ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN CHF
DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
OLeh: Sunardi (Residensi Sp.Kmb)

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Mentang Wadas Timur RT.007 RW. 07 Jak-Sel
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pensiunan RSCM
Mrs : 3-12-2005
Pengkajian : 12 - 12 – 2005 jam : 10.00
Regester : 296 85 90
Diagnosa masuk : CHF

II. Riwayat penyakit sekarang

Alasan utama MRS :
Klien mengeluh sesak nafas.

Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri dada 3 minggu sebelum MRS, timbul terutama
saat batuk dan sesak nafas sejak 2 minggu sebelum MRS, dan apabila
dibuat aktivitas sehari-hari bertambah sesak, tidak berkurang dengan
pemberian obat dari dokter( nama lupa ) serta bila tidur menggunakan
bantal lebih dari 2. pada tanggal 3 – 12 – 2005 klien dibawah ke UGD
RSCM dan dirawat di ICCU, tanggal 7 -12-2005 pindah ke Ruang lantai
6 kanan.

III. Riwayat penyakit dahulu

Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi, sejak itu klien
control ke RSCM tapi tidak rutin. Tidak ada riwayat DM.

IV. Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM,
atau jantung.

V. Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok seak muda, tapi mulai tahun 2005 tidak
merokok lagi, jamu , Olah raga/gerak badan .

1
 2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat
MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum
750 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang
mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan
dengan keadaan tubuh: postur tubuh gemuk, keadaan rambut
bersih. BB Kg, TB cm.

3. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/2 hari Frekuensi : 5 - 6x/hari
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada

4. Pola tidur dan istirahat

Tidur Istirahat
Frekuensi : 2 x/hari Frekuensi : 4 – 6 x/hari
Jam tidur siang : 4 – 5 jam/hari Keluhan : tidak ada
Jam tidur malam : 6 – 7 jam/hari
Keluhan : tidak ada

5. Pola aktivitas
Klien hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari
karena merasa sesak bila melakukan aktivitas yang agak berat dan
klien merasa sudah pensiun.

VI. Pola sensori dan kognitif

Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.
Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.

VII. Pola penanggulangan stress

Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress,
Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak
atau cucunya.

Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara
jelas, tekanan darah 140/90 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan
20 X/menit, nadi 100X/menit, reguler

2
2. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut
tipis dan bersih , tidak botak, hematom pada perut kuadran kanan
bawah..

3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.

4. Muka
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal,
sianosis tidak ada

5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor
sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan
menurun.

6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas
normal, pendengaran menurun.

7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan
cuping hidung tidak ada.

8. Mulut dan faring

Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, Kelainan
lidah tidak ada.

9. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak adak, pembesaran vena jugularis 5 + 2

10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi +/-, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan
simitris.

11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan
ics 2 sternal kanan dan ics 5 axilla anterior kanan.perkusi dullness.
Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3
detik

3
 12. Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan pada kuadran kanan
bawah, pembesaran hepar 2 jari lunak.

13. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu
limfe tidak ada., tidak ada hemoroid.

14. Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 4/4, gerak yang tidak disadari
-/-

15. Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

XI. Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Tanggal : 3-12-2005
Hasil:
Hb : 11,9 13 - 15
Hematokrit : 35 40 – 48
Leukosis : 6300
TRombosit : 255.000
Diff : -/-/2/73/24/1
AGD :
- PH : 7.492
- Po2 : 133,4
- PCo2 : 23,6
- HC03 : 17,9
- Sat O2 : 98,8
Na : 138
K : 5,3
Cl : 101
Ureum : 14
Creatinin : 210
SGOT : 111,3
SGPT : 360
Albumin : 3,8
Gula darah puasa : 97
Urinalisi
- Bakteri :+
- Protein :2–4

Ck : 771
CKMB : 100

4
 Radiologi
Tanggal : 3-12-2005
Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )

ECG
Tanggal : 12-12-2005
Hasil/kesan : irama sinus, ST elevasi pada V4, Q patologis pada v1-v3.

