Este trabalho tem como objetivo discutir sobre a reabilitao
psicossocial na perspectiva da reforma psiquitrica, com base em abordagens que trafegam pela Histria da Loucura (Foucault), pelo paradigma tico-esttico (Guattari) e pelo pensamento complexo (Morin). Pensa vrios conceitos que transcendem o paradigma psiquitrico tradicional, como tica, cidadania e autonomia. Inscreve a loucura na ordem do sentido e da histria, resgatando a sua complexidade como fenmeno biolgico, poltico e sociocultural, como expresso complexa da existncia humana. Revela a diversidade e a subjetividade do sujeito com transtorno mental visando contribuir para o debate sobre as novas formas de cuidar em sade mental, numa perspectiva tico-esttico-poltica. Palavras-chave: loucura; reabilitao psicossocial; reforma psiquitrica. Abstract This work has the objective of discussing about psychosocial rehabilitation from a psychiatric reformation perspective. It debates the central ideas in the psycosocial rehabilitation process through discussions which involves Foucault's history of madness, Guatarri's 'ethic and aesthetic paradigm' and Morin's complex thought. It thinks several possible concepts which transcend the traditional psychiatric paradigm, such as ethic, citizenship and autonomy. It places madness in the order of sense and history, in order to restore its complexity as a biological, political and socio- cultural phenomena, and as a complex expression of human existence. It reveals the diversity and subjectivity of the person who has mental problems, trying to contribute for the debate on the new ways of taking care in mental health, in an ethic-aesthetic-political perspective. Keywords: madness; psychosocial rehabilitation; psychiatric reformation. REABILITAO PSICOSSOCIAL NA PERSPECTIVA DA REFORMA PSIQUITRICA Francisca Bezerra de Oliveira Professora da Universidade Federal de Campina Grande; doutora emEnfermagempela USP. Maria Lucinete Fortunato Professora da Universidade Federal de Campina Grande; doutora emHistria pela UNICAMP. 155-161 n. 32 2007 p. 1 5 5 Introduo Ao escrever Histria da Loucura (1978), Foucault inaugurou a possibilidade para o entendimento de que o conhecimento de um objeto complexo como a loucura, os saberes e as prticas em sade mental no podem ser avaliados a partir de critrios ancorados na racionalidade, cientfica constitutiva da cincia moderna. Com efeito, essa racionalidade, cuja concepo de sujeito foi fundada na conscincia, desenvolveu-se na tradio ocidental, com a filosofia de Descartes, sendo aprofundada pelo pensamento iluminista. Ao longo dos sculos a loucura manteve um parentesco com as culpas morais e sociais que parece longe de ser rompido, permanecendo nas representaes sociais, no imaginrio, e contribuindo para o processo de estigmatizao do louco. No debate sobre a assistncia, o louco trazia o estigma da periculosidade social, herdeiro natural do internamento, devido incapacidade para o trabalho e impossibilidade do tratamento em domiclio. No final do sculo XVIII e incio do sculo XIX, a loucura adquire um novo status, com o surgimento do asilo, das prticas psiquitricas e sua transformao em doena mental. Com Pinel representando o pensamento de sua poca, a loucura passou a receber o estatuto de alienao mental. A alienao, compreendida como um estado de contradio da alma, no significa perda total da razo, mas perda parcial. Por isso Pinel acreditava que o internamento por si s tinha o poder de cura. A partir da segunda metade do sculo XIX, a psiquiatria buscou uma nova explicao para a loucura, calcada no modelo biolgico, de matriz positivista. Pautando-se nesse modelo, objetivou constituir-se em saber cientfico, em sua pretenso de neutralidade, objetividade e descoberta dos distrbios mentais, mediante relaes de causalidade. Nesse sentido, a loucura foi considerada um efeito de perturbaes no psiquismo produzidas no registro do organismo. No final do sculo XIX, no mundo ocidental, a funo puramente disciplinar do asilo e o abandono de suas funes teraputicas passaram a ser denunciadas. Comeou a delinear-se, a partir do discurso freudiano, um novo saber no campo da psiquiatria, determinando uma ruptura com a abordagem biolgica, organicista, e propondo problematizar a loucura noutros termos. A loucura se inscreveu ento na ordem do sentido e da histria, na subjetividade do sujeito, no configurando mais um efeito de perturbaes no registro do corpo biolgico. No Brasil, o quadro da assistncia psiquitrica, at os anos 50do sculo XX, era lamentvel: era exercida quase exclusivamente no interior dos manicmios, organizados como dispositivos de controle poltico e social. O louco era tratado em muitos hospitais psiquitricos como um ser menor, excludo, segregado do tecido social.
