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FACULTA CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA PROFESIONAL DE PSICOLOGA




ASIGNATURA : NEUROPSICOLOGA

SEMESTRE ACADMICO : 2014

CICLO ACADMICO : III

TEMA : ALTERACIONES DEL
LENGUAJE

DOCENTE : FRANCK ERICK OROZCO

ALUMNA : MIRIAN PORTALES

AYACUCHO, JUNIO DEL 2014

































DEDICATORIA



A mi hijo, por ser la razn de m
existir sin l la fuerza de
levantarme cada da, para ser
mejor persona no sera una
realidad, gracias hijo mo por
existir.


















RESUMEN




En el ejercicio de la actividad profesional de las Ciencias de la Salud y en especial
las dedicadas a rehabilitar pacientes con secuelas motoras, se encuentran
Discapacidades de la Comunicacin Humana. Estas Discapacidades de la
Comunicacin ocasionan en los pacientes la prdida de la capacidad para utilizar
el lenguaje de forma verbal o escrita.

Estas discapacidades, al no poder expresarse o comprender, originan dificultades
en la aplicacin de los tratamientos. En la presente exposicin se tratan algunos
de los trastornos de la comunicacin que afectan al lenguaje, con la prdida en la
habilidad para comprender y utilizar palabras e ideas y al habla, con dificultades
en la produccin o en la formacin de los sonidos.






ALTERACIN DEL LENGUAJE AFASIA, ALEXIA Y AGRAFIA

EL LENGUAJE
Principal herramienta que posee el ser humano para interactuar y formar
vnculos con otros, es la capacidad de comprensin y de comunicacin con el
resto de personas.
Se halla estrechamente unido a la inteligencia y al pensamiento. Para llegar al
lenguaje tenemos que ser capaces de imaginar y recordar.
ALTERACIN DEL LENGUAJE
Son las perturbaciones referidas a la produccin y la recepcin del habla,
condiciones que excluyen las anomalas del lenguaje que son consecuencia de
otros desrdenes, o aquellos que son en parte de trastornos propios del
lenguaje.
El origen de los trastornos del lenguaje puede ser variado. Son de 2 tipos:
Trastornos Orgnicos: cundo la causa puede localizarse en una lesin o
disfuncin cerebral o del sistema nervioso.
Trastornos Funcionales: si no es posible descubrir causas similares a las
mencionadas, (tumores cerebrales, lesiones obsttricas, enfermedades
infecciosas del tipo meningitis, heridas craneales, etc.).

AFASIA
1. DEFINICIN
Prdida o alteracin del lenguaje, una vez adquirido, a partir de una lesin
cerebral.
- Defecto primario: es la primera consecuencia que tiene una lesin.
- Defecto secundario: es la consecuencia del defecto primario.
P.e: una persona que sufre un accidente, el defecto primario sera afasia de
Wernicke y el defecto secundario sera, en este caso, la dificultad para
comprender.
La afasia se caracteriza, generalmente, por una alteracin grave de toda la
comunicacin, incluso del lenguaje interior (ideas, pensamientos,


deseos) y por la diferente afectacin de cada enfermo con la misma
lesin. Para ello, debemos explorar cada etapa del lenguaje y sus aspectos
previos, por ejemplo, la atencin.
2. FACTORES
Los factores de proximidad son los trastornos asociados, aquellos que
acompaarn a la afasia y que empeoran el diagnstico. Cuando una
persona tiene trastornos asociados, primero se trabajaran stos y despus
la afasia en s.
Los factores de evolucin nos permiten establecer un diagnstico
diferencial entre las demencias o enfermedades degenerativas (la afasia
mejora y la demencia empeora).
3. POR QU SE PRODUCE UNA AFASIA?/ETIOLOGA
- ACV: accidente cardio vascular. Puede ser por:
Rotura o hemorragia: se da por hipertensin arterial o aneurisma
(malformacin que produce rotura).
Oclusin de un vaso: se produce por isquemia (falta de oxgeno)
temporal (24 horas) o permanente (infarto cerebral); por trombosis
o embolia; o por vasculitis (inflamacin del vaso) temporal o
permanente.
- TCE: traumatismo crneo enceflico. Lesin difusa o focal. Puede ser
abierto (lesin focal porque lo que entra sale) o cerrado (lesin
difusa porque te golpeas de frente y rebota en lnea recta en la parte
trasera). Las lesiones difusas producen daos neurolgicos ms
severos porque produce dao interno. Estos pacientes suelen entrar
en coma. Tienen mejor pronstico que el ACV porque el TCE se
produce en un cerebro sano al que por agentes externos se produce
una lesin, en el ACV el dao se produce en el cerebro producido por
l mismo.
- TUMOR: dependiendo del paciente, de la localizacin as ser el
pronstico. Son afasias que tienen el mejor pronstico porque al
extirpar el tumor el dao suele desaparecer y no dejar consecuencias.
4. TRASTORNOS ASOCIADOS
- Trastornos Motores: hemiparesia o hemiplejia. Suele aparecer en el
80% de las afasias no fluentes (motoras) y en el 20% de las afasias
sensoriales. Con hemiparesia trabajaramos la escritura con la mano
sana y mientras trabajaramos la mala siguiendo instrucciones del


fisioterapeuta. Utilizamos la mano buena slo de manera temporal
hasta que recupere el movimiento de la mano mala.
- Trastornos Sensitivos: hemihipoestesia. La persona ha perdido la
sensibilidad en ese campo o tienen baja sensibilidad. Normalmente,
las personas que sufren trastornos motores sufren hemihipoestesia.
- Trastornos Visuales: o defectos capinticos. Sufren hemionopsia (no
perciben la mitad del campo visual) o cuadrantanopsia (es homnima
del lado paralizado, habitualmente derecha).
- Sndrome o Parlisis Pseudobulbar: se produce por lesin bilateral del
origen vascular, las alteraciones ms importantes son problemas de
fonacin y tambin para tragar (deglucin). El problema se debe a la
contraccin involuntaria de los msculos maseteros, que le impiden
hablar y tragar. Primero se ha de trabajar la deglucin.
- Alteracin de la Movilidad Ocular: Las personas con afasia no son
capaces de seguir un movimiento debido a la dificultad para mover los
ojos, sobre todo en las primeras fases.
- Disartria: en general, el tipo de disartria que aparece en la afasia
expresiva es partica.
- Disfemia Adquirida o Palilalia: repeticin de la ltima slaba o palabra
producida, normalmente se encuentra en lesiones bilaterales.
- Habla Escndida: (forma especial de disartria). Habla montona,
prdida del ritmo de la voz, habla lenta y segmentacin de palabras
en slabas.
- Habla salmodiada: voz cantada como un salmo. Para usar este tipo
de habla la semntica y la gramtica no estn alteradas.
- Hipofona: normalmente est asociada a la afasia de Broca, tambin
se da esta lesin cuando hay alteracin de la neurona motora superior
o suplementaria.
- Inatencin Visual o Negligencia: sus ojos lo ven y su cerebro lo
percibe, pero no lo entiende. Es un defecto atencional. Tambin
puede suceder heminegligencia.
- Agnosia Visual: falta de reconocimiento visual.
- Agnosia Auditiva: falta de reconocimiento auditivo.
- Amusia: dificultad para reconocer la msica.
- Agnosia Tctil: falta de reconocimiento a travs del tacto.


- Anomia Tctil: no saber cmo se llama una cosa al tocarla.
- Apraxia Constructiva: incapacidad para programar movimientos
voluntarios ante una orden. Es una de las alteraciones que peor
evolucin tiene. Es muy difcil trabajar con ellos, por ello, hay que
hacer involuntarios los movimientos voluntarios.
- Apraxia Gestual: imposibilidad para realizar gestos (tirar besos, adis
con la mano).
- Apraxia Orofonatoria: (Afasia de Broca). Para que sea una apraxia
debe ser una imposibilidad general a todos los niveles. En general,
tienen peor pronstico las afasias de Broca, por todos los daos
motores existentes, que las afasias sensoriales.
- Sndrome de Gerstman: lesin en el lbulo parietal izquierdo. Tiene
cuatro sntomas caractersticos: agnosia digital, desorientacin
izquierda-derecha, agrafa, acalculia.
- Amnesia: prdida de memoria temporal o permanente (depende del
tipo de afasia). La causa de la amnesia puede ser por afasia global,
afasia por sndrome de Korsakov o por convexidad del encfalo.
- Demencia: la que ms acompaa a las afasias es la de tipo alzheimer.
La afasia puede aparecer antes o despus (puede ser sntoma o
signo).
- Crisis epilpticas: se dan durante seis o nueve meses despus de la
lesin cerebral. Su tratamiento es farmacolgico.
- Alteraciones del comportamiento: se suele dar en la afasia de
Wernicke. Por un lado nos podemos encontrar negar la enfermedad
con reacciones catastrficas (estar muy bien o muy mal de repente),
reacciones de indiferencia (apata) o ignorancia del dficit
(anosognosia). Y por otro lado, nos podemos encontrar con depresin
asociada a la Afasia de Broca y, en este caso, necesitan medicacin.





5. CLASIFICACIN


CAUSAS TIPOS LOCALIZACIN SINTOMATOLOG
A
- Accidente
cerebrovascular
o ictus. Es la
causa ms
frecuente de
afasia sobre
todo producido
por isquemia
trombtica o
embolgena.
- Traumatismo
craneoenceflic
o: provocado
generalmente
por un
accidente.
- Tumores
cerebrales
- Infecciones
localizadas o
difusas del
cerebro, como
absceso
cerebral o
encefalitis.
Afasia de
Broca
Lesin de la
circunvolucin
frontal inferior (rea
de Broca) izquierda
y reas
adyacentes.
Se caracteriza por
la casi
imposibilidad para
articular, empleo de
frases cortas que
son producidas con
gran esfuerzo y
prosodia. Tambin
suele estar alterada
la denominacin, la
lectura y escritura.
La comprensin
est mejor que la
expresin. Suele
acompaarse de
paresia del
hemicuerpo
derecho.
Afasia de
Wernicke
Lesin de reas
temporo-
parietales(rea de
Wernicke)
Se caracteriza por
dficit en la
comprensin y
habla fluida pero
sin sentido.
Oraciones largas
(logorrea), sin
significado,
parafasias, en
algunos casos
habla ininteligible
(jergafasia).
Alterada la
repeticin pero la
denominacin por
confrontacin visual
normal. Alteracin
de la comprensin
lectora variable.
Ninguna debilidad
corporal.


Afasia de
Conduccin
Lesin fascculo
arqueado, que
conecta el rea de
broca y de
Wernicke
Incapacidad para la
repeticin. Frases
de 3 o 4 palabras
con relativo poco
esfuerzo y buena
articulacin. No
dficits sintcticos
La comprensin del
lenguaje oral
variable. Lectura y
escritura alteradas
pero la
comprensin
lectora conservada.
No paresia del
hemicuerpo en fase
crnica pero si en
fase aguda. Suele
acompaarse de
apraxia.
Afasia
sensorial
transcortica
l
Lesiones en
circunvolucin
temporal posterior,
excluida el rea de
Wernicke
Output verbal fluido
y comprensin muy
limitada pero la
repeticin
conservada. Similar
a una afasia de
Wernicke pero ms
leve. Lectura y
escritura alteradas.