Tanggal : 5-12-2005
Hasil/kesan : Irama sinus, HR 110 x/mnt ireguler , axis, LAD

Echocardiographi
Tanggal : 7-12-2005
Kesimpulan : LVH, RVH, CAD pada anterior

I. Terapi
Obat-obatan.
• Inhalasi ventoolin : bisolvon : Nacl 0,9% = 1:1 :1
• Ceftazidin : 3 x 1 gram
• OBH : 3 x C1
• Captopril : 2 X 12,5 mg
• Agulan :1x1
• Fisioterapi dada

Diet
Diet Jantung III ( 1700 kal ), RG

5
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Implementasi Evaluasi
NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi
12-12 -2005 13-12 -2005 12-12-2005 13-12 -2005
1 Penurunan - Tanda vital - kaji & catat BP, sianosis, Mengukur Mengukur S: S:
kardiak out put dalam batas Status pernafasan, status TTV : T : TTV : T : - Sesak nafas, Sesak nafas,
reletad to normal : HR mental. 120/90, HR : 120/90, HR : jantung berdetak jantung berdetak
penurunan daya 60-100/mnt - Monitor tanda kelebihan 116/mnt 110/mnt tidak teratur. tidak teratur.
pompa jantung. regular, Resp cairan (ex : edema) reguler, RR reguler, RR
S: Sesak nafas, , 12-20/mnt, BP - Kaji toleransi aktivitas : 22/mnt. 20/mnt. O: O : Suara gallop
klien 100-120/80-90m nafas pendek, palpitasi, Memeriksa Memeriksa - Suara gallop pada pada ICS 5 anterior
mengatakan mHg, nyeri dada atau pusing. Edema . Edema . ICS 5 anterior axial axial kanan (-),
tidak mampu - Tidak ada - Evaluasi respon pasien kanan, tekanan tekanan darah
Memonitor Memonitor
melakukan hipotensi terhadap terapi O2. darah 120/90 120/90 mmHg,
capillary refill capillary
aktivitas orthostatic - Monitor pulsasi perifer, mmHg, suhu tubuh
sehari-hari capillary refill, 3 detik. refill 3 detik.
- AGD dalam pernapasan 22 365◦C,
temperature, dan warna Auskultasi Auskultasi
batas normal. X/menit, nadi 116 pernapasan 20
O : Suara gallop ekstrimitas. suara paru : suara paru :
- Edema X/menit, reguler. X/menit, nadi
pada ICS 5 - Monitor intake dan out suara suara
ekstrimitas  , EKG Irama sinus, 110 X/menit,
anterior axial asites . put, berat badan pasien. tambahan( ron tambahan
HR 110 x/mnt ireguler. EKG
kanan, , - Auskultasi suara paru : chi ) positif (ronchi )
- Suara nafas ireguler , axis, Irama sinus, HR
tekanan rhonchi pada lobus paru kanan
tambahan LAD 110 x/mnt
darah - Monitor HR, irama dan bawah bawah
tidak ada. denyut jantung. ireguler , axis,
140/90 kanan , si-s2 positip, si-s2
mmHg, suhu
- Distensi vena - Intruksikan untuk A: LAD
tunggal, tunggal,
jugularis . menjaga keseimbangan Masalah belum
tubuh 365◦C, gallop di ics 5 gallop di ics
intake dan out put. teratasi A:
pernapasan anterior axilla 5 anterior
- Jelaskan : penggunaan, Masalah belum
20 X/menit, kanan tidak axilla kanan
dosis, frekwensi, efek P: teratasi
nadi samping obat. ada. tidak ada.
Lanjutkan
100X/menit, - Jelaskan tentang cara Menganjurkan Menganjurk
intervensi P:
reguler EKG pemeriksaan palpitasi klien an klien
Lanjutkan

