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6 (18/03/2002 15:13)
Troubles de l'quilibre Q 047
Ataxie, SNC,SNP, Cervelet Syndrome vestibulaire
Penser hypotension orthostatique, cause cardiaque et vertbrobasilaire, hypoglycmie
Dfinition
Equilibre
= permet le maintien de la position debout + ralisation de mouvements harmonieux dans le champ
gravitationnel en dpit des forces en prsence.
ncessite la stabilit de la posture du corps et celle du regard.
Ataxie = incoordinat des mvts volontaires
Mcanismes
capteurs sensoriels : informent sur la position des diffrents segments les uns par rapport aux autres, et du
corps par rapport son environnement
centres nerveux : interprtent les infos en vue dune rponse motrice adapte
effecteurs : somati!ue et oculaire, permettent la correction approprie.
Bases anatomo-physiologiques
Capteurs sensoriels
Systme labyrinthique = Propriocepteur cphalique
macules des organes otolithiques : position de la t"te dans lespace et sur lacclration des dplacements
linaires de la t"te.
cupules des canaux semi-circulaires : acclration angulaire aux basses fr!uences, vitesse aux fr!uences
plus leves.
Vision
renseigne sur position et mouvement du corps dans lespace! et sur le mvt de lenvir
t
par rapport au su"et
deux types dinformations visuelles utiles # la posture :
o vision fovale, focale : permet la reconnaissance et lidentification des ob#ets
o vision priphri!ue : permet lorientation du su#et par rapport lenvironnement
Sensibilit somesthsique $ propriocepteurs %inesthsiques
rflexe myotatique : assure le tonus des muscles posturaux antigravitaires.
rcepteurs osto-articulaires : renseignent sur la position des membres, du tronc et du cou $cervicaux ++%
rcepteurs tendineux : des muscles extra-oculaires stt stabilisation des globes oculaires + contr&le des
mvts oculaires.
extrocepteurs tactiles : de la plante du pied station debout.
Intgration et contrle central sensoriels
&omplexe nuclaire vestibulaire
rception des influx labyrinthiques!
form de quatre noyaux principaux bulbo-protubrantiels'
&ontr(le crbelleux
connexions affrentes et effrentes avec le complexe nuclaire vestibulaire'
r(le le plus important : archo-cervelet = cervelet vestibulaire'
)utres structures de contr(le
noyau rouge : contr&le de la motricit de la face et des membres,
substance rticule : re'oit des informations du complexe nuclaire vestibulaire et du lemniscus mdian, et
pro#ette sur les no(aux vestibulaires.
rticule pontique paramdiane : dclenchement des saccades oculaires $phase rapide du n(stagmus%.
Structures corticales et sous-corticales
*es noyaux vestibulaires sont issues des pro"ections ascendantes +
o crbello)thalamo)cortical : se terminent sur le cortex insulaire parital,
o pallido)thalamo)cortical : sur le cortex prmoteur et laire motrice supplmentaire
Rponse motrice et effecteurs
2/9
,aintien de la posture
par contract- muscles antigravitaires quilibre au repos et lors du mouvement'
faisceau rticulo-spinal . faisceaux vestibulo-spinaux mdian et latral : pro#ettent sur les motoneurones de
la corne antrieure, et contr&lent les rflexes de base, essentiellement le rflexe myotatique.
rflexe vestibulo-spinal /0VSp1 : arc rflexe court = neurone sensoriel issu du labyrinthe . interneurone
des voies vestibulo-spinales . motoneurone mdullaire effecteur'
Stabilisation du regard
assure par muscles extra)oculaires, sous le contr&le du rflexe vestibulo)oculaire $*+,%.
0V2 est un arc rflexe simple = neurone sensoriel issu du lab(rinthe, interneurone entre le complexe nuclaire
vestibulaire et les no(aux oculomoteurs, et neurone effecteur oculomoteur.
rotation de la t3te dans un sens mouvement con"ugu des yeux de sens oppos
&oordination 4il-t3te
neurones rticulo-spinaux'
Diagnostic positif
Le iagnostic positif ne pose gnralement pas e ifficults!