Afasia
motora
transcortica
l
Lesiones en
sustancia blanca
anterior al asta
frontal del
ventrculo lateral
izquierdo o por
lesiones corticales
y de sustancia
blanca en las
regiones
prefrontales y
premotoras que
rodean el oprculo
frontal
Reduccin del
habla espontanea.
Repeticin
conservada. Similar
a la afasia de broca
pero mas leve.
Comprensin y
denominacin
preservadas con
alguna ayuda
articulatoria.
Alteraciones
motoras derechas y
puede presentarse
apraxia idiomotora.
Afasia
nominal
Lesiones en muy
diversas
localizaciones o
dficit residual de la
evolucin de una
afasia de otro tipo
tras una
rehabilitacin.
Dificultad en la
denominacin junto
a un output fluido,
comprensin
relativamente
preservada,
capacidad de
repeticin casi
normal.
Afasia
global
Interrupcin del
riego sanguneo en
la arteria cerebral
media
Primero mutismo
total, pasando
luego a cierta
verbalizacin. La
comprensin
aunque deficitaria
puede recuperarse
ms que la
expresin.
Evolucionando tras
rehabilitacin hasta
una afasia de
Broca


Afasia mixta Lesin amplia que
afecta tanto a las
reas motoras
como receptivas
del lenguaje
Es una forma
intermedia entre los
diversos cuadros
afsicos tpicos,
que puede darse ya
sea inicialmente o
bien en el curso de
la evolucin de un
trastorno afsico.
Parafasia Es un tipo
de afasia caracteriz
ada la produccin
no intencionales de
slabas, palabras o
frases durante el
habla.
Se trata de la
sustitucin de
palabras no
evocadas por otras

6. AFASIAS ESPECIALES
AFASIA EN SORDOS
- Afasia de Broca: afectara a la dactilologa.
- Afasia de Wernicke: afectara a los signos puesto que no los
comprendera. Pero s que entendera la labiolectura.


AFASIA INFANTIL
Es muy importante que exista lesin antes de los tres aos porque si no
sera Parlisis Cerebral Infantil (PCI). Si se produce de cinco a diez aos
(afasia infantil), si es menor de cinco aos (PCI) y si es mayor de diez aos
(afasia adulta).
En todas las afasias infantiles no suele aparecer ni circunloquios, ni
perseveraciones, ni logorrea ni jerga. Si cometen parafasias son de tipo
semntico o morfolgico.
AFASIA EN ZURDOS


Un 1% de los zurdos tienen la lateralizacin en el hemisferio derecho. En
este caso, cuando se produce una afasia, no se altera el lenguaje sino la
prosodia, reconocimiento de caras, ritmo, aspectos suprasegmentales
En las afasias infantiles, la lectoescritura probablemente est muy alterada
porque lo acaban de aprender y lo ltimo que hemos aprendido es lo que
ms alterado va a estar. La lectura se recupera mejor. En los nios, la
afasia produce ms secuelas en su aprendizaje pero tienen mejor
pronstico.
Tienen como sndrome asociado el Sndrome de Disociacin Automtica-
Voluntaria, que es la disociacin entre las acciones automticas y
voluntarias. Se diferencia de apraxia porque sta slo es de la zona
orofacial.
7. TRASTORNOS DEL LENGUAJE
Los problemas del lenguaje pueden referirse a uno o a varios de sus
componentes como sera la adecuada percepcin del sonido y su
adecuada interpretacin, la eleccin y ordenacin adecuada de las letras
para producir palabras y mensajes, la capacidad para poder leer en voz
alta y comprender el material escrito, la capacidad de transmitir ideas a
travs de la escritura, la habilidad para poder entablar una conversacin,
etc.
Cuando la manifestacin de este dficit lingstico implica a ms de uno de
los componentes del lenguaje y aparece como consecuencia de una lesin
cerebral ms focal, nos encontramos frente a algn tipo de los diferentes
cuadros afsicos.

Afasia de Broca: se caracteriza
por un lenguaje expresivo no
fluido, compuesto por expresiones
cortas producidas con gran
esfuerzo, y generalmente,
limitadas a la suma de nombres
(agramatismo). Su nivel de
comprensin suele ser bueno.
Cada vez que la persona quiere
iniciar un mensaje parece verse
imposibilitada para colocar los rganos bucofaciales. En los procesos de
lectura y escritura aparecen alteraciones muy similares a las encontradas
en su produccin oral.


- Es cortical ( se produce en la regin suprasilviana, alrededor de la
cisura de Silvio, en el rea de Broca. y la ms conocida entre las
afasias.
- Afasia no fluida con comprensin auditiva buena.
- Capacidad de repeticin escasa
- Falla la seleccin y censura del lxico.
- Torpeza articulatoria y pobreza del habla.
- Elocucin lenta con disprosodia o aprosodia.
- Dificultad en codificar mensajes.
- Escritura mejor conservada que el lenguaje oral.
- Comprensin verbal casi normal.
- Lectura afectada levemente.
- Repeticin alterada.
- Denominacin alterada.
Afasia de Wernicke: su lenguaje
expresivo goza de una fluidez normal. Sin
embargo nos puede resultar difcil
comprender lo que realmente quieren
decir (habla vaca) su produccin puede
ser tan excesiva que no dejan de hablar
hasta ser interrumpida por el interlocutor
(verborrea). La alteracin ms importante
es el lenguaje oral. La lectura puede estar
o no alterada y la escritura es muy similar
al lenguaje oral, fluida pero muy distorsionada y poco inteligible para la
persona que lo est leyendo; con paragrafas y neologismos.
- Situada en la regin del lbulo temporal izquierdo o pariotemporal
izquierdo, es la zona del reconocimiento auditivo.
- Afasia fluida (pero parafsica) con comprensin auditiva escasa.
- Repeticin inalcanzable, puede repetir sin entender o repetir con
distorsiones parafsicas.
- Anosonognosia electiva: no es consciente de que su habla es errnea.
- Jerga logorreica anosognsica, produccin inteligible.


- Lectura y escritura afectada severamente.
- La sintaxis es paragramtica, flaxiones incorrectas de tiempos verbales
y uso incorrecto de pronombres.
- Comprende mejor si se lo escribes que si lo escucha oralmente.
- Denominacin alterada severamente.
Afasia de conduccin: trastorno del lenguaje caracterizado por un habla
fluente plagada de transformaciones parafsicas, hasta el punto de
volverse poco inteligible. La persona reconoce esos errores y trata de
corregirlos realizando mltiples intentos de aproximacin a la produccin
correcta de la palabra. La comprensin oral suele ser completamente
normal. La repeticin es una de las tareas ms difciles de realizar.
Alteraciones muy similares a la produccin en su lectura alta, sin embargo,
suelen comprender bien el material escrito. La escritura siempre est
alterada.
- Fluida con comprensin auditiva buena.
- Repeticin severamente alterada.
- Dificultad en la eleccin y secuenciacin de los fonemas.
- Parafasias.
- Lectura dificultosa, pero tiende a mejorarse.
- Fallos en dictado, copia mucho mejor.
- Denominacin: alterada (anomias, circunloquios, rodeos y
aproximacin fonmica)
Afasia sensorial transcortical: presentan un habla fluida aunque tambin
manifiestan, como en el sndrome anterior, un discurso vaco con
parafasias. La comprensin auditiva de los mensajes orales tambin es
pobre y manifiestan una importante dificultad para nombrar las cosas. La
principal diferencia con la afasia de Wernicke es la capacidad,
relativamente preservada, para repetir lo que oyen, la lectura y la escritura
estn alteradas.
- Afasia fluida con comprensin auditiva escasa.
- Repeticin preservada.
- Memoria preservada.
- Lectura en voz alta: en algunos casos comete parafasias y neologismo.


- Lectura comprensiva alterada.
- Jerga parafsica verbal sintagmtica anosognsica, con evolucin a
reduccin de jerga, frases hechas y pocas unidas lxicas.
- Escritura espontnea poco abundante, con parafasias de todo tipo y
neologismos.
- Dictado menos alterado: disortografa.
Afasia motora transcortical: este sndrome es muy similar al anterior,
aunque el esfuerzo articulatorio es menos marcado. Es este sndrome
aparece el fenmeno de la ecolalia, en que se repiten de forma involuntaria
palabras o frases al escucharlas la lectura en voz alta est bastante
preservada y la escritura suele aparecer alterada.
- Lenguaje expresivo espontneo, muy reducido, un fluente, con tendencia
al mutismo.
- Respuestas lacnicas con tendencia a la simplificacin y a la ecolalia.
- Parafasias escasas.
- Repeticin intacta.
- Comprensin auditiva buena.
- Denominacin alterada.
- Lectura mecnica alterada.
- Lectura comprensiva preservada.
- Escritura alterada.
Afasia global: esta afasia se caracteriza por una produccin verbal
prcticamente inexistente y una comprensin oral muy pobre. La lectura y
la escritura tambin suelen estar severamente afectadas. En ocasiones, en
sus intentos de verbalizacin la persona produce emisiones estereotipadas.
- No fluida con comprensin auditiva escasa.
- Lenguaje oral y escrito reducido sensiblemente, y a veces suprimido.
- Puede indicar si o no de modo correcto a preguntas acerca de
situaciones conocidas.
- Repeticin alterada.
- Denominacin alterada.


- Lectura: alexia.
- Escritura: agrafa.
Afasia mixta: se encuentra a medio camino entre la afasia global y la
afasia de Broca. Su habla, a pesar de ser escasa, suele estar provista de
significado. No aparece la estereotipia como en la afasia global. Dificultad
importante para nombrar las cosas. La comprensin de lo que escuchan es
bastante deficiente. Los procesos de lectura y escritura estn alterados.
- Tambin se incluyen aqu afsicos globales con una recuperacin
parcial de la comprensin y cierta capacidad para producir una
cantidad de palabras y frases.
Afasia anmica: la alteracin ms caracterstica de esta afasia es la
dificultad en encontrar palabras en tareas donde es necesaria su
recuperacin. Como consecuencia de ello, su discurso es lento y con
interrupciones, ya que no encuentra las palabras. Con frecuencia, y en un
intento por recuperar la palabra, la persona elabora circunloquios en torno
a la palabra perdida, para tratar de aclarar, como sea, aquello que quiere
decir.
- Origen desconocido de la lesin.
- Afasia fluida con comprensin auditiva buena.
- Prosodia y articulacin normal.
- Circunloquios.
- Palabras mal elegidas.
- Ausencia de respuesta o palabras.
- Parafasias raras.
- Frases inacabadas.
- Repeticin normal.
- Lectura normal.
- Escritura: copia normal, defectos en la escritura espontnea por fallo en
la evocacin nominal, en dictado posible disortografa.

Parafasia, es un tipo de afasia caracterizada la produccin no intencional
de slabas, palabras o frases durante el habla. Se trata de la sustitucin de
palabras no evocadas por otras.
Clasificacin
Existen distintos tipo de parafasias:
Fonmica: reemplaza un fonema por otro, una palabra por otra que se
parece en los fonemas que la componen. Ejemplo: "ltiz" por "lpiz".
Semntica: sustituye la palabra por otra palabra que pertenece al
mismo campo semntico. Ejemplo: decir "silla" al querer decir "mesa".


Cuando la palabra olvidada y la evocada se parecen en su significado.
Ejemplo: "jersey" por "abrigo".
Verbal: sustituye la palabra por otra palabra real que no pertenece
dentro del campo semntico. Ejemplo: decir "auto" al intentar decir
"lpiz".
Circunloquio: Se define la palabra olvidada. Ejemplo: decir "lo que se
pone cuando hace fro" en vez de "abrigo".
8. SNTOMAS LINGSTICOS DE LA AFASIAS
- Apraxias.
- Parafasia.
- Anomia.
- Hemiplejia.
- Circunloquios.
- Palilalia.
- Paragramatismo.
- Acalculia.
- Anosognosia.
- Agramatismo.
- Agrafa.
- Coprolalia.
- Disartria.
- Estereotipia.

Cuando nos encontramos agramatismo, nunca ser afasia sensorial.
El paragramatismo es el desorden de la gramtica, estn todos los
elementos de la frase pero desordenados. Ser propio de la afasia
sensorial.
Relacionados con la comprensin encontramos dificultades de
comprensin.
Relacionados con la expresin: anomia, parafasia, jerga, mutismo, anartria,
agramatismo, paragramatismo, anartria, agramatismo, paragramatismo,
estereotipias
Relacionadas con la lectoescritura: alexia y agrafa.
La estereotipia verbal (caracterstica de los adultos con alteraciones
neurolgicas que conlleva lesin neuronal), es la utilizacin de una palabra
o slaba para todo, sin ninguna intencin. A veces va unido a la
anosognosia. Ellos piensan y entienden que lo dicen bien. La ecolalia no
viene por lesin neurolgica (como por ejemplo en el autismo), cualquier
cosa que le preguntes, dice lo mismo para comunicarse, siempre. La


ecolalia es caracterstica de nios. Un nio puede tener estereotipia
motora, no verbal.

