de congestin plvica AUTOR: DR. JAVIER LEAL MONEDERO Correspondencia: jlealmonedero@gmail.com Recibido: marzo 2010 Aceptado: mayo 2010 ARTCULO ORIGINAL Resumen El sndrome de congestin plvica consiste en un aumento de las estructuras venosas intraplvicas tanto en nmero como en calibre. Son venas de morfologa varicosa, tortuosas, ectsicas con un ujo muy retardado; dependen de los ejes gonadales, tambin dilatados, avalvulados con ujo invertido as como tambin de las ramas tributarias hipogstricas. Su principal sntoma es el dolor y sus signos son la existencia de vrices genitales y atpicas en los miembros inferiores. El diagnstico se realiza mediante un eco doppler transvaginal y transparietal y la conr- macin diagnstica se obtiene mediante ebografa plvica pudiendo realizarse, a la vez, un tratamiento endovascular de embolizacin. Palabras claves: eco doppler transvaginal, sndrome de congestin plvica, ejes gronadales, tratamiento endovascular de embolizacin. Abstract Indications and treatment of pelvic congestion syndrome Pelvic congestion syndrome consists of an increase of intrapelvic venous structures both in number and calibre. These are veins of varicose morphology, tortuous, ectactic with a very retarded ow. They depend on the enlarged, valveless and ow inverted gonadal axis as well as on the hypogastric tributaries branches. The pain is its main symptom and its signs are the genital varices and the atypical varices in lower limbs. Diagnosis is performed by transvaginal and transparietal echo doppler and diagnostic conrmation is obtained by pelvic phlebography with the possibility of performing an endovascular treatment of embolization at the same time. Key words: transvaginal echo doppler, pelvic congestion syndrome, gronadal axis, endovascular treatment of embolization. el ujo. El principal sntoma es el dolor plvico crnico, no cclico de ms de seis meses de evolucin sin causa ginecolgica conocida que aumenta con la bipedestacin con la actividad fsica y con la maniobra El sndrome de congestin plvica consiste en un aumento de las estructuras venosas intraplvicas tanto en nmero como en calibre. Son venas de morfologa varicosa, tortuosas, ectsicas y con alteraciones en INDICACIONES Y TRATAMIENTO DEL SNDROME DE CONGESTIN PLVICA / Dr. Javier Leal Monedero / Pg. 841 a 847 842 de Valsalva; generalmente suele estar relacionado con mujeres que han tenido varios embarazos. Otros sntomas que tambin pueden presentarse son: pesadez perineal, dispareunia, dismenorrea y di- suria. Adems de estos sntomas tambin pueden apa- recer vrices atpicas en miembros inferiores y vrices genitales. La primera descripcin del varicocele de las ve- nas ovricas la realiz Richet(1) en 1857, ms tarde Taylor(2), en 1949, propone el trmino de sndrome de congestin plvica asociado con la presencia de vrices vulvares y perineales. Lefvre(3), en 1964, considera que las vrices del li- gamento ancho son la causa del dolor crnico plvico. Durante la fase de gestacin aumenta la vasculariza- cin uterina de manera muy importante y en ocasiones tras el parto; en algunas pacientes las venas gonada- les no se retraen, permanecen dilatadas, avalvuladas e invierten su ujo originando vrices en la pelvis y di- lataciones venosas ectsicas que son las causantes del SCP (Sndrome de Congestin de Plvica). Las vrices tero-ovricas estn directamente asociadas con la in- competencia valvular de las venas ovricas de una for- ma similar a la observada en los hombres(4). Adems del embarazo, otra posible causa del dao valvular de las venas ovricas y de la consecuente hipertensin ve- nosa pelviana, sera los sndromes compresivos cong- nitos: May Turner y Nutcracker. stos desarrollan una circulacin colateral descompresiva que puede acabar tambin contribuyendo a la formacin de las vrices en la pelvis y por lo tanto al SCP. Es muy comn tambin encontrar relacionado con este sndrome la existencia de fugas o reujos plvicos a los miembro inferiores, generando vrices vulvares as como vrices atpicas en los miembros inferiores. En uno de los trabajos de Perrin(5) se informa que el reujo venoso plvico