FACULTA CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA


ASIGNATURA : NEUROPSICOLOGÍA

SEMESTRE ACADÉMICO : 2014

CICLO ACADÉMICO : III

TEMA : ALTERACIONES DEL
LENGUAJE

DOCENTE : FRANCK ERICK OROZCO

ALUMNA : MIRIAN PORTALES

AYACUCHO, JUNIO DEL 2014

































DEDICATORIA



A mi hijo, por ser la razón de mí
existir sin él la fuerza de
levantarme cada día, para ser
mejor persona no sería una
realidad, gracias hijo mío por
existir.


















RESUMEN




En el ejercicio de la actividad profesional de las Ciencias de la Salud y en especial
las dedicadas a rehabilitar pacientes con secuelas motoras, se encuentran
Discapacidades de la Comunicación Humana. Estas Discapacidades de la
Comunicación ocasionan en los pacientes la pérdida de la capacidad para utilizar
el lenguaje de forma verbal o escrita.

Estas discapacidades, al no poder expresarse o comprender, originan dificultades
en la aplicación de los tratamientos. En la presente exposición se tratan algunos
de los trastornos de la comunicación que afectan al lenguaje, con la pérdida en la
habilidad para comprender y utilizar palabras e ideas y al habla, con dificultades
en la producción o en la formación de los sonidos.






ALTERACIÓN DEL LENGUAJE AFASIA, ALEXIA Y AGRAFIA

• EL LENGUAJE
Principal herramienta que posee el ser humano para interactuar y formar
vínculos con otros, es la capacidad de comprensión y de comunicación con el
resto de personas.
Se halla estrechamente unido a la inteligencia y al pensamiento. Para llegar al
lenguaje tenemos que ser capaces de imaginar y recordar.
• ALTERACIÓN DEL LENGUAJE
Son las perturbaciones referidas a la producción y la recepción del habla,
condiciones que excluyen las anomalías del lenguaje que son consecuencia de
otros desórdenes, o aquellos que son en parte de trastornos propios del
lenguaje.
El origen de los trastornos del lenguaje puede ser variado. Son de 2 tipos:
Trastornos Orgánicos: cuándo la causa puede localizarse en una lesión o
disfunción cerebral o del sistema nervioso.
Trastornos Funcionales: si no es posible descubrir causas similares a las
mencionadas, (tumores cerebrales, lesiones obstétricas, enfermedades
infecciosas del tipo meningitis, heridas craneales, etc.).

AFASIA
1. DEFINICIÓN
Pérdida o alteración del lenguaje, una vez adquirido, a partir de una lesión
cerebral.
- Defecto primario: es la primera consecuencia que tiene una lesión.
- Defecto secundario: es la consecuencia del defecto primario.
P.e: una persona que sufre un accidente, el defecto primario sería afasia de
Wernicke y el defecto secundario sería, en este caso, la dificultad para
comprender.
La afasia se caracteriza, generalmente, por una alteración grave de toda la
comunicación, incluso del lenguaje interior (ideas, pensamientos,


deseos…) y por la diferente afectación de cada enfermo con la misma
lesión. Para ello, debemos explorar cada etapa del lenguaje y sus aspectos
previos, por ejemplo, la atención.
2. FACTORES
Los factores de proximidad son los trastornos asociados, aquellos que
acompañarán a la afasia y que empeoran el diagnóstico. Cuando una
persona tiene trastornos asociados, primero se trabajarían éstos y después
la afasia en sí.
Los factores de evolución nos permiten establecer un diagnóstico
diferencial entre las demencias o enfermedades degenerativas (la afasia
mejora y la demencia empeora).
3. ¿POR QUÉ SE PRODUCE UNA AFASIA?/ETIOLOGÍA
- ACV: accidente cardio vascular. Puede ser por:
 Rotura o hemorragia: se da por hipertensión arterial o aneurisma
(malformación que produce rotura).
 Oclusión de un vaso: se produce por isquemia (falta de oxígeno)
temporal (24 horas) o permanente (infarto cerebral); por trombosis
o embolia; o por vasculitis (inflamación del vaso) temporal o
permanente.
- TCE: traumatismo cráneo encefálico. Lesión difusa o focal. Puede ser
abierto (lesión focal porque “lo que entra sale”) o cerrado (lesión
difusa porque te golpeas de frente y rebota en línea recta en la parte
trasera). Las lesiones difusas producen daños neurológicos más
severos porque produce daño interno. Estos pacientes suelen entrar
en coma. Tienen mejor pronóstico que el ACV porque el TCE se
produce en un cerebro sano al que por agentes externos se produce
una lesión, en el ACV el daño se produce en el cerebro producido por
él mismo.
- TUMOR: dependiendo del paciente, de la localización… así será el
pronóstico. Son afasias que tienen el mejor pronóstico porque al
extirpar el tumor el daño suele desaparecer y no dejar consecuencias.
4. TRASTORNOS ASOCIADOS
- Trastornos Motores: hemiparesia o hemiplejia. Suele aparecer en el
80% de las afasias no fluentes (motoras) y en el 20% de las afasias
sensoriales. Con hemiparesia trabajaríamos la escritura con la mano
sana y mientras trabajaríamos la mala siguiendo instrucciones del


fisioterapeuta. Utilizamos la mano buena sólo de manera temporal
hasta que recupere el movimiento de la mano mala.
- Trastornos Sensitivos: hemihipoestesia. La persona ha perdido la
sensibilidad en ese campo o tienen baja sensibilidad. Normalmente,
las personas que sufren trastornos motores sufren hemihipoestesia.
- Trastornos Visuales: o defectos capinóticos. Sufren hemionopsia (no
perciben la mitad del campo visual) o cuadrantanopsia (es homónima
del lado paralizado, habitualmente derecha).
- Síndrome o Parálisis Pseudobulbar: se produce por lesión bilateral del
origen vascular, las alteraciones más importantes son problemas de
fonación y también para tragar (deglución). El problema se debe a la
contracción involuntaria de los músculos maseteros, que le impiden
hablar y tragar. Primero se ha de trabajar la deglución.
- Alteración de la Movilidad Ocular: Las personas con afasia no son
capaces de seguir un movimiento debido a la dificultad para mover los
ojos, sobre todo en las primeras fases.
- Disartria: en general, el tipo de disartria que aparece en la afasia
expresiva es parética.
- Disfemia Adquirida o Palilalia: repetición de la última sílaba o palabra
producida, normalmente se encuentra en lesiones bilaterales.
- Habla Escándida: (forma especial de disartria). Habla monótona,
pérdida del ritmo de la voz, habla lenta y segmentación de palabras
en sílabas.
- Habla salmodiada: voz cantada como un salmo. Para usar este tipo
de habla la semántica y la gramática no están alteradas.
- Hipofonía: normalmente está asociada a la afasia de Broca, también
se da esta lesión cuando hay alteración de la neurona motora superior
o suplementaria.
- Inatención Visual o Negligencia: sus ojos lo ven y su cerebro lo
percibe, pero no lo entiende. Es un defecto atencional. También
puede suceder heminegligencia.
- Agnosia Visual: falta de reconocimiento visual.
- Agnosia Auditiva: falta de reconocimiento auditivo.
- Amusia: dificultad para reconocer la música.
- Agnosia Táctil: falta de reconocimiento a través del tacto.


- Anomia Táctil: no saber cómo se llama una cosa al tocarla.
- Apraxia Constructiva: incapacidad para programar movimientos
voluntarios ante una orden. Es una de las alteraciones que peor
evolución tiene. Es muy difícil trabajar con ellos, por ello, hay que
hacer involuntarios los movimientos voluntarios.
- Apraxia Gestual: imposibilidad para realizar gestos (tirar besos, adiós
con la mano…).
- Apraxia Orofonatoria: (Afasia de Broca). Para que sea una apraxia
debe ser una imposibilidad general a todos los niveles. En general,
tienen peor pronóstico las afasias de Broca, por todos los daños
motores existentes, que las afasias sensoriales.
- Síndrome de Gerstman: lesión en el lóbulo parietal izquierdo. Tiene
cuatro síntomas característicos: agnosia digital, desorientación
izquierda-derecha, agrafía, acalculia.
- Amnesia: pérdida de memoria temporal o permanente (depende del
tipo de afasia). La causa de la amnesia puede ser por afasia global,
afasia por síndrome de Korsakov o por convexidad del encéfalo.
- Demencia: la que más acompaña a las afasias es la de tipo alzheimer.
La afasia puede aparecer antes o después (puede ser síntoma o
signo).
- Crisis epilépticas: se dan durante seis o nueve meses después de la
lesión cerebral. Su tratamiento es farmacológico.
- Alteraciones del comportamiento: se suele dar en la afasia de
Wernicke. Por un lado nos podemos encontrar “negar la enfermedad”
con reacciones catastróficas (estar muy bien o muy mal de repente),
reacciones de indiferencia (apatía) o ignorancia del déficit
(anosognosia). Y por otro lado, nos podemos encontrar con depresión
asociada a la Afasia de Broca y, en este caso, necesitan medicación.





5. CLASIFICACIÓN


CAUSAS TIPOS LOCALIZACIÓN SINTOMATOLOGÍ
A
- Accidente
cerebrovascular
o ictus. Es la
causa más
frecuente de
afasia sobre
todo producido
por isquemia
trombótica o
embolígena.
- Traumatismo
craneoencefálic
o: provocado
generalmente
por un
accidente.
- Tumores
cerebrales
- Infecciones
localizadas o
difusas del
cerebro, como
absceso
cerebral o
encefalitis.
Afasia de
Broca
Lesión de la
circunvolución
frontal inferior (área
de Broca) izquierda
y áreas
adyacentes.
Se caracteriza por
la casi
imposibilidad para
articular, empleo de
frases cortas que
son producidas con
gran esfuerzo y
prosodia. También
suele estar alterada
la denominación, la
lectura y escritura.
La comprensión
está mejor que la
expresión. Suele
acompañarse de
paresia del
hemicuerpo
derecho.
Afasia de
Wernicke
Lesión de áreas
temporo-
parietales(área de
Wernicke)
Se caracteriza por
déficit en la
comprensión y
habla fluida pero
sin sentido.
Oraciones largas
(logorrea), sin
significado,
parafasias, en
algunos casos
habla ininteligible
(jergafasia).
Alterada la
repetición pero la
denominación por
confrontación visual
normal. Alteración
de la comprensión
lectora variable.
Ninguna debilidad
corporal.


Afasia de
Conducción
Lesión fascículo
arqueado, que
conecta el área de
broca y de
Wernicke
Incapacidad para la
repetición. Frases
de 3 o 4 palabras
con relativo poco
esfuerzo y buena
articulación. No
déficits sintácticos
La comprensión del
lenguaje oral
variable. Lectura y
escritura alteradas
pero la
comprensión
lectora conservada.
No paresia del
hemicuerpo en fase
crónica pero si en
fase aguda. Suele
acompañarse de
apraxia.
Afasia
sensorial
transcortica
l
Lesiones en
circunvolución
temporal posterior,
excluida el área de
Wernicke
Output verbal fluido
y comprensión muy
limitada pero la
repetición
conservada. Similar
a una afasia de
Wernicke pero más
leve. Lectura y
escritura alteradas.


