Nota: Los campos en amarillo deben llenarse obligatoriamente

Se debe seleccionar un solo tipo de evaluacin

RAZON SOCIAL N ASOCIADO
DIRECCIN FAX
COMUNA TELEFONO
RUT GIRO
NOMBRE
E-MAIL RUT
FAX FONO
ENTREGA DEL INFORME CIEL ENTREGA DEL INFORME SEP ( Seleccione alternativa )
MISMOS DATOS DE SOLICITANTE Y EMPRESA
RAZON SOCIAL
DIRECCIN
COMUNA / REGIN
E-MAIL
DESTINATARIO
ALTURA GEOGRAFICA ESPECIFICAR DONDE SUBIR
ALTURA FISICA O DESNIVEL x PRIMERA EVALUACIN O RENOVACIN
BATERA BSICA
ESPACIOS CONFINADOS
EXPOSICION A RUIDO
VIGILANTE
CHOFER MAQUINARIA PESADA
MANIPULADOR DE ALIMENTOS
CIUDAD / AGENCIA DONDE SE REQUIERE EL
EXAMEN SEP
CIUDAD DE DEPENDENCIA LABORAL
Psicosensotcnico Liviano Faena Psicosensotcnico Pesado Faena
Psicosensotcnico Liviano Terreno Psicosensotcnico Pesado Terreno
Evaluacin de Riesgo Evaluacin Riesgo menores 21 aos
Evaluacin Vigilantes (porte de armas)
Evaluaciones para Contratacin
Cargo:
NOMINA DE TRABAJADORES
APELLIDOS / NOMBRE CARGO EDAD RUT
LUGAR
EVALUACION (slo si
son varios centros)
FECHA
EVALUACION
CIEL
HORA
EVALUACION
CIEL
FECHA
EVALUACION
SEP
HORA
EVALUACION
SEP
JORNAL 36 13.512.267-K
JORNAL 26 16.646.147-2
JORNAL 26 16.690.872-8
JORNAL 21 18.501.102-K
JORNAL 48 10.021.807-0
JORNAL 52 10.021.807-0
Notas para EXMENES CIEL:
NOMBRE REGIONAL Haga click aqu
FONO AGENCIA Haga click aqu
E.MAIL
HAGA CLICK AQU CUENTA 43203243
REGIONAL ACHS DE CARGO Haga click aqu AGENCIA ACHS Libertadores VALLENAR
INDICAR PRESTACIONES A FACTURAR A EMPRESA CENTRO DE COSTOS 39710808
OTROS (ESPECIFICAR)
OBSERVACIONES
MAURICIO MONSALVEZ MUOZ
LUIS AROS RIVERA
EDUARDO SEPULVEDA RIVAS
CONCEPCION
CONCEPCION
ANFETAMINAS
BENZODIAZEPINAS
BARBITURICOS
PRESTACIONES CIEL
PAUL ANGELO TORRES ALVIAL
ALCOHOL
ENVIAR POR CORREO FISICO
COCAINA O PASTA BASE
EXAMENES ADICIONALES SEP EVALUACIONES SEP A REALIZAR
PRIMERA EVALUACIN
CANABINOIDES Especifique o seleccione de la lista
EXAMEN DE ALTURA GEOGRAFICA
Est orientado a determinar si el trabajador tiene alguna contraindicacin para exponerse a
altura geogrfica sobre los 3.000 metros sobre el nivel del mar (m s.n.m.).
En caso que los trabajadores se expongan a alturas menores a los 3.000 msnm, los exmenes
sern de costo de la empresa solicitante.
Los exmenes de esta batera son: Control mdico; Hemoglobina, Creatininemia; Glicemia;
Radiografa de Torx; Perfil lipdico; ECG de reposo. Todo examen adicional ser de costo de
la empresa solicitante.
La vigencia de la evaluacin va de 1 a 3 aos en funcin de la edad del trabajador y una vez
vencida se le debern repetir algunos exmenes para renovar el certificado de aptitud.