CARACTERSTICAS NEUROPSICOLGICAS EN UNA PERSONA
Con Afasia de Broca:
- Reduccin de la expresin.
- Problemas articulatorios.
- La persona habla poco, lentamente y le cuesta buscar las palabras.
- A veces, se manifiestan en el lenguaje escrito (asociado tambin al
entrenamiento de la mano no dominante)
- La comprensin est generalmente bien conservada.
- Se llama tambin afasia de expresin, afasia motriz o afasia anterior.
Con afasia de Wernicke:
- Dificultades en la comprensin del lenguaje oral y escrito.
- La persona habla fcilmente, de forma abundante cometiendo
parafasias y jergas.
- Encuentran en la escritura las mismas dificultades que en el lenguaje
oral.
- Algunos de estas personas no son no son conscientes de sus errores.
- Se llama tambin afasia de recepcin, sensorial, receptiva o posterior.
Con afasia de Conduccin:
- Se manifiesta por un lenguaje dubitativo, entrecortado, con dificultades
para encontrar la palabra, y sobre todo, por la produccin de
parafasias.
- Al no encontrar la palabra, realiza muchos intentos por producirla
correctamente.
- En ocasiones, las parafasias son tan abundantes que convierten el
lenguaje en una jerga.
- A veces, la afasia de Wernicke evoluciona en afasia de Conduccin.
- En general, no presentan problemas importantes de comprensin.


Con afasia Global:
- Es la forma ms severa y grave de la afasia.
- La expresin es casi nula.
- Las diferencias de comprensin son muy importantes.
TRASTORNOS EN EL USO DEL LENGUAJE
Nos vamos a centrar en aquellas alteraciones que afectan al uso del
lenguaje en un contexto determinado, a travs de la conversacin.
Hablaremos de las alteraciones en esta dimensin del lenguaje que
determinan por qu una persona dice algo, cundo, a quin y cmo.
Las principales alteraciones en este ni el pueden incluirse en dos clases:
Aspectos lingsticos del lenguaje:
- Dificultades para hablar de un tema en concreto, pasando con mucha
facilidad de un tema a otro sin ningn criterio.
- Dificultades para tomar un turno, respetar al interlocutor.
- Problemas para poder entablar una conversacin. En muchos casos
pueden hacer comentarios que no estn relacionados con el tema de
conversacin. No dan informacin suficiente o apropiada para que el
interlocutor capte lo que se pretenda decir.
- Dificultades para entender el lenguaje figurativo y el humorstico.
- Problemas para expresar algo de manera concisa. Ofrecen mltiples
detalles sobre una cuestin repitindolos y olvidan lo ms significativo.
- Dificultades para ponerse en el lugar del interlocutor.
- Poseen un bajo nivel de competencia comunicativa.

Aspectos no lingstico o de comunicacin no verbal:
- En una conversacin normal, no son exclusivamente las palabras las
que transmiten aquello que pretendamos decir. Tras una lesin
cerebral alguno/s de estos elementos pueden emplearse de manera
inapropiada.
- Alteraciones en la proximidad fsica al interlocutor. Empleo de gestos
inapropiados.
- Dificultades para interpretar y usar expresiones faciales.


- Dificultades para adecuar el tono de voz al contexto. Pueden hablar
muy alto en lugares en los que se debe respetar ms silencio.
- Uso inapropiado de los elementos no verbales como la sonrisa
exagerada.
- Uso inadecuado del contacto ocular (mirada perdida, evitar contacto
ocular... etc.)
TRASTORNOS MOTORES DE LA EXPRESIN
Como consecuencia de una afasia, la musculatura implicada en la
elaboracin del habla puede resultar daada. Los sistemas aumentativos y
alternativos de comunicacin suelen ser utilizados con frecuencia por este
grupo de pacientes. Presentamos a continuacin los diferentes tipos de
trastornos:
- La forma ms severa de reduccin del habla la encontramos en la
anartria. Se manifiesta a travs de la prdida total del lenguaje oral
acompaado de la integridad del lenguaje escrito y de una buena
comprensin de lo que le decimos o de lo que lee.
- Otra de las alteraciones motoras que afectan a la expresin es la
disartria. Los problemas ms frecuentes son: un habla demasiado
rpida o demasiado lenta , prdida de la fuerza, precisin y
coordinacin muscular, alteraciones del tono, de la voz forzada, ronca,
dificultades para iniciar cualquier vocalizacin, problemas de
articulacin, as como para movilizar los rganos bucales en otras
actividades, como masticar, tragar, soplar.
- Disfemia adquirida o tartamudez adquirida: alteracin del habla
caracterizada por un marcado deterioro en la fluidez verbal. La persona
suele repetir y/o alargar elementos del habla como sonidos, slabas,
palabras y frases., provocando continuas interrupciones en su discurso.
La hemiparesia se refiere se refiere a una falta de movimiento de un
lado del cuerpo. La existencia de una hemiparesia facial implica que los
rganos implicados en el acto de hablar se encuentran ms vagos y
con menos fuerza. Pueden inferir en los procesos de habla y de
locucin.
Otra de las alteraciones motoras de la expresin, es la apraxia del
habla. La persona con apraxia del habla sabe lo que quiere decir, pero
no sabe cmo colocar los msculos de la manera correcta cometiendo
errores articulatorios de diferente tipo que deforman la palabra.
Producindose trastornos de voz de diferente ndole.



9. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AFASIA
El tratamiento de la afasia es el tratamiento de la enfermedad de base que
la ha producido. Uno de los aspectos ms importantes a tener en cuenta
ser la rehabilitacin, es decir, el tratamiento, conociendo con exactitud
cul es el proceso daado. Otro aspecto a tener en cuenta es el grado de
deterioro de ese proceso y las variables que determinan su ejecucin y
tambin hay que considerar las habilidades lingsticas que el paciente
conserva.
Los factores que pueden influir en la rehabilitacin son: factores
psicolgicos y neurolgicos, motivacin, atencin y memoria, tiempo de
tratamiento, el sexo, la edad del paciente o la dominancia cerebral (mejor
los zurdos que los diestros).
Es por ello que antes de realizar dicho tratamiento hay que tener muy en
cuenta si se le ha hecho al sujeto una serie de exmenes neurolgicos, si
se le han practicado tcnicas neurodiagnsticas, si hay influencias
mdicas, de enfermedades o neurolgicas en la afasia, si se han dado
evaluaciones europsicolgicas, etc.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN
A travs de diversos instrumentos de evaluacin (entrevistas, observacin,
test de Boston, etc.) conseguimos que se conviertan en herramientas
mediante las cuales podremos crean un buen tratamiento. Como hemos
indicado anteriormente antes de comenzar cualquier tratamiento debemos
hablar y realizar entrevistas a las personas ms cercanas al sujeto afsico,
ms tarde deberamos observar al sujeto para ver cmo se desenvuelve en
todos sus medios y a partir de ah comenzaramos a analizar todos los
aspectos que puedan estar afectados. En este punto tenemos que tener en
cuenta muchos aspectos, el ms esencial es la edad.
Es necesario que antes de empezar las sesiones de tratamiento
obtengamos y analicemos una serie de muestras y habilidades en el sujeto
para conseguir su diagnstico.
Muestra de produccin oral
Habla conversacional
Entrevistas
Ejemplos de diferentes respuestas:


- Preguntar de manera concreta despus de leerle un texto. Por
ejemplo qu le ocurri al personaje?.
Que el sujeto haga juicios diagnsticos
Tratamiento del habla de exposicin (fuera de un contexto o historia)
Habilidades de comprensin auditiva
Conceptos bsicos: si o no
Comprensin de rdenes
Comprensin de palabras aisladas
Comprensin de palabras y prrafos
Habilidades de recepcin
Conceptos bsicos: fluidez o no fluidez
Repeticin de palabras aisladas
Repeticin de oraciones
Habilidades de escritura
Grafomotoras frente a las de escritura
Escritura automticas frente a la escritura propositiva
Escritura por confrontacin frente a la escritura dictado
Escritura narrativa
Habilidades de lectura
Lectura en voz alta
Comprensin lectora
Todas estas tareas podramos esquematizarlas en tres cosas bsicas:
QU. Analizaramos al sujeto en funcin de su edad: comprensin,
repeticiones, dilogo, narraciones, etc.
CMO. Nos referimos a las adaptaciones que necesitar el sujeto, ya sea
en materiales o en actividades.
CUANDO. Si el tratamiento debe darse de manera inicial, en medio de la
sesin o al final.


La mayora de las personas creen que el tratamiento ms eficaz empieza a
principios del proceso de recuperacin. Algunos de los factores que
influyen en la mejora incluyen la causa del dao cerebral, el rea del
cerebro que estaba daada, el grado de lesin cerebral y la edad y salud
del individuo. Factores adicionales incluyen motivacin, el entorno, el nivel
educacional o la capacidad del sujeto para darse cuenta de sus propios
dficits.
La terapia para superar la afasia se concentra en mejorar la capacidad de
un individuo de comunicarse usando el resto de las capacidades de
comunicacin que tiene el paciente, restaurar las capacidades del lenguaje
dentro de lo posible, compensar los problemas del lenguaje y aprender
otros mtodos para comunicarse.
El tratamiento puede ofrecerse en forma individual o en grupo. La terapia
individual se enfoca en las necesidades especficas de la persona. La
terapia grupal ofrece la oportunidad de desarrollar nuevas capacidades de
comunicacin dentro de un entorno cmodo y adecuado para el paciente.
EL TRATAMIENTO
Debemos fomentar en el paciente el deseo de escuchar lo que decimos
y comprenderlo. Por ello, aunque nos puedan parecer cosas muy
obvias, es til traducir con palabras las actividades bsicas que la
persona sola hacer. De ese modo, se van asociando expresiones
orales a acontecimientos que la persona est vivenciando.
Que la persona entienda las palabras, no les adjudique un
significado, que no sea consciente de lo que ocurre a su alrededor. En
un primer momento no podr seguir el hilo de una pelcula ni contar lo
que le apetecera comer; sin embargo, s que percibe como est la
gente a su alrededor, si estn alegres o estn enfadados, si estn
hablando de l como si no estuviese delante Muchas veces esa
indefensin provoca reacciones errneas como la tendencia a hablarles
como si fueran nios. Hay que tener muy claro que la persona con
afasia tiene una dificultad enorme para comunicarse como lo haca
antes, pero sigue siendo un adulto que pronto empieza a darse cuenta
de lo que ocurre.
Otra forma de iniciar un mayor contacto con la persona con afasia es
entablar conversacin acerca de las cosas que le interesaban antes.
Podemos ayudarnos con lbumes de fotos, documentos personales,
libros, msica, etc. Verlos juntos y hacer comentarios breves sobre ello
nos ser de gran ayuda.
Numerosas veces la lesin que provoca la afasia ocasiona la prdida
de movilidad del brazo derecho (hemiplejia o hemiparesia


derecha), para un gran porcentaje, la mano dominante con la que
escriban y dirigan muchos movimientos. Aunque en un primer
momento la gestualidad con la mano izquierda no es muy buena, se
debe fomentar su uso, pues puede llegar a mejorarse. Podemos
empezar sealando cosas (o fotos, imgenes de revistas) con esa
mano. Es favorable que acompaemos las actividades que realizamos
con un incremento de la expresin gestual (saludar no slo con la
palabra sino con el gesto). Si la persona est dispuesta tambin
puede realizar ejercicios de copia sencillos. Las palabras que mayor
acogida tienen en un primer momento son su nombre propio y el de sus
familiares, ciudad donde vive, etc.
Las personas nos van a responder con signos con los que habremos
de familiarizarnos, las ms frecuentes son:
- Los circunloquios. Son rodeos en torno a la palabra inaccesible,
asociaciones verbales y debemos tomarlos como muestra de la
bsqueda activa que el paciente est realizando.
- Las aproximaciones fonolgicas. Son las sustituciones de la
palabra perdida por otras de sonido parecido.
Existen medios para facilitar la aparicin del vocabulario perdido que,
en un primer momento nos sern de gran ayuda para evitar
frustraciones en el paciente.
- Produciendo la primera slaba de la palabra que quiere realizar.
- Haciendo los primeros movimientos orales de articulacin.
- Escribir la primera letra o slaba.
- Hacer una frase en la que falta el ltimo trmino. Por ejemplo:
para protegernos de la lluvia usamos el
- Definir el objeto por su utilidad.
Es importante comenzar por un vocabulario bsico, de uso muy
frecuente y reclamado, que el paciente sienta como indispensable para
que su lenguaje vuelve a ser til, una herramienta en sus manos, e ir,
a travs de esta zona asegurada, accediendo a ms y ms palabras
relacionadas (ya sea por su significado o por la forma oral o escrita).
Los sujetos con afasia suelen hablar de un modo muy telegrfico
que asociamos al tpico del habla de los indios. Para conseguir la
reeducacin en el habla tenemos que seguir una serie de pasos:
- No limitarse a recordar cmo se dicen las cosas y las accione, ya
que no es eso lo que consideramos como un lenguaje normal.
- La construccin de frases ser el objetivo prioritario, ya que es
justamente este lenguaje a pedazos lo que quiere ser corregido.


