FARMACOLOGA DE LOS ANESTSICOS LOCALES

CONCEPTO Y CLASIFICACIN DE LOS ANESTSICOS LOCALES

Los anestsicos locales son compuestos que bloquean de manera reversible la
conduccin nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a la que se
apliquen. Pasado su efecto, la recuperacin de la funcin nerviosa es completa.
Se utilizan principalmente con la finalidad de suprimir o bloquear los impulsos
nociceptivos, sea en los receptores sensitivos, a lo largo de un nervio o tronco
nervioso o en los ganglios, y tanto si la aferencia sensorial discurre por nervios
aferentes somticos como vegetativos. En ocasiones, el bloqueo sirve tambin
para suprimir la actividad eferente simptica de carcter vasoconstrictor.
La molcula de los anestsicos locales est estructurada en un plano y
constituida por un anillo aromtico, en general bencnico, y una amina terciaria o
secundaria, separados por una cadena intermedia con un enlace de tipo ster o
de tipo amida. La existencia de uno u otro enlace condiciona la velocidad de
metabolizacin y, por lo tanto, la duracin de la accin; de forma indirecta,
tambin influye sobre la toxicidad especfica de cada frmaco. El anillo
aromtico confiere lipofilia a esa porcin de la molcula, mientras que la regin de
la amina terciaria es relativamente hidrfila. Todos los anestsicos locales son
bases dbiles, con valores de pKa entre 7,5 y9, lo que implica que a pH
fisiolgico estn ionizados en una gran proporcin, aunque no completamente. La
fraccin no ionizada atraviesa las vainas lipfilas que cubren el nervio y es
responsable del acceso de la molcula hasta la membrana axonal, pero la forma
activa es el catin cargado positivamente.

CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS DE LOS ANESTESICOS LOCALES
Agente Inicio Duracin Metabolismo (%)
ESTERES
Procaina Lento Moderada 1
Cloroprocaina Rapido Corta 4
Tetracaina Lento Larga 0.3
AMIDAS
Lidocaina Rapido Moderada 1
Mepivacaina Moderado Moderada 1
Prilocaina Moderado Moderada 2
Etidocaina Rapido Larga 0.75


MECANISMO DE ACCIN
Los anestsicos locales deprimen la propagacin de los potenciales de accin en
las fibras nerviosas porque bloquean la entrada de Na+ a travs de la membrana
en respuesta a la despolarizacin nerviosa, es decir, bloquean los canales de
Na+ dependientes del voltaje. Aunque a concentraciones elevadas pueden
bloquear canales de potasio, a las concentraciones utilizadas en la clnica el
bloqueo de la conduccin nerviosa no se acompaa de alteraciones en la
repolarizacin o en el potencial de reposo.
La actividad de muchos de estos frmacos es mayor cuando el nervio est
sometido a estmulos repetidos o, lo que es lo mismo, cuando mayor es la
probabilidad de apertura del canal en respuesta a un cambio de potencial. Este
fenmeno es idntico al que ocurre en el caso de los antiarrtmicos del grupo I e
implica que la molcula del frmaco alcanza ms rpidamente su sitio de accin
cuando los canales se encuentran abiertos
A nivel electrofisiolgico, los anestsicos locales no modifican el potencial de
reposo, disminuyen la velocidad de despolarizacin y, por lo tanto, la velocidad
de conduccin; al bloquear el canal en su forma inactiva alargan el perodo
refractario. Como consecuencia, el nmero de potenciales de accin que el nervio
puede transmitir por unidad de tiempo va disminuyendo a medida que aumenta la
concentracin de anestsico hasta que el bloqueo es completo y el nervio es
incapaz de despolarizarse. La interaccin del anestsico local con el canal es
reversible y termina cuando su concentracin cae por debajo de un nivel crtico
Los anestsicos, a concentraciones superiores a las necesarias para bloquear
especficamente los canales de sodio dependientes del voltaje, pueden
interactuar de forma inespecfica con los fosfolpidos de la membrana de forma
similar a los anestsicos generales, originando alteraciones conformacionales que
interfieren en el funcionamiento de canales inicos, llegando a reducir la
permeabilidad del nervio para los iones Na+ y K+ en la fase de reposo Este
mecanismo es particularmente relevante para la benzocana.
PRINCIPALES MECANISMOS DE ACCIN
1. POTENCIAL DE MEMBRANA
El principal mecanismo de accin de los anestsicos locales es el bloqueo de los
conductos del sodio controlados por voltaje. La membrana excitable de los axones
nerviosos al igual que la membrana del musculo cardiaco y los cuerpos de las
clulas neuronales mantiene un potencial de reposo transmembrana de -90 a -60
mV. Durante la excitacin los conductos de sodio se abren y una corriente de

