(#icos. Evaluar factores
psicol(#icos, &a 3ue Bue#an un rol en la percepci(n de la #ravedad del tinitus, o como parte de trastornos
somatomorfos.
2. ,e deben evaluar posibles factores etiol(#icos, entre ellos: otol(#ico, cardiovascular, metab(lico, neurol(#ico,
farmacol(#ico, dental & psicol(#ico.
C.E*amen fsico: evaluar presencia de masas en cabe2a & cuello, pares craneanos, e*amen cerebeloso, fondo de oBo
58.I pueden producir papilledema6, evaluaci(n de la .:8, si sospec9a mioclonas buscar espasmo postoccipital,
alteraci(n de la .:8 o blefaroespasmo, se debe reali2ar otoscopa a todos los pacientes, en la 3ue se puede
evidenciar 9emotmpano, por la presencia de una neoplasia vascular o masa retrotimp0nica, se debe solicitar
audiometra a todos los pacientes & con esto derivar a 7;', en caso de tinitus o 9ipoacusia unilateral se reali2ar0
adem0s, por el especialista, una ;E8 para descartar tumores de fosa posterior.
:ratamiento inicial & derivaci(n:
1. -onseBera: e*plicar al paciente las posibles etiolo#as, tran3uili2ar sobre la improbabilidad de tener un tumor o
enfermedad 3ue pon#a en peli#ro la vida.
Evoluci(n natural: 2K de los casos el tinitus meBora si#nificativamente o desaparece, en el 0K la disminuci(n
ocurre en un perodo de meses, el 2K restante persiste al mismo nivel, el aumento de los sntomas solo ocurre en
un pe3ue/o porcentaBe de pacientes.
2. 8edidas #enerales: evitar e*posici(n a ruidos o usar protecci(n, evitar consumo de bebidas con cafena o
cual3uier estimulante 5caf1, te, colas, c9ocolate, evitar consumo de tabaco, revisar f0rmacos de uso 9abitual, &a 3ue
pueden ser la causa del tinitus, como aspirina, .JEE,, tricclicos, en ese caso disminuir dosis o suspender.
C. 8edicamentos: varios 9an sido estudiados, siendo en su #ran ma&ora ineficaces, como: vitamina B%,
carbama2epina, baclofeno. =so de lidocana 9a mostrado ser beneficioso, sin embar#o debe ser administrada ev,
tiene vida media corta & efectos secundarios. =so de analo#os de lidocaina oral como flecainide o uso de melatonina
no 9an demostrado beneficios.
Ben2odia2epinas, como clona2epam o alpa2olam pueden determinar beneficios, sobretodo en el sub#rupo de
pacientes con depresi(n. -onsiderar relaBantes musculares si el ori#en son mioclonas. ,in embar#o los
medicamentos no deben ser la principal estrate#ia, sino un ad&uvante dentro del resto de la terapia.
$. 7culatamiento o enmascaramiento ambiental: t1cnicas como escuc9ar m)sica a baBo volumen, especialmente al
dormir puede a&udar a enmascarar el tinitus & meBorar la calidad de vida, al#unos recomiendan el uso de audfonos.
Biblio#rafa: :innitus, >rand ;ounds L 1MMM+ EdNard ?. BucOin#9am, 8.?.,Jeff Irabec, 8.?., Dacult& ,ponsor,Drancis
Puinn, 8.?., ,eries Editor.
:innitus >rand ;ounds Presentation, =:8B, ?ept. of 7tolar&n#olo#&, 200C, >ordon ,9ields, 8?, Drancis B. Puinn,
Jr., 8?, Drancis B. Puinn, Jr., 8? and 8att9eN Q. ;&an, 8?
SINDRO.E /ER+I0INOSO
Javiera Pardo J.
En la mantenci(n del e3uilibrio intervienen C sistemas+ vestibular, compuesto por laberinto, nervio & n)cleo vestibular
5odo interno6, visual & propioceptivo, 3ue informan al ,E- de los diferentes cambios de posici(n del cuerpo en el
espacio,
Jnformaci(n 3ue es modulada en el cerebelo.
I1rti#o: se define como la sensaci(n de rotaci(n de los obBetos 5v1rti#o obBetivo6 o del cuerpo en el espacio 5v1rti#o
subBetivo6. 8uc9as veces se presenta aislado, pero tambi1n puede asociarse a 9ipoacusia, tinnitus, dese3uilibrio u
otros si#nos de d1ficit neurol(#ico & corresponde al nista#mo como si#no al e*amen fsico. Puede ser producido por
una lesi(n perif1rica 5odo interno6 o central del sistema vestibular.
El v1rti#o obBetivo es m0s frecuente 3ue el subBetivo & las lesiones perif1ricas m0s frecuentes 3ue las centrales.
3
'a intensidad de la crisis verti#inosa puede medirse clnicamente se#)n la velocidad & amplitud del despla2amiento,
intensidad de la perdida del e3uilibrio & de los fen(menos neurove#etativos 3ue acompa/an al v1rti#o 5nauseas,
v(mitos, sudoraci(n, perdida del tono postural6. ,e#)n la duraci(n de las crisis, se establecen C patrones: de
se#undos o pocos minutos, de minutos u 9oras, de das o semanas.
7tro sntoma descrito frecuentemente es el mareo, 3ue se refiere a la sensaci(n de inestabilidad corporal, sin
asociarse a despla2amiento #iratorio, mRs frecuente en lesiones centrales.
/*#tigo Pe#i1*#ico /*#tigo Cet#a%
-ausas I1rti#o Postural Paro*stico
Beni#no
,ndrome de 8eniHre
Eeuronitis Iestibular
Par0lisis Iestibular
Jnsuficiencia Iertebrobasilar
.IE cerebeloso
8i#ra/a basilar
:umores de fosa posterior
Jnicio Paro*stico Pro#resivo
Jntensidad del v1rti#o 8arcada leve
,ntomas Eeurove#etativos si SSS leves
:initus o Hipoacusia ,i no
Jnfluenciado por cambios
posturales
,i no
E* Eeurol(#ico anormal no si
Eista#mo =nidireccional
Hori2ontal o rotatorio
:iene latencia, se a#ota
desaparece al fiBar la mirada
8ultidireccional
Iertical
,in latencia, no se a#ota
Eo desaparece al fiBar la
mirada

<Eeurinoma del ac)stico: produce tinitus e 9ipoacusia leve unilateral e inestabilidad de la marc9a, m0s 3ue crisis de
v1rti#o.
,ospec9a dia#n(stica:
-Historia clnica su#erente de v1rti#o, presencia sntomas neurove#etativos, tinitus, 9ipoacusia, determinar si es
primer episodio o recurrencia, forma de inicio, relaci(n con movimientos de la cabe2a, otros sntomas neurol(#icos
acompa/antes, antecedentes familiares o personales, antecedente de :E-, otot(*icos, stress.
-E*amen fsico:
-8arc9a: posibilidad de deambular, marc9a, ;omber# 5paciente de pie, pies Buntos & oBos cerrados6, lateropulsiones.
-Eista#mo: &a sea espont0neo o provocado, determinar direcci(n 59ori2ontal, vertical o rotatorio6, dada por la fase
r0pida, a#otamiento, respuesta a la fiBaci(n ocular, relaci(n con los movimientos de la cabe2a.
,e pueden reali2ar adem0s maniobras de provocaci(n:
1.Prueba de ?i*-HallpiOe: se reali2a con el paciente sentado & la mirada desviada en $T, lue#o se coloca en dec)bito
dorsal con la cabe2a por debaBo del nivel de la camilla, con los oBos abiertos & sin variar la posici(n en $T de la
cabe2a, permite evidenciar meBor el nista#mo, sin embar#o no permite diferenciar si es central o perif1rico, &a 3ue
todos los v1rti#os empeoran con el movimiento.
2. Prueba de movimientos cef0licos bruscos: colocar la cabe2a a C0T de fle*i(n cervical, moverla r0pidamente 9acia
lateral & lue#o llevarla 9acia la lnea media, manteniendo el paciente la mirada en un punto fiBo. El e*amen es positivo
si los oBos presentan sacudidas de acomodaci(n, lo 3ue traduce disfunci(n del aparato vestibular. 5, F1K, E!!K6
-E*amen neurol(#ico completo, 1nfasis en pares craneanos, pruebas cerebelosas.
Evaluar la severidad de la crisis & maneBar sus sntomas, una buena combinaci(n es anti9istaminicos 5clorfenamina,
famotidina6, metoclopramida 510 m# ev6 como antiem1tico & ben2odia2epinas 5lora2epam, 2m# sublin#ual6, al alta
indicar dro#as antiverti#inosas como son ?ifenidol 5Iontrol6, -inari2ina, Dlunari2ina & derivaci(n a 7;' para estudio.
5E*amen de IJJJ par6, & en los casos 3ue su#ieran ori#en central se debe adem0s evaluar con im0#enes 5;E8 de
cerebro6.
<E*amen del IJJJ par inclu&e .udiometra, estudio del e3uilibrio con pruebas de marc9a, ;omber# cl0sico &
sensibili2ado, pruebas cerebelosas, pares craneanos & estudio del nista#mo, espont0neo & provocado con cambios
posturales & estmulo cal(rico.
Biblio#rafa: 8anual de 7;', Pontificia =niversidad -at(lica de -9ile, .puntes del :aller de I1rti#o, ?r -aro, >uas
-lnicas de 8edicina de =r#encia: evaluaci(n del paciente con mareos en la unidad de emer#encia+ '.8orel,
;.Poblete. ;evista -9ilena de 8edicina Jntensiva.200F+ Iol 225$6:2%0-2%%.
O2S+RUCCIN NASAL CRNICA
4
Javiera Pardo J.
'a principal causa de obstrucci(n nasal cr(nica es la rinitis alrgica (RA), pero adem0s puede ocurrir por
desviaciones septales, 9ipertrofia de cornetes inferiores, rinosinusitis cr(nica, poliposis nasal, estenosis o atresia
coanal, &a sea uni o bilateral. En adultos es importante tener presente tambi1n, al papiloma invertido & tumores
mali#nos como linfomas & carcinomas & en ni/os considerar la obstrucci(n mec0nica por adenoides & los cuerpos
e*tra/os intranasales.
.namnesis: es importante considerar dentro de la 9istoria clnica los si#uientes factores:
1. Jnicio: si es temprano en la vida debemos sospec9ar al#una malformaci(n nasal o craneofacial, como atresia de
coanas. ,i se inicia en la infancia debemos descartar 9ipertrofia de adenoides & rinitis al1r#ica.
,i se inicia en la vida adulta & es un cuadro arrastrado debemos descartar rinosinusitis cr(nica.
2. U,e acompa/a de rinorreaV ,i es as, Ucuales son sus caractersticasV
,i es ni/o & presenta rinorrea unilateral & de mal olor, 9a& 3ue descaratar un cuerpo e*tra/o. ,i la rinorrea es mucosa
o serosa puede ser una rinitis al1r#ica.
,i es mucosa, puede ser por 9ipertrofia adenoidea 3ue impida el drenaBe 9acia la rinofrin#e o por rinosinusitis cronica.
C. UE*isten costras nasales o secreciones secas en la nari2V, 3ue puede corresponder a una vestibulitos nasal,
donde el e*ceso de costras obstru&a las fosas nasales.
$. UPresenta estacionalidad o situaci(n ambiental particularV 'o 3ue puede relacionarse con rinitis al1r#ica.
. U,e asocia a sntomas respiratorios baBosV Pue pudiese orientar a una rinosinusitis cronica o una ;. asociada a
asma bron3uial o incluso a patolo#a ciliar o fibrosis 3ustica.
%. UEs uni o bilateralV ,i es unilateral es necesario descartar masas intranasales & cuerpos e*tra/os.
F. U Hubo al#)n traumatismo nasal de por medioV Ga 3ue podra orientar 9acia sublu*aci(n del septum nasal o
9ematoma 5solo en a#udo6.
!. UE*iste epista*is asociadaV Pue puede ser secundaria a ;., viral o vestibulitos, pero tambien puede deberse a
tumores nasosinusales. 5fibroan#ioma de rinofarin#e en 9ombre Boven6
M. .ntecedentes familiares de patolo#a al1r#ica nasal, bron3uial & cut0nea.
E*amen Dsico: la inspeccin externa de la nari2 puede evidenciar malformaci(n, estrec9e2 de una o ambas narinas
o permitir visuali2aci(n de colapso alar en la inspiraci(n, lo 3ue provoca obstrucci(n nasal. 'ue#o se reali2a examen
endonasal, con otoscopio, se eval)a caractersticas de la mucosa, cornetes, secreciones, costras & tabi3ue nasal.
,e podr0 observar adem0s la presencia de un cuerpo e*tra/o intranasal & su posible accesibilidad para la e*tracci(n,
&a 3ue e*iste ries#o de aspiraci(n bron3uial, en #eneral es de resorte del especialista.
,i se observa una masa col#ando del tec9o nasal o tumor, se deber0 derivar al especialista 3uien solicitar0 el estudio
de im0#enes correspondiente.
,i la sospec9a es 9acia una ;., estudio con :est -utaneo 5PricO :est6 puede ser de utilidad o tratamiento con
anti9istamnicos & corticoides intranasales & observar respuesta. ,i la sospec9a es desviaciones septales o
malformaciones en #eneral, deber0 ser referido al especialista, lo mismo ante rinosinusitis cr(nica.
.nte la sospec9a de 9ipertrofia adenoidea, se puede solicitar ;adio#rafa de cavum rinofarin#eo & derivar para
estudio.
;esumen de causas de obstrucci(n nasal cr(nica:
-8alformaciones nasales & craneofaciales
-Iestibulitis nasal
-Problemas septales
-Hipertrofia de cornetes 5;.6
-Presencia de secreciones abundantes 5;.6
-8asas intranasales 5polipos, tumores, 3uistes6
--uerpos e*tra/os nasales
-Estenosis o atresia coanal
-Hipertrofia de adenoides
Biblio#rafa: 8anual de 7;', Pontificia =niversidad -at(lica de -9ile, -apitulo: ?ia#n(stico diferencial de obstrucci(n
nasal, ?ra W. Donseca.
RINORREA CRNICA
Javiera Pardo J.
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;inorrea cr(nica: se define como secreci(n nasal permanente por un tiempo prolon#ado, ma&or a 12 semanas.
?entro de las causas m0s frecuentes destacan: rinitis al1r#ica, rinosinusitis, secundaria a obstrucci(n mec0nica
nasal posterior 59ipertrofia de adenoides u otros6, & rinitis no al1r#icas.
E*isten factores 3ue favorecen la rinorrea cr(nica, como son: los factores obstructivos, el aumento de la producci(n
de moco nasal, las infecciones, las alteraciones en el transporte mucociliar & las inmunodeficiencias.
1. Dactores obstructivos: son la 9iperplasia de adenoides en los ni/os, las desviaciones septales severas, las
obstrucciones a nivel del compleBo osteomeatal 53ue van a conducir a una sobreinfecci(n sinusal6, la 9ipertrofia
severa de cornetes inferiores, la presencia de tumores & p(lipos nasales, las imperforaciones & estenosis de coanas,
& los cuerpos e*tra/os nasales 5siempre pensarlos en ni/osXX6.
2. .umento en la producci(n de moco: se debe a la presencia de rinitis al1r#icas, infecciones & rinitis no al1r#icas.
'as infecciones 3ue producen una rinorrea cr(nica son 9abitualmente bacterianas, entre ellas, las m0s frecuentes
son las producidas por el pneumococo & por el 9aemop9ilus influen2ae. :ambi1n puede 9aber infecciones por
9on#os.
C. .lteraciones en el transporte mucociliar: las pueden deberse a un aumento en la cantidad & composici(n del moco
o a una dis3uinesia ciliar.
'as inmunodeficiencias 3ue se asocian mas frecuentemente a patolo#a rinosinusal son las de tipo 9umoral & entre
ellas, el d1ficit de producci(n de anticuerpos para ant#enos polisac0ridos 5pneumococo6. :ambi1n puede 9aber un
d1ficit de producci(n de inmuno#lobulinas J#. e J#>, & un d1ficit en la producci(n de subclases de J#>,
especialmente J#>C, e J#>2.
1. .namnesis detallada: pre#untar por antecedentes & sntomas asociados a la rinorrea, presencia de prurito nasal,
ocular, presentaci(n estacional, asociado a estornudos & con el antecedente familiar, 9acen altamente probable la
posibilidad de una rinitis al1r#ica, si es de inicio s)bito, unilateral & de mal olor 9a& 3ue descartar la presencia de un
cuerpo e*tra/o. ,i est0 asociada a fiebre, -E> & rinorrea purulenta, debe sospec9arse etiolo#a infecciosa & si son
cuadros 3ue se repiten en el tiempo sospec9ar inmunodeficiencia.
2. E*amen fsico: El e*amen 7torrinolarin#ol(#ico debe ser completo, el uso de otoscopio previo aseo nasal puede
aportar #ran informaci(n, se debe evaluar caractersticas de la mucosa & cornetes, determinar si la rinorrea es uni o
bilateral, si es mucosa, serosa, mucopurulenta o 9em0tica 5debe descartarse tumores, principalmente en adultos6,
caractersticas del tabi3ue, presencia de p(lipos, tumores o cuerpos e*tra/os.
El tratamiento est0 orientado al maneBo de los factores 3ue provocan la rinorrea en cada caso. ,i sospec9o
rinitis al1r#ica el tratamiento de elecci(n es anti9istaminicos & corticoides intranasales, si es de etiolo#a infecciosa+
antibi(ticos o la e*tracci(n del cuerpo e*tra/o.
En al#unos casos es necesaria la reali2aci(n de e*0menes complementarios como ;adio#rafas de cavum,
;* de cavidades paranasales, :.- de cavidades, e*0menes de aler#ia, como el PricO :est+ estudio de eosinofilia en
secreci(n nasal, test del sudor, estudio inmunol(#ico & estudio ciliar, se#)n la sospec9a di0#n(stica, los 3ue ser0n
solicitados por el especialista.
< E*iste una patolo#a rara aun3ue mu& importante de dia#nosticar, es la fstula de '-;, 3ue se caracteri2a por salida
intermitente & cr(nica de l3uido citrino por una o ambas fosas nasales, 3ue caractersticamente aumenta con
maniobras de valsalva. Puede ser secundaria a malformaciones con#1nitas & presentarse preco2mente en la vida o
post :E- o ciru#a, ante la sospec9a derivar ur#ente a 7;'.
Biblio#rafa: .puntes del :aller de ;inorrea, ?ra Donseca.
RINORREAS A0UDAS
(Requisito: diag!stico espec31ico" t#ata$ieto co$p%eto" segui$ieto & cot#o%()
Javiera Pardo J.
;inorrea a#uda se define como secreci(n nasal de de duraci(n Y $ semanas. ?entro de sus principales causas
destacan: ;inosinusitis .#uda 5;,.6 viral & bacteriana.
;inosinusitis se define como compromiso inflamatorio de la mucosa nasal, senos o cavidades paranasales 5-PE6,
l3uido dentro de estas cavidades &"o 9ueso sub&acente. 'a #ran ma&ora de los pacientes con dia#n(stico de resfro
com)n presenta compromiso de -PE, autolimitado, 3ue se resuelve sin tto .:B ni tto sintom0tico. ,olo un 2K de los
adultos & 9asta un 10K de los ni/os pueden presentar compromiso bacteriano.
,e define resfro com)n o ;,. viral a un cuadro de Y10 das de evoluci(n & se sospec9a sobreinfecci(n bacteriana
si:
-9a& empeoramiento de los sntomas despu1s del T da de evoluci(n (
-sntomas desproporcionadamente severos pese a corta evoluci(n (
-persistencia de sntomas por 410 das.
6
?ia#n(stico Especfico
El dia#n(stico de ;,. se basa en la presencia de: 42 9ec9os ma&ores ( 1 9ec9o ma&or & 2 menores.
Hec9os 8a&ores Hec9os 8enores
-?olor o sensaci(n de presi(n facial --efalea
--on#esti(n facial -Diebre, en todas las no a#udas
-7bstrucci(n nasal -Halitosis
-;inorrea 5purulenta o descar#a posterior6 -?ecaimiento
-Hiposmia" .nosmia -?olor dental
-Pus en cavidad nasal -:os
-Diebre 5solo ;,.6 -7tal#ia
< Presencia de fiebre & dolor facial no 9acen dia#n(stico en ausencia de si#nos & sntomas nasales.
-lasificaci(n:
-;,.: Y $ semanas de duraci(n, e*iste resoluci(n completa con tto m1dico.
-;, suba#uda: dura $-12 semanas, e*iste resoluci(n completa con tto m1dico.
-;,. recurrente:4 $ episodios"a & cada episodio dura F-10 das. Presenta resoluci(n completa de los sntomas entre
los cuadros.
-;, cr(nica : dura 412 semanas.
-E*acerbaciones a#udas de la ;, cr(nica: en pacientes con ;, cr(nica se presentan empeoramientos s)bitos de su
;, volviendo al estado basal despu1s del tratamiento.
Etiopato#enia:
-Dactores del Hu1sped: anormalidades anat(micas como masas, tumores o p(lipos 3ue obstru&an el drenaBe,
condiciones #en1ticas como fibrosis 3ustica o sndrome del cilio inm(vil, condiciones inmunol(#icas & al1r#icas como
alteraciones de las J#, 5d1ficit de polisac0ridos pneumococos o IJH positivos6, anormalidades sist1micas como ?8 &
problemas de ori#en dentario, &a sea por infecciones o e*tracci(n de pie2as dentaria en relaci(n al seno ma*ilar.
-Dactores ambientales: a#entes infecciosos involucrados, traumatismos, cuerpos e*tra/os, especialmente en ni/os
5rinosinusitis unilaterales6, ba/os en a#uas contaminadas, sustancias irritantes 5el tabaco produce enlentecimiento del
transporte mucociliar6, baBas temperaturas 5se postula 3ue e*istira una paresia ciliar6 & iatro#1nicas 5taponamientos
prolon#ados o post 3uir)r#icas6.
;,.: #eneralmente va precedida de una infecci(n viral precipitante, la inflamaci(n a#uda produce obstrucci(n en la
2ona de drenaBe de las -PE, lo 3ue secundariamente provoca sobreinfecci(n bacteriana. Es un dia#n(stico clnico
3ue debe basarse en los 9ec9os ma&ores & menores, adem0s del tiempo de evoluci(n. En #eneral el paciente no
re3uiere de estudios para la confirmaci(n del dia#n(stico.
.l#unos autores plantean la presencia de si#nos & sntomas su#erentes de ;,. bacteriana: odontal#ia ma*ilar,
escasa respuesta al uso de descon#estionantes & descar#a nasal purulenta & si#nos como confirmar la rinorrea
purulenta & una transiluminaci(n anormal 5poco aplicada en -9ile6.
-8icrobiolo#a: e*iste baBa correlaci(n entre el cultivo nasal & el cultivo sinusal, se prefiere tomar cultivos sinusales
por punci(n & aspiraci(n del seno, lo 3ue no siempre es posible, por lo 3ue se puede reempla2ar por un
cultivo de meato medio. ?os especies bacterianas predominan como a#entes etiol(#icos: S. pneumoniae &
H. influenzae.
Elementos de .po&o ?ia#n(stico:
-;* simple de -PE.
-Endoscopa nasal: reservada para 7;'.
-:.- de -PE.
:ratamiento -ompleto
1. 8edidas #enerales, descon#estionantes, corticoesteroides & anti9istamnicos. 'a ma&ora de las ;,. son de
etiolo#a viral & tienen una evoluci(n natural 9acia la meBora. 8edidas #enerales para alivio sintom0tico: 9idrataci(n
adecuada, anal#1sicos, evitar el taba3uismo o ambientes e*tremadamente secos o fros & reposar con la cabecera
elevada. Puede indicarse adem0s irri#aciones salinas nasales o descon#estionantes t(picos 5o*imeta2olina en #otas
o spray C ( $ veces al da6 o sist1micos 5pseudoefedrina %0 m# cada !-12 9oras6 & corticoides intranasales.
2. .ntibi(ticos: uso restrin#ido a pacientes con alta sospec9a de enfermedad bacteriana. Permite acortar la duraci(n
& disminuir la intensidad de los sntomas. ,in embar#o, los pacientes 3ue no reciben .:B evolucionan a la meBora
espont0nea en apro*. F0K de los casos, 3ue aumentan a !%-M2K con .:B.
?uraci(n del tto variable: 10-1$ das.
.:B de elecci(n: .mo*icilina 5Ei/os: 0-!0 m#"O#"da-.dultos: F0 m#"! 9rs6
7
.:B 2Z lnea: .mo*icilina S .c. -lavul0mico ( -efuro*imo.
:ambi1n se pueden utili2ar 3uinolonas de 2Z o CZ linea 5levoflo*acina, mo*iflo*acina6.
Jndicaciones de derivaci(n al especialista: desarrollo de complicaciones, fracaso terap1utico de .:B de 2Z lnea &
enfermedad recurrente frecuente 54 C episodios al a/o6.
,e#uimiento & -ontrol
En #eneral los pacientes con dia#n(stico de ;,. bacteriana, 1er episodio & buena respuesta a tto .:B no re3uieren
se#uimiento, no as pacientes con fracaso de tto, complicaciones, inmunodeprimidos o enfermedad recurrente.
Biblio#rafa: 8anual de 7;', Pontificia =niversidad -at(lica de -9ile, ;inosinusitis, ?ra W. Donseca. Dica.., ?ia2. J.
Enfo3ue dia#n(stico & terap1utico de los pacientes adultos con sospec9a de sinusitis a#uda. ;evista c9ilena de
Jnfectolo#a, vol 20, n C, ,antia#o, 200C.
ALER0IA NASOSINUSAL
(Dg Espec31ico" $ae-o co$p%eto" segui$ieto & p#e'eci!)
De1iici!: Es una inflamaci(n de la mucosa nasal.