Diagnostic "ient
5orsque le malade se plaint spontanment dune g3ne # la marche! ou dune instabilit # la
station debout! ou des deux # la fois'
Diagnostic facile
lorsque lexamen clinique rvle une anomalie'
Diagnostic plus ifficile
en cas de trouble de la marche associ au trouble de lquilibre :
fruste ou dbutant : valeur dun examen attentif, rpt au besoin aprs effort
transitoire : intr"t de linterrogatoire des proches'
6ntr3t deffectuer un examen neurologique complet /dficit! tonus1'
Conuite # tenir
interrogatoire
parfois difficile! en particulier che7 le su"et 8g! do9 la ncessit dinterroger le con"oint! la
famille et lentourage'
&aractres du trouble
son anciennet! son mode dinstallation et son mode volutif
son sige : localis un membre infrieur ou aux deux sil sagit dun trouble de la marche
son type :
o douleur
o faiblesse ou drobement dun membre : dficit moteur
o mauvaise perception du sol ou maladresse : dficit sensitif
o pulsions latrales ou impression dbrit : origine vestibulaire ou crbelleuse
o dmarche petits pas, remar!ue par le patient ou par son entourage : lsions frontales ou sous)
corticales
facteurs favorisants : efforts! obstacles! obscurit! orthostatisme'
Sympt(mes associs
chutes /prciser les circonstances et les modalits exactes1
paresthsies
troubles sphinctriens
dtrioration
perte de connaissance
lexistence ou non de vertiges rotatoires et-ou de signes cochlaires associs
)ntcdents
l8ge
les antcdents personnels /traumatismes! accidents vasculaires crbraux'''1 et familiaux /myopathies1
3/9
le contexte pathologique
les traitements suivis
4/9
E$amen clinique
tape essentielle du diagnostic'
)nomalie de lquilibre
5ors de ltude de la station debout :
o pieds #oints, bras tendus, (eux ouverts puis ferms .
o ventuellement sensibilise : un pied devant lautre, cloche)pied, pousses exerces sur le malade.
)nomalie de la marche
) lexamen de la dmarche :
o dmarrage, amplitude et rgularit du pas, tra#ectoire, mouvements des genoux et des pieds,
o avec puis sans chaussures .
certaines man4uvres sont utiles :
o demi)tour
o arr"t brus!ue
o marche en arrire
o un pied devant lautre
o sur la pointe ou sur les talons
o marche aveugle en avant et en arrire
o monte et descente des escaliers.
recherche une asymtrie du comportement des membres infrieurs! balan des bras
:xamen neurologique
dficit moteur unilatral ou bilatral! trouble du tonus musculaire et des rflexes tendineux!
incoordination permettant de prciser le diagnostic topographi!ue.
:xamen gnral
vue
appareil cardiovasculaire : pouls, h(potension orthostati!ue
appareil locomoteur : examen osto)articulaire du rachis et des membres infrieurs.
E$! complmentaires
demands en fonction de lorientation topographique
:lectroneuromyogramme
o distinguer atteinte neurogne priphri!ue dune atteinte m(ogne ou mdullaire, ms associations st
possibles
60,! mylographie! .$- P5 si lon craint une compression mdullaire /urgence1
Scanner crbral $ 60,
o causes encphali!ues fr!uentes et parfois curables $/01, hmatome sous)dural chroni!ue, tumeurs
bnignes%
Potentiels voqus! orients en fonction de la suspiscion clini!ue :
o somesthsi!ues surtout $atteinte de la moelle, du tronc crbral du cerveau%
o auditifs $neurinome du +222, atteinte du tronc crbral%
o visuels
en cas datteinte vestibulaire : preuves vestibulaires rotatoires et caloriques /lectronystagmogramme1
%athologie
&n trouble e l'quilibre peut pro"enir (
dune atteinte dun ou plusieurs rcepteurs sensoriels
dune atteinte des mcanismes dintgration et de contr&le centraux
dune perturbation des effecteurs moteurs = paral(sies 3456, 7768
)tteinte es affrences sensorielles
le dficit de lune diffrentes affrences sensorielles peut 3tre compens par les autres! stt si le
dficit est dinstallation lente et progressive ou sil est bilatral'
Vertiges labyrinthiques = dsquilibration ou ataxie vestibulaire = ataxie labyrinthique
:lle sobserve lors des lsions vestibulaires rcentes et dintensit moyenne! tant surtout nette dans les
syndromes vestibulaires priphriques'
5/9
SYNDROME VESTIBULAIRE PRIPHRIQUE SYNDROME VESTIBULAIRE PRIPHRIQUE : Complet et Harmonieux Complet et Harmonieux
d une lsion unilatrale et brutale du rcepteur labyrinthique ou du neurone sensoriel
ertige ! sensation errone de dplacement du corps par rapport l9espace ou de l9espace par rapport au corps, giratoire $horaire,
antihoraire ou vertical%.:f 3454.