No existe cultura que no seja sensvel, na conduta e na linguagemdos homens, a certos fenmenos comrelao aos quais a sociedade toma uma atitude particular: estes homens no so tratados nemcompletamente como doentes, nem completamente como criminosos, nem feiticeiros, nem inteiramente tambm como pessoas comuns. H neles algo que fala da diferena e chama a diferenciao. (Foucault, Doena mental e psicologia). 1 5 6 155-161 n. 32 2007 p. No final dos anos 1970, paralelamente luta pela redemocratizao e reorganizao da sociedade civil brasileira, intensificaram-se no pas os debates e as reflexes sobre a assistncia sade mental. Influenciados pelo movimento sanitrio e pelos projetos de reforma psiquitrica, desenvolvidos nos Estados Unidos e em pases da Europa, como Inglaterra, Frana e Itlia, profissionais, estudantes e setores da sociedade civil brasileira articularam discusses a respeito do significado do processo sade-doena, das condies de trabalho, do papel dos profissionais nos servios pblicos e da qualidade da assistncia prestada, frente s reais necessidades da populao. Nesse contexto, surgiram diversos movimentos sociais, entre os quais o Movimento de Trabalhadores em Sade Mental (MTSM), que passou a ser o ator privilegiado na formulao das crticas ao paradigma psiquitrico dominante e na construo da reforma psiquitrica. O percurso da reforma no linear e a compreenso por parte dos atores sociais que o compem no homognea ou consensual. A expresso reforma psiquitrica , conceitualmente, problemtica. Para muitos, ela reduz o raio de ao do movimento, limitando-o a transformaes superficiais, acessrias no campo da sade mental, em vez de estimular transformaes mais profundas na ordem social. Mas, o plano institucional da reforma [...] o plano das polticas pblicas, e sua premissa, o direito populao de ter um atendimento de qualidade, que respeite seus direitos e sua cidadania. Esse o norte tico da reforma: o direito de demandar e de ter uma resposta adequada, eficiente e suficiente na rede pblica de atendimento (Delgado, 2001, p.153). A reforma psiquitrica significa uma nova forma de tratar e acolher o doente mental. Ela nega a internao compulsria e, sobretudo, o isolamento como forma de tratamento. Visa, portanto, dar ao problema da loucura uma determinada resposta social, por meio da reorganizao de prticas e instituies de tratamento da loucura e de uma proposta de investimento desejante por parte dos agentes do cuidado. Est relacionada s condies poltica, econmica, histrica e cultural que caracterizam as diferentes regies do pas e possibilitam o exerccio de prticas singulares. Constri estratgias para desmistificar a idia do louco como ameaa, como periculosidade social, e considera a diversidade, o olhar que v no diferente a possibilidade de agenciamento de experincias subjetivas. Entendida como movimento social, a reforma apresenta uma composio heterognea, que inclui atores socais diversificados e configura um processo social complexo e permanente. Articula dimenses epistemolgicas (questes terico-conceituais referentes doena mental e ao saber fazer no campo da sade mental), tcnico-assistenciais (mtodos teraputicos); jurdico- polticas (relaes de poder e cidadania); e culturais (preceitos orientadores da conduta moral e do lugar social da loucura). Dentre os enunciados que definem a reforma psiquitrica, um conceito fundamental o de reabilitao psicossocial, definida como atitude estratgica cujo princpio fundamental a construo da cidadania plena, como uma vontade poltica, uma modalidade compreensiva, complexa e delicada de cuidados para pessoas vulnerveis aos modos de sociabilidade habituais que necessitam de cuidados igualmente complexos e delicados (Pitta, 1996, p.21). Este trabalho tem como objetivo discutir sobre a reabilitao psicossocial no contexto da reforma psiquitrica, com base em abordagens que trafegam pela Histria da Loucura, de Foucault (1978), pelo paradigma tico-esttico formulado por Guattari (1996) e pelo pensamento complexo proposto por Morin (1996; 1997), como forma de contribuir para o debate sobre as novas maneiras de cuidar em sade mental numa perspectiva tico-esttico-poltica. 