COSTO ACHS, COSTO EMPRESA O AMBOS
PEDRO RETAMAL MORA
msalazar@constructorasantamaria.cl
El solicitante certifica que los datos ingresados son fidedignos y autoriza a realizar los cobros que corresponda segn las prestaciones otorgadas.
11.295.097-4
09/58734376
USO INTERNO ACHS
DATOS DE LA PERSONA ACHS QUE SOLICITA LA EVALUACIN
INDICAR QUIN ASUMIR EL COSTO DE LAS EVALUACIONES
Notas para EXMENES SEP:
1) Es indispensable que el trabajador se presente con su Carn de identidad y con ayuno de al menos 8 horas.
2) El trabajador deber dar su consentimiento para que los resultados de los exmenes sean enviados a la empresa solicitante
Constructora Santa mara Ltda.
Salas N 161
Concepcin
ORDEN DE ATENCIN EVALUACIN DE SALUD PREVENTIVA SEP - CIEL
TIPO DE EVALUACION A REALIZAR
OCUPACIONAL ( TRABAJADOR CONTRATADO )
DATOS DE LA EMPRESA PARA FACTURAR
Para evaluaciones psicosensotcnicas, el postulante deber traer sus lentes en caso que utilice para conducir u operar equipos.
MAXIMO ARRAIN MORA
Los informes Ciel se envan nicamente por correo electrnico al solicitante
Marcelo Salazar Gonzlez
77.015.830-3
DATOS DEL SOLICITANTE EMPRESA
BATERA BSICA BATERAS SEGN RIESGO BATERAS SEGN CARGO
RUIDO MANIPULADORES DE ALIMENTOS
Consulta mdica SEP Consulta mdica SEP Consulta mdica SEP
Glicemia Audiometra Atencin de Enfermeria
Colesterol total Coprocultivo
Muestra Venosa Adulto ALTURA GEOGRAFICA (Basal, primera evaluacin) Cultivo nasal
Consulta mdica SEP Cultivo Secrecin Faringea
Examen adicional por edad Mayores de 40 aos Electrocardiograma de reposo Coproparasitologico (PAFS 3 Muestras)
Electrocardiograma de reposo Creatininemia
Glicemia BRIGADISTA EMERGENCIA
Hemoglobina Consulta mdica SEP
Perfil Lipdico Electrocardiograma de reposo
Rx trax AP Creatininemia
Encuesta de altitud Glicemia
Muestra Venosa Adulto Espirometra
TRABAJO EN ALTURA FISICA o DESNIVEL Perfil Lipdico
Consulta mdica SEP Test Visual
Glicemia ALTURA GEOGRAFICA Renovacin Audiometra
Muestra Venosa Adulto Consulta mdica SEP Hemograma Completo (VHS)
Pruebas de equilibrio Electrocardiograma de reposo Protrombina
Test Visual Creatininemia Clasificacin Sangunea
Sobre 45 aos se agrega: Glicemia Muestra Venosa Adulto
Audiometra Hemoglobina
Electrocardiograma de reposo Perfil Lipdico VIGILANTE
Encuesta de altitud Consulta mdica SEP
Muestra Venosa Adulto Glicemia
Muestra Venosa Adulto
Audiometra
Test visual c/ Discriminacin
CHOFERES DE MAQUINARIA PESADA O
LOCOMOCIN COLECTIVA
Consulta mdica SEP
Glicemia
Electrocardiograma de reposo
Muestra Venosa Adulto
Audiometra
Test visual c/ Discriminacin
CHOFER
Consulta mdica SEP
Glicemia
Audiometra
Test visual c/ Discriminacin
Muestra Venosa Adulto
Evaluaciones Preventivas de Salud
Las prestaciones que se detallan para cada batera son las necesarias para entregar certificados de aptitud
BATERAS CONDICIONES LABORALES
ESPECFICAS
Agencia Sede Comuna Direccin Coordinador
Cecilia Melo
Susan Carrera
Juan Vidal
Egaa uoa
Amrico Vespucio N1476
Estacin Grecia, Lnea 4 del Metro
Luz Pablaza
M Vernica Rivas
Victoria Valenzuela
Claudia Contreras
Claudia Jaramillo
Veronica Muoz
Paola Ponce
Paola lvarez
M Nelly Campos
Gerty Pezoa
Parque las
Amricas
Conchal Av. Monterrey 2975 Yolanda Contreras
Valles del
Maipo
San
Bernardo
San
Bernardo
Eyzaguirre 61 Erika Tudela
Red de Centros de Exmenes Preventivos Regin Metropolitana
ASOCIACIN CHILENA DE SEGURIDAD
Calle Dos 9346, altura 9.600
Panamerica Norte
Quilicura Quilicura Libertadores
San Miguel San Miguel
Hospital del
trabajador
Av. Alcalde Pedro Alarcn 970.
