Alteraciones cognitivas y cuadros confusionales en

pilotos de vuelo
Resumen
En este artculo se revisan los datos de 32 trabajos publicados en Espaa y EE.UU. sobre
dficits cognitivos y cuadros confusionales (delirium) en pilotos de vuelo en las siguientes
reas: sntomas, prevalencia, comorbilidad, factores de riesgo, etiofisiopatologa,
valoracin, entrenamiento, prevencin y tratamiento mdico.
Palabras Clave: Alteracin cognitiva, sndrome confusional, piloto de vuelo.
ABSTRACT
We review current data of 32 papers in the study of cognitive impairments and confusional
syndrome (delirium) in aviation pilots and we describe symptoms, prevalence, comorbidity,
risk factors, etiophysiopathology, assessment, training, prevention and medical treatment.
Key Words: Cognitive disorder, confusional syndrome, aviation pilot.
Introduccin
Prcticamente desde el comienzo de la historia de la aviacin se tiene registros de ciertas
alteraciones de la conciencia de los pilotos (1,2) que, si bien poco frecuentes, podan
presentarse como afectaciones leves del nivel de alerta y ms raramente como verdaderos
trastornos confusionales agudos o delirium. La intensidad del cuadro es muy variable, desde
una presentacin subclnica hasta el grado de invalidacin para el servicio (3).
Clnicamente no se puede llegar a individualizar un nico "sndrome tpico", ya que la
presentacin del cuadro es bastante inespecfico y depende de cada caso en particular.
Realmente consiste en una reaccin preformada fisiolgica del cerebro normal, comn a
cualquier sujeto que se vea expuesto a ciertos estresores o "noxas biolgicas".
Estos cuadros confusionales y con alteraciones cognitivas muestran, sin embargo, unos rasgos
comunes y que permiten el diagnstico diferencial con otros trastornos neurolgicos,
psiquitricos o metablicos (4,5):
Se inician de forma brusca y aguda (minutos) y se desarrollan plenamente en un breve
periodo de tiempo (horas)
El comienzo suele ser por alteraciones leves de sntomas cognitivos aislados, que puede
evolucionar hasta un cuadro de claro delirium confusional
Curso natural fluctuante
Resolucin generalmente favorable
Este tipo de problemas no son exclusivos de pilotos de navegacin area. Tambin han sido
descritos en submarinistas (borrachera de las profundidades), alpinistas (mal de altura) y
astronautas (vrtigo espacial, onirismo espacial) (6,7,8).
Sntomas cognitivos y confusionales
Su presentacin no es estndar, sino que es muy variable en nmero e intensidad segn la
idiosincrasia fisiolgica individual de cada piloto. Cuando la alteracin est limitada a una o
pocas funciones psquicas, hablamos de "Dficit Cognitivo Leve"; si el trastorno es ms
profundo y general, el cuadro se considera ya como "Delirium o Estado Confusional Agudo".
Estos sntomas cognitivos pueden ser (4,9,10,11,12,13,14,15,16,5,17):
Alerta. Nivel de consciencia general disminuido, hasta llegar a la obnubilacin mental.
Atencin y concentracin. Disminucin de la capacidad de atencin a estmulos externos.
Fcilmente distraible por estmulos irrelevantes.
Pensamiento. Dispersin de ideas, laxitud asociativa. Distorsiones cognitivas variadas
llegando a posible disgregacin del pensamiento. Disminucin de capacidad de juicio y de
toma de decisiones rpidas eficaces.
Lenguaje. Habla incoherente y vaga. Posible farfulleo. Comunicacin dificultosa al saltar de
un tema a otro sin ilacin aparente. Verborrea irrelevante, no
aporta informacin importante. Dificultad para mantener una conversacin normalizada.
Orientacin. Desorientacin principalmente temporal, secundariamente espacial
(incluyendo la frecuente confusin arriba/cielo y abajo/tierrallamada
"inversin gravitoinercial"), y menos alterada la orientacin personal autopsquica.
Memoria. Alteracin de la memoria a corto plazo, ms conservada la de a largo plazo, muy
rara vez se da amnesia masiva. Intensa disminucin de la capacidad para nuevos
aprendizajes, y ciertas dificultades de acceso a conocimientos ya adquiridos. Posible
confabulacin de la memoria con relleno automtico de lagunas amnsicas.
