REVISTA ANACEM. VOL.

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ARTCULO CLNICO
INTRODUCCIN
Flegmasa Cerlea Dolens: Diagnstico y tratamiento.
Phlegmasia cerulean dolens: Diagnosis and treatment.
Nicols Morn C.
1
, Baird Zegpi K.
1
, Nasser Eluzen G.
2
, Matas Ubilla S.
3
(1) Interno de Medicina. Universidad de los Andes, Santiago, Chile.
(2) Interno de Medicina. Universidad de Antofagasta, Antofagasta, Chile.
(3) Mdico Cirujano, Especialista en Ciruga General y Ciruga Cardiovascular de Transplante. Hospital Parroquial de San Bernardo,
Santiago, Chile.
Recibido el 03 de noviembre de 2011. Aceptado el 10 de diciembre de 2011.
RESUMEN
INTRODUCCIN: Flegmasa Cerlea Dolens es una variante de
la trombosis venosa profunda. La presentacin clnica incluye
edema, dolor y cianosis del miembro comprometido. Son ml-
tiples los factores gatillantes, dentro de los cuales est el uso de
anticoncepcin oral y patologa maligna, entre otros. La obstruc-
cin severa del sistema iliofemoral determina un aumento de la
presin de los compartimentos de la extremidad, que fnalmen-
te compromete la circulacin arterial. La gravedad del cuadro
radica en la posibilidad de prdida de la extremidad e incluso
la muerte. PRESENTACIN DEL CASO: Paciente mujer de 29
aos. Consulta en servicio de urgencia del Hospital Parroquial
de San Bernardo por cuadro de 30 minutos de evolucin carac-
terizado por dolor, aumento de volumen y coloracin violcea
del miembro inferior izquierdo. Al ingreso se constata impoten-
cia funcional, pulsos distales disminuidos y saturacin de 70%
en dicha extremidad. Se inicia anticoagulacin endovenosa y se
realiza ecotomografa Doppler que muestra signos sugerentes
de trombosis venosa. Se realiza ciruga de urgencia. Evoluciona
con disminucin de la sintomatologa. Es dada de alta en buenas
condiciones con terapia anticoagulante oral. DISCUSIN: Fren-
te a la sospecha clnica de fegmasa cerlea dolens, resulta esen-
cial el diagnstico y tratamiento precoz, con el objetivo de salvar
la extremidad y vida del paciente. Cabe destacar la importancia
de exmenes complementarios como el uso de la ultrasonogra-
fa. El tratamiento debe ser agresivo, aunque an la terapia de
eleccin es motivo de controversia.
PALABRAS CLAVE: Trombosis, Trombectoma, Anticoagulan-
tes.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Phlegmasia cerulean dolens is a variant of-
deep vein thrombosis.Te clinical presentation includesedema,
pain and cyanosisof the memberinvolved. Tere are many trigge-
ring factors which includes oral contraceptive use and malignan-
cy, among others. Severe obstruction of theiliofemoral system
leads to an increase ofpressureof the limbs compartmentsthat
ultimatelycompromises thearterial circulation. Severity lies in
the possibilityofimb lossand evendeath. CASE REPORT: Female
patient, 29 years old. Patient asks in emergency room of Hospi-
tal Parroquial de San Bernardo because of limbs pain, swelling
and purplish coloration, with 30 minutes of evolution. At the in-
gress it is found functional impotence, diminished distal pulses
and saturation of 70% on the limb. Intravenous anticoagulation
is initiated and Doppler ultrasonography is performed, showing
suggestive signs of venous thrombosis. Emergency surgery is
done, evolving with a decrease of symptoms. Te patient was
discharged in good conditions with oral anticoagulation thera-
py. DISCUSSION: When phlegmasia cerulean dolens is suspec-
ted, it is essential an early diagnosis and treatment, in order to
save patients limb and life. We must emphasize the importance
of complementary tests such as ultrasound. Treatment must be
aggressive, although the therapy of choice is controversial.
KEY WORDS: Trombosis, Trombectomy, Anticoagulants.
Flegmasa cerlea dolens (FCD) es una variante grave e infre-
cuente de la trombosis venosa profunda (TVP), caracterizada
por edema masivo, dolor intenso y cianosis. El cuadro puede ser
gatillado por mltiples factores como patologa maligna, uso de
anticoncepcin oral, cateterizacin venosa o sndrome antifos-
folpidos, entre otros. En la FCD, la severa obstruccin del siste-
ma iliofemoral condiciona un aumento de la presin intravenosa
que se trasmite a los compartimentos logrando comprometer la
circulacin arterial (fegmasa alba dolens) y llevar incluso a la
gangrena y prdida de la extremidad (1).
La FCD suele presentarse principalmente entre los 40 y 49 aos
de edad, compromete ms a mujeres y a la extremidad inferior
izquierda (2). No se cuenta con datos de prevalencia a nivel na-
cional, pero Arrieta y cols. reportan una prevalencia del 4,6% en
pacientes con trombosis venosa ileofemoral en un centro asis-
tencial colombiano (3). La mortalidad ha sido reportada entre el
20 y 40% de los casos (4).
Si bien la FCD es una patologa infrecuente, puede presentar
graves complicaciones. Dentro de las opciones teraputicas se
cuenta con terapia anticoagulante, tromblisis, intervencin en-
dovascular y trombectoma quirrgica. El tratamiento debe ser
instaurado rpidamente, a modo de prevenir la gangrena. Por
otro lado, la recuperacin slo con farmacoterapia es infrecuen-
te, requirindose por lo general el uso de tromblisis o de tcni-
cas quirrgicas (5). A continuacin se presenta un caso clnico
sobre FCD, considerndolo como un aporte muy importante a la
sospecha clnica de cada mdico en cualquier servicio de urgen-
cia, ya que es una patologa extremadamente grave que puede
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ARTCULO CLNICO Flegmasa Cerlea Dolens: Diagnstico y tratamiento.
acarrear complicaciones con una alta morbimortalidad, absolu-
tamente prevenibles con un tratamiento oportuno.