- Es muy til apoyar nuestro trato con el paciente con lminas, de
las que hay que pedir descripciones sencillas pero bien acotadas.
- Es importante no limitarse a ese uso descriptivo del lenguaje, por
ms que busque otra frase completa; especialmente necesario se
hace la reeducacin en otros usos del lenguaje, como la charla
cotidiana. La mejor manera de reestructurar este lenguaje
telegrfico es apelando a las formas lingsticas ms usuales y
significativas para el paciente.
Generalmente el paciente no tiene conciencia de lo que le ocurre y cree
que la relacin de ideas que elabora es totalmente razonable. Suele
hablar rpido y en muchas ocasiones con un habla distorsionada, hasta
el punto de no llegar a hacerse entender. Una serie de pasos a seguir
en estas ocasiones son:
- Lo ms importante es limitar esa charla imparable, impedir que
divide de un tema a otro sin reflexionar, intentar centrar su
atencin en cuestiones concretas y menos abiertas.
- Se debe tratar que el paciente escuche y que la respuesta se cia
al tema propuesto.
- Nos ser muy til potenciar y facilitar, sobre todo en los primeros
momento, la respuesta gestual, sin olvidar que nuestras
indicaciones deben seguir siendo verbales.
- Una conversacin normal supone unos turnos de palabra. De
igual manera, que una pregunta concreta obtenga una respuesta
igualmente concreta. La prctica de juegos de mesa har que la
persona vaya reconociendo el papel de la otra persona en la
conversacin.
- Las frases que empleemos para conversar con el paciente deben
ser poco complejas y no muy largas, ya que la mayora de las
veces, y en mayor o menor grado, la comprensin del lenguaje
est alterada.
- Cortar los intentos espontneos de expresin del paciente,
aunque nos resulte costoso es necesario para la restauracin de
un habla normal y un lenguaje reflexionado.




DISGRAFA ADQUIRIDA (O AGRAFA)

El trmino grafa significa descripcin, escritura y representacin grfica. El
trmino se refiere al modo de escribir o representar los sonidos, empleando tales
letras o signos grficos para representarlos (RAE -Diccionario de la lengua
espaola, vigsima segunda edicin).
La disgrafa es un trastorno de la escritura de las letras (grafa) y puede ser de
tipo evolutivo (dificultad especfica del aprendizaje con inicio en la infancia) o
adquirido, fruto de una lesin neurolgica posterior al aprendizaje de la escritura.
La disgrafa adquirida (o agrafa) es un trastorno causado por una lesin cerebral
que implica la incapacidad total o parcial para expresar las ideas por escrito.
A continuacin se proporciona un listado de los diferentes tipos de agrafas, el
modelo neuropsicolgico cognitivo de la escritura y la clasificacin de las
disgrafas segn este modelo.
Disgrafas adquiridas
Agrafa afsica: dficit de la escritura asociado a afasia (la afasia es un dficit en
las competencias lingsticas).
Localizacin: Lesiones frontales y parieto-temporales izquierdas (reas del
lenguaje).
Agrafa visoespacial: dficit de la escritura asociado a dficit de la exploracin
visiva.
Localizacin: Lesiones parieto-temporales derechas.
Agrafa con alexia: dficit de la escritura asociado a alexia (la alexia es la
prdida de la capacidad para leer).
Localizacin: Lesiones parietales izquierdas.
Agrafa pura: dficit de la escritura en ausencia de otros trastornos del lenguaje
oral, de la lectura o de apraxias (la apraxia es la prdida de la capacidad de llevar
a cabo movimientos voluntarios a pesar de tener la capacidad fsica para hacerlo).
Localizacin: Lesiones frontales o parietales izquierdas.
Agrafia aprxica: incapacidad de trazar correctamente las letras en ausencia de
otros tipos de trastornos aprxicos o de la programacin de los movimientos.
Nota: La apraxia se caracteriza por la prdida de la capacidad de llevar a cabo
movimientos voluntarios aprendidos de propsito. Se manifiesta una disociacin


entre la idea (se quiere realizar el movimiento) y la ejecucin motora (no se tiene
control sobre la accin.
El modelo neuropsicolgico de la escritura

La expresin escrita es una funcin compleja que implica diversos procesos
neurocognitivos y motrices. De esta manera, dentro de la disgrafa adquirida,
puede haber varios tipos de errores de escritura, en funcin de los distintos
procesos implicados (planificacin, recuperacin de palabras, proceso motriz y
revisin).
Planificacin
Para poder escribir algo, antes se debe pensar en qu escribir, es decir se debe
planificar el contenido y el significado de la palabra y del texto. Entonces la
planificacin es un proceso, de naturaleza abstracta, en el que el individuo realiza
un borrador mental de lo que quiere expresar por escrito. Comprende la
elaboracin del contenido especfico (ideas que se quieren expresar), del
procedimiento (forma de expresarlas), de la organizacin y elaboracin de un
borrador mental de los contenidos del texto (sistema semntico). Muchas de las
dificultades relacionadas con la escritura pueden tener su origen en un dficit de
aprendizaje de este tipo de procesos (McArthur y Graham, 1987; Graham y
Harris, 1992). El alumno cuya escritura es ineficaz, siendo el resultado una
composicin escrita a un nivel concreto, escribe directamente todo lo que le viene
a la mente sin una organizacin mental previa (falta de coherencia semntica).
Recuperacin de palabras


Una vez planificado lo que se quiere escribir, se deben buscar las palabras para
expresarlo. La recuperacin de las palabras para expresarse por escrito se realiza
a travs de dos tipos de sub-procesos paralelos: la va fonolgica (o indirecta) y la
va ortogrfica (o directa). El entrenamiento y automatizacin de ambas vas es
esencial para un correcto desempeo de las tareas de lecto-escritura.
A travs de la va fonolgica (o indirecta) se analiza y descompone la palabra en
los distintos sonidos (fonemas) que la forman, codificando cada fonema con el
signo grfico (letra) correspondiente, a travs de las Reglas de Conversin
Fonema-Grafema (RCFG). La alteracin de esta va supone dificultades en:
1. La codificacin de palabras que suenan igual pero que se escriben con
ortografa diferente (kastiyo);
2. palabras irregulares (jallogn);
3. palabras homfonas (vaca-baca);
4. adems se cometern errores de inversin (aldo por lado), sustitucin (b/d,
p/q), omisin (como por cromo) y adiccin de fonemas y grupos
consonnticos (tarata por tarta), principalmente en palabras nuevas,
infrecuentes y largas.

A travs de la va ortogrfica (o directa) se reconoce la palabra de
manera global, por comparacin con las previamente almacenadas en la
memoria lxica-ortogrfica (o grafmica). Para tener almacenada la
forma ortogrfica de una palabra se necesita haberla ledo
anteriormente. Esta va es fundamental para la correcta escritura de:

1. Palabras con ortografa arbitraria (no relacionada con la
pronunciacin);
2. Palabras irregulares;
3. Para la diferenciacin entre palabras homfonas (ya que no utiliza
las RCFG), accediendo directamente a la forma ortogrfica global de
una palabra previamente almacenada en la memoria.
Procesos motores
En este punto se deben realizar los patrones motores para escribir las letras, las
palabras y las frases. La forma de las letras (y sus algrafos) se almacena en la
Memoria a Largo Plazo (Buffer grafmico de la MLP) bajo la forma de patrones
motores grficos (forma, direccin, secuenciacin, tamao y dems rasgos de las
letras). Adems del patrn motor almecenado en la MLP, se requiere tambin una
adecuada coordinacin grafomotora fina e integracin visomotriz para dirigir el
trazo, circunstancia que suelen lograr todos los nios/as mediante la prctica y si
no existen dificultades motoras previas. Hay que tener en cuenta que cuando el
problema de escritura manual est provocado nicamente por dificultades


caligrficas, no se considera disgrafa sino que se incluye dentro de los trastornos
del desarrollo de la coordinacin (APA, 2000).
Revisin
Una vez escrito un texto, se necesita revisarlo para verificar que no haya errores.
La revisin entonces consiste en analizar el texto producido para mejorarlo,
leyndolo y comparndolo con la intencin comunicativa inicialmente planificada.
Se procede as a detectar posibles errores ortogrficos, sintcticos o semnticos,
intentando mejorar la calidad general del texto. Se trata de un proceso final pero
fundamental en el aprendizaje de la escritura y en la construccin de textos
complejos (Garanchana, 2002).
Disgrafas perifricas y centrales
Siguiendo el modelo neuropsicolgico cognitivo de la escritura, las disgrafas se
pueden dividir en disgrafas perifricas y centrales. En las disgrafas perifricas se
manifiesta un dficit en la programacin o en la realizacin de movimientos
grficos. As que afectan el proceso que va desde el almacn grafmico (patrones
motores grficos proceso motriz) hasta la escritura en el papel. En las disgrafas
centrales se manifiesta un dficit en la escritura, en el deletreo y en la escritura
con caracteres mviles (se evita as el componente motor). En este caso afectan
el proceso que va desde el sistema semntico (formacin de las ideas) hasta los
patrones motores grficos (proceso motriz) pasando por la recuperacin de las
palabras (va ortogrfica o directa y va fonolgica o indirecta).
Disgrafas perifricas
Se presenta un dficit en la programacin o en la realizacin de movimientos
grficos (afectan el proceso que va desde el almacn grafmico -patrones
motores grficos hasta la escritura en el papel).
Agrafa pura. Incapacidad de trazar correctamente la forma de las letras (por
ejemplo cursivo, mayscula, de imprenta, etc.).
Agrafa aprxica. Se quiere escribir algo pero no se tiene control sobre la
accin.
Disgrafa aferente. El paciente presenta dificultades perceptivas, entonces
presenta tambin dificultades para mantener las letras en una lnea
horizontal, la tendencia a omitir o duplicar rasgos y letras (como por ejemplo
los errores de escritura de los pacientes con heminegligencia).
En las disgrafas perifricas los errores son:
Grafticos: se detecta una semejanza entre el estmulo que se quiere escribir y lo
que se escribe objetivamente, es decir que se escriben mal las letras, las palabras
u otros signos lingsticos.


