Facult de mdecine Taleb Mourad Dpartement de mdecine Enseignement dhpato-gastro-entrologie
REFLUX GASTRO SOPHAGIEN Pr. K-T Douidi
I- Dfinition Cest le passage intermittent ou permanent d'une partie du contenu gastrique dans l'sophage. On distingue : a- R.G.O physiologique : o Priode post prondiale o Asymptomatique o Pas de lsion muqueuse sophagienne b- R.G.O pathologique : o Rpt, durable o Des lsions d'sophagite - Le RGO est un problme de sant publique ! - C'est une affection bnigne sa gravit est lie la survenue : d'un endobrachysophage et ses complications - prvalence leve - volution chronique - recours frquent aux soins qu'il gnre. II- Rappel anatomique et physiologique :
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III- Causes anatomiques et physiologique : a) Causes physiologiques : - Une augmentation de la pression intra abdominale dpassant la pression du sphincter inferieure de lsophage(SIO). - Relchement transitoire total du SIO spontan sans dglutition ++++ b) Causes anatomiques : - Hernie hiatale. - Mal position cardio tubrositaire. - Gastrectomie polaire suprieure. - Grossesse. - Sclrodermie. - Sonde gastrique. c) Causes anatomiques et physiologiques : Les causes dcrites peuvent sassocis. d) Altration de la clairance sophagienne : Le couple pristaltisme sophagien / salive joue un rle capital dans le maintien du PH sophagien=6-7
IV- Consquences du R.G.O : - Sont variables - Difficile pronostiquer - Lies a lagressivit des scrtions acides et/ou biliopancratique ; - On distingue : 1- sophagite peptique elle mme responsable de : Ulcre peptique Stnose Endobrachyoesophage Cancrisation 2- Lsions larynges 3- Asthme 4- Douleur thoracique
V- Circonstances de diagnostic : 1. Pyrosis et rgurgitation : Spcificit 90% des cas Porte le diagnostic clinique du RGO Caractre postural et / on post prondial 2. Douleur et / ou brlure pigastrique 3. Odynophagie 4. Dysphagie intermittente et ou permanente voquer une stnose Fibroscopie digestive haute Ecarter un cancer RGO et Hlicobacter pylori : - L'infection Hlicobacter pylori semble tre un facteur protecteur pour la maladie de reflux Gastro- sophagien - l'radication de Helicobacter pylori n'aggrave pas les rsultats cliniques en termes de survenance post- radication court terme et long terme du RGO.
VI- lments de diagnostic : 1. Interrogatoire : Capital ; Signes typiques + sujet jeune Aucun examen complmentaire 2. Endoscopie sophagienne : Elle est indique en cas de RGO : o Intenses, prolonges o Rsistant au traitement Dans le cadre du bilan lsionnel, confirme le RGO si elle objective : o Des ulcrations des rosions. o liminer toute lsion noplasique. o Faire des biopsies si lsions suspectes.
Classification de Savary et Miller Grade I Ulcrations isoles sophagites non-svres Grade II Ulcrations confluentes Grade III Ulcrations circonfrentielles sophagites svres Grade IV Stnose, ulcre, EBO
3. pH-mtrie : Dure de l'enregistrement : 24H au moyen dun capteur intrasophagien. Bonne sensibilit et spcificit - Dfinition d'un pisode de reflux : PH < 4 - On peut considrer quun RGO est pathologique lorsque le temps est pass en-dessous dun PH 4 est suprieur 5% de la dure totale de lenregistrement effectu pendant 24 H. Les indications de la pH-mtrie : - RGO atypiques. - Douleur thoracique inexpliques. - Echecs thrapeutique (IPP inefficace). - Propratoire dans le cadre de RGO sans sophagite. pHmtrie sans fil : PH mtrie conventionnelle rduit les activits et modifie les comportements des patients durant lenregistrement. PH mtrie sans fil par capsule tlmtrique(CT) mise en place lors dune endoscopie. Elle permet: un temps diagnostique et un temps dvaluation thrapeutique.
FOGD !!
