HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre: Alicia Crespo
Edad: 28 aos Sexo: Femenino Ocupacin: Ama de casa
Fecha de Nacimiento: 11/05/86 Estado Civil: Soltera
Nacionalidad: venezolana
Residencia Actual: Cabimas Residencia Anterior:
Internacin: 28/04/14

MOTIVO DE CONSULTA:
Dolor abdominal, dolor de cabeza, vomito, debilidad en las piernas.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 28 aos de edad post operada por estenosis biliar, quien
presenta dolor en hipocondrio derecho hace una semana irradiado a epigastrio y
flanco derecho de carcter punzante, intensidad moderada, evolucin constante,
concomitantemente vomito posterior a cada ingesta alimenticia y distencin
abdominal, 4 das con acolia y posteriormente tres das sin evacuaciones
intestinales, no cede con tratamiento post quirrgico indicado profenid,
metronidazol, omeprazol, ciprofloxacina. Cefalea tensional, de intensidad leve,
evolucin peridica se agrava despus de cada vomito y dolor abdominal. Y
debilidad en miembro inferior, razn por la cual se ingresa a este centro
hospitalario.

HALLAZGOS POSITIVOS

-Dolor abdominal
-Cefalea
-Vomito
-Acolia

ANTECEDENTE PATOLGICO
Varicela
Hospitalizada en el ao 2005 por mltiples heridas de balas arma de fuego;
pulmn derecho, hgado, rin y vescula.El mismo ao fue operada de nuevo por
una complicacin a nivel heptico (no especifica de que tipo).
Hospitalizada el 9 de abril del presente ao por presentar de nuevo complicacin
por estenosis biliar, no mejora y 19 das despus regresa, le realizan otra
operacin el 28 de abril, es tratada con omeprazol, metronidazol, profenid y
ciprofloxacina se le da el alta y 10 das despus regresa por dolor agudo
abdominal, vmitos, cefalea, debilidad.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Abuela materna con diabetes, 1 hermano epilptico


HABITOS PSICOBIOLOGICOS

Alcohol ocasional, Niega tabaquismo, Niega caf, No realiza actividad fsica.

NEGATIVOS PERTINENTES
-Melena
-Hematemesis
-Nauseas

EXAMEN FISICO
4. Examen
funcional general



5 2. Piel Color: Ictrica textura: spera
humedad: seca lesiones en miembros superiores
por hematomas subcutneos por toma de vas
6 3. Cabeza Simtrica no hay presencia de ndulos, ni cicatrices, cuero
cabelludo grasoso,

7 4. Ojos Ictricos y simtricos, sin alteracin pupilar

5 5. Odos Sin secreciones, ni malformaciones

9 6. Nariz Normal; simtrica

7. Boca Tamao Normal, Xerostoma, sin desviaciones

8. Garganta Sin alteracin en mucosa

9.Ganglio linftico





10.Respiratorio
Sin alteracin no se aprecian bocios





Trax simtrico, Murmullo vesicular audible en ambos
campos pulmonares con normalidad, cicatriz en hemitorax
derecho por herida de bala






Dx presuntivo:
Estenosis biliar


11.Osteomuscular

Sin alteraciones





12.Cardiovascular

PA 110/60 mmHg,





13.Gastrointestinal

Distensin abdominal, dolor a la palpacin, Obstruccin
biliar, herida post quirrgica en hipocondrio derecho, y
cicatrices postquirrgicas.




14.Genitourinario



No hay alteraciones





15.Ginecolgicos



.
16.Nervioso y
mental
Sin lesiones, ni alteraciones







Dx etiolgico
Heridas por arma de fuego en hgado y vescula biliar

Dx diferencial
Hepatitis
Colecistitis aguda