Errores alogrficos en la formacin de las letras. El sistema alogrficos es un
almacn de la memoria en el que se guardan los patrones de las formas de las
letras - o algrafos- es decir las formas diferentes de la misma letra (por ej.
cursivo, mayscula, de imprenta, etc.).
Disgrafas centrales
Se presenta un dficit en la escritura, en el deletreo y en la escritura con
caracteres mviles (evitando el componente del motor). Se ve afectado el proceso
que va desde el sistema semntico (formacin de las ideas) hasta los patrones
motores grficos (proceso motriz) pasando por la recuperacin de las palabras
(va ortogrfica o directa y va fonolgica o indirecta).
En la disgrafa fonolgica la escritura de palabras funciona bastante,
mientras que se detecta un dficit en la escritura de pseudopalabras. El dao
est en la va fonolgica (o directa). Se hacen errores:
Morfolgicos. La parte inicial de la palabra es correcta mientras que la
parte final de la palabra (que confiere gnero y nmero) es incorrecta.
Por ejemplo: el pequeo muri al ser trasladada al hospital, Es que
yo, desde chiquita, ha estado viviendo en ).
De derivacin. Se detectan errores en la parte final de la palabra (que
tiene una funcin gramatical o de referencia semntica). Por ejemplo:
"pintura/ pintor; pintaba/ pintar).
De sustitucin de funtores. Se detectan errores en los funtores entre las
palabras. Por ejemplo entonces, despus, cualquiera, alguien, donde
etc..
De lexicalizacin. Se sustituye una pseudopalabras por una palabra, o
una palabra de baja frecuencia por otra ms frecuente. Por ejemplo:
gloma-goma; proflin-por fin, etc.
NOTA: Puesto que la va directa (u ortogrfica) se utiliza cuando se
escriben palabras de alta frecuencia, con las que se ha tenido una
frecuente experiencia previa, cuando se leen pseudopalabras,
pseudohomfonos, fragmentos de palabras se est obligados a leer por
va indirecta (o fonolgica), de modo que se debe leer con atencin el
texto, juntando los diferentes sonidos de la palabra desconocida.
En la disgrafa superficial se escriben bien las pseudopalabras (salvo que
haya acentos), mientras las palabras (regulares e irregulares) se escriben
con errores de regularizacin (aplicando correctamente las reglas de
conversin fonema-fonema de la va fonolgica). El dao est en la va
ortogrfica (o indirecta).
En la disgrafa profunda se presenta un dficit tanto en la escritura de
palabras (errores semnticos) como de pseudopalabras. El dao est tanto


en la va ortogrfica (o indirecta) como en la va fonolgica (o directa). Se
hacen errores:
Semnticos: se hacen errores semnticos, es decir que se escribe una
palabra por otra que tiene un significado relacionado (por ejemplo: cebolla
por ajo, perro por gato, vela por barco etc."). Adems se tiene mayor
dificultad para escribir palabras abstractas que concretas, palabras
funcionales que palabras de contenido.
Otros errores tambin de la va fonolgica (incapacidad para escribir
pseudopalabras, errores derivativos, etc.).
En la disgrafa del buffer grafmico se presentan errores grafmicos (se
escriben mal las palabras u otros signos lingsticos) tanto con palabras
como con pseudopalabras, en todas las modalidades (escritura espontnea,
copia, dictado). No influye la frecuencia, la clase gramatical o si la palabra es
concreta o abstracta. Los errores empeoran cuanto ms larga es la palabra.
El dao est en el buffer grafmico, la ltima componente antes de llegar a
los mecanismos perifricos de la escritura. El buffer grafmico es el sistema
de memoria que mantiene activas y ordenadas las representaciones de las
letras. Se hacen errores:
Grafmicos: se detecta una semejanza entre el estmulo que se quiere
escribir y lo que se escribe objetivamente, es decir que se escriben mal
las letras, las palabras u otros signos lingsticos.
NOTA: Se hacen errores tambin en el deletreo o en la escritura con
caracteres mviles.
Algunas pruebas especficas de la escritura
Dibujo espontneo, copia de dibujo y de memoria.
Trazar la propia firma.
Escribir con letras cursivas y maysculas.
Escribir palabras de diferentes longitudes.
Escribir palabras y pseudopalabras.
Escribir palabras de diferentes frecuencias de uso.
Escribir palabras de diferentes clases gramaticales.
Escribir palabras que difieren por ser concretas o abstractas.
Escribir palabras con regularidad ortogrfica, es decir palabras ambiguas en
la escritura como castillo-castiyo.
Escribir con caracteres mviles (para evitar la componente motora).
Deletreo.
Dictado.
Denominacin.
Escritura espontnea.
Pruebas neuropsicolgicas.


ALEXIAS


Resumen

Se presentan tres casos de alexia en hispanohablantes cuyas caractersticas
coinciden con los cuadros de alexia fonolgica, de superficie y profunda
descriptos inicialmente en pacientes que lean en sistemas de escritura opacos
(como el francs y el ingls). Estos sistemas poseen muchas palabras de
ortografa irregular que no pueden ser ledas en voz alta por
procedimientos de conversin grafema-fonema y que justifican, entre otras
razones, la formulacin de los modelos de doble ruta de lectura. Con el
argumento de la transparencia del sistema de escritura del espaol, en el que
todas las palabras se pueden leer por procedimientos de conversin grafema-
fonema, se ha cuestionado la existencia de los cuadros de alexia fonolgica, de
superficie y profunda en hispanohablantes y la pertinencia de los modelos de
doble ruta para explicarlos (Ardila 1991, 1998). Nuestro estudio aporta evidencia
emprica a favor de la pertinencia de la tipologa mencionada y del poder
explicativo de los modelos de doble ruta de lectura tambin para pacientes
hispanohablantes.

Palabras clave: alexia, dislexia adquirida, alexia fonolgica, alexia de
superficie, alexia profunda, hispanohablantes, paralexias semnticas.







SAV




LEXICO ORTOGRAFICO







FIGURA 1. Modelo de doble ruta de lectura.



Debido a que la mayor parte de la investigacin se realiz en pacientes anglo
y franco hablantes y dado que existen diferencias no despreciables entre los
sistemas de escritura, se ha planteado la pregunta sobre el valor universal de los
hallazgos y la aplicabilidad de los modelos duales a otros sistemas de escritura.

Para el espaol, se ha puesto en duda la existencia y/o la incidencia de ciertos
sntomas como las paralexias semnticas, la conveniencia de recurrir a los tipos


de alexia mencionados (fonolgica, profunda, de superficie) para describir las
alteraciones en hispanohablantes y la aplicabilidad del modelo de doble ruta
de lectura. En consonancia con los modelos de mediacin fonolgica
obligatoria (Gough, 1972; Van Orden, Johnston y Hale, 1988) se ha
cuestionado especficamente la necesidad/existencia de una ruta lxica en el
lector monolinge espaol.

Ardila (1991; 1998) y Ardila, Rosselli y Pinzn (1989) sostienen que la
arquitectura cognitiva funcional de la lectura depende de las caractersticas
propias de cada sistema de escritura y que la lectura en espaol est siempre
mediada por la fonologa y el lenguaje. Adems afirman que la existencia de una
doble ruta de lectura (fonolgica y semntica) tal como fue propuesta para el
ingls podra no ser aceptable en espaol. Los autores sugieren tambin que
leer en ingls y leer en espaol representan actividades cognitivas
completamente diferentes y por lo tanto, la representacin cerebral del
lenguaje escrito y los modelos para alexias y agrafias seran, de alguna manera,
diferentes.

Se sostiene entonces, que la lectura en espaol se realiza mediante una
estrategia grafofonmica y que slo pueden introducirse estrategias adicionales
bajo circunstancias especiales, como el bilingismo o entrenamientos
excepcionalmente altos en lectura (Ardila, 2000).

Efectivamente, el sistema de escritura del espaol difiere del ingls y el
francs debido a su mayor transparencia. Todas las palabras del espaol son
regulares para la lectura y su pronunciacin puede ser obtenida mediante
procedimientos de conversin grafema-fonema. Pero que todas las palabras del
espaol puedan ser ledas por mecanismos no-lxicos no implica
necesariamente que deban ser ledas de esa manera y que esta particularidad
del sistema impida el desarrollo de un procedimiento lxico de lectura (ms
rpido y eficiente). Las palabras regulares del espaol, al igual que las
palabras regulares e irregulares del ingls y del francs, son secuencias nicas
de letras que suenan de cierta manera y tiene un significado particular. En
teora, nada impide que un lector, ingls o espaol, que se enfrente
frecuentemente con estas palabras asocie el agrupamiento de letras con el
significado y con la forma fonolgica correspondientes desarrollando de esta
manera una rutina lxica de lectura (Valle-Arroyo, 1996).

Las particularidades del espaol introducen tambin algunos problemas
empricos. Uno de ellos es que la inexistencia de palabras irregulares impide
someter a prueba uno de los signos capitales de la alexia de superficie: la
produccin de errores de regularizacin en la lectura de palabras irregulares. Sin
embargo, hay alternativas para sortear estas dificultades como se sealar ms
adelante.

Los objetivos de este trabajo son: 1) presentar evidencia emprica sobre la
existencia de pacientes hispanohablantes con alteraciones de la lectura cuyas
caractersticas coinciden con los cuadros alxicos descriptos en pacientes que
lean en sistemas de escritura opacos (ingls y francs) y 2) discutir la utilidad
de los modelos de doble ruta para interpretar las alexias en espaol.



Para mayor claridad de la exposicin, se consider conveniente desplazar una
parte de la introduccin, la correspondiente a consideraciones ms detalladas
sobre los distintos tipos de alexia, a la seccin de resultados, donde tambin se
agrega una discusin parcial sobre cada caso, previa a la discusin general.



2. Mtodo

Presentamos tres pacientes hispanohablantes LT, MM y JMK, seleccionados
porque las caractersticas de la alexia de cada uno de ellos coinciden con uno de
los cuadros conocidos como alexia fonolgica, de superficie y profunda. El
estudio del tercer paciente, JMK, fue realizado y publicado con anterioridad
(Ferreres y Miravalles, 1995). Incluimos algunos datos de este caso porque son
relevantes para la presente discusin y porque desde esa fecha no hemos
tenido oportunidad de estudiar ningn otro paciente con un cuadro alxico como
el suyo. Los otros dos pacientes LT y MM fueron estudiados recientemente.
Debido a esto, las pruebas con las que se estudi a JMK difieren de las que
utilizamos con LT y MM. El aspecto comn del mtodo consisti en explorar la
lectura de los pacientes con listas de palabras y no-palabras, analizar el
rendimiento cuantitativo, el efecto de las variables controladas y el patrn de
errores en la lectura de palabras y no-palabras.

El estudio de pacientes LT y MM consisti en: a) una exploracin general del
lenguaje para caracterizar el cuadro afsico que se efectu con la BADA (Batera
para el Anlisis de los Dficits Afsicos, Ferreres et al., 1999) y b) tres
pruebas experimentales para caracterizar las alteraciones de lectura: lectura de
palabras y no-palabras; tarea de decisin lxica visual con no-palabras corrientes
y pseudohomfonos, y prueba de emparejamiento visual palabra escrita/dibujo
(comprensin visual).

Lectura de palabras y no-palabras: se utiliz la prueba diseada por China y
Ferreres (1998) que consta de 45 palabras y 45 no-palabras. Las 45 palabras
son sustantivos concretos dibujables controlados en cuanto a longitud y
frecuencia. La frecuencia de las palabras fue obtenida del Diccionario de
Frecuencias de las Unidades Lingsticas del Castellano de Alameda y Cuetos
(1995). Se control la complejidad silbica (30 palabras que incluyen una slaba
no-CV y 30 que incluyen slo slabas CV). La lista de no palabras se construy
mediante la recombinacin de las slabas de las palabras, tratando de que
resultaran no-palabras lejanas de palabras reales. Las no-palabras fueron
emparejadas con las palabras en cuanto a la longitud y complejidad silbica. Las
palabras y no-palabras fueron ledas en listas separadas. Cada estmulo se
present en una tarjeta independiente con letra de imprenta minscula de
tamao grande (36 ps.), no se utiliz restriccin de tiempo y se contabiliz la
mejor respuesta del paciente o aquella que l consideraba su respuesta final.

Los errores en la lectura de palabras fueron clasificados en: a) palabras
relacionadas, subclasificados en: errores semnticos, visuales, morfolgicos,
otros (corresponden a las paralexias semnticas, visuales y
morfolgicas respectivamente); b) palabras no relacionadas; c)


no-palabras relacionadas y d) no-palabras no relacionadas. Los errores en la
lectura de no-palabras fueron clasificados en: a) palabras relacionadas, b) no-
palabras relacionadas, c) no-palabras no relacionadas.

