Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche Alma Mater Studiorum Universit di ologna
DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE !a cute pu" essere sede di lesioni in corso di malattie sistemiche ad eziologia infettiva #uali le malattie esantematiche$ le localizzazioni secondarie in corso di malattie ad andamento setticemico$ le numerose manifestazioni immunomediate in corso di infezioni acute e croniche% !&apparato cutaneo la cute puo& altres' essere sede di malattie primitive$ correlate a localizzazione del microrganismo in tale distretto$ ad andamento setticemico e non$ definite infezioni di cute e tessuti molli% Il capitolo delle infezioni di cute e tessuti molli comprende molte e diverse entit nosologiche$ con livelli di gravit e di complessit estremamente varia(ili) da infezioni superficiali$ cura(ili di fatto solo con misure igieniche ad infezioni profonde$ associate ad elevata mortalit$ per le #uali sono necessari livelli di aggressivit terapeutica massimali% Una semplice classificazione anatomica e clinica distingue tra infezioni cutanee superficiali *coinvolgenti epidermide e derma+$ infezioni cutanee profonde *estese a derma ed ipoderma+ ed infezioni estese ai tessuti molli *#uindi a epidermide$ derma$ ipoderma$ fasce e muscoli+% !e prime sono normalmente infezioni a (asso impatto clinico$ con necessit terapeutiche spesso minimali e di competenza prettamente dermatologica$ le seconde$ devono essere distinte tra forme non necrotizzanti e necrotizzanti$ #ueste ultime associate a significativi livelli di gravit clinica$ le ultime$ sono per definizione infezioni ad andamento necrotizzante associate a notevole gravit clinica%
INFEZIONI CUTANEE PROFONDE NON NECROTIZZANTI ,ientrano in #uesto am(ito malattie #uali l&impetigo$ l&ectima$ le follicoliti$ le foruncolosi$ l&idrosadenite suppurativa$ gli ascessi cutanei e le celluliti% IMP-.I/0% -& un&infezione superficiale che si manifesta con lesioni vesciculo1pustolose localizzate all&epidermide% -ssa 2 causata nell&345 dei casi da S% aureus$ predilige l&et pediatrica e le stagioni calde ed umide% .raumi cutanei minori *lesioni da trattamento$ punture d&insetti ecc%+ rappresentano la posta d&ingresso dell&agente causale% !a malattia inizia con la formazione di alcune lesioni vescicolari che (en presto tendono ad aumentare di numero e ad assumere aspetto pustoloso e tendono a rompersi$ con successiva evoluzione crostosa% !e lesioni restano superficiali e non generano normalmente cicatrici% ,ispondono normalmente a trattamento locale$ e la necessit di terapia sistemica 2 riservata ai casi in cui le lesioni siano particolarmente numerose% !e recidive possono essere prevenute controllando lo stato di colonizzazione e migliorando il livello igienico del singolo% Una variante maggiormente impegnativa 2 rappresentata dall&impetigo (olloso$ causato da un&esotossina ad azione esfoliante di S% aureus$ si manifesta con clinica simile al pemfigo$ con elementi (ollosi multipli che rapidamente si trasformano in pustole e #uindi in escare sottili$ senza linfoadenopatia satellite% -C.IMA% Malattia causata streptococchi di gruppo A e pi6 raramente da S% aureus $ colpisce prevalentemente le et estreme della vita$ e rappresenta pi6 spesso una complicanza di lesioni pre1esistenti *ferite$ punture$ a(rasioni+$ preferi(ilmente localizzate agli arti% !e lesioni all&esordio sono simili alle vescicole su (ase eritematosa dell&impetigo ma successivamente tendono ad evolvere verso una fase ulcerativa con margini rilevati iperpigmentati e successiva formazione di escara% 