0ee#a%idades:
-'a principal causa de rinitis es al1r#ica en m0s de la mitad de los casos.
-'a prevalencia de la aler#ia es alrededor de 20 K en la poblaci(n, siendo las manifestaciones nasales las m0s
frecuente
-:iene importante impacto en la calidad de vida, pudiendo provocar somnolencia, falta de concentraci(n, baBo
rendimiento escolar, irritabilidad & cansancio cr(nico.
- :ambi1n puede e*acerbar enfermedades pulmonares & se asocia a ma&or incidencia de sinusitis cr(nica.
4isiopato%og3a:
-Dase de sensibili2aci(n: El al1r#eno estimula a un linfocito B 3ue produce J#E especfica 3ue se adosa a las c1lulas
cebadas de la mucosa nasal
-En una se#unda e*posici(n, el al1r#eno estimula a la c1lula cebada, liber0ndose 9istamina & otros mediadores
responsables de la reacci(n al1r#ica inmediata 59asta 2 9oras6
-'a reacci(n al1r#ica tarda 5$-2$96, permite mantener reacci(n inflamatoria casi permanente.
C%asi1icaci! Riitis:
No a%*#gica:
8
16 Jnfecciosa : Pueden ser especficas 5:B-, sfilis, lepra6 o inespecficas 5virales, bacterianas,
mic(ticas6
26 Eo infecciosas : Eosinoflica 5E.;E,6, no eosinoflica, medicamentosa, 9ormonal, atr(fica, por
irritantes, #ustatorias, rinitis #ranulomatosa, etc.
A%*#gica:
16 Estacional: P(lenes, pastos, malesas, 0rboles, etc.
26 Perenne: ?ermatofa#oides, caspa de animales, 9on#os, etc.
C6 7cupacional 5es un tipo de perenne6: .nimales de laboratorio, tri#o, aserrn, 3umicos, etc.
Dg di1e#ecia%: -uerpos e*tra/os, aplasia coanal, desviaci(n septal, tumores nasales, poliposis nasal, fstula de
'-;, etc. El otoscopio es )til para ver fosas nasales.
C%3ica:
-Pre#untar por antecedentes personales & familiares de aler#ia, atopa, etc. 'as posibilidades de ser al1r#ico son de
C0-!K con un padre al1r#ico & de %0-FK con ambos.
-Ha& obstrucci(n nasal, rinorrea, estornudos, prurito nasal, alteraciones del olfato, prurito ocular, epfora e in&ecci(n
conBuntival. Pueden estar todos o s(lo al#unos.
-.l e*amen nasal, se aprecia: mucosa edematosa & p0lida 5no siempre6, rinorrea mucosa & purulenta en el caso de
infecci(n.
-,on 9abituales las sobreinfecciones. <Por eso, si 9a& sobreinfecciones persistentes pensar en aler#ia.
Estudio de %a,o#ato#io: El estudio etiol(#ico de las rinitis infecciosas se Bustifica s(lo en las especficas
P#ic5 test 5P:6: E*amen de elecci(n. Es 5S6 4 Cmm sobre el control ne#ativo 5a#uBa sola6. El control
positivo est0 dado por la a#uBa con 9istamina.
Eosi!1i%os asa%es.VVVV
'a J#E total no es de utilidad, no as la J#E especfica 5aun3ue no es costoefectiva en relaci(n al P:6
En ni/os Y $ a/os, 9abiendo descartado otras causas de obstrucci(n nasal, se 9ace prueba terap1utica.
+#ata$ieto:
-.mbiental: Evitar el contacto con el al1r#eno, aseo, selecci(n de ropa de cama, fundas protectoras de colc9ones &
almo9adas, polvos acaricidas, etc. Principal m1todo de prevenci(n.
-Darmacol(#ico:
6(Atagoistas H76. Preferir los de 2T #eneraci(n, con poco efecto en ,E-, como: 'oratadina 510m#"da, sin
sedaci(n6, fe*ofenadina, astemi2ol 5al2a de peso & alteraci(n del ritmo cardaco6, cetiri2ina 510m#"da, sin sedaci(n6
Jniciar antes de la polini2aci(n & mantener durante toda la estaci(n
8(Co#ticoides iha%ato#ios: Jn9iben a los linfocitos : & la eosinofilia, por lo 3ue son efectivos en blo3uear la reacci(n
al1r#ica inmediata & tarda. =na dosis intranasal, previa a la e*posici(n, blo3uea la fase tarda. El efecto se produce
en 12-2$9. ,e3uedad de mucosa nasal, costras & 9emorra#ias son ocasionales en las dosis 9abituales, &
pr0cticamente no tienen efecto en el eBe 9ipot0lamo-9ipofisiario.
9(Co#ticoides o#a%es: ,(lo para casos severos. =sar en conBunto con corticoides in9alatorios & anti9istamnicos.
Prednisona 0,m#"[#"da < 1-2 das.
:(C#o$og%icato s!dico: Estabili2ador de membrana, evita de#ranulaci(n de mastocitos. ?ebe utili2arse
preestacionalmente. Eo tiene efectos colaterales 5ideal en ni/os6. C-$ veces"da.
;(2#o$u#o de ip#at#opio: ,obre todo en rinorrea de tipo seroso. 2 in9alaciones"129
4<#$acos e Riitis
-aracterstica .nti9is. 7 .nti9ist. E -ort. E ?escon#. E Bromuro de J.
;inorrea SS SS SSS 0 SS
Estornudos SS SS SSS 0 0
Prurito SS SS SSS 0 0
7bstrucci(n S S SSS SSSS 0
,* oculares SS 0 SS 0 0
Jnicio acci(n 19 1 min 129 -1 min 1-C0 min
?uraci(n 12-2$9 %-129 12-2$9 C-%9 $-129
SINUSOPA+IAS
De1iici!:
-orresponde a la inflamaci(n 3ue compromete mucosa de la nari2 & senos paranasales, adem0s de los l3uidos 3ue
est0n dentro de estas cavidades &"o 9ueso sub&acente.
Etio%og3a:
Principalmente viral.
9
El resfri( com)n corresponde a una rinosinusitis a#uda, donde en casi el 100K de los casos corresponde a ori#en
viral.
<El !FK de los #es1#3os comprometen los senos ma*ilares, %K etmoidales. Este compromiso de los senos
paranasales es autolimitado 5-F das6.
,olo un 0, a K de las rinosinusitis virales se sobreinfectan con bacterias 5tanto en ni/os como en adultos6
?ebemos sospecha# so,#ei1ecci! bacteriana cuando 9a& empeoramiento lue#o de das, cuando 9a& sntomas
desproporcionadamente severos o en caso de persistencia de los sntomas por m0s de 10 das.
Diagostico: Es clnicoX
,e reali2a con 2 o m0s 9ec9os ma&ores, o uno ma&or & dos menores, o la secreci(n purulenta al e*amen fsico.
Hechos $a&o#es:
16 ?olor &"o sensaci(n de presi(n facial.
26 -on#esti(n facial
C6 7bstrucci(n nasal.
$6 ;inorrea o descar#a posterior, 3ue pueden ser purulentas.
6 Hiposmia"anosmia
%6 Pus en la cavidad nasal 5saliendo del meato medio es dia#n(stico6
F6 Diebre 5s(lo en la rinosinusitis a#uda6
Hechos $eo#es:
16 -efalea
26 Diebre 5en todas las no a#udas6
C6 Halitosis
$6 ?ecaimiento
6 ?olor dental
%6 :os
F6 7tal#ia.
C%asi1icaci! #iosiusitis:
;inosinusitis a#uda 5;,.6: duraci(n Y a un mes. ;esoluci(n completa con tratamiento m1dico.
;inosinusitis suba#uda: 1 a C meses. :ambi1n se resuelve con tratamiento m1dico.
;,. recurrente: $ o m0s episodios 5con resoluci(n completa entre ellos6 en un a/o.
;, -r(nica: duraci(n 4 a C meses. Puede sufrir periodos de e*acerbaci(n.
Causas: ,iempre evaluar.
.normalidades anat(micas 5masas, p(lipos, desviaci(n septal, etc.6
-ondiciones #en1ticas: Dibrosis 3ustica, cilio inm(vil 5eB. [arta#ener6
.lteraciones inmunol(#icas & al1r#icas 5alt J>\s, d1ficit de .B para pneumococo, etc6.
.normalidades sist1micas: ?8
-uerpos e*tra/os 5en ni/os con rinosinusitis unilateral6, foco dentario.
:ambi1n: :raumatismos, ba/os en a#uas contaminadas, taba3uismo, infecciones, sustancias irritantes,
etc.
RINOSINUSIS+IS A0UDA 7 RSA
(Dg espec31ico" $ae-o co$p%eto & segui$ieto)
?efinici(n, dia#nostico & etiolo#a: &a vistos.
.ic#o,io%og3a: ,i e*iste indicaci(n, es meBor el cultivo de seno paranasal 5dado 3ue 9a& mu& mala correlaci(n con el
cultivo nasal6, se 9ace por punci(n o aspiraci(n.
Iirales: ;9inovirus 51K6, influen2a 5K6 & parainfluen2a 5CK6
Bacterianas: Eeumococo: C1K, Hib: 21K, Eeumococo S Hib: K, otros: .naerobios, 8ora*ella, , aureus, ,
p&o#enes & >5-6.
Estudio diag!stico: El dia#nostico es clnico, pero e*isten ciertos e*0menes 3ue pueden apo&arlo en caso de
duda.
R= si$p%e de seos pa#aasa%es: BaBa , 5no descarta el dia#n(stico6 & E. 80s 3ue nada sirve para
documentar la ;,. & controlar el tratamiento.
-riterios:
16 En#rosamiento mucoso 4 % mm.
26 7pacificaci(n completa del seno.
C6 Eivel 9idroa1reo 5E: !MK6
<Es casi de re#la el compromiso etmoidal 5lu#ar de inicio6.
10
Edoscop3a asa% & +AC: son de resorte del especialista, dan informaci(n anatomica & a&udan con el
?#. ?iferencial.
.ae-o: Principalmente m1dico. . veces se re3uiere drenaBe 5para alivio sintom0tico o cultivos6.
,i sospec9amos ;,. viral, se pueden indicar descon#estionantes t(picos 5o*imeta2olina por das & no
mas, por efecto rebote6,corticoides t(picos 5en caso de muc9a con#esti(n6, antialer#icos 5 si se sospec9a
componente al1r#ico importante6, tambi1n lavado & 9umidificaci(n nasal.
En caso de sospec9ar sobreinfecci(n bacteriana: ,e indican antibi(ticos, 5en orden de elecci(n6
6( A$o=ici%ia F a M0 m#"[#"da 5c"!96 * 10-1$ das. En adultos: F0m#"!9 o 1# c"12 9rs
2. .mo*i--lavul0nico o -efuro*imo. 5no se usan macr(lidos6
C. Puinolonas.
RINOSINUSI+IS CRONICA (RSC)
(Sospecha diag!stica" $ae-o iicia% & de#i'aci!)
De1iici!: Ha&:
1. Persistencia de sntomas durante m0s de12 semanas o $ episodios al a/o de rinosinusitis a#uda recurrente con
una duraci(n de al menos 10 das cada uno.
2. .lteraciones persistentes en el :.-, lue#o de $ semanas de tratamiento m1dico, sin 3ue 9a&a tenido una infecci(n
a#uda intercurrente.
Etio%og3a: 7bstrucciones a nivel del @co$p%e-o osteo$eata%A 5lu#ar de drenaBe de senos frontales, ma*ilares &
etmoidales anteriores en el meato medio6 &a sea por p(lipos, tumores o cuerpos e*tra/os. :odo lo cual favorece la
infecci(n. .parentemen&te los 9on#os tendran rol prota#(nico 5i1%a$aci! c#!ica predispondra a la
sobreinfecci(n6
.ic#o,io%og3a: Ha& 9alla2#os similares a la ;,., destacando: Eeumococo, Hib, , viridans, [lebsiella, Pseudomona
5fibrosis 3ustica6, , aureus, anaerobios, tb 9on#os 5asper#illus, mucor, etc6
La,o#ato#io: Eo se recomienda ;* simple. ?e maneBo del especialista
.ae-o: puede ser m1dico o 3*. ,us obBetivos son:
- -ontrolar la infeccion
- ;educir el edema del teBido
- Dacilitar el drenaBe & mantener la permeabilidad del ostium.
.edico:
6( Ati,i!ticos de amplio espectro por $-% semanas, idealmente se#)n cultivo & antibio#rama, si esto no es posible,
tratamiento con a$o=i7c%a'u%aico, cefuro*imo, clindamicina, ciproflo*acino, -.D, amo*i-metronida2ol.
2. ?escon#estionantes orales o t(picos 5o*imeta2olina * -F das6
C. -orticoides t(picos 5mometasona, fluticasona6 u orales 5prednisona $0m# * das, lue#o disminu&endo6
$. 8ucolticos, antial1r#icos 5en caso de rinitis al1r#ica6, lavados nasales 5,D c"Berin#a6, punci(n del seno ma*ilar
5cultivo, lavado, .b, etc.6
>=: -iru#a endosc(pica, meBora el drenaBe, etc. En ni/os se comien2a por la adenoidectoma, siendo la conducta P*
m0s conservadora.
E #esu$e:
1. :ratamiento m1dico por un mes, lue#o reevaluar.
2. ,i meBora: :.- 1-2 semanas despu1s 5si 9a& re#resi(n total se suspende el tratamiento6
C. ,i re#resi(n parcial, continuar con .b o reali2ar endoscopa c"cultivo o puncionar.
$. ,i a)n no re#resa se puede considerar P*.
EPIS+A?IS A REPE+ICION
(Diag!stico espec31ico" .ae-o co$p%eto & Segui$ieto)
De1iici!: es el san#rado de nari2 &"o cavidades perinasales iterativo.
Ca#acte#3sticas: En #eneral es mu& frecuente en ni/os 5pero es rara en ;E o lactantes6. 'a #ran ma&ora son de
tabi3ue anterior. En adultos ma&ores aumentan los san#rados posteriores. ,uele ser de escasa cuanta & de
resoluci(n espont0nea.
Ha& 3ue tener claro 3ue es un sntoma, & debemos buscar la causa.
I##igaci! de %a a#i@:
11
Ple*o de [iesselbac9 5o 0rea de 'ittle6, lu#ar donde se ori#inan la ma&ora de las epista*is anteriores, viene de la
car(tida interna 5a trav1s de la a. oft0lmica & lue#o a. etmoidales6.
Porci(n posterior de la nari2, desde la -ar(tida e*terna 5 a trav1s de la a. ma*ilar interna, lue#o a. esfenopalatina
& sus ramas nasales6
Causas de epista=is:
Loca%es:
16 :raumatismos : Escarbarse la nari2, en #ral en ni/os, se ven costras & escoriaciones.
26 Jnflamaciones : ;initis al1r#ica o infecciones, provoca con#estion de la mucosa nasal.
C6 ?eformaciones del tabi3ue : ?esviaciones septales, espolonones, provocan 3ue 9a&an 2onas de roce, lo
3ue facilita el san#rado. 'a perforaci(n del tabi3ue, obli#a a buscar sfilis, Ne#ener, o uso de cocaina
entre otras.
$6 -uerpos e*tra/os : ,ospec9ar en ni/os con rinorrea purulenta unilateral asociada a epista*is en #ral
unilateral.
6 Enfermedades #ranulomatosas : :B-, Qe#ener, sarcoidosis, sfilis, etc.
%6 :umores : Beni#nos o mali#nos. :u tipico 3ue da epista*is a repetici(n es el fibroan#ioma de la rinofarin#e
5ver capitulo ad 9oc6
Sist*$icas:
16 ?iscrasias san#uneas : ,uelen ser de ma&or cuanta & prolon#adas. EB.: Enf de vQ, 9emofilia & :.-7.
El taponamiento puede controlar el cuadro mientras se corri#e la causa de base. Eo se recomienda
cauteri2ar, por3ue recidiva.
26 .lteraciones vasculares : =na especial es la enf de 7sler-Qeber-;end) 5telan#ectasia 9emorra#ica
9ereditaria6,la cual es una enf autosomica dominante,a fecta a 9ombres & muBeres, 9a& alt vasculares de
todo el or#anismo en especial mucosas con epista*is a repetici(n
C6 8edicamentos : :.-7, .JEEs, >inOo biloba, etc.
$6 :b : infecciones, J. renal -r(nica, J.9epatica, alt cardiovasculares.
Diag!stico
,iempre .B- antes 3ue todoX
7Aa$esis: -aractersticas del san#rado, aislado en tiempo o recurrenteV, al#)n factor desencadenante,
antecedentes de san#rado previo, antecedentes de san#rado f0cil en otras 2onas, e3umosis a repetici(n, pete3uias,
9emartrosis, san#rado importante en ciru#as, 9istoria de san#rado menstrual abundante, antecedentes familiares de
san#rado.
7E=a$e 13sico co$p%eto & seg$eta#io" con 1nfasis en nari2 & rinofarin#e
<E*amen nasal: ;eali2arlo con anestesia t(pica & vasoconstrictores locales 5si no se contraindica6. El otoscopio
puede servir de mini endoscopio.
-E=<$ees de %a,o#ato#io: Jdealmente 9acer un #rupo & ;9. ,i se sospec9a patolo#a 9ematol(#ica o vascular el
laboratorio b0sico es: ::P., :P, recuento de pla3uetas, tiempo de san#ra.
< En las epista*is leves solo un 10K tiene alterado p de lab, en epista*is severas a repetici(n esto aumenta a un !K
.ae-o:
Hospitali2ar & tomar #rupo san#uneo si est0 9emodin0micamente inestable o re3uiere taponamiento posterior.
8aneBo 9emodin0mico . .B-
-auteri2aci(n : ?e elecci(n si 9a& vaso san#rante en 2ona anterior. =sar lidocana 5$-10K6 S
vasoconstrictor t(pico en mota de al#od(n. ,e usa it#ato de p%ata. Eo cauteri2ar en ambos lados por el
ries#o de perforaci(n. Estornudar con boca abierta, no sonarse & usar un#]ento .b por una semana.
:aponamiento anterior : ,e usa cuando no se locali2a la 2ona de san#rado. ,e usan #asas lubricadas con
un#]ento antibi(tico & buena preparaci(n con lidocana S vasoconstrictores. ?ebe producir presi(n, de lo
contrario puede mi#rar, lo 3ue es ries#oso. ,e mantiene por C-F das S tto .b.
:aponamiento posterior : El san#rado se va 9acia la rinofarin#e. ,e puede 9acer con #asa o bal(n. Es
necesario fiBarlo con un taponamiento anterior. ,e debe 9ospitali2ar. 7Bo con la Pa72 en enfermos
cardiopulmonares. ,e deBa por $-F das S .b de amplio espectro.
,i se dia#nostica una coa#ulopata como causa de la epista*is a repetici(n
1. educar respecto a la enfermedad especifica
2. tomar medidas locales como taponamiento nasal & a veces cauteri2aci(n
C. se pueden usar a# antifibrinoliticos
$. pro9ibir dro#as 3ue in9iben f* pla3uetaria
. derivar al 9emat(lo#o
12
CANCER NASOSINUSAL
(Sospecha diagostica" $ae-o iicia% & de#i'aci!)
'os tumores mali#nos de las cavidades paranasales son poco frecuentes 51 a 2 en 100 mil 9abitantes al a/o6, en s
menos del 1K de todos los tumores mali#nos del cuerpo.
El dia#n(stico diferencial entre lesiones beni#nas & mali#nas es difcil dado 3ue la sintomatolo#a es mu& similar & a
veces el 9alla2#o de una lesi(n mali#na s(lo puede ser advertido a la 9istolo#a. Por ello, resulta crucial reali2ar un
dia#n(stico clnico & anatomopal(#ico preco2.
S3to$as: 'os principales sntomas son obstrucci(n nasal, rinorrea uni o bilateral & epista*is. . medida 3ue van
comprometiendo otras estructuras pueden producir
.lteraciones del olfato
-efalea
?iplopia o p1rdida de visi(n
Epifora por compresi(n de la va la#rimal
78E por obstrucci(n de la trompa de Eusta3uio
?eformidad
E=a$e 43sico: 'os 9alla2#os al e*amen fsico pueden incluir alteraciones sinunasales, oculares o neurol(#icas:
8asa rinosinusal, facial o intraoral 5,e debe reali2ar rinoscopia anterior, es decir, evaluaci(n con esp1culo
nasal6.
.simetra facial
Proptosis
?iplopia
.lteraciones de la posici(n de los dientes.
?1ficit de pares craneanos.
:mpanos con si#nos de efusi(n en odo medio.
.dem0s debe inspeccionarse & palparse el contorno orbitario, el oBo, la superficie de la cara, la pared anterior de los
ma*ilares & el paladar. Puede necesitarse de evaluaci(n oftalmol(#ica.
ODINO4A0IA A0UDA
(Diagostico espec31ico & $ae-o co$p%eto)
-ausa mu& frecuente de consulta.
'a ma&ora son infecciosas, desde las virales, bacterianas o f)n#icas, 9asta enfermedades sist1micas.
Amigdalitis Aguda
'a farin#oami#dalitis es fundamentalmente de etiolo#a viral. El cuadro clnico se caracteri2a por:
catarro respiratorio alto"baBo
mucosa farin#ea #ranular
nulo o escaso e*udado ami#daliano 5e*cepto IEB, adenovirus, -8I6
)lceras & vesculas 5enterovirus, virus 9erpes simples6
es la etiolo#a m0s frecuente en menores de C a/os
'a etiolo#a estreptoc(cica se encuentra en apro*imadamente el C0K de las farin#oami#dalitis. El cuadro clnico
presenta los si#uientes sntomas:
fiebre
dolor abdominal " v(mitos
odinofa#ia
ausencia de catarro naso-tra3ueo-bron3uial
e*antema escarlatiniforme
adenitis subma*ilar sensible
#lositis" saburra blan3uecina
9iperemia faucial
pete3uias palatinas
e*udado ami#dalino
cefalea" mial#ias
13
Edad m0s frecuente entre los a 10 a/os.
Diagnstico: E*iste la clasificaci(n estandari2da de Qald. ,e asi#na un puntaBe a determinados par0metros. El
puntaBe total tiene un valor predictivo positivo para ami#dalitis de etiolo#a estreptoc(cica.
Par0metro PuntaBe
IPP 5S6:
,core $: $0K
,core : %0K
,core %: FK
Edad a 1 a/os 1
8a&o a Eoviembre 1
:T 4 C!.CT- a*ilar 1
.denitis subma*ilar 1
Darin#itis 5eritema 1
.usencia de catarro 1
,i el score supera puntos se su#iere efectuar test r0pido para detecci(n de estreptococo, pero si es menor de
$, s(lo cultivar.
Diagnstico diferencial:
mononucleosis
9erpan#ina
leucemia
adenovirus
tonsilolitiasis
sarampi(n
difteria
Exmenes complementarios:
cultivo farn#eo 5M0 a MK de sensibilidad6
test pacO 5Elisa6 para estreptococo 5FM a M0K de sensibilidad6
test l0te*
inmunoensa&o (ptico
detecci(n de .?E 8a&or sensibilidad 5no disponibles6
amplificaci(n #en(mica
.l dia#nosticar una ami#dalitis por estreptococo deber0 indicar tratamiento antibi(tico especfico por3ue:
acorta el perodo sintom0tico de la enfermedad
evita el estado de portador
evita las complicaciones tanto supuradas 5absceso periami#dalino, adenofle#m(n de cuello6 & no supuradas
5enfermedad reum0tica, #lomerulonefritis postestreotoc(cica6
evita recada
evita casos secundarios
Tratamiento:
E*isten diferentes alternativas, sin embar#o, no todas lo#ran una buena erradicaci(n como meBora clnica:
a. Peici%ia 2e@atia
1.200.000 unidades si es ma&or de 2F O#
%00.000 unidades si es menor de 2F O#.
Eo se 9a demostrado 3ue las me2clas 3ue contienen penicilinas de acci(n corta 5eB: penicilina procana6 adem0s
de la ben2atina sean superiores a la penicilina > ben2atina sola, e*cepto en 3ue reducen las molestias causadas
por la in&ecci(n.
a. E#it#o$icia
.lternativa en pacientes al1r#icos a penicilina
$0-0 m#"O#"da por 10 das
a. Ce1a%ospo#ias
-efadro*ilo 51T #eneraci(n6 por 10 das
-efuro*imo 52T #eneraci(n6 por 10 das
En conclusi(n el dia#n(stico Ues clnico o microbiol(#icoV
,i 9a& recursos: estudiar siempre la etiolo#a
,i los recursos son limitados:
Estudiar a menores de tres a/os
Estudiar los casos atpicos
-ultivar ami#dalitis recurrente
-ultivar pacientes con enfermedad reum0tica, >ED & contactos
-ultivar en estudio de portadores
Amigdalitis crnica
14
,e define como el paciente 3ue 9a presentado:
,iete episodios de ami#dalitis en un a/o
-inco episodios de ami#dalitis por a/o en dos a/os consecutivos
:res episodios de ami#dalitis por a/o durante tres a/os consecutivos.
'os episodios deben 9aber sido evaluados por un m1dico & deben cumplir con las si#uientes condiciones:
fiebre ma&or a C!T-
e*udado ami#dalino
cultivo o test r0pido positivo para estreptococo beta 9emoltico .
Hiperplasia Amigdalina
El cuadro clnico de esta patolo#a se caracteri2a por:
apneas obstructivas del sue/o
ron3uidos
dificultad para tra#ar
alteraciones de la resonancia de la vo2 ^vo2 de papa caliente^
,e relaciona mu& directamente con la 9iperplasia adenodea. Para estandari2ar el #rado de 9iperplasia se tra2a
una lnea ima#inaria 3ue pasa por el centro de la )vula, dividiendo as el arco faucial en dos 2onas. ?e acuerdo al
porcentaBe 3ue ocupa el teBido ami#dalino dentro de cada 2ona se define la si#uiente clasificaci(n:
>rado 0: am#dalas cubiertas por el pilar anterior
>rado J: menos del 2K
>rado JJ: entre un 2 & 0K de obstrucci(n
>rado JJJ: entre un 0 & FK de obstrucci(n
>rado JI: el espacio ocupado es ma&or al FK
Apnea Ostructi!a del "ue#o
,e define apnea como el cese de la respiraci(n durante al menos 10 se#undos, en C0 ocasiones durante siete
9oras.
