Sepsis

Los autores se aconseja seguir los principios de la

La clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y
Sistema de Evaluacin (GRADE) para guiar la evaluacin de la calidad de la evidencia
dencia de alta (A) de muy baja (D) y para determinar la fuerza
de recomendaciones como fuerte (1) o dbiles (2). El potencial de extraccin
espaldas de hacer recomendaciones slidas en presencia de baja
Se hizo hincapi en las pruebas de calidad. Algunas de las recomendaciones fueron
sin clasificar (UG). Las recomendaciones se clasifican en tres
grupos: 1) los destinados directamente a la sepsis severa, 2) los dirigidos
cuidados generales del paciente crtico y de alta prioridad considerada en
sepsis severa, y 3) las consideraciones peditricas.
Resultados: Recomendaciones y sugerencias clave, enumerados por cat-
gora, incluyen: principios de resucitacin cuantitativa del sptica
paciente durante las primeras 6 horas despus del reconocimiento (1C); cultivos de sangre
antes del tratamiento antibitico (1C), los estudios de imagen realizada
rpidamente para confirmar una fuente potencial de infeccin (UG); admi-
tracin de amplio espectro terapia antimicrobianos dentro de 1 hora de
reconocimiento de shock sptico (1B) y la sepsis severa sin Sep-
shock sptico (1C) como el objetivo de la terapia; reevaluacin de antimi-
terapia microbiana diario para la distensin, en su caso (1B);
control de origen de la infeccin con atencin al equilibrio de los riesgos y
beneficios del mtodo elegido dentro de 12 horas de diagnstico (1C);
reanimacin con lquidos inicial con cristaloides (1B) y la consideracin
de la adicin de albmina en pacientes que siguen necesitando
cantidades sustanciales de cristaloides para mantener medio adecuado
la presin arterial (2C) y la evitacin de la frmula-hetastarch
nes (1C); desafo fluido inicial en pacientes con sepsis inducida
hipoperfusin tisular y la sospecha de hipovolemia para lograr un
mnimo de 30mL/kg de cristaloides (administracin ms rpida
y pueden ser necesarias mayores cantidades de lquido en algunos pacientes)
(1C); tcnica de exposicin a fluidos continu mientras hemo-
mejora nmica, como basado en dinmica o esttica variable
ables (UG), norepinefrina como vasopresor de primera eleccin para
mantener la presin arterial media 65 mm Hg (1B), epinefrina
cuando se necesita un agente adicional para mantener sangre adecuada
presin (2B); vasopresina (0,03 U / min) se puede aadir a ni-
epinefrina a bien subir la presin arterial media de destino o
para disminuir la dosis de norepinefrina, pero no debe ser utilizado como
No se recomienda la dopamina; el vasopresor inicial (UG)
excepto en casos muy seleccionados (2C); dobutamina
infusin administra o aadido a vasopresor en presencia
de a) disfuncin miocrdica como se sugiere por la elevacin de cardiaca
presiones de llenado y bajo gasto cardiaco, o b) signos curso
de hipoperfusin a pesar de lograr una adecuada intravascular vol-
ume y adecuada la presin arterial media (1C), evitar el consumo de
de hidrocortisona intravenosa en pacientes con shock sptico adultos si
reanimacin con lquidos adecuados y vasopresores pueden
para restaurar la estabilidad hemodinmica (2C), objetivo de hemoglobina de
7-9g/dL en ausencia de hipoperfusin tisular, isqumica
enfermedad aguda o hemorragia arterial coronaria (1B), baja la marea
volumen (1A) y la limitacin de la presin inspiratoria meseta (1B)
para el sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la aplicacin de
por lo menos una cantidad mnima de presin espiratoria final positiva
(PEEP) en el SDRA (1B), superior en lugar de menor nivel de PEEP
para los pacientes con sepsis inducida por SDRA moderadas o graves
(2C), las maniobras de reclutamiento en pacientes con sepsis grave con
hipoxemia refractaria debido a ARDS (2C), el decbito prono en
SDRA sepsis inducida por los pacientes con un PaO2/ FyoO2, relacin de 100
mm Hg en los centros que tienen experiencia con este tipo de prcticas
(2C), elevacin de la cabeza-de-cama en pacientes con ventilacin