constituye el 16,6% de las venas varicosas recurrentes. Estos reujos dependen ya sea de la vena del liga- mento redondo o de las ramas de la vena ilaca interna como son la vena pudenda, la vena obturatriz y la vena gltea inferior isquitica. En el origen de estos reujos se consideran dife- rentes posibilidades a saber: el aumento de la presin trasmitida por las vrices plvicas; la probable(2) in- suciencia valvular de dichos ejes as como tambin la incontinencia del suelo plvico que se encuentra rela- cionado con el concepto de bomba abdomino-plvica. sta sugiere el comportamiento del abdomen como un pistn en un compartimento estanco en el cual la falla del suelo plvico contribuira al desarrollo de los reu- jos o fugas(6). El diagnstico de las vrices plvicas se realiza me- diante eco doppler transvaginal y transparietal. En Figura 1A Figura 1C Figura 1B FIGURA 1: Flebografa selectiva que muestra dilatacin y reujo de vena gonadal izquierda y llenado de contraste de gruesas varicosidades periuterinas. FLEBOLOGA Y LINFOLOGA - LECTURAS VASCULARES / AO 5 N 14 / MAYO-AGOSTO 2010 843 otras ocasiones ser til disponer de otras tcnicas de imagen como el angio TAC y la angio RM, especial- mente cuando se exploran sndromes compresivos. Sin embargo, la conrmacin diagnstica se obtiene me- diante la ebografa plvica pudiendo realizarse, a la vez, un tratamiento endovascular de embolizacin. La ebografa la realizamos en nuestro grupo de trabajo desde una vena de la exura del codo(7) con un catter Multipurpose 5F de 125 cm de longitud. Es una tcnica mnimamente invasiva y nos permite ob- servar, al canalizar selectivamente las venas gonadales, la dilatacin y el reujo sanguneo. Tambin se pueden visualizar la existencia de vrices plvicas periuterinas, dilataciones ectsicas y los puntos de fuga que alimen- tan las vrices vulvares y las vrices de los miembros inferiores (Fig. 1, 2 y 3). Adems, nos permite obtener una medida de presin, esencial en los sndromes com- presivos. Consideramos que un gradiente superior a 5 mm de Hg demuestra una estenosis de la VRI hemodinmica- mente signicativa(8). El primer caso de embolizacin de vrices utero- ovricas llevado a cabo con xito se present en 1993 por Edwards y col(9). Posteriormente diversos autores han realizado esta tcnica con resultados clnicos bene- ciosos en la mayora de pacientes(10-16). En nuestro grupo de trabajo, la embolizacin se lle- va a cabo mediante la tcnica mixta en sandwich(6-17): consiste en utilizar coils y espuma polidocanol al 2% para cerrar las vrices periuterinas, las venas gonadales dilatadas y los puntos de fuga que se dirigen hacia los miembros inferiores. Primeramente, se tratan las v- rices periuterinas ms superiores, inyectando espuma hacia la zona ms distal posible y luego en el eje gona- dal izquierdo se liberan los coils alternando con espuma hasta llegar a unos 10 cm de la VRI (Fig. 4). De igual manera se cierra la VGD hasta llegar a unos 10 cm de la vena cava inferior. Si existen puntos de fuga y/o co- nexiones con varicosidades periuterinas ms inferiores, se cierran stas desde los 3 ejes ilacos internos de la misma manera que lo hacen Kim y col(18). La embolizacin de las venas plvicas, como todos los procedimientos de embolizacin, conlleva un sn- drome post-embolizacin, inherente a la oclusin de vasos y se maniesta por dos sntomas fundamentales que son: el dolor y la febrcula (hasta 38). Ambos se encuentran muy relacionados con la cantidad de vasos y el calibre de los vasos tratados. Dichos sntomas du- ran unos das y se tratan con analgsicos; su control y seguimiento de resultados se realiza por procedimiento clnico y eco doppler transvaginal cada 6 meses. La embolizacin en el hombre produce la oclusin de la vena espermtica izquierda, de las venas deferen- tes y de las venas crematricas, resolvindose as el va- ricocele masculino. Figura 2A Figura 2C Figura 2B FIGURA 2: Flebografa selectiva de una vena gonadal de- recha dilatada y con relleno de contraste en importantes varices plvicas. INDICACIONES Y TRATAMIENTO DEL SNDROME DE CONGESTIN PLVICA / Dr. Javier Leal