E*isten e*0menes 3ue a&udan en el dia#n(stico:
polisomno#rama
saturometra nocturna
El tratamiento es la e*tirpaci(n de las am#dalas
$ndicaciones %uir&rgicas de adenoidectom'a
Hiperplasia adenodea #rado JJJ sintom0tica
7titis media con efusi(n
,inusitis a repetici(n
.denoiditis cr(nica
$ndicaciones de amigdalectom'a
-recimiento unilateral ami#dalino 5sospec9a de tumor6
.mi#dalitis cr(nica
.bsceso periami#dalino 52T episodio6
.pnea obstructiva del sue/o
(aringotra)ueitis aguda:
Enfermedad infecciosa a#uda del tracto respiratorio superior, 3ue se observa con ma&or frecuencia en ni/os
de 1 a C a/os, comprometiendo desde la larin#e 9asta las pe3ue/as subdivisiones bron3uiales, afecta con
m0s intensidad a la 2ona del cono el0stico. 'a etiolo#a es viral, principalmente virus parainfluen2a J al JI.
7casionalmente, se 9a comprobado sobreinfecci(n bacteriana por: 9emop9ilus influen2ae, estreptococo,
estafilococo, & neumococo.
-lnicamente el comien2o es indistin#uible del resfro com)n, a menos 3ue sea evidente la tos disf(nica 3ue
puede estar presente al inicio del cuadro. Posteriormente aparece estridor e insuficiencia respiratoria. En esta
etapa una radio#rafa lateral del cuello revela estrec9amiento sub#l(tico 5 si#no de la punta de l0pi26.
-uando el paciente est0 #ravemente comprometido debe 9ospitali2arse, ase#urando la va a1rea por
intubaci(n endotra3ueal o tra3ueostoma, se#)n sea necesario. ,e efect)a tratamiento con: 9idrataci(n
parenteral, corticoides endovenosos & antibi(ticos betalact0micos como amo*icilina-0cido clavul0nico,
15
ampicilina-sulbactam, cefuro*ima o ceftria*ona. 'a adrenalina rac1mica por presi(n positiva se 9a
demostrado de #ran utilidad en el maneBo del edema de la sub#lotis.
Epiglotitis aguda:
,e trata de una larin#itis a#uda de r0pida pro#resi(n 3ue afecta en forma preferencial a la epi#lotis, 3ue se ve
con ma&or frecuencia en ni/os de 2 a F a/os.
El a#ente etiol(#ico es el 9emop9ilus influen2ae B
,e presenta como disnea de comien2o brusco & r0pidamente pro#resiva, constitu&endo una emer#encia
m1dica. .dem0s se manifiesta con odinofa#ia & alteraci(n de la resonancia de la vo2, ad3uiriendo la
caracterstica de ^vo2 de papa caliente^.El paciente respira meBor sentado & li#eramente inclinado 9acia
adelante. El si#no m0s importante es el aumento de volumen & #ran enroBecimiento de la epi#lotis 3ue oclu&e
la farin#e a nivel de la base de la len#ua.
El 9emop9ilus influen2ae puede encontrarse en secreci(n farn#ea & en los 9emocultivos.
'a radio#rafa lateral del cuello es de #ran importancia para el dia#n(stico.
Por lo #eneral se re3uiere de intubaci(n endotra3ueal & maneBo en =.-.J. =na ve2 estabili2ado el paciente se
debe efectuar una revisi(n en pabell(n por larin#oscopa directa, tomando cultivos de la epi#lotis &
comprobando el #rado de obstrucci(n de la va a1rea. ,e repite el procedimiento a las $! 9rs., para verificar
la evoluci(n del edema de la supra#lotis & decidir eventualmente la e*tubaci(n.
El tratamiento antibi(tico inclu&e: amo*icilina-0cido clavul0nico, ampicilina-sulbactam, cefuro*imo o
ceftria*ona.
Eo e*iste consenso sobre la utilidad del uso de corticoides.
PA+OLO0BA IN4ECCIOSA CRNICA
-onstitu&en normalmente cuadros clnicos 3ue son dia#nosticados & resueltos por especialista+ sin embar#o
deben tenerse presente en el dia#n(stico diferencial de la patolo#a tumoral & disfonas de lar#a evoluci(n.
,on de mu& baBa frecuencia por lo 3ue s(lo se mencionan, Bunto a su a#ente etiol(#ico:
'arin#itis tuberculosa: Bacilo de [oc9
'arin#itis sifiltica: :reponema pallidum
Escleroma de la larin#e: [lebsiella rinoescleromatis
'epra: Bacilo de Hansen
8icosis larin#eas: Blastomicosis, Histoplasmosis, -andidiasis, .ctinomicosis & -occidiomicosis
Pato%og3a adeoa$igda%iaa
- Ai%%o %i1<tico de Ca%de&e#: .denoides, am#dalas 5tonsilas palatinas6, tonsilas lin#uales, ac)mulos farn#eos.
- .denoides: ,e coloni2an r0pidamente. -recen de los C-% a/os, lue#o se atrofian. Producen J#..
- .m#dalas: :ienen criptas donde se forman los tonsilolitos. ,e encar#an de inmunidad sist1mica 5linf B & :6
7 Adeoiditis aguda: Poco frecuente. ,e caracteri2a por fiebre, rinorrea purulenta & obstrucci(n nasal. ?# diferencial
con sinusitis, pero su tratamiento es i#ual.
7 Adeoiditis c#!ica 5menos frecuente6: $ episodios en 1 a/o.
< ;adio#r0ficamente son mu& similares a ;, 5tanto .. como .-6
- Hipe#p%asia adeo3dea: 7bstrucci(n nasal, respiraci(n bucal, ron3uidos, vo2 9iponasal, rinorrea acuosa
5obstrucci(n de coanas6. ,e asocia a:
78E 5mucositis timp0nica6
78.;
,inusitis recurrente.
.pnea obstructiva del sue/o 5.7,6: Eo es frecuente si no 9a& H: ami#daliana concomitante. =na forma
barata de evaluarlo es con saturometra nocturna.
- Dg di1e#ecia%: ;initis al1r#ica, 9iperreactividad bron3uial, desviaci(n septal, mal 90bito, etc.
- E*0menes: ;adio#rafa de cavum 5#rado J-JJJ: se tra2an paralelas entre el celo del paladar & esfenoides6,
nasofibroscopa 5#old standard en =,.6, :.- 5no mu& usado6
- Idicacioes adeoidecto$3a: Hiperplasia adenodea #rado JJJ sintom0tica, 78E 5coloni2aci(n6, sinusitis a
repetici(n 5obstrucci(n6, adenoiditis cr(nica, .7,, 78.;, etc.
- .denoidectoma & ami#dalectoma 5por 9ipertrofia6 son el 2T procedimieto P* m0s frecuente en ni/os
A$igda%itis aguda: Principalmente de etiolo#a viral 5sobre todo en menores de C a/os6
16
- Iiral: -atarro, mucosa farn#ea #ranular, escaso e*udado 5e*cepto EBI, adenovirus _conBuntivitis`, -8I6, )lceras &
vesculas.
- Estreptoc(sica 5C0K6: 80s frecuente entre ;76D aEos, entre $a&o & o'ie$,#e.
4ie,#e ,#usca mas escalofros 5F 9G"9H6, dolor abdominal, v(mitos, ausecia de tos 5tb de rinorrea &
conBuntivitis6, cefalea, mial#ias.
7dinofa#ia , adeopat3a 5submandibular o cervical anterior6, e=udado pu#u%eto, e*antema
escarlatiniforme" e#ite$a 1aucia%, pete3uias palatinas, #lositis, saburra blan3uecina.
-on de los % par0metros en ne#rita, 9acer test r0pido. ,i es menor a $ s(lo cultivar.
- ?# diferencial: 8ononucleosis, 9erpan#ina, adenovirus, leucemia, tonsilolitiasis, sarampi(n, difteria.
- UEn 3ui1nes se Bustifica el estudio etiol(#icoV: E I 9 aEos, A #ecu##ete, enf reum0tica, >ED, etc.
- E*0menes: Cu%ti'o 1a#3geo 5,: %0K6, +est Pac5 para , p&o#enes 5,: FM-M0K6, test de l0te*, H#. .,7 se eleva
despu1s de F das.
- ++O: ,e Bustifica para evitar complicaciones supurativas & no supurativas:
PenBen2 1, 2 millones de = si 4 2F [# & %00 mil si es Y 2F [#.
.mo*icilina
Eritromicina o cefalosporinas < 10 das son la alternativa.
- .mi#dalitis cr(nica: F"a/o o M"C a/os. :ienen 3ue 9aber sido corroboradas con :est pacO, e*udado, 4C!T, etc.
Hipe#p%asia a$igda%iaa: ,e caracteri2a por apnea del sue/o, ron3uidos, disfa#ia farn#ea, @vo2 de papa calienteA.
,e relaciona con la 9iperplasia adenodea.
- >rados: ,e establecen JI se#)n #rado de ocupaci(n de orofarin#e 50-2K, 2-0K, 0-FK & 4FK6
- .pnea del ,ue/o: 10se#<C0veces cada noc9e. ?# por polisomno#rama o saturometra nocturna.
Idicacioes a$igda%ecto$3a: -recimiento unilateral 5sospec9a de tumor6, ami#dalitis cr(nica, absceso
periami#daliano, apnea del sue/o.
Causas de o,st#ucci! asa%:
;initis al1r#ica: En ni/os Y C a/os el pricO test tiene mal rendimiento, por lo 3ue se 9ace prueba
terap1utica.
8al 90bito.
H: adenodea.
DIS4ONIAS A0UDAS
(Dg espec31ico & $ae-o)(
De1iici!:
.lteraci(n de una o m0s de las caractersticas ac)sticas de la vo2, 3ue son el timbre, la intensidad & la altura tonal.
'a afona es la alteraci(n m0*ima de la disfona, es la p1rdida total de la vo2.
Causas:
1. 8alformaciones con#1nitas. 5sulcus vocalis, 3uiste epidermoide6
2. ?isfonas funcionales: alteraci(n de la funci(n vocal producida & mantenida por abuso o mal uso de la vo2.
Puede aparecer la disfona de forma intermitente para ser cada ve2 m0s frecuentes, 9asta 9acerse continuas,
acompa/ada de menor rendimiento de la vo2. ,uelen acompa/arse de sensaci(n de obst0culo en la #ar#anta,
carraspera u opresi(n. Puede complicarse con lesiones or#0nicas larn#eas producidas por sobreesfuer2o vocal,
siendo la m0s frecuente el n(dulo vocal. ,e dividen en disfona simple 5sin lesi(n or#0nica6 & disfona complicada
5con lesi(n or#0nica6
C. 'arin#itis a#uda. Puede preceder a la disfona, suele ser autolimitada.
$. 'arin#itis cr(nicas. Proceso inflamatorio cr(nico. 'as causas son mu& diversas 5tabaco, 7H, e*posici(n a t(*icos
ambientales, ;>E, etc6. 'a disfona se puede acompa/ar de tos cr(nica & crisis de larin#oespasmo por la presencia
de secreciones mucosas a nivel #l(tico.
. -0ncer de larin#e. El sntoma preco2 es la disfona siendo frecuentemente la vo2 @le/osaA, pero tambi1n pueden
9aber molestias al tra#ar la saliva, in#esti(n dolorosa, sensaci(n de pinc9a2os a nivel larin#eo, e inclusive una
otal#ia.
%. Par0lisis larin#eas. Es mu& caracterstica su vo2 bitonal. ,us causas pueden ser traum0ticas, vasculares,
tumorales o idiop0ticas.
F. :raumatismos larin#eos. 'os traumatismos cervicales, pueden afectar a la vo2 & a la funci(n respiratoria. Pueden
ocasionar fracturas larn#eas, dislocaci(n aritenoides, par0lisis nervio larin#eo recurrente & estenosis larin#ea. 'a
intubaci(n puede provocar lo anterior.
17
!. Enfermedades neurol(#icas. 'a miastenia #ravis, esclerosis m)ltiple, enfermedad de ParOinson, esclerosis lateral
amiotr(fica, pueden ocasionar disfona. 'a causa es la alteraci(n de la movilidad de las cuerdas vocales. 'a vo2
suele ser ronca & silenciosa.
M. ?isfona espasm(dica. ,e discute si su etiolo#a es psic(#ena o neurol(#ica.'a edad de inicio es sobre los $0
a/os predominando en el se*o femenino. ,e caracteri2a por espasmos de la vo2 3ue impiden el fluBo vocal re#ular.
Pueden presentar otros si#nos neurol(#icos, 5distonas mandibulares o faciales, temblor de manos o miembros, etc6
10. ?isfonas psic(#enas. Es la alteraci(n de la vo2 producida por un trastorno psicol(#ico o psi3ui0trico. ,on
principalmente neurosis de conversi(n. 'a forma m0s frecuente es la afona completa.
.ae-o:
Anamnesis :
?esde cuando tiene problemas con la vo2
Dorma de aparici(n, duraci(n & factores de a#ravaci(n o meBora
,ntomas acompa/antes: #lobos, carraspera, odinofa#ia, disfa#ia, etc
Pue tratamientos 9a se#uido para la disfona.
.ntecedentes m1dicos 5pulmonares, ;>E, neurolo#icos, rinitis, radioterapia, etc6
.ntecedentes 3uir)r#icos &"o traum0ticos 5intubaci(n, ciru#a de cuello, trauma larin#eo, etc6
8edicamentos 5anti9istamnicos, diur1ticos, antidepresivos & antiparOinsonianos, corticoides in9alados 6
Entorno socio-laboral & 90bitos 5:aba3uismo, alco9ol, etc6
Examen f'sico:
Darin#e & cuello, en busca de adenopatas, tumores cervicales & patolo#a tiroidea.
Pares craneanos, especialmente JW, W, WJ & WJJ.
.uscultaci(n cardio- pulmonar & radiolo#a de t(ra*: en caso de sospec9a de patolo#a pulmonar o
cardiovascular.
'as dem0s e*ploraciones 3uedan en manos del 7;'.
Biblio#rafa: :e*to ?r. J/i3ue2 - ;esumen E8E 200
DIS4ONBAS CRNICAS
(Sospecha dg" +#ata$ieto iicia% & de#i'aci!)
>uillermo >uevara .lia#a 200!
De1iici!
?isfona es la alteraci(n de una o m0s de las caractersticas de la vo2 5timbre, intensidad & altura tonal6. Jmplica
patolo#a larn#ea. Eo e*iste un consenso sobre cuanto tiempo es necesario para catalo#ar una disfona como
cr(nica.
Etio%og3a
Es mu& amplia. . continuaci(n se describen las m0s importantes:
18
Patolo#a funcional: Es la causa m0s frecuente. ,e produce por abuso vocal & mala t1cnica de fonaci(n. ?estacan
los n(dulos vocales, el edema de ;einOe & l0s )lceras por contacto. 'os n(dulos vocales son la primera causa de
disfona cr(nica en pediatra. El edema del espacio de ;einOe se asocia a 9ipotiroidismo & ;>E.
'arin#itis cr(nicas: comprenden un #ran espectro de patolo#as infecciosas 5:B-, sfilis, lepra & micosis6 & no
infecciosas 5aler#ias, ;>E, larin#itis atr(fica & larin#itis 9ipertr(fica6.
Patolo#a tumoral & pseudotumoral: 'os tumores beni#nos m0s frecuentes son los epiteliales & dentro de 1stos, los
p(lipos, causados por el virus papiloma 9umano. :ambi1n est0n los de ori#en cartila#inoso, mucular, fibroso &
nervioso, entre otros. El c0ncer de larin#e ocupa un lu#ar importante & re3uiere un dia#n(stico preco2. E*isten
lesiones premali#nas como la leucoplasia. 'as lesiones pseudotumorales comprenden los 3uistes de retenci(n, el
larin#ocele & el prolapso del ventrculo larn#eo.
Par0lisis larn#ea: -ausada principalmente por ciru#a de cuello, especialmente de tiroides. :ambi1n puede ser
secundaria a traumatismos, neoplasias & otras causas de da/o del nervio va#o o de sus ramas larn#eas 5larn#eos
superior & recurrente6.
P#esetaci! c%3ica
'os n(dulos vocales se caracteri2an por una vo2 @roncaA, asociada al 90bito de #ritar, especialmente en ni/os
9iperactivos. :ambi1n se ven en profesores, telefonistas & otros pacientes con #ran demanda vocal. El edema de
;einOe puede presentarse de forma a#uda ante esfuer2os vocales mu& importantes. 'as disfonas funcionales suelen
ser m0s intensas en la tarde, &a 3ue se a#ravan tras el esfuer2o vocal.
'as larin#itis cr(nicas dan una clnica inespecfica. 'os sntomas acompa/antes pueden orientar al dia#n(stico m0s
preciso 5EB: pirosis & re#ur#itaci(n en ;>E o rinorrea estacional en patolo#a al1r#ica6.
'a clnica de los tumores tambi1n es inespecfica. 'a poliposis larn#ea, frecuente en ni/os & adolescentes, puede
presentar obstrucci(n de la va a1rea, con estridor & disnea.
El c0ncer #l(tico se presenta como disfona pro#resiva, con vo2 @le/osaA. En etapas m0s avan2adas puede
manifestarse con adenopatas cervicales. El c0ncer supra#l(tico & sub#l(tico suelen tener una clnica distinta & la
disfona aparece en etapas avan2adas de la enfermedad 5ver captulo correspondiente6.
'a par0lisis larn#ea es unilateral la ma&ora de las veces & se presenta con vo2 bitonal. ,uele re#resar con el tiempo
por compensaci(n de la cuerda contralateral. -uando es bilateral cursa con disnea importante e incluso asfi*ia, 3ue
re3uiera intubaci(n orotra3ueal.
Diag!stico
'a nasofibroscopa 5ED-6 es el e*amen de elecci(n para el estudio de la disfona cr(nica. Es suficiente para el
dia#n(stico de la ma&ora de las patolo#as 3ue causan disfona cr(nica. En caso de lesiones sospec9osas, se suele
proceder con larin#oscopa directa & toma de biopsias.
.ae-o
,e debe reali2ar una anamnesis & e*amen fsico minuciosos. 'a larin#oscopa indirecta con espeBo puede ser )til. Es
importante la derivaci(n oportuna para estudio complementario. :oda disfona 3ue dure m0s de 2 semanas en
fumadores o en no fumadodores, pero con odinofa#ia, otal#ia o adenopatas, debe ser derivada & estudiada con
ED-. .nte clnicas mu& su#erentes, se puede reservar la ED- para casos 3ue no respondan.
+#ata$ieto
El tratamiento va a depender de la causa. Es maneBo de especialista.
El reposo vocal, uso de t1cnicas de fonaci(n & eBercicios foni0tricos son el tratamiento de elecci(n en la patolo#a
funcional & de las par0lisis larn#eas.
'as larin#itis cr(nicas infecciosas se tratan con antimicrobianos & las no infecciosas, con medidas #enerales, como
reposo vocal, suspensi(n del tabaco & alco9ol. En el ;>E se debe a#re#ar antisecretores.
'a ciru#a est0 reservada a los tumores, pseudotumores & al#unas lesiones funcionales severas, 3ue no responden al
tratamiento foni0trico. El c0ncer tiene su tratamiento especfico.
P#e'eci!
Evitar el abuso vocal es fundamental para prevenir las disfonas funcionales. Evitar en tabaco es mu& )til para
prevenir el c0ncer larn#eo.
Re1e#ecia & $a&o# i1o#$aci!
8anual de otorrinolarin#olo#a =-.
ES+RIDOR LARIN0EO
(Sospecha diag!stica" +#ata$ieto iicia% & de#i'aci!)
8 8or0n Junio 200!
0ee#a%idades
El estridor larn#eo, se define como la respiraci(n ruidosa por obstrucci(n de la corriente de aire en la va a1rea
superior. Puede ser causada por al#una lesi(n a nivel de la supra#l(tis, sub#l(tis o tr03uea de ori#en con#1nito, 3ue
19
no necesariamente se e*presa desde el nacimiento, si no 9asta 3ue alcan2a un tama/o crtico o cuando se presenta
un proceso inflamatorio intercurrente. Habitualmente antes de los C meses.
,e debe destacar 3ue se trata de un sntoma 3ue traduce un fen(meno fisiopatol(#ico obstructivo, pero 3ue no
representa un dia#n(stico por si mismo, por lo 3ue nos obli#a siempre a reali2ar un estudio etiol(#ico de los casos,
debido a 3ue cada causa tiene un enfo3ue terap1utico & pron(stico distinto.
E'a%uaci! & diag!stico
'a fase del ciclo respiratorio en 3ue se presenta el estridor es importante para la locali2aci(n del problema. .s, el
estridor inspiratorio, se produce en patolo#a de la supra#l(tis, el espiratorio en patolo#a de la tr03uea & el estridor
bif0sico en patolo#a de la sub#l(tis.
?eben considerarse como dia#n(stico diferencial, al#unas alteraciones e*tralarn#eas 3ue pueden producir sntomas
de obstrucci(n de la va a1rea como: malformaciones cr0neo faciales, atresia parcial de coanas, macro#losia, 3uiste
del conducto lacrimonasal, e 9ipertrofa del anillo de Qalde&er, entre otras. :ambi1n se debe tener presente 3ue un
20K de los ni/os con estridor, presentan m0s de una causa 3ue puede estar involucrada en el sntoma.
'a evaluaci(n del ni/o con estridor inclu&e la recolecci(n detallada de los antecedentes perinatales, e*amen fsico
completo & evaluaci(n posterior por especialista con endoscopa con fibra (ptica.
P#icipa%es causas de est#ido# %a#3geo
1.- La#igo$a%acia: Patolo#a con#1nita m0s frecuente 3ue provoca estridor en el reci1n nacido & lactante menor,
3ue representa el %0-F0K de las causas. ,e produce un estridor de tipo inspiratorio. En #eneral el llanto es sin
disfona, el estridor aumenta en dec)bito dorsal o cuando el ni/o se alimenta. El ;>E puede e*acerbar el sntoma en
esta patolo#a as como en otras causas de estridor. 80s del M0K de los casos no re3uiere de nin#)n tratamiento.
2.- Pa#<%isis de cue#das 'oca%es: -ausada principalmente por traumatismos del parto o menos frecuentemente por
patolo#a del ,E- con 9ipertensi(n endocraneana o por ,d. de .rnold -9iari.
C.- He$agio$a su,g%!tico: ,e asocia a 9eman#iomas de otras locali2aciones, de buen pron(stico & de resoluci(n
espont0nea. >eneralmente se resuelve antes de los 2 a/os.
$.- Esteosis su,g%!tica cog*ita: Producida por 9ipoplasia del cartla#o cricoides. El dia#n(stico se plantea
cuando se comprueba 3ue el di0metro de la sub#l(tis es i#ual o menor a C. mm en un reci1n nacido. >eneralmente
re3uiere tratamiento 3uir)r#ico. Habitualmente de meBor pron(stico 3ue la estenosis ad3uirida.
.- .e$,#aas %a#3geas: Producidas por falla en la canali2aci(n del lumen larn#eo, afectando principalmente a la
#lotis en los dos tercios anteriores. ?e tratamiento 3uir)r#ico por especialista.
7tras causas menos frecuentes son: 3uistes con#1nitos, atresia larn#ea, 9endiduras larn#eas, compresi(n por
anillos vasculares, sndrome del #rito de #ato.
.a&o# estudio
1.- .puntes de 7torrinolarin#olo#a. Patolo#a de la 'arin#e. ?r. ?avid Jofr1 Pave2. Escuela de medicina. Pontificia
=niversidad -at(lica de -9ile.
2.- .puntes de 7torrinolarin#olo#a. Estridor larn#eo en reci1n nacido & lactante. ?r. ?avid Jofr1 Pave2. Escuela de
medicina. Pontificia =niversidad -at(lica de -9ile.
CANCER DE 2OCA" LA2IOS" 4ARIN0E" LARIN0E Y OBDO
De1iici!
-0ncer de cabe2a & cuello: Proceso neopl0sico mali#no ori#inado en estructuras de la cabe2a &"o cuello. .dem0s de
los carcinomas de piel, 3ue son los m0s frecuentes de todos los c0nceres, pueden ori#inarse en diversas estructuras,
como la cavidad oral, fosas nasales, cavidades paranasales, #l0ndulas salivales, va a1rea & di#estiva superior.
Epide$io%og3a
'os c0nceres de cabe2a & cuello corresponden al $K del total de los c0nceres. ?e 1stos el m0s frecuente es el de
cavidad oral 5$0K6, se#uido por el de larin#e 52K6 & lue#o el de orofarin#e 51K6.
Histo%og3a
'os carcinomas espinocelulares son, por muc9o, los m0s frecuentes, e*cepto en el labio superior donde priman los
basocelulares. En el paladar tambi1n son frecuentes los adenocarcinomas, ori#inados en #l0ndulas salivales
menores.
20
4acto#es de #iesgo
El principal factor de ries#o el tabaco, se#uido por la edad & el se*o masculino. El consumo de alco9ol podra tener
un rol menor. En el c0ncer de labio & pabell(n auricular es m0s importante la e*posici(n solar. 'os carcinomas de
nasofarin#e 9an sido asociados tambi1n a infecci(n por el virus Eptein-Baar.
P#esetaci! c%3ica & coside#acioes segJ u,icaci!:
'.BJ7,: ,e presenta como lesiones nodulares irre#ulares, sin tendencia a la curaci(n, 3ue pueden ulcerarse &
san#rar.