intense
3

signes neurovgtatifs $nauses, vomissements, diarrhes, lipoth(mies% mar!us
man;uvre de "omberg
3
: su#et debout, pieds #oints, (eux ouverts fixant une cible, puis (eux ferms
+ = lente dviation latrale de la t"te et du tronc, survenant aprs !uel!ues secondes de latence, aggrave la fermeture des (eux et par
mvts brus!ues de la tete, + tendance la chute tou#ours du m"me c&t=latralis
3
marche aveugle ou test de #u$uda $pitinement sur place, bras tendus% montre une rotation du c&t atteint .
man;uvre des index $bras tendus, paumes se regardant, index tendus% montre une lente dviation du m"me c&t !ue la latropulsion .
Nystagmus. <vt con#ugu biphasi!ue des 7 (eux tou#ours pathologi!ue $==% constat clini!uement, sous lunettes >ren?el, sous vido)
n(stagmoscopie.
/ori?onto)rotatoire
0hase lente + 0hase rapide de rappel = sens du n(stagmus
@iminu ou aboli - fixation oculaire
ne change pas de sens !!soit la position du regard
Signes associs ! surdit de perception, acouphnes valeur localisatrice
AB2,C,D2AE
A1@,CAFG*21B/23HAE A1@,CAFG*21B/23HAE
*AB*,CAFG*21B/23HAE *AB*,CAFG*21B/23HAE
maladie de <nire
lab(rinthite otogne
mdicaments ototoxi!ues
traumatisme $fracture rocher%
vertiges positionnels $dont +00F = parox(sti!ue bnin%
tumeur angle ponto)crbelleux $neurinome%
neuronite vestibulaire virale $?ona%
SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL SYNDROME VESTIBULAIRE CENTRAL : Incomplet et dysharmonieux : Incomplet et dysharmonieux
Par atteinte des voies centrales de lquilibration
ertige : ds!uilibre +tot !ue vrai vertige $bateau !ui tangue%
"omberg
3
: + non latralis
%marche : lgrement ?ig?agante $ou seulement un ds!uilibre parox(sti!ue modr%, plus brieuse !uataxi!ue,
%viation des index : non latralise, peut etre I
Nystagmus : pur 0doncule : vertical 0rotubrance : hori?ontal Fulbe : rotatoire
:hange de direction avec le dplacement du regard, pas modifi par la fixation oculaire
Signes associs :
neuro, actuels ou passs : temoins d9une lsion du B: $paires craniennes, tbles sensitifs8%
localisation
J lsion cochlaire
&tiologies
+AE:HCA2*AE +AE:HCA2*AE BH<AH* @H B: BH<AH* @H B: EA0 EA0 AF:AE @H B: AF:AE @H B: <AC>,*<AB <AC>,*<AB
:/A*12A*A :/A*12A*A
:A*+2:,) :A*+2:,)
,::202BACA ,::202BACA
)A+: ischmi!ue ds
territoire +F.
)/matome fosse post.
:x'complmentaires
o Alectron(stagmographie : dtecte n(stagmus spontan, provo!u.
o Apreuves lab(rinthi!ues
*otatoires
:alori!ues :eau chaude stimule lab(rinthe test,eau froide inhibe lab(rinthe test
inexcitabilit unilat : periph
h(perexcitabilit bilat : central
Hni ou bilat.
Bestent relations vestibulo)oculomotrices
o Audiomtrie tonale, vocale, *E : explore lab(rinthe
o 0AA : etudie en retrocochlaire
o 2*< crbrale + tude fosse post.