Monedero / Pg. 841 a 847 844 Figura 3 - Caso 1A Figura 3 - Caso 1B Figura 3 - Caso 1C Figura 3 - Caso 2A FIGURA 3: Flebografa selectiva de cualquiera de los reu- jos plvicos y su conexin con los miembros inferiores. CASO 1: Fuga gltea CASO 2: Fuga pudenda Figura 3 - Caso 2B FLEBOLOGA Y LINFOLOGA - LECTURAS VASCULARES / AO 5 N 14 / MAYO-AGOSTO 2010 845 Figura 4A Figura 4B FIGURA 4: Embolizacin mixta de vena gonadal izquierda (4A) y derecha (4B), visualizndose como ocluyen los coils el trayecto venoso. FIGURA 5: Flebografa selectiva de vena renal izquierda que muestra una apreciable compresin por Sndrome de Nutcracker. Se muestra una colateralidad por el eje gona- dal izquierdo con ujo invertido. Cuando la congestin plvica es secundaria a los sndromes compresivos, en primer lugar, realizamos un tratamiento embolizante como ya se ha indicado del eje gonadal izquierdo, de las vrices plvicas as como tambin de las posibles fugas a los miembros inferiores. Si adems de los sntomas y de los signos de conges- tin plvica existe un gradiente signicativo de presin reno cavo (igual o mayor de 5 mm de Hg) y el paciente maniesta sntomas de dolor lumbar o en el anco iz- quierdo con micro/macro hematuria, se deber plan- tear la colocacin de un stent en la vena renal izquierda a n de liberar la presin y de esta forma descomprimir el rin (Fig.5 y 6). En el sndrome de May Thurner, la colocacin del stent se realizara en la vena ilaca iz- quierda (Fig. 7, 8 y 9). Implantacin del stent (aspectos tcnicos): Sndrome de Nutcracker Dado que el catter portador del stent es ms rgido y precisa de un trayecto ms rectilneo, se efecta la co- locacin del stent en la vena renal mediante la puncin de la vena yugular derecha. Realizamos, a su vez, un cateterismo por vena femoral derecha para controlar, mediante un catter pig-tail, la correcta ubicacin del stent evitando su protrusin en la vena cava inferior al quedar enrasado. Habitualmente el stent que utiliza- mos en el sndrome de Nutcracker es wallstent auto expandible de acero inoxidable de 14 mm de dimetro y 40 mm de longitud. Este stent tiene la posibilidad de abortar el proceso durante la fase de lanzamiento si viramos que la colo- cacin es inadecuadada. La toma de presiones antes y despus del procedimiento, adems de la imagen, nos indicar el xito del mismo al normalizar el gradiente. Tambin el test posterior de medio de contraste nos debe mostrar un(4) ujo hacia la vena cava sin reujo por la vena gonadal o por otras venas perirrenales. Sndrome de May Thurner En el sndrome de May Thurner la colocacin del stent en la vena ilaca izquierda se realiza mediante puncin de ambas venas femorales. Se utiliza un stent Figura 5 INDICACIONES Y TRATAMIENTO DEL SNDROME DE CONGESTIN PLVICA / Dr. Javier Leal Monedero / Pg. 841 a 847 846 auto expandible wallstent de 16 a 22 mm de dimetro. Durante la fase de liberacin del stent, realizamos in- yecciones de medio de contraste en pequeas cantida- des a travs del eje femoral derecho para conrmar la correcta colocacin del stent sobrepasando la compre- sin pero protruyendo mnimamente en la vena cava inferior. Finalmente, la iliocavografa nos mostrar la ausencia de circulacin colateral; tanto estas imgenes como la desaparicin del gradiente de presin sern los dos signos que nos conrmarn la adecuada colocacin del stent. CONCLUSIONES El sndrome de congestin plvica de origen venoso es el responsable, frecuentemente, de la clnica plvica y de la clnica de los miembros inferiores de muchas mujeres que desconocen su origen como as tambin las posibilidades de su tratamiento. Los mtodos de diagnstico no invasivos ms uti- lizados son el eco doppler transparietal y transvaginal con una precisin diagnstica de un 92-96%; como conrmacin diagnstica se utiliza la ebografa que permite la realizacin del tratamiento de embolizacin en el mismo acto. Las vrices plvicas y las fugas a los miembros infe- riores se producen por una hipertensin venosa origi- nada, entre otras causas, por los embarazos y las com- presiones. Figura 6A Figura 6B FIGURA 6: Embolizacin del eje gonadal izquierdo y colo- cacin