Afasia
motora
transcortica
l
Lesiones en
sustancia blanca
anterior al asta
frontal del
ventrículo lateral
izquierdo o por
lesiones corticales
y de sustancia
blanca en las
regiones
prefrontales y
premotoras que
rodean el opérculo
frontal
Reducción del
habla espontanea.
Repetición
conservada. Similar
a la afasia de broca
pero mas leve.
Comprensión y
denominación
preservadas con
alguna ayuda
articulatoria.
Alteraciones
motoras derechas y
puede presentarse
apraxia idiomotora.
Afasia
nominal
Lesiones en muy
diversas
localizaciones o
déficit residual de la
evolución de una
afasia de otro tipo
tras una
rehabilitación.
Dificultad en la
denominación junto
a un output fluido,
comprensión
relativamente
preservada,
capacidad de
repetición casi
normal.
Afasia
global
Interrupción del
riego sanguíneo en
la arteria cerebral
media
Primero mutismo
total, pasando
luego a cierta
verbalización. La
comprensión
aunque deficitaria
puede recuperarse
más que la
expresión.
Evolucionando tras
rehabilitación hasta
una afasia de
Broca


Afasia mixta Lesión amplia que
afecta tanto a las
áreas motoras
como receptivas
del lenguaje
Es una forma
intermedia entre los
diversos cuadros
afásicos típicos,
que puede darse ya
sea inicialmente o
bien en el curso de
la evolución de un
trastorno afásico.
Parafasia Es un tipo
de afasia caracteriz
ada la producción
no intencionales de
sílabas, palabras o
frases durante el
habla.
Se trata de la
sustitución de
palabras no
evocadas por otras

6. AFASIAS ESPECIALES
AFASIA EN SORDOS
- Afasia de Broca: afectaría a la dactilología.
- Afasia de Wernicke: afectaría a los signos puesto que no los
comprendería. Pero sí que entendería la labiolectura.


AFASIA INFANTIL
Es muy importante que exista lesión antes de los tres años porque si no
sería Parálisis Cerebral Infantil (PCI). Si se produce de cinco a diez años
(afasia infantil), si es menor de cinco años (PCI) y si es mayor de diez años
(afasia adulta).
En todas las afasias infantiles no suele aparecer ni circunloquios, ni
perseveraciones, ni logorrea ni jerga. Si cometen parafasias son de tipo
semántico o morfológico.
AFASIA EN ZURDOS


Un 1% de los zurdos tienen la lateralización en el hemisferio derecho. En
este caso, cuando se produce una afasia, no se altera el lenguaje sino la
prosodia, reconocimiento de caras, ritmo, aspectos suprasegmentales…
En las afasias infantiles, la lectoescritura probablemente esté muy alterada
porque lo acaban de aprender y lo último que hemos aprendido es lo que
más alterado va a estar. La lectura se recupera mejor. En los niños, la
afasia produce más secuelas en su aprendizaje pero tienen mejor
pronóstico.
Tienen como síndrome asociado el Síndrome de Disociación Automática-
Voluntaria, que es la disociación entre las acciones automáticas y
voluntarias. Se diferencia de apraxia porque ésta sólo es de la zona
orofacial.
7. TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Los problemas del lenguaje pueden referirse a uno o a varios de sus
componentes como sería la adecuada percepción del sonido y su
adecuada interpretación, la elección y ordenación adecuada de las letras
para producir palabras y mensajes, la capacidad para poder leer en voz
alta y comprender el material escrito, la capacidad de transmitir ideas a
través de la escritura, la habilidad para poder entablar una conversación,
etc.
Cuando la manifestación de este déficit lingüístico implica a más de uno de
los componentes del lenguaje y aparece como consecuencia de una lesión
cerebral más focal, nos encontramos frente a algún tipo de los diferentes
cuadros afásicos.

Afasia de Broca: se caracteriza
por un lenguaje expresivo no
fluido, compuesto por expresiones
cortas producidas con gran
esfuerzo, y generalmente,
limitadas a la suma de nombres
(agramatismo). Su nivel de
comprensión suele ser bueno.
Cada vez que la persona quiere
iniciar un mensaje parece verse
imposibilitada para colocar los órganos bucofaciales. En los procesos de
lectura y escritura aparecen alteraciones muy similares a las encontradas
en su producción oral.


- Es cortical ( se produce en la región suprasilviana, alrededor de la
cisura de Silvio, en el área de Broca. y la más conocida entre las
afasias.
- Afasia no fluida con comprensión auditiva buena.
- Capacidad de repetición escasa
- Falla la selección y censura del léxico.
- Torpeza articulatoria y pobreza del habla.
- Elocución lenta con disprosodia o aprosodia.
- Dificultad en codificar mensajes.
- Escritura mejor conservada que el lenguaje oral.
- Comprensión verbal casi normal.
- Lectura afectada levemente.
- Repetición alterada.
- Denominación alterada.
Afasia de Wernicke: su lenguaje
expresivo goza de una fluidez normal. Sin
embargo nos puede resultar difícil
comprender lo que realmente quieren
decir (habla vacía) su producción puede
ser tan excesiva que no dejan de hablar
hasta ser interrumpida por el interlocutor
(verborrea). La alteración más importante
es el lenguaje oral. La lectura puede estar
o no alterada y la escritura es muy similar
al lenguaje oral, fluida pero muy distorsionada y poco inteligible para la
persona que lo está leyendo; con paragrafías y neologismos.
- Situada en la región del lóbulo temporal izquierdo o pariotemporal
izquierdo, es la zona del reconocimiento auditivo.
- Afasia fluida (pero parafásica) con comprensión auditiva escasa.
- Repetición inalcanzable, puede repetir sin entender o repetir con
distorsiones parafásicas.
- Anosonognosia electiva: no es consciente de que su habla es errónea.
- Jerga logorreica anosognósica, producción inteligible.


- Lectura y escritura afectada severamente.
- La sintaxis es paragramática, flaxiones incorrectas de tiempos verbales
y uso incorrecto de pronombres.
- Comprende mejor si se lo escribes que si lo escucha oralmente.
- Denominación alterada severamente.
Afasia de conducción: trastorno del lenguaje caracterizado por un habla
fluente plagada de transformaciones parafásicas, hasta el punto de
volverse poco inteligible. La persona reconoce esos errores y trata de
corregirlos realizando múltiples intentos de aproximación a la producción
correcta de la palabra. La comprensión oral suele ser completamente
normal. La repetición es una de las tareas más difíciles de realizar.
Alteraciones muy similares a la producción en su lectura alta, sin embargo,
suelen comprender bien el material escrito. La escritura siempre está
alterada.
- Fluida con comprensión auditiva buena.
- Repetición severamente alterada.
- Dificultad en la elección y secuenciación de los fonemas.
- Parafasias.
- Lectura dificultosa, pero tiende a mejorarse.
- Fallos en dictado, copia mucho mejor.
- Denominación: alterada (anomias, circunloquios, rodeos y
aproximación fonémica)
Afasia sensorial transcortical: presentan un habla fluida aunque también
manifiestan, como en el síndrome anterior, un discurso vacío con
parafasias. La comprensión auditiva de los mensajes orales también es
pobre y manifiestan una importante dificultad para nombrar las cosas. La
principal diferencia con la afasia de Wernicke es la capacidad,
relativamente preservada, para repetir lo que oyen, la lectura y la escritura
están alteradas.
- Afasia fluida con comprensión auditiva escasa.
- Repetición preservada.
- Memoria preservada.
- Lectura en voz alta: en algunos casos comete parafasias y neologismo.


- Lectura comprensiva alterada.
- Jerga parafásica verbal sintagmática anosognósica, con evolución a
reducción de jerga, frases hechas y pocas unidas léxicas.
- Escritura espontánea poco abundante, con parafasias de todo tipo y
neologismos.
- Dictado menos alterado: disortografía.
Afasia motora transcortical: este síndrome es muy similar al anterior,
aunque el esfuerzo articulatorio es menos marcado. Es este síndrome
aparece el fenómeno de la ecolalia, en que se repiten de forma involuntaria
palabras o frases al escucharlas la lectura en voz alta está bastante
preservada y la escritura suele aparecer alterada.
- Lenguaje expresivo espontáneo, muy reducido, un fluente, con tendencia
al mutismo.
- Respuestas lacónicas con tendencia a la simplificación y a la ecolalia.
- Parafasias escasas.
- Repetición intacta.
- Comprensión auditiva buena.
- Denominación alterada.
- Lectura mecánica alterada.
- Lectura comprensiva preservada.
- Escritura alterada.
Afasia global: esta afasia se caracteriza por una producción verbal
prácticamente inexistente y una comprensión oral muy pobre. La lectura y
la escritura también suelen estar severamente afectadas. En ocasiones, en
sus intentos de verbalización la persona produce emisiones estereotipadas.
- No fluida con comprensión auditiva escasa.
- Lenguaje oral y escrito reducido sensiblemente, y a veces suprimido.
- Puede indicar “si” o “no” de modo correcto a preguntas acerca de
situaciones conocidas.
- Repetición alterada.
- Denominación alterada.


- Lectura: alexia.
- Escritura: agrafía.
Afasia mixta: se encuentra a medio camino entre la afasia global y la
afasia de Broca. Su habla, a pesar de ser escasa, suele estar provista de
significado. No aparece la estereotipia como en la afasia global. Dificultad
importante para nombrar las cosas. La comprensión de lo que escuchan es
bastante deficiente. Los procesos de lectura y escritura están alterados.
- También se incluyen aquí afásicos globales con una recuperación
parcial de la comprensión y cierta capacidad para producir una
cantidad de palabras y frases.
Afasia anómica: la alteración más característica de esta afasia es la
dificultad en encontrar palabras en tareas donde es necesaria su
recuperación. Como consecuencia de ello, su discurso es lento y con
interrupciones, ya que no encuentra las palabras. Con frecuencia, y en un
intento por recuperar la palabra, la persona elabora circunloquios en torno
a la palabra perdida, para tratar de aclarar, como sea, aquello que quiere
decir.
- Origen desconocido de la lesión.
- Afasia fluida con comprensión auditiva buena.
- Prosodia y articulación normal.
- Circunloquios.
- Palabras mal elegidas.
- Ausencia de respuesta o palabras.
- Parafasias raras.
- Frases inacabadas.
- Repetición normal.
- Lectura normal.
- Escritura: copia normal, defectos en la escritura espontánea por fallo en
la evocación nominal, en dictado posible disortografía.

Parafasia, es un tipo de afasia caracterizada la producción no intencional
de sílabas, palabras o frases durante el habla. Se trata de la sustitución de
palabras no evocadas por otras.
Clasificación
Existen distintos tipo de parafasias:
• Fonémica: reemplaza un fonema por otro, una palabra por otra que se
parece en los fonemas que la componen. Ejemplo: "látiz" por "lápiz".
• Semántica: sustituye la palabra por otra palabra que pertenece al
mismo campo semántico. Ejemplo: decir "silla" al querer decir "mesa".


Cuando la palabra olvidada y la evocada se parecen en su significado.
Ejemplo: "jersey" por "abrigo".
• Verbal: sustituye la palabra por otra palabra real que no pertenece
dentro del campo semántico. Ejemplo: decir "auto" al intentar decir
"lápiz".
• Circunloquio: Se define la palabra olvidada. Ejemplo: decir "lo que se
pone cuando hace frío" en vez de "abrigo".
8. SÍNTOMAS LINGÜÍSTICOS DE LA AFASIAS
- Apraxias.
- Parafasia.
- Anomia.
- Hemiplejia.
- Circunloquios.
- Palilalia.
- Paragramatismo.
- Acalculia.
- Anosognosia.
- Agramatismo.
- Agrafía.
- Coprolalia.
- Disartria.
- Estereotipia.

Cuando nos encontramos agramatismo, nunca será afasia sensorial.
El paragramatismo es el desorden de la gramática, están todos los
elementos de la frase pero desordenados. Será propio de la afasia
sensorial.
Relacionados con la comprensión encontramos dificultades de
comprensión.
Relacionados con la expresión: anomia, parafasia, jerga, mutismo, anartria,
agramatismo, paragramatismo, anartria, agramatismo, paragramatismo,
estereotipias…
Relacionadas con la lectoescritura: alexia y agrafía.
La estereotipia verbal (característica de los adultos con alteraciones
neurológicas que conlleva lesión neuronal), es la utilización de una palabra
o sílaba para todo, sin ninguna intención. A veces va unido a la
anosognosia. Ellos piensan y entienden que lo dicen bien. La ecolalia no
viene por lesión neurológica (como por ejemplo en el autismo), cualquier
cosa que le preguntes, dice lo mismo para comunicarse, siempre. La


ecolalia es característica de niños. Un niño puede tener estereotipia
motora, no verbal.

