Alberto Alonso

Tratamiento local de la herida del pie diabtico 1

TRATAMIENTOLOCALDELAHERIDADELPIEDIABTICO
INTRODUCCIN
Ladiversidaddeestiloseneltratamientolocalparalaslcerastrpidaspracticadosporlos
profesionales,laingentecantidaddeproductosquehayenelmercadoyqueaumentancontinuamente
hacequelabsquedadeunmodelobasadoenlacienciaseacadavezmsunanecesidadimperiosa.
Losbuenosresultadosdemuchosdelostratamientos,enlosquenohayunaclarabasecientfica,
hacenpensarquefaltainvestigacinquejustifiquelautilidaddeestostratamientosyque,comoes
evidente,eltratamientolocaldelasheridasnoesmsqueunapequeapartedeltratamientointegralde
lasheridas,queincluyeeltratamientoetiolgico.
Elobjetivodeestaexposicinesordenarlosconceptosquehaysobreeltratamientolocaldelas
lcerasdepiediabtico,ascomoponerenordenlosproductosquehayenelmercadoysuformadeuso.
Laslcerasdepiediabtico(neuropticas,arterialesymixtassonlasmscomunes)siguenun
modelodelceraporpresin
(1)
.Enelcasodelasdeorigenneuropticolafaltadesensibilidaddisminuye
lasensacindedolor,loscambiosdeposturadefensivosdesaparecen,provocando isquemiasprolongadas
enlazonaafectadaquederivanennecrosis.
Enelcasodelaslcerasarterialeslaisquemiaestprovocadaporlamacroangiopata,quesumadaa
lamicroangiopatadisminuyeelflujoarterialylallegadadeoxgenoalostejidos,conelresultadofinal
deisquemiaprolongadaquederivaennecrosisigualmente.
Elresultadofinalesunaheridacontejidonecrticodeevolucintrpidacuyacicatrizacinest
especialmenteinfluidaporlaenfermedaddebaseysuscomplicacionesasociadas.
Alahoradedecidireltratamientolocaldelaheridadelpiediabticohayquedejarclaroquees
prioritarioquelaetiologadelproblemaseadiferenciadaytratadaEldiagnsticodelpiediabticodebe
serexhaustivoenlaidentificacinygradodeparticipacindetodosloselementosfisiopatolgicos
(neuroptico,seo,vascular,drmico)
(2)
CLASIFICACINPRCTICADELASHERIDAS
Laclasificacinanatmicaenestadios(IaIV)nosdainformacinsobrelaprofundidadyafectacin
dediferentestejidos.OtrasclasificacionesespecficasdelpiediabticocomoladeWagner
(12)
nosdan
algomsdeinformacinsobreelestadodelaheridaysupronstico.Laclasificacinquesebasaenel
colordelaheridanospuedeayudarmsalahoradedecidirlacuralocal,pueseslaquenosdiferenciael
estadodeltejido
(7)
:
Necrosisseca:escararesecayendurecida,placanecrticanegra
Fasededesbridamiento:tejidonecrticoenellechodelalesinenformadeesfacelos(tejido
blando,fibrinosoenformadehilosdecoloramarillogrisceo)
Fasedegranulacin. Ellechodelalesinaparecedecolorrojo brillanteyvivo,conaspecto
carnoso(mamelones).
Fasedeepitelizacin. Aparecetejidoepitelialdecolorrosa aperlado
Estasfasesnosinformansobrelaevolucindelaheridaenlacuracinyjuntoconelestado
infeccioso nosayudaradecidirsobreeltipodecuraarealizarindependientementedeltratamiento
sistmicoqueprecise.
VALORACINLOCALDELASHERIDAS
SegnlasrecomendacionesdelaEPUAPyotroslavaloracindelaheridaincluye:
Localizacindelaherida
Gradodeevolucin,paraelpiediabticoesmuytilalclasificacindeWagner
Tamao,dimetros,profundidad,volumen,dibujodelcontornoyfoto.
Lechodelaherida,estadodeltejido
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Exudado,cantidadyaspecto
Dolor,valoracinsubjetivade0a10
Pielcircundante,hiperqueratosis,maceracin,signosdeinflamacin
Signosdeinfeccin:Exudadopurulento,bordesrojos,fiebre,malolor,evolucin
estacionada.