amenos que est contraindicado (1B), una estrategia conservadora para lquidos
pacientes con SDRA establecidos que no tienen evidencia de
hipoperfusin tisular (1C), protocolos de destete y la seda-
cin (1A), minimizando el uso de sedacin bolos intermitentes
o sedacin infusin continua focalizacin titulacin especfica
puntos finales (1B), evitacin de los bloqueantes neuromusculares si pos-
sible en el paciente sptico sin SDRA (1C), un curso corto
del bloqueador neuromuscular (no ms de 48 horas) para los pacientes
con SDRA precoz y un Pa
o
2
/ F
io
2
<150 mm de Hg (2C); un proto-
colized enfoque a la gestin de la glucosa en sangre comenzando
dosis de insulina cuando los niveles de glucosa en sangre dos consecutivos son
> 180mg/dL, apuntando una glucemia superior 180mg/dL
(1A); equivalencia de hemofiltracin o veno-venosa continua
hemodilisis intermitente (2B), la profilaxis de la trombosis venosa profunda
bosis (1B), el uso de la profilaxis de la lcera de estrs para evitar superior
sangrado gastrointestinal en pacientes con factores de riesgo de sangrado
(1B), la alimentacin oral o enteral (si es necesario), si los tolera, en lugar
que cualquiera de ayuno completo o provisin de slo intravenosa
la glucosa dentro de las primeras 48 horas despus de un diagnstico de severa Sep-
sis / shock sptico (2C), y que persiguen objetivos de la atencin, incluyendo
planes de tratamiento y la planificacin final de su vida til (en su caso) (1B),
tan pronto como sea posible, pero dentro de las 72 horas de la unidad de cuidados intensivos
admisin (2C). Recomendaciones especficas a grave peditrica
sepsis son: la terapia con mascarilla de oxgeno, alto flujo nasal
oxgeno cnula, o PEEP continua nasofarngeo en el
presencia de dificultad respiratoria y la hipoxemia (2C), el uso de
examen fsico puntos finales teraputicos tales como capilar
recarga (2C), por shock sptico asociado a la hipovolemia, la
el uso de cristaloides o albmina para administrar un bolo de 20ml/kg
de cristaloides (o equivalente albmina) durante 5 a 10 minutos (2C);
uso ms comn de inotrpicos y vasodilatadores de bajo gasto cardaco
salida de shock sptico asociado con elevada vascular sistmica
resistencia (2C), y el uso de hidrocortisona slo en los nios con
presunta o comprobada "absoluta" "insuficiencia adrenal (2C).
Conclusiones: El acuerdo de Strong exista entre una gran cohorte
de expertos internacionales en materia de muchos nivel 1 recomendacin
ciones para el mejor cuidado de los pacientes con sepsis grave. Aunque
un nmero significativo de los aspectos del cuidado tiene relativamente dbil
apoyo, las recomendaciones basadas en la evidencia con respecto a la
tratamiento agudo de la sepsis y el shock sptico son el fundamento
cin de mejores resultados para este importante grupo de la crtica
pacientes. (Crit Care Med 2013; 41:580-637)
Palabras clave: Medicina basada en la evidencia; Grados de recomendacin
Criterios de Evaluacin, Desarrollo y Evaluacin, directrices;
infeccin; sepsis; haces de sepsis, sndrome de sepsis, choque sptico;
sepsis severa; Sobrevivir Sepsis Campaign

SEPSIS es una respuesta del husped sistmico, perjudicial a la infeccin
que conduce a la sepsis grave (disfuncin orgnica aguda segundo
ary a la infeccin documentada o sospechada) y spticos
shock (sepsis severa, ms hipotensin no invierten con el fluido
reanimacin). La sepsis grave y shock sptico son importantes la salud
problemas de atencin, que afectan a millones de personas en todo el mundo
cada ao, matando a uno de cada cuatro (y ms a menudo), y el aumento
en la incidencia (1-5). Similar a politraumatismos, infarto agudo de miocardio
de miocardio o accidente cerebrovascular, la velocidad y la conveniencia de la terapia
se administra en las primeras horas despus del desarrollo de la sepsis grave
es probable que influir en el resultado.
Las recomendaciones de este documento se pretende
proporcionar una gua para el cuidado clnico de un paciente con
sepsis grave o shock sptico. Las recomendaciones de estos
directrices no pueden sustituir a los clnicos la toma de decisiones capa-
bilidad cuando l o ella se presenta con conjunto nico de un paciente de
variables clnicas. La mayora de estas recomendaciones son apro-
apropiados para el paciente sepsis grave en la UCI y no-UCI set-
ajustes. De hecho, el comit cree que el mayor resultado
mejora puede hacerse a travs de la educacin y el proceso de
cambio para los que cuidan a los pacientes con sepsis grave en el no-
UCI y en todo el espectro de la atencin aguda. Recurso
limitaciones en algunas instituciones y pases pueden prevenir
mdicos de llevar a cabo las recomendaciones particulares.
Por lo tanto, estas recomendaciones estn destinadas a ser las mejores prcticas
(El comit considera que es un objetivo para la prctica clnica) y
no se ha creado para representar a nivel de atencin. El Sobrevivir a la Sepsis
Campaa Comit de Guas (SSC) espera que con el tiempo,
especialmente a travs de programas de educacin formales y auditora
y la retroalimentacin iniciativas de mejora del rendimiento, la gua-
lneas influirn en el comportamiento profesional de la salud de cabecera
que reducir la carga de la sepsis en todo el mundo.