CARACTERÍSTICAS NEUROPSICOLÓGICAS EN UNA PERSONA
Con Afasia de Broca:
- Reducción de la expresión.
- Problemas articulatorios.
- La persona habla poco, lentamente y le cuesta buscar las palabras.
- A veces, se manifiestan en el lenguaje escrito (asociado también al
entrenamiento de la mano no dominante)
- La comprensión está generalmente bien conservada.
- Se llama también afasia de expresión, afasia motriz o afasia anterior.
Con afasia de Wernicke:
- Dificultades en la comprensión del lenguaje oral y escrito.
- La persona habla fácilmente, de forma abundante cometiendo
parafasias y jergas.
- Encuentran en la escritura las mismas dificultades que en el lenguaje
oral.
- Algunos de estas personas no son no son conscientes de sus errores.
- Se llama también afasia de recepción, sensorial, receptiva o posterior.
Con afasia de Conducción:
- Se manifiesta por un lenguaje dubitativo, entrecortado, con dificultades
para encontrar la palabra, y sobre todo, por la producción de
parafasias.
- Al no encontrar la palabra, realiza muchos intentos por producirla
correctamente.
- En ocasiones, las parafasias son tan abundantes que convierten el
lenguaje en una jerga.
- A veces, la afasia de Wernicke evoluciona en afasia de Conducción.
- En general, no presentan problemas importantes de comprensión.


Con afasia Global:
- Es la forma más severa y grave de la afasia.
- La expresión es casi nula.
- Las diferencias de comprensión son muy importantes.
TRASTORNOS EN EL USO DEL LENGUAJE
Nos vamos a centrar en aquellas alteraciones que afectan al uso del
lenguaje en un contexto determinado, a través de la conversación.
Hablaremos de las alteraciones en esta dimensión del lenguaje que
determinan por qué una persona dice algo, cuándo, a quién y cómo.
Las principales alteraciones en este ni el pueden incluirse en dos clases:
Aspectos “lingüísticos” del lenguaje:
- Dificultades para hablar de un tema en concreto, pasando con mucha
facilidad de un tema a otro sin ningún criterio.
- Dificultades para tomar un turno, respetar al interlocutor.
- Problemas para poder entablar una conversación. En muchos casos
pueden hacer comentarios que no están relacionados con el tema de
conversación. No dan información suficiente o apropiada para que el
interlocutor capte lo que se pretenda decir.
- Dificultades para entender el lenguaje figurativo y el humorístico.
- Problemas para expresar algo de manera concisa. Ofrecen múltiples
detalles sobre una cuestión repitiéndolos y olvidan lo más significativo.
- Dificultades para ponerse en el lugar del interlocutor.
- Poseen un bajo nivel de competencia comunicativa.

Aspectos “no lingüístico” o de “comunicación no verbal”:
- En una conversación “normal”, no son exclusivamente las palabras las
que transmiten aquello que pretendamos decir. Tras una lesión
cerebral alguno/s de estos elementos pueden emplearse de manera
inapropiada.
- Alteraciones en la proximidad física al interlocutor. Empleo de gestos
inapropiados.
- Dificultades para interpretar y usar expresiones faciales.


- Dificultades para adecuar el tono de voz al contexto. Pueden hablar
muy alto en lugares en los que se debe respetar más silencio.
- Uso inapropiado de los elementos no verbales como la sonrisa
exagerada.
- Uso inadecuado del contacto ocular (mirada perdida, evitar contacto
ocular... etc.)
TRASTORNOS MOTORES DE LA EXPRESIÓN
Como consecuencia de una afasia, la musculatura implicada en la
elaboración del habla puede resultar dañada. Los sistemas aumentativos y
alternativos de comunicación suelen ser utilizados con frecuencia por este
grupo de pacientes. Presentamos a continuación los diferentes tipos de
trastornos:
- La forma más severa de reducción del habla la encontramos en la
anartria. Se manifiesta a través de la pérdida total del lenguaje oral
acompañado de la integridad del lenguaje escrito y de una buena
comprensión de lo que le decimos o de lo que lee.
- Otra de las alteraciones motoras que afectan a la expresión es la
disartria. Los problemas más frecuentes son: un habla demasiado
rápida o demasiado lenta , pérdida de la fuerza, precisión y
coordinación muscular, alteraciones del tono, de la voz forzada, ronca,
dificultades para iniciar cualquier vocalización, problemas de
articulación, así como para movilizar los órganos bucales en otras
actividades, como masticar, tragar, soplar.
- Disfemia adquirida o tartamudez adquirida: alteración del habla
caracterizada por un marcado deterioro en la fluidez verbal. La persona
suele repetir y/o alargar elementos del habla como sonidos, sílabas,
palabras y frases., provocando continuas interrupciones en su discurso.
La hemiparesia se refiere se refiere a una falta de movimiento de un
lado del cuerpo. La existencia de una hemiparesia facial implica que los
órganos implicados en el acto de hablar se encuentran más vagos y
con menos fuerza. Pueden inferir en los procesos de habla y de
locución.
Otra de las alteraciones motoras de la expresión, es la apraxia del
habla. La persona con apraxia del habla sabe lo que quiere decir, pero
no sabe cómo colocar los músculos de la manera correcta cometiendo
errores articulatorios de diferente tipo que deforman la palabra.
Produciéndose trastornos de voz de diferente índole.



9. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AFASIA
El tratamiento de la afasia es el tratamiento de la enfermedad de base que
la ha producido. Uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta
será la rehabilitación, es decir, el tratamiento, conociendo con exactitud
cuál es el proceso dañado. Otro aspecto a tener en cuenta es el grado de
deterioro de ese proceso y las variables que determinan su ejecución y
también hay que considerar las habilidades lingüísticas que el paciente
conserva.
Los factores que pueden influir en la rehabilitación son: factores
psicológicos y neurológicos, motivación, atención y memoria, tiempo de
tratamiento, el sexo, la edad del paciente o la dominancia cerebral (mejor
los zurdos que los diestros).
Es por ello que antes de realizar dicho tratamiento hay que tener muy en
cuenta si se le ha hecho al sujeto una serie de exámenes neurológicos, si
se le han practicado técnicas neurodiagnósticas, si hay influencias
médicas, de enfermedades o neurológicas en la afasia, si se han dado
evaluaciones europsicológicas, etc.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
A través de diversos instrumentos de evaluación (entrevistas, observación,
test de Boston, etc.) conseguimos que se conviertan en herramientas
mediante las cuales podremos crean un buen tratamiento. Como hemos
indicado anteriormente antes de comenzar cualquier tratamiento debemos
hablar y realizar entrevistas a las personas más cercanas al sujeto afásico,
más tarde deberíamos observar al sujeto para ver cómo se desenvuelve en
todos sus medios y a partir de ahí comenzaríamos a analizar todos los
aspectos que puedan estar afectados. En este punto tenemos que tener en
cuenta muchos aspectos, el más esencial es la edad.
Es necesario que antes de empezar las sesiones de tratamiento
obtengamos y analicemos una serie de muestras y habilidades en el sujeto
para conseguir su diagnóstico.
Muestra de producción oral
 Habla conversacional
 Entrevistas
 Ejemplos de diferentes respuestas:


- Preguntar de manera concreta después de leerle un texto. Por
ejemplo “¿qué le ocurrió al personaje?”.
 Que el sujeto haga juicios diagnósticos
 Tratamiento del habla de exposición (fuera de un contexto o historia)
Habilidades de comprensión auditiva
 Conceptos básicos: “si o no”
 Comprensión de órdenes
 Comprensión de palabras aisladas
 Comprensión de palabras y párrafos
Habilidades de recepción
 Conceptos básicos: fluidez o no fluidez
 Repetición de palabras aisladas
 Repetición de oraciones
Habilidades de escritura
 Grafomotoras frente a las de escritura
 Escritura automáticas frente a la escritura propositiva
 Escritura por confrontación frente a la escritura dictado
 Escritura narrativa
Habilidades de lectura
 Lectura en voz alta
 Comprensión lectora
Todas estas tareas podríamos esquematizarlas en tres cosas básicas:
QUÉ. Analizaríamos al sujeto en función de su edad: comprensión,
repeticiones, diálogo, narraciones, etc.
CÓMO. Nos referimos a las adaptaciones que necesitará el sujeto, ya sea
en materiales o en actividades.
CUANDO. Si el tratamiento debe darse de manera inicial, en medio de la
sesión o al final.


La mayoría de las personas creen que el tratamiento más eficaz empieza a
principios del proceso de recuperación. Algunos de los factores que
influyen en la mejora incluyen la causa del daño cerebral, el área del
cerebro que estaba dañada, el grado de lesión cerebral y la edad y salud
del individuo. Factores adicionales incluyen motivación, el entorno, el nivel
educacional o la capacidad del sujeto para darse cuenta de sus propios
déficits.
La terapia para superar la afasia se concentra en mejorar la capacidad de
un individuo de comunicarse usando el resto de las capacidades de
comunicación que tiene el paciente, restaurar las capacidades del lenguaje
dentro de lo posible, compensar los problemas del lenguaje y aprender
otros métodos para comunicarse.
El tratamiento puede ofrecerse en forma individual o en grupo. La terapia
individual se enfoca en las necesidades específicas de la persona. La
terapia grupal ofrece la oportunidad de desarrollar nuevas capacidades de
comunicación dentro de un entorno cómodo y adecuado para el paciente.
EL TRATAMIENTO
 Debemos fomentar en el paciente el deseo de escuchar lo que decimos
y comprenderlo. Por ello, aunque nos puedan parecer cosas muy
obvias, es útil traducir con palabras las actividades básicas que la
persona solía hacer. De ese modo, se van asociando expresiones
orales a acontecimientos que la persona está vivenciando.
 Que la persona entienda las palabras, no les adjudique un
significado, que no sea consciente de lo que ocurre a su alrededor. En
un primer momento no podrá seguir el hilo de una película ni contar lo
que le apetecería comer; sin embargo, sí que percibe como está la
gente a su alrededor, si están alegres o están enfadados, si están
hablando de él como si no estuviese delante… Muchas veces esa
indefensión provoca reacciones erróneas como la tendencia a hablarles
como si fueran niños. Hay que tener muy claro que la persona con
afasia tiene una dificultad enorme para comunicarse como lo hacía
antes, pero sigue siendo un adulto que pronto empieza a darse cuenta
de lo que ocurre.
 Otra forma de iniciar un mayor contacto con la persona con afasia es
entablar conversación acerca de las cosas que le interesaban antes.
Podemos ayudarnos con álbumes de fotos, documentos personales,
libros, música, etc. Verlos juntos y hacer comentarios breves sobre ello
nos será de gran ayuda.
 Numerosas veces la lesión que provoca la afasia ocasiona la pérdida
de movilidad del brazo derecho (hemiplejia o hemiparesia


derecha), para un gran porcentaje, la mano dominante con la que
escribían y dirigían muchos movimientos. Aunque en un primer
momento la gestualidad con la mano izquierda no es muy buena, se
debe fomentar su uso, pues puede llegar a mejorarse. Podemos
empezar señalando cosas (o fotos, imágenes de revistas) con esa
mano. Es favorable que acompañemos las actividades que realizamos
con un incremento de la expresión gestual (saludar no sólo con la
palabra sino con el gesto…). Si la persona está dispuesta también
puede realizar ejercicios de copia sencillos. Las palabras que mayor
acogida tienen en un primer momento son su nombre propio y el de sus
familiares, ciudad donde vive, etc.
 Las personas nos van a responder con signos con los que habremos
de familiarizarnos, las más frecuentes son:
- Los circunloquios. Son rodeos en torno a la palabra inaccesible,
asociaciones verbales y debemos tomarlos como muestra de la
búsqueda activa que el paciente está realizando.
- Las aproximaciones fonológicas. Son las sustituciones de la
palabra “perdida” por otras de sonido parecido.
 Existen medios para facilitar la aparición del vocabulario perdido que,
en un primer momento nos serán de gran ayuda para evitar
frustraciones en el paciente.
- Produciendo la primera sílaba de la palabra que quiere realizar.
- Haciendo los primeros movimientos orales de articulación.
- Escribir la primera letra o sílaba.
- Hacer una frase en la que falta el último término. Por ejemplo:
“para protegernos de la lluvia usamos el…”
- Definir el objeto por su utilidad.
 Es importante comenzar por un vocabulario básico, de uso muy
frecuente y reclamado, que el paciente sienta como indispensable para
que su lenguaje vuelve a ser útil, una herramienta en sus manos, e ir,
a través de esta “zona asegurada”, accediendo a más y más palabras
relacionadas (ya sea por su significado o por la forma oral o escrita).
 Los sujetos con afasia suelen hablar de un modo muy “telegráfico”
que asociamos al tópico del habla de los indios. Para conseguir la
reeducación en el habla tenemos que seguir una serie de pasos:
- No limitarse a recordar cómo se dicen las cosas y las accione, ya
que no es eso lo que consideramos como un lenguaje normal.
- La construcción de frases será el objetivo prioritario, ya que es
justamente este “lenguaje a pedazos” lo que quiere ser corregido.