Lecto-escritura. Deterioro notable de la capacidad de escribir (disgrafia, disgregacin de la
letra). La lectura mecnica est preservada aunque lenta, la lectura comprensiva se
encuentra lastrada.
Sensopercepcin, cuyas alteraciones son tpicamente fluctuantes, fragmentarias y no
sistematizadas. Tres grados posibles:
Interpretaciones errneas de un estmulo simple (luz verde como roja, punto estable como
parpadeante).
Ilusiones o distorsiones fabuladas de un estmulo complejo (mancha del visor como insecto
vivo).
Alucinaciones o percepciones sin objeto real. Pueden llevar asociados reacciones
emocionales y comportamientos extraos pero congruentes con los contenidos alucinados
(ira, temor). Rara vez conllevan ideaciones delirantes, pero que son siempre egosintnicas y
no sistematizadas.
Percepcin visual. Distorsiones de forma y posicin de la visin de objetos. Micropsia o
macropsia. Apariencia de falso movimiento y percepciones cenestsicas. Visin en tubo.
Visin negra.
Comorbilidad
Aparecen una serie diversa de otros posibles sntomas comrbiles con los principales de tipo
cognitivo (2,9,18,19,20,21):
Mareos, vrtigos, nuseas.
Somnolencia hasta prdida de conocimiento.
Agitacin psicomotora, inquietud, movimientos sbitos e intempestivos, conductas
compulsivas y repetitivas, tics.
Bloqueos, estados cercanos al estupor: arreflexia.
Estados emocionales lbiles o exaltados: miedo (muy frecuente); irritabilidad e ira; apata
hasta perplejidad; euforia inmotivada.
Torpeza motora y cierta incoordinacin de reflejos. Lesiones involuntarias al tropezar con
objetos.
Verbalizaciones alteradas. Gritos, llamadas de ayuda, maldiciones, quejas, musitaciones,
canturreos.
Oposicionismo y falta de colaboracin.
Aleteo (flapping) con movimientos de hiperextensin de manos. Temblor fino intencional (y
menos temblor de reposo).
Hiperactividad autonmica: taquicardia, sudoracin, vasocongestin facial, midriasis,
elevacin de presin arterial.
EEG anormal. Enlentecimiento generalizado con focos de actividad rpida.
Fatigabilidad no asociada a sobre-esfuerzo fsico o mental.
Hipersensibilidad a luz y sonido.
Factores etiolgicos o precipitantes
Hay que considerar como origen del cuadro a las alteraciones metablicas individuales de base
producidas por las noxas fisiolgicas deficitarias. Sin embargo tambin se deben contemplar
como importantes una serie de posibles factores externos cuyo concurso ser decisivo, cuando
no imprescindible, para la aparicin del cuadro.
Podemos citar (5,7,8,9,12,19,20,21,22,23,24,25,26):
Hipoxia
Hipercapnia
Hipoglucemia
Disbarismos, especialmente trastornos que afectan al odo medio (barotitis en el 85 % de los
disbarismos) y a los senos paratiroides (barosinusitis en el 5 %).
Alteraciones vasculares (hipo/hipertensin)
Alteraciones del equilibrio hdrico (deshidratacin) y electroltico (K, Mg)
Consumo de alcohol y txicos (cannabis, cocana, fenilciclidina)
Ingesta de frmacos: antihistamnicos, antibiticos, ansiolticos, estimulantes, diurticos,
analgsicos, corticoesteroides Especial mencin de los anticolinrgicos.
Infecciones subclnicas o clnicas recientes.
Fatiga, exceso de trabajo, estrs.
Ausencia de sueo profundo reparador (fase IV y REM)
Estados emocionales exaltados producto de problemas familiares, laborales: ira,
angustia, depresin.
Presin psicolgica por rdenes contradictorias, confusas, o incompatibles con el
propio sistema de creencias.