B7-.: Pueden e*istir lesiones premali#nas, como la leucoplasia & la eritroplasia. 'a len#ua es el sitio m0s frecuente.
,e presentan como lesiones de crecimiento lento, al#unas con tendencia a la ulceraci(n. :ambi1n se pueden
presentar como masa cervical.
E.,7D.;JE>E: ,e presentan por obstrucci(n nasal, con roncopata, sinusitis. :ambi1n se presentan por
obstrucci(n de la desembocadura de la trompa auditiva, con 78E & otal#ia. Por eesto, toda 78E unilateral en
adultos debe estudiarse con nasofibroscopa para visuali2ar el cavum.
7;7D.;JE>E: 'os sntomas m0s frecuentes son la odinofa#ia, disfa#ia & masa cervical
HJP7D.;JE>E: El sitio m0s frecuentemente comprometido es el seno piriforme, por lo 3ue suele presentarse con
otal#ia & disfa#ia. 'a masa cervical es una forma frecuente de presentaci(n. El tumor primario puede ser de difcil
visuali2aci(n, e incluso puede pasar inadvertido en una nasofibrolarin#osscopa.
'.;JE>E: 'os #l(ticos 5cerca de 2"C de los tumores larn#eos6 se presentan por disfona cr(nica, por lo 3ue todo
paciente con disfona de m0s de 1 das debe estudiarse con nasofibrolarin#oscopa. ?ebido a 3ue la #lotis no tiene
drenaBe linf0tico, la presencia de adenopatas es e*cepcional en los estados iniciales.
'os supra#l(ticos 5cerca de 1"C de los c0nceres larn#eos6 se presentan inicialmente con prurito farn#eo. En estados
m0s avan2ados presentan disnea por obstrucci(n de la va a1rea. Estos sntomas son m0s tempranos 3ue la disfona
en esta ubicaci(n.
'os sub#l(ticos se presentan por estridor, disnea & masa cervical. ,on raros
7J?7: Es rarsimo. 'os carcinomas del pabell(n auricular son los m0s frecuentes & se presentan como lesiones
irre#ulares, frecuentemente 9iper3uerat(sicas o con tendencia a la ulceraci(n. 'os de conducto auditivo e*terno
pueden presentar otal#ia e 9ipoacusia de transmisi(n. En el odo medio se presentan con otal#ia e 9ipoacusia por
obstrucci(n tubaria, destrucci(n de 9uesecillos o invasi(n del odo interno. Est0n ntimamente relacionados con el
,E-, por lo 3ue es frecuente la invasi(n de estructuras nerviosas, lo 3ue le da un mal pron(stico.
Diag!stico
'a sospec9a clnica se debe confirmar con biopsia & estudio anatomopatol(#ico.
Etapi1icaci!
En los -0nceres de -abe2a & -uello es fundamental tratar de encontrar el :umor Primario con un buen e*amen
fsico & 7torrinolarin#ol(#ico. ?ebe reali2arse estudio con im0#enes, como eco#rafa, :.- o ;E8, para evaluar
lmites tumorales e invasi(n de estructuras & compromiso linf0tico. Eo se deben biopsiar #an#lios cervicales
sospec9osos 9asta completar el estudio antes mencionado.
+#ata$ieto:
El tratamiento es 3uir)r#ico, consistiendo #eneralmente en resecci(n del tumor & disecci(n cervical. Esta )ltima est0
indicada ante compromiso clnico o ima#enol(#ico de los #an#lios cervicales, o ante tumores de #ran tama/o, &a 3ue
frecuentemente presentan met0stasis linf0ticas subclnicas. Ho& se prefiere la disecci(n radical modificada 5?;86,
3ue e*tirpa todos los #an#lios linf0ticos ipsilaterales, comprendidos entre la mandbula & la clavcula. 'a disecci(n
cervical cl0sica adem0s e*tirpaba el m)sculo esternocleidomastodeo, la vena &u#ular interna & el nervio espinal
accesorio, los 3ue 9o& se respetan. 'a radioterapia puede usarse, como )nico tratamiento, en lesiones pe3ue/as &
tambi1n en el postoperatorio de lesiones ma&ores para controlar enfermedad subclnica. 'a 3uimioterapia tiene un rol
menor, 3ue se reserva para tumores sin intenci(n curativa, en los 3ue se 3uiere evitar ciru#as rutilantes & siempre en
asociaci(n con radioterapia.
.l#unas ubicaciones presentan consideraciones especiales:
'.BJ7: es importante la reconstrucci(n est1tica, con distintos col#aBos.
'EE>=.: :iene r0pida diseminaci(n linf0tica, por lo 3ue lesiones ma&ores a 1 cm. &a re3uieren de ?;8.
P.'.?.;: ,i e*iste compromiso (seo debe ser e*tirpado el 9ueso & lue#o insertarse una pr(tesis.
'.;JE>E: los tumores #l(ticos pe3ue/os peden ser tratados e*clusivamente con radioterapia, a fin de conservar la
vo2. :umores m0s #randes & en otras ubicaciones, re3uieren de larin#ectoma total, con tra3ueostoma definitiva &
disecci(n cervical.
P#o!stico
El principal factor pron(stico es la invasi(n de los #an#lios linf0ticos del cuello. 'a invasi(n de estructura vecinas es
tambi1n empeora el pron(stico, como por eBemplo la invasi(n del nervio mentoniano en el c0ncer de labio.
'os tumores pe3ue/os & locali2ados tienen buen pron(stico, mientras 3ue los avan2ados frecuentemente recidivan &
no responden a los tratamientos no 3uir)r#icos.
21
En los tumores larn#eos, los #l(ticos son los de meBor pron(stico, dado 3ue se presentan preco2mente con disfona.
'os sub#l(ticos son los de peor pron(stico, &a 3ue se diseminan r0pidamente, sin embar#o son rarsimos.
P#e'eci!
Evitar el tabaco es la medida m0s importante. :ambi1n la educaci(n de consulta preco2 ante la aparici(n de lesiones
o sntomas 3ue perduren el tiempo.
8anual de ciru#a de cabe2a & cuello =-.
8anual de otorrinolarin#olo#a =-.
.ASA CER/ICAL
De1iici!
8asa cervical: es un aumento de volumen visible o palpable en el cuello. Puede ori#inarse en distintas estructuras
como #an#lios linf0ticos, vasos san#uneos, nervios, m)sculos, #l0ndula tiroides, piel, restos embrionarios, etc.
Etio%og3a
?estacan cuatro #rupos principales de causas:
Jnflamatorias: Pueden ser infecciosas 5virales, bacterianas, :B-6, como las adenopatas reactivas a infecciones
respiratorias o dentales, sialoadenitis, adenitis supurada, etc. :ambi1n pueden ser no infecciosas, como por eBemplo,
la tiroiditis suba#uda & al#unas adenopatas inflamatorias 5[aNasaOi, sarcoidosis, reacciones a medicamentos, etc6.
-on#1nitas & del desarrollo: 'as primeras son derivadas de restos embrionarios. ?estacan el 3uiste del conducto
tiro#loso, los 3uistes bran3uiales & el 9i#roma 3ustico. 'as se#undas se forman por alteraciones del desarrollo de
estructuras adultas. ?estacan los 3uistes seb0ceos & 3uistes dermoides.
Eeopl0sicas: Pueden ser tumores beni#nos, destacando el tumor del cuerpo carotdeo, n(dulos tirodeos beni#nos,
lipomas, fibromas, sc9Nanomas, rabdomiomas, etc. :ambi1n pueden ser mali#nos: linfomas, adenopatas
metast0sicas, c0ncer de tiroides, etc.
:raum0ticas: por trauma directo o 3uir)r#ico. ?estacan los 9ematomas & los neuromas post secci(n nerviosa.
'a importancia relativa de estas etiolo#as vara se#)n la edad a la 3ue se presente la masa cervical. En el #rupo
pedi0trico 50 a 1$ a/os6, predominan las causas inflamatorias, se#uidas por las con#1nitas & finalmente las
neopl0sicas, con predominio de lesiones mali#nas. En el #rupo adulto Boven 51 a $0 a/os6 el orden es el mismo,
pero pierden importancia las lesiones con#1nitas & las lesiones tumorales beni#nas son m0s frecuentes 3ue las
mali#nas. En el #rupo de adultos ma&ores 5m0s de $0 a/os6, el orden cambia, apareciendo en primer lu#ar las
neoplasias, con predomino de tumores mali#nos, se#uidas de causas inflamatorias, siendo e*cepcionales las
con#1nitas.
P#esetaci! c%3ica
.l#unas masas cervicales tienen caractersticas especiales en su presentaci(n clnica:
.?EE7P.:a.,: ,E palpan en relaci(n a las cadenas linf0ticas 5submentonianas, submandibulares, &u#ulares,
supraclaviculares, etc.6. 'a clnica puede orientar a al#unas etiolo#as, pero no es de certe2a.
.denopatas infecciosas: ,uelen ser m)ltiples, dolorosas, m(viles & asociadas a otros sntomas, como fiebre &
malestar #eneral. -on frecuencia es evidente la causa 5EB: farin#itis, lesi(n dental6. 'os abscesos se palpan
fluctuantes. 'as adenopatas tuberculosas 5escr(fula6 pueden fistuli2ar a la piel.
'infomas: suelen presentar poliadenopatas tanto cervicales, como e*tracervicales 5a*ilares, in#uinales6. :ambi1n
pueden tener sntomas sist1micos 5fiebre, sudoraci(n, baBa de peso6. ,e 9a descrito dolor, en relaci(n a la in#esta
alco9(lica en el linfoma de HodOin#.
.denopatas metast0sicas: Pueden ser m)ltiples o )nica. >eneralmete son indoloras, de consistencia p1trea &
ad9eridas a los planos. Pueden acompa/arse de sntomas del tumor primario 5disfona, disfa#ia6. 8ientras m0s altas
son, con ma&or probabilidad son secundarias a tumores de cabe2a & cuello 5eB: va aerodi#estiva superior6. 'as m0s
baBas pueden ori#inarse en estructuras e*tracervicales 5eB: tubo di#estivo6.
'E,J7EE, -7E>bEJ:.,: ,uelen complicarse con infecciones, principalmente por bacterias de la flora bucal.
Puiste del conducto tiro#loso: es la lesi(n con#1nita m0s frecuente. .parece como un n(dulo liso, indoloro en la lnea
media. ,e detecta frecuentemente en ni/os de entre 2 & 10 a/os de edad, sin embar#o puede manifestarse m0s
tardamente. Puede ser el )nico teBido tirodeo presente, por lo 3ue debe evaluarse la presencia de la #l0ndula
tiroides, antes de su resecci(n.
Puiste bran3uial: ,e palpan como n(dulos redondeados, indoloros, de bordes lisos. ,e ubican en el borde anterior
del m)sculo esternocleidomastodeo. Puede tener fstulas asociadas. ,uele ser de e*presi(n tarda,
dia#nostic0ndose com)nmente en la adolescencia.
Hi#roma 3ustico: corresponde a una malformaci(n linf0tica. ,uele manifestarse como una #ran masa fluctuante,
ubicada preferentemente en el tri0n#ulo posterior del cuello. ,uelen aparecer antes del primer a/o de vida.
22
Puiste seb0ceo & dermoides: el 3uiste seb0ceo es la lesi(n del desarrollo m0s frecuente. ,e presenta como un 3uiste
con un poro 3ue retrae la piel, la eleva & se fiBa a 1sta. ,e diferencia del 3uiste dermoides, en 3ue 1ste se ubica
profundo en relaci(n con la fascia cervical, por lo 3ue la piel 3ue lo cubre se movili2a libremente.
:=87;E,: suelen ser de crecimiento lento, indoloros. .l#unos presentan caractersticas especiales.
:umor del seno carotdeo: suele palparse en estrec9a relaci(n con la bifurcaci(n carotdea, como una masa puls0til,
compresible, 3ue se rellena r0pidamente al soltarla & se mueve en sentido lateral, pero no vertical.
E(dulos tirodeos: ,e palpan en estrec9a relaci(n con la #l0ndula tiroides. 'os bocios pueden ser difusos o nodulares
5ver captulo correspondiente6. 'os carcinomas suelen ser de consistencia m0s dura, de bordes irre#ulares & se
pueden asociar a adenopatas. 'a tiroiditis suba#uda se palpa como un bocio difuso doloroso.
Diag!stico
.nte una masa cervical es fundamental una completa anamnesis & un detallado e*amen fsico, 3ue oriente a una
etiolo#a. .nte la duda e*isten diversos e*0menes complementarios de utilidad.
Punci(n aspirativa con a#uBa fina: Es la principal 9erramienta dia#n(stica para un n(dulo cervical. Permite obtener
muestras para citolo#a, biopsias & cultivos. Eo entre#a 9istolo#a. ?iferencia lesiones s(lidas de 3usticas. Eo debe
reali2arse cuando se sospec9a un ori#en vascular. Junto con la eco#rafa es el e*amen de elecci(n en el estudio del
n(dulo tirodeo. . diferencia de la biopsia 3uier)r#ica, no altera la diseminaci(n tumoral.
Eco#rafa: Es no invasiva, no irradiante, pero operador dependiente. Es insustituible en el estudio de un bocio.
Entre#a #ran informaci(n en el estudio de adenopatas m)ltiples & patolo#as de las #l0ndulas salivales. Permite
reali2ar biopsias diri#idas. ?iferencia un fle#m(n de un absceso.
:.- de cuello: Es el e*amen radiol(#ico de ma&or utilidad en el estudio de un n(dulo o masa cervical compleBa. Eo
corresponde reali2arlo ante una adenopata )nica. Es de elecci(n en el estudio de diseminaci(n de tumores de
cabe2a & cuello & en la evaluaci(n de abscesos & fle#mones.
;E8 de cuello: :iene un rendimiento similar a la :.-. Es utili2ada en tumores de la base del cr0neo o cuando nos
interesa diferenciar teBido tumoral de fibrosis post3uir)r#ica o postradiaci(n. Es )til en la b)s3ueda de lesiones
mucosas precoces en el estudio de adenopatas metast0sicas de un primario desconocido.
-inti#rafa: ,u ma&or utilidad es en la evaluaci(n del n(dulo tirodeo, 9ipertirodeo 5radio&odo6 & en linfomas 5#alio6.
Biopsia 3uir)r#ica: ,uele se#uir a a la punci(n con a#uBa fina, su#erente de mali#nidad. Es el tratamiento de al#unas
lesiones con#1nitas. ,u indicaci(n debe ser meditada, a pesar 3ue la ma&ora de las veces termina siendo utili2ada.
:ratamiento antibi(tico de prueba: .nte la sospec9a de una adenopata infecciosa, se puede tratar con antibi(ticos &
antiinflamatorios por un m0*imo de 1 das. ,i no responde se debe proceder con biopsias.
+#ata$ieto
'as infecciosas bacterianas se tratan con antibi(ticos. 'os abscesos necesitan adem0s de drenaBe 3uir)r#ico.
'as lesiones con#1nitas & del desarrollo, #eneralmente se tratan con ciru#a. ,i se infectan deben tratarse con
antibi(ticos & diferirse la ciru#a, 9asta controlar la infecci(n.
'as neoplasias deben recibir tratamiento especfico, se#)n sus caractersticas. En los tumores beni#nos la ciru#a
suele bastar, mientras 3ue en los mali#nos se optar0 por ciru#a, 3uimioterapia, radioterapia &"o tratamiento paliativo,
se#)n el ori#en, la 9istolo#a & el #rado de diseminaci(n del tumor.
8anual de ciru#a de cabe2a & cuello =-
+RAS+ORNO DE LA DE0LUCIN
De1iici!
Es un conBunto de patolo#as 3ue producen dificultad en la de#luci(n, limitando la in#esta de alimentos o produciendo
entrada de 1stos a la nari2 o a la va a1rea. 'a de#luci(n consta de C fases:
7ral: los alimentos contactan la saliva, son fra#mentados por la masticaci(n & forman el bolo alimenticio.
Darn#ea: El bolo pasa a la farin#e de a9 es conducido al es(fa#o, evitando la aspiraci(n de alimentos a la va a1rea
& la re#ur#itaci(n a la nari2.
Esof0#ica: se inicia con la apertura del EE, & finali2a con la lle#ada del bolo al est(ma#o.
Estas fases son coordinadas por el cerebro, tronco cerebral, & cerebelo por medio de los nervios craneanos I, IJJ, JW,
W & WJJ & son eBecutadas por los m)sculos lin#uales, masticatorios, farn#eos & esof0#icos. .lteraciones a cual3uiera
de estos niveles pueden producir un trastorno de la de#luci(n 5:?6.
Epide$io%og3a: Es una patolo#a de alta prevalencia en pacientes crticos & con da/o en el sistema nervioso.
Etio%og3a
23
E*isten variadas causas, destacando: alteraciones con#1nitas, traumas, lesiones del ,E-, lesiones neurales,
intubaci(n prolon#ada, miopatas & lesiones anat(micas ad3uiridas 5EB: tumores, ciru#as6. El accidente vascular
cerebral es la etiolo#a m0s frecuente & el :? le a#re#a ma&or morbimortalidad.
P#esetaci! c%3ica
,u presentaci(n es variable. 'a disfa#ia es el sntoma caracterstico. :ambi1n puede presentarse por si#nos de
aspiraci(n como tos durante la de#luci(n o como neumonas aspirativas. ?ebe sospec9arse en todo paciente 3ue
presente estos sntomas & tambi1n en a3uellos 3ue 9a&an sufrido da/o reciente en el ,E- & 3ue a)n no 9an
reiniciado su alimentaci(n.
Diag!stico
'a videode#luci(n o videofluoroscopa es el e*amen de elecci(n, sin embar#o es un e*amen lar#o, caro, con
irradiaci(n al paciente & 3ue re3uiere de la participaci(n de un otorrino, un fonoaudi(lo#o & al menos un radi(lo#o. 'a
nasofibrolarin#oscopa funcional es una alternativa m0s f0cil & r0pida, reali2ada por un otorrino entrrenado.
.ae-o
?ebe reali2arse una 9istoria & un e*amen fsico completo, destinados a caracteri2ar la disfa#ia & los sntomas de
aspiraci(n & a evaluar la presencia de alteraciones anat(micas o neurol(#icas 3ue e*pli3uen el :?.
?ado el alto rie#o de aspiraci(n, la alimentaci(n oral debe ser suspendida ante la sospec9a de un :? & no debe ser
reiniciada 9asta 3ue 1ste sea descartado con a&uda del otorrino & e*0menes complementarios.
,e deben iniciar vas alternativas de alimentaci(n, como una sonda naso#0strica o nasoent1rica. Esta )ltima es de
elecci(n en pacientes 3ue adem0s presentan v(mitos & re#ur#itaci(n. =na ve2 resuelto se debe reiniciar la
alimentaci(n oral pro#resivamente, comen2ando por papillas & no l3uidos, &a 3ue 1stos son m0s difciles de de#lutir.
. los % meses post .IE con :?, un 0K de los pacientes &a no presenta alteraciones de#lutorias.
.nte trastornos 3ue no meBoran, se debe confeccionar una #astrostoma definitiva.
+#ata$ieto
El tratamiento es el de la patolo#a de base. 'a re9abilitaci(n de#lutoria motora & sensitiva con eBercicios
fonoaudiol(#icos, es imprescindible.
;evista c9ilena de otorrinolarin#olo#a & ciru#a de cabe2a & cuello
APNEA DEL SUEKO
De1iici!
=na apnea consiste en el cese completo del fluBo inspiratorio con una duraci(n superior a 10 se#undos. Puede ser
obstructiva 5por cierre de la va a1rea superior6, central 5por falta de estmulo sobre la musculatura respiratoria6 o
mi*ta. 'a apnea produce 9ipo*ia e interrupci(n del sue/o, 3ue no es recordada por el paciente 5microdespertar6, 3ue
si son mu& frecuentes, se traducen en un sue/o de mala calidad, @poco reparadorA.
Epide$io%og3a
Enfermedad frecuente, 3ue afecta a cerca del $K de la poblaci(n adulta, siendo ma&or su incidencia en 9ombres
obesos de edad media & muBeres postmenop0usicas.

4acto#es de Riesgo
'os m0s importantes son: se*o masculino, obesidad, posici(n en dec)bito dorsal al dormir, uso de sedantes &
relaBantes musculares, farin#e estrec9a
P#esetaci! c%3ica
El sntoma m0s frecuente es la 9ipersomnolencia diurna, 3ue puede lle#ar a ser incapacitante. :ambi1n pueden
manifestarse con alteraciones en la concentraci(n, memoria & disminuci(n del rendimiento. El ron3uido suele estar
presente a/os antes de 3ue se presenten los dem0s sntomas. .l#unos refieren apneas, presenciadas por 3uienes
los observan dormir.
El e*amen fsico suele mostrar obesidad, una farin#e estrec9a por espacio (seo pe3ue/o 5retro#natia, cuello #rueso6
o por 9ipertrofia de las partes blandas 5len#ua, paladar blando, am#dalas, etc6, pero puede ser normal. Es frecuente
su asociaci(n con H:.. ?urante el da la funci(n respiratoria es normal, pero en la noc9e puede presentar
desaturaci(n, 3ue puede llevar incluso a la poli#lobulia.
Diag!stico
24
'a polisomno#rafa es el e*amen dia#n(stico definitivo. ?iferencia las apneas obstructivas, centrales & mi*tas.
+#ata$ieto
'os casos leves se tratan con medidas #enerales, como baBar de peso, evitar en dec)bito dorsal & evitar sustancias
3ue aumenten la 9ipotona durante el sue/o, como alco9ol, 9ipn(ticos & relaBantes musculares.
El uso de -P.P, es el tratamiento de elecci(n para el ,.7, severo, mu& sintom0ticos o 3ue no respondan con las
medidas iniciales.
'a ciru#a tendra un rol secundario & estara reservada para pacientes con ,.7, severo e importantes alteraciones
anat(micas como #ran 9ipertrofia ami#dalina o paladar blando mu& redundante.
E'o%uci!
'a respuesta al tratamiento con -P.P suele ser mu& buena en pacientes 3ue lo toleran. 'os otros tratamientos
m1dicos & 3uir)r#icos son menos eficaces.
P#e'eci!
,e debe prevenir la obesidad & educar sobre el uso de sedantes & otras sustancias.
8anual de otorrino =-
8anual de enfermedades respiratorias =-.
O+I+IS E?+ERNA (OE)
?aniela >uti1rre2, Junio 200!.
De1iici!:
Es la inflamaci(n o Jnfecci(n del odo e*terno.
-.E: conducto 3ue se ubica entre el pabell(n auricular & la membrana timp0nica, mide 2. a C cm.
P#edispoetes:
Humedad, calor, nataci(n, trauma local 5cotonitos, u/as, cuerpos e*tra/os6, edema, ausencia de cerumen, -.E
del#ado & lar#o, pH alcalino & uso de audfonos.
Ha%%a@gos:
C estados:
Preinflamatorio: 9umedad o trauma remueven capa lipdica 3ue cubre la piel del -.E
Jnflamatorio leve 5eritema, edema, dolor leve a la movili2aci(n del tra#o, & secreci(n clara sin mal olor6,
moderado 5ma&or edema & eritema, con oclusi(n parcial del lumen por secreciones seropurulentas, edema
leve periauricular6 & severo 5lumen completamente ocluido, con secreciones verde-#ris0ceas, edema
periauricular, adenopatas, intenso dolor al masticar & a la movili2aci(n del tra#o6 Pat(#enos: Pseudomona,
Peptostreptococcus, Estafilococo aureus.
Jnflamaci(n cr(nica: prurito, atrofia de la piel del -.E & ausencia de cerumen. En cultivos 9abitualmente se
encuentra Proteus vul#aris & 9on#os.
.ae-o: corre#ir factores predisponentes, tratar la infecci(n & disminuir la inflamaci(n. .ntibi(ticos: de preferencia
#otas de neomicina, #entamicina, polimi*ina B o ciproflo*acino, puede ser con corticoides o sin ellos. ,i es severa,
usar antibi(ticos sist1micos antipseudomona. .dem0s dar .JEE, para el dolor.
Ot#as:
Otitis e=te#a ec#oti@ate o $a%iga: infecci(n producida por Pseudomona aeru#inosa, 3ue afecta piel, cartla#o,
e incluso 9ueso. ,e ve en pacientes inmunodeprimidos 5?8, IJH, P8:, corticoides cr(nicos6. ?ia#n(stico clnico, se
puede usar :.- para observar la e*tensi(n. :ratamiento: -ultivo, & comen2ar con .:B e.v. 3ue cubran Pseudomona,
lue#o #uiarse por antibio#rama. ,e deBa tratamiento .:B 5penicilinas semisint1ticas & amino#lic(sidos6 por $ a %
semanas 5oral6. El tratamiento 3uir)r#ico 5debridamiento radical6 es reservado en casos e*tremos. Puede afectar a
los pares craneanos IJJ, W & WJ. En ?8 puede ser mortal.
Otitis e=te#a ,acte#iaa %oca%i@ada o 1u#Jcu%o: lesi(n pustular, eritematosa, de un folculo piloso, producida por
Estafilococo aureus, muc9as veces con adenopatas asociadas. El tratamiento es con .:B t(picos 5mupirocina6 &
sist1micos contra estafilococo 5eB: clindamicina6, compresas tibias, & se#uimiento 9asta 3ue drene. ,i no sucede, 9a&
3ue reali2ar una incisi(n en la p)stula 5por otorrinolarin#(lo#o6.
25
:emas E8E incluido en este resumen: 7titis e*terna & prevenci(n de 7titis e*terna.
Eivel de conocimiento E8E: ?* especfico, :to completo & prevenci(n.