- Es muy útil apoyar nuestro trato con el paciente con láminas, de
las que hay que pedir descripciones sencillas pero bien acotadas.
- Es importante no limitarse a ese uso descriptivo del lenguaje, por
más que busque otra frase completa; especialmente necesario se
hace la reeducación en otros usos del lenguaje, como la charla
cotidiana. La mejor manera de reestructurar este “lenguaje
telegráfico” es apelando a las formas lingüísticas más usuales y
significativas para el paciente.
 Generalmente el paciente no tiene conciencia de lo que le ocurre y cree
que la relación de ideas que elabora es totalmente razonable. Suele
hablar rápido y en muchas ocasiones con un habla distorsionada, hasta
el punto de no llegar a hacerse entender. Una serie de pasos a seguir
en estas ocasiones son:
- Lo más importante es limitar esa charla imparable, impedir que
divide de un tema a otro sin reflexionar, intentar centrar su
atención en cuestiones concretas y menos abiertas.
- Se debe tratar que el paciente escuche y que la respuesta se ciña
al tema propuesto.
- Nos será muy útil potenciar y facilitar, sobre todo en los primeros
momento, la respuesta gestual, sin olvidar que nuestras
indicaciones deben seguir siendo verbales.
- Una conversación normal supone unos turnos de palabra. De
igual manera, que una pregunta concreta obtenga una respuesta
igualmente concreta. La práctica de juegos de mesa hará que la
persona vaya reconociendo el papel de la otra persona en la
conversación.
- Las frases que empleemos para conversar con el paciente deben
ser poco complejas y no muy largas, ya que la mayoría de las
veces, y en mayor o menor grado, la comprensión del lenguaje
está alterada.
- Cortar los intentos espontáneos de expresión del paciente,
aunque nos resulte costoso es necesario para la restauración de
un habla normal y un lenguaje reflexionado.




DISGRAFÍA ADQUIRIDA (O AGRAFÍA)

El término “grafía” significa “descripción”, “escritura” y “representación gráfica”. El
término se refiere al modo de escribir o representar los sonidos, empleando tales
letras o signos gráficos para representarlos (RAE -Diccionario de la lengua
española, vigésima segunda edición).
La disgrafía es un trastorno de la escritura de las letras (grafía) y puede ser de
tipo evolutivo (dificultad específica del aprendizaje con inicio en la infancia) o
adquirido, fruto de una lesión neurológica posterior al aprendizaje de la escritura.
La disgrafía adquirida (o agrafía) es un trastorno causado por una lesión cerebral
que implica la incapacidad total o parcial para expresar las ideas por escrito.
A continuación se proporciona un listado de los diferentes tipos de agrafías, el
modelo neuropsicológico cognitivo de la escritura y la clasificación de las
disgrafías según este modelo.
Disgrafías adquiridas
Agrafía afásica: déficit de la escritura asociado a afasia (la afasia es un déficit en
las competencias lingüísticas).
Localización: Lesiones frontales y parieto-temporales izquierdas (áreas del
lenguaje).
Agrafía visoespacial: déficit de la escritura asociado a déficit de la exploración
visiva.
Localización: Lesiones parieto-temporales derechas.
Agrafía con alexia: déficit de la escritura asociado a alexia (la alexia es la
pérdida de la capacidad para leer).
Localización: Lesiones parietales izquierdas.
Agrafía pura: déficit de la escritura en ausencia de otros trastornos del lenguaje
oral, de la lectura o de apraxias (la apraxia es la pérdida de la capacidad de llevar
a cabo movimientos voluntarios a pesar de tener la capacidad física para hacerlo).
Localización: Lesiones frontales o parietales izquierdas.
Agrafia apráxica: incapacidad de trazar correctamente las letras en ausencia de
otros tipos de trastornos apráxicos o de la programación de los movimientos.
Nota: La apraxia se caracteriza por la pérdida de la capacidad de llevar a cabo
movimientos voluntarios aprendidos de propósito. Se manifiesta una disociación


entre la idea (se quiere realizar el movimiento) y la ejecución motora (no se tiene
control sobre la acción.
El modelo neuropsicológico de la escritura

La expresión escrita es una función compleja que implica diversos procesos
neurocognitivos y motrices. De esta manera, dentro de la disgrafía adquirida,
puede haber varios tipos de errores de escritura, en función de los distintos
procesos implicados (planificación, recuperación de palabras, proceso motriz y
revisión).
Planificación
Para poder escribir algo, antes se debe pensar en qué escribir, es decir se debe
planificar el contenido y el significado de la palabra y del texto. Entonces la
planificación es un proceso, de naturaleza abstracta, en el que el individuo realiza
un borrador mental de lo que quiere expresar por escrito. Comprende la
elaboración del contenido específico (ideas que se quieren expresar), del
procedimiento (forma de expresarlas), de la organización y elaboración de un
borrador mental de los contenidos del texto (sistema semántico). Muchas de las
dificultades relacionadas con la escritura pueden tener su origen en un déficit de
aprendizaje de este tipo de procesos (McArthur y Graham, 1987; Graham y
Harris, 1992). El alumno cuya escritura es ineficaz, siendo el resultado una
composición escrita a un nivel concreto, escribe directamente todo lo que le viene
a la mente sin una organización mental previa (falta de coherencia semántica).
Recuperación de palabras


Una vez planificado lo que se quiere escribir, se deben buscar las palabras para
expresarlo. La recuperación de las palabras para expresarse por escrito se realiza
a través de dos tipos de sub-procesos paralelos: la vía fonológica (o indirecta) y la
vía ortográfica (o directa). El entrenamiento y automatización de ambas vías es
esencial para un correcto desempeño de las tareas de lecto-escritura.
A través de la vía fonológica (o indirecta) se analiza y descompone la palabra en
los distintos sonidos (fonemas) que la forman, codificando cada fonema con el
signo gráfico (letra) correspondiente, a través de las Reglas de Conversión
Fonema-Grafema (RCFG). La alteración de esta vía supone dificultades en:
1. La codificación de palabras que suenan igual pero que se escriben con
ortografía diferente (kastiyo);
2. palabras irregulares (jallogüín);
3. palabras homófonas (vaca-baca);
4. además se cometerán errores de inversión (“aldo” por lado), sustitución (b/d,
p/q), omisión (“como” por cromo) y adicción de fonemas y grupos
consonánticos (“tarata” por tarta), principalmente en palabras nuevas,
infrecuentes y largas.

 A través de la vía ortográfica (o directa) se reconoce la palabra de
manera global, por comparación con las previamente almacenadas en la
memoria léxica-ortográfica (o grafémica). Para tener almacenada la
forma ortográfica de una palabra se necesita haberla leído
anteriormente. Esta vía es fundamental para la correcta escritura de:

1. Palabras con ortografía arbitraria (no relacionada con la
pronunciación);
2. Palabras irregulares;
3. Para la diferenciación entre palabras homófonas (ya que no utiliza
las RCFG), accediendo directamente a la forma ortográfica global de
una palabra previamente almacenada en la memoria.
Procesos motores
En este punto se deben realizar los patrones motores para escribir las letras, las
palabras y las frases. La forma de las letras (y sus alógrafos) se almacena en la
Memoria a Largo Plazo (Buffer grafémico de la MLP) bajo la forma de patrones
motores gráficos (forma, dirección, secuenciación, tamaño y demás rasgos de las
letras). Además del patrón motor almecenado en la MLP, se requiere también una
adecuada coordinación grafomotora fina e integración visomotriz para dirigir el
trazo, circunstancia que suelen lograr todos los niños/as mediante la práctica y si
no existen dificultades motoras previas. Hay que tener en cuenta que cuando el
problema de escritura manual está provocado únicamente por dificultades


caligráficas, no se considera disgrafía sino que se incluye dentro de los trastornos
del desarrollo de la coordinación (APA, 2000).
Revisión
Una vez escrito un texto, se necesita revisarlo para verificar que no haya errores.
La revisión entonces consiste en analizar el texto producido para mejorarlo,
leyéndolo y comparándolo con la intención comunicativa inicialmente planificada.
Se procede así a detectar posibles errores ortográficos, sintácticos o semánticos,
intentando mejorar la calidad general del texto. Se trata de un proceso final pero
fundamental en el aprendizaje de la escritura y en la construcción de textos
complejos (Garanchana, 2002).
Disgrafías periféricas y centrales
Siguiendo el modelo neuropsicológico cognitivo de la escritura, las disgrafías se
pueden dividir en disgrafías periféricas y centrales. En las disgrafías periféricas se
manifiesta un déficit en la programación o en la realización de movimientos
gráficos. Así que afectan el proceso que va desde el almacén grafémico (patrones
motores gráficos – proceso motriz) hasta la escritura en el papel. En las disgrafías
centrales se manifiesta un déficit en la escritura, en el deletreo y en la escritura
con caracteres móviles (se evita así el componente motor). En este caso afectan
el proceso que va desde el sistema semántico (formación de las ideas) hasta los
patrones motores gráficos (proceso motriz) pasando por la recuperación de las
palabras (vía ortográfica o directa y vía fonológica o indirecta).
Disgrafías periféricas
Se presenta un déficit en la programación o en la realización de movimientos
gráficos (afectan el proceso que va desde el almacén grafémico -patrones
motores gráficos hasta la escritura en el papel).
 Agrafía pura. Incapacidad de trazar correctamente la forma de las letras (por
ejemplo cursivo, mayúscula, de imprenta, etc.).
 Agrafía apráxica. Se quiere escribir algo pero no se tiene control sobre la
acción.
 Disgrafía aferente. El paciente presenta dificultades perceptivas, entonces
presenta también dificultades para mantener las letras en una línea
horizontal, la tendencia a omitir o duplicar rasgos y letras (como por ejemplo
los errores de escritura de los pacientes con heminegligencia).
En las disgrafías periféricas los errores son:
Grafíticos: se detecta una semejanza entre el estímulo que se quiere escribir y lo
que se escribe objetivamente, es decir que se escriben mal las letras, las palabras
u otros signos lingüísticos.