7ormalmente risponde alla terapia locale con mupirocina ovvero acido fusidico% C-!!U!I.I% Si tratta di infezioni acute o su(acute$ non necrotizzanti$ di derma ed ipoderma sostenute da differenti microrganismi% !a forma pi6 nota 2 l&erisipela$ termine che restringe il campo classificativo ad un&infezione che si caratterizza per un&espressivit clinica del tutto peculiare% -ssa 2 causata da S.pyogens per azione diretta o mediata da tossine ed occorre in tutte le fasce di et$ se((ene prediliga i soggetti adulto1anziani$ con un incidenza correta per et compresa tra 8%3 e 9 per mille pazienti afferenti a strutture am(ulatoriali di (ase% Se((ene siano possi(ili casi occorrenti senza situazioni predisponenti$ la malattia 2 strettamente correlata$ in oltre il :45 dei casi ad alcuni fattori di rischio$ rappresentati da lesioni ulcerative croniche della cute o annessi *esempio intertrigine o dermatrofitosi ungueale+$ traumi locali$ insufficienza venosa o linfatica anche (orderline$ carenze igieniche$ o(esit e dia(ete mellito% Si tratta di una malattia ad insorgenza acuta$ con sintomatologia sistemica caratterizzata da segni e sintomi di sepsi variamente espressi$ normalmente caratterizzata da fe((re elevata ad esordio acuto associata a leucocitosi neutrofila% !ocalmente si evidenzia un&area cutanea molto arrossata$ mediamente dolente$ con sensazione di (ruciore$ classicamente nettamente rilevata demarcata dalla cute sana circostante *segno dello scalino+% !a lesione pu" evolvere anche verso una fase (ollosa *tipo ustione di secondo grado+$ strettamente correlata alla produzione di tossine ad azione locale% *;I/% <+% !a diagnosi clinica 2 relativamente semplice$ metre per #uella micro(iologica non esistono standard di riferimento% ench2 nelle fasi iniziali la malattia possa sem(rare particolarmente grave$ ha in realt una prognosi molto favorevole$ in #uanto la risposta alla terapia con (eta1lattamici 2 rapida e la guarigione avviene senza esiti maggiori% Il vero pro(lema dell&erisipela 2 la tendenza a recidivare che si manifesta in circa il 8=1 <45 dei casi ma tende ad avere maggiore incidenza #ualora la prima infezione interessi gli arti inferiori e>o i predetti fattori di rischio non siano correggi(ili% 7on esistono al momento regimi di profilassi farmacologica consolidati$ se((ene un recente trial condotto in Inghilterra a((ia confermato un vantaggio dall&uso preventivo di penicillina$ in formulazioni retard o per os% A parte l&erisipela$ che 2 da considerare una forma particolare di cellulite$ tale malattia ha caratteristiche in #ualche modo sovrapponi(ili$ se((ene poi le modalit di presentazione ed il decorso clinico siano largamente correlati all&agente causale$ se((ene anche in #uesto contesto S% aureus e S% p?ogens siano gli agenti eziologici prevalenti% % Anche l&incidenza di malattia 2 difficile da stimare$ in #uanto essa varia molto in rapporto al tipo di denominatore usato@ se l&osservatorio 2 la medicina generale$ dove afferiscono primariamente casi a (asso indice di gravit$ i dato possono essere molto diversi rispetto a #uanto pu" verificarsi in strutture di Pronto Soccorso$ dove vengono normalmente valutati casi pi6 gravi% In pi6 la definizione di malattia 2 estremamente varia(ile$ in #uanto$ in rapporto alla sovrapponi(ilit della clinica$ a #uesto termine sono spesso sottese entit cliniche diverse$ comprese infezioni post1chirurgiche% Con i limiti di metodo predetti$ una sorveglianza condotta negli anni <4431A negli ospedali inglesi ha #uantificato in oltre 3<%444 i ricoveri annuali per tale patologia$ dato che