Oto$icosis: producidas por asper#illus 5E#er principalmente6 & c0ndida. Es poco dolorosa, pero 9a& prurito,
sensaci(n de cuerpo e*tra/o en el odo, tinitus & puede e*istir otorrea. El -.E se ve eritematoso, con elementos
f)n#icos, filamentos 59ifas o colonias6 #rises & ne#ros. El tratamiento es con aseo local 5por otorrino6 & antimic(ticos
t(picos, como nistatina & clotrima2ol. :ambi1n se puede usar Oetocona2ol o timero2al. Ha& 3ue tener precauci(n en
inmunocomprometidos, por ries#o de 3ue se produ2ca una 7titis e*terna necroti2ante f)n#ica.
Otitis e=te#a 'i#a%: m0s frecuente por Herpes coster 5,d ;amsa& Hunt: cuando 9a& paresia IJJ E-. Presenta
otal#ia, decaimiento, cefalea & posibles mareos. .l e*amen se ve una erupci(n vesicular cut0nea de la parte distal del
-.E & de la conc9a. El maneBo es con anal#esia, compresas tibias. Pueden usarse antivirales t(picos. 'os sist1micos
s(lo para compromiso e*tenso.
*RE+E,-$., DE OT$T$" E/TER,A0
Ha& 3ue tener en cuenta los factores 3ue la predisponen: Humedad, calor, nataci(n, trauma local 5cotonitos, u/as,
cuerpos e*tra/os6, edema, ausencia de cerumen, -.E del#ado & lar#o, pH alcalino & uso de audfonos.
>eneralmente se observa en nadadores 9abituales, inmunocomprometidos, ?8 o con 90bitos de aseo inadecuados.
En la ma&ora de las ocasiones los pacientes, buscando limpie2a tienden a utili2ar elementos e*tra/os como
cotonitos o palos de f(sforo para e*traer el cerumen. -on esto consi#uen: Jntroducir m0s la cera e impactarla en la
profundidad del -.E, alterar el pH del -.E 5normalmente baBo6 & el contenido de 0cidos #rasos & li2osimas del
cerumen, disminu&endo la capacidad de defensa contra los #1rmenes. Es importante recalcar 3ue en esta patolo#a
es fundamental la educaci(n. El aseo de los odos, en #eneral no es necesario. ,in embar#o, en el caso de reali2arlo
se debe limpiar s(lo el pabell(n auricular & la porci(n e*terna del -.E, usando el dedo ndice envuelto en una #asa o
un pa/o 5toalla6. Eunca deberan usarse cotonitos, palos de f(sforo ni puntas de l0pices. .dem0s se debe
recomendar a los pacientes evitar la entrada de a#ua al -.E, tanto en la duc9a como en la piscina 5uso de tapones
especiales o al#od(n con vaselina & #orros de ba/o6. ,ecar odos post-ba/o.
O+I+IS .EDIA CRNICA (O.C)
De1iici!
Proceso infeccioso cr(nico 3ue afecta al odo medio & 3ue se caracteri2a por destrucci(n de la membrana timp0nica &
del contenido del odo medio. ,e presenta cl0sicamente en dos formas, una simple con alteraciones menores como
perforaci(n timp0nica persistente 54C a % meses6 & necrosis de la cadena osicular & otra llamada colesteatomatosa, la
cual representa una forma a#resiva de la enfermedad con formaci(n de p(lipos, masa colesteatomatosa con
capacidad osteoltica & de difusi(n del proceso.
Eo est0 aclarado su #1nesis. 'a fisiopatolo#a parece corresponder a una enfermedad propia & no a una 78. 3ue
evolucion( a una 78-. 'a ra2(n por la cual la infecci(n evoluciona inmediatamente a una pro#resi(n no es clara,
pero se postulan ra2ones de tipo inmunol(#icas. 'a secuela de la infecci(n primaria es la perforaci(n &
posteriormente la infecci(n penetra por ella o por la trompa de Eusta3uio.
Prevalencia: 0,C-2,%K.
Drecuentemente por .erobios: proteus, pseudomona, Olebsiela, estafilococo aureus & >ram 5-6: Bacteroides Dra#ilis,
bacteroides melano#1nicos, clostridium, peptoestreptococo. En ocasiones se 9an aislado #1rmenes anaerobios. Es
9abitual el polimicrobismo & los cambios bacteriol(#icos en cada rea#udi2aci(n.
COLES+EA+O.A
Presencia de piel 5epitelio plano pluriestratificado 3uerantini2ado6 en 2onas del oido donde normalmente no se
encuentra. El colesteatoma tiene la capacidad de producir en2imas osteolticas 3ue son las encar#adas de destruir el
teBido (seo circundante, da/ando la cadena & e*teriori2ando el proceso fuera del odo medio. Pueden ser con#1nitos
5restos de piel embrionaria en un oido sano6, ad3uiridos primarios 5por retracci(n del tmpano6 o secundarios
5perforaciones, iatro#1nia, fractura de pe/asco6.
,u tratamiento es la e*tirpaci(n 3uir)r#ica.
4acto#es p#edispoetes de O.C
Edad: #eneralmente Y10 a/os
;a2a: ma&or prevalencia en nativos americanos, es3uimales, australianos. 8enor en ra2a ne#ra.
-ondici(n socio-econ(mica deficitaria L Hacinamiento.
.limentaci(n: lactancia materna.
.cceso a ,istemas de ,alud.
Cuad#o c%3ico
26
:emas E8E incluido en este resumen: 7titis 8edica -r(nica & sus complicaciones.
Eivel de conocimiento E8E: ,ospec9a ?*, :to inical, derivaci(n & conocer las posibles
complicaciones.
Evoluci(n lenta & pro#resiva, con periodos asintom0ticos, destrucci(n irreversible de la anatoma del odo
medio, perforaci(n timp0nica, retracci(n o #ranulomas, otorrea intermitente no dolorosa, unilateral en %CK e
Hipoacusia de conducci(n de variable ma#nitud. 'os periodos de actividad muc9as veces involucionan
espont0neamente se/alando falsamente la meBora del cuadro. ,e da por i#ual en 9ombres & muBeres. Eo 9a&
relaci(n directa clara con patolo#as al1r#icas, rinosinusales o respiradores bucales. 'os odos afectados tienen
menor neumati2aci(n.
Diag!stico de O.C
1.- .namnesis: 7torrea, 9ipoacusia, sin otal#ia.5si 9a& otal#ia o v1rti#o: alerta.6
2.- E*0men Dsico: dependiendo de la etapa en la 3ue se e*amine al paciente se puede ver a la 7toscopa -
7tomicroscopa: otorrea purulenta en -.E, Perforaci(n timp0nica de tama/o variable, retenci(n de piel, retracciones,
en ocasiones el tmpano pr0cticamente 9a desaparecido. 'a mucosa del odo puede estar normal o edemato-
eritematosa.
C.- E*0menes -omplementarios: .udiometra, Jmpedanciometra, e*. Iestibular, :.- de odos. 5en inactiva6
+#ata$ieto de O.C
,iempre derivar a 7;'.
1.- Preventivo: :ratar las 78., Evitar cronicidad de 78E, 'actancia 8aterna, 8eBorar acceso a la ,alud, 8eBorar
condiciones socioecon(micas & culturales.
2.--urativo:
a6 78- .ctiva 57torreaS6: aspiraci(n microsc(pica, :to. local 5aseo, #otas .:B de ciproflo*acino6, no moBar odo
afectado.
b6 78- Jnactiva: :to. Puir)r#ico reparador: timpanoplasta.
c6 78- -omplicada: -iru#as erradicadoras: mastoidectomias.
C.- ;e9abilitaci(n: .udfonos.
Co$p%icacioes de %a otitis $edia c#!ica:
Jntra(ticas 5intratemporales6: laberintitis, mastoiditis, petrositis, cocleares, par0lisis E- IJJ, Hipoacusia ,E.
E*tra(ticas 5intracerebrales6: absceso cerebral, cerebeloso, e*tra o subdural, menin#itis, tromboflebitits seno
si#moideo.
,on poco frecuentes pero dentro de las otitis es la 3ue las puede producir con m0s posibilidades, depende de las
condiciones #enerales del paciente, estado nutricional, inmunol(#ico & enfermedades sist1micas. ,e deben
sospec9ar cuando 9a&a 9istoria de 78- &:
-efalea & compromiso de conciencia
Diebre asociada a otorrea cr(nica
Edema de papila
,i#nos neurol(#icos focali2aci(n. -onvulsi(n
.umento volumen retroauricular
Dolor retroorbitario
Sndrome vertiginoso: vrtigo y nistagmus asociados a otorrea.
Parlisis facial
Signos meningeos
:odos ellos son criterios de de#i'aci! #<pida a 7;'
LCu<do se puede hace# ua de#i'aci! p#og#a$ada a ORLM
- 78-. Eo complicada.
- ;etracciones timp0nicas.
- ,ospec9a de colesteatomas.
- P(lipos en -.E(
PA+OLO0BA DE 0LANDULAS SALI/ALES
8 8or0n Junio 200!
0ee#a%idades
E*isten #l0ndulas salivales ma&ores & menores. El primer #rupo est0 compuesto por C pares de #l0ndulas: par(tida,
submandibular o subma*ilar & sublin#ual. 'as #l0ndulas salivales menores son numerosas 5F00 a 10006 & se
distribu&en en las mucosas orofarn#ea, nasal, sinusal, larn#ea & tra3ueal. Estas )ltimas tienen ma&or ries#o de
patolo#a tumoral mali#na & tambi1n permiten reali2ar biopsias para el dia#n(stico de la enfermedad de ,dBren, por
obtenci(n de muestra de mucosa de labio inferior o paladar.
27
E'a%uaci! & diag!stico
Primero es necesaria una buena anamnesis, &a 3ue muc9as veces nos permite diferenciar entre patolo#a beni#na &
mali#na. ?entro de los principales si#nos & sntomas tenemos: aumento de volumen 5motivo de consulta m0s
frecuente6, dolor, lateralidad, velocidad de crecimiento, relaci(n con la alimentaci(n, recurrencia, *erostoma
5producci(n disminuida de saliva6, sialorrea 5producci(n aumentada de saliva6, compromiso facial. El #1nero & la
edad son importantes, &a 3ue en las muBeres es m0s frecuente la sialoadenopata linfoepitelial beni#na. ;especto a la
edad, la proporci(n de lesiones tumorales mali#nas aumenta con 1sta.
?entro del e*amen fsico, lo principal es la palpaci(n bimanual, donde normalmente no se palpan la par(tida ni la
sublin#ual. .dem0s se debe e*aminar toda la cavidad oral & las caractersticas de la saliva.
E*0menes como radio#rafas, sialo#rafa, eco#rafa, scanner, ;E8 o biopsias, son #eneralmente solicitadas por el
especialista.
P#icipa%es pato%og3as de %as g%<du%as sa%i'a%es
1.- Sia%oadeitis 'i#a%: .fecta principalmente a la par(tida, aun3ue pueden comprometerse la submandibular &"o
sublin#ual, sin 3ue e*ista compromiso parotdeo. 'os principales virus 3ue la producen son: virus Parotiditis 5!0K6,
-8I 5aumenta en inmunodeprimidos6, ,arampi(n, -o*sacOie . & B, Ec9o, IHc, Jnfluen2a ., Parainfluen2a 1 & C,
IEB & IJH.
En la producida por virus Parotiditis se produce aumento de volumen parotdeo s)bito, doloroso & difuso, asociado a
fiebre moderada & compromiso del estado #eneral, sntomas 3ue disminu&en paulatinamente desde el Cer da de
iniciados. ?entro de los e*0menes de laboratorio, el 9emo#rama presenta linfocitosis. ,u dia#n(stico es
esencialmente clnico, pudiendo confirmarse con serolo#a 5J#8, J#>6. El tratamiento es sintom0tico, comprende
9idrataci(n, anal#esia, l3uido abundante & supresi(n de alimentos 3ue estimulen la salivaci(n. El reposo se aconseBa
mientras el paciente est1 decado o febril & 9a& 3ue desinfectar los obBetos contaminados con saliva del enfermo para
evitar el conta#io. 'a inmunidad del virus Parotiditis dura toda la vida, por lo 3ue, frente a un se#undo episodio de
parotiditis, 9a& 3ue sospec9ar otro virus como a#ente etiol(#ico o una sialoadenitis cr(nica.
2.- Sia%oadeitis ,acte#iaa: ,e presenta 9abitualmente en pacientes con edad avan2ada, des9idratados,
nefr(patas, inmunodeprimidos, 3ue tienen foco s1ptico oral, litiasis o est0n in#iriendo f0rmacos 3ue disminu&en fluBo
salival como los anti9istamnicos & los diur1ticos. 'os a#entes etiol(#icos son: ,. aureus, ,. penumoniae, ,.
p&o#enes, H. influen2ae, anaerobios 5Bacteroides, fusobacterium6 & #ram 5-6 en pacientes 9ospitali2ados. El
compromiso, a diferencia de la sialoadenitis viral, es con frecuencia unilateral & la clnica es similar a la viral, pero con
eritema de la piel, fiebre & trismos. .dem0s, al comprimir la #l0ndula puede no fluir saliva o salir saliva purulenta. ,u
estudio comprende: 9emo#rama, IH,, P-;, cultivo de secreci(n 5si es posible6 & :.- de cuello con contraste. El
tratamiento en #eneral, es m1dico & si las condiciones del paciente lo permiten, puede maneBarse ambulatoriamente
con antibi(ticos como amo*icilina"0cido clavul0nico.
C.- Sia%oadeitis c#!ica #ecidi'ate: Patolo#a de etiolo#a desconocida 3ue en #eneral afecta a ni/os de 2 a F
a/os. En adultos se debe descartar enfermedad sub&acente como: IJH, sialoadenopata linfoepitelial beni#na, tumor,
etc. 'a par(tida es la #l0ndula 3ue se ve m0s afectada, siendo 9abitualmente unilateral o alternante. El cuadro se
caracteri2a, por ser episodios repetidos de aumento de volumen #landular difuso, asociado a dolor de intensidad
variable. .l comprimir la #l0ndula, la saliva es #rumosa & espesa. Hacia la pubertad se observa una meBora
espont0nea. El tratamiento m1dico es el de elecci(n: antibi(ticos, antiinflamatorios, 9idrataci(n, sialo#o#os 5Bu#o de
lim(n o naranBa6 & masaBe #landular en cada episodio. 'a ciru#a es e*cepcionalmente necesaria.
$.- Sia%oadeopat3a %i1oepite%ia% ,eiga: Enfermedad de etiolo#a desconocida, se cree 3ue es de ori#en
autoinmune, por lo 3ue, puede encontrarse en enfermedades reumatol(#icas, es m0s frecuente en muBeres ma&ores
de a/os & por lo #eneral 9a& compromiso clnico de la par(tida. ,e produce un infiltrado linfocitario 3ue reempla2a
el par1n3uima #landular, llevando a la disminuci(n #radual de la producci(n de saliva, llevando a un aumento de
volumen #landular & *erostoma. .l comprimir la #l0ndula da salida a saliva espesa, donde frecuentemente se cultiva
,. viridans. Drecuentemente se asocia con carcinoma mucoepidermoide & su transformaci(n en linfoma o carcinoma.
.- Sia%o%itiasis: ;esulta del dep(sito de sales de calcio alrededor de un nido central 5c1lulas epiteliales, bacterias,
cuerpo e*tra/o6. ,u frecuencia vara se#)n la #l0ndula afectada 5subma*ilar M2K, par(tida %K, sublin#ual 2K6. 'os
sntomas son: aumento de volumen recurrente, s)bito & doloroso 3ue se asocia a la alimentaci(n. ,i la obstrucci(n no
cede, puede #enerarse una inflamaci(n secundaria, con fiebre & saliva purulenta. ,u maneBo re3uiere l3uido
abundante, calor local, anal#esia & antibi(ticos si es 3ue 9a& sobreinfecci(n. El tratamiento 3uir)r#ico debe ser
reali2ado por un especialista. 'as complicaciones de la sialolitiasis son: fstula salival, sialoadenitis a#uda o cr(nica,
estenosis 2Z & atrofia #landular.
%.- Sia%oadeosis: .lteraci(n no especfica, no inflamatoria del par1n3uima #landular, 3ue se manifiesta como
aumento de volumen bilateral, cr(nico, recurrente e indoloro. ,u causa es desconocida. .fecta principalmente a
ma&ores de $0 a/os, #eneralmente comprometiendo las par(tidas. ,e 9a visto asociaci(n con malnutrici(n
28
5desnutrici(n, bulimia, obesidad, ?H-6, patolo#as endocrinas o metab(licas 57H, 9ipotiroidismo, ?8, enfermedad de
-us9in#6, embara2o & fibrosis 3ustica.
F.- R<u%a: 'esi(n ubicada en el piso de la boca, 2Z a obstrucci(n en la #l0ndula sublin#ual o #l0ndula menor. ,e ve
como aumento de volumen trasl)cido, a2uloso en el piso de la boca, #eneralmente indoloro. Puede cru2ar la lnea
media, desviar la len#ua & e*tenderse al cuello. El tratamiento es 3uir)r#ico.
!.- +u$o#es de g%<du%as sa%i'a%es: ,on el CK de todos los tumores beni#nos & mali#nos del cuerpo. 80s
frecuentes en adultos. ,(lo el 2-K ocurren en menores de 1% a/os. Pacientes con radioterapia previa pueden
presentar mali#ni2aci(n de #l0ndulas salivales. ,e asocia con: 7H, factores raciales, cancer#enos 5f0brica de
cal2ados, le/adores6. El M0K ocurren en #l0ndula salival ma&or. ?e estos el F0-!0K ocurre en la par(tida 5C0K
mali#no6 & el 10-20K en la subma*ilar 50K mali#no6. E*iste una ma&or proporci(n de mali#nidad a menor tama/o
#landular. En el ni/o 9a& ma&or proporci(n de tumores vasoformativos & cuando e*iste un tumor s(lido es m0s
frecuente 3ue sea mali#no. 'os elementos 3ue deben 9acer sospec9ar mali#nidad son: tumor de consistencia p1trea,
dolor, compromiso de la piel, par0lisis facial.
.a&o# estudio
1.- .puntes de 7torrinolarin#olo#a. Patolo#a de #l0ndulas salivales. ?r. ?avid Jofr1 P., ?ra. 8arcela Pa2 .rredondo
.., ?ra. -laudia >on20le2 >. Escuela de medicina. Pontificia =niversidad -at(lica de -9ile.
A.I0DALI+IS
4ARIN0OA.I0DALI+IS A0UDA
(Diag!stico espec31ico" t#ata$ieto co$p%eto" segui$ieto & cot#o%)
De1iici!
Jnflamaci(n de farin#e &"o am#dalas, con o sin e*udado. 'a farin#oami#dalitis es fundamentalmente de etiolo#a
viral. El C0K casos son bacterianas, & el microor#anismo m0s frecuente es el ,BH >rupo .. ,u incidencia es ma&or
en la edad preescolar, si bien afecta a toda la poblaci(n en varias ocasiones a lo lar#o de su vida, sin distinci(n de
se*o, edad o ra2a.
C%3ica
El Jnicio brusco, fiebre sobre C!,-, odinofa#ia importante, decaimiento, cefalea, v(mitos & dolor abdominal
frecuentes, disfa#ia, en ausencia de sntomas catarrales, tos, cori2a, conBuntivitis & diarrea 9acen pensar en
ami#dalitis bacteriana. .l e*amen fsico se ve enroBecimiento & aumento de volumen de am#dalas, puede 9aber
e*udado purulento confluente en ami#dalas, pete3uias en paladar blando, 9erpan#ina, adenopatas submandibulares
sensibles, ras9 escarlatiniforme.
La,o#ato#io
Drente a duda etiol(#ica reali2ar cultivo farin#eo 5,eM0 a MK6 &"o :est pacO 5,eFM a M0K6 de dia#n(stico r0pido
para ,treptococcus 5E'J,.6.
Diag(di1e#ecia%
Darin#oami#dalitis virales de comien2o s)bito o con pr(dromos, odinofa#ia m0s intensa & sntomas catarrales
5.denovirus, -o*sacOie, ;9inovirus, -oronavirus, Herpes ,imple* 1 & 2, Parainfluen2a, Epstein-Barr, -8I, IJH,Iirus
influen2a . & B, I;,6, Bacterias 5,BH., ,BH- & >, .naerobios 5.n#ina Iincent6, Eeisseria #onorrea,
-or&nebacterium difteria6, Enfermedades 9ematol(#icas 5.#ranulocitosis, 'eucemia6, :onsilolitiasis.
+#ata$ieto
8edidas #enerales: ;eposo mientras dure el perodo febril, in#esta de l3uidos & alimentos se#)n tolerancia.
.l dia#nosticar una ami#dalitis por estreptococo deber0 indicar tratamiento antibi(tico especfico por3ue:
acorta el perodo sintom0tico de la enfermedad
evita el estado de portador
evita las complicaciones tanto supuradas 5absceso periami#dalino, adenofle#m(n de cuello6 & no supuradas
5enfermedad reum0tica, #lomerulonefritis postestreotoc(cica6
evita recada
evita casos secundarios
8edicamentos: - ni/os: P-:: 1 m#"O#"dosis, cada % 9oras, .:B: PE- Ben2atina contraindicada en Y de $ a/os+
8enos de 2 Oilos: %00.000 = J8 por 1 ve2+ 80s de 2 Oilos: 1.200.000 = J8 por 1 ve2. .lternativa: .mo*i F
29
:emas E8E incluido en este resumen: .mi#dalitis .#uda & -r(nica.
Eivel de conocimiento E8E: - .. .#uda: ?* especfico, :to completo, se#uimiento &
control.
- .. -r(nica: ,ospec9a ?*, :to inical & derivaci(n.
m#"O#."da cada ! 9oras por F das. En caso de aler#ia a PE-: Eritromicina 0 m#"O#." da dividido en $ dosis, por 10
das, -laritromicina 1 m#"O#."da dividido en 2 dosis, por 10 das. .2itromicina 12 m#"O#."dosis )nica durante das.
-efadro*ilo 51T #eneraci(n6 por 10 das -efuro*imo 52T #eneraci(n6 por 10 das.
- .dultos: .nal#esia con paracetamol 1 # c"%-! 9rs o con .JEE,. .:B: PE- Ben2atina 1.200.000 por
1 ve2 J8, o .mo*icilina 1#r c"12 9rs por F-10 dias.
'os contactos no se tratan.
Co$p%icacioes: 16 .bsceso periami#daliano 5aumento de volumen de teBido periami#daliano unilateral, compromiso
del estado #eneral & fiebre alta sostenida6. En caso de sospec9a de este cuadro se debe derivar al ,=. 26 3ue se
9a#a cr(nica. En estos casos derivar a Poli de 7;' .
,i 9a& recursos: estudiar siempre la etiolo#a: ,i los recursos son limitados: estudiar a menores de tres a/os,
estudiar los casos atpicos, cultivar ami#dalitis recurrente, cultivar pacientes con enfermedad reum0tica, >ED
& contactos, cultivar en estudio de portadores.
A.I0DALI+IS CRNICA
De1iici! 5ami#dalitis recurrente6
Es la presencia de ami#dalitis bacterianas a repetici(n, 3ue obli#a a tratamientos antibi(ticos, con inflamaci(n cr(nica
5fibrosis, 9iperplasia6S 7dinofa#ia cr(nica S Halitosis S .denopatas dolorosas persistentes.
C#ite#ios Diagosticos:
80s de: - F episodios de ami#dalitis a#uda en un a/o.
- .mi#dalitis por a/o en 2 a/os consecutivos.
- C .mi#dalitis por a/o en C a/os consecutivos
'os episodios deben 9aber sido evaluados por un m1dico & deben cumplir las si#uientes condiciones:
-E*udado ami#daliano
- Diebre 4 a C!f-
- -ultivo o test r0pido positivo para ,trepto B 9emolitico ..
Etio%og3a: Ei/os c".mi#dalitis cr(nica tienen distinta flora peritonsilar 3ue en .mi#dalitis a#uda, como ,. Eeumona,
,. .ureus & H. Jnfluen2ae. Puede 9aber B.fra#ilis. 8a&or incidencia de cultivos polimicrobianos.
?ada inflamaci(n cr(nica 9abra disfunci(n inmunitaria local. ;adiaci(n es D;.
+#ata$ieto: .mi#dalectoma 5puede ser m0s complicada en .mi#dalitis cr(nica6.
O+I+IS .EDIA A0UDA (O.A)
De1iici! de O.A
Jnflamaci(n por infecci(n bacteriana del odo medio, los #1rmenes m0s comunes de 78. son ,.Eeumoniae, H.
Jnfluen2ae, 8. -at9arralis. ?esencadenada principalmente por disfunci(n tubaria debida a virus, aler#ias, 7bstr
nasales, inmunodeficiencia, patolo#a adenoidea. Es la forma m0s frecuente de 7titis media, #eneralmente
secundaria a estado #ripales viral. Es un problema pedi0trico frecuente.
Cuad#o c%3ico
Jnicio brusco, otal#ia 5es el principal sntoma6, fiebre, irritabilidad, -E>, v(mitos, diarrea, otorrea precedida de
otorra#ia lo 3ue alivia otal#ia, 9ipoacusia. :iene evoluci(n r0pida & una involuci(n lenta.
Diag!stico
El dia#n(stico de esta enfermedad se sospec9a por el cuadro clnico & se confirma con la otoscopia: tmpano #rueso,
eritematoso, abombado, opaco, en ocasiones con vesculas en su superficie, puede verse otorrea puls0til por
perforaci(n timp0nica.
+#ata$ieto
El tratamiento de la 78. es la antibi(tico terapia & la anal#esia.. 'a resistencia bacteriana en nuestro medio es baBa &
por esto la amo*icilina si#ue siendo el antibi(tico m0s recomendado.
30
:emas E8E incluido en este resumen: 7titis 8edica .#uda & complicaciones de
78..
Eivel de conocimiento E8E: - 78.: ?* especfico, :to completo, se#uimiento &
control.