Errores alográficos en la formación de las letras. El sistema alográficos es un
almacén de la memoria en el que se guardan los patrones de las formas de las
letras - o alógrafos- es decir las formas diferentes de la misma letra (por ej.
cursivo, mayúscula, de imprenta, etc.).
Disgrafías centrales
Se presenta un déficit en la escritura, en el deletreo y en la escritura con
caracteres móviles (evitando el componente del motor). Se ve afectado el proceso
que va desde el sistema semántico (formación de las ideas) hasta los patrones
motores gráficos (proceso motriz) pasando por la recuperación de las palabras
(vía ortográfica o directa y vía fonológica o indirecta).
 En la disgrafía fonológica la escritura de palabras funciona bastante,
mientras que se detecta un déficit en la escritura de pseudopalabras. El daño
está en la vía fonológica (o directa). Se hacen errores:
 Morfológicos. La parte inicial de la palabra es correcta mientras que la
parte final de la palabra (que confiere género y número) es incorrecta.
Por ejemplo: “el pequeño murió al ser trasladada al hospital”, “Es que
yo, desde chiquita, ha estado viviendo en …”).
 De derivación. Se detectan errores en la parte final de la palabra (que
tiene una función gramatical o de referencia semántica). Por ejemplo:
"pintura/ pintor; pintaba/ pintar).
 De sustitución de funtores. Se detectan errores en los funtores entre las
palabras. Por ejemplo “entonces, después, cualquiera, alguien, donde
etc.”.
 De lexicalización. Se sustituye una pseudopalabras por una palabra, o
una palabra de baja frecuencia por otra más frecuente. Por ejemplo:
“gloma-goma; proflin-por fin, etc.”
NOTA: Puesto que la vía directa (u ortográfica) se utiliza cuando se
escriben palabras de alta frecuencia, con las que se ha tenido una
frecuente experiencia previa, cuando se leen pseudopalabras,
pseudohomófonos, fragmentos de palabras se está obligados a leer por
vía indirecta (o fonológica), de modo que se debe leer con atención el
texto, juntando los diferentes sonidos de la palabra desconocida.
 En la disgrafía superficial se escriben bien las pseudopalabras (salvo que
haya acentos), mientras las palabras (regulares e irregulares) se escriben
con errores de regularización (aplicando correctamente las reglas de
conversión fonema-fonema de la vía fonológica). El daño está en la vía
ortográfica (o indirecta).
 En la disgrafía profunda se presenta un déficit tanto en la escritura de
palabras (errores semánticos) como de pseudopalabras. El daño está tanto


en la vía ortográfica (o indirecta) como en la vía fonológica (o directa). Se
hacen errores:
Semánticos: se hacen errores semánticos, es decir que se escribe una
palabra por otra que tiene un significado relacionado (por ejemplo: “cebolla
por ajo, perro por gato, vela por barco etc."). Además se tiene mayor
dificultad para escribir palabras abstractas que concretas, palabras
funcionales que palabras de contenido.
Otros errores también de la vía fonológica (incapacidad para escribir
pseudopalabras, errores derivativos, etc.).
 En la disgrafía del buffer grafémico se presentan errores grafémicos (se
escriben mal las palabras u otros signos lingüísticos) tanto con palabras
como con pseudopalabras, en todas las modalidades (escritura espontánea,
copia, dictado). No influye la frecuencia, la clase gramatical o si la palabra es
concreta o abstracta. Los errores empeoran cuanto más larga es la palabra.
El daño está en el buffer grafémico, la última componente antes de llegar a
los mecanismos periféricos de la escritura. El buffer grafémico es el sistema
de memoria que mantiene activas y ordenadas las representaciones de las
letras. Se hacen errores:
 Grafémicos: se detecta una semejanza entre el estímulo que se quiere
escribir y lo que se escribe objetivamente, es decir que se escriben mal
las letras, las palabras u otros signos lingüísticos.
NOTA: Se hacen errores también en el deletéreo o en la escritura con
caracteres móviles.
Algunas pruebas específicas de la escritura
 Dibujo espontáneo, copia de dibujo y de memoria.
 Trazar la propia firma.
 Escribir con letras cursivas y mayúsculas.
 Escribir palabras de diferentes longitudes.
 Escribir palabras y pseudopalabras.
 Escribir palabras de diferentes frecuencias de uso.
 Escribir palabras de diferentes clases gramaticales.
 Escribir palabras que difieren por ser concretas o abstractas.
 Escribir palabras con regularidad ortográfica, es decir palabras ambiguas en
la escritura como castillo-castiyo.
 Escribir con caracteres móviles (para evitar la componente motora).
 Deletreo.
 Dictado.
 Denominación.
 Escritura espontánea.
 Pruebas neuropsicológicas.


ALEXIAS


Resumen

Se presentan tres casos de alexia en hispanohablantes cuyas características
coinciden con los cuadros de alexia fonológica, de superficie y profunda
descriptos inicialmente en pacientes que leían en sistemas de escritura “opacos”
(como el francés y el inglés). Estos sistemas poseen muchas palabras de
ortografía irregular que no pueden ser leídas en voz alta por
procedimientos de conversión grafema-fonema y que justifican, entre otras
razones, la formulación de los modelos de doble ruta de lectura. Con el
argumento de la transparencia del sistema de escritura del español, en el que
todas las palabras se pueden leer por procedimientos de conversión grafema-
fonema, se ha cuestionado la existencia de los cuadros de alexia fonológica, de
superficie y profunda en hispanohablantes y la pertinencia de los modelos de
doble ruta para explicarlos (Ardila 1991, 1998). Nuestro estudio aporta evidencia
empírica a favor de la pertinencia de la tipología mencionada y del poder
explicativo de los modelos de doble ruta de lectura también para pacientes
hispanohablantes.

Palabras clave: alexia, dislexia adquirida, alexia fonológica, alexia de
superficie, alexia profunda, hispanohablantes, paralexias semánticas.







SAV




LEXICO ORTOGRAFICO







FIGURA 1. Modelo de doble ruta de lectura.



Debido a que la mayor parte de la investigación se realizó en pacientes anglo
y franco hablantes y dado que existen diferencias no despreciables entre los
sistemas de escritura, se ha planteado la pregunta sobre el valor universal de los
hallazgos y la aplicabilidad de los modelos duales a otros sistemas de escritura.

Para el español, se ha puesto en duda la existencia y/o la incidencia de ciertos
síntomas como las paralexias semánticas, la conveniencia de recurrir a los tipos


de alexia mencionados (fonológica, profunda, de superficie) para describir las
alteraciones en hispanohablantes y la aplicabilidad del modelo de doble ruta
de lectura. En consonancia con los modelos de “mediación fonológica
obligatoria” (Gough, 1972; Van Orden, Johnston y Hale, 1988) se ha
cuestionado específicamente la necesidad/existencia de una ruta léxica en el
lector monolingüe español.

Ardila (1991; 1998) y Ardila, Rosselli y Pinzón (1989) sostienen que la
arquitectura cognitiva funcional de la lectura depende de las características
propias de cada sistema de escritura y que la lectura en español está siempre
mediada por la fonología y el lenguaje. Además afirman que la existencia de una
doble ruta de lectura (fonológica y semántica) tal como fue propuesta para el
inglés podría no ser aceptable en español. Los autores sugieren también que
leer en inglés y leer en español representan actividades cognitivas
completamente diferentes y por lo tanto, la representación cerebral del
lenguaje escrito y los modelos para alexias y agrafias serían, de alguna manera,
diferentes.

Se sostiene entonces, que la lectura en español se realiza mediante una
estrategia grafofonémica y que sólo pueden introducirse estrategias adicionales
bajo circunstancias especiales, como el bilingüismo o entrenamientos
excepcionalmente altos en lectura (Ardila, 2000).

Efectivamente, el sistema de escritura del español difiere del inglés y el
francés debido a su mayor transparencia. Todas las palabras del español son
regulares para la lectura y su pronunciación puede ser obtenida mediante
procedimientos de conversión grafema-fonema. Pero que todas las palabras del
español puedan ser leídas por mecanismos no-léxicos no implica
necesariamente que deban ser leídas de esa manera y que esta particularidad
del sistema impida el desarrollo de un procedimiento léxico de lectura (más
rápido y eficiente). Las palabras regulares del español, al igual que las
palabras regulares e irregulares del inglés y del francés, son secuencias únicas
de letras que suenan de cierta manera y tiene un significado particular. En
teoría, nada impide que un lector, inglés o español, que se enfrente
frecuentemente con estas palabras asocie el agrupamiento de letras con el
significado y con la forma fonológica correspondientes desarrollando de esta
manera una rutina léxica de lectura (Valle-Arroyo, 1996).

Las particularidades del español introducen también algunos problemas
empíricos. Uno de ellos es que la inexistencia de palabras irregulares impide
someter a prueba uno de los signos capitales de la alexia de superficie: la
producción de errores de regularización en la lectura de palabras irregulares. Sin
embargo, hay alternativas para sortear estas dificultades como se señalará más
adelante.

Los objetivos de este trabajo son: 1) presentar evidencia empírica sobre la
existencia de pacientes hispanohablantes con alteraciones de la lectura cuyas
características coinciden con los cuadros aléxicos descriptos en pacientes que
leían en sistemas de escritura opacos (inglés y francés) y 2) discutir la utilidad
de los modelos de doble ruta para interpretar las alexias en español.



Para mayor claridad de la exposición, se consideró conveniente desplazar una
parte de la introducción, la correspondiente a consideraciones más detalladas
sobre los distintos tipos de alexia, a la sección de resultados, donde también se
agrega una discusión parcial sobre cada caso, previa a la discusión general.



2. Método

Presentamos tres pacientes hispanohablantes LT, MM y JMK, seleccionados
porque las características de la alexia de cada uno de ellos coinciden con uno de
los cuadros conocidos como alexia fonológica, de superficie y profunda. El
estudio del tercer paciente, JMK, fue realizado y publicado con anterioridad
(Ferreres y Miravalles, 1995). Incluimos algunos datos de este caso porque son
relevantes para la presente discusión y porque desde esa fecha no hemos
tenido oportunidad de estudiar ningún otro paciente con un cuadro aléxico como
el suyo. Los otros dos pacientes LT y MM fueron estudiados recientemente.
Debido a esto, las pruebas con las que se estudió a JMK difieren de las que
utilizamos con LT y MM. El aspecto común del método consistió en explorar la
lectura de los pacientes con listas de palabras y no-palabras, analizar el
rendimiento cuantitativo, el efecto de las variables controladas y el patrón de
errores en la lectura de palabras y no-palabras.

El estudio de pacientes LT y MM consistió en: a) una exploración general del
lenguaje para caracterizar el cuadro afásico que se efectuó con la BADA (Batería
para el Análisis de los Déficits Afásicos, Ferreres et al., 1999) y b) tres
pruebas experimentales para caracterizar las alteraciones de lectura: lectura de
palabras y no-palabras; tarea de decisión léxica visual con no-palabras corrientes
y pseudohomófonos, y prueba de emparejamiento visual palabra escrita/dibujo
(comprensión visual).

Lectura de palabras y no-palabras: se utilizó la prueba diseñada por China y
Ferreres (1998) que consta de 45 palabras y 45 no-palabras. Las 45 palabras
son sustantivos concretos dibujables controlados en cuanto a longitud y
frecuencia. La frecuencia de las palabras fue obtenida del Diccionario de
Frecuencias de las Unidades Lingüísticas del Castellano de Alameda y Cuetos
(1995). Se controló la complejidad silábica (30 palabras que incluyen una sílaba
no-CV y 30 que incluyen sólo sílabas CV). La lista de no palabras se construyó
mediante la recombinación de las sílabas de las palabras, tratando de que
resultaran no-palabras lejanas de palabras reales. Las no-palabras fueron
emparejadas con las palabras en cuanto a la longitud y complejidad silábica. Las
palabras y no-palabras fueron leídas en listas separadas. Cada estímulo se
presentó en una tarjeta independiente con letra de imprenta minúscula de
tamaño grande (36 ps.), no se utilizó restricción de tiempo y se contabilizó la
mejor respuesta del paciente o aquella que él consideraba su respuesta final.

Los errores en la lectura de palabras fueron clasificados en: a) palabras
relacionadas, subclasificados en: errores semánticos, visuales, morfológicos,
otros (corresponden a las paralexias semánticas, visuales y
morfológicas respectivamente); b) palabras no relacionadas; c)


no-palabras relacionadas y d) no-palabras no relacionadas. Los errores en la
lectura de no-palabras fueron clasificados en: a) palabras relacionadas, b) no-
palabras relacionadas, c) no-palabras no relacionadas.