sodio rpida hacia el interior de la clula despolariza con rapidez la membrana
hacia el potencial de equilibrio del sodio (+40mV). Como consecuencia de este
proceso de despolarizacin los conductos de sodio se cierran y los de potasio se
abren. El flujo de potasio hacia el exterior de la clula repolariza la membrana
hacia el potencial de equilibrio de potasio (-95mV). La repolarizacin restituye el
estado de reposo de los conductos de sodio con un tiempo de recuperacin
caracterstico que determina el periodo refractario. Los gradientes ionicos se
restablecen con la bomba de sodio.
2. ISOFORMAS DEL CONDUCTO DEL SODIO
Cada conducto del sodio consta de una sola subunidad alfa que contiene un poro
central de conduccin inica asociado a subunidades beta accesorias. La
subunidad alfa formadora del poro es un efecto para la expresin funcional, pero la
cintica y el control del conducto por el voltaje son modificados por la subunidad
beta. Se han caracterizado y clasificado nueve miembros de una familia de
conducto de sodio como Nav 1.1 a Nav 1.9 en los que el smbolo qumico
representa el ion principal, el subndice denota el regulador fisiolgico el nmero
inicial denota el gen y el nmero despus del punto indica la isoforma especfica.
3. BLOQUEO DEL CONDUCTO
Las toxinas biologas como la batracotoxina, la aconitina, la veratridina y algunos
venenos de escorpin se unen a los receptores en el conducto y evitan su
inactivacin. Esto da por resultado una afluencia de sodio a travs del conducto y
la despolarizacin del conducto en reposo. La tetrodotoxina y la saxitoxina tienen
efectos que se parecen a los anestsicos locales sin embargo estos difieren de su
lugar de unin el cual se sita cerca de la superficie extracelular. La sensibilidad
de los conductos es variable y la subclasificacin basada en esta sensibilidad
farmacolgica tiene repercusiones clnicas. Seis conductos son sensibles a la
concentracin de TTX mientras que otros tres son resistentes
Cuando concentraciones de un anestsico local se aplican a una fibra nerviosa el
umbral de excitacin aumenta y la conduccin del impulso se hace mas lenta y la
velocidad de elevacin del potencial de accin disminuye, la amplitud del potencial
de accin se reduce y por ultimo la capacidad para generar un potencial de accin
se anula por completo
El calcio extracelular se incrementa y antagoniza parcialmente la accin de los
anestsicos locales por el aumento del potencial de superficie en la membrana
que provoca el calcio. Por el contrarioel incremento del potasio extracelular
despolarizan el potencial de membrana y favorecen el estado inactivado,
intensificado el efecto de los anestsicos locales.