rappresenta un valore pari a 8%B5 di tutti i ricoveri in emergenza% 7egli Stati Uniti nel <484 vi sono stati oltre B44%444 ricoveri con tale diagnosi$ pari al 9%:5 del totale degli accessi in urgenza% In Australia i ricoveri per cellulite sono arrivati a 88%= per 84%444 afferenze% .ale complesso di condizioni cliniche condivide con l&erisipela i fattori di rischio$ e non ha una espressivit clinica univoca$ in #uanto la stessa 2 strettamente correlata alla sede ed all&agente eziologico coinvolto% In effetti$ accanto ai criteri di rischio maggiori gi esposti$ 2 possi(ile identificarne altri$ associati a specifici microrganismi% *TAB.1+ Un aspetto epidemiologico di significativo valore 2 l&aumento di segnalazioni di casi di cellulite correlati ad infezione da S% aureus Meticillino ,esistente anche nella medicina di comunit$ dove sono presenti due ceppi differenti$ con differenti pattern di chemiosensi(ilit) M,SA CnosocomialeD$ correlato ad una ac#uisizione in am(ito ospedaliero$ e M,SA ac#uisito in comunit *CA1M,SA+$ capace di produrre una tossina ad effetto necrotizzante denominata Pantom Valentin !euEocidin*PV!+$ in grado di generare celluliti anche ad andamento necrotizzante ed addirittura fasciti% 7ormalmente 2 presente una lesione maculare eritematosa$ rilevata$ calda al termotatto$ con possi(ile linfangite e linfadenopatia loco1regionale% -ssa pu" tendere o meno ad un&evoluzione (ollosa e>o all&ascessualizzazione % Il paziente avverte normalmente una sensazione di tensione dolorosa cui possono associarsi in maniere varia(ile segni e sintomi di sepsi% -& infatti molto importante effettuare in #ueste condizioni un accurato screening della sepsi$ sulla #uale (asare l&aggressivit del trattamento% -& sempre da tenere presente il fatto che un #uadro di cellulite oltre ad essere espressione di una localizzazione micro(ica primaria alla cute$ pu" anche rappresentare una complicanza di una infezione viciniore) ad esempio una cellulite nella zona di una ferita chirurgica impone l&esclusione di un&infezione post chirurgica profonda$ una cellulite in sede articolare pu" essere un epifenomeno di un&artrite infettiva$ ed una cellulite perineale pu" essere sotteso un ascesso ischio1rettale e cos' via% Pertanto un paziente con cellulite localizzato in una sede CcriticaD deve sempre essere indagato in tal senso% 7ormalmente gli arti inferiori in primis e #uelli superiori sono le sedi pi6 fre#uentemente coinvolte$ se((ene non vi siano zone del corpo potenzialmente esenti dal pro(lema% Come per l&erisipela$ se il fattore di rischio prioritario non 2 correggi(ile il rischio di recidiva 2 elevato) esaustive in tal senso sono due entit cliniche (en definite #uali la cellulite dell&arto superiore delle donna con linfedema successivo a mastectomia con svuotamento del cavo ascellare$ ovvero la cellulite post safenectomia del soggetto sottoposto a (?1pass coronarico% Se la diagnosi clinica di cellulite 2 relativamente semplice$ #uella eziologica 2 assai pi6 difficile$ in #uanto non esiste un&indagine micro(iologica di riferimento) la sensi(ilit delle emocolture nelle celluliti$ ed in genere nelle infezioni di cute e tessuti molli$ 2 minima *inferiore al =5+ mentre l&esecuzione di (iopsia cutanea *con successiva coltura+ non ha ragione d&essere se non in casi complicati o non rispondenti a terapia anti(iotica standard% Anche la diagnosi radiologica pu" essere ridondante nei casi clinicamente evidenti e deve essere riservata se esiste un ragionevole sospetto di coinvolgimento di tessuti profondi% Con riferimento alla terapia$ l&uso di ampicillina associata ad un ini(itore suicida delle lattamasi pu" essere considerata il riferimento% Vi 2 indicazione ad associare clindamicina nelle forme pi6 gravi e>o #uando vi sia il sospetto di un coinvolgimento di M,SA produttore di PV!%