1 5 7 155-161 n. 32 2007 p. Reforma psiquitrica e reabilitao psicossocial Flix Guattari, entre outros estudiosos, props a substituio do paradigma tcnico-cientfico, que norteou historicamente a compreenso sobre a loucura, por um novo paradigma, que ele denominou de esttico, tambm conhecido como tico-esttico. Essa abordagem tem carter processual e implicaes tico-polticas, porque quem diz criao diz responsabilidade da instncia criadora com respeito ao criado, inflexo do existente, bifurcao alm dos esquemas preestabelecidos [...] (Guattari, 1996, p.127). O paradigma tico-esttico no trato da loucura e da cultura de um modo geral passa necessariamente pelo encontro com a desrazo; ou seja, compreende- se que a loucura, apesar de inscrita no universo da diferena simblica, deve ser reconhecida como enunciadora de verdade. A idia de loucura tambm se inscreve no desafio da complexidade moriniana complexus: 'o que tece em conjunto', e responde ao apelo do verbo latino complexere: 'abraar' (Morin, 1997, p.11). De acordo com essa concepo, a loucura se insere num amplo terreno de questes que dizem respeito vida, verdade produzida pela cincia moderna, e problematiza os registros da verdade e a separao rgida entre sujeito e objeto, teoria e prtica, cincia e tica, loucura e razo. Para esse autor, no existe uma verdade na cincia, mas verdades que se combatem e so sempre provisrias (Morin, 1996). De acordo com essa concepo, a complexidade no complicao, no um fim, mas um meio necessrio para se conceber o emergente, o ser, a inveno. A complexidade conserva sempre a circularidade, que comporta no seu seio paradoxos e incertezas. , portanto, desafio, e no resposta. Refletir sobre a concepo de reabilitao psicossocial, no campo da sade mental e/ou psiquitrica, a partir do paradigma tico-esttico-poltico, pensar sobre a desconstruo de prticas silenciadoras e a (re)construo de prticas voltadas para as reais necessidades de pessoas com problemas severos e persistentes de sade mental. Implica, pois, pensar uma multiplicidade possvel que transcende o paradigma psiquitrico tradicional, cujo princpio fundamental a idia de que o louco deve ser isolado da sociedade. Tal multiplicidade revela a complexidade, a diversidade, a subjetividade compreendida como polissmica, como algo que se produz por meio de relaes e de experincias estabelecidas no cotidiano e a arte entendida como capacidade de inventar coordenadas mutantes, de engendrar qualidades desconhecidas, jamais vistas, jamais pensadas (Oliveira, 2002). A reabilitao psicossocial, no contexto da reforma, passa pela idia de desinstitucionalizao, como forma de desconstruo do paradigma asilar e de inveno de novas modalidades de atendimento em sade mental, fundamentadas no mais no objeto fictcio doena, mas na existncia-sofrimento do paciente e na sua relao com a sociedade. O conceito de desinstitucionalizao, assim pensado, possibilita novas prticas e conceitos para se lidar com o paciente, que sejam instrumentos de produo de vida, de solidariedade e trocas sociais, e resgata a complexidade do fenmeno da loucura como aspecto biolgico, poltico e sociocultural, como expresso complexa da existncia humana. Nesse sentido, o processo de desinstitucionalizao vai de encontro a toda poltica de abandono, de desassistncia, de sucateamento dos servios pblicos. Exige a criao de servios de ateno em sade mental (CAPS, NAPS e residncias teraputicas, entre outros) e, por ser um processo complexo, multidimensional, no produz verdades: traz mais perguntas do que respostas. 1 5 8 155-161 n. 32 2007 p. Em sade mental a busca da verdade deve estar a servio da tolerncia, da solidariedade e da liberdade. Nessa perspectiva, a reabilitao psicossocial remete ao debate acerca da tica e da cidadania. A tica guia no apenas o comportamento das pessoas, como tambm o dos saberes que norteiam suas prticas sociais. Reafirma a concepo de ser humano como um conjunto de possibilidades histricas. Ela no tem objetividade natural, e sim objetividade social: depende das aes dos homens e se refere a tudo aquilo que considerado como belo, justo e adequado. Estimula, dessa forma, o dilogo decorrente da vontade de conhecer para compreender, ao invs de conhecer para dominar ou para ditar um conjunto de regras e preceitos orientadores da conduta moral. E aponta a necessidade da construo de saberes que no se pautem por paradigmas racionalistas, mas por um pensamento flexvel e aberto, que privilegie o intercmbio entre vidas e idias. A cidadania refere-se a um conjunto