Prueba de decisin lxica con no-palabras corrientes y pseudohomfonos:
para evaluar si el reconocimiento de las palabras se realizaba a partir de
informacin ortogrfica o fonolgica se dise una prueba de decisin lxica
con pseudohomfonos. La prueba incluy 60 palabras, 30 no-palabras
corrientes y 30 pseudohomfonos. La no-palabras corrientes fueron obtenidas
por sustitucin de una letra de una palabra, ejemplo: cunebra (proveniente de
culebra), alivo (olivo), mertuza (merluza) de manera que se distinguan de una
palabra tanto ortogrfica como fonolgicamente. Por otro lado, los
pseudohomfonos son no-palabras homfonas de palabras. En espaol, como
en otras lenguas, es posible seleccionar secuencias de letras que no
corresponden a palabras ortogrficamente legales pero cuya pronunciacin
coincide con palabras fonolgicas de la lengua (ejemplo: votella, camiza, relijin,
fucil). Estas no-palabras resultan homfonas de palabras fonolgicas (botella,
camisa, religin, fusil) porque se obtuvieron mediante el cambio de una letra por
otra que segn las reglas de conversin de la lengua se pronuncian igual
(b>v, s>z, g>j, s>c, en los ejemplos anteriores).

Tanto las no-palabras corrientes como los pseudohomfonos se distinguen
de las palabras ortogrficas por la sustitucin de una letra. Pero, mientras la
secuencia fonolgica de las no-palabras corrientes difiere de la fonologa de las
palabras de las que fueron derivadas (mertuza-merluza), la secuencia fonolgica
de un pseudohomfono es idntica a la secuencia fonolgica de la palabra de la
que fue derivado (fucil-fusil).

Si la decisin lxica de un paciente se apoya en el procesamiento
ortogrfico del estmulo, es de esperar que el rendimiento en no-palabras
corrientes y pseudohomfonos sea similar. En cambio, si la decisin lxica se
apoya en el procesamiento fonolgico, es decir, se realiza luego de una
mediacin fonolgica, el paciente no tiene forma de distinguir entre una palabra
real y un pseudohomfono, lo que conducir a falsos positivos con estos ltimos.

Prueba de emparejamiento visual palabra escrita/dibujo (comprensin visual):
se utiliz el subtest del mismo nombre de la BADA. La prueba consiste en
presentar un estmulo escrito en una tarjeta aislada y dos dibujos, en la mitad de
los casos uno de los dibujos corresponde al blanco y el otro es un distractor
visual ortogrfico (por ejemplo: palabra PUENTE y dibujos de un puente y una
fuente) en la otra mitad, uno de los dibujos corresponde al blanco y el otro a un
distractor semntico (por ejemplo: palabra LIEBRE y dibujos de un conejo y un
zorro). Se utilizaron 40 estmulos correspondientes a 20 objetos (nombres) y a 20
acciones.

JMK fue evaluado con una lista de 250 palabras aisladas de distinta
categora gramatical, 50 nombres concretos y 50 abstractos, 50 verbos
conjugados, 50 adjetivos, 25 adverbios y 25 palabras funcionales (Dubrovsky y
cols. 1990). Dado que carecamos de un diccionario de frecuencias en el
momento de disear la prueba, esta variable no estaba controlada. La lectura


de no-palabras fue explorada con una lista de 60 estmulos. Se analiz el
porcentaje de respuestas correctas, de sustituciones y de omisiones en la
lectura de palabras y no-palabras. En el caso de la lectura de palabras, las
sustituciones pueden ser paralexias (error en el que la palabra escrita es leda en
voz alta como otra palabra). Para la clasificacin de paralexias utilizamos la
propuesta de Coltheart (1980), algo modificada. Esta lista incluye:

a) paralexias semnticas (la palabra pronunciada por el paciente est
semnticamente relacionada con el estmulo escrito),
b) paralexias morfolgicas (sustituciones por palabras morfolgicamente
relacionadas),
c) paralexias visuales (visual u ortogrficamente relacionadas -la palabra
sustituyente posee ms del 50% de las letras del estmulo-),
d) paralexias visuales ocultas (en las que se puede inferir que se superponen
un error visual y luego uno semntico),
e) sustitucin por funcionales (una palabra funcional es sustituida por otra
de la misma clase gramatical).

La comprensin visual de palabra aislada se explor con una prueba de 10
estmulos escritos, en la que se le presentaba al paciente una tarjeta con una
palabra escrita y el paciente deba sealar el dibujo correspondiente en una
lmina con 20 dibujos (10 blancos y 10 distractores semnticos y visuales).
Para el anlisis se tomaron tambin en cuenta los rendimientos en las tareas
de lectura que formaban parte de la exploracin clnica de su afasia.



3. Resultados

Se reportan los resultados de cada paciente precedidos por consideraciones
sobre el tipo respectivo de alexia.

3. 1. Alexia fonolgica

El signo ms prominente de la alexia fonolgica es la disociacin entre una
severa dificultad para leer no-palabras y una capacidad relativa o completamente
conservada para leer palabras. Los pacientes no pueden leer en voz alta no-
palabras como TORI, SANETO, etc., mientras s pueden leer palabras como
TORO, SANIDAD, CARAMELO, etc. Beauvois y Derouesn (1979)
describieron el primer caso de alexia fonolgica: el paciente lea correctamente el
94% de las palabras y slo el 10% de las no-palabras. Otros pacientes
comunicados posteriormente mostraron un rendimiento variable en la lectura de
palabras y no-palabras. Sartori, Barry y Job (1984) revisaron los 16 pacientes
publicados hasta la fecha de su comunicacin y encontraron que los porcentajes
de lectura correcta de palabras oscilaban entre 38 y 100 % y los de no-palabras
entre el 0 y el 80 %. Los errores en la lectura de palabras fueron paralexias
visuales y morfolgicas y muy pocas o ninguna paralexia semntica. Los errores
en la lectura de no palabras fueron principalmente lexicalizaciones (sustituye la
no-palabra por una palabra relacionada: murata > mulata) y omisiones. Algunos
pacientes, pero no todos, mostraron efectos de frecuencia, clase y/o categora
gramatical en la lectura de palabras.



Estos datos sugieren que la alexia fonolgica no es tampoco un sndrome
homogneo, sin embargo se sigue utilizando el trmino para referirse a pacientes
que muestran mejor rendimiento en la lectura de palabras que en no-palabras,
reconociendo la variabilidad existente tanto en la lectura de palabras como en la
lectura de no-palabras (Berndt, Haendiges, Mitchum y Wayland, 1996). La
denominacin alexia fonolgica no se usa con la pretensin de distinguir un
sndrome homogneo, sino como una manera cmoda de designar a un conjunto
heterogneo de pacientes cuyo rasgo comn es presentar una alteracin de la
lectura no-lxica (Coltheart, 1996).

Hay slo dos casos de alexia fonolgica en hispanohablantes publicados
hasta la fecha (Cuetos, Valle-Arroyo y Surez, 1996; Ferreres, Lpez, Petracci y
China, 2003). Sin embargo este bajo nmero parece reflejar ms los problemas
metodolgicos en el estudio de los pacientes en nuestro medio, que la
incidencia real de la alteracin. Es probable que el cuadro de alexia fonolgica
sea ms frecuente que el de alexia profunda y que el de alexia de superficie,
sin embargo sostener este supuesto requiere ms investigacin.

El caso LT

LT, hombre, con estudios universitarios completos (19 aos de escolaridad
formal), ingeniero de formacin, dueo y gerente de una farmacia, sufri un
accidente cerebro vascular isqumico a la edad de 47 aos. Present un leve
compromiso motor y sensitivo rpidamente regresivos y afasia. La tomografa
computada cerebral mostr una lesin extensa centrada en la regin opercular
izquierda con extensin a los lbulos temporal y frontal. Recibi terapia del
lenguaje desde el inicio de la enfermedad. En el momento del presente estudio,
10 aos despus de su ACV, LT fue evaluado con la Batera para el Anlisis de
los Dficits Afsicos y presentaba: buen procesamiento de la entrada auditiva
de palabras, no-palabras y oraciones; buena transcodificacin de palabras
(repeticin, lectura, dictado y copia diferida); buen rendimiento en la decisin
lxica auditiva y visual, buen rendimiento en emparejamiento palabra-dibujo tanto
de objetos como acciones, auditivo y visual (interesa aqu resaltar que no
present ningn error en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo, es
decir 100% de correctas en comprensin visual); adecuada denominacin oral y
escrita de dibujos en la que slo se not un dficit leve para denominacin oral
de acciones; buena repeticin y copia diferida de no-palabras, alteracin
moderada en el dictado de no-palabras y mayor compromiso en la lectura de
no-palabras. En la produccin oral de oraciones, LT mostr alteraciones de tipo
agramtico con errores morfolgicos y dificultad para la recuperacin de
verbos. El span medido mediante la repeticin de series de palabras fue de
cuatro. En sntesis, LT mostraba un cuadro con agramatismo, anomia en el habla
espontnea, alexia de tipo fonolgico y reduccin de la memoria de trabajo
verbal.

Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: LT ley correctamente el 100%
de las palabras y el 60% de las no-palabras, esta diferencia fue
estadsticamente significativa (Tabla 1). Debido al rendimiento perfecto en la
lectura de palabras, no se verificaron efectos de frecuencia, longitud ni


complejidad silbica. Las palabras fueron ledas rpidamente y pronunciadas en
una nica emisin; en cambio, la lectura de no-palabras fue lenta, laboriosa y
silabeada. De los 18 errores producidos en la lectura de no-palabras 15 (83%)
eran no-palabras relacionadas y 3 (17%) fragmentos. No se observaron
lexicalizaciones. El mecanismo utilizado por LT para leer las no-palabras fue
complejo, comenzaba segmentando la primera slaba, buscaba una palabra que
comenzara con esa slaba, pronunciaba la slaba (a veces la palabra y luego, la
slaba correspondiente) en voz alta o de manera subvocal y proceda de la
misma manera con las slabas siguientes. Tambin se vala de las palabras
cortas incluidas en la no-palabra. Cuando el mecanismo no le resultaba eficaz
terminaba produciendo un fragmento.

TABLA 1. Lectura de palabras y no-palabras.

Palabras
Correctas %
No-palabras
Correctas %
Diferencia P/NP
45/45 100 27/45 60 si 0.000


Con este mecanismo el paciente logr leer el 60% de las no-palabras, aunque
pronuncindolas por separado, sin ensamblarlas en un todo y de manera muy
lentificada. El mecanismo haba sido utilizado por el paciente espontneamente
al inicio de su tratamiento y se mantuvo pese a no ser fomentado por la
terapia. En la lectura de no-palabras se observ efecto de longitud, LT ley
correctamente el 93% de los estmulos de 2 slabas, el 53% de los de 3 slabas
y el 33% de los de 4 slabas (chi: 11.667; p: 0.003). No se observ efecto de
complejidad silbica.

Decisin lxica visual con no-palabras corrientes y pseudohomfonos: el
rendimiento global de LT en esta prueba fue del 90% de acierto. Pese a que la
consigna indicaba lectura silente, el paciente slo cumpli la consigna con la
mayora de las palabras. Algunas palabras y muchos pseudohomfonos fueron
pronunciados subvocalmente, con la pronunciacin correcta, antes de tomar la
decisin. Adems, ante algunas no-palabras corrientes pronunci la palabra
prxima pero tom a continuacin la decisin lxica correcta (por ejemplo,
ante el estmulo mertuza pronunciaba merluza, aclaraba pero no y decida
correctamente no). Ante unos pocos estmulos de todo tipo intent una
escritura en el aire antes de tomar la decisin. No produjo ningn falso positivo,
es decir que todas las no-palabras corrientes y todos los pseudohomfonos
fueron sealados como no pertenecientes al lxico. Todos los errores que
produjo fueron falsos negativos, es decir, que algunas palabras (8 de alta
frecuencia, 4 de baja frecuencia) fueron desconocidas como pertenecientes al
lxico. En esta prueba, el paciente produjo las respuestas de una manera
relativamente veloz y en ningn caso utiliz ni intent utilizar la estrategia
empleada para la lectura en voz alta de no-palabras.


Emparejamiento palabra escrita/dibujo: en esta prueba LT logr el 100% de
respuestas correctas, tanto para objetos como para acciones. Las respuestas
fueron rpidas.



Discusin del caso LT

El alto nivel de acierto y la rapidez en la lectura en voz alta de palabras mostrado
por el paciente contrasta con las dificultades en la lectura de no-palabras que es
lenta, laboriosa y con numerosos errores. El patrn de errores en la lectura
de no-palabras no es el tpicamente reportado en los casos de alexia
fonolgica.