Definiciones
La sepsis se define como la presencia (probable o documentada) de
infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infeccin.
La sepsis grave se define como sepsis plus disfuncin rgano inducida sepsis
o tejido hipoperfusin (Tablas 1 y 2) (6).
A lo largo de este manuscrito y el rendimiento mejora
paquetes MENT, que se incluyen, se hace una distincin
entre las definiciones y los objetivos o umbrales teraputicas. Sep-
sis hipotensin inducida se define como una presin arterial sistlica
(PAS) <90 mm Hg o presin arterial media (MAP) <70 mm
Hg o una disminucin de la PAS> 40 mm Hg o menos de dos estndar
desviaciones debajo de lo normal para la edad en la ausencia de otras causas
de hipotensin. Un ejemplo de un objetivo teraputico o tpica
umbral para la reversin de la hipotensin es visto en la sepsis
paquetes para el uso de vasopresores. En los paquetes, el MAP
umbral es 65 mm Hg. El uso de la definicin vs. Umbral
ser evidente a travs de este artculo. El shock sptico se define como
hipotensin inducida por sepsis persistente a pesar adecuada de lquidos
reanimacin. Hipoperfusin tisular inducida por la sepsis se define
como hipotensin inducida por la infeccin, nivel elevado de lactato, u oliguria.

Grados de recomendacin
Aconsejamos a los autores a seguir los principios de la clasificacin
Recomendaciones de la Evaluacin, Desarrollo y evaluacin
cin del sistema (GRADE) para guiar la evaluacin de la calidad de evi-
dencia de alta (A) de muy baja (D) y para determinar la
fuerza de las recomendaciones ( cuadros 3 y 4 ). (9-11). La
Comit Director de la CSE y los autores individuales colaboraron
con representantes de grado para aplicar el sistema durante el
Directrices de la CSS proceso de revisin. Los miembros del GRADO
grupo estaba directamente involucrado, ya sea en persona oa travs de e-mail, en
todos los debates y deliberaciones entre las directrices com-
los miembros de comit en cuanto a las decisiones de clasificacin.
El sistema de calificacin se basa en una evaluacin secuencial de
la calidad de las pruebas, seguido por la evaluacin de la balanza
entre los beneficios y los riesgos, la carga y el coste, lo que
el desarrollo y calificacin de una recomendacin de la gestin.
Mantener la calificacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de
recomendacin explcitamente separada constituye un crucial y
definir las caractersticas del sistema de approach.This GRADE clasifica
calidad de las pruebas lo ms alto (grado A), moderada (grado B), bajo
(Grado C) o muy bajo (grado D). Estudios clnicos aleatorizados que comienzan
como evidencia de alta calidad, pero puede ser degradada debido a la
limitaciones en la ejecucin, la incoherencia o imprecisin de
los resultados, indirecto de las pruebas y la posible presentacin de informes
sesgo (Tabla 3). Ejemplos de oblicuidad de las pruebas
incluir poblacin estudiada, las intervenciones utilizadas, los resultados
medir, y cmo stos se relacionan con la cuestin de los intereses.
Estudios observacionales bien realizados (no aleatorio) comienzan como
pruebas de baja calidad, pero el nivel de calidad pueden ser actualizados en
la base de una gran magnitud del efecto. Un ejemplo de esto es
la calidad de las pruebas para la administracin temprana de antibiticos.
Las referencias a apndices complementarios de contenido digital de
GRADEpro Resumen de las tablas de evidencia aparecen a lo largo
este documento