Factores de vuelo de riesgo
Aparecen sntomas confusionales y alteraciones cognitivas de forma leve en dos de cada tres
pilotos y de forma notable aproximadamente en el 10-15 % de vuelos considerados "de riesgo",
que incluyen (10,11,21,23,24,25):
En relacin con los vuelos:
* Vuelos estratosfricos
* Situacin de microingravidez
* Vuelos de larga duracin
* Alta velocidad (supersnicos con + 1"5 match)
* Misiones de guerra
* Vuelos nocturnos
En relacin con los pilotos:
* Turnos de rotacin semanal (en vez de rotacin rpida de menos de 3 das)
* Cambios horarios (jet-lag)
* Edad avanzada del piloto (+ 45 aos)
* Alto nmero de horas de vuelo acumuladas en la semana
Cuadros clnicos afines
Existen una amplia serie de enfermedades y condiciones fisiopatolgcas en las que podemos
encontrar alteraciones cognitivas o confusionales semejantes a las que nos ocupan en los
pilotos de vuelo (4,5,12,13,19).
Como ya hemos citado anteriormente, estos trastornos tambin han sido descritos de forma
paralela en submarinistas (borrachera de las profundidades), alpinistas (mal de altura) y
astronautas (vrtigo u onirismo espacial) (6,7,8).
Asimismo es muy frecuente que puedan aparecer con el consumo de sustancias ilegales
(numerosas drogas, incluido alcohol) tanto en el caso de usuarios espordicos o habituales,
como en el caso de intoxicaciones (por ejemplo el delirium tremens alcohlico), como en el
contexto de abstinencia. Relacionado con el anterior nos encontramos con la exposicin a
txicos (CO, CO2, Hg, Mn, Pb, Al, insecticidas organofosforados) y la yatrogenia farmacolgica
en la que las alteraciones cognitivas y confusin son efectos secundarios de la toma de un
medicamento (con especial mencin de los anticolinrgicos y los psicotropos) o de
la interaccin de varios medicamentos que est tomando el piloto por variadas dolencias
(polifarmacia).
Los trastornos vasculares, tanto los cerebrales como los centrales, tambin pueden generar este
tipo de sintomatologa. Entre los trastornos cerebrales podemos citar el ictus focal (emblico,
hemorrgico o tromboctico), los multiinfartos e ictus extenso, y la claudicacin vascular
cerebral intermitente. Entre los centrales se pueden indicar la insuficiencia cardaca,
el infarto de miocardio y las crisis hipotensivas.
Importante mencin debe recibir tanto la deshidratacin (sea cual sea sus mltiples posibles
orgenes) como la hipoxia debida a trastornos respiratorios u otras causas.
Otras alteraciones metablicas que pueden conllevar alteraciones confusionales son:
hipertermia (fiebre), cetoacidosis por diabetes, hipoglucmica diabtica o no diabtica,
Cushing, infecciones variadas (bronconeumnicas, urinarias, meningoencefalticas, sepsis
generalizadas), malnutricin general y dficits especficos (avitaminosis B12, falta de tiamina),
enfermedades renales, hepatopatas
En los procesos neurolgicos, evidentemente, son muy frecuentes las alteraciones cognitivas
leves o masivas, tanto en trastornos degenerativos (demencias tipo Alzheimer o Pick) como en
no-degenerativos (epilepsa, lesiones del lbulo parietal derecho y frontal, traumatismos
crneo-enceflicos).
Asimismo son comunes estos sntomas en trastornos psiquitricos: cuadros de ansiedad,
ataques de pnico, histeria, pacientes borderlines, pseudodemencias tal como el sndrome de
Ganser o la pseudodemencia depresiva endgena.
Otras condiciones pueden facilitar la aparicin de trastornos cognitivos o delirium confusional:
dolor crnico, fatiga intensa, sueo escaso, aislamiento sensorial persistente.