INFEZIONI CUTANEE PROFONDE NECROTIZZANTI Sono comprese in #uesto capitolo le seguenti entit cliniche principali C-!!U!I.- DA A7A-,0I% Clostridium perfrigens 2 il principale agente coinvolto$ che raggiunge il sottocute da soluzioni di continuo *traumatiche o chirurgiche+% A differenza della gangrena da Clostridia$ #uesta patologia risparmia fasce e muscoli e si presenta con modesti sintomi sistemici% Patognomonico 2 il riscontro di gas sottocutaneo$ apprezza(ile dal classico crepitio alla palpazione e documenta(ile con l&ecografia dei tessuti molli% 7ormalmente la risposta a terapia anti(iotica (asata su penicillina e ad incisione e superficiale 2 ottimale% Anche altri anaero(i posso causare cellulite necrotizzante$ specie nei soggetti dia(etici% /A7/,-7A DI M-!-7-F -& un&infezione rara$ e si configura solitamente come complicanza post1 operatoria@ 2 caratterizzata da ulcerazione indolente a lenta e progressiva$ con espansione localizzata alla fascia$ frutto dell&azione sinergica di S. aureus e streptococchi microaerofilici C-!!U!I.- 7-C,0.IGGA7.- SI7-,/IS.ICA -& una variante della precedente entit clinica$ che tende ad approfondirisi al grasso sottocutaneo ed ai muscoli$ usualmente occorrente in dia(etici e localizzata al perineo o arti inferiori -C.IMA /A7/,-70S0 -& causata prevalentemente da P. aeruginosa ed occorre in pazienti immunocompromessi *specie in soggetti con emopatie maligne$ HIV$ terapie immunodeprimenti$ dia(ete+ o critici *ustionati+% !a malattia 2 conseguenza di una localizzazione cutanea su (ase ematogena in corso di setticemia$ ed 2 correlata ad invasione (atterica dei vasi del derma con vasculite necrotizzante% Si manifesta con la formazione di aree nodulari indolenti$ necrotiche con componente emorragica che si espandono progressivamente ma restano sempre (en delimitata dalla cute sana% *FIG.1+ Ad esso si associano costantemente segni e sintomi di sepsi$ anche grave% !e localizzazioni preminenti sono a carico della regione glutea o perineale *I=45+$ delle estremit *945+$ del tronco *845+$ del volto *845+% !a diagnosi etiologica si (asa su emocolture e colture di (iopsie cutanee% 7ecessita di una terapia anti(iotica sistemica aggressiva e rapida% Se si risolve il #uadro setticemico le lesioni cutanee guariscono con esiti cicatriziali%
INFEZIONI NECROTIZZANTI ESTESE AI TESSUTI MOLLI (FASCE E MUSCOLI) Sono classifica(ili in #uesto capitolo le fasciti necrotizzanti$ le gangrene e le miositi necrotizzanti% .utte sono caratterizzate da estrema gravit clinica e prognosi quoad vitam e quoad valetudinem severe%
Fasciti necrti!!anti Sono infezioni sporadiche ma ad altissima letalit$ caratterizzate da esordio su(dolo ma evoluzione clinica rapida$ talvolta drammatica$ dovute a necrosi a partenza dai tessuti fasciali e muscolari con rapida estensione negli stessi$ e successivamente al grasso sottocutaneo ed alla cute sovrastante% -pidemiologia Come detto si tratta di infezioni sporadiche% In Italia non esiste$ ma sare((e auspica(ile metterlo in atto$ un registro$ per cui non 2 possi(ile #uantificarne l&entit% 7el ,egno Unito vengono riportati circa =44 casi per anno@ i Centers for Disease Control statunitensi stimano che annualmente occorrano negli Stati Uniti tra i =44 ed i 8444 casi$ con un incidenza glo(ale di 4$J per 844%444 residenti$ ma con incremento correlato al&et$ che