Sedeberealizarreevaluacinconunaperiodicidadde1a7dasysihaydeterioroevidente.
ELTRATAMIENTOLOCALDELPIEDIABTICO
Laspublicacionesespecficassobreelpiediabticonoabordaneltemadelacuralocalcon
profundidad,sesuelencentrareneltratamientoantibiticoyslohacennfasiseneldesbridamiento
precozdelostrayectosfistulosos(gradoII),desbridamientoextenso(gradoIII)oamputacinmenoro
mayorenelcasodelgradoIVyVrespectivamente
(2)
.
OtrasrecomendacionescomoladeF.J.AragnensupginaWeb,unabuenareferenciaactualen
cuantoalpiediabticoenlared,insistenenestepuntoConsideramosfundamentalyprioritarioel
desbridamientoquirrgicodeltejidonecrticoodefragmentosseosinfectados
(4)
.
LasrecomendacionesdelaADA(AmericanDiabetesAssociatin)sobrelacuradeheridasenelpie
diabticoincluyeneldesbridamientoquirrgicoynorecomiendanniantispticosniantibiticostpicos
debidoaquenohaypruebasdesueficacia
(3)
Comoreferenciaparaeltratamientolocaldelaheridadelpiediabticopodemosconsiderarcomo
vlidaslasdirectricesvigentesdelaEPUAP,EuropeanPresureUlcerAdvisoryPanel,paralaslceraspor
presin
(5)
.Ysupredecesorestadounidenseelconsensoparaeltratamientodelaslcerasporpresindela
AHCPR:AgencyforHealthCarePolicyandResearch,
(6)
.
PRUEBASCIENTFICASSOBREELTRATAMIENTOLOCAL
CuandosehanrealizadolasguasdeprcticaclnicadelaEPUAPylaAHCPR,las
recomendacionesseclasificansegnlaspruebasquelasapoyan.Sondetrestipos:A,ByCdemayora
menorgradodeconsistenciacientfica.
[A]Losresultadosdedosomsensayosclnicosrandomizadosycontroladosenlceraspor
presinensereshumanosapoyanlarecomendacin.
[B]Losresultadosdedosomsensayosclnicoscontroladosenlcerasporpresinenseres
humanosproporcionanlapruebaindirecta,ocuandoseaapropiado,losresultadosdedosomsensayos
controladosenunmodeloanimalproporcionanlaevidenciaindirecta.
[C]Estegradorequiereunaomsdelassiguientescondiciones:
1)Losresultadosdeunensayocontrolado,
2)Resultadosdeestudiosdealmenosdoscasososeriesdescriptivosenlcerasporpresinenseres
humanos,o
3)Recomendacindeexpertos.
EnlaslneasmaestrasdeltratamientodelaslcerasporpresindelaEPUAPvigentesactualmente
aparecenconelgradodeevidencia(A)solamentelassiguientesafirmaciones:
Utiliceunapreparacinquemantengaunambientehmedoenlaherida.
Reduzcaelriesgodelainfeccinconellavadopreviodemanos,unaadecuadalimpiezadela
heridayeldesbridamientodeesta.
Instaure,cuandoseapreciso,terapiaantibiticasistmicaparalospacientesconbacteriemia,
sepsis,celulitisqueavanzauosteomielitis.
Lasrecomendacionestipo(B)sonlassiguientes:
Elcambio deapsitodebeestarenrelacinconlaclnicadelaheridayconlarecomendaciones
delfabricante,nosedebenrealizarcambiosconexcesivafrecuencia.Nousarapsitosquesequenel
lechodelaheridaporelriesgodelesin.
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Mantenerungradodenutricinadecuado
Hacercambiosposturalescadadoshoras.(Enelcasodelpiediabticosetraduceenrealizarlas
descargasapropiadas)
Elrestodelasrecomendacionesvanconelgradodeevidenciamsbajo,elC.Algunasdeestas
son:
Lavadodelaheridaconsuerofisiolgicoutilizandolafuerzamecnicamnima.Los
antispticosnosedebenutilizarrutinariamenteparalimpiarheridasperopuedenserconsideradoscuando
lacargabacteriananecesitasercontrolada.Losantispticossedebenutilizarsolamenteporunperodo
deltiempolimitadohastaquelaheridaestlimpiaylainflamacincircundantereducida
(5)
.Elusode
antispticosestaracontraindicado,porlotanto,enlafasedegranulacin.