de stent en VRI del mismo paciente. Figura 8 Figura 7 FIGURA 7: Flebografa selectiva que muestra la compresin de la vena ilaca izquierda por Sndrome de May Thurner. FIGURA 8: Colocacin de stent en la VII del mismo pacien- te resolvindose as el sentido del ujo, la circulacin cola- teral y normalizndose el gradiente de presin. FLEBOLOGA Y LINFOLOGA - LECTURAS VASCULARES / AO 5 N 14 / MAYO-AGOSTO 2010 847 Figura 9A Figura 9B FIGURA 9: Embolizacin de fuga pudenda derecha. Las venas ovricas y tributarias de la vena ilaca in- terna son a veces smultneamente incompetentes, jus- ticando la embolizacin mltiple como tratamiento de todas las posibles fuentes de vrices y sntomas. Los reujos plvicos pueden ser la causa de vri- ces genitales, vrices atpicas y vrices recidivantes en miembros inferiores y el tratamiento ser tanto a nivel plvico como a nivel de los miembros inferiores. REFERENCIAS 1. Richet NA .Traite practique danatomie medico-chirurgicale. Paris: E. Chamerot, Libraire Editeur, 1857. 2. Taylor HC. Vascular congestion and hyperemia; their effects on structure and function in the female reproductive system. Am. J Obstet. Gynecol.1949; 57:637-653. 3. Lefvre, H. Broad ligament varicocele. Acta Obstet Gynecol Scand. 1964; 43 (7): 122-123. 4. Capasso, P. Ovarian vein embolization for the treatment of the pelvic congestion syndrome. Part I: Background, Anatomy and Etiology. Intervention. 2000; 4(3): 67-71.5 5. Perrin, MR; Labropoulos, N; Leon, LR. Presentation of the patient with recurrent varices after surgery (REVAS). J. Vasc. Surg. 2006; 43(2): 327-334, discussion 334. 6. Leal Monedero J; Zubicoa Ezpeleta S; Castro Castro J; Caldern Ortiz M; Sellers Fernndez G. Embolization treatment of recurrent varices of pelvic origin. Phlebology. 2006; 21:3-11. 7. Leal Monedero, J. La pathologie veineuse pelvienne. Traitement embolisant. Phlbologie. 1999; 52:299-310. 8. Nicolaides AN. Investigation of chronic venous insufciency: A consensus statement. Circulation. 2000; 102: 126-163. 9. Edwards, RD; Robertson, IR; Mc Lean, AB; Hemingway, AP. Pelvic pain syndrome: Successful treatment of a case by ovarian vein embolization. Clin Radiol. 1993; 47: 429-431. 10. Scultetus, AH; Villavicencio, JL; Gillespie, DL. The nutcracker syndrome: Its role in the pelvis venous disorders. Journal of Vascular Surgery. 2001; 34(5):812-819. 11. Scultetus, AH; Villavicencio, J,L; Gillespie, D,L.; Kao, T,C; Rich, M,N. The pelvic venous syndromes: Analysis of our experience with 57 patients. J.Vasc. Surg. 2002; 36: 881-888. 12. Capasso, P. Ovarian vein embolization for the treatment of the pelvic congestion syndrome. Part II: Diagnosis, treatment, and clinical impact. Intervention. 2001; 4(4): 99-106. 13. dArchambeau, O; Maes, M; De Schepper, AM. The pelvic congestion syndrome: Role of the nutcracker phenomenon and results of endovascular treatment. JBR-BTR. 2004; 87(1):1-8. 14. Rudloff, U; Holmes, R,J; Prem, J,T; Faust, G,R; Moldwin, R, Siegel, D. Mesoaortic compression of the left renal vein (nutcraker syndrome): case reports and review of the literature. Ann. Vasc. Surg. 2006; 20: 120-129. 15. Creton, D; Hennequin, L; Kohler, F; Allaert, FA. Embolization of symptomatic pelvic veins in women presenting with non- saphenous varicose veins of pelvic origin- three-year follow up. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2007; 34: 112-117. 16. Ganeshan, A; Upponi, S; Hon, LQ; Uthappa, MC; Warakaulle, DR; Uberoi, R. Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: The role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2007; 30: 1105-1111. 17. Leal Monedero, J; Zubicoa Ezpeleta, S; Grimberg, M; Vergara Correa, L; Jimenez Gutirrez, JA. Subdiaphragmatic venous insufciency: Embolization treatment using mixed technique (coils and foam). Phlebolymphology. 2004; 45: 269-275. 18. Kim, HS; Malhotra, AD; Rowe, PC; Lee, JM; Venbrux, AC. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: Long-term results. J. Vasc. Interv. Radiol. 2006; 17: 289-297. INDICACIONES Y TRATAMIENTO DEL SNDROME DE CONGESTIN PLVICA / Dr. Javier Leal Monedero / Pg. 841 a 847