.:B: .mo*icilina 0 L M0 m#"O#"da en C dosis * 10 das. ,i a las F2 9oras persiste fiebre & dolor se debe cambiar a
un antibi(tico de se#unda lnea & evaluar la necesidad de una punci(n timp0nica para evacuar secreci(n & tomar
cultivo. ,e usa:
.mo*i L -lavul0nico 0 L M0 m#"O#"da en 2 o C dosis * 10 das
o -efuro*imo C0 m#"O#"da en 2 dosis * 10 das
.nal#esia: ,e usan los antiinflamatorios comunes a las dosis 9abituales, por eB. Jbuprofeno 10 m#"O#"dosis c"! 9rs por
das. Eo se recomiendan las #otas (ticas ni los descon#estionantes.
Segui$ieto
Es com)n observar un derrame intra timp0nico concluido el proceso a#udo. En estos casos se debe observar 9asta
3ue desapare2ca el derrame. ,e puede reali2ar punci(n timp0nica 5mirin#ocentesis6 para cultivo se#)n evoluci(n
5desfavorable, mastoiditis, inmunocompremetidos, complicaci(n supurativa, ;E con #ermen complicado6. -uadro se
resuelve entre $!-F2 9 de evoluci(n. Perforaci(n timp0nica se resuelve la ma&ora de las veces con buena
cicatri2aci(n, es mu& raro la secuela de perforaci(n lue#o de una 78.. ,i 9ipoacusia persiste se reali2a
Jmpedanciometra & audiometra.
O.A #ecidi'ate
C 78. en %meses o $ 78. en 12 meses, al menos 1 dentro de los )ltimos % m. Dactores de ;ies#o: sala cuna,
ausencia de lactancia materna, aler#ias, inmunodeficiencia, malformaciones, corticoides. ,e debe derivar a 7;'. El
tto se 9ace con modificaci(n factores de ries#o, profila*is con antibi(ticos, vacunaci(n, tubos de ventilaci(n
5colleras6 & adenoidectoma.
Co$p%icacioes
Jntratemporales: mastoiditis, par0lisis facial, petrositis, laberintitis.
E*tratemporales: absceso e*tradural, absceso subdural, tromboflebitis del seno lateral, menin#itis, absceso cerebral.
En caso de complicaciones 9a& 3ue 9acer estudio de caBa timp0nica & compleBo mastoideo con im0#enes 5:.-6 &
derivar ur#ente 7;'.
O+I+IS .EDIA CON E4USIN (O.E)
De1iici!: ?errame intratimpanico persistente en el tiempo. Puede encontrarse #1rmenes pat(#enos, pero no dan
los sntomas de una infecci(n a#uda.
Epide$io%og3a: 80s frecuente en ni/os. >eneralmente post infecci(n viral de la va a1rea superior. Es un cuadro
fluctuante en el tiempo.
Etio%og3a: Est0 mu& relacionado con aler#ia. El principal mecanismo por el 3ue se produce es una disfunci(n de la
trompa de Eusta3uio. :ambi1n la bacteriolo#a tiene un rol poco claro 5F K cultivos positivos6
P#esetaci! c%3ica: :iene sntomas mu& larvados. >eneralmente se presenta con 9ipoacusia de conducci(n de
instalaci(n lenta, por lo 3ue no es f0cil de pes3uisar por el paciente. Puede e*istir leve otal#ia.
. la otoscopia se ve un tmpano con pocos cambios, puede e*istir aumento de la vasculari2acion & coloraci(n del
tmpano, a veces es posible ver derramen intratimpanico a burbuBas baBo la membrana.
Diagostico: el dia#nostico se confirma con audiometra 3ue muestra 9ipoacusia de conducci(n del odo afectado e
impedanciometria 3ue muestra curvas B o - acompa/ado de ausencia de refleBo ac)stico.
.ae-o. Ha& evoluci(n 9acia la meBora espont0nea en la ma&ora de los casos. 'a primera apro*imaci(n terap1utica
es observar durante C meses la evoluci(n espont0nea, si lue#o de C meses persiste el derrame, el tratamiento
m1dico es el se#undo paso, 3ue se basa en el uso de antibi(ticos por 10 das en dosis 9abitual en infecci(n
respiratoria & corticoides sist1micos 0.-1 8>"[#."das por 10 das, por un ciclo. El tratamiento de tercera lnea es el
tratamiento 3uir)r#ico, se reali2a lue#o de la falla del tratamiento medico, 78E recidivante o en ni/os con necesidad
especial de recuperar inmediatamente su audici(n a #rados normales 5trastornos de len#uaBe, ?7QE, lesi(n
sensorioneural6. 'a ciru#a consiste en poner tubos de ventilaci(n 5colleras6 lue#o de lo cual desaparecen
inmediatamente los sntomas. Es una ciru#a mu& frecuente en ni/os & #eneralmente se asocia a adenoidectomia.
+RAS+ORNOS DEL HA2LA Y DEL LEN0UANE
De1iici!: 'en#uaBe: proceso cultural & social 3ue permite mediante el uso de smbolos & si#nos ad3uiridos, la
comunicaci(n con los dem0s & nosotros mismos, instalado sobre un desarrollo suficientes de desarrollo de funciones
neurol(#icas & s3uicas.
31
'os trastornos del len#uaBe pueden ser por retraso en su normal tiempo de desarrollo, compromiso de la recepci(n
del len#uaBe o de la producci(n de este.
Habla: mecanismo de comunicaci(n por medio del len#uaBe 3ue involucra el aparato emisor de la vo2 & la
audici(n. 'os trastornos del 9abla son por dificultad de emitir correctamente los fonemas o el ritmo en el cual se
emiten.
Epide$io%og3a: #eneralmente en ni/os, lo#rando con el tiempo compensar los trastornos. En profesionales de la vo2
o ante una situaci(n de estr1s.
Etio%og3a: puede ser trastorno del aparato receptor o del aparato emisor & tambi1n influida por el ?,8.
P#esetaci! C%3ica: distintos tipo:
-;etraso simple del len#uaBe
-?isfasia
-.fasia.
-Hipoacusia.
-?islalia.
-Espasmofemia.

Diagostico: ver pes3uisa de trastorno del len#uaBe.
.ae-o: la ma&ora de las veces es por parte del fonoaudiolo#o, con terapia co#nitiva. . veces es necesario corre#ir
defectos anat(micos por parte del especialista 5frenillo lin#ual corto6.
+U.ORES RINOSINUSALES
De1iici!: tumores ubicados en las cavidades paranasales, re#i(n intranasal & oropalatina. E*isten lesiones de
ori#en beni#na, premali#na & mali#na. ?ebido a su similar presentaci(n clnica, el dia#nostico a veces es solo
9istol(#ico.

Epide$io%og3a: son pocos frecuente, en total los tumores rinosinusales son menos de el CK de los canceres del
tracto a1reo di#estivo superior & en muc9os pases menos del 1 K de los canceres mali#nos del cuerpo. 'os 3ue
finalmente tienen ori#en mali#no son 1-2 en 100.000 9abitantes al a/o.
Etio%og3a: E*isten tumores inflamatorios, tumores epiteliales & tumores no epiteliales. -ada tipo puede a su ve2 ser
beni#no, premali#no o mali#no
P#esetaci! C%3ica: principalmente se presenta con obstrucci(n nasal, rinorrea, uni o bilateral & epista*is. .
medida 3ue, va comprometiendo otras estructuras se puede producir: alteraci(n del olfato, cefalea, diplopa o p1rdida
de visi(n, epifora 5por compresi(n de va la#rimal6, 78E, por obstrucci(n de trompa de Eusta3uio, deformidad. .l
e*amen fsico, se encuentran, masas rinosinusal, facial o intraoral, asimetra facial, proptosis, alteraci(n de la
posici(n de los dientes, d1ficit de pared craneanos.

Diagostico: principalmente la sospec9a es por 9istoria & 9alla2#os al e*amen fsico, poniendo especial 1nfasis en
cavidad rinosinusal, cavidad rinosinusal, cavidad oral, otoscopia & e*amen ocular. ,e puede complementar con
im0#enes 5;*. -avidades paranasales, :.- o ;E8 si lo re3uiere el especialista6. El dia#n(stico definitivo es
9istol(#ico.
.ae-o: En #eneral el maneBo es 3uir)r#ico & de resorte del especialista, con posterior dia#nostico
anatomopatol(#ico
EPIS+A?IS LE/E
(Diag!stico espec31ico" t#ata$ieto co$p%eto" segui$ieto & cot#o%)
De1iici!: Epista*is 3ue no provoca compromiso 9emodin0mica ni compromiso de la va a1rea. En #eneral es
autolimitada.
Epide$io%og3a: Es mu& frecuente, %0 K adultos 9a presentado por lo menos un episodio de san#rado nasal.
Principalmente se presenta en ni/os, es raro en reci1n nacido o lactante.
32
Etio%og3a: El M0K de las epista*is provienen de la 2ona de [iesselbac9 5anterior6 por ser una 2ona donde la mucosa
nasal es mu& del#ada & est0 directamente unida al cartla#o sub&acente & por tanto es poco el0stica, adem0s est0
sometida a sobrecar#as mec0nicas 5#rataBe6 & funcionales 5contacto del aire6. El resto corresponden a epista*is
posteriores.
Entre las causas aisladas podemos nombrar:
-ausas locales: traumatismo, inflamaci(n, deformaci(n de tabi3ue, cuerpos e*tra/os, tumores 5fibroan#ioma de
rinofarin#e san#ra muc9o6
-ausas sist1mica: ?iscrasias san#uneas, alteraciones vasculares, medicamentos, infecciones, alteraciones
cardiovasculares, basculitas.
P#esetaci! c%3ica: ,an#rado nasal de diversa cuanta.
Diag!stico: :omar 9istoria clara, evaluar tiempo de evoluci(n, si es reiterada o aislada, factores desencadenantes.
E*amen fsico debe evaluar 9emodin0mia, permeabilidad de va a1rea, e*amen completo con 1nfasis en rinofarin#e,
se puede usar otoscopio para identificar punto san#rante.
.ae-o: El tratamiento 9abitual de la epista*is leve es la compresi(n del 0rea san#rante, con esto se lo#ran controlar
la ma&ora de los casos & lo reali2an los propios pacientes. 'as epista*is 3ue consultan presentan cierta dificultad en
su maneBo, se puede re3uerir.
-auteri2aci(n: ,e identifica el punto san#rante 3ue se puede cauteri2ar con perlas de nitrato de plata, puede usarse
previamente un vasoconstrictor. Eo se recomienda cauteri2ar por ambos lados del tabi3ue para evitar perforaci(n.
:aponamiento anterior: -uando no se puede cauteri2ar o no se identifica el punto san#rante se reali2a un
taponamiento anterior. >eneralmente se usan #asas embebidas en vaselina Slidocana, pero e*isten tambi1n otras
alternativas sint1ticas 5merocel, etc6
En promedio se mantiene el taponamiento por -F das & se debe asociar a tratamiento antibi(tico.
:amponamiento posterior: -uando el punto san#rante es posterior 5la san#re principalmente se va por la rinofarin#e6
o no cesa con las medidas anteriores. ,e puede reali2ar con #asas o con bal(n inflable. El paciente debe ser
9ospitali2ado se mantiene por -F das & debe asociarse a antibi(tico
:ambi1n e*iste la li#adura arterial & la an#io#rafa m0s emboli2acion selectiva, 3ue son de maneBo de especialista
Segui$ieto: =na ve2 contenida la epista*is #eneralmente no es necesario el se#uimiento. ,i se trata de una
epista*is recurrente se debe plantear estudiar una causa sist1mica de san#rado.
LARIN0I+IS O2S+RUC+I/A
De1iici!: Enfermedad infecciosa a#uda del tracto respiratorio superior 3ue compromete desde la larin#e 9asta las
pe3ue/as subdivisiones bron3uiales.
Epide$io%og3a: ,e observa con ma&or frecuencia en ni/os de 1 a C a/os 5puede presentarse desde % meses a
a/os6
Etio%og3a: ?e etiolo#a viral, principalmente el virus parainfluen2a J-JI. Puede ser bacteriana Hemop9ilus influen2ae,
Estreptococo Beta 9emoltico, Estafilococo
P#esetaci! c%3ica: Jnicialmente se presenta como resfro com)n, pudiendo presentar tos disfonica desde el inicio.
Posteriormente aparece estridor larin#eo, disfona e insuficiencia respiratoria.
Diag!stico: El dia#nostico se 9ace por 9istoria, e*amen fsico & el cl0sico estridor larin#eo. ;eclasifica en leve,
moderada, o severa.
.ae-o: En casos de larin#itis leve, en ,= se usa de*amentasona o betametasona va oral 0.1-0.C m#"O# dosis,
m0*imo $ m# por una ve2. Educar a padres 3ue durante crisis de estridor 9a& meBora sintom0tica si se e*pone al
ni/o a respirar aire fri( 5refri#erador, aire e*terior6.
En caso de larin#itis 3ue presente estridor de reposo, dificultad respiratoria & uso de musculatura accesoria, es
necesario, adem0s de los corticoides orales iniciar nebuli2aciones con adrenalina racemica 0.0 cc"O# dosis, 9asta
0. cc S C. cc ,D, cada 20 minutos 9asta por C veces.
En caso de larin#itis 3ue presente estridor de reposo 3ue no cede con EBc de adrenalina, o con franca dificultad
respiratoria, retracci(n muscular marcada, cianosis, palide2 o compromiso de conciencia, es necesario 9ospitali2ar
en =-J, adoptar medidas #enerales & evaluar necesidad de intubaci(n o tra3ueostoma.
33
SINDRO.E /ER+I0INOSO A0UDO
De1iici!: -risis de v1rti#o 5sensaci(n de rotaci(n de los obBetos o del propio cuerpo en el espacio6 3ue puede
presentarse asociado a 9ipoacusia, tinitus, dese3uilibrio & otros si#nos de d1ficit neurol(#ico de instalaci(n
relativamente r0pida 5minutos-9oras6.
Etio%og3a: 'a distinci(n #eneral 3ue se 9ace los divide en v1rti#o central o perif1rico, se#)n sea secundario a una
lesi(n de ,E-, especialmente cerebelo & tronco encef0lico, o bien, secundario a lesi(n del sistema vestibular del
e3uilibrio.
P#esetaci! c%3ica: 'os sndromes verti#inosos a#udos de ori#en central suelen estar acompa/ados de inicio
brusco, cefalea intensa, en pacientes con factores de ries#o cardiovascular. Pueden estar presentes otros si#nos
cerebelosos de focalidad o asociarse a disfa#ia, diplopa o disartria en caso de ser un .IE de tronco.
En caso 3ue no se sospec9e v1rti#o de ori#en central, los de ori#en perif1rico pueden tener distinta presentaci(n
se#)n la patolo#a sub&acente.
Enfermedad de 8eciere pacientes adultos, 4 en 9ombres. >ran crisis de v1rti#o de 9oras de duraci(n 59asta $!
9oras6 3ue se puede asociar a nauseas, v(mitos, si#nos neurove#etativos, previo a la crisis 9a& sensaci(n de odo
@abombadoA, 9ipoacusia & tinitus 3ue van aumentando.
Pseudo 8eniere: -risis de v1rti#o recurrentes, pero sin los sntomas previos. Puede ser un 8eniere atpico, epilepsia
sensorioneural o esclerosis m)ltiple.
Eeuronitas vestibular: Jnflamaci(n viral de un nervio vestibular 3ue provoca crisis de v1rti#o repetida con intervalos
libres de sntomas, sin 9ipoacusia ni tinitus. E*amen de IJJJ par 9a& paresia vestibular unilateral.
I1rti#o postural paro*stico beni#no: -risis cortas pero bastante intensas de v1rti#o desencadenado por cambios de
posici(n cef0licos.
Par0lisis vestibular s)bita: -risis mu& intensa de v1rti#o con si#nos neurove#etativos, invalide2 transitoria,
lateropulsi(n 9acia el odo paraltico, nista#mo espont0neo unidireccional con fase r0pida al odo sano.
Eeurinoma de ac)stico: :umor tipo ,c9Nanoma, provoca tinitus, e 9ipoacusia unilateral a medida 3ue va creciendo
produce compresi(n & destrucci(n del IJJJ par & puede producir v1rti#o
Diag!stico: Por clnica, se puede apo&ar con un e*amen de IJJJ par.
.ae-o: ?epende de la causa del v1rti#o.
,i es central el maneBo es intra9ospitalario.
En caso de v1rti#o perif1rico se pueden usar dro#as antiverti#inosas, clorproma2ina durante la crisis de 8eniere,
maniobras de reposicionamiento en caso de IPPB, ciru#a en caso de neurinoma del ac)stico.
SORDERA SO2I+A
De1iici!: 'a sordera s)bita idiop0tica neurosensorial es un cuadro en el 3ue se presenta 9ipoacusia de r0pida
instalaci(n sin un factor desencadenante claro.
Epide$io%og3a: Puede presentarse a cual3uier edad, pero es muc9o m0s frecuente en los adultos.

Etio%og3a: 'a enfermedad se produce por una destrucci(n de c1lulas ciliadas del (r#ano de -orti, de #rado variable
se#)n la ma#nitud del da/o. 'a etiolo#a puede ser viral, vascular, autoimune o bien corresponder a fstulas
perilinf0ticas en asociaci(n a esfuer2o fsico. En 1K de los casos el neurinoma del ac)stico puede debutar como
sordera s)bita.
P#esetaci! c%3ica: ,e caracteri2a por la aparici(n brusca 5de minutos a 9oras6 de tinitus & disminuci(n de la
audici(n de #rado variable, a veces lle#ando a la cofosis 5sordera total6. >eneralmente es unilateral.
Diagostico: e*isten criterios dia#n(sticos:
P1rdida auditiva neurosensorial de ori#en desconocido
P1rdida auditiva ocurrida en un periodo menos a 2$ 9oras
'a p1rdida auditiva no es fluctuante
'a p1rdida auditiva es de por lo menos C0 da o m0s en C pasos subsecuentes de audiometra
.ae-o: El tratamiento es en cierta manera emprico pues no e*isten 9asta la fec9a e*0menes de laboratorio
fidedi#nos 3ue permitan certificar la etiolo#a. ,e suelen utili2ar: vasodilatadores endovenosos, anticoa#ulantes,
34
corticoides. ,i la sospec9a etiol(#ica es la de una fstula perilinf0tica, se debe e*plorar 3uir)r#icamente el odo, en un
intento por reparar la brec9a & restituir la audici(n.
'a recuperaci(n es variable & depende en parte de la ma#nitud del da/o, la asociaci(n con compromiso vestibular
5peor pron(stico6, la edad del paciente & la etiolo#a. En forma #eneral se puede decir 3ue alrededor de un C0 K se
recupera totalmente, un C0K lo 9ace en forma incompleta & el C0 K restante no se recupera.
PRE/ENCIN EN CANCER DE LARIN0E
El c0ncer de larin#e es la $T causa de c0ncer de cabe2a & cuello 5=,.6 & 1CT lu#ar en mortalidad #eneral por c0ncer
5-9ile6
En nuestro pas el %0K consulta tardamente, lo 3ue ensombrece el pron(stico.
'os factores de ries#o destacables para este -a son:
- se*o masculino
- ser ma&or de a/os
- ta,aquis$o c#!ico
- alco9olismo
- e*posici(n a asbesto.
?e todos los factores estudiados el m0s consistente es el taba3uismo, 3ue se asocia con todas las locali2aciones,
especialmente con el c0ncer #l(tico. El alco9ol se potencia con el tabaco en el c0ncer supra#l(tico.
;especto a la prevenci(n, cabe destacar 3ue una de las cosas mas importantes es la alta sospec9a dia#nostica,
sobre todo en pacientes con factores de ries#o, con la derivaci(n oportuna al especialista.
.dem0s de la educaci(n sobre estos mismos factores de ries#o.
PRE/ENCIN DE +RAU.A ACOS+ICO Y DAKO POR E?POSICIN A RUIDOS
Javiera Pardo J.
El da/o auditivo inducido por ruido representa una lesi(n irreversible, causada por elevados niveles de presi(n
sonora, sobre las c1lulas ciliadas del (r#ano de -orti, en el odo interno. 'a presi(n sonora asociada al sonido o ruido
se mide en unidades de presin1 ,e2ton por metro cuadrado. 'a medici(n de la presi(n sonora constata 3ue la
intensidad del ruido no crece proporcionalmente al crecimiento de los decibeles. Esto si#nifica 3ue un incremento en
C unidades del ruido en decibeles no implica 3ue la intensidad del ruido es C puntos m0s alto, sino 3ue se 9a
duplicado. :ampoco los decibeles se suman, de modo 3ue dos m03uinas 3ue emitan !0 decibeles no 9acen un ruido
de 1%0 decibeles, sino tan s(lo de !C dB. ;uidos mu& intensos & s)bitos pueden lesionar el mecanismo de
transmisi(n del odo medio 5tmpano, martillo, &un3ue & estribo6 o da/ar bruscamente el odo interno.
:rauma ac)stico: se define como lesi(n de estructuras auditivas propias del odo interno 5c1lulas ciliadas del gr#ano
de -orti6, secundario a la e*posici(n a ruido e*cesivo, 3ue se manifiesta como perdida auditiva o 9ipoacusia.
Puede ser a#udo, o cr(nico, siendo m0s com)n la p1rdida auditiva pro#resiva, secundaria a e*posici(n prolon#ada,
3ue la a#uda secundaria a una fuerte e*plosi(n de sonido. 'a p1rdida auditiva suele ser irreversible.
'as causas m0s comunes de trauma ac)stico pueden dividirse:
-e*posici(n laboral: sierras, pulidoras, liBadoras, motosierras, motores, desconc9adoras, enlatadoras, turbinas,
aserradoras, remac9adoras, telares.
-e*posici(n ambiental: sistemas stereo port0til de m)sica, conciertos, discotecas, tr0fico, sirenas, etc.
.lrededor del C0K de la poblaci(n trabaBadora est0 e*puesta a niveles de ruido 3ue provocan da/o auditivo
irreparable. :odo trabaBador e*puesto por perodos prolon#ados de tiempo a ruidos de intensidad superior a !
decibeles en una Bornada diaria de ! 9oras, sin protecci(n auditiva, est0 e*puesto a tener un da/o auditivo
neurosensorial irrecuperable. :rabaBadores e*puestos a niveles de ! dB son a3uellos 3ue utili2an o trabaBan
cercanos a elementos de e*posici(n laboral.
P#e'eci!:
'a prevenci(n del da/o auditivo no consiste solo en la entre#a de protectores a los trabaBadores, sino en un conBunto
de actividades controladas. El uso de protectores auditivos es una parte del pro#rama & debe evaluarse el tipo de
protector & su nivel de atenuaci(n, el cual est0 descrito en su envase. Por tanto, es conveniente #enerar en los
lu#ares de trabaBo un pro#rama de conservaci(n de la audici(n, 3ue comprenda al menos la determinaci(n de la
e*posici(n al ruido, controles t1cnicos & administrativos del ruido, protecci(n auditiva, evaluaciones audiom1tricas &
mantenimiento de re#istros de casos.
E%e$eto de p#otecci! auditi'a (EPA): son a3uellos cu&as propiedades de atenuaci(n
sonora tienen por obBeto prevenir los efectos da/inos sobre el odo, reduciendo los niveles
de presi(n sonora 3ue lle#an a 1ste. E*isten 7reBeras, :apones & Protectores .uditivos
35
Especiales. Dactores como aceptabilidad, comodidad, aBuste adecuado, tiempo de uso & vida )til, son esenciales.
?eben utili2arse durante todo el tiempo 3ue se est1 e*puesto al ruido, si el trabaBador se los 3uita au3ue sea por un
corto periodo de tiempo, la protecci(n obtenida se reduce sustancialmente.

En el trauma
ac)stico es
caracterstico el escotoma 3ue se produce en las
frecuencias a#udas del C000, $000 & %000 H2, con recuperaci(n en la frecuencia de !000H2, en la audiometra.
Biblio#rafa: >ua para la ,elecci(n & -ontrol de
Protectores .uditivos, J,P-H.
.ANIO2RA DE HEI.LICH (CAPACI+ACIN)
De1iici!
Es una t1cnica de emer#encia para prevenir la asfi*ia cuando se blo3uean las vas respiratorias de una persona con
un peda2o de alimento o cual3uier otro obBeto. ,e puede utili2ar de manera se#ura tanto en ni/os como en adultos,
pero la ma&ora de los e*pertos no la recomiendan en menores de un a/o. Esta maniobra se puede llevar a cabo en
uno mismo.
Cot#aidicacioes
Eo debe reali2arse si la vctima puede 9ablar, llorar o toser con fuer2a, ni tampoco si la asfi*ia se produce por otra
causa, como inmersi(n, asma o trauma.
+*cica
Ictima conciente, de pie o sentada: 'a persona 3ue reali2a la maniobra se ubica por detr0s de la vctima & coloca
sus bra2os alrededor de su cintura. 'ue#o, coloca su pu/o, con el pul#ar 9acia adentro, Busto por debaBo del ombli#o
de la vctima, a#arrando el pu/o firmemente con la otra mano. ,e 9ala el pu/o con fuer2a & abruptamente 9acia la
parte superior & 9acia adentro para aumentar la presi(n a1rea por detr0s del obBeto causante de la obstrucci(n &
for2arlo a salir de las vas respiratorias. ?ebe repetir el procedimiento varias veces 9asta desaloBar el obBeto.
8ueBeres embara2adas & obesas: 'as compresiones deben 9acerse a nivel tor0cico, en la misma direcci(n.
Ictima inconciente: ;ecordar 3ue siempre se debe solicitar una ambulancia. ,e debe acostar a la vctima en
dec)bito dorsal, posicionar la va a1rea e intentar sacar el cuerpo e*tra/o s(lo si est0 visible. ,i no es posible retirar
el obBeto, debe arrodillarse cerca de sus caderas, colocar una mano sobre la otra baBo el ap1ndice *ifoides & utili2ar
36
su peso para comprimir el abdomen bruscamente 59acia cef0lico6. 'ue#o de compresiones se debe verificar si el
obBeto a)n est0 atorado, dando dos insuflaciones. ,i el paciente cae en paro, se debe dar ;-P una ve2 3ue el obBeto
sal#a.