Utilizarproductosqueprotejalosbordesdelamaceracin.
Nohacercultivosdeformarutinariapueslasheridasestncontaminadas. Sihaysignosde
infeccinhacerunatomaparacultivo.Acelerarlaeficaciadeldesbridamientoquirrgicosihayolor
ftido
Enelcasodelospacientesterminalesyennecrosissecasdeorigenarterialdelpiediabticono
revascularizablesesnecesariorealizarunavaloracinindividualsobrelaconvenienciadel
desbridamiento.
SobrelosproductosquehayenelmercadohayunasolamencinLasescarassecassepueden
quitarconlaspreparacionesqueproporcionanalambientehmedoparafavorecerlaautolisis.Incluyen
loshidrocoloides,hidrogeles.
Lasrecomendacionesnosepronuncianencuantoalrestodeproductos,nosdejanconladudasobre
losproductosquemantienenellechodelaheridaenunascondicionesdehumedadadecuadas,durante
cuantotiempoesasyculeselriesgodequesemacerenlosbordessanosdelaherida,etc.
PROTOCOLODECURALOCALPARALCERASNEUROPTICASNOINFECTADAS
Unprotocolosobrelcerasneuropticasnoinfectadasadecuadoalasrecomendacioneseselque
surgidelconsensodelosmiembrosdelForodelPieDiabticofundadoymoderadoporF.J.Aragn
(8)
:
1. Desbridamientoquirrgicodelosbordeshiperqueratsicos.
2. Limpiezalocalconsuerofisiolgico.Sepuedeconsiderarelusodeantispticosduranteun
tiempolimitadoenlafasededesbridamientooantesignosdeaumentodelacontaminacinbacteriana.
3. Desbridajequirrgico,enzimticomediantecolagenasaoautolticoconunhidrogel(acriterio
delprofesional)dellechodelalcerasiaparecenesfacelos.
4. Mantenerunmediohmedosobrelalceraenfasedegranulacinyepitelizacin.Espaciarlos
cambiosdeapsitosenestasfasesparafavorecerlacicatrizacin.
5. Descargadelazonaafectada.
6Silalceranoevolucionafavorablementeduranteunasemanarealizartomademuestrapor
biopsiaopuncinaspiracinparacultivobacteriano,reconsiderarlaexistenciadeenfermedadvascular
perifrica,realizarradiografaparadescartarosteomielitisy/ocomprobarsiladescargadepresionesest
siendoefectiva.
PRODUCTOSPARALACURADEHERIDAS
Lacantidaddeproductosquehayenelmercadoparalacurahmedadeheridasesenormeyse
presentademaneraalgoconfusaporlosinteresescomerciales.Unvademcumconlasfichastcnicasde
losproductosquehayenelmercadoysusindicacionessepuedebajarlibrementedelapginaWebdela
listadecorreodeMetas
(9)
.EnlaspginasdelaGNEAUPP
(10)
ydeAndrsRoldnValenzuela
(11)
tambinexistenguasdeproductos.
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Losproductosquemantienenunambientehmedoenlaheridasonmuyheterogneos,ymuchas
sonlasclasificacionesquesehanpropuesto,porlaforma,presentacin,compuestos,actuacin,etc.Una
delasmscomuneseslasiguiente:
Productosquecuranenambientehmedo
Laspelculasdepoliuretano
Lasespumaspolimricas
Loshidrocoloides
Loshidrogeles
Losalginatos
Laspomadas
Enunprincipiolostresprimerossepuedenconsideraroclusivososemioclusivosylostresltimos
nooclusivos,aunquehayexcepcionescomolahidrofibradehidrocoloide,queporsuformadeactuarse
podraincluirenelgrupodelosalginatos.