EFECTOS ADVERSOS
Los principales efectos adversos de los anestsicos locales afectan al sistema
nervioso central y al aparato cardiovascular, y son los peligros ms importantes de
su uso clnico. Casi todos los anestsicos locales originan una mezcla de efectos
estimulantes y depresores del SNC. Los efectos depresores predominan cuando la
concentracin plasmtica es baja, mientras que en concentraciones elevadas lo
hacen los estimuladores, lo que se traduce en inquietud, temblor y, en ocasiones,
convulsiones, asociadas a efectos subjetivos que van desde la confusin a la
agitacin extrema. El aumento mayor de la dosis lleva a la depresin del SNC. En
esta fase, la amenaza vital ms importante es la depresin respiratoria. El nico
anestsico local con efectos distintos sobre el SNC es la cocana, que causa
euforia en dosis muy inferiores a las asociadas a otros efectos en el SNC. Esta
accin guarda relacin con su efecto especfico sobre la captacin de
monoaminas, una propiedad de la que carecen los dems anestsicos locales.
Procana es la que tiene mayores probabilidades de provocar efectos centrales
adversos, por lo que, en la clnica, ha sido sustituida por lidocana o prilocana, de
efectos centrales mucho menos pronunciados. Los estudios realizados con
bupivacana, un anestsico local de accin prolongada y uso generalizado que se
presenta como una mezcla racmica de dos ismeros pticos, indican que sus
efectos cardacos y sobre el SNC se deben sobre todo al ismero S(+). El ismero
R() (levobupivacana) presenta un margen de seguridad mayor y se ha
introducido recientemente en la prctica clnica. Los efectos cardiovasculares de
los anestsicos locales se deben en gran medida a depresin miocrdica, bloqueo
de la conduccin y vasodilatacin. Es probable que la reduccin de la
contractilidad del miocardio sea una consecuencia indirecta de la inhibicin de la
corriente de Na+ en el msculo cardaco. A su vez, la disminucin resultante de
[Na+] y reduce los depsitos intracelulares de Ca2+ y, por tanto, la fuerza de la
contraccin. La interferencia con la conduccin AV puede provocar un bloqueo
cardaco parcial o completo, adems de otros tipos de arritmias. La vasodilatacin,
que afecta sobre todo a las arteriolas, obedece en parte a un efecto directo sobre
el msculo liso vascular y en parte a la inhibicin del sistema nervioso simptico.
La depresin del miocardio, combinada con la vasodilatacin, provoca una
disminucin de la presin arterial, que puede ser brusca y hasta mortal. La
cocana es una excepcin en lo que se refiere a los efectos cardiovasculares,
gracias a su capacidad para inhibir la recaptacin de noradrenalina, lo que
potencia la actividad simptica, con la consiguiente taquicardia, elevacin del
gasto cardaco, vasoconstriccin y ascenso de la presin arterial. Aunque los
anestsicos locales se suelen administrar de forma que su propagacin a otras
partes del organismo se reduzca al mnimo, en ltimo trmino son absorbidos y
pasan a la circulacin general. Tambin pueden inyectarse accidentalmente en

venas o arterias. Los efectos adversos ms peligrosos son los derivados de sus
acciones ya comentadas en el SNC y el aparato cardiovascular, sobre todo
inquietud y convulsiones seguidas de depresin respiratoria e hipotensin, incluso
con parada cardaca. A veces, estos frmacos producen reacciones de
hipersensibilidad, que suelen adoptar la forma de dermatitis alrgica, las
reacciones anafilcticas agudas son raras . Otros efectos adversos especficos de
frmacos concretos son la irritacin de mucosas (cocana) y la
metahemoglobinemia.
Complicaciones de anestesia raqudea
Es raro en extremo el dficit neurolgico persistente despus de la anestesia
raqudea. Las secuelas neurolgicas pueden ser tanto inmediatas como tardas.
Posibles causas son introduccin de sustancias extraas en el espacio
subaracnoideo, infeccin, hematoma o traumatismo mecnico directo. Salvo para
el drenaje de un absceso o un hematoma, el tratamiento suele ser ineficaz; por
tanto, es necesario evitar estos problemas y prestar atencin cuidadosa a los
detalles mientras se aplica anestesia raqudea. Las concentraciones altas de
anestsico local pueden generar bloqueo irreversible. Despus de la
administracin, las soluciones anestsicas locales se diluyen con rapidez, y llegan
pronto en concentraciones no txicas. Sin embargo, hay varios informes de dficit
neurolgicos transitorios o de duracin ms prolongada despus de anestesia
raqudea con lidocana, en particular con la preparacin al 5% (esto es, 180 mmol)
en glucosa al 7.5%. Una secuela ms frecuente despus de cualquier puncin
lumbar, incluso para la anestesia raqudea, es la cefalea postural con
caractersticas clsicas. La incidencia de cefalea disminuye conforme aumenta la
edad del paciente y disminuye el dimetro de la aguja. La cefalea despus de
puncin lumbar debe valorarse a fondo para excluir complicaciones graves. El
tratamiento suele ser conservador, con reposo en cama y analgsicos. Si fracasan
estas medidas, podr efectuarse un parche de sangre epidural; este
procedimiento suele tener buenos resultados para aliviar las cefaleas
subsecuentes a la puncin dural, aunque quiz se requiera un segundo parche.