6
 Irama sinus, - Kolaboratif ; diuretic, membatasi membatasi intervensi.
HR 110 antibiotic. intake. intake.
x/mnt , axis, Menjelaskan Menjelaskan
LAD. Echo : cara kerja & cara kerja &
LVH, RVH efek samping efeksamping
dan CAD. obat. captopril.
Melalukan
pemeriksaan
EKG
Memberikan
nebuliezer

2 Intoleransi klien mampu - Kaji respon emosional, mengkaji respon mengkaji S S

aktivitas releted mendemontrasi social, dan spiritual emosional klien. respon pasien sesak pasien sesak
to kan aktivitas - Evaluasi motivasi klien Motivasi klien emosional nafas, lelah, nafas, lelah,
ketidakseimbang dan self care. terhadap peningkatan terhadap klien capek. capek.
an antara supply Tanda vital aktivitas. aktivitas baik. Mengukur O: O:
dan klebutuhan dalam batas - Tentukan penyebab Mengukur tanda TTV : T : . kekuatan otot
O2. normal. kelelahan vital T : 120/90, 120/90, HR : masing2 Mengukur TTV
S: Keseimbangan - Monitor respon HR : 116/mnt 110/mnt ekstrimitas 3. : T : 120/90,
pasien sesak antara aktivitas kadiorespiratory terhadap reguler, RR reguler, RR Mengukur tanda HR : 110/mnt
nafas, lelah, dan istirahat. aktivitas. 22/mnt setelah 20/mnt. reguler, RR
vital T : 120/90,
capek. Kline mampu - Monitor intake nutrisi. aktivitas jalan Motivasi 20/mnt.,
HR : 116/mnt
O: mengidentifikas - Intruksikan teknik keluar ruangan : klien terhadap pernapasan
reguler, RR
kekuatan ikan aktivitas relaksasi selama Intake ½ aktivitas baik. 22/mnt 22 X/menit,
otot masing2 yang sesuai aktivitas. piring/makan. Mengukur A: nadi 110
ekstrimitas 3 kemampuannya. Mengajarkan tanda vital Masalah belum X/menit,
tekanan nafas panjang. setelah teratasi ireguler.
darah aktivitas jalan
kekuatan otot
140/90 keluar P:
ruangan : masing2
mmHg, Lanjutkan
Intake ½ ekstrimitas 3.
suhu tubuh intervensi
A:

7
 365◦C, piring/makan. Masalah belum
pernapasan Mengajarkan teratasi
20 X/menit, nafas panjang
nadi P:
100X/menit, Lanjutkan
reguler EKG intervensi
Irama sinus,
HR 110
x/mnt , axis,
LAD. Echo :
LVH, RVH
dan CAD..

3 Ansietas releted mampu - Kaji & dokumentasikan Mengkaji Mengkaji S: S:

to change in mengontrol tingkat ansietas pasien. ansietas klien : ansietas - klien mengharap - klien mengharap
health status ansietas. - Jelaskan ttg teknik level ringan. klien : level penyakitnya cepat penyakitnya cepat
Meliputi : penurunan ansietas. Menjelaskan ringan. sembuh. sembuh.
rencana koping - Sediakan informasi tentang teknik Menjelaskan
strategi, tentang diagnosa, relaksi : nafas tentang O : Mengukur O:
penampilan treatment dan prognosa panjang prognosa, tanda vital T :
peran penyakit. treatmen 120/90, HR : - Mengukur TTV :
tanda-tanda - Intruksikan pasien dalam penyakit 116/mnt T : 120/90, HR :
pisik manistasi menggunakan teknik reguler, RR 110/mnt reguler,
ansitas tidak relaksasi. 22/mnt RR 20/mnt.
ada. - Kolaborasi : anti A:
depresan. A: Masalah belum
Masalah belum teratasi
teratasi
P:
P: Lanjutkan
Lanjutkan intervensi
intervensi

8
9
10