Prueba de decisión léxica con no-palabras corrientes y pseudohomófonos:
para evaluar si el reconocimiento de las palabras se realizaba a partir de
información ortográfica o fonológica se diseñó una prueba de decisión léxica
con pseudohomófonos. La prueba incluyó 60 palabras, 30 no-palabras
“corrientes” y 30 pseudohomófonos. La no-palabras “corrientes” fueron obtenidas
por sustitución de una letra de una palabra, ejemplo: cunebra (proveniente de
culebra), alivo (olivo), mertuza (merluza) de manera que se distinguían de una
palabra tanto ortográfica como fonológicamente. Por otro lado, los
pseudohomófonos son no-palabras homófonas de palabras. En español, como
en otras lenguas, es posible seleccionar secuencias de letras que no
corresponden a palabras ortográficamente legales pero cuya pronunciación
coincide con palabras fonológicas de la lengua (ejemplo: votella, camiza, relijión,
fucil). Estas no-palabras resultan homófonas de palabras fonológicas (botella,
camisa, religión, fusil) porque se obtuvieron mediante el cambio de una letra por
otra que según las reglas de conversión de la lengua se pronuncian igual
(b>v, s>z, g>j, s>c, en los ejemplos anteriores).

Tanto las no-palabras “corrientes” como los pseudohomófonos se distinguen
de las palabras ortográficas por la sustitución de una letra. Pero, mientras la
secuencia fonológica de las no-palabras corrientes difiere de la fonología de las
palabras de las que fueron derivadas (mertuza-merluza), la secuencia fonológica
de un pseudohomófono es idéntica a la secuencia fonológica de la palabra de la
que fue derivado (fucil-fusil).

Si la decisión léxica de un paciente se apoya en el procesamiento
ortográfico del estímulo, es de esperar que el rendimiento en no-palabras
corrientes y pseudohomófonos sea similar. En cambio, si la decisión léxica se
apoya en el procesamiento fonológico, es decir, se realiza luego de una
mediación fonológica, el paciente no tiene forma de distinguir entre una palabra
real y un pseudohomófono, lo que conducirá a falsos positivos con estos últimos.

Prueba de emparejamiento visual palabra escrita/dibujo (comprensión visual):
se utilizó el subtest del mismo nombre de la BADA. La prueba consiste en
presentar un estímulo escrito en una tarjeta aislada y dos dibujos, en la mitad de
los casos uno de los dibujos corresponde al blanco y el otro es un distractor
visual ortográfico (por ejemplo: palabra PUENTE y dibujos de un puente y una
fuente) en la otra mitad, uno de los dibujos corresponde al blanco y el otro a un
distractor semántico (por ejemplo: palabra LIEBRE y dibujos de un conejo y un
zorro). Se utilizaron 40 estímulos correspondientes a 20 objetos (nombres) y a 20
acciones.

JMK fue evaluado con una lista de 250 palabras aisladas de distinta
categoría gramatical, 50 nombres concretos y 50 abstractos, 50 verbos
conjugados, 50 adjetivos, 25 adverbios y 25 palabras funcionales (Dubrovsky y
cols. 1990). Dado que carecíamos de un diccionario de frecuencias en el
momento de diseñar la prueba, esta variable no estaba controlada. La lectura


de no-palabras fue explorada con una lista de 60 estímulos. Se analizó el
porcentaje de respuestas correctas, de sustituciones y de omisiones en la
lectura de palabras y no-palabras. En el caso de la lectura de palabras, las
sustituciones pueden ser paralexias (error en el que la palabra escrita es leída en
voz alta como otra palabra). Para la clasificación de paralexias utilizamos la
propuesta de Coltheart (1980), algo modificada. Esta lista incluye:

a) paralexias semánticas (la palabra pronunciada por el paciente está
semánticamente relacionada con el estímulo escrito),
b) paralexias morfológicas (sustituciones por palabras morfológicamente
relacionadas),
c) paralexias visuales (visual u ortográficamente relacionadas -la palabra
sustituyente posee más del 50% de las letras del estímulo-),
d) paralexias visuales ocultas (en las que se puede inferir que se superponen
un error visual y luego uno semántico),
e) sustitución por funcionales (una palabra funcional es sustituida por otra
de la misma clase gramatical).

La comprensión visual de palabra aislada se exploró con una prueba de 10
estímulos escritos, en la que se le presentaba al paciente una tarjeta con una
palabra escrita y el paciente debía señalar el dibujo correspondiente en una
lámina con 20 dibujos (10 blancos y 10 distractores semánticos y visuales).
Para el análisis se tomaron también en cuenta los rendimientos en las tareas
de lectura que formaban parte de la exploración clínica de su afasia.



3. Resultados

Se reportan los resultados de cada paciente precedidos por consideraciones
sobre el tipo respectivo de alexia.

3. 1. Alexia fonológica

El signo más prominente de la alexia fonológica es la disociación entre una
severa dificultad para leer no-palabras y una capacidad relativa o completamente
conservada para leer palabras. Los pacientes no pueden leer en voz alta no-
palabras como TORI, SANETO, etc., mientras sí pueden leer palabras como
TORO, SANIDAD, CARAMELO, etc. Beauvois y Derouesné (1979)
describieron el primer caso de alexia fonológica: el paciente leía correctamente el
94% de las palabras y sólo el 10% de las no-palabras. Otros pacientes
comunicados posteriormente mostraron un rendimiento variable en la lectura de
palabras y no-palabras. Sartori, Barry y Job (1984) revisaron los 16 pacientes
publicados hasta la fecha de su comunicación y encontraron que los porcentajes
de lectura correcta de palabras oscilaban entre 38 y 100 % y los de no-palabras
entre el 0 y el 80 %. Los errores en la lectura de palabras fueron paralexias
visuales y morfológicas y muy pocas o ninguna paralexia semántica. Los errores
en la lectura de no palabras fueron principalmente lexicalizaciones (sustituye la
no-palabra por una palabra relacionada: murata > mulata) y omisiones. Algunos
pacientes, pero no todos, mostraron efectos de frecuencia, clase y/o categoría
gramatical en la lectura de palabras.



Estos datos sugieren que la alexia fonológica no es tampoco un síndrome
homogéneo, sin embargo se sigue utilizando el término para referirse a pacientes
que muestran mejor rendimiento en la lectura de palabras que en no-palabras,
reconociendo la variabilidad existente tanto en la lectura de palabras como en la
lectura de no-palabras (Berndt, Haendiges, Mitchum y Wayland, 1996). La
denominación alexia fonológica no se usa con la pretensión de distinguir un
síndrome homogéneo, sino como una manera cómoda de designar a un conjunto
heterogéneo de pacientes cuyo rasgo común es presentar una alteración de la
lectura no-léxica (Coltheart, 1996).

Hay sólo dos casos de alexia fonológica en hispanohablantes publicados
hasta la fecha (Cuetos, Valle-Arroyo y Suárez, 1996; Ferreres, López, Petracci y
China, 2003). Sin embargo este bajo número parece reflejar más los problemas
metodológicos en el estudio de los pacientes en nuestro medio, que la
incidencia real de la alteración. Es probable que el cuadro de alexia fonológica
sea más frecuente que el de alexia profunda y que el de alexia de superficie,
sin embargo sostener este supuesto requiere más investigación.

El caso LT

LT, hombre, con estudios universitarios completos (19 años de escolaridad
formal), ingeniero de formación, dueño y gerente de una farmacia, sufrió un
accidente cerebro vascular isquémico a la edad de 47 años. Presentó un leve
compromiso motor y sensitivo rápidamente regresivos y afasia. La tomografía
computada cerebral mostró una lesión extensa centrada en la región opercular
izquierda con extensión a los lóbulos temporal y frontal. Recibió terapia del
lenguaje desde el inicio de la enfermedad. En el momento del presente estudio,
10 años después de su ACV, LT fue evaluado con la Batería para el Análisis de
los Déficits Afásicos y presentaba: buen procesamiento de la entrada auditiva
de palabras, no-palabras y oraciones; buena transcodificación de palabras
(repetición, lectura, dictado y copia diferida); buen rendimiento en la decisión
léxica auditiva y visual, buen rendimiento en emparejamiento palabra-dibujo tanto
de objetos como acciones, auditivo y visual (interesa aquí resaltar que no
presentó ningún error en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo, es
decir 100% de correctas en comprensión visual); adecuada denominación oral y
escrita de dibujos en la que sólo se notó un déficit leve para denominación oral
de acciones; buena repetición y copia diferida de no-palabras, alteración
moderada en el dictado de no-palabras y mayor compromiso en la lectura de
no-palabras. En la producción oral de oraciones, LT mostró alteraciones de tipo
agramático con errores morfológicos y dificultad para la recuperación de
verbos. El span medido mediante la repetición de series de palabras fue de
cuatro. En síntesis, LT mostraba un cuadro con agramatismo, anomia en el habla
espontánea, alexia de tipo fonológico y reducción de la memoria de trabajo
verbal.

Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: LT leyó correctamente el 100%
de las palabras y el 60% de las no-palabras, esta diferencia fue
estadísticamente significativa (Tabla 1). Debido al rendimiento perfecto en la
lectura de palabras, no se verificaron efectos de frecuencia, longitud ni


complejidad silábica. Las palabras fueron leídas rápidamente y pronunciadas en
una única emisión; en cambio, la lectura de no-palabras fue lenta, laboriosa y
silabeada. De los 18 errores producidos en la lectura de no-palabras 15 (83%)
eran no-palabras relacionadas y 3 (17%) fragmentos. No se observaron
lexicalizaciones. El mecanismo utilizado por LT para leer las no-palabras fue
complejo, comenzaba segmentando la primera sílaba, buscaba una palabra que
comenzara con esa sílaba, pronunciaba la sílaba (a veces la palabra y luego, la
sílaba correspondiente) en voz alta o de manera subvocal y procedía de la
misma manera con las sílabas siguientes. También se valía de las palabras
cortas incluidas en la no-palabra. Cuando el mecanismo no le resultaba eficaz
terminaba produciendo un fragmento.

TABLA 1. Lectura de palabras y no-palabras.

Palabras
Correctas %
No-palabras
Correctas %
Diferencia P/NP
45/45 100 27/45 60 si 0.000


Con este mecanismo el paciente logró leer el 60% de las no-palabras, aunque
pronunciándolas por separado, sin ensamblarlas en un todo y de manera muy
lentificada. El mecanismo había sido utilizado por el paciente espontáneamente
al inicio de su tratamiento y se mantuvo pese a no ser fomentado por la
terapia. En la lectura de no-palabras se observó efecto de longitud, LT leyó
correctamente el 93% de los estímulos de 2 sílabas, el 53% de los de 3 sílabas
y el 33% de los de 4 sílabas (chi: 11.667; p: 0.003). No se observó efecto de
complejidad silábica.

Decisión léxica visual con no-palabras corrientes y pseudohomófonos: el
rendimiento global de LT en esta prueba fue del 90% de acierto. Pese a que la
consigna indicaba lectura silente, el paciente sólo cumplió la consigna con la
mayoría de las palabras. Algunas palabras y muchos pseudohomófonos fueron
pronunciados subvocalmente, con la pronunciación correcta, antes de tomar la
decisión. Además, ante algunas no-palabras corrientes pronunció la palabra
próxima pero tomó a continuación la decisión léxica correcta (por ejemplo,
ante el estímulo “mertuza” pronunciaba “merluza”, aclaraba “pero no” y decidía
correctamente “no”). Ante unos pocos estímulos de todo tipo intentó una
“escritura en el aire” antes de tomar la decisión. No produjo ningún falso positivo,
es decir que todas las no-palabras corrientes y todos los pseudohomófonos
fueron señalados como no pertenecientes al léxico. Todos los errores que
produjo fueron falsos negativos, es decir, que algunas palabras (8 de alta
frecuencia, 4 de baja frecuencia) fueron desconocidas como pertenecientes al
léxico. En esta prueba, el paciente produjo las respuestas de una manera
relativamente veloz y en ningún caso utilizó ni intentó utilizar la estrategia
empleada para la lectura en voz alta de no-palabras.


Emparejamiento palabra escrita/dibujo: en esta prueba LT logró el 100% de
respuestas correctas, tanto para objetos como para acciones. Las respuestas
fueron rápidas.



Discusión del caso LT

El alto nivel de acierto y la rapidez en la lectura en voz alta de palabras mostrado
por el paciente contrasta con las dificultades en la lectura de no-palabras que es
lenta, laboriosa y con numerosos errores. El patrón de errores en la lectura
de no-palabras no es el típicamente reportado en los casos de alexia
fonológica.

