Marzo 2007 Historia psiquitrica Consideraciones generales Circunstancias en las que llega el paciente Solo Acompaado (N de acompaantes) Por orden externa (judicial, a sugerencia de la familia) Grado de urgencia
Anamnesis Identificacin del paciente: Nombre completo Edad Raza Religin Estado civil y nmero de hijos Trabajo actual Procedencia Confeccin del genograma
Genograma
Antecedentes mdicos y psiquitrcos familiares Antecedentes mdicos y psiquitricos personales Historia del desarrollo, antecedentes perinatales Antecedentes de uso de sustancias Historia de la enfermedad actual Motivo de consulta
Examen del estado mental Evaluacin transversal de la situacin del paciente Revisin de todas las reas de funcionamiento Descripcin general: Apariencia: Caracteristicas faciales y expresin facial Caractersticas fsicas Textura de la piel (tatuajes, cortes, cicatrices, hematomas) Forma corporal Limpieza y pulcritud Indumentaria (ropa, joyas, maquillaje) Ojos (contacto ocular, movimientos oculares, llanto) Edad aparente (concuerda o no con la edad cronolgica) Conducta Motora: Marcha Apretn de manos (firmeza, fuerza) Movimientos involuntarios o anormales Tics, discinesias, manierismos, acatisia Velocidad de movimientos Intencionalidad de movimientos Agitacin
Habla: Velocidad habla Espontaneidad Repertorio pautas de entonacion volumen de la voz Defectos en verbalizacion (balbuceos, tartamudeos, etc) Afasias Actitud: Impresiones generales (cooperacion, amabilidad, etc) Cambios de actitud en cualquier momento de la entrevista Observar actitudes propias (del entrevistador hacia el paciente) Emociones: Estado de animo: (tono de sentimientos que prevalece en forma sostenida en el tiempo) - Puede ser verbalizado por el paciente o a veces inferido - Grado de profundidad - Cantidad de tiempo - Fluctuaciones - Estados posibles (ansioso, angustiado, aterrorizado, triste, deprimido, enfadado, enfurecido, euforico, culpable) Expresin Afectiva: Expresin predominanate Aplanamiento afectivo Incongruencia de lo verbalizado con lo expresado Afecto retringido Labilidad emocional Embotamiento afectivo Adecuacin: Evaluar si la expresin afectiva son apropiadas al contexto y contenido del tema a tratar
Alteraciones de la percepcin: Alucinaciones: Percepcin en ausencia del estmulo Auditivas, visuales, gustativas, olfativas, hipnaggicas, hipnopmpicas Ilusiones: Impresin falsa producida por un estmulo real Despersonalizacin y desrealizacin: Despersonalizacin: Sentirse extrao a uno mismo Desrealizacin: Sensacin de que el entorno se hace extrao o diferente Forma del pensamiento: Formulacin, organizacin y expresin de los pensamientos a travs del lenguaje, por ejemplo el pensamiento desorganizado. Flujo del pensamiento: Escasez o exceso Lentitud o aceleracin Circunstancialidad Tangencialidad Bloqueo Neologismos Ensaladas de palabras Contenido del pensamiento: Delirios Obsesiones Ideas sobrevaloradas Fobias Ideas suicidas Preocupaciones
Pensamiento abstracto Capacidad de formular conceptos y generalizar Concretizacin (empobrecimiento intelectual) Evaluar mediante semejanzas o proverbios Escolarizacin e inteligencia Uso del vocabulario en relacin a su preparacin acadmica Concentracin: Capacidad de mantener la atencin en una tarea Evaluar con series de 7 Orientacin: Autopsquica Alopsquica Memoria: Remota Reciente Inmediata Control de impulsos Capacidad de juicio Introspeccin Fiabilidad