LT present predominio de no palabras relacionadas, fragmentos y ninguna
lexicalizacin. Sin embargo, deben tenerse en cuenta dos aspectos: 1) las no-
palabras utilizadas para la lectura en voz alta son lejanas y fueron tomadas en
una lista separada de las palabras y 2) los mecanismos utilizados por LT para
leer no-palabras parecen el resultado de una estrategia compensatoria que se
apoya en procedimientos lxicos de lectura.

Estos procedimientos le permitieron obtener, por analoga parcial, una
representacin fonolgica lxica a la que luego aplic habilidades fonolgicas de
segmentacin silbica. Aunque no tpico, el patrn de errores pone de manifiesto
la facilidad de LT para utilizar mecanismos lxicos de lectura y las severas
dificultades para utilizar los procedimientos no-lxicos de conversin ortografa
sonido. El efecto de longitud en la lectura de no-palabras es coherente con
la utilizacin del mecanismo compensatorio. Los buenos resultados en la
prueba de emparejamiento palabra escrita/dibujo (comprensin visual de
palabras) y en la prueba de decisin lxica visual aportan evidencia en el mismo
sentido.

El paciente reconoce las palabras ortogrficas y accede al significado desde la
ortografa con la misma velocidad y seguridad con que lee palabras en voz alta,
sin mostrar ni la lentitud ni los errores que comete en la lectura de no- palabras.
Es interesante sealar que en la prueba de decisin lxica con
pseudohomfonos, frente a algunas no-palabras, el paciente s produce errores
de lexicalizacin.

Por la naturaleza de la prueba de decisin lxica, las no-palabras son prximas
y estn mezcladas al azar con las palabras y los pseudohomfonos; en esta
prueba, el paciente no apel a la estrategia laboriosa utilizada para leer en voz
alta la lista de no-palabras, simplemente pronunci la palabra a la que se
asemejaba la no-palabra aunque reconociendo que no corresponda a su
pronunciacin exacta y resolvi correctamente la tarea con informacin
ortogrfica. Estos errores de lexicalizacin de no-palabras en la decisin lxica
contrastados con la respuesta correcta muestran que el paciente:

a) no puede derivar la fonologa de la no-palabra prxima,

b) obtiene rpidamente la fonologa de la palabra relacionada con la no-palabra
pero reconoce explcitamente que esa pronunciacin lexicalizada no
corresponde a la pronunciacin de la no-palabra y
c) rechaza la informacin fonolgica potencialmente perturbadora y utiliza la
informacin ortogrfica para responder correctamente.



Otro resultado relevante es el 100% de aciertos y la velocidad de respuesta en la
tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo. Este resultado no podra
haberse logrado si la tarea hubiera sido resuelta a travs de la mediacin
fonolgica, procedimiento que el paciente tena afectado tal como lo indica su
bajo rendimiento en la lectura de no-palabras.

En conjunto, los resultados en lectura de LT no se diferencian de los descriptos
en pacientes con alexia fonolgica en otras lenguas. En el marco de los
modelos duales, este caso de alexia fonolgica en un hispanohablante puede ser
interpretado como una disociacin entre dos procedimientos de lectura:
conservacin de los procesos lxicos y alteracin de los procesos no-lxicos, lo
que conduce a una sobredependencia de los mecanismos lxicos para realizar
tareas que, habitualmente, se realizan mediante mecanismos no-lxicos.
3.2. Alexia de superficie

La alexia de superficie fue identificada en sistemas de escritura opacos como el
ingls y el francs que poseen numerosas palabras de ortografa irregular. La
caracterstica principal es la disociacin entre las severas dificultades del
paciente para leer palabras irregulares y la conservacin de la lectura de
palabras regulares y no-palabras (Patterson, Marshall y Coltheart, 1985).
Otras caractersticas son: la produccin de errores de regularizacin en la
lectura de palabras irregulares (leen las palabras irregulares como si fueran
regulares); el reconocimiento y la comprensin mediados por la pronunciacin y
no por la forma ortogrfica; las dificultades en la comprensin de homfonos
(CASA-CAZA) y tambin, los errores de omisin, sustitucin e intercambio de
letras.

En una primera aproximacin se podra pensar que la alexia de superficie no
existe, o al menos es indetectable, en lenguas transparentes como el espaol o
el italiano, en las que todas las palabras son regulares para la lectura y por lo
tanto, la pronunciacin siempre puede derivarse por aplicacin de reglas. El
nico caso de alexia de superficie en hispanohablantes publicado es FE
(Masterson, Coltheart y Meara, 1985) pero su estudio ofrece dudas debido a su
bilingismo y a las pruebas utilizadas. Se han publicado casos de pacientes
italianos pero con una metodologa de difcil aplicacin al espaol. Un caso de
alexia de superficie en espaol comunicado por Ruiz, Cid, Mantian, Recalde y
Tetelboin (1994) fue revisado por Valle-Arroyo (1996) quien analiz las
dificultades metodolgicas para poner en evidencia la alexia de superficie en
espaol.

El caso MM

MM, hombre, diestro, lengua materna espaol, hablaba ingls y portugus,
estudios universitarios completos, abogado y periodista, sufri un traumatismo
encfalo craneano (TEC) a la edad de 53 aos. La tomografa 8 de meses
despus del TEC mostr una lesin tmporo-parietal izquierda. Fue evaluado por
primera vez a los 4 meses del comienzo y presentaba paresia facial central
derecha leve y hemianopsia derecha, y un cuadro de afasia de Wernicke con
importantes dificultades de comprensin auditiva y visual, habla jergafsica con


anomias, parafasias y neologismos, sin dficits fonticos.

En el momento del presente estudio, tres aos despus del TEC, MM fue
evaluado con la Batera para el Anlisis de los Dficits Afsicos y presentaba:
dificultades en el procesamiento de la entrada verbal auditiva debido a
alteraciones a nivel del procesamiento de oraciones y, en menor medida, a
dificultades semnticas con las palabras. Mostr muy pocos errores en las
tareas de transcodificacin de palabras y no-palabras (repeticin, lectura,
dictado y copia diferida) pero se detectaron algunas dificultades en tareas de
repeticin cuando los estmulos eran ms largos. La decisin lxica auditiva
estaba conservada; tambin logr buen rendimiento en la decisin lxica visual
aunque tena, primero, que pronunciar los estmulos para poder decidir si eran
palabras o no-palabras. En la tarea de denominacin presentaba severas
dificultades de recuperacin, sobre todo de verbos; produca errores semnticos
y tenda a nominalizar los verbos.

El span de palabras era muy bajo: dos. La produccin oral no presentaba
alteraciones fonticas pero estaba severamente afectada por la anomia y se
caracterizaba por la escasa presencia de verbos, la estructura simplificada de las
oraciones y un gran nmero de oraciones incompletas. En sntesis, MM
mostraba un cuadro de severas dificultades en la recuperacin de palabras y
en la memoria de trabajo verbal, con alteraciones para el procesamiento
sintctico tanto en comprensin como produccin y un compromiso semntico
entre leve y moderado. Por otra parte, se quejaba de lentitud en la lectura, con
dificultades de comprensin y por problemas de escritura consistentes sobre
todo en errores de ortografa.

Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: MM ley correctamente el 98%
de las palabras y el 91% de las no-palabras, esta diferencia no fue
significativa. Tanto la lectura de palabras como la de no-palabras fue lenta,
silabeada, con ensayos subvocales. Las palabras fueron ledas slaba a slaba y
luego pronunciadas como un todo, con el acento correspondiente, el nico error
en palabras fue un error de acento (pelcano > pelicano). No se verific efecto de
longitud ni de complejidad silbica en la lectura de palabras y no- palabras
debido al alto porcentaje de aciertos. Los cuatro errores en la lectura de
no- palabras fueron otras no-palabras relacionadas.


Decisin lxica visual con no-palabras corrientes y pseudohomfonos: el
paciente tuvo el mismo rendimiento, bastante adecuado, en palabras y no-
palabras corrientes (87% de respuestas correctas en ambas). Pero con
pseudohomfonos el rendimiento fue muy malo, prcticamente a nivel del azar
(47% de correctas) (Tabla 2). La mayora de los errores en esta prueba fueron
los falsos positivos con pseudohomfonos, es decir, el paciente consider
como palabras reales a casi la mitad de las no-palabras homfonas de palabras
reales (pseudohomfonos).

Paciente MM. Ejemplos de errores con pseudohomfonos:
relijin falso + ganansia falso
+
ajenda falso + pantaya falso
+


balle falso + bereda falso
+
TABLA 2. Rendimiento en decisin lxica con no-palabras corrientes y
pseudohomfonos.

Palabras
Correctas %
No-palabras
Correctas %
Pseudohomfon
os
Correctas %
Total
Correctas %
52/60 87 26/30* 87 14/30* 47 92/120 77

* Diferencia de rendimiento entre no palabras y pseudohomfonos
estadsticamente significativa
(chi: 10.800; p: 0.001).


Emparejamiento palabra escrita/dibujo: en esta prueba MM tuvo un buen
rendimiento en cuanto a respuestas correctas, pero siempre ley en voz alta el
estmulo antes de seleccionar el dibujo; slo produjo dos errores con objetos y
uno con verbos, totalizando un
95% de respuestas correctas.

Discusin del caso MM

MM mostr un rendimiento casi idntico en la lectura en voz alta de palabras y
no- palabras: alcanz un buen rendimiento para ambos tipos de estmulos, pero
con ambos tipos de estmulos la lectura fue lenta, silabeada y con ensayos
subvoclicos. En cambio, MM fall en aquellas tareas que requieren el
conocimiento ortogrfico de las palabras. Los procedimientos de lectura
utilizados por MM, aunque lentos y laboriosos, le resultaron suficientes para
obtener la pronunciacin correcta de las palabras del espaol (todas regulares) y
de las no-palabras, pero lo condujeron a errores en la decisin lxica con
pseudohomfonos. Pese a que la regularidad del sistema de escritura
hace imposible explorar el sntoma ms caracterstico de la alexia de superficie
(la disociacin entre la lectura de palabrasregulares e irregulares), la
prueba de decisin lxica con pseudohomfonos permite
superar esa dificultad. En efecto, slo el conocimiento de la ortografa correcta
de la palabra le hubiera permitido al paciente evitar los errores que induce la
mediacin fonolgica en los pseudohomfonos. Resalta a su vez un hecho
importante, si todos los sujetos hispanohablantes sanos leyeran por mediacin
fonolgica, todos deberan cometer errores como los de MM en la
decisin lxica con pseudohomfonos.

Aunque no idntico a los casos descriptos en sistemas opacos, el caso MM
rene las caractersticas de una alexia de superficie. Este caso de alexia de
superficie en un paciente hispanohablante puede ser interpretado en el marco de
los modelos duales como una disociacin entre dos procedimientos de lectura:
conservacin de los procesos no-lxicos y alteracin de los procesos lxicos. El
patrn de error en la decisin lxica con pseudohomfonos puede interpretarse
como una sobredependencia de los mecanismos no- lxicos de lectura
(mediacin fonolgica) para realizar tareas cuya realizacin correcta requiere la
utilizacin de procedimientos lxicos de lectura.



3. 3. Alexia profunda

La alexia profunda es, de todas las alexias adquiridas, la que mayor inters ha
concitado. Marshall y Newcombe (1973) publicaron el primer caso. El signo ms
prominente de la alexia profunda es la produccin de paralexias semnticas,
error en el que el paciente sustituye la palabra que lee por otra relacionada
semnticamente (hierba > campo). Para Coltheart (1980) la produccin de
paralexias semnticas es el rasgo definitorio de la alexia profunda pero va
siempre acompaado por: 1) produccin de otros errores paralxicos (paralexias
visuales, morfolgicas, sustitucin por funcionales), 2) incapacidad para leer
no-palabras, 3) mejor lectura de palabras concretas que abstractas (efecto de
concretud) y 4) peor lectura de palabras funcionales que de contenido (efecto de
clase gramatical). Se puso en duda la existencia de este cuadro en
hispanohablantes con el argumento de la mayor trasparencia del sistema de
escritura del Espaol y el nmero relativamente bajo de reglas de conversin
(unas 50 reglas permiten pronunciar todas las palabras escritas de la lengua
mediante procedimientos de conversin letra-sonido). Sin embargo, aunque muy
escasos, hay tres pacientes hispanohablantes con alexia profunda publicados,
dos de Ruiz, Ansaldo y Lecours (1994) y el paciente JMK estudiado por Ferreres
y Miravalles (1995); adems de uno comunicado (Dalms, 1991).
Reproducimos a continuacin los datos del
paciente JMK que son relevantes para este trabajo.