LT presentó predominio de no palabras relacionadas, fragmentos y ninguna
lexicalización. Sin embargo, deben tenerse en cuenta dos aspectos: 1) las no-
palabras utilizadas para la lectura en voz alta son lejanas y fueron tomadas en
una lista separada de las palabras y 2) los mecanismos utilizados por LT para
leer no-palabras parecen el resultado de una estrategia compensatoria que se
apoya en procedimientos léxicos de lectura.

Estos procedimientos le permitieron obtener, por analogía parcial, una
representación fonológica léxica a la que luego aplicó habilidades fonológicas de
segmentación silábica. Aunque no típico, el patrón de errores pone de manifiesto
la facilidad de LT para utilizar mecanismos léxicos de lectura y las severas
dificultades para utilizar los procedimientos no-léxicos de conversión ortografía
sonido. El efecto de longitud en la lectura de no-palabras es coherente con
la utilización del mecanismo compensatorio. Los buenos resultados en la
prueba de emparejamiento palabra escrita/dibujo (comprensión visual de
palabras) y en la prueba de decisión léxica visual aportan evidencia en el mismo
sentido.

El paciente reconoce las palabras ortográficas y accede al significado desde la
ortografía con la misma velocidad y seguridad con que lee palabras en voz alta,
sin mostrar ni la lentitud ni los errores que comete en la lectura de no- palabras.
Es interesante señalar que en la prueba de decisión léxica con
pseudohomófonos, frente a algunas no-palabras, el paciente sí produce errores
de lexicalización.

Por la naturaleza de la prueba de decisión léxica, las no-palabras son próximas
y están mezcladas al azar con las palabras y los pseudohomófonos; en esta
prueba, el paciente no apeló a la estrategia laboriosa utilizada para leer en voz
alta la lista de no-palabras, simplemente pronunció la palabra a la que se
asemejaba la no-palabra aunque reconociendo que no correspondía a su
pronunciación exacta y resolvió correctamente la tarea con información
ortográfica. Estos errores de “lexicalización” de no-palabras en la decisión léxica
contrastados con la respuesta correcta muestran que el paciente:

a) no puede derivar la fonología de la no-palabra próxima,

b) obtiene rápidamente la fonología de la palabra relacionada con la no-palabra
pero reconoce explícitamente que esa pronunciación lexicalizada no
corresponde a la pronunciación de la no-palabra y
c) rechaza la información fonológica potencialmente perturbadora y utiliza la
información ortográfica para responder correctamente.



Otro resultado relevante es el 100% de aciertos y la velocidad de respuesta en la
tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo. Este resultado no podría
haberse logrado si la tarea hubiera sido resuelta a través de la mediación
fonológica, procedimiento que el paciente tenía afectado tal como lo indica su
bajo rendimiento en la lectura de no-palabras.

En conjunto, los resultados en lectura de LT no se diferencian de los descriptos
en pacientes con alexia fonológica en otras lenguas. En el marco de los
modelos duales, este caso de alexia fonológica en un hispanohablante puede ser
interpretado como una disociación entre dos procedimientos de lectura:
conservación de los procesos léxicos y alteración de los procesos no-léxicos, lo
que conduce a una sobredependencia de los mecanismos léxicos para realizar
tareas que, habitualmente, se realizan mediante mecanismos no-léxicos.
3.2. Alexia de superficie

La alexia de superficie fue identificada en sistemas de escritura opacos como el
inglés y el francés que poseen numerosas palabras de ortografía “irregular”. La
característica principal es la disociación entre las severas dificultades del
paciente para leer palabras irregulares y la conservación de la lectura de
palabras regulares y no-palabras (Patterson, Marshall y Coltheart, 1985).
Otras características son: la producción de errores de regularización en la
lectura de palabras irregulares (leen las palabras irregulares como si fueran
regulares); el reconocimiento y la comprensión mediados por la pronunciación y
no por la forma ortográfica; las dificultades en la comprensión de homófonos
(CASA-CAZA) y también, los errores de omisión, sustitución e intercambio de
letras.

En una primera aproximación se podría pensar que la alexia de superficie no
existe, o al menos es indetectable, en lenguas “transparentes” como el español o
el italiano, en las que todas las palabras son regulares para la lectura y por lo
tanto, la pronunciación siempre puede derivarse por aplicación de reglas. El
único caso de alexia de superficie en hispanohablantes publicado es FE
(Masterson, Coltheart y Meara, 1985) pero su estudio ofrece dudas debido a su
bilingüismo y a las pruebas utilizadas. Se han publicado casos de pacientes
italianos pero con una metodología de difícil aplicación al español. Un caso de
alexia de superficie en español comunicado por Ruiz, Cid, Mantiñan, Recalde y
Tetelboin (1994) fue revisado por Valle-Arroyo (1996) quien analizó las
dificultades metodológicas para poner en evidencia la alexia de superficie en
español.

El caso MM

MM, hombre, diestro, lengua materna español, hablaba inglés y portugués,
estudios universitarios completos, abogado y periodista, sufrió un traumatismo
encéfalo craneano (TEC) a la edad de 53 años. La tomografía 8 de meses
después del TEC mostró una lesión témporo-parietal izquierda. Fue evaluado por
primera vez a los 4 meses del comienzo y presentaba paresia facial central
derecha leve y hemianopsia derecha, y un cuadro de afasia de Wernicke con
importantes dificultades de comprensión auditiva y visual, habla jergafásica con


anomias, parafasias y neologismos, sin déficits fonéticos.

En el momento del presente estudio, tres años después del TEC, MM fue
evaluado con la Batería para el Análisis de los Déficits Afásicos y presentaba:
dificultades en el procesamiento de la entrada verbal auditiva debido a
alteraciones a nivel del procesamiento de oraciones y, en menor medida, a
dificultades semánticas con las palabras. Mostró muy pocos errores en las
tareas de transcodificación de palabras y no-palabras (repetición, lectura,
dictado y copia diferida) pero se detectaron algunas dificultades en tareas de
repetición cuando los estímulos eran más largos. La decisión léxica auditiva
estaba conservada; también logró buen rendimiento en la decisión léxica visual
aunque tenía, primero, que pronunciar los estímulos para poder decidir si eran
palabras o no-palabras. En la tarea de denominación presentaba severas
dificultades de recuperación, sobre todo de verbos; producía errores semánticos
y tendía a nominalizar los verbos.

El span de palabras era muy bajo: dos. La producción oral no presentaba
alteraciones fonéticas pero estaba severamente afectada por la anomia y se
caracterizaba por la escasa presencia de verbos, la estructura simplificada de las
oraciones y un gran número de oraciones incompletas. En síntesis, MM
mostraba un cuadro de severas dificultades en la recuperación de palabras y
en la memoria de trabajo verbal, con alteraciones para el procesamiento
sintáctico tanto en comprensión como producción y un compromiso semántico
entre leve y moderado. Por otra parte, se quejaba de lentitud en la lectura, con
dificultades de comprensión y por problemas de escritura consistentes sobre
todo en errores de ortografía.

Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: MM leyó correctamente el 98%
de las palabras y el 91% de las no-palabras, esta diferencia no fue
significativa. Tanto la lectura de palabras como la de no-palabras fue lenta,
silabeada, con ensayos subvocales. Las palabras fueron leídas sílaba a sílaba y
luego pronunciadas como un todo, con el acento correspondiente, el único error
en palabras fue un error de acento (pelícano > pelicano). No se verificó efecto de
longitud ni de complejidad silábica en la lectura de palabras y no- palabras
debido al alto porcentaje de aciertos. Los cuatro errores en la lectura de
no- palabras fueron otras no-palabras relacionadas.


Decisión léxica visual con no-palabras corrientes y pseudohomófonos: el
paciente tuvo el mismo rendimiento, bastante adecuado, en palabras y no-
palabras corrientes (87% de respuestas correctas en ambas). Pero con
pseudohomófonos el rendimiento fue muy malo, prácticamente a nivel del azar
(47% de correctas) (Tabla 2). La mayoría de los errores en esta prueba fueron
los falsos positivos con pseudohomófonos, es decir, el paciente consideró
como palabras reales a casi la mitad de las no-palabras homófonas de palabras
reales (pseudohomófonos).

Paciente MM. Ejemplos de errores con pseudohomófonos:
relijión falso + ganansia falso
+
ajenda falso + pantaya falso
+


balle falso + bereda falso
+
TABLA 2. Rendimiento en decisión léxica con no-palabras corrientes y
pseudohomófonos.

Palabras
Correctas %
No-palabras
Correctas %
Pseudohomófon
os
Correctas %
Total
Correctas %
52/60 87 26/30* 87 14/30* 47 92/120 77

* Diferencia de rendimiento entre no palabras y pseudohomófonos
estadísticamente significativa
(chi: 10.800; p: 0.001).


Emparejamiento palabra escrita/dibujo: en esta prueba MM tuvo un buen
rendimiento en cuanto a respuestas correctas, pero siempre leyó en voz alta el
estímulo antes de seleccionar el dibujo; sólo produjo dos errores con objetos y
uno con verbos, totalizando un
95% de respuestas correctas.

Discusión del caso MM

MM mostró un rendimiento casi idéntico en la lectura en voz alta de palabras y
no- palabras: alcanzó un buen rendimiento para ambos tipos de estímulos, pero
con ambos tipos de estímulos la lectura fue lenta, silabeada y con ensayos
subvocálicos. En cambio, MM falló en aquellas tareas que requieren el
conocimiento ortográfico de las palabras. Los procedimientos de lectura
utilizados por MM, aunque lentos y laboriosos, le resultaron suficientes para
obtener la pronunciación correcta de las palabras del español (todas regulares) y
de las no-palabras, pero lo condujeron a errores en la decisión léxica con
pseudohomófonos. Pese a que la regularidad del sistema de escritura
hace imposible explorar el síntoma más característico de la alexia de superficie
(la disociación entre la lectura de palabrasregulares e irregulares), la
prueba de decisión léxica con pseudohomófonos permite
superar esa dificultad. En efecto, sólo el conocimiento de la ortografía correcta
de la palabra le hubiera permitido al paciente evitar los errores que induce la
mediación fonológica en los pseudohomófonos. Resalta a su vez un hecho
importante, si todos los sujetos hispanohablantes sanos leyeran por mediación
fonológica, todos deberían cometer errores como los de MM en la
decisión léxica con pseudohomófonos.

Aunque no idéntico a los casos descriptos en sistemas opacos, el caso MM
reúne las características de una alexia de superficie. Este caso de alexia de
superficie en un paciente hispanohablante puede ser interpretado en el marco de
los modelos duales como una disociación entre dos procedimientos de lectura:
conservación de los procesos no-léxicos y alteración de los procesos léxicos. El
patrón de error en la decisión léxica con pseudohomófonos puede interpretarse
como una sobredependencia de los mecanismos no- léxicos de lectura
(mediación fonológica) para realizar tareas cuya realización correcta requiere la
utilización de procedimientos léxicos de lectura.



3. 3. Alexia profunda

La alexia profunda es, de todas las alexias adquiridas, la que mayor interés ha
concitado. Marshall y Newcombe (1973) publicaron el primer caso. El signo más
prominente de la alexia profunda es la producción de paralexias semánticas,
error en el que el paciente sustituye la palabra que lee por otra relacionada
semánticamente (hierba > campo). Para Coltheart (1980) la producción de
paralexias semánticas es el rasgo definitorio de la alexia profunda pero va
siempre acompañado por: 1) producción de otros errores paraléxicos (paralexias
visuales, morfológicas, sustitución por funcionales), 2) incapacidad para leer
no-palabras, 3) mejor lectura de palabras concretas que abstractas (efecto de
concretud) y 4) peor lectura de palabras funcionales que de contenido (efecto de
clase gramatical). Se puso en duda la existencia de este cuadro en
hispanohablantes con el argumento de la mayor trasparencia del sistema de
escritura del Español y el número relativamente bajo de reglas de conversión
(unas 50 reglas permiten pronunciar todas las palabras escritas de la lengua
mediante procedimientos de conversión letra-sonido). Sin embargo, aunque muy
escasos, hay tres pacientes hispanohablantes con alexia profunda publicados,
dos de Ruiz, Ansaldo y Lecours (1994) y el paciente JMK estudiado por Ferreres
y Miravalles (1995); además de uno comunicado (Dalmás, 1991).
Reproducimos a continuación los datos del
paciente JMK que son relevantes para este trabajo.