de direitos e deveres do cidado, e pressupe igualdade, tendo como pedra angular o direito da pessoa de ser diferente das demais e de ser respeitada, em sua diversidade. No discurso neoliberal, o respeito diversidade se configura em indiferena frente ao sofrimento psicossocial do outro. Assim, a afirmao da cidadania do louco se consubstancia numa nova dimenso da assistncia, trata-se no de deixar o louco viver a sua loucura, de ser indiferente ao seu sofrimento e a sua fragilidade, mas de proporcionar-lhe o direito a um tratamento de qualidade, tendo como eixo norteador o aumento do grau de sua autonomia e liberdade (Oliveira, 2002, p.200). Dizer que o louco cidado equivale a dizer o louco sujeito desejante; reconhecer novos sujeitos de direito, novos direitos para os sujeitos, novas subjetivaes daqueles que seriam objetivados pelos saberes e prticas cientficas [...] (Amarante, 1996, p.121). Partindo desses pressupostos, amplia-se a noo conceitual de reabilitao psicossocial para alm do sentido instrumental. A definio passa a ser complexa, multifacetada e processual. Reabilitar implica trabalhar com o olhar voltado para o sujeito, e no para a doena; trabalhar com o sofrimento, a fragilidade, e no com a incapacidade; e buscar a produo de novas subjetividades, e no a cura. De acordo com Saraceno; Asioli e Tognoni (1994, p.31), todo trabalho sobre os aspectos de incapacidade do paciente constitui reabilitao. No contexto da reforma psiquitrica, a reabilitao atravessa, pois, todos os momentos do percurso teraputico do paciente, incluindo desde psicoterapias individuais/grupais, medicao, aprendizagens de novas formas de convivncia, at o (re)aprender a cuidar de si. um processo que aumenta a capacidade do sujeito de estabelecer trocas sociais e afetivas em diversos cenrios: na rede social, no trabalho e em casa. um percurso que possibilita ao paciente resgatar sua autonomia, atravs do aumento do poder de contratualidade psicolgica e social. Para reabilitar, necessrio oferecer diariamente um tratamento de qualidade cujo objetivo bsico seja a criao de um espao de sentido, de vnculos afetivos e acolhimento para a famlia e para as pessoas com transtornos mentais, que alimente o desejo de todos de buscarem menos sofrimento para si e para o outro, impedindo-os de separar espaos de cidadania na vida cotidiana. Autonomia outro conceito-chave para a prtica de reabilitao e est diretamente ligada idia de circularidade, de movimento reflexivo, como tambm noo de liberdade, de possibilidade de escolha entre diversas alternativas. 1 5 9 155-161 n. 32 2007 p. Um projeto de reabilitao no se traduz em percurso linear, em modelos ideais, normativos, em papis cristalizados, em procedimentos codificados, mas vai sendo tecido cotidianamente, em permanente transformao, feita de dvidas, incertezas, erros e aprendizagens (Oliveira, 2001, p.60). Da a importncia de uma clnica da escuta comprometida, porque, quanto maior for a oferta de dispositivos de ateno proporcionados pelo servio ao paciente, privilegiando a sua singularidade e a sua insero social, maior ser o seu grau de liberdade de escolha, o que, possivelmente, aumentar a sua autonomia. De acordo com essa compreenso, o processo de reabilitao psicossocial envolve a subjetividade, envolve idia de autonomia, liberdade, auto- reflexividade, auto-responsabilidade, materialidade de um corpo, particularidades, potencialidades infinitas que conferem cunho prprio e nico personalidade (Santos, 1995), a partir de possibilidades relacionais e do grau de liberdade, indeterminao e tenso entre valores histrico-culturais. Trabalhar com base nos princpios da reabilitao psicossocial requer a compreenso de que O consenso mnimo entre os profissionais que atuam nesse campo do saber pode ser estabelecido em funo da noo de sujeito, compreendido numa perspectiva multidimensional como um ser plural, biolgico, lingstico, histrico, cultural e social. O sujeito ao mesmo tempo sapiens e demens, ativo e passivo, dependente e autnomo; um ser ambguo e incerto, que ama e odeia. O sujeito criao permanente, um ser de necessidades, de desejos e de crenas, que se concretiza por meio da linguagem na relao que estabelece com o outro. O ser humano a condio de mutabilidade permanente (Oliveira; Fortunato; Farias, 2005, p.7). Frente ao enigma da loucura, no h um saber nico, como tambm no h uma resposta nica. Sendo assim, as formas de acesso ao sofrimento- existncia devem ser as mais diversificadas possveis, levadas