Losoclusivosysemioclusivosestncontraindicadosdeformaabsolutaenlasheridasinfectadaso
consospechadeinfeccinydeformarelativaenheridasenfasededesbridamiento
Losapsitosypreparacionessurgidasenlosltimosaostienenunprecioelevado,perobienusados
sonrentables,puesestndestinadosamantenerlacuramstiempo,porlotantoparecemsadecuado
usarlosenlafasedegranulacin,cuandosepuedenespaciarlascuras.ltimamentehaaparecidouna
modademezclarproductosdeltimageneracin,fomentadaporlascasascomercialesquenotienebase
cientficayencarecelascurasdeformaimportante.
Unapsitode10x10cmdehidrocoloideopolimricovieneacostaraunalmacndehospitalo
primariaunos2,50a3 (400a450Ptas.)y15grdehidrogelalrededorde2 (300a350Pts)
PELCULASDEPOLIURETANO
Lminassintticaspermeablesalvapordeagua,oxigenoyotrosgaseseimpermeablesalagua
yalasbacterias(Suelensertransparentes)
Capacidadderetencindeexudadoelevada
Notienencapacidaddeabsorcin,
Permitenlaeliminacindelexcesodeexudadomediantelaperdidadevapordeagua(en
pequeascantidades)
Indicadosenheridasdebajaonulaexudacin.(lcerascrnicasenepitelizacin,heridas
superficiales,laceraciones,erosionesenpiesoparaprevenirlosefectosdelafriccincontinuada
Ej.:OpSite,Bioclusive,Epiview,Mefilm...
HIDROCOLOIDESENAPSITO
Lminadecarboximetilcelulosasdicarecubiertaporunalminaexteriordepoliuretano
Partedelapsitosedeshaceymezclaconelexudadoyformaungel,siendoesteabsorbidopor
elapsitohastasusaturacin
Puedeproducirunolorligeramentedesagradable,quenotieneporquesignificarqueexista
infeccinenlaherida.
Contraindicadoseninfeccionesalseroclusivos
Tambinsepresentanengrnulosypastaparalesionescavitadasodetrayectossinuosos
EnformadehidrofibraSsepuedenusareninfectadasalnoseroclusivo.Protegelosbordesal
absorberdeformavertical.
Ej.:Varihesivegel,comfeelplus,aquacel(enformadehidrofibra)
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ESPUMASPOLIMRICAS(FOAMS)
Apsitosendiferentestiposdepresentacionessegnsuestructurayconfiguracin(alveolar,
hidropolimrica,hidrocelular).
Buenacapacidaddeabsorcin,integrandopartedelexudadoensuestructura.Evaporandoel
restograciasasupermeabilidadalvapordeagua(deformalimitada)
Aislamientotrmicodellecho lesional.
Nosedeshacenenformadegelalcontactarconlaherida
Mejorabsorcinverticalqueloshidrocoloides(maceranmenoslosbordesdelaherida)
Ej.:Biatain,Tielle,Allevyn,CutinovaThinfoamHydro,Askinatransorbent,Combiderm...
HIDROGELES
Polmerosinsolubles
Absorbenyretienenvolmenessignificativosdeagua(del30al90%desupeso)peronose
disuelvenenella
Proporcionanunmedioambientehmedoqueresultamuyadecuadoparaeltratamientode
heridassecasynecrticas.
Favorecenlosprocesosautolticos
Nosonadhesivos,requierendeunapsitosecundario
Sepresentanenplacaoenestructuraamorfa(hidrogellquido)
Ej.:Intrasite,Varihesivehidrogel,ComfeelPurilngel...
ALGINATOS
Formadosporsalesdelcidoalgnico,(delaparedcelulardelasalgaspardas)
Grancapacidaddeabsorcin,dehasta20vecessupeso(pesanpoco)
Alcontactarconelexudadodelaheridasetransformaengelacuosoinertericoenprotenas
naturales,aminocidosyfactoresdecrecimientogeneradosdemaneranaturalenellechodelalesin
Reduccindelmalolordelaslesiones
Sepuedenusarenheridasinfectadas
EjAlgisiteM,Askinasorbsan,cutinovaalginate,comfeelseasorb...