El caso JMK

JMK, hombre, diestro, bilinge espaol-esloveno (naci en Buenos Aires,
sus padres eran inmigrantes provenientes de Yugoslavia), hizo la escuela
primaria en espaol y la escuela secundaria, parte en esloveno (en
Yugoslavia) y parte en espaol. Complet 12 aos de escolaridad. A la edad
de 50 aos sufri un accidente cerebro vascular hemorrgico con hemipleja y
afasia y fue operado para tratar un aneurisma en la arteria silviana izquierda.

La tomografa computada cerebral posquirrgica mostr un extenso
infarto fronto-parieto- temporal izquierdo. Fue evaluado en nuestro servicio cinco
aos despus de iniciado el cuadro. El examen neurolgico mostr una
hemiparesia y hemihipoestesia derechas leves, sin hemianopsia, y apraxia de
miembros que afectaba sobre todo la mano derecha. El examen del lenguaje
mostr una severa alteracin de la expresin verbal debido a anomia y
agramatismo; produca palabras yuxtapuestas o frases simples con omisin de
palabras funcionales y poca utilizacin de verbos, generalmente en infinitivo;
conservaba una buena articulacin del habla y slo ocasionalmente produca
errores fonmicos o fonticos, el habla era disprosdica tanto en repeticin como
en produccin espontnea. La denominacin de dibujos estaba severamente
afectada pero poda repetir bien slabas, palabras y oraciones simples y produca
errores de tipo agramtico en la repeticin de oraciones complejas. La
comprensin auditiva estaba mejor pero no indemne, la comprensin de palabras
aisladas era bastante buena pero la comprensin de la estructura sintctica de
las oraciones estaba muy afectada.

La lectura y la escritura estaban severamente afectadas. Realizaba bien el


emparejamiento de algrafos pero no el emparejamiento auditivo-visual fonema-
grafema; el emparejamiento palabra escrita/dibujo estaba afectado (40% de
acierto) mientras que el emparejamiento palabra oda/dibujo con los mismos
estmulos estaba conservado. La sonorizacin de grafemas, slabas y palabras
escritas era imposible. Salvo su nombre, la escritura estaba reducida a la copia
servil. El dictado y la escritura espontnea estaban completamente abolidos.

Lectura en voz alta de palabras y no-palabras: JMK mostr una severa
alteracin en la lectura de palabras y una imposibilidad absoluta para leer no-
palabras. Ley correctamente slo 21/250 palabras (8%) y ninguna no-palabra
(0%). La lectura de no-palabras debi ser suspendida luego de seis intentos en
los que el paciente no daba ninguna respuesta y debido a su negativa para
continuar. La conducta ante palabras y no palabras fue muy distinta y esto se
reflej en la distribucin de errores. Frente a las no-palabras deca estas no,
no puedo, y las omisiones de respuesta representaron el 100% de los errores.
En cambio, intent leer todas las palabras y, pese a que el porcentaje de
correctas fue muy bajo, las omisiones representaron menos de la mitad de las
respuestas (Tabla 3).

Tabla 3. Rendimiento en lectura (aciertos) y tipos de error.


Correctas % Sustituciones
%
Omisiones % Total %
Palabras 21 8 121 48 108 43 250 100
No-palabras 0 0 0 0 6 100 6 100

El paciente mostr el efecto de dos variables lxicas en la lectura de
palabras, concretud y categora gramatical, sin embargo estos datos deben
tomarse con precaucin debido a la falta de control de la frecuencia de los
estmulos. Con todo, mostr una marcada diferencia entre nombres concretos
(26% de correctos) y abstractos (slo 4%). Asimismo los nombres concretos y
abstractos fueron mejor ledos que los verbos (0%) (Tabla 4). Un estudio
posterior de los datos de JMK realizado por Valle Arroyo (1996) con el
Diccionario de Frecuencias de la Lengua Espaola (Alameda y Cuetos, 1995)
verific que no haba un efecto significativo de la frecuencia en el rendimiento.

Tabla 4. Rendimiento en lectura (aciertos) de palabras de distinta categora
gramatical.



Categora Aciertos %
Nombres
concretos
Nombres
abstractos Verbos
Adjetivos
Funcionales
Adverbios
13/50 26 %
2/50 4 %
0/50 0 %
1/50 2 %
3/25 12 %
2/50 4 %


Patrn de errores en la lectura de palabras, distribucin de paralexias. En la
lectura de palabras JMK no produjo ninguna no-palabra, los errores fueron


sustitucin por otra palabra (paralexias) u omisiones. Las paralexias ms
frecuentes fueron las semnticas, seguidas por las morfolgicas y las visuales,
tambin present paralexias visuales ocultas y sustitucin de palabras
funcionales (Tabla 5).

Tabla 5. Distribucin de sustituciones (paralexias).

PLS
n %
PLM
n %
PLV
n %
PLVoculta
n %
SPF
n %
Otros
n %
Total
n %

51 42

14 11

11 9

9 7

4 3

32 26

121 100

Nota: PLS, PLM, PLV, PLVoculta, SPF, Otros, significan respectivamente:
paralexias semnticas, paralexias morfolgicas, paralexias visuales, paralexias
visuales ocultas, sustitucin por funcionales.



PACIENTE JMK. Ejemplos de paralexias

Semnticas:
asno > burro gloria > Rivadavia
paja > pasto jorobado > arrodillado vida > cuerpo kiosco >
caramelo cultura > estatuachinchudo > sonrisa fuerza > gimnasia
cortina > puerta

Morfolgicas:
tejern > tejer llorosas > llorando trasnoche > noche alegre >
alegra guerrilla > guerra alquilado > alquil luces > luz

Visuales:
quimera > quiniela cierro > ciervo rpidamente > repetidor
brbaro > barba cerca > cerco quietito >
chiquitito

Visuales ocultas (entre corchetes se coloca la paralexia visual supuesta):
asqueroso > pelota [arquero]
dir > maana [da]
nuestro > alumno [maestro]
afuera > gimnasia [fuerza]

Sustitucin de palabras funcionales:
de > un la > las unas > un unos > una


Discusin del caso JMK

La imposibilidad de leer no-palabras, la alteracin en la lectura de palabras y
el predominio de paralexias semnticas en el patrn de error son todos
rasgos que corresponden al cuadro de alexia profunda descrito por Marshall y
Newcombe (1973). JMK permite documentar que la transparencia del sistema
de escritura del espaol no impide la aparicin de pacientes alxicos que
producen gran cantidad de paralexias semnticas y el resto de los sntomas que


conforman el complejo sintomtico de la alexia profunda.
En el marco de los modelos de doble ruta la alexia profunda se ha
interpretado como una alteracin que anula completamente la actividad de
la ruta no-lxica de lectura, acompaada tambin por una alteracin de la ruta
lxica. La incapacidad absoluta para leer no-palabras sugiere que la va de
mediacin fonolgica basada en la conversin grafema- fonema estaba
completamente alterada y no poda, por lo tanto, ser el medio para acceder al
significado de las palabras ledas ni a su pronunciacin. La lectura correcta de
algunas palabras sugiere que el paciente conservaba una capacidad residual
de lectura lxica. La gran cantidad de paralexias semnticas sugiere que esa
capacidad residual de la ruta lxica era suficientemente robusta como para
producir errores semnticamente relacionados pero insuficientes para lograr la
forma fonolgica correcta del blanco, salvo para unos pocos estmulos (el 8% de
palabras ledas correctamente).

Cada paralexia semntica constituye un fenmeno aparentemente paradojal
para lectores hispanohablantes, la ortografa de la palabra permite acceder a
una cantidad no despreciable de informacin semntica pero no proporciona
ninguna informacin fonolgica del blanco. Es evidente que quien comete un
error semntico de lectura, de alguna manera, ha reconocido la palabra y
accedido a su significado. Si todo proceso de lectura estuviera fonolgicamente
mediado, como sostiene Ardila (1991, 1998), este sntoma no se podra producir
debido simplemente a que la carencia de informacin fonolgica impedira el
acceso a la informacin semntica. Slo si se asume que existe un acceso
directo a la semntica desde la ortografa, es decir, slo si se rechaza la
mediacin fonolgica obligatoria, se pueden explicar las paralexias semnticas.
En los modelos de doble ruta, la ruta lxica es la que incluye un acceso directo
desde la ortografa a la semntica (Figura 1).

Las paralexias semnticas podran surgir cuando estn alterados algunos de
los componentes de la ruta lxica, pero en el marco de una alteracin muy
severa de la ruta no-lxica; una mnima actividad de la ruta no-lxica
proporcionara la informacin fonolgica suficiente para inhibir la produccin
de paralexias semnticas (por ejemplo, en el error asno > burro, si la ruta no-
lxica proporcionara el fonema /a/, se inhibira la forma fonolgica /burro/ y,
probablemente, facilitara la respuesta correcta, de la misma manera que una
clave fonolgica mejora la anomia en muchos pacientes o en el fenmeno de la
punta de la lengua de los sujetos normales).

Otro dato que aporta evidencia a favor del acceso directo desde la
ortografa a la semntica es que JMK tuvo un 40% de acierto en la tarea de
emparejamiento palabra escrita/dibujo. Si bien es un rendimiento muy bajo para
su nivel de escolaridad - es mucho ms alto que el 0% en la lectura de no-
palabras , muestra que el paciente acceda al significado de palabras escritas
de manera suficiente como para sealar el dibujo adecuado y realizar bien el
40% de los emparejamientos mientras que no poda obtener informacin
fonolgica de no-palabras incluso tan pequeas como una slaba.

Como sealamos, la ruta lxica no est indemne en JMK. Segn el modelo,
los dficits podran hipotticamente deberse tanto a una alteracin del sistema


semntico como a una alteracin del lxico fonolgico de salida. El bajo
rendimiento en la tarea de emparejamiento palabra escrita/dibujo (40% de
acierto) y la severa anomia de JMK sugieren que tanto el sistema semntico
(o su acceso desde la ortografa) como el lxico fonolgico (o su acceso desde el
sistema semntico) estaban alterados en un grado considerable.

De todos modos, el rendimiento en la tarea de emparejamiento palabra
escrita/dibujo y la gran produccin de paralexias semnticas en el marco de una
incapacidad absoluta para obtener fonologa desde los estmulos escritos slo
pueden ser explicados postulando un acceso directo (no mediado por la
fonologa) desde la ortografa al significado. Consecuentemente, la transparencia
del espaol no impide el desarrollo de una ruta (lxica) de acceso directo desde
la ortografa al significado.



4. Discusin general

Los resultados en lectura de LT, MM y JMK permiten afirmar que existen
casos de alexia en hispanohablantes cuyo patrn de alteracin coincide con las
caractersticas de las alexias fonolgicas, de superficie y profundas descriptas en
pacientes con sistemas opacos de escritura.


La dificultad inicial para identificar estos patrones entre
pacientes hispanohablantes parece ms relacionada con la metodologa de
estudio que con las particularidades de la lengua. Es posible que los estudios de
grupo, que no utilizan las pruebas y estmulos adecuados, y que realizan las
inferencias a partir de la promediacin de los resultados del grupo, fallen en la
identificacin de los diferentes patrones. Sugestivamente, fueron los estudios de
caso nico, con metodologa cognitiva, los que permitieron sacarlos a la luz.
Queda pendiente una pregunta de relevancia clnica, cun frecuentes son los
patrones de alexia fonolgica, de superficie y profunda entre los pacientes? La
metodologa de caso nico no permite responder esta pregunta. Si la dificultad
para encontrar casos sirve como sugerencia, hasta que un estudio se dirija a
esta cuestin, la alexia fonolgica parece el cuadro ms frecuente ya que nos
result ms sencillo encontrar alxicos fonolgicos que de superficie y,
desde JMK, no hemos observado ningn otro alxico profundo.