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4. Transit baryt sogastro duodnal : - Aucun intrt pour le diagnostique - Anomalie anatomique : Hernie hiatale - Stnose peptique 5. Manomtrie sophagienne : - Affirmer une hypotonie du SIO - Rechercher les troubles de la motricit sophagienne - Utile en phase propratoire. 6. Scintigraphie sophagienne : - Meilleur technique physiologique . - N'est pas utilise en pratique courante - Recherche le reflux aprs l'ingestion d'un repas (sulfure collodal 99 + camera)
VII- Evolution : - volution spontane du RGO capricieuse et chronique - RGO un bon pronostic dans la plupart des cas - Danger majeur sophagite peptique Endobrachy sophage - Pas de paralllisme entre intensit des symptmes et les lsions d'sophagite peptique.
VIII- Traitement : 1) Traitement mdical : A. rgles hygine dittique : - Surlvation de la tte du lit de 20 cm - Amaigrissement si surpoids - Suppression du dcubitus post-prandial - Suppression des vtements compriment l'abdomen - Suppression des mdicaments diminuant le - Sphincter : Thophylline Drives nitres Inhibiteur calcique B. Alginates = Gaviscon - Forme un gel visqueux qui protge l'sophage. - Efficace sur les symptmes, pas sur la cicatrisation de lsophagite. C. Anti acide : automdication (Topaal, Maalox) D. Anti scrtoire : Inhibiteurs des rcepteurs H2 l'histamine ou anti H2 Efficacit = Sur les symptmes = lsions d'sophagite 50% de cas, garde 0, 1,2. Diffrents anti H2 sont : Ranitidine = Azantac, Raniplex, Histac Nizatidine = Nisaxid Famotidine Ils ont la mme efficacit thrapeutique
2) Traitement chirurgical : But : rtablir la continence cardiale = procd anti reflux Principes : Replacement du cardia dans l'abdomen. Confection d'une valve anti reflux Fixation du montage dans l'abdomen Rapprochement des piliers du diaphragme Rfection de l'angle de His
Arbre dcisionnel de la prise en charge dun RGO
Quand oprer un RGO ? - Echec un traitement mdical bien conduit au moins 06 mois ou rcidive frquente l'arrt du traitement avec retentissement sur la qualit de la vie. - sophagite endoscopique svre persistante un traitement mdical. - Stnose peptique ne cdent pas la dilatation endoscopique + IPP. - Volumineuses hernies hiatales avec ulcre du collet.
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IX- Conclusion Le principal facteur de production des symptmes et des lsions du RGO est lacide gastrique. La composition du liquide de reflux comporte souvent du contenu duodnal qui aggrave les lsions. Le traitement du RGO est bien codifie et repose actuellement sur la prescription dun inhibiteur de la pompe proton (IPP)
X- Bibliographie : - Ducrotte P. Prise en charge du RGO en 2003 : le reflux gastro-sophagien. Paris. John Libbey Eurotext ; 2003 : 53-68 - Reflux gastro-sophagien chez ladulte diagnostic et traitement conclusions et recommandations du jury. Confrence de consensus des 21 et 22 janvier 1999. Gastroentrologie clin biol 1999 ; 23 : 56-65
Annexe : Stratgie de prise en charge du RGO
A retenir !! Le facteur principal de production des symptmes et des lsions du RGO est lacide gastrique. La barrire anti reflux a un fonctionnement altr, le principal mcanisme du RGO tant constitu par la survenue de relaxations transitoires du SIO. Le traitement du RGO est bien codifi et repose actuellement sur la prescription dun inhibiteur de la pompe protons(IPP). La chirurgie est une alternative efficace au traitement continu mais le patient doit tre averti des frquents effets secondaires.
Symptmes typiques isols. Age<50 ans Symptmes typiques ou signes dalarme Age> 50 ans
Symptmes atypiques digestifs
Symptmes atypiques extradigestifs
Pas dexploration TRT empirique Endoscopie haute sophagite Normale TRT Analyse smiologique et contexte
PH-mtrie Test au IPP o Rsistance o Rcidive rapide ou frquente Echec !!!