El caso JMK

JMK, hombre, diestro, bilingüe español-esloveno (nació en Buenos Aires,
sus padres eran inmigrantes provenientes de Yugoslavia), hizo la escuela
primaria en español y la escuela secundaria, parte en esloveno (en
Yugoslavia) y parte en español. Completó 12 años de escolaridad. A la edad
de 50 años sufrió un accidente cerebro vascular hemorrágico con hemiplejía y
afasia y fue operado para tratar un aneurisma en la arteria silviana izquierda.

La tomografía computada cerebral posquirúrgica mostró un extenso
infarto fronto-parieto- temporal izquierdo. Fue evaluado en nuestro servicio cinco
años después de iniciado el cuadro. El examen neurológico mostró una
hemiparesia y hemihipoestesia derechas leves, sin hemianopsia, y apraxia de
miembros que afectaba sobre todo la mano derecha. El examen del lenguaje
mostró una severa alteración de la expresión verbal debido a anomia y
agramatismo; producía palabras yuxtapuestas o frases simples con omisión de
palabras funcionales y poca utilización de verbos, generalmente en infinitivo;
conservaba una buena articulación del habla y sólo ocasionalmente producía
errores fonémicos o fonéticos, el habla era disprosódica tanto en repetición como
en producción espontánea. La denominación de dibujos estaba severamente
afectada pero podía repetir bien sílabas, palabras y oraciones simples y producía
errores de tipo agramático en la repetición de oraciones complejas. La
comprensión auditiva estaba mejor pero no indemne, la comprensión de palabras
aisladas era bastante buena pero la comprensión de la estructura sintáctica de
las oraciones estaba muy afectada.

La lectura y la escritura estaban severamente afectadas. Realizaba bien el


emparejamiento de alógrafos pero no el emparejamiento auditivo-visual fonema-
grafema; el emparejamiento palabra escrita/dibujo estaba afectado (40% de
acierto) mientras que el emparejamiento palabra oída/dibujo con los mismos
estímulos estaba conservado. La sonorización de grafemas, sílabas y palabras
escritas era imposible. Salvo su nombre, la escritura estaba reducida a la copia
servil. El dictado y la escritura espontánea estaban completamente abolidos.

Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: JMK mostró una severa
alteración en la lectura de palabras y una imposibilidad absoluta para leer no-
palabras. Leyó correctamente sólo 21/250 palabras (8%) y ninguna no-palabra
(0%). La lectura de no-palabras debió ser suspendida luego de seis intentos en
los que el paciente no daba ninguna respuesta y debido a su negativa para
continuar. La conducta ante palabras y no palabras fue muy distinta y esto se
reflejó en la distribución de errores. Frente a las no-palabras decía “estas no”,
“no puedo”, y las omisiones de respuesta representaron el 100% de los errores.
En cambio, intentó leer todas las palabras y, pese a que el porcentaje de
correctas fue muy bajo, las omisiones representaron menos de la mitad de las
respuestas (Tabla 3).

Tabla 3. Rendimiento en lectura (aciertos) y tipos de error.


Correctas % Sustituciones
%
Omisiones % Total %
Palabras 21 8 121 48 108 43 250 100
No-palabras 0 0 0 0 6 100 6 100

El paciente mostró el efecto de dos variables léxicas en la lectura de
palabras, concretud y categoría gramatical, sin embargo estos datos deben
tomarse con precaución debido a la falta de control de la frecuencia de los
estímulos. Con todo, mostró una marcada diferencia entre nombres concretos
(26% de correctos) y abstractos (sólo 4%). Asimismo los nombres concretos y
abstractos fueron mejor leídos que los verbos (0%) (Tabla 4). Un estudio
posterior de los datos de JMK realizado por Valle Arroyo (1996) con el
Diccionario de Frecuencias de la Lengua Española (Alameda y Cuetos, 1995)
verificó que no había un efecto significativo de la frecuencia en el rendimiento.

Tabla 4. Rendimiento en lectura (aciertos) de palabras de distinta categoría
gramatical.



Categoría Aciertos %
Nombres
concretos
Nombres
abstractos Verbos
Adjetivos
Funcionales
Adverbios
13/50 26 %
2/50 4 %
0/50 0 %
1/50 2 %
3/25 12 %
2/50 4 %


Patrón de errores en la lectura de palabras, distribución de paralexias. En la
lectura de palabras JMK no produjo ninguna no-palabra, los errores fueron


sustitución por otra palabra (paralexias) u omisiones. Las paralexias más
frecuentes fueron las semánticas, seguidas por las morfológicas y las visuales,
también presentó paralexias visuales ocultas y sustitución de palabras
funcionales (Tabla 5).

Tabla 5. Distribución de sustituciones (paralexias).

PLS
n %
PLM
n %
PLV
n %
PLVoculta
n %
SPF
n %
Otros
n %
Total
n %

51 42

14 11

11 9

9 7

4 3

32 26

121 100

Nota: PLS, PLM, PLV, PLVoculta, SPF, Otros, significan respectivamente:
paralexias semánticas, paralexias morfológicas, paralexias visuales, paralexias
visuales ocultas, sustitución por funcionales.



PACIENTE JMK. Ejemplos de paralexias

Semánticas:
asno > burro gloria > Rivadavia
paja > pasto jorobado > arrodillado vida > cuerpo kiosco >
caramelo cultura > estatuachinchudo > sonrisa fuerza > gimnasia
cortina > puerta

Morfológicas:
tejerán > tejer llorosas > llorando trasnoche > noche alegre >
alegría guerrilla > guerra alquilado > alquilé luces > luz

Visuales:
quimera > quiniela cierro > ciervo rápidamente > repetidor
bárbaro > barba cerca > cerco quietito >
chiquitito

Visuales ocultas (entre corchetes se coloca la paralexia visual supuesta):
asqueroso > pelota [arquero]
dirá > mañana [día]
nuestro > alumno [maestro]
afuera > gimnasia [fuerza]

Sustitución de palabras funcionales:
de > un la > las unas > un unos > una


Discusión del caso JMK

La imposibilidad de leer no-palabras, la alteración en la lectura de palabras y
el predominio de paralexias semánticas en el patrón de error son todos
rasgos que corresponden al cuadro de alexia profunda descrito por Marshall y
Newcombe (1973). JMK permite documentar que la transparencia del sistema
de escritura del español no impide la aparición de pacientes aléxicos que
producen gran cantidad de paralexias semánticas y el resto de los síntomas que


conforman el complejo sintomático de la alexia profunda.
En el marco de los modelos de doble ruta la alexia profunda se ha
interpretado como una alteración que anula completamente la actividad de
la ruta no-léxica de lectura, acompañada también por una alteración de la ruta
léxica. La incapacidad absoluta para leer no-palabras sugiere que la vía de
mediación fonológica basada en la conversión grafema- fonema estaba
completamente alterada y no podía, por lo tanto, ser el medio para acceder al
significado de las palabras leídas ni a su pronunciación. La lectura correcta de
algunas palabras sugiere que el paciente conservaba una capacidad residual
de lectura léxica. La gran cantidad de paralexias semánticas sugiere que esa
capacidad residual de la ruta léxica era suficientemente robusta como para
producir errores semánticamente relacionados pero insuficientes para lograr la
forma fonológica correcta del blanco, salvo para unos pocos estímulos (el 8% de
palabras leídas correctamente).

Cada paralexia semántica constituye un fenómeno aparentemente paradojal
para lectores hispanohablantes, la ortografía de la palabra permite acceder a
una cantidad no despreciable de información semántica pero no proporciona
ninguna información fonológica del blanco. Es evidente que quien comete un
error semántico de lectura, de alguna manera, ha reconocido la palabra y
accedido a su significado. Si todo proceso de lectura estuviera fonológicamente
mediado, como sostiene Ardila (1991, 1998), este síntoma no se podría producir
debido simplemente a que la carencia de información fonológica impediría el
acceso a la información semántica. Sólo si se asume que existe un acceso
directo a la semántica desde la ortografía, es decir, sólo si se rechaza la
mediación fonológica obligatoria, se pueden explicar las paralexias semánticas.
En los modelos de doble ruta, la ruta léxica es la que incluye un acceso directo
desde la ortografía a la semántica (Figura 1).

Las paralexias semánticas podrían surgir cuando están alterados algunos de
los componentes de la ruta léxica, pero en el marco de una alteración muy
severa de la ruta no-léxica; una mínima actividad de la ruta no-léxica
proporcionaría la información fonológica suficiente para inhibir la producción
de paralexias semánticas (por ejemplo, en el error asno > burro, si la ruta no-
léxica proporcionara el fonema /a/, se inhibiría la forma fonológica /burro/ y,
probablemente, facilitaría la respuesta correcta, de la misma manera que una
clave fonológica mejora la anomia en muchos pacientes o en el fenómeno de la
“punta de la lengua” de los sujetos normales).

Otro dato que aporta evidencia a favor del acceso directo desde la
ortografía a la semántica es que JMK tuvo un 40% de acierto en la tarea de
emparejamiento palabra escrita/dibujo. Si bien es un rendimiento muy bajo para
su nivel de escolaridad - es mucho más alto que el 0% en la lectura de no-
palabras –, muestra que el paciente accedía al significado de palabras escritas
de manera suficiente como para señalar el dibujo adecuado y realizar bien el
40% de los emparejamientos mientras que no podía obtener información
fonológica de no-palabras incluso tan pequeñas como una sílaba.

Como señalamos, la ruta léxica no está indemne en JMK. Según el modelo,
los déficits podrían hipotéticamente deberse tanto a una alteración del sistema


semántico como a una alteración del léxico fonológico de salida. El bajo
rendimiento en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo (40% de
acierto) y la severa anomia de JMK sugieren que tanto el sistema semántico
(o su acceso desde la ortografía) como el léxico fonológico (o su acceso desde el
sistema semántico) estaban alterados en un grado considerable.

De todos modos, el rendimiento en la tarea de emparejamiento palabra
escrita/dibujo y la gran producción de paralexias semánticas en el marco de una
incapacidad absoluta para obtener fonología desde los estímulos escritos sólo
pueden ser explicados postulando un acceso directo (no mediado por la
fonología) desde la ortografía al significado. Consecuentemente, la transparencia
del español no impide el desarrollo de una ruta (léxica) de acceso directo desde
la ortografía al significado.



4. Discusión general

Los resultados en lectura de LT, MM y JMK permiten afirmar que existen
casos de alexia en hispanohablantes cuyo patrón de alteración coincide con las
características de las alexias fonológicas, de superficie y profundas descriptas en
pacientes con sistemas opacos de escritura.


La dificultad inicial para identificar estos patrones entre
pacientes hispanohablantes parece más relacionada con la metodología de
estudio que con las particularidades de la lengua. Es posible que los estudios de
grupo, que no utilizan las pruebas y estímulos adecuados, y que realizan las
inferencias a partir de la promediación de los resultados del grupo, fallen en la
identificación de los diferentes patrones. Sugestivamente, fueron los estudios de
caso único, con metodología cognitiva, los que permitieron sacarlos a la luz.
Queda pendiente una pregunta de relevancia clínica, ¿cuán frecuentes son los
patrones de alexia fonológica, de superficie y profunda entre los pacientes? La
metodología de caso único no permite responder esta pregunta. Si la “dificultad
para encontrar casos” sirve como sugerencia, hasta que un estudio se dirija a
esta cuestión, la alexia fonológica parece el cuadro más frecuente ya que nos
resultó más sencillo encontrar aléxicos fonológicos que de superficie y,
desde JMK, no hemos observado ningún otro aléxico profundo.