APLICACIONES CLNICAS
Aplicaciones de la anestesia local:
Los anestsicos locales se usan con diferentes dosis y concentraciones segn
aspectos como: la va de administracin, la vascularizacin de la zona, la tcnica a
emplearse, la duracin del efecto que se desea y la condicin fsica del paciente.

A continuacin los usos clnicos de la anestesia local:
Infiltracin local: es un bloqueo de la excitacin de las terminales nerviosas de
la piel. Consiste en una inyeccin intradrmica o subcutnea del anestsico
local en el rea que se va a intervenir. Suelen ser necesarias dosis
relativamente altas para anestesiar zonas pequeas. Y su inicio de accin es
rpido.

El anestsico local de eleccin es la lidocana al 0,5% con o sin epinefrina. No
se debe administrar ms de 4 mg/kg de lidocana pura o 7 mg/kg de lidocana
con epinefrina en una sola administracin. La adicin de epinefrina reduce el
flujo sanguneo local, retrasa la absorcin del anestsico local, y prolonga su
efecto.

Bloqueo nervioso: refiere a la inhibicin de la conduccin neural de las fibras
nerviosas del sistema nervioso. Consiste en la inyeccin del anestsico local
alrededor de un nervio o plexo nervioso prximo al rea quirrgica. Este tipo de
anestesia es de mayor preferencia que la infiltracin ya que la administracin
de anestsico por infiltracin puede producir alteraciones locales que dificulten
la operacin o en el caso que sea necesario aplicar dosis altas por esta va.

o Bloque de nervios menores: Cubital, radial, mediano o intercostal.
o Bloqueo de nervios mayores o tronculares: bloqueo de plexos nerviosos
como el branquial a nivel cervical o axilar y el bloqueo citico-femoral.
o Bloqueo de los nervios a la salida del sistema nervioso central, como el
paravertebral o radicular e intercostal posterior.

Aplicaciones anestesia Regional:
La Anestesia Regional ocupa una parte importante del trabajo anestesiolgico,
que tiene una amplia aplicacin en prcticamente en todas las especialidades
quirrgicas, especialmente en obstetricia, urologa y traumatologa. Asimismo, se
le reconoce un rol relevante en el manejo del dolor agudo (postoperatorio) y
crnico.
Existe una enorme variedad de tcnicas de anestesia regional, pudiendo
realizarse tanto en el "neuro-eje" (columna) como en los nervios perifricos, y se
pueden ocupar diversas combinaciones de drogas para lograr distintos objetivos.

Adems, en la mayora de las tcnicas, existe la alternativa de realizar la
puncin nica (tcnica simple) o la colocacin de un catter (tcnica contina)
para dosis adicionales durante cirugas prolongadas o en el postoperatorio.
La administracin de anestesia regional implica tener conocimientos de anatoma
y fisiologa en cuanto a las vas nerviosas que conducen las seales sensitivas (ej.
dolor, temperatura, tacto) y motoras (ej. contraccin muscular) como tambin
farmacologa por la eleccin de drogas a administrar.
El objetivo de la anestesia regional es obtener bloqueo sensitivo y en general,
bloqueo motor. El bloqueo sensitivo se refiere a la interrupcin de la seal
dolorosa (analgesia) como tambin la seal de temperatura, tacto, presin y
posicin que viene de la periferia.
Existen diversos tipos de receptores en la periferia, que tienen la capacidad de
convertir un estmulo (ej. dolor, fro, etc.) en una seal "elctrica" que viaja por los
nervios hacia la mdula espinal.
En la mdula espinal, esta informacin es procesada y enviada, a travs de vas
nerviosas medulares, al cerebro para su interpretacin y respuesta. Por ejemplo, si
se punciona el primer ortejo, la aguja atraviesa la piel y estimula receptores del
dolor, stos generan una seal que viaja por nervios (nervio digital, nervio peroneo
superficial, nervio citico, raz L5) para llegar a la mdula espinal, donde la seal
es procesada y enviada a la corteza cerebral, la cual la interpreta como dolor y
genera una respuesta (ej. retiro del pie, exclamacin de dolor).
Si uno desea bloquear esta seal puede hacerlo en diversos puntos:
Anestesia de la piel (Anestesia Local)
Bloqueo del nervio digital (Anestesia Troncular)
Bloqueo del nervio peroneo superficial (Bloqueo de Tobillo)
Bloqueo del nervio citico (Bloqueo Citico)
Anestesia epidural
Anestesia espinal