POMADASYCREMAS
Mantienenellechodelaheridahmedo
Interactanconelexudadodelaheridadejandorestos
Avecesdifcilesderetirarencadacura
tilescuandosehacencurasfrecuentes
Nosedebenusarlasantibiticasportiempoindefinido,estpordemostrarsueficacia.
Algunallevacolagenasa.(Noestclarasuaccinenzimtica)
OTROSPRODUCTOS
COLGENOENPOLVO,paralafasedegranulacin,resultadosprometedores(Ctrix)
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APSITOSVASELINADOSDEBAJAADHERENCIA,tipolinitul,tulgrasum,adaptic...
CIDOSGRASOSHIPEROXIGENADOS,enspray,paraprevenirheridasenzonasde
presin.(Corpitol)
VENDAJESMULTICAPA,paralcerasvasculares.(Profore)
APSITOSDECARBNACTIVADO,paralaeliminacindelolor.(Actisorbplus,Carbonet
yCarboflex)
TRATAMIENTOSLOCALESINDICADOS
Segnlafasedecuracinenlaqueseencuentralaherida,sobrelabasedelaspruebascientficasse
puedenrecomendarlossiguientestratamientos:
Fasededesbridamiento(abundanteexudado)
Asegurardesbridamientoquirrgicocomplementadoconelautoltico
Curacada1224horas
Hidrogel
Alginatos
Pomadas
Hidrofibradehidrocoloide
Fasedegranulacinconexudadomoderado
Curacada34das
Alginato
Hidrofibradehidrocoloide
Espumadepoliuretano
Hidrocelular
Hidrogel
Pomada
Hidrocoloide
Fasedegranulacinconexudadoescaso
Curacada57das
Hidrogel
Espumadepoliuretano
Hidrocelular
Hidrocoloide
Lminadepoliuretano
Silalceraestcavitada
Rellenarsinpresin(paramantenerellechoencondicionesptimasdehumedad)con:
Hidrogelenlquido
Hidrocoloideenpasta
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Hidrocoloideenpolvo
Alginatoentira
Hidrofibradehidrocoloideentira
Espumadepoliuretano
Pomadas
lcerainfectada
Curacada1224horas
Asegurardesbridamiento
Cultivoyantibiograma
Antibioterapiasistmica
Rxsihaysospechadeosteomielitis
Alginato
Carbnactivado
Pomadasantibiticasydesbridantes
Hidrofibradehidrocoloide
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REFERENCIAS
(1) LuigiUccioli.Diabeticfootasamodelofpressureulcer.Fourthepuapopenmeeting Pisa,italia,2830
September,2000.http://216.71.107.235/bulletin3_1/page8.html#a
(2) SEACV,SociedadEspaoladeAngiologayCirugaVascular. ConsensosobrePieDiabtico.
http://www.seacv.org/frame3.htm
(3) AmericanDiabetesAssociation:clinicalpracticerecommendations1995.DiabetesCare199518(Suppl1):196.
http://www.diabetes.org/
(4) F.JavierAragnSnchezhttp://www.saludlatina.com/enfermedades/pie_diabetico/index.htm
(5) EuropeanPresureUlcerAdvisoryPanel,GuidelinesonTreatmentofPressureUlcers.
http://216.71.107.235/gltreatment.html
(6) AHCPR: Guaclnicaprctica.TratamientodelaslcerasporPresin,
http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm,traducidaalcastellanoyeditadaporDrugFarmaS.L.bajoel
patrociniodeKnoll.Diciembre94
(7) NancyA.Stotts,Rojo,amarilloynegro,unconceptotricolorparaelcuidadodelasheridas,Nursing.Ed.
Espaola.(3739)dic.1990
(8) Forodelpiediabtico www.eListas.net/lista/piediabetico
(9) DocumentosytextosdelalistadecorreodeenfermeradeMetashttp://www.enfermeria21.com/lista/doc.htm
(10)GrupoNacionalparaelEstudioyAsesoramientoenlcerasporPresinyHeridasCrnicas
http://gneaupp.readysoft.es/
(11)AndrsRoldanValenzuela,www.ulceras.net
(12)WagnerF.W.:Thedysvascularfoot,asystemfordiagnosticsandtreatment.FootAnkle1981,2:64122