a cabo pela multiplicidade de olhares e de vozes dos diferentes profissionais: enfermeiro, mdico, terapeuta ocupacional, psiclogo, assistente social, tcnico em enfermagem, pacientes e familiares, entre outros. nessa diversidade que podem ser construdas prticas que ousem imaginar o ainda no imaginado e o ainda no experimentado. Portanto a importncia da interdisciplinaridade, tema complementar ao conceito de reabilitao psicossocial no campo da sade mental, decorre do fato de que o adoecer psquico no um fenmeno simples, mas complexo. Mas, mesmo reconhecendo-se as competncias disciplinares, preciso assegurar o espao entre saberes e prticas para dar conta, ao mesmo tempo, da singularidade e da complexidade do real. Reflexes finais A reabilitao psicossocial, no contexto da reforma psiquitrica, pressupe a articulao de diferentes linguagens e estratgias, exigindo uma trama plural, com mltiplas problemticas. Isso no significa cair no relativismo; implica estabelecer um consenso mnimo entre a equipe teraputica, para que se possam desenvolver projetos voltados para as necessidades cotidianas do paciente, por meio da construo de saberes que no se coadunam com paradigmas racionalistas.
1 6 0 155-161 n. 32 2007 p. Libertar o pensamento dessa racionalidade fechada tarefa to urgente quanto libertar a sociedade das instituies manicomiais. preciso romper com procedimentos codificados, desmontar a forma hegemnica de racionalidade que ignora os seres, a subjetividade, a afetividade, a criatividade, a vida, tornando-se uma racionalidade irracional. Isso implica abrir-se ao dilogo, s mltiplas vozes, s incertezas, s emergncias simultneas de si mesmo e das relaes sociais. Em sade mental, ter a compreenso da prtica como inveno permanente, como produo de novas formas de abordagem e de novos vocabulrios indispensvel, pois as prticas cotidianas em sade mental devem ser construdas no baseadas em verdades cientficas, mas em funo de eficincias tico-esttico-existenciais. importante, ao invs de se questionar se um determinado tipo de atendimento verdadeiro ou falso, mais cientfico ou menos cientfico, questionar-se: Essa prtica, ou essa forma de cuidar, faz as pessoas mais felizes, livres, ou no? transformadora, libertadora ou excludente? Tornar-se consciente disso significa desconstruir o medo de se deparar com o acaso, a desordem, o imprevisvel e o incontrolvel que emergem na loucura. S assim ser possvel construir prticas fundamentadas num cuidar competente, tico, esttico, criativo e solidrio. REFERNCIAS AMARANTE, Paulo. O homeme a serpente: outras histrias para a loucura e a psiquiatria. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1996. DELGADO, Pedro Gabriel. O tratamento a partir da reforma psiquitrica. In: QUINET, Antnio. (Org.). Psicanlise e psiquiatria: controvrsias e convergncias. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos, 2001. FOUCAULT, Michel. Histria da loucura. So Paulo: Perspectiva, 1978. GUATTARI, Flix. O novo paradigma esttico. (121-133). In: SCHNITMAN, Dora Fried. (Org.). Novos paradigmas, cultura e subjetividade. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1996. MORIN, Edgar. Abertura. (11-12) In: CASTRO, Gustavo de et al. (Orgs.). Ensaios de complexidade. Porto Alegre: Sulina, 1997. MORIN, Edgar. Cincia comconscincia. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 1996. OLIVEIRA, Francisca Bezerra de. Construindo saberes e prticas emsade mental. Joo Pessoa: Editora Universitria / UFPB, 2002. OLIVEIRA, Francisca Bezerra de. Reabilitao Psicossocial no contexto da desinstitucionalizao: utopias e incertezas. In: JORGE, Maria S. Bessa; SILVA, Waldine Viana da; OLIVEIRA, Francisca Bezerra de. Sade mental: da prtica psiquitrica asilar ao terceiro milnio. So Paulo: Lemos Editorial, 2001. OLIVEIRA, Francisca Bezerra de; FORTUNATO, Maria Lucinete; FARIAS, Maria do C. A. Duarte de. Concepo de sujeito em sade mental. Psichiatry on Line Brazil, v.10, 1-8, 2005. OLIVEIRA, Francisca Bezerra de; FORTUNATO, Maria Lucinete; FARIAS, Maria do C. A. Duarte de; PITTA, Ana Maria Fernandes. O que reablitao psicossocial no Brasil, hoje? In: PITTA, Ana Maria Fernandes. (Org.). Reabilitao psicossocial no Brasil. So Paulo: Hucitec, 1996. SANTOS, Boaventura Souza. Pela mo de Alice. O social e o poltico na ps modernidade. 4 ed. Porto: Edies Afrontamento, 1995. SARACENO, Benedeto; ASIOLI, Fabrizio; TOGNONI, Gianni. Manual de sade mental. So Paulo: Hucitec, 1994. 1 6 1 155-161 n. 32 2007 p. 1 6 2