Este ejemplo es aplicable a prcticamente todo el organismo, salvo la cabeza, la
cual cuenta con nervios que llegan al tronco enceflico, lugar en el cual se hace el
procesamiento de la informacin. Como este es el centro, interrumpiras todo el
flujo nervioso existente, esto sera una anestesia general mas no una local o
regional.

El bloqueo motor se refiere a la interrupcin de la seal motora que es
responsable de la contraccin muscular. Por ejemplo, la extensin de la rodilla
(contraccin del msculo femoral) se inicia con la orden del cerebro que viaja por
las vas medulares y sale por las races L2, L3 y L4 que forman el plexo lumbar y
da origen al nervio femoral, el cual se distribuye en el msculo del mismo nombre.
Por lo tanto, el bloqueo motor se puede obtener en distintos niveles:
Anestesia espinal
Anestesia epidural
Bloqueo del plexo lumbar
Bloqueo del nervio femoral

En general, cuando se realiza anestesia regional se obtiene tanto bloqueo
sensitivo (ej. analgesia) y motor.
Sin embargo, se puede obtener bloqueo sensitivo sin bloqueo motor (bloqueo
diferencial) mediante la combinacin cuidadosa de drogas anestsicas, lo que
permite que el paciente pueda movilizarse, incluso caminar, sin dolor como sucede
en analgesia para el trabajo de parto y analgesia postoperatoria.

Familias de anestsicos
Las principales drogas anestsicas utilizadas en anestesia regional son los
anestsicos locales, sin embargo, tambin son utilizados los opiceos y epinefrina.
Los anestsicos locales son drogas que tienen la capacidad de interrumpir la
propagacin de la seal elctrica que viaja por los nervios y pueden hacerlo tanto
en la periferia (receptores en piel, nervios), como a nivel central (races y mdula).
Existen dos familias de anestsicos locales:

Esteres: Tetracana, Cloroprocaina.
Amidas: Lidocaina, Ropivacaina
Estos son los anestsicos locales ms frecuentemente utilizados en la prctica
clnica, sin embargo existen otros que son utilizados para infiltracin local y
troncular, por ejemplo por odontlogos.


Los anestsicos locales estn disponibles en distintas presentaciones, como
baricidad. A modo de ejemplo:
Bupivacaina 0.5% (ampolla 10 20 ml)
Bupivacaina 0.75% (ampolla 20 ml)
Bupivacaina 0.75% hiperbara (ampolla 2 ml)
La baricidad tambin es importante ya que relaciona la densidad del frmaco con
el LCR por lo tanto esta baricidad es una caracterstica propia de estos tipos de
anestsicos
Anestesia Espinal y Epidural
Ambas son tcnicas regionales que se realizan en el neuro-eje, o sea, en la
columna vertebral. Las vrtebras y el sacro en conjunto crean un tubo en su
interior (canal raqudeo), por el cual baja la mdula espinal y de sta nacen las
races que dan origen a los nervios.
La mdula espinal est baada por el lquido cfalo-raqudeo (LCR) y est
envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta ltima se
encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguneos y las races que
van saliendo para distribuirse por el organismo. Las vrtebras y el sacro en
conjunto crean un tubo en su interior (canal raqudeo), por el cual baja la mdula
espinal y de sta nacen las races que dan origen a los nervios.
La mdula espinal est baada por el lquido cfalo-raqudeo (LCR) y est
envuelta por las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta ltima se
encuentra el espacio epidural, el cual contiene vasos sanguneos y las races que
van saliendo para distribuirse por el organismo.
La anestesia epidural consiste en la administracin de solucin anestsica en el
espacio epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras antes
mencionadas salvo las meninges, lugar en el cual se inyecta el anstesico y se
distribuye tanto en las races que pasan por el espacio epidural como tambin
difunde a travs de las meninges hacia el lquido cfalo-raqudeo donde acta
sobre las races y mdula espinal.
La anestesia epidural puede ser simple y contnua, desde la regin cervical hasta
la regin lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G
18G. En la tcnica contnua se instala un catter flexible, que debe avanzarse al
menos 3-4 cm en el espacio epidural. En la anestesia epidural se utilizan

volmenes mayores de solucin anestsica, dependiendo de la extensin que
se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza
por:
Mayor latencia
Bloqueo menos predecible en altura
Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