6/9
origine labyrinthique et nerveuse
arflexie vestibulaire ototoxique
o = atteinte bilatrale des ' sensorielles lab(rinthi!ues stt - traitement aminogl(cosidi!ue.
o :lini!ue : instabilit posturale ma#eure, surtout la fermeture des (eux $perte de la substitution
visuelle%.
tumeurs de la fosse postrieure touchant le nerf vestibulaire :
o neurinome de lacousti!ue : tableau lentement progressif de surdit unilatrale $souvent mconnue% et de
troubles de l!uilibre plus ou moins s(stmatiss.
o autres tumeurs de la fosse postrieure, $stt che? lenfant%, donnent des troubles de l!uilibre dorigine
mixte, crbelleuse et vestibulaire, et des troubles prcoces et complexes de loculomotricit.
*origine visuelle
pas de trouble spcifique de lquilibre dorigine visuelle
ms toute ;)V! altration du &V! diplopie interviennent sur la stabilisation du regard et la rgulation de
la posture'
conflits entre rfrence verticale visuelle /exocentrique1 et rfrence verticale interne gocentrique!
proprioceptive et vestibulaire dsaccord entre infos escomptes et infos re<ues sensations de
dsquilibre cintoses /mal des transports1! = vertige = des hauteurs! conduites phobiques'
*origine S2,:S>?@S6AB: S2,:S>?@S6AB:
)taxie = troubles de lquilibre dorigine P02P062&:P>6V: P02P062&:P>6V:'
>roubles de lquilibre rvls # la fermeture des yeux /man4uvre de 0omberg
3
1
= station debout instable avec oscillations en tous sens et chute non latralise locclusion des
(eux
3
, sans tps de latence
>roubles de la marche : marche talonnante = la #ambe est #ete trop haut et retombe
brutalement, aggrave dans lobscurit et locclusion des (eux
3
/A CDE1
Formes frustes : instabilit au demi-tour et # la descente dun escalier
Signes associs
o ataxie cinti!ue :
main instable ataxi!ue $visible galement dans le maintien des postures%
incoordination lpreuve doigt)ne? ou talon)genou avec srie doscillations, #uste avant datteindre le but,
aggrave par locclusion des (eux
o troubles de la sensibilit profonde :
sub#ectifs $striction, tau, mauvaise perception du sol%
ob#ectifs $altration de la sensibilit vibratoire et du sens de position des segments de membre%.
:tiologies : toutes les affections touchant la proprioception peuvent en 3tre responsables
o neuropathies des membres infrieurs = pol(nvrite, pol(radiculonvrite $alcool, diabte, 2g<
monoclonale, paranoplasi!ue%
o atteinte cordonale postrieure des lsions mdullaires $tabs, EA0, compression mdullaire post,
m(lopathie cervico)arthrosi!ue,sclrose combine si s(ndrome p(ramidal associe $Fiermer%%
o Csion crbrale lemniscale, thalami!ue, paritale $A+:, tumeur, abcs%
)tteinte es structures 'intgration et e contrle
)tteintes crbelleuses : 6ncoordination ou ataxie crbelleuse
5es troubles vont dpendre # la fois de la localisation de la lsion et de son volutivit'
lsions lentement progressives : peu parlantes clini!uement, car se compensant au fur et mesure
atteintes aiguGs : rapidement rgressives'
lie surtout aux atteintes lobaires bilatrales /voies spino-crbelleuses1 et$ou du vermis! lorigine dune
incoordination des ractions motrices rflexes normalement suscites par les affrences proprioceptives et
vestibulaires.