Pacientes menores de 1 a/o: ,e debe acostar al ni/o boca abaBo, a lo lar#o del bra2o. ,e debe usar el re#a2o o el
muslo como apo&o & sostener el pec9o del beb1 con la mano & la mandbula con los dedos, manteniendo la cabe2a
del ni/o apuntando 9acia abaBo a un nivel m0s baBo 3ue el resto del cuerpo. ?ebe darle 9asta #olpes fuertes &
r0pidos en la 2ona interescapular, utili2ando la base de la palma de la mano libre. ,i el obBeto no sale, se debe voltear
al ni/o & darle compresiones en la 2ona intermamilar en direcci(n cef0lica. ,i cae inconsciente se debe intentar
sacar el cuerpo e*tra/o, solo si es visible & lue#o proceder con ;-P.
.uto Heimlic9:
?ebe empu/ar su propia mano baBo el ap1ndice *ifoides, tomar su pu/o con la otra mano & presionar bruscamente
59acia cef0lico6. :ambi1n puede apo&arse sobre un obBeto 9ori2ontal fiBo 5canto de mesa o silla6 & presionar su
abdomen superior bruscamente. ?ebe repetir 9asta 3ue sal#a el cuerpo e*tra/o.
Re1e#ecias
8urra& JD, ed. Tetboo! of "espiratory #edicine. Crd ed. P9iladelp9ia, Pa: ,aunders+ 2000:FC
DE+ECCIN DE HIPOACUSIA Y SORDERA EN NIKOS
(P#e'eci! & p#o$oci! de %a sa%ud)
De1iici!
'a 9ipoacusia con#1nita es la incapacidad de or correctamente, desde el momento del nacimiento. Puede se de
conducci(n 5H-6 o sensorioneural 5H,E6.
Epide$io%og3a
Es poco frecuente & se ve en cerca de un 0,K de los ;E. 'a minora de 1stos tiene sordera total.
4acto#es de Riesgo
En la mitad de los casos, es posible identificar al menos un factor de ries#o. ?entro de estos factores se consideran:
peso al nacer menor a 100#, 9iperbilirrubinemia neonatal severa, asistencia ventilatoria por m0s de das,
anomalas craneofaciales, #enopatas, :7;-H, medicamentos otot(*icos, sufrimiento fetal, asfi*ia neonatal &
antecedentes familiares de H,E.
.*todos diag!sticos
'os e*0menes de elecci(n para reci1n nacidos son las emisiones otoac)sticas 5E7.6 & los potenciales evocados
auditivos 5BE;.6. Ein#uno descarta completamente la 9ipoacusia.
'as E7. consisten en la detecci(n de pe3ue/os sonidos, 3ue emiten las c1lulas ciliadas e*ternas, ante un estmulo
auditivo. :ienen una buena sensibilidad, sin embar#o son poco especficas, &a 3ue se alteran ante varias
condiciones, como tapones de cerumen, meconio, u 78E.
'os BE;. detectan los potenciales nerviosos, 3ue se desencadenan ante un estmulo auditivo. :ienen e*celente
sensibilidad & buena especificidad, sin embar#o son de ma&or costo.

.ae-o
,e debe 9acer a todo ;E al menos una E7., antes de 3ue deBe el 9ospital . ,i est0n alteradas, se repiten & si
nuevamente lo est0n, se debe derivar a un otorrino, para 3ue descarte patolo#a de conducci(n, confirme la
9ipoacusia con un BE;., e inicie tratamiento, idealmente antes de los % meses de vida, &a 3ue esta patolo#a puede
producir un retraso importante en el desarrollo co#nitivo & del len#uaBe en estos pacientes.
En -9ile el .=>E ase#ura la toma de E7. s(lo a los reci1n nacidos con factores de rie#o. -entros con ma&ores
recursos suelen reali2ar BE;. directamente.
.nte la sospec9a de 9ipoacusia en ni/os ma&ores, se puede proceder con audiometra e impedanciometra, para
confirmarla & lue#o tratarla, se#)n etiolo#a. ,e debe avaluar la audici(n en todo ni/o con retraso en el len#uaBe.
+#ata$ieto
Es de resorte del especialista & vara se#)n el #rado de 9ipoacusia & la etiolo#a. ,e reali2a con audfonos 5H- e
H,E leves6 o implantes cocleares 5H,E severas6. .l#una etiolo#as tienen tratamientos especficos 5EB: colleras en
78E6.
8anual de 7;'
PRE/ENCIN DE CUERPO E?+RAKO EN NIKOS(
37
'os cuerpos e*tra/os 3ue re3uieren de e*tracci(n, sin duda son m0s frecuentes en ni/os 3ue en adultos. El cuerpo
e*tra/o m0s ur#ente de tratar es el insecto vivo, 3ue #enera dolor por3ue al moverse traumati2a las paredes del -.E
& el tmpano. .dem0s produce muc9a an#ustia en el paciente, al sentir el aleteo en el canal.
Para poder e*traerlo, es necesario primero inmovili2arlo utili2ando lidocaina o aceite comestible. 'ue#o se saca con
instrumentos como pin2as o #anc9itos. ,i el cuerpo e*tra/o es una semilla lo ideal es no irri#arla, por3ue si la
e*tracci(n fracasa, al 9umedecerse se dilata & complica el pr(*imo intento de e*tracci(n. -on la dilataci(n de la
semilla, se presionan las paredes del -.E & al tratar de sacarla provoca erosiones.
,e debe 9acer prevenci(n particularmente a los padres &"o cuidadores de ni/os pe3ue/os.
Para prevenir este tipo de accidentes es importante no deBar al alcance de los ni/os, alimentos 5eB. man6, obBetos o
Bu#uetes pe3ue/os 3ue no sean dise/ados para su edad & 3ue puedan ser introducidos tanto en la nari2, en -.E o
incluso ser in#eridos con posible aspiraci(n a tra3uea. ,e debe tener precauci(n tambi1n con los 9ermanos ma&ores
en edad preescolar de los lactantes, &a 3ue pueden ser ellos 3uienes introdu2can cuerpos e*tra/os en la boca, odo
o nari2 de sus 9ermanos. .dem0s E7 olvidar ense/ar a no introducir nin#)n obBeto en odo & nari2, para limpiarse o
rascar la 2ona, puesto 3ue muc9as veces el obBeto no sale con todas sus partes.
PRE/ENCIN DE +A2A>UIS.O
El tabaco se produce a partir de la desecaci(n de las 9oBas de una planta de la familia de las ,olan0ceas, de las
cuales la m0s utili2ada es la Eicotina :abacum. En nuestro medio el tabaco se consume en su forma con 9umo,
principalmente como ci#arrillo, 3ue al 3uemarse libera m0s de $.000 sustancias 3umicas, entre ellas nicotina,
al3uitr0n, -7, etc. El ci#arrillo es un dispositivo de administraci(n de nicotina altamente efectivo. 'a nicotina es una
sustancia psicoactiva altamente adictiva, 3ue por va in9alatoria lle#a al cerebro en Y 10 se#undos. ,e 9a identificado
3ue el tabaco & el 9umo de ci#arrillo est0n directamente asociados a ma&or ries#o cardiovascular, da/o a teBidos & es
factor predisponente & causal para distintos tipos de neoplasias.
,e define como taba3uismo una enfermedad cr(nica 3ue se caracteri2a por la adicci(n a la Eicotina.
'a 78, estima 3ue el si#lo pasado 100 millones de fumadores murieron en el mundo por causas relacionadas al
consumo de ci#arrillos, pero para este si#lo se espera 3ue sean 10 veces m0s 5un bill(n6 si las actuales tasas de
fumadores se mantienen.
-9ile presenta uno de los ndices de consumo m0s altos de 'atinoam1rica, con un promedio de 1.10 ci#arrillos
anuales por cada adulto del pas. 516 'os estudios nacionales indican 3ue e*iste una tendencia al aumento de la
prevalencia del taba3uismo en la poblaci(n & 3ue el inicio del consumo se presenta a edades cada ve2 m0s
precoces.
P#e'eci! ta,aquis$o:
E*iste en la le#islaci(n c9ilena normas orientadas a disminuir la prevalencia de consumo de tabaco, a trav1s de las
medidas de cesaci(n de taba3uismo, & de prevenir el inicio del consumo de tabaco a edades tempranas. 'as
medidas su#eridas por el minsal est0n basadas en medidas internacionales dise/adas para este efecto.
E*isten modalidades de intervenci(n poblacional, #rupal e individual.
'as modalidades individuales de cesaci(n se apo&an en la teora de las fases del cambio 5precontemplaci(n,
contemplaci(n, preparaci(n, acci(n, mantenimiento6 & proponen la estrate#ia de las . en caso 3ue el paciente
desee deBar de fumar 5averi#uar, aconseBar, acordar, a&udar, acompa/ar6 & de las ;, en caso 3ue el paciente no
desee deBar de fumar a9ora 5relevancia, ries#os, recompensas, resistencia, repetici(n6 para la cesaci(n de tabaco.
E*iste la conseBera breve, 3ue debe ser reali2ada por todo el e3uipo de salud, 3ue enfoca tanto la prevenci(n
primaria como la cesaci(n.
'a prevenci(n es importante &a 3ue el consumo de tabaco se inicia a edades tempranas 52F K de escolares de !T
b0sico fuman6 & se sabe 3ue la adicci(n es una enfermedad li#ada al desarrollo neurol(#ico & son especialmente
susceptibles los adolescentes.
E*iste a nivel internacional el DrameNorO -onvention on :obacco -ontrol 5D-:-6 3ue contempla medidas diri#idas
especialmente a desincentivar el consumo de tabaco, entre las cuales se encuentran:
16 .umento de impuestos especficos al tabaco
26 Pue los empa3ues ten#an advertencias sobre los efectos nocivos del tabaco
38
C6 Educar & concienti2ar al
p)blico acerca de los
efectos del tabaco en al
salud
$6 Pro9ibici(n a la publicidad,
promoci(n & patrocinio del
tabaco
6 Pro9ibici(n de venta de
tabaco a menores de edad
PES>UISA DEL +RAS+ORNO
DEL LEN0UANE
(P#e'eci! & p#o$oci! de %a sa%ud)
C#oo%og3a e %a adquisici! de% %egua-e
3 meses:
- ,e asusta con ruidos fuertes
- ,e resiste de dormir si e*iste un ruido fuerte
- para de succionar si e*iste ruido nuevo en la pie2a
4 meses:
- debe #irar la cabe2a 9acia ruido fuerte
- para de llorar si le 9abla la madre
- #o2a con Bu#uetes musicales
5 meses:
- responde a su nombre & otros sonidos como ^no^, ^si^, ^adi(s^
- mira directamente a voces nuevas
67 meses:
- debe ser capa2 de llamar la atenci(n de otra persona con su vo2
- emite varios sonidos consonantes
- une #rupo de sonidos 3ue suenan como palabras
8ientras el ni/o est0 en etapa de balbuceo ocurren 2 9ec9os importantes:
1- E*perimenta con los mecanismos necesarios para la ad3uisici(n de len#uaBe 5combina articulaci(n & fonaci(n,
#ana control sobre la respiraci(n6.
2. Establece vnculos entre la actividad motora e impresiones auditivas
Hitos de% %egua-e
E*presi(n mam0 o pap0 1$ meses
Pide dos cosas 22 meses
7raciones de dos palabras 2$ meses
39
Jnteli#ible a la ma&ora de los e*tra/os C% meses
-omprensi(n 7rientaci(n lateral al sonido meses
Jn9ibici(n al @E7A 10 meses
7bedece (rdenes sin apo&o de #esto 12 meses
Jdentifica una parte del cuerpo 21 meses
Jdentifica obBetos conocidos 2! meses
Jdentifica obBetos de acuerdo a su
funci(n
C$ meses
E?A.ENES E I.A0ENES
RADIO0RA4BA DE CA/IDADES PERINASALES
Javiera Pardo J.

En pacientes con sospec9a de ;inosinusitis .#uda los 9alla2#os radiol(#icos m0s )tiles & especficos corresponden
a la e*istencia de niveles 9idroa1reos 5Di#ura 16 &"o a la opacidad de los senos paranasales 5Di#ura 26, 3ue tienen
alta 5E6, pero baBa 5,6 5%0K6. 'a sensibilidad #lobal de la radio#rafa, no supera el F%K, con una 5E6 similar 5FMK6. El
en#rosamiento de la mucosa sinusal 5Di#ura C6 9a demostrado una baBa 5E6 5$0-%MK6, lo 3ue se e*plica por3ue este
fen(meno es frecuente en la poblaci(n asintom0tica, 9asta en un 0K. Para meBorar la E, se 9a propuesto la
utili2aci(n de en#rosamientos ma&ores 5% - ! mm6 pero ello reduce la 5,6 notoriamente.
Pro&ecciones:
1. 7ccipito-mentoniana de Qaters: eval)a senos ma*ilares. 5Di#ura $6
2. P(stero-anterior en 0n#ulo o de -aldNell: eval)a senos etmoidales & frontales 5Di#ura 6
C. 'ateral: eval)a senos esfenoidales.
$. ,ubmentov1rtice: para senos esfenoidales & etmoidales.
'as dos primeras son ampliamente solicitadas por los m1dicos tratantes. E*iste e*celente correlaci(n entre la
pro&ecci(n de Qaters & las otras disponibles, lo 3ue 9ace innecesaria la solicitud de las restantes cuando s(lo se
sospec9a sinusitis ma*ilar.
'os pacientes con sospec9a de sinusitis frontal 5cefalea frontal predominante6 deben ser diri#idamente estudiados
mediante una pro&ecci(n p(stero-anterior en 0n#ulo 5de -aldNell6.
'a solicitud de estudios radiol(#icos no aporta m0s 5E6 3ue la suma de criterios clnicos, incrementa levemente la 5,6
& no es una estrate#ia costo-efectiva para el maneBo de los casos de sinusitis a#uda ma*ilar. .dem0s, sus resultados
rara ve2 determinan cambios en la conducta clnica de los m1dicos tratantes. ,u aplicaci(n m0s ra2onable 3ueda
restrin#ida a a3uellos pacientes en los cuales e*iste un puntaBe intermedio 52 ( C sntomas o si#nos6 asociado a la
sospec9a de sinusitis bacteriana.
. pesar del aporte dia#n(stico moderado del nivel 9idroa1reo, la opacidad del seno o el en#rosamiento de la mucosa
ma*ilar, la radio#rafa convencional en la pro&ecci(n de Qaters tiene un alto valor predictor ne#ativo & un resultado
normal sirve para descartar el dia#n(stico. ,u aporte es tambi1n limitado en los casos de sinusitis cr(nica & e*iste
escasa correlaci(n entre los 9alla2#os radiol(#icos & la severidad de los sntomas
.

40
Biblio#rafa: Dica.., ?ia2. J. Enfo3ue dia#n(stico & terap1utico de los pacientes adultos con sospec9a de sinusitis
a#uda. ;evista c9ilena de infectolo#a, vol 20, n C, ,antia#o, 200C.
RADIO0RA4BA DE CA/U. RINO4ARBN0EO
Javiera Pardo J.
'a ;adio#rafa de cavum es un e*amen radiol(#ico 3ue permite evaluar el tama/o de los adenoides & se#)n su
#rado de crecimiento determinar si e*iste una 9iperplasia adenodea 3ue determine obstrucci(n de la via respiratoria
-omo cual3uier e*amen de im0#enes es complementario a la clnica.
,e solicita en pacientes con sospec9a de Hipe#p%asia Adeo3dea, cu&o cuadro clnico se caracteri2a por:
obstrucci(n nasal, respiraci(n bucal, ron3uidos, vo2 9iponasal & a veces rinorrea acuosa 5por obstrucci(n de coanas
por teBido adenodeo, lo 3ue impide el clearence del moco6.
-onstitu&e un elemento esencial en la evaluaci(n preoperatoria de estos pacientes.
-on este fin se tra2an dos lneas, una 3ue pasa a nivel del velo del paladar & otra paralela si#uiendo el cuerpo del
esfenoides. ?ependiendo del 0rea 3ue ocupa el teBido adenodeo entre estas dos lneas tendremos la si#uiente
clasificaci(n:
o >rado J: obstrucci(n Y al CCK
o >rado JJ: obstrucci(n 9asta el %%K
o >rado JJJ: obstrucci(n 9asta el 100K
41
En la ima#en nT1, se observa un teBido adenoideo #rado J, 3ue preserva la columna de aire, en cambio en la ima#en
nT2 se observan adenoides #rado JJJ 3ue deBan un paso de aire filiforme.
Biblio#rafa: 8anual de 7;', Pontificia =niversidad -at(lica de -9ile.
E/ALUACIN AUDI+I/A
It#oducci!
E*isten distintos m1todos de medici(n de la audici(n 3ue van a depender de la edad del paciente & del tipo de
patolo#a 3ue este causando el trastorno auditivo. Eosotros podemos evaluar de forma clinica la audicion de una
persona sabiendo 3ue:
Io2 cuc9ic9eada: C0 ?b
Io2 normal: $0-%0 dB
Io2 al2ada: F dB
Io2 #ritada: M0 dB
Pero, para reali2ar una medici(n m0s obBetiva debemos efectuar a diferentes e*0menes, entre los 3ue tenemos:=so
de diapasones, audiometra,impedanciometra, emisiones otoac)sticas, potenciales evocados de tronco cerebral
5BE;.6.
0#ados de hipoacusia:
Eormal 0-20 dB
'eve 20- $0 dB
8oderada $0-%0 dB
,evera %0-!0 dB
,ordera Profunda !0 dB o mas
TE"T DE D$A*A"O,E" (Reali8acin e interpretacin)
Este test complementa a la audiometra & sirve para determinar la locali2aci(n del da/o, mas 3ue la intensidad, cada
diaps(n produce un tono puro & e*isten de los 12 ciclos"se#. a los 20$! ciclos"se#.5H26. 'os m0s usados son el 2%
& 12 H2.
'as pruebas de uso m0s pr0ctico son la de QEBE; & la de ;JEEE
Ha& 3ue recordar 3ue el sonido con los diapasones se puede trasmitir al odo interno por va osea o por va aerea,
as sabremos si e*iste al#una falla en la conducci(n del sonido, al oir meBor o peor por aire. :ambien 9a& 3ue
entender 3ue se produce el llamado fen(meno de oclusi(n, 3ue consiste , 3ue en una persona sana 5los dos odos
internos indemnes6 ,aca el odo 3ue tiene un obst0culo 53ue puede ir desde el conducto 9asta la platina del estribo6,
o&e meBor por va (sea 3ue el odo sano pues no le molesta el ruido ambiental.
+est de Rie:
42
-onsiste en comparar la audici(n en un individuo con el diapas(n ubicado cerca del conducto auditivo e*terno & su
audici(n por va (sea en la mastoides.
'o normal es or meBor por el aire, lo 3ue se denomina ;inne 5S6 esto ocurre cuando la audici(n est0 normal & en la
9ipoacusia sensorioneural. En cambio en las 9ipoacusias de conducci(n, como por eBemplo tapones, interrupci(n o
fiBaci(n de la cadena, perforaciones timp0nicas, l3uido en odo medio etc. el individuo oir0 meBor por el 9ueso & por
tanto tendr0 un :est de ;inne 5-6
-uando 9a& una 9ipoacusia sensorioneural 5oido interno6 el individuo o&e meBor por va 0erea 3ue por va (sea & por
tanto tendr0 un ;inne 5S6. En las 9ipoacusias mi*tas el test el resultado depender0 de la cuanta de cada 9ipoacusia.
+est de Ce,e#:
'a prueba consiste en producir la estimulaci(n simult0nea de ambas c(cleas por va (sea colocando el diapas(n en
la lnea media del cr0neo en los 9uesos propios nasales o incisivos superiores & se lo#ra ver 9acia 3ue lado
laterali2a el sonido 5 9acia 3ue lado el paciente escuc9a meBor6, en los odos normales se dice 3ue la prueba de
Qeber no laterali2a, lo mismo ocurrir0 en una 9ipoacusia sensorioneural sim1trica.
En las 9ipoacusias de conducci(n la laterali2aci(n del sonido es 9acia el oido enfermo, en las 9ipoacusias
sensorioneural la laterali2aci(n es 9acia el odo sano.
Esta prueba para ser interpretada es complementaria con la prueba de ;inne.
A9D$O:ETR;A (interpretacin)
Esta prueba re3uiere de la cooperacion del paciente, para 3ue conteste a las distintas intensidades de sonidos entre
0-110 dBs, a los distintos tonos entre 12! L !000 H2 3ue el audi(lo#o emite con el audi(metro. .un3ue es una
prueba subBetiva , es la m0s e*acta para medir el umbral auditivo 5la menor intensidad 3ue el oido puede escuc9ar
el 0K de las veces6.
Para estudiar el umbral auditivo, el audi(lo#o emite con el audi(metro un tono puro en las distintas frecuencias, el
umbral normal debe estar entre 0-20 db en personas sanas.
El umbral se anota en un #r0fico 3ue en la 9ori2ontal se anotan las distintas frecuencias medidas en H2 & en la
vertical la intensidad del sonido e*presada en dBs. El odo derec9o se e*presa en color roBo con lnea 3ue une las
distintas frecuencias, contnua &5o6 para la va a1rea,& linea discontinua & 5Y6para la va osea, el odo i23uierdo se
e*presa en a2ul, con linea contnua & 5*6 para la va a1rea,& discontinua & 546para la va (sea .
En la audiometra e*isten cuatro posibilidades de resultado para cada odo:
1. Ia a1rea & va (sea superpuestas 5i#uales6 en un ran#o entre 0 & 20 dB. Este resultado corresponde
a un e*amen normal.
2. Ia a1rea & va (sea superpuestas pero baBo el ran#o normal, es decir, entre 20 & 110 dB. Este
resultado implica una lesi(n a nivel de odo interno, & se denomina 9ipoacusia sensorioneural.
C. Ia (sea normal & va a1rea baBo lo normal. En este caso las curvas se ver0n separadas por lo 3ue
se denomina diferencia (steo a1rea. Este resultado implica una falla de la transmisi(n del sonido al
odo interno, & se da caractersticamente en las lesiones del odo e*terno & medio. ,e denomina
9ipoacusia de conducci(n.
$. Ia (sea baBo lo normal, con va a1rea tambi1n baBo lo normal pero peor 3ue la (sea, separadas por
al menos 10 dB. Esto se denomina 9ipoacusia mi*ta e implica una lesi(n en el odo e*terno o medio
m0s una 9ipoacusia sensorioneural ipsilateral.
.dem0s de la investi#aci(n de los umbrales auditivos el audi(metro se utili2a para reali2ar otras pruebas, 3ue se
llaman supraliminares, 3ue sirven para diferenciar sorderas de tipo sensoriales de a3uellas neurales. ?entro
de estas pruebas la 3ue se reali2a con m0s frecuencia es la de discriminaci(n auditiva, en 3ue se le dicta al
paciente una lista de palabras & se ve 3u1 porcentaBe de ellas es capa2 de entender.
'a vo2 9umana se percibe entre las frecuencias 00 & $000 H2 cu&os umbrales se promedian & nos dan una idea del
umbral de la palabra.
.dem0s e*isten una serie de pruebas audiol(#icas, llamadas supraliminares 3ue son resorte del especialista, cabe
mencionar solamente la prueba de la discriminaci(n auditiva, en 3ue se le dicta al paciente un listado de palabras,
con caractersticas fon1ticas especiales & se ve 3ue porcentaBe es capa2 de responder.
E*isten pruebas reali2adas dentro de la audiometra 3ue son complementarias a la medici(n de los umbrales
auditivos & 3ue nos permiten orientar la etiolo#a de la p1rdida auditiva , pudiendo su#erir si la p1rdida sensorioneural
presenta una afectaci(n coclear 5pruebas de reclutamiento6 o neural 5pruebas de deterioro tonal6. Ellas son:
P"$%&'S D% "%()$T'#*%+T,: en el caso de un compromiso coclear a medida 3ue se aumenta la intensidad del
sonido, el odo afectado comien2a a reclutar mas fibras nerviosas con lo 3ue a ma&ores intensidades de sestmulo
sonoro es necesario aumentar cada ve2 menos la intensidad del sonido para obtener la misma percepci(n 3ue el
odo sano. =na prueba )til para medir reclutamiento es la prueba de DoNler.
43
D%T%"*,", T,+'): un odo 3ue presenta una lesi(n a nivel del nervio auditivo no puede conducir tanto tiempo un
determinado estmulo sonoro en forma sostenida, a diferencia de un odo con un nervio sano. Para lo#rar una
percepci(n auditiva sostenida en el tiempo semeBante a la de un odo sano es necesario ir incrementando la
intensidad del estmulo sonoro . Por ello se dice 3ue cuando e*iste deterioro tonal patol(#ico ello es su#erente de
una lesi(n neural. Pruebas )tiles para evaluar el deterioro tonal son las pruebas de -ar9art o ,:.:.
$#&"') D% D*S(,+-,"T '$D*T*.,: es el umbral al cual el odo empie2a a percibir con disconfort un sonido
intenso. =n odo 3ue recluta tendra un umbral de disconfort auditivo a menores intensidades sonoras, mientras 3ue
en una lesion neural este umbral puede incluso no e*istir
D*S("*#*+'(*/+: permite evaluar la capacidad del odo para distin#uir dos palabras fon1ticamente similares eB:
cola-9ola, mala-bala, son-sol. En una 9ipoacusia con compromiso neural la discriminacion puede estar severamente
afectada, & en forma desproporcionadamente baBa respecto del #rado de 9ipoacusia.
Biblio#rafia:
:e*to ?r. J/i#ue2
-lase f a/o 200%
8anual 7;'
I.PEDANCIO.E+RBA 2ASICA
De1iici!