ANESTESIA DE PLEXO BRAQUIAL
La anestesia de plexo braquial consiste en la administracin de solucin
anestsica en el plexo braquial, estructura formada por la races C5,C6,C7,C8 y
T1 y que da origen a prcticamente todos los nervios que proveen inervacin
sensitiva y motora de la extremidad superior. Existen mltiples alternativas para
abordar el plexo braquial:
Tcnica interescalnica
Tcnica perivascular subclavia
Tcnica supraclavicular
Tcnica infraclavicular
Tcnica axilar
Slo algunas de estas tcnica pueden hacerse con catter, destacando la
interescalnica, infraclavicular y axilar. En la actualidad existe la tendencia a
realizarlas con neuroestimulador porque se evitan las parestesias y probablemente
disminiye el riesgo de complicaciones a largo plazo derivadas de la tcnica (ej.
neuropata de plexo).
Cada tcnica tiene sus indicaciones, por ejemplo la interescalnica es apropiada
para ciruga soble el hombro y la infraclavicular/axilar para ciruga de mano. En
general, se utilizan volmenes elevados de solucin anestsica cuando se realiza
la tcnica simple, recomendndose sobre 30-40 ml. La tcnica de plexo tiene una
latencia prolongada (20-30 min)
ANESTESIA REGIONAL DE EXTREMIDAD INFERIOR
Existen mltiples alternativas de anestesia regional sobre la extremidad inferior,
destacando el bloqueo del nervio citico (en distintos niveles), nervio femoral y
bloqueo "de tobillo".
El bloqueo del nervio citico (Bloqueo citico) proporciona anestesia a la cara
posterior del muslo, pierna (excepto cara medial) y pie. Se puede efectuar a nivel

del glteo y muslo, y es principalmente utilizado para analgesia postoperatoria
de pierna y pie. Se realiza con neuroestimulador y puede ser simple o contnuo.
El bloqueo del nervio femoral (Bloqueo femoral) proporcional analgesia a las caras
medial, anterior y lateral del muslo y rodilla. Se realiza a nivel de la regin inguinal
y es utilizado para analgesia de cirugas sobre el fmur y rodilla. El bloqueo
femoral puede ser simple o contnuo y se utiliza el neuroestimulador.
El bloqueo de tobillo comprende el bloqueo de 5 nervios que son responsables de
la inervacin completa del pie. No se utiliza el neuroestimulador porque la mayora
de los nervios son sensitivos. Es utilizado para aseos quirrgicos y amputaciones
especialmente en diabticos.

ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA
La anestesia regional intravenosa (Bloqueo de Bier) es una tcnica regional que
utiliza las venas para distribuir la solucin anestsica. Se puede utilizar en la
extremidad superior e inferior y debe utilizarse un doble mango en la parte
proximal de la extremidad. Los pasos a seguir son los siguientes:
Canulacin de una vena lo ms distal posible.
Vaciamiento de la extremidad, para dejarla sin sangre, para lo cual se
utiliza una venda elstica.
Inflamiento del manguito ms proximal, para evitar que la extremidad se
vuelva a llenar de sangre.
Administracin de la solucin anestsica a travs de la cnula venosa,
en general, se utiliza lidocana 0.5% 30-40 ml.
Retiro de la cnula venosa.
Inflamiento del manguito ms distal si el proximal produce dolor.

La tcnica regional intravenosa es ampliamente utilizada en extremidad superior
especialmente en cirugas que se realizan sobre partes blandas. Se recomienda
en cirugas que tienen una duracin inferior a 2 hr. Y dnde se mantiene el
manguito inflado hasta la colocacin de los vendajes.