PRESENTACIN DEL CASO
Paciente de sexo femenino de 29 aos con antecedentes de ta-
baquismo crnico activo y usuaria de anticonceptivos orales
(ACO), consulta en el servicio de urgencia del Hospital Parro-
quial de San Bernardo por un cuadro de 30 minutos de evolucin
caracterizado por dolor en pierna izquierda, asociado a aumento
de volumen y coloracin violcea de la extremidad. Al momen-
to del ingreso, el paciente es capaz de llegar sola a la consulta
con claudicacin moderada, gran decaimiento, quejumbrosa y
con sobre peso. En ese momento, evoluciona bruscamente con
impotencia funcional progresiva de la extremidad afectada. El
examen fsico destacaba pulsos distales disminuidos en compa-
racin a la extremidad contralateral, y una saturacin de 70%, a
diferencia de la contralateral que se encontraba en 97%.
Se inicia terapia anticoagulante endovenosa luego de 60 minutos
desde el inicio de los sntomas. Se realiza ecotomografa Doppler
que evidencia venas no compresibles, con imgenes sugerentes
de trombosis completa del lumen vascular desde la vena femoral
izquierda hasta vena popltea izquierda. Se somete a ciruga de
urgencia aproximadamente a las 2 horas de evolucin del cuadro
clnico, evidencindose trombosis femoral. Se efecta venotoma
y Fogarty hacia proximal y distal, no logrando extraer trombo,
pero s permeabilizando la vena. Una hora tras la intervencin se
observa extremidad rosada con disminucin del dolor y edema.
Al da siguiente se realiza tomografa axial computada que in-
forma extensin del trombo hasta vena cava inferior, sin com-
prometer las venas renales. Evoluciona satisfactoriamente con
disminucin de los sntomas y del edema. Se logra el traslape
a terapia anticoagulante oral (TACO) al cuarto da de hospitali-
zacin. Luego del estudio inicial no fue posible determinar una
posible causa. Fue dada de alta en buenas condiciones, asinto-
mtica, con TACO e interconsulta a ciruga vascular para estudio
ms acabado del cuadro.
DISCUSIN
En este caso, el estudio inicial no demostr ninguna etiologa
ni factor desencadenante. La literatura demuestra que nume-
rosos factores se han asociado a la ocurrencia de FCD, siendo
los trastornos de la coagulacin y la presencia de malignidad los
ms destacados. Distintos autores han reportado casos aislados
asociados a sndrome antifosfolpidos (6) y malignidad como
carcinoma testicular (7), entre otros. Cohen y cols. publicaron
una serie de 6 casos, en que todos los pacientes eran portadores
de hipercoagulopatas, sin embargo, ninguno era portador de
sndrome antifosfolpidos (10). Otra serie de 7 casos, publicada
por Arrieta y cols., encuentra que los factores desencadenantes
asociados a la FCD son la presencia de malignidad, sndrome an-
tifosfolpidos, trombosis venosa profunda y trauma (3).
El diagnstico precoz de la FCD permite instaurar de forma in-
mediata un tratamiento agresivo de desobstruccin venosa para
evitar la prdida de la extremidad. Esto traduce la importancia
de este caso clnico, tener un alto nivel de sospecha para un
tratamiento oportuno, ya que a pesar de ser una complicacin
poco frecuente de TVP, presenta un alto nivel de complicaciones,
como la amputacin en el 12 a 25% de los casos (8).
El cuadro clnico progresivo y los factores de riesgo del paciente,
fumadora y usuaria de ACO (9), permitieron un nico estudio
ecogrfco complementario para confrmar rpidamente el diag-
nstico y determinar la conducta a seguir, lo cual sell la buena
evolucin del paciente. Si bien, durante el procedimiento no se
logr extraer el trombo, se consider un manejo efectivo, dado
que logr la permeabilizacin del sistema venoso comprome-
tido. De esta forma, el objetivo del tratamiento de la FCD est
dirigido principalmente a restaurar el volumen circulante para
evitar la gangrena, un sndrome compartimental y prevenir una
posible embola pulmonar. Actualmente el tratamiento de pri-
mera lnea es controversial (2), pero para algunos autores como
Kutsukata y cols. es indicacin inmediata de tratamiento quirr-
gico (5).
El enfoque teraputico es multimodal desde un manejo inme-
diato con elevacin de la extremidad y reposicin de volumen
seguido de terapia anticoagulante, tromblisis, intervencin
endovascular y trombectoma quirrgica, utilizadas solas o com-
binadas. En los casos que se presentan con sndrome comparti-
mental, se agrega la fasciotoma en estas opciones teraputicas
(4,5,10). La FCD es una enfermedad altamente letal, pero trata-
ble, mientras ms precoz sea su intervencin el pronstico ser
mucho ms favorable.
Es importante destacar la importancia del uso juicioso de los
exmenes complementarios, como el eco-Doppler, ya que pue-
den transformarse en elementos decisivos a la hora de plantear
un diagnstico y tratamiento correcto (11).
FIGURA 1. Tomografa Axial Computarizada a nivel de la vena
cava inferior con la presencia de trombosis. Hospital Parroquial
de San Bernardo. Mayo de 2011.
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CORRESPONDENCIA
Nicols Morn Crdova.
Email: nimoran@miuandes.cl
Los autores declaran no tener conficto
de inters en relacin a este artculo.