El sistema GRADE clasifica recomendaciones tan fuerte
(Grado 1) o dbiles (grado 2). Los factores que influyen en la deter-
minacin se presentan en la Tabla 4. La asignacin de fuerte
o dbil se considera de mayor importancia clnica de un
diferencia de nivel carta de calidad de las pruebas. El compromiso
tee evaluar si los efectos deseables de la adhesin sera
son mayores que los efectos no deseados, y la fuerza de un rec-
dacin refleja el grado de confianza en el grupo de
esa evaluacin. De este modo, una fuerte recomendacin a favor de la
una intervencin refleja la opinin del Grupo Especial de que la deseable
efectos de la adhesin a una recomendacin (beneficiosos para la salud
resultados, menor carga sobre el personal y los pacientes, y costo-ahorro
nes) superarn claramente los efectos indeseables (dao a
salud, ms carga para el personal y los pacientes, y mayores costos).
Los posibles inconvenientes de hacer una fuerte recomendacin
ciones en presencia de pruebas de baja calidad se han tenido en
cuenta. Una recomendacin dbil a favor de una intervencin
indica el juicio de que los efectos deseables de la adhesin
a una recomendacin probablemente sern mayores que los indeseables
efectos, pero el panel no est seguro acerca de las ventajas y desventajas-
ya sea porque algunas de las pruebas es de baja calidad (y por lo tanto
la incertidumbre se mantiene sobre los beneficios y riesgos) o

TABLA 1.
Criterios Diagnstico para Sepsis
Infeccin, documentado o se sospecha, y algunos de los siguientes:
Las variables generales
Fiebre (> 38,3 C)
La hipotermia (temperatura interna <36 C)
La frecuencia cardaca> 90/min-1 o ms de dos so por encima del valor normal para la edad
Taquipnea
Estado mental alterado
Edema significativo o balance positivo de fluidos (> 20ml/kg ms de 24 horas)
La hiperglucemia (glucosa plasmtica> 140 mg o 7,7 mmol / L) en ausencia de diabetes

Las variables inflamatorias
Leucocitosis (recuento de leucocitos> 12.000 l ul-1)
Leucopenia (recuento de leucocitos <4000 l ul-1)
CMB normal contar con ms de 10% de formas inmaduras
Protena C-reactiva de plasma ms de dos sd por encima del valor normal
Plasma procalcitonina ms de dos sd por encima del valor normal



Las variables hemodinmicas
Hipotensin arterial (PAS <90 mm Hg, PAM <70 mm Hg o una reduccin PAS> 40 mm Hg
en adultos o inferior a dos sd debajo de lo normal para la edad)

Variables de disfuncin de rganos
La hipoxemia arterial (Pao2/ Fio2<300)
Agudo oliguria (diuresis <0.5mL/kg/hr durante al menos 2 horas a pesar de la reanimacin
con lquidos adecuados)
Aumento de creatinina> 0.5mg/dL o 44.2 mmol / L
Alteraciones de la coagulacin (INR> 1,5 o TTPa> 60 s)
El leo (ausencia de ruidos intestinales)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 l ul-1)
Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total en plasma> 4mg/dl o 70 mmol / uL)

Variables de la perfusin tisular
Hiperlactatemia (> 1 mmol / uL)
Disminucin Recarga capilar o moteado


Tabla 2.
Sepsis Severa
Definicin La sepsis grave = sepsis inducida por hipoperfusin tisular o disfuncin
orgnica (cualquiera de los siguiendo cree que es debido a la infeccin)
Hipotensin inducida por sepsis
Lactato por encima de los lmites superiores de laboratorio normales
La produccin de orina <0.5mL/kg/hr durante ms de 2 horas a pesar de la reanimacin con
lquidos adecuados
La lesin pulmonar aguda con PaO2/ FIO2 <250 en ausencia de neumona como fuente de
infeccin
La lesin pulmonar aguda con PaO2/ FIO2 <200 en la presencia de neumona como fuente de
infeccin
Creatinina> 2.0mg/dL (176,8 ummol / L)
La bilirrubina> 2mg/dL (34,2 ummol / L)
El recuento de plaquetas <100.000 ul
La coagulopata (ndice internacional normalizado> 1,5)