porta l&incidenza a circa 8< casi per 844%444 oltre gli 34 anni% Molti pazienti con fascite necrotizzante *;7+ hanno fattori di rischio riconosciuti$ alcuni endogeni #uali condizioni di immunodepressione$ malattie vascolari$ o(esit$ malnutrizione$ dia(ete scompensato$ neoplasie$ gravidanza$ $ ma una #uota rilevante non ne presenta alcuno% Molto pi6 rappresentati sono i fattori di rischio esogeni$ #uali recente infezione da VGV$ traumi penetranti$ infezioni della cute pre1esistenti$ chirurgia$ tossicodipendenza per via venosa$ ustioni e comun#ue soluzioni di continuo della cute note e recenti% -ziologia e Patogenesi Dal punto di vista eziologico vengono classicamente distinte tre entit cliniche) la fascite di tipo I$ ad eziologia polimicro(ica con presenza di anaero(i ed aero(i$ dove spesso sono coinvolte anche -ntero(actericeae e (acilli gram negativi non fermentanti$ occorrente pi6 spesso in presenza di fattori di rischio endogeni@ la fascite di tipo II$ ad eziologia monimicro(ica$ primariamente da S% p?ogens$ ma in tempi recenti sostenuta anche da ceppi di CA1M,SA produttori di PV!@ la fascite di tipo III$ recentemente descritta$ causata da Vi(rio spp% e>o SheKanella algae$ correlata a soluzioni di continuo> traumi contaminati da ac#ua marina% In realt$ al di l delle classificazioni$ lo spettro di agenti eziologici correlati a casi di fascite necrotizzante 2 molto esteso ed in letteratura sono segnalati casi associati ad un amplissimo numero di microrganismi% !a patogenesi delle ;7 2 complessa e multifattoriale e coinvolge numerosi fattori di virulenza correlati all&agente causale% ,elativamente a S. pyogens$ l&agente eziologico pi6 classico$ il fattore di virulenza prioritario 2 la proteina M$ che conferisca al microrganismi la capacit di sfuggire alla fagocitosi da parte dei neutrofili e ne governa l&invasivit% Luest&ultima 2 amplificata dalla presenza di proteine di superficie #uali adesine$ acirdo lipoteicoico e proteine leganti la fi(ronectina e dalla secrezione di enzimi capaci di degradare i tessuti #uali ialuronidasi$ strreptoEinasi e D7Aasi% Inoltre$ cos' come avviene nella malattia sostenuta da S. aureus$ vi 2 un&intensa produzione di esotossine che fungono da superantigeni ad azione immunomodulatoria$ che consente al microrganismo di sfuggire anche alla processazione antigene1mediata da parte delle cellule .$ e che al contempo funge da stimolatore delle cellule . ed al conseguente rilascio di citochine pro1infiammatorie che contri(uiscono alla distruzione tissutale ed alla determinazione di #uadri di sepsi grave fino allo shocE ed alla sindrome da fallimento multiorganico% Sintomatologia ;acendo riferimento alla patogenesi 2 facile comprendere perchM la malattia inizia pi6 spesso in modo su(dolo e raggiunge la piena espressivit clinica spesso troppo tardivamente rispetto alle possi(ilit terapeutiche% In assenza di risposta infiammatoria aspecifica$ nelle prime fasi l&infezione di estende alle fasce e muscoli$ determinandone la necrosi senza dare segni eclatanti a livello cutaneo% Pertanto le fasi iniziali della malattia sono dominate dal sintomo dolore$ spesso urente$ che appare non proporzionato all&entit delle lesioni in sede cutanea$ dove si apprezza modesto eritema a margini sfumati$ associato a sensazione di tensione e talvolta a modesto calore al termo tatto e aumento di consistenza alla palpazione% In #uesta fase la malattia 2 difficile da diagnosticare e spesso viene confusa$ in rapporto alla sede di manifestazione con un ematoma$ una (orsite$ una fle(ite$ una trom(osi profonda$ una sciatalgia$ un&artrite$ una cellulite di modesta entit% In tempi varia(ili$ talvolta nel volgere di poche ore$ altre volte di pochi giorni$ man mano che la malattia progredisce in profondit$ il coinvolgimento degli strati superficiali della cute aumenta e si evidenziano una classica colorazione violacea della cute$ indurimento e gonfiore cutaneo$ ipoestesia$ (olle spesso emorragiche$ fluttuazione e infine franchi segni di gangrena% Accanto all&evoluzione del #uadro cutaneo$ le condizioni del paziente di deteriorano e si conclamano segni e sintomi di sepsi grave$ rapidemente evolventi verso una condizione di shocE% 7elle forme sostenute da S. pyogens e S. aureus si pu" determinare la classica sindrome dello shocE tossico$ definita dai criteri riportati in .A% <% !e sedi preferenziali della ;7 sono le estremit$ con una maggiore fre#uenza di coinvolgimento degli arti superiori rispetto agli inferiori@ anche la zona perineale$ il tronco ed il collo sono fre#uentemente coinvolti% Diagnosi !a diagnosi clinica 2 molto difficile nelle fasi iniziali@ tuttavia il medico deve imparare a non sottovalutare mai un dolore non confacente ad un #uadro cutaneo di modesta entit) l&e#uazione grande lesione pi6 piccolo dolore N cellulite ed al contrario grande dolore pi6 piccola lesione N sospetta fascite pu" aiutare ad evitare errori diagnostici fatali% In assenza di segni e sintomi patognomonici ed a fronte di un&estrema varia(ilit della presentazione clinica$ gli esami di la(oratorio possono essere di notevole supporto% In primis lo screening della sepsi rimane di utilit cardinale$ ed accanto ad esso 2 stato proposto e validato *sia pure retrospettivamente e su un numero di casi modesto+ uno score predittivo (asato su B parametri (ioumorali$ riportato in TAB. "% Per valori di score O = la pro(a(ilit di ;7 2 minima$ per valori oltre : la diagnosi 2 pro(a(ile * con tale cut off si raggiungono sensi(ilit pari a 345$ specificit B:5$ valore predittivo positivo =:5$ valore predittivo negativo 3B5+% /rande valenza prognostica deve essere data anche al valore dei lattati *peraltro compresi nello screening della sepsi+$ che per livelli I B mmol>! si associano a percentuali di mortalit elevatissime% !e tecniche radiologiche sono anch&esse gravate da scarsa sensi(ilit nelle fasi iniziali) il riscontro di gas mediante radiologia standard$ ecografia$ .AC o ,M7 2 patognomonico$ ma la sua assenza non esclude la malattia% Certamente un operatore sensi(ilizzato dal dato clinico e (ioumorale pu" decidere la tecnica di imaging pi6 celermente disponi(ile e cogliere i segni iniziali di infiammazione e necrosi in sede fasciale% !a diagnosi eziologica 2 correlata alla disponi(ilit di materiale da sottoporre in coltura$ otteni(ile solo mediante esplorazione chirurgica% .erapia Per l&appunto la decisione di un approccio chirurgico invasivo$ in un momento in cui i segni e sintomi non siano ancora conclamati$ 2 la fase diagnostica e terapeutica decisiva% Infatti un intervento di fasciotomia dilazionato 2 la varia(ile che maggiormente correla con la mortalit$ con un rischio che aumenta fino a A184 volte per un ritardo superiore alle <J ore% Se l&esplorazione chirurgica precoce evidenzia tessuto necrotico e li#uefazione della fascia$ deve esser effettuata una fasciotomia estesa$ senza dimenticare l&importanza di un invio dei campioni per esame micro(iologico ed istologico% !a diagnosi eziologica 2 infatti importantissima$ al fine di garantire una terapia anti(iotica corretta$ secondo caposaldo gestionale% !a terapia empirica dovre((e essere in prima istanza indirizzata verso