Valoracin del estatus cognitivo
La existencia de alteraciones cognitivas y con mayor razn el estado confusional son
comprobables fcil y directamente por un observador clnico razonablemente entrenado para
detectarlas. Sin embargo para un estudio ms riguroso presentamos una serie
de pruebas sencillas y de tests que valoran cada funcin cognitiva en concreto (14,17,27,28):
Orientacin
Temporal: actual hora/da semana/da mes/estacin/ao
Espacial: lugar dnde est
Personal: quin es, con quin est hablando
Atencin y concentracin
Restar a partir de 100, de 7 en 7
Recitar los das de la semana en orden inverso
Pensamiento
Interpretacin de refranes o proverbios
Definir una palabra
Fluencia verbal (Test de Thurstone)
Similitudes de dos objetos
Tachado selectivo en una sopa de letras (Trail-Making Test)
Planificacin de estrategias
Tareas de designacin
Realizacin de laberintos
Test de Wisconsin (ordenacin lgica de tarjetas)
Memoria a corto plazo
Repetir una secuencia de nmeros (Span de dgitos)
Repetir tres nombres de cosas inmediatamente, al minuto y a los 5 minutos
Lenguaje
Describir una lmina (evaluar comprensibilidad del lenguaje, articulacin del habla,
contenido temtico, correccin sintctica, parafasias)
Decir palabras que comiencen con una letra (F, A, S)
Decir palabras de una categora semntica (animales, o frutas)
Escritura y lectura
Realizacin de un dictado
Lectura espontnea y comprensiva de un texto
Trastornos perceptivos visuales
Copia de figura compleja (Test de Rey)
Rompecabezas
Rotacin de figuras macizas (Test de Yela)
Orientacin de lneas
Alucinaciones e ilusiones
Lminas de tinta tipo Rorschach
Trastornos psicomotores
Test de tipo Luria: mano/canto/puo
Tapping (secuencia de golpeteo)
Observacin de conducta espontnea (tics, equilibrio, movimientos torpes)
Pronstico, entrenamiento y prevencin
8.1 Pronstico. Suele ser favorable. Puede esperarse una restitucin ad-integrum, con
recuperacin completa. El cuadro se puede resolver en pocas horas, inicindose la mejora en
veinte minutos e incluso menos.
En unos cuantos casos, el delirium ha persistido durante unos das, generalmente debido a la
persistencia de las causas biofisiolgicas que lo propiciaron (infeccin, etc). Excepcionalmente
los daos cognitivos se han revelado persistentes, por lo menos en parte. Por ejemplo si ha
existido hipoxia cerebral duradera con muerte cerebral, irreversible (5,12,19).
8.2 Entrenamiento en deteccin temprana de seales. La aparicin de alteraciones
cognitivas y confusionales son idiosincrticas en su presentacin sintomtica, es decir que
varan de un sujeto a otro en cualidad y cantidad. Sin embargo en un mismo piloto suelen
siempre aparecer los mismos sntomas y en la misma secuencia (5,12,26).
Por ello se ha demostrado como til someter a los pilotos a situaciones controladas de hipoxia
por ejemplo, para entrenarlos en la deteccin temprana de las seales psicofisiolgicas que
indican el pdromos de alteraciones cognitivas confusionales posteriores, pudiendo por lo
tanto los sujetos tomar medidas anticipatorias adecuadas.
Se han entrenado tres condiciones: desorientacin, hipoxia y aceleraciones, a travs de una
serie de aparatos especialmente diseados para generar tales condiciones, dotados
de sensores y registros (29,30):
Desorientadores: Vertfugos y Silla de Barany
Aceleradores: Centrfuga humana
Hipoxia: Cmaras hipobricas
8.3 Prevencin y resistencia. Las pruebas realizadas por la USAF y la NASA desde la
dcada de los aos 40 en laboratorios y ejercicios controlados (wheeling room, waterpool test,
rotary arm, etc) indican (21,26):
1- Los resultados de las pruebas son bastante predictivos de la respuesta real cognitiva del
piloto ante situaciones de vuelo real.
2- Los falsos negativos son mucho mas numerosos que los falsos positivos (la sensibilidad es
menor que la especificidad).
3- La repeticin de series de pruebas mejoran escasamente la resistencia cognitiva de los
pilotos para evitar la aparicin de los sntomas. Menos del 30% de los probandos mostraron
mejora estadsticamente significativa.
8.4 Conclusiones. Por todo ello, la mejor estrategia razonable parece ser la de prevenir la
aparicin de las causas que pueden llevar a un piloto a desarrollar alteraciones de
las funciones cognitivas, y no tanto la de intentar mejorar la resistencia de los pilotos
al desarrollo de tales trastornos. Sin embargo si parece muy til someter sistemticamente a
todos los pilotos a un entrenamiento en deteccin temprana de seales-avisos en situaciones
controladas (1,2,29).
Tratamiento
Si el cuadro evoluciona positivamente en breve, que es lo ms frecuente, no se necesitan
medidas correctoras mdicas especficas, aparte unaobservacin y seguimiento rutinario (12).
Sin embargo aparecen un cierto nmero de casos en los que son necesarios actuaciones
mdicas etiolgicas o sintomticas, ya sea por la intensidad del cuadro confusional (delirium) o
por la no rpida remisin del cuadro, y que pueden consistir en (2,3,5,18,19,20,31, 32):
1- oxigenacin hiperbrica
2- mantenimiento hidro-electroltico correcto, en especial atendiendo la posible
deshidratacin e hipopotasemia
3- sedacin si aparece agitacin, recomendndose frmacos que no afecten al centro
respiratorio o del ritmo cardaco:
- clometiazol oral, 800-1200 mg inicial y 400 mg mantenimiento
- flumacenilo 0"3 mg/min hasta mximo 2 mg
- tiapride 400-1200 mg/da en tomas cada 4-6 horas
4- observacin general y monitorizacin cardiorespiratoria si fuese necesario
5- frmacos especficos ante las condiciones morbosas de base: antibiticos en caso de
infeccin, etc.
Es siempre recomendable un ambiente tranquilo, pero no en aislamiento sensorial ni soledad.
Se considera positivo estar el sujeto acompaado de personas familiares y objetos conocidos
que sirvan para orientar al sujeto y que estimulen la memoria y la seguridad psquica.
Discusin final
En este estudio hemos analizado a travs de la revisin de 32 trabajos publicados en Espaa y
USA, la posible existencia de: 1- un perfil tpico de alteraciones cognitivas en pilotos, 2- los ms
importantes factores precipitantes y de riesgo, 3- las pruebas ms sencillas para la valoracin
del estatus cognitivo n pilotos, y 4- los entrenamientos tiles para la prevencin, y tratamiento
mdico.
Los resultados obtenidos de tal revisin apuntan a que: 1- Los nueve sntomas cognitivos de
tipo confusional considerados, que han afectado por lo menos alguna vez al 15% de los pilotos
de vuelo y de forma leve al 60%, no llegan a configurar significativamente un perfil tpico con
una sintomatologa idioptica, resultando comn a otros cuadros clnicos en especial el mal de
alturas, la borrachera de las profundidades o el onirismo espacial. Presentan asimismo alta
comorbilidad con otros sntomas cognitivos y no cognitivos. 2- Los factores etiolgicos o
precipitantes pueden ser muy variados, aunque son slo seis los ms frecuentemente
detectados. Los factores de riesgo especficos para los vuelos resultan ser: vuelo estratosfrico,
microingravidez, +15 match, de guerra y nocturnos; y para los pilotos son: la rotacin
semanal, fatiga por horas de vuelo, el jet-lag, y edad + 45 aos. 3- Para la valoracin del estatus
mental del piloto se seleccionan pruebas sencillas de exploracin de diez funciones mentales
relevantes. 4- Los resultados del entrenamiento previo en condiciones controladas de
desorientacin (vertfuga, silla de Baranay), hipoxia (cmara hipobrica) y aceleracin
(centrfuga) muestran que son predictivas de la respuesta cognitiva del piloto en vuelo real,
pero no aumentan significativamente la resistencia de los pilotos para evitar la aparicin de los
sntomas. S ha resultado til en este sentido el entrenamiento en deteccin temprana de
seales psicofisiolgicas (pdromos) que anteceden a la alteracin cognitiva. El tratamiento
mdico propuesto es el estndar para los cuadros confuisonales, con ligeras variaciones.
Presentamos por ello como conclusiones finales el que las alteraciones cognitivas en pilotos son
frecuentes, con alta comorbiliad y de buen pronstico, sin configurar un cuadro clnico
especfico ni necesitar un tratamiento mdico especializado. El entrenamiento en deteccin de
seales de alerta temprana, y la consideracin de los factores de riesgo y etiolgicos, son las
propuestas tiles para su prevencin.
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Autor:
Alfredo R. del lamo (1)
Vctor Argiz Vilar (2)
Fuensanta Hilario Vera (3)
(1) Fundacin SPF de Neurociencias, SLC Ut, USA.
(2) Hospital Central de la Defensa Gmez Ulla, Madrid, Espaa.
(3) Centro de Valoracin Psicolgica Oa, Madrid, Espaa.
Los Molinos (Madrid).