Sd crebelleux S!I"#$ Sd crebelleux S!I"#$
Alargissement du pol(gone de sustentation
3
+ oscillat en ts sens
@anse des tendons $#ambiers ant
3
.%
<arche pseudo)brieuse = hsitante, incoordonne, festinante,drivations
latrales excessives cha!ue pas, pieds carts, bras en balancier, pas brefs
7/9
et irrguliers, troubles plus nets au dmarrage et larr"t brus!ues dans les
formes frustes
J aggravs par oclusion des (eux $pas de signe de *omberg
3
%, et
gnralement sans chute
)tteintes des noyaux gris :cf maladie de Par%inson AHIE'
5es atteintes des noyaux gris se caractrisent essentiellement par :
o des troubles de la posture: attitude en flexion, + c(phose dorsale
o troubles de l!uilibre - perte des ract automati!ues d!uilibrat, et diminut des a#ustements
posturaux anticipateurs
o des troubles de la marche : petits pas
o des chutes brutales $free'ing%
o des troubles de loculomotricit et des altrations de la coordination des mouvements ;il-t"te.
caractristiques de la paralysie supranuclaire progressive :
o perte de l!uilibre par rtropulsion axiale, notamment cphali!ue,
o abolition des mouvements de verticalit du regard.
existence de temb
t
! mvts anormaux! dystonies aggravat- troubles de lquilibre! surtt si hypotonie
)tteintes thalamiques /cf atteintes mdullaires cordonales postrieures'1
svt unilatrales . svt syndrome pyramidal associ troubles de la marche stt! J tble station debout
)tteintes corticales : exceptionnels
lsions du cortex vestibulaire dsquilibre et non vertige
()*&S %+ (,N+S ()*&S %+ (,N+S
/(potonie lors des mvts passifs
*eflexe rotulien pendulaire
Abolition des reflexes de posture
*ponse a1 la man;uvre de EteKart et /olmes : dplacement
anormalement ample du bras contract contre * !d on cesse
d9exercer la *.
Sd C$%$&$''$#( CI)$I"#$ Sd C$%$&$''$#( CI)$I"#$
%ysmtrie et hypermtrie :
exagrat amplitude mvt
preuves doigt)ne?, et talon)genou
Asynergie !
tble ds l9association des mvts lmentaires
perte de stabilit !d on pousse en arrire
%yschronomtrie !
*etard initiation et arret du mvt
preuve doigt)ne? simultannment des 7 cots
Adiadococinsie !
<vts alternatifs rapides impossibles
<arionnettes
@(sarthrie
Acriture maladroite
@(smtrie oculaire = n(stagmus
*sions
+ermis
pdoncule crbelleux inf
Ed Etati!ue
hmisphres crebelleux
pdoncule crbelleux mo(en
Ed cinti!ue : incoordination
pdoncule crbelleux suprieur Ed cinti!ue :d(smtrie+++
$tiolo*ies $tiolo*ies
!I+#$S , scanner en ur*ence !I+#$S , scanner en ur*ence S#&-. / S#&-. /
AC vertbro-basillaire, hmatome cervelet
&ncphalite infectieuse, abc.s
&ncphalopathie de /0
(umeur de fosse postrieure
S&P
1ntox23 ! ,4, mdocs 5)arbituriques, 6#+, carbama'pine,
hydantoine7, solvants
(umeur fosse post5astrocytome,8,gliome, du (C ou du cervelet7
S&P
8tabolique !0ilson, hypothyroidie
Atrophie vermienne d9origine toxique 5,4, %ihydan au long cours7
%gnerescence crebelleuse paranoplasique 5poumon, gynco7
8alformation charni.re cervico-occipitale $dArnold):hiari%
Atrophie dgnrative du cervelet !#riedreich, ,PC
8/9
lsions du cortex prfrontal! ?PK! maladie de Pic%!?S* ataxie frontale . apraxie de la marche'
>roubles de lquilibre che7 le su"et 8g cfACDE
trs frquents! # lorigine de chutes! multifactoriels'
9/9
*e pas oublier +"oquer (
)utres sd ataxiques et diag' diff':
hypoglycmie
troubles du rythme cardiaque
hypotension orthostatique $mdicamenteuse, s(ndrome de Eh( et @rager...%
ataxie frontale : ds!uilibre la marche avec tendance la rtropulsion, au maximum apraxie de la marche
ataxie de la ligne mdiane : tendance la rtropulsion ou latropulsion, apraxie unilatrale
grandes pousses d ?>) paroxystiques
*squilibre et marche spastique
Syndrome lacunaire
Paraplgie spasmodique
)utres dsquilibres de la marche
*marche par%insonