Conciencia, Orientacin y Atencin Conciencia, Orientacin y Atencin

INTRODUCCIN:
Como parte del examen mental que se realiza para establecer el estado mental de un
individuo, se revisa el funcionamiento cognitivo dentro del cual est la consciencia, la
orientacin y la atencin. La conciencia es una estructura compleja que ayuda a organizar el
conocimiento del yo en relacin a los dems y al mundo. De ella se deriva el sentido de la
orientacin con respecto a s mismo, el espacio y el tiempo.
!or otra parte, la atencin es un aspecto parcial de la percepcin que est ligada a la
concentracin. "nvolucra focalizacin, conciencia clara y vigil para que el proceso atencional
se realice correctamente.
1. CONSCIENCIA:
La conciencia es una funcin que abarca la aptitud para discernir, entender, comprender,
interpretar, apreciar, reflexionar, resolver o advertir, respecto de un #ec#o, cosa o persona
determinada.
!or medio de la conciencia el individuo conoce cuanto acontece$ %& en el mundo exterior,
a trav's de los sentidos, (& en el mundo interno, a trav's de rganos sensoriales internos,
cenest'sicos, cin'ticos, del equilibrio y )& del mundo psquico, al que pertenecen las
actividades superiores, como el razonamiento, la imaginacin, el pensamiento, etc.
Conciencia quiere decir tanto estar alerta como darse cuenta. La conciencia es una actividad
continua del cerebro que conlleva atencin, intencionalidad y autoconciencia.
Desde el punto de vista funcional, la conciencia tiene tres dimensiones que permiten la
percepcin y valoracin ntida y clara de s mismo y del entorno. *stas dimensiones son
Vigilancia o estado de alerta, Lucidez y Conciencia del Yo. *l t'rmino sensorio +referido al
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nivel de alerta y de atencin junto con la capacidad de reaccin adecuada ante los estmulos& es
un continuum que va desde el mximo grado de alerta y lucidez al coma.
!I"I#ANCIA $%uncin &e a'erta(:
*s la facultad de permanecer deliberadamente alerta o despierto, y relacionarse con el mundo
interno y externo a trav's de las sensaciones, percepciones, representaciones y pensamientos.
La vigilancia es indispensable tanto para la lucidez como para la autoconsciencia.
Niveles de conciencia (funcin alerta o vigilancia):
I. !igi'ancia e)cesia por emociones intensas, la atencin es difusa y no se fija.
II. Conciencia igi' con atencin selectiva y capacidad de concentracin. grado ptimo
de adaptacin al entorno.
III. Atencin *%'otante+, atencin #acia adentro, relativa disminucin de la conciencia
del exterior. ,ay actividad automtica y pensamiento creador.
IV. Enso,acin. !ercepcin atenuada de estmulos externos, adormecimiento, falta de
coordinacin.
V. Sue,o 'igero. /e pierde conciencia de los estmulos del mundo externo. *l contenido
de conciencia es el de los sue0os.
VI. Sue,o -ro%un&o. 1o se perciben estmulos externos, pero #ay respuestas motoras a
estmulos moderados. 1o se recuerda el contenido de la conciencia.
VII. Co.a. /in contenidos de conciencia. 2espuestas motoras a estmulos muy d'biles o
ausentes.
#UCIDE/ O C#ARIDAD:
3rado de nitidez con que se percibe. Capacidad para darse cuenta de todas las sensaciones,
tanto internas como externas, presentes en un momento determinado. !or medio de la
lucidez se pueden experimentar como tales los objetos en el entorno, filtrados y modulados a
su vez por los procesos de percepcin y cognicin. La conciencia l4cida implica que el
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paciente percibe con claridad, se orienta adecuadamente, comprende lo que se le pregunta y
conserva la capacidad de almacenar informacin +memorizar&.
La lucidez de la conciencia es condicin necesaria para la apercepcin +capacidad de
percatarse del propio psiquismo&, as como para la orientacin, la focalizacin de la atencin,
la organizacin del pensamiento, lenguaje, percepcin y memoria. y con la capacidad de
juicio de realidad.
CONCIENCIA DE# 0O $Autoconciencia(:
Conocimiento del propio ser en cuanto a su parte corporal, su parte psquica y sus relaciones
con el mundo circundante. La autoconciencia supone la percepcin per se y el conocimiento
de las percepciones, implicando tambi'n la posibilidad de percepcin de una dimensin
tiempo5espacio, dando el sentido de continuidad. "mplica darse cuenta de la propia actividad
+yo soy, hago, digo, pienso, siento&, unidad del 6o +yo soy uno en el mismo
momento&, identidad en el tiempo +soy el mismo de siempre&, lmites del 6o +en
oposicin a los otros), imagen o esquema corporal (como es mi cuerpo y mi
aspecto) e imagen de s mismo +como es mi personalidad&. *s por esta funcin que la
persona se sabe y se conoce a s misma como un ser viviente y activo, biogrficamente
co#erente.
1SICOFISIO#O"2A DE #A CONCIENCIA:
La regulacin del estado de conciencia vigil +el estar despierto& es una funcin
generalizada de la formacin reticular. La mayora de las neuronas de la formacin reticular
son excitadoras, especialmente las del puente y mesenc'falo, siendo estimuladas por una
amplia variedad de estmulos sensitivos, sensoriales y viscerales, produci'ndose un aumento
del tono muscular generalizado o localizado. Durante la vigilia, la estimulacin de estas
neuronas +noradren'rgicas& causa activacin inmediata del cortex y el despertar. *l bloqueo
noradren'rgico +a nivel del locus ceruleus& y de dopamina +locus 1ger&, producen tendencia al
sue0o, por desin#ibicin del sistema serotonin'rgico.
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1SICO1ATO#O"IA DE #A CONCIENCIA:
/iempre #ay alteracin de la funcin de vigilancia, a la que se agrega alteracin de la
lucidez o de la conciencia del 6o. Las alteraciones de la conciencia producen alteracin del
juicio de realidad y son un sntoma central de los trastornos mentales orgnicos agudos
+delirium& y tambi'n se encuentran en trastornos disociativos.
A'teraciones Cuantitatias:
Au.ento &e' nie' &e conciencia o 3i-erigi'ancia$ /ensacin subjetiva de una
percepcin ms intensa, junto a aumento de la actividad motora y verbal
+"ntoxicaciones con anfetaminas, L/D&.
Dis.inucin &e' nie' &e conciencia: *nturbiamiento progresivo de la lucidez
acompa0ada de reduccin del alerta y de la actividad psicomotora. Las alteraciones por
disminucin son$
O4nu4i'acin: 7*mpa0amiento8 de la lucidez de la conciencia, se reduce la
captacin del entorno y se pierde la claridad de percepcin, comprensin,
elaboracin y respuesta. ,ay retraso del ritmo psquico, dificultad en enfocar la
atencin, #ay alteraciones en la memoria por fallas en el registro y el pensamiento
se fragmenta #asta ser inco#erente.
So.no'encia o #etargia: -ayor perturbacin del sensorio, con confusin mental,
#abla disrtrica, distractibilidad, distorsin en las percepciones, lentitud en las
acciones. propensin al sue0o.
So-or: Despertar parcial, disminucin del tono muscular y reflejos
A'teraciones Cua'itatias:
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Estu-or: *stadio en el cual #ay disminucin o ausencia del #abla, movimiento y
funciones de relacin con el entorno. ,ay inmovilidad, mutismo y no es posible
explorar el contenido de la conciencia.
Con%usin .enta': !'rdida de la capacidad para pensar claramente y con co#erencia,
#ay confusin de los contenidos del mundo interno con los del mundo externo, no se
diferencia lo real de lo imaginario.
Estrec5a.iento &e 'a conciencia: no #ay disminucin de la lucidez de la conciencia,
sino una retraccin del campo de percepcin, quedando reducida la conciencia del
mundo exterior y parte de la vida psquica. /olo se atiende a algunos estmulos, que se
perciben claramente, mientras que otros son 7inexistentes8 al quedar desenfocados,
excluidos del campo de percepcin. ,ay disociacin entre cognicin y percepcin, la
conducta puede parecer de 7autmata8 y puede #aber un afecto predominante
+exaltacin, amor, odio, angustia&, que ti0e el actuar del paciente.
*l esta&o cre-uscu'ar que se observa en ciertas crisis epil'pticas psicomotoras y en
reacciones agudas al estr's grave, son episodios de estrec#amiento de la conciencia que
duran poco y donde #ay conductas automticas y amnesia total de lo sucedido. Los
estados de &isociacin 5i-ntica cursan con estrec#amiento de la conciencia inducidos
por la sugestionabilidad del individuo.
Las alteraciones cualitativas siempre implican alteracin del juicio de realidad.
A'teraciones &e 'a conciencia &e' 0o
Des-ersona'i6acin7&esrea'i6acin: sensacin de extra0eza o cambio respecto a s
mismo +no reconocerse, sentirse raro, distinto& o respecto al entorno +no reconocer la
realidad como real, percibirla como un sue0o o distinta&.
Des&o4'a.iento &e 'a -ersona'i&a&: sensacin de no reconocer aspectos de la propia
personalidad, como si adentro #ubiese otra persona diferente
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9tras alteraciones del concepto del 6o son la percepcin de un miembro que no existe
+el 8.ie.4ro %antas.a9( #asta ver el cuerpo distinto a como es en realidad, notar que
algunas de sus partes se desplazan, no determinar bien los lmites +no discriminar entre
el mundo interno y el mundo externo, la fantasa y la realidad& y no reconocerse actor
de la propia actividad psquica +sensacin de ser controlado por otros que le #acen
#acer, decir, sentir o pensar cosas que no son propias&.
Las alteraciones de la conciencia son un sntoma central en los trastornos mentales
orgnicos agudos +delirium&, as como en ciertos trastornos de origen psicgeno.
E:1#ORACIN DE #A CONCIENCIA:
/e realiza mediante la observacin y descripcin del paciente, su capacidad de atencin, si
#ay fluctuacin de la reactividad sensorial y afectiva, agitacin y conducta no cooperativa. *s
importante describir bien la apariencia general, la actitud y la conducta.
;. ORIENTACIN:
Consiste en la capacidad del individuo para comprender la situacin real en relacin a s
mismo y en relacin a los espacios de tiempo, lugar y circunstancias. La orientacin sobre el
mundo externo se denomina orientacin alopsquica, mientras que la orientacin sobre la
propia persona se llama orientacin autopsquica. La orientacin alopsquica comprende
orientacin en tiempo, en espacio y en lugar. !ara que 'sta orientacin sea correcta debe #aber
un buen funcionamiento de atencin, memoria, pensamiento y comprensin.
Orientacin alopsquica teporal: -ediante la orientacin temporal se sabe la #ora, el da,
el mes, el a0o, en que se vive, y el orden en que transcurren los acontecimientos, de forma
que luego puedan recordarse cronolgicamente.
Orientacin alopsquica espacial: consiste en reconocer el espacio y los objetos del entorno,
as como el lugar en que se est. *sta capacidad permite al individuo saber en qu' lugar se
encuentra$ pas, ciudad, calle, casa, pieza, lugar de la pieza y el lugar que 'l ocupa en el
contexto espacial, en un momento dado.
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Orientacin autopsquica: consiste en reconocerse a s mismo fsica y psquicamente. La
percepcin de s mismo, junto a la memoria que registra y evoca los #ec#os y personas de la
propia vida en el pasado y en el presente permite saber qui'n es y cmo es el propio
individuo y si tiene conciencia de enfermedad, si puede reconocer o negar la morbosidad de
los sntomas que padece.
1SICO1ATO#O"IA DE #A ORIENTACIN:
Las alteraciones de la orientacin se deben a distintas causas$ perturbaciones de la
conciencia, cuadros de agitacin, estados afectivos intensos +s#oc:, #orror, pnico&. ;oda
alteracin de la conciencia necesariamente compromete a la orientacin, en mayor o menor
grado. !ero la orientacin tambi'n se puede alterar en situaciones de estr's agudo +desastres,
accidentes, etc&. cuando #ay p'rdida de memoria +demencia& o cuando #ay p'rdida del inter's
por el entorno +ensimismamiento&.
Desorientacin -arcia': *l individuo se orienta en persona, pero la orientacin alopsquica
es insegura e inconstante, afectando ms a la orientacin temporal que a la espacial.
Desorientacin te.-ora': *l individuo no sabe en qu' fec#a est, ignora el da o el mes
y el a0o y tampoco logra ubicar el momento del da en que se encuentra. *s frecuente
cuando no #ay un marco referencial #abitual, como el trabajo, la actividad escolar o la
programacin #abitual en la ;< +por ej. no recordar el da de la semana estando en
vacaciones&. en otras situaciones es psicopatolgica. /e observa en cuadros de
obnubilacin +delirium&. La desorientacin en cunto al a0o en que se vive es un signo de
demencia.
Desorientacin es-acia': *l individuo no sabe en qu' lugar fsico se encuentra +en qu'
ciudad est, si es su casa, el parque o una institucin& o no reconoce sabe en qu' parte
especfica del espacio se encuentra, qu' lugar ocupa +en el cuarto, la cocina, cerca de la
ventana, etc.&. *l no reconocimiento de un lugar involucra la memoria. es frecuente en
delirium, demencia y sndrome amn'sico. La ingestin de drogas alucingenas y
trastornos esquizofr'nicos pueden alterar la percepcin del espacio que rodea al sujeto,
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que nota como si cambiasen las formas y la situacin de las cosas, produciendo
desorientacin espacial.
Desorientacin auto-s<=uica: *l individuo no sabe qui'n es ni lo que #ace, de dnde viene
ni para dnde va. Desconoce su rol social y familiar. Cuando se presenta la desorientacin en
persona por lo general ya est afectada la orientacin alopsquica. en estos casos se #abla de
desorientacin glo!al"
E:1#ORACIN DE #A ORIENTACIN:
La exploracin de la orientacin se realiza durante la anamnesis, preguntando la fec#a, el
da de la semana, mes y a0o, el momento del da, el lugar dnde est, dnde vive, qu' espacio
ocupa en ese lugar, qui'n es, qu' #ace, qu' roles familiares y sociales cumple.
>. ATENCIN 0 CONCENTRACIN
Del latn ad tendere: tender #acia. La atencin es la funcin psquica que permite
seleccionar un estmulo o grupo de estmulos, enfocando la conciencia en ellos. La atencin
dirige, fija y mantiene la energa psquica en el estmulo seleccionado, incrementando la
claridad de lo percibido y favoreciendo su fijacin en la memoria. Los estmulos pueden
provenir del mundo externo +sensaciones, percepciones& o del mundo interno +pensamientos,
afectos, recuerdos&.
*l monto de energa empleado en el acto de atender depende de las preferencias, de
circunstancias fisiolgicas como el #ambre, el sue0o o el cansancio fsico o mental, del uso de
estimulantes o de la presencia de condiciones patolgicas como demencia, retraso mental o de
trastornos mentales como la depresin.
E%ectos &e 'a atencin:
La atencin limita el campo de conciencia$ percepciones o ideas que coinciden en el
mismo instante, disminuyen e incluso se desvanecen al seleccionar otros estmulos del campo.
=l mismo tiempo, intensifica y aclara lo percibido, ganando en riqueza de detalles, lo
cual favorece la fijacin de la vivencia en la memoria.
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As-ectos Neuro%isio'gicos:
Los fenmenos de la atencin, como la conciencia, estn ntimamente relacionados con el
/istema 2eticular =ctivador =scendente +mediado por noradrenalina&. Las modificaciones
somticas observables incluyen$ adaptacin de los receptores +ej. girar la cabeza #acia un
estimulo visual, centrar el campo visual, acomodacin del cristalino, miosis, etc.&. La postura
se torna inmvil mientras se atiende, apareciendo tensin muscular generalizada. Disminucin
del tiempo de respuesta al estmulo cuando se est atento.
TI1OS DE ATENCIN:
Atencin Es-ont?nea $%isio'gica o auto.?tica(: *s una especie de reflejo atencional,
requerido por los estmulos del medio exterior, que obliga a concentrar la atencin en ellos.
*st relacionada con el sistema de alerta y nuestro sentido de preservacin.
Atencin !o'untaria $&irigi&a o -sico'gica(: *s la atencin deliberada dirigida, focalizada
y sostenida sobre un estmulo. requiere de mayor energa psquica y de esfuerzo consciente.
*n todo momento #ay mezcla de los dos tipos de atencin. !or ms concentrada que
parezca una persona +atencin voluntaria&, un porcentaje de su atencin est captando el
entorno +atencin espontnea&.
1SICO1ATO#O"2A DE #A ATENCIN:
A'teraciones cuantitatias:
3i-er-rose)ia: =umento de la atencin voluntaria, ocurre en estados en que el alerta
est elevado. *jemplo, en percepcin de peligro real o imaginario, o en estados
paranoides, donde #ay #iperatencin relacionada con la percepcin sobrevalorada o
delirante de da0o o perjuicio.
3i-o-rose)ia: Consiste en una disminucin acentuada de la atencin, tanto voluntaria
como involuntaria. !uede verse en depresin, demencia, esquizofrenia, intoxicacin con
sustancias.
A-rose)ia: "ncapacidad absoluta para focalizar y mantener la atencin. /e observa en
estupor, en esquizofrenia, en demencia y en delirium.
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Atenciones cua'itatias:
1ara-rose)ia: ,ay #iperactividad de la atencin espontnea, con labilidad de la
atencin voluntaria que lleva a la persona a interesarse simultneamente en varios
estmulos ambientales, saltando de uno a otro sin detenerse muc#o tiempo en ninguno.
/e observa en estados manacos y en el trastorno por d'ficit de atencin con
#iperactividad.
@. CONCENTRACIN
La concentracin consiste en focalizar y mantener voluntariaente la atencin la tarea
que se est desarrollando, sin distraerse por estmulos internos o externos irrelevantes. *l grado
de concentracin depende del inter's, la disponibilidad y dedicacin de la psiquis.
Las alteraciones de la concentracin son$
Fatiga4i'i&a&: consiste en la p'rdida fcil de la concentracin por dificultad para
mantener la atencin, se acompa0a de escaso rendimiento y muc#os errores en ejecucin.
Distracti4i'i&a&$ la atencin est dirigida superficialmente a los estmulos del
momento, siendo difcil concentrarla, por lo que estmulos diferentes apartan la atencin de
los anteriores. La distractibilidad #a sido llamada tambi'n atencin dispersa.
La capacidad de concentracin est disminuida en los estados depresivos, en la fatiga, en
personas estresadas, en demencia, alteraciones de conciencia. La atencin tiene determinantes
externos $intensidad del estmulo, tama0o, contraste, novedad, repeticin& e internos
+familiaridad, lo motivacional y lo social&.
E:1#ORACIN DE #A ATENCIN 0 #A CONCENTRACIN:
/e puede explorar mediante el examen directo del paciente, observando si atiende al
entrevistador, si sus respuestas corresponden a lo preguntado, si #ubo comprensin de lo
#ablado. /e pueden realizar unas pruebas sencillas como solicitarle que resuelva problemas
aritm'ticos sencillos, como restar de > en > desde %??. 9tra prueba sencilla es el test de
@ourdon, en el cual se le da un texto escrito +una #oja de peridico& y se le indica que tac#e
una letra determinada, por ejemplo, la letra b durante %? minutos. = los ( minutos se le pide
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que pare y se se0ala #asta dnde #a llegado tac#ando. Luego se le deja continuar los A minutos
restantes. =l final se compara el n4mero de letras tac#adas y las fallas cometidas.
*l paciente con fatigabilidad en un principio tac#ara a buen ritmo luego ira ms lento
conforme avanzase el tiempo.
*l paciente con distractibilidad se confundira de letras y se dejara letras sin tac#ar.
*l paciente con #ipoprosexia tac#ara muy pocos desde el primer momento.
AIA#IO"RAFIA
@arloB D,, Durand <- +(??)&. !sicopatologa. -adrid$ ;#omson +)ed&
@etta, C +%DA%&$ -anual de !siquiatra. Centro. *ditor =rgentino. %DA%
Capponi 2 +(??E&$ /emiologa y !sicopatologa !siquitrica. %?F ed. Gniversitaria
Lpez5"bor CC, 9rtiz ;, Lpez5"bor - +%DDE&$ Lecciones de !sicologa -'dica -asson /.=.
@arcelona
<allejo 2uiloba C +(??E&$ "ntroduccin a la !sicopatologa y a la !siquiatra. E *d. -asson /.=.
@arcelona
<idal =larcn 2 +%DDE&$ !siquiatra. *ditorial -'dica !anamericana. @uenos =ires.