Estacin Sn Miguel, Linea 2 del Metro
Av. Vicua Mackenna 200, 4 piso
Estacin Parque Bustamante, lnea 5
del Metro
Providencia
Alameda Maip Maip
Av. Los Pajaritos N 2521
Estacin Plaza de Maip, Lnea 5 del
Metro
Las Condes
Las
Condes
Av. Cerro Colorado 5413, Local 681,
Mall Parque Arauco
Telfono Mail
02-685 3820 cmelo@hts.cl
02-6853775 sep@hts.cl
02-685 3814 sep4@hts.cl
02-515 6070 egatomasep@achs.cl
02-515 6735
02-515 6736
02-515 6406
02-515 6425
02-515 5835
02-515 5817
ycontreras@achs.cl
02-515 5705
02-515 5714
msusep@achs.cl
Red de Centros de Exmenes Preventivos Regin Metropolitana
ASOCIACIN CHILENA DE SEGURIDAD
seplascondes@achs.cl
sepmaipu@achs.cl
smisep@achs.cl
02-515 6139
02-515 6630
quiseq@achs.cl
Ingreso a un centro SEP
Atencin de salud
Toma de exmenes de laboratorio
Examenes funcionales
Audiometra
Test visual:
Rx de Trax
Espirometra :
Pruebas de equilibrio :
Control mdico
Agradecemos su colaboracin .
Si es mujer y sospecha de embarazo, alerte a la persona que la atender, cualquier irradiacin podra daar a su beb.
Luego de realizarse todos los exmenes anteriores , el mdico lo evaluar y le realizar el examen fsico. El mdico concluir si usted
tiene o no contraindicacin mdica para desempearse en el cargo actual o que postula.El certificado que emite el mdico usted lo
puede llevar a su empresa, si es lo acordado o bien este ser enviado directamente.
Si usted es portador de alguna patologa respiratoria conocida, informe a la persona que realizar el examen, para que lo
consigne en el examen.
Estas se realizar durante la consulta mdica, si es portador de sincope u otra patologa que altere el equilibrio informe al
mdico evaluador.
El ingreso al centro SEP, ser por orden de citacin, al ingreso usted deber presentar su carn de identidad y orden de
atencin entregada por la empresa.
Nota: Si usted est con tratamiento farmacolgico o medicamentos (remedios) puede tomarlo con agua, NO LO SUSPENDA
Recomendaciones Generales para la Atencin de Salud
Usted ser evaluado por el equipo de salud, de acuerdo a los exmenes requeridos, en trminos generales, los pasos para la atencin
sern los siguientes :
Los exmenes de laboratorio, en que es necesario tomar una muestra de sangre, exige que usted est en ayuno de 8 hrs, si usted no
cumple con esta condicin favor informe a la persona de recepcin.
Estos exmenes consisten en evaluar la capacidad visual, auditiva, respiratoria, cardiaca, equilibrio, su aplicacin dependen del cargo
que realiza o postula.
Este examen requiere que usted este en reposo auditivo, lo que significa que no se haya expuesta a ruido intenso las 12 hrs
previas al examen, este ruido puede estar determinado por escuchar msica con alto volumen con o sin uso de audfonos o
que este saliente de turno de un trabajo con el riego presente.
Si usted usa lentes, debe realizar el examen con lentes, si por algn motivo no los trajo avise a la persona que le realizar la
prueba.