S% p?ogens$ ma il significativo incremento di incidenza di CA1M,SA e di forme da gram negativi$ impone di iniziare con uno spettro ampio% Certamente pare al momento irrinuncia(ile il ricorso$ nell&am(ito di un regime di com(inazione$ a clindamicina$ sia per la sua attivit antimicro(ica verso i cocchi gram positivi e gli anaero(i$ sia per la sua capacit di ini(ire la produzione di superantigeni determinanti dello shocE tossico% !o schema terapeutico empirico attualmente adottato nella nostra realt 2 il seguente) Daptomicina B mg>Eg>die P Clindamicina A44 mg>B h P Meropenem 8 g>B h in infusone continua% ,uoli ancillari$ ed in parte discussi$ hanno la somministrazione di immunoglo(uline *il cui ruolo teoricamente sare((e #uello di legarsi alle esotossine+ e la terapia iper(arica post1fasciotomia%
TAB 1 ;attori di rischio e specifici patogeni coinvolti in casi di cellulite ;A..0,I DI ,ISCHI0 MIC,0,/A7ISM0 0(esit Insufficienza venosa Insufficienza linfatica Dermatofizie$ 0nicomicosi ;erita chirurgica .raumi Ulcere fagedeniche Pregressa cellulite asso livello igienico S% p?ogens$ MSSA Anamnesi di recente ospedalizzazione ,esidenza in strutture di lungodegenza -modialisi Pregressa infezione o colonizzazione da M,SA ,ecente uso di anti(iotici Contatti familiari portatori di M,SA ;erita chirurgica M,SA Sport di contatto !esione ad evoluzione purulenta e>o necrotizzante Promiscuit nell&am(iente a(itativo *soldati$ prigionieri$ case alloggio$ dormitori ecc+ .ossicodipendenza per via venosa 0mosessualit CA1M,SA Piede dia(etico ;lora polimicro(ica 7eutropenia o alter condizioni di grave immunodepressione /ram1positivi e gram1negativi multiresistenti$ inclusa Pseudomonas aeruginosa$ ;unghi filamentosi del genere Mucorales Cirrosi epatica /ram1negativi$ pi6 Campylobacter fetus$ Vibrio vulnificus$ Capnocytophaga canimorsus .ossicodipendenza venosa Staphylococcus aureus$ P. aeruginosa Morsi umani ;lora polimicro(ica aero(ia ed anaero(ia dal cavo roale *Streptococci$ S. aureus$ Eikenella corrodens+ Morsi di animali ;lora polimicro(ica aero(ia ed anaero(ia dell&animale *includente Pasteurella spp$ Erysipelothrix rhusiopathiae e Capnocytophaga canimorsus+e della cute umana Soluzioni di continuo contaminate da ac#ua dolce Aeromonas hydrophila !ycobacterium marinum" Ed#ardsiella tarda Soluzioni di continuo contaminate da ac#ua salata Vibrio vulnificus Puntura >soluzioni di continuo causate da pinne e>o lische di pesce vivo>crudo Vibrio vulnificus$ streptococci$ S. aureus" gram1negativi%
TAB. # Criteri Diagnostici per Sindrome dello ShocE .ossico
8% Isolamento di S. pyogenes *o S. aureus+ A% da sito sterile *caso accertato+ % da sito non1sterile *casi pro(a(ile+ <% segni clinici A% ipotensione P % due o pi6 tra) a% ;e((re *I93%=QC+ (% ,ash *eritema maculare diffuse des#uamante+ c% alterazione della funzione renale d% Coagulopatia *trom(ocitemia O 844%44 cell>mmc o Coagulazione Intravascolare disseminata+ e% Alterazione della funzione epatica f% A,DS g% necrosi tissutale estesa *includente la fascite necrotizzante+
TAB." !,I7-C score per la diagnosi di fascite necrotizzante Para$etr %a&re P'nte((i Proteina C reattiva *mg>!+ O 8=4 4 I 8=4 J Conta !eucocitaria *cell>mmc+ O 8=%444 4 8=%444 1 <=%444 8 O <=%444 < -moglo(ina *g>d!+ I 89$= 4 88 89%= 8 O 88 < 7atriemia *mmol>!+ I 89= 4 O 89= < Creatininemia *mg>d!+ O 8%B 4 I 8%B < /licemia *mg>d!+ O 834 4 I 834 <
FIG. 1 -ctima gangrenoso in paziente affetta da leucemia !infatica Cronica
;I/% < cellulite al (raccio con lesione emorragica centrale
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