Es el conBunto de pruebas funcionales auditivas, 3ue miden la resistencia 3ue opone la membrana timp0nica, cuando
sobre ella incide un sonido. -onsta del timpano#rama & el estudio del refleBo estapediano.
El timpano#rama es la representaci(n #r0fica de la complian2a 5facilidad de transmisi(n de la ener#a6, en relaci(n a
las distintas presiones en el -.E, ori#inando diferentes curvas, se#)n la patolo#a. 'as m0s importantes son:
-urva .: -urva sim1trica, centrada en el cero. ,e ve en odos normales & en las 9ipoacusias sensorioneurales.
-urva B: -urva plana. ,e ve en 78E & atelectasia del odo medio.
-urva -: -urva asim1trica, con su v1rtice en valores de presi(n ne#ativa. ,e ve en disfunci(n tubaria.
-urva .s: -urva sim1trica baBa, centrada en el cero. ,e ve en otoesclerosis.
-urva .d: -urva sim1trica alta, centrada en el cero. ,e ve cuando 9a& la*itud o rotura de la cadena osicular.
;especto al refleBo estapediano, se eval)a su presencia, su umbral & a#otamiento. Este refleBo se desencadena
eBerciendo un estmulo auditivo, 3ue provoca contracci(n de los m)sculos del odo medio & por lo tanto disminu&e la
complian2a.
Idicacioes
Es parte fundamental del estudio de la 9ipoacusia. -onfirma la sospec9a de 78E & permite discriminar entre las
distintas 9ipoacusias de transmisi(n.
Cot#aidicacioes
'a contraindican el tap(n de cerumen, otitis e*terna, otorrea & perforaci(n timp0nica. Por esto el tecn(lo#o debe
reali2ar una otoscopa, previa al e*amen.
.puntes de 7;', =-.
+ES+ CU+ANEO
(Ite#p#eta#)
De1iici!
Es un m1todo r0pido, sencillo & sensible para valorar posibles aler#ias a diferentes sustancias. -onsiste en aplicar
#otas de soluci(n con distintos aler#enos 5p(lenes, caspa de animales, plumas, 0caros & 9on#os6, sobre los
antebra2os, reali2ar una pe3ue/a erosi(n en cada una & lue#o de 1 minutos, medir el tama/o de las p0pulas 3ue se
forman, comparar0ndolas con un control positivo 59istamina6 & un control ne#ativo 5solvente sin aler#eno6. ,e
considera positivo con p0pulas Cmm ma&ores al control ne#ativo. ,i 9a& ausencia de respuesta, incluso a la
9istamina, se considera indeterminado & probablemente sea resultado del uso concomitante de anti9istamnicos o
estados de aner#ia inmunol(#ica.
Idicacioes
Es parte del estudio de enfermedades al1r#icas como rinitis & asma, sin embar#o el dia#n(stico de la rinitis al1r#ica
si#ue siendo clnico. ,u ma&or utilidad es 3ue permite identificar los aler#enos a los 3ue el paciente est0
sensibili2ado, de modo de evitar la e*posici(n. :ambi1n es )til para dia#nosticar casos dudosos.
44
Cot#aidicacioes
Eo debe reali2arse ante uso de anti9istamnicos, corticoides & h2-a#onistas. Estos medicamentos deben ser
suspendidos F a 10 das antes. :ambi1n son contraindicaci(n las reacciones adversas previas importantes
5anafila*ia, o reacciones cut0neas #raves6. En estos casos la medici(n s1rica de J#E especfica es de elecci(n.
8anual de 7;'
+AC DE CA/IDADES PARANASALES
De1iici!
:omo#rafa computari2ada de focali2ada en la nari2 & las cavidades paranasales. Permite una clara observaci(n de
la anatoma de estas estructuras, detecta inflamaci(n de las mucosas & presencia de secreciones sinusales. En
determinadas ocasiones 5tumores, complicaciones infecciosas6 re3uiere de medio de contraste endovenoso.
Idicacioes
itil en el estudio de la sinusitis a#uda & sus complicaciones. ,in embar#o el dia#n(stico de la sinusitis a#udas es
clnico & no radiol(#ico. Es la ima#en de elecci(n en el estudio de la sinusitis cr(nica.
Es mu& )til en el estudio de tumores rinosinusales & es de elecci(n para determinar el compromiso (seo, sin embar#o
la ;8E eval)a meBor la e*tensi(n a las partes blandas en los tumores mali#nos.
Eval)a la presencia de cuerpos e*tra/os nasales & es tambi1n )til en el estudio de fracturas faciales.
Cot#aidicacioes
Eo debe reali2arse en embara2adas, por el ries#o de irradiaci(n fetal. :ener precauci(n & tratar de rempla2arlo en
insuficientes renales, cuando se utili2a medio de contraste.
8anual de 7;'
PROCEDI.IEN+OS
LA/ADO DE OIDOS
(Rea%i@a#)
De1iici!: El tap(n de cerumen es en la ma&or parte de los casos producido por el mismo paciente al usar una mala
t1cnica para limpiar el odo 5cotonitos6. Es una de las consultas m0s frecuentes en otorrinolarin#olo#a & sus sntomas
son: 9ipoacusia leve, sensaci(n de odo tapado & en ocasiones tinitus. El tratamiento es su e*tracci(n. =no de los
m1todos m0s usados es el lavado de odos. ,u t1cnica se detalla a continuaci(n:
.ate#ia%es:
.#ua a temperatura corporal a CFT- 5para evitar la respuesta cal(rica vestibular6
.#ua o*i#enada en #otas.
Jerin#a met0lica otol(#ica 5de #ran capacidad con punta redondeada6.
;i/(n o recipiente limpio.
7toscopio, & esp1culos auriculares limpios.
:oalla de papel o de #1nero.
P#ocedi$ieto:
Jnstilar C a $ #otas de a#ua o*i#enada en odo con tap(n de cerumen & esperar minutos 5para reblandecer
el tap(n6
El paciente debe estar sentado con una toalla en el cuello, para evitar en lo posible 3ue se moBe con el a#ua.
En el caso de ni/os pe3ue/os, deben estar sentados en las piernas de un familiar o a&udante, & si no
colabora se puede suBetar firmemente cuerpo, cabe2a & bra2os.
,e reali2a 7toscopia previa.
,e car#a la Berin#a otol(#ica con a#ua tibia a CFT-.
,e suBeta el Pabell(n .uricular con los dedos ndice & pul#ar, traccionando 9acia atr0s, & al mismo tiempo se
introduce la c0nula li#eramente 5entre & F mm6 apo&0ndola en la pared posterior del conducto auditivo
45
e*terno 5-.E6 sosteniendo la parte anterior de la Berin#a con el dedo medio de la mano 3ue sostiene el
pabell(n 3ue estar0 perpendicular a la cabe2a, de tal manera 3ue la fuer2a de la otra mano 3ue mueve el
1mbolo 9acia delante, no pueda transmitirse al cuerpo de la Berin#a & por consi#uiente, la c0nula no se
introdu2ca m0s 9acia el interior del -.E.
,e in&ecta el a#ua, el c9orro tiene 3ue tener una potencia suficiente para desimpactar el tap(n & debe ser
diri#ido a la pared posterior del conducto para evitar la perforaci(n timp0nica traum0tica ,e le pedir0 al
paciente 3ue en caso de dolor lo 9a#a notar.
,i el tap(n no sale despu1s de tres intentos, se observar0 con el otoscopio, & si si#ue fiBado al -onducto o
:mpano se citar0 al paciente dos das m0s tarde indic0ndosele 3ue se instile otra ve2 #otas de a#ua
o*i#enada en el -.E afectado.
=na ve2 se crea 9a&a salido completamente el tap(n, mediante otoscopia se ve el -.E & :mpano por si
9ubiera al#una anomala, & de e*istir se debe derivar a 7torrinolarin#olo#a.
,i a pesar de la t1cnica usada, persiste el cerumen impactado, el paciente se puede enviar a su casa con indicaci(n
de usar #otas de a#ua o*i#enada para ablandar el tap(n & facilitar la e*tracci(n en un se#undo intento.
Riesgos: El procedimiento de e*tracci(n es una t1cnica ^a cie#as^, donde no se puede visuali2ar el tmpano & 7do
8edio, por lo 3ue pueden e*istir o derivarse complicaciones tales como: perforaci(n timp0nica, infecci(n, n0useas,
v(mitos, dolor, mareos, v1rti#os, trastornos del e3uilibrio, san#rado & ac)fenos 5tinitus6. Estas complicaciones tienen
una incidencia mu& baBa.
Cot#aidicacioes: 7titis 8edia & E*terna, 9asta 3ue se resuelvan, sospec9a de perforaci(n timp0nica, 9istoria de
7titis cr(nica & supurada, 9eridas recientes de tmpano & -.E, presencia de cuerpos e*tra/os.
+APONA.IEN+O NASAL
(Rea%i@a#)
E*isten 2 #randes tipos de taponamiento nasal: ate#io# & poste#io#. 'a elecci(n de cada uno depender0 del sitio
donde se produce la 9emorra#ia.
+APONA.IEN+O NASAL AN+ERIOR (+A)
De1iici!: procedimiento otorrinolarin#ol(#ico destinado a frenar la epista*is en a3uellos pacientes en los cuales: la
9emorra#ia no cede espont0neamente o con la compresi(n di#ital oclu&endo la fosa nasal 5presi(n debe ser eBercida
de tal forma 3ue las partes blandas de la pir0mide nasal contacten con el tabi3ue. Eo sirve la presi(n efectuada sobre
los 9uesos propios6 en los pacientes en los 3ue no puede identificarse el sitio de 9emorra#ia, poseen compromiso
e*tenso de la mucosa 5inflamatorio &"o traum0tico6, presencia de tumor o 3ue persiste el san#rado pese a la
cauteri2aci(n 3umica.
P#ocedi$ieto: ,e debe reali2ar idealmente con buena iluminaci(n & tras anestesia t(pica de la mucosa nasal con
lidocaina en spra& o t(rulas de al#od(n embebidas en lidocaina al 2K, lue#o e*isten variadas t1cnicas & materiales
para reali2arlo 5se#)n disponibilidad de materiales6:
6) +A co ti#as de gasa: -onsiste en tiras de #asa normal e*tendidas, impre#nadas en pomada antibi(tica 5-.D6 o
en su defecto vaselina 3ue pueden ser colocadas 9ori2ontalmente en la fosa nasal, en capas 5en empali2ada6, o
verticalmente 5en acorde(n6 marcando ma&or presi(n en las 0reas donde se encuentra el punto san#rante . -uando
se necesita una ma&or compresi(n es preferible taponar las dos fosas. El fin es cubrir #ran parte de la fosa nasal
san#rante 510 cms en adulto6, sin 3ue 3uede suelta, puesto 3ue sino el san#rado no ceder0 & el tap(n puede mi#rar
tanto 9acia anterior como a posterior situaci(n de ries#o para el paciente.
8) +apoa$ieto ate#io# co .e#oce%%: Es una esponBa 3uir)r#ica 5material sint1tico6. -on el paciente en dec)bito
supino, se introduce en 0n#ulo recto & levemente 9acia lateral con respecto a la nari2, se 9umedece con suero
fisiol(#ico obteni1ndose con ello un aumento en su volumen 9asta taponar totalmente la fosa nasal. Es )til en
a3uellos casos en 3ue la compresi(n no 9a sido efectiva, en #eneral en 9emorra#ias poco intensas.
El taponamiento debe ser retirado despu1s de C-F das dependiendo de la ma#nitud del san#rado & su etiolo#a.
Dinalmente debe inspeccionarse la fosa nasal en forma cuidadosa 5descartar presencia de tumor6. ,e recomienda
deBar tratamiento antibi(tico durante este perodo.
46
E*isten otras alternativas para efectuar un taponamiento nasal anterior como:
- ^7*icel^, ^,ur#icel^ 5material absorbible derivado de celulosa6.
- ^>elfoam^ o #ela 5esponBa de #elatina absorbile6
- ^.vitene^ 5material de microfibrilla de col0#eno6.
- Balones para taponamiento nasal anterior.
+APONA.IEN+O NASAL POS+ERIOR (+P)
Est0 indicado en 9emorra#ias de ori#en posterior o en 9emorra#ias #raves cuando 9an fracasado los procedimientos
anteriores. El obBetivo es crear una presi(n a nivel retrocoanal sobre la cual se apo&a o eBerce presi(n el
taponamiento nasal anterior lo cual permitir0 la detenci(n del san#rado 5,iempre se reali2a un taponamiento anterior
asociado6.
6) +P c%<sico (2e%%ocq): pasos a se#uir:
- E*plicar el procedimiento al paciente & tran3uili2arlo.
- .nestesiar la mucosa nasal & orofarn#ea con lidocana 2K.
- ?isponer de taponamiento nasal posterior confeccionado en base a una #asa enrollada sobre s misma & 3ue posee
2 9ilos de seda #ruesa 3ue suBetan el rodillo, uno en cada cabo.
- Jntroducir una #ua 5sonda Eelaton6 a trav1s de la narina ipsilateral a la 9emorra#ia 9asta observarlo en la
orofarin#e, traccionarlo & sacarla por la boca.
- .marrar el taponamiento nasal por uno de sus 9ilos a la sonda, traccionarla desde la narina 9asta 3ue el
taponamiento este insertado en la rinofarin#e. ,acar el otro cabo 59ilo6 por la boca.
- Efectuar el taponamiento nasal anterior.
- DiBar el taponamiento posterior. Es necesario efectuar la fiBaci(n para 3ue el taponamiento posterior no se suelte &
se impacte en la va a1rea. ,e utili2a un sistema consistente en dos tubos de polietileno dispuestos en ^:^. Ein#)n
9ilo de fiBaci(n ni cateter debe 3uedar 9aciendo presi(n sobre la columela o ala nasal por ries#o de una )lcera de
dec)bito & la consecuente necrosis & formaci(n de cicatrices & estenosis.
- Jndicar cobertura antibi(tica.
- ;etirar el taponamiento entre - F das, por boca, traccionando el 9ilo orofarin#eo del taponamiento.
- ?espu1s de retirado el taponamiento posterior siempre efectuar e*amen e*9austivo de la fosa nasal & rinofarin#e
para descartar la presencia de tumor.
-IentaBa: barato & disponible.
8( +P co Soda 4o%e&:
- .nestesiar la fosa nasal con lidocaina 2K.
- Jntroducir por la fosa nasal san#rante una sonda Dole& lubricada 5para adulto es )til una ET 1$ o 1%6 9asta la
rinofarin#e.
- Jnflar el bal(n con ! -1 cc de a#ua o ,D 5deBar consi#nado en la fic9a la cantidad utili2ada6.
- Jmpactarlo a nivel del cavum farin#eo.
- DiBaci(n: el peso de la sonda Dole& dificulta la fiBaci(n por lo cual e*iste tendencia de 1sta a baBar 9acia la orofarin#e.
DiBar lo meBor posible conBunto al tamponamiento anterior.
- IentaBa del procedimiento: f0cil de colocar & retirar, barato.
- ?esventaBa del procedimiento: ries#o de necrosis por e*cesiva presi(n del bal(n, m0s difcil de mantener una
fiBaci(n estable, )lcera de columela & ala nasal m0s frecuente
El :P debera ser reali2ado por un especialista. En casos de 3ue el paciente ten#a ries#o vital & no se cuente con
especialista, se recomienda usar el :P con sonda fole& por ser m0s r0pido & f0cil.
E*isten otras alternativas terape)ticas 3ue son:
1. 'i#adura vascular
2. .n#io#rafa & emboli2aci(n arterial selectiva.
C. -auteri2aci(n posterior endosc(pica o micro3uir)r#ica.
+RA>UEOS+O.BA Y CRICOIDEOS+O.BA
47
A: TA con tiras de gasa
B: TA con gasa en acorden.
C. TA con Meroce.
!: "e#$ota$%ona$iento
+RA>UEOS+O.IA
De1iici!: es una abertura 3uir)r#ica 3ue se 9ace en la tr03uea a trav1s del cuello, en la cual se coloca un tubo
para suministrar una va a1rea permeable &"o para permitir la e*tracci(n de secreciones de los pulmones. Es una
t1cnica 3uir)r#ica, indicada en ur#encias: por obstrucci(n repentina de vas a1reas superiores, para conservar
permeable la va respiratoria+ En la ciru#a electiva para liberar vas a1reas superiores 5obstrucci(n e*trnseca o
intrnseca, infecciones, alteraciones funcionales como la par0lisis de los recurrentes6 & maneBo de respiraci(n
asistida prolon#ada en lesiones neurol(#icas, traumatismo e*tenso, 3uemaduras #raves & otros. Eo debe ser
confundido con otros procedimientos 3uir)r#icos como la tra3ueotoma 53ue s(lo tiene por obBeto retirar cuerpos
e*tra/os o muestras para biopsias & se cierra inmediatamente despu1s6, la reali2aci(n de un tra3ueostoma
5abocadura de la tr03uea a la superficie del cuello para larin#ectomi2ados6 ( la cricotirotoma 5procedimiento de
ur#encia reali2ado entre los cartla#os tiroides & cricoides6.
Cot#aidicacioes: relativas: imposibilidad de palpar el cricoides, bocio, anillos calcificados & coa#ulopatas. Es
contraindicaci(n absoluta obtener una va a1rea de emer#encia.
P#ocedi$ieto: ,e utili2a anestesia #eneral en pabell(n o en la unidad de cuidado intensivos, donde se controla
satisfactoriamente la ventilaci(n del paciente & se mantiene una t1cnica as1ptica (ptima. ,e reali2a una incisi(n
9ori2ontal en piel dos dedos por encima de la escotadura esternal 9asta el borde anterior del esternocelidomastoideo,
disecci(n 9asta e*poner los m)sculos esterno9ioideos. Ha& 3ue identificar el istmo tiroideo, el 2T & Cer anillos
tra3ueales,e 9ace una abertura entre el se#undo & tercer anillos tra3ueales, se e*pone la tra3uea & se inserta una
sonda de tra3ueostoma con man#uito 5dispositivo inflable unido a la sonda de tra3ueostoma6 de tama/o adecuado.,
para ocluir el espacio entre las paredes de la tr03uea & la sonda de modo 3ue permita una ventilaci(n mec0nica
efectiva & redu2ca el ries#o de aspiraci(n. 'a sonda se fiBa al cuello del paciente con cintas ad9esivas.
Co$p%icacioes: 'as complicaciones pueden sur#ir a corto o lar#o pla2o en el curso del tratamiento con sonda de
tra3ueostoma, incluso a/os despu1s de 3uitarla. 'as complicaciones tempranas inclu&en 9emorra#ia, neumot(ra*,
embolia #aseosa, espiraci(n, enfisema subcut0neo o mediastnico, lesi(n del nervio larn#eo recurrente o penetraci(n
de la pared tra3ueal posterior. 'as complicaciones a lar#o pla2o abarcan obstrucci(n de vas respiratorias por
acumulaci(n de secreciones o protrusi(n del man#uito sobre el orificio de la sonda, infecci(n, rotura del tronco arterial
bra3uiocef0lico, disfa#ia, fstula tra3ueoesof0#ica, dilataci(n tra3ueal o is3uemia & necrosis tra3ueales. Puede
desarrollarse estenosis tra3ueal despu1s de retirar la sonda.
CRICOIDEOS+O.BA
De1iici!: es una t1cnica 3ue permite la entrada r0pida a la va respiratoria para una ventilaci(n & o*i#enaci(n
temporal. Es un procedimiento de ur#encia )nicamente en trauma severo u obstrucci(n de la va a1rea donde 9a
fracasado la intubaci(n orotra3ueal, pacientes con traumatismo facial o en los 3ue no 9a& tiempo o e3uipo necesario
para la reali2aci(n de otro procedimiento. Es r0pido, con baBo ries#o de san#rado & de perforaci(n tra3ueo -
esof0#ica. Es una t1cnica temporal, solo usada 9asta conse#uir la va respiratoria permanente por una tra3ueostoma
o 9asta la resoluci(n de la obstrucci(n en un periodo corto de tiempo 52$ a $!9oras debe decanularse6.
Cot#aidicaci!: sospec9a de un trauma si#nificantivo de larin#e o 0rea cricoidea de la va a1rea, o la presencia
de un cuerpo e*tra/o en la tra3uea mediastinal.
P#ocedi$ieto: ,e 9ace una incisi(n vertical de C cm en el espacio cricotiroideo 9asta visuali2ar la membrana, en
cu&o tercio inferior se reali2a una incisi(n transversal, para introducir un tubo orotra3ueal o c0nula tra3ueal. :ambi1n
e*iste la t1cnica percut0nea, consistiendo en la punci(n de la membrana cricotiroidea con un cat1ter venoso j 12-1$
con un 0n#ulo de $ #rados & direcci(n caudal.
Co$p%icacioes: Estenosis sub#l(tica, paresia de cuerdas vocales, 9emorra#ias, perforaci(n esof0#ica, creaci(n de
una falsa va por discurrir en planos subcut0neos, neumot(ra*, neumomediatino, dificultad de decanulaci(n por
formaci(n de teBido de #ranulaci(n.
E?+RACCIN DE CUERPO E?+RAKO NASAL
Desc#ipci!: -uerpo e*tra/o en fosa nasal
Epide$io%og3a: 80s frecuente en ni/os 3ue en adultos, especialmente en los ni/os a partir de los % meses, edad en
3ue empie2an a tomar obBetos pe3ue/os por sus propios medios
Agetes causa%es: pueden ser cuerpos e*tra/os de distinta etiolo#a.
- obBetos animados 5insectos6
- de ori#en ve#etal
- cuerpos cortantes
- otros.
48
P#esetaci! C%3ica: puede ser asintom0tico & el ni/o advertir de la presencia del cuerpo e*tra/o, o se#)n el
tiempo de evoluci(n puede aparecer dolor nasal, estornudos, obstrucci(n de una fosa nasal & posteriormente rin orea
unilateral de mal olor. Puede complicarse con sinusitis.
Diag!stico: ;inoscopia con lu2 frontal. . veces se complementa con e*0menes de im0#enes
.ae-o: ,i no se e*pulsa al sonarse voluntariamente, se procede a reali2ar la e*tracci(n.
Ha& 3ue evitar el uso de pin2as por3ue se corre el ries#o de empuBar el cuerpo e*tra/o en la fosa nasal, solo se
pueden usar en el caso 3ue sea papel, tela u 9oBas. ,e introduce un al#od(n con anestesia t(pica & con un #anc9o
de cuerpo e*tra/o se introduce a la fosa nasal, 9asta la coana, sobrepasando el cuerpo e*tra/o, lue#o se #ira con la
idea de arrastrar suavemente el cuerpo 9acia delante. ,i l cuerpo esta/o se introduBo en forma reciente se indica
antibi(tico t(pico en un#]ento, si es de lar#a evoluci(n se indica antibi(tico sist1mico.
En caso de e*tracci(n fallida, derivar a especialista.
E?+RACCIN DE CUERPO E?+RAKO DEL OBDO
Desc#ipci!: -uerpo e*tra/o dentro del -.E, 3ue lo obstru&e parcial o totalmente.
Epide$io%og3a: 80s frecuente en ni/os 3ue en adultos, especialmente en los ni/os a partir de los % meses, edad en
3ue empie2an a tomar obBetos pe3ue/os por sus propios medios
Agetes causa%es: pueden ser cuerpos e*tra/os de distinta etiolo#a.
- -erumen or#ani2ado o impactado
- obBetos animados 5insectos6
- de ori#en ve#etal
- cuerpos cortantes
- otros.
P#esetaci! C%3ica: Puede producirse 9ipoacusia de #rado variable, malestar en el odo, otal#ia, sensaci(n de
odo abombado, tinitus, en el caso de obBeto animado se puede sentir el movimiento, puede 9aber otorrea.
Diagostico: se reali2a por otoscopia
.ae-o: En el caso de obBetos animados primero 9a& 3ue inmovili2arlos usando aceite o alco9ol. 'ue#o se puede
e*traer por medio de un lavado de odos con a#ua tibia o con #anc9itos o pin2as.
En el caso de ori#en ve#etal se recomienda no irri#ar, por3ue al 9idratar este aumenta de tama/o lo 3ue puede
lesionar el -.E & 9acer m0s difcil su e*tracci(n.
En el caso de obBetos cortantes se debe ciru#a para e*tracci(n por especialista.
En caso de perforaci(n intratimp0nica est0 contraindicado el lavado de odos.
,i al e*traer e*iste al#una lesi(n de -.E se indican antibi(ticos t(picos.
En caso de e*tracci(n fallida, derivar a especialista.
DRENANE DE A2CESO PERIA.I0DALINO
(Rea%i@a#)
De1iici!: Es una complicaci(n de la ami#dalitis bacteriana
Etio%og3a. >eneralmente ,treptocous pio#enes.
P#esetaci! C%3ica: .umento de volumen, dolor, trismos, odinofa#ia pro#resiva & laterali2ada, otal#ia referida,
sialorrea, abombamiento paladar blando & pilar anterior ipsilateral, despla2amiento de la )vula 9acia contralateral,
adenopatas cervicales dolorosas.
Diagostico: -lnico
.ae-o:
,e debe reali2ar drenaBe del absceso periami#dalino, se reali2a una incisi(n de 2-C cm. de lon#itud en el paladar
blando, 1 cm. paralelo al borde de la am#dala, alrededor de 2 cm. de profundidad. Es raro 3ue sal#a pus blanco
como ocurre en otros abscesos, lo 3ue flu&e es li3uido 9ematopurulento de mal olor. El paciente tiene un alivio
inmediato.
49
El tratamiento antibi(tico es con penicilina s(dica C- millones ev. c"% 9oras por -F das & lue#o oral 9asta completar
1$ das
En caso 3ue el absceso se repita, se indica ami#dalectomia diferida C0 das despu1s del cuadro a fin de 3ue no se
produ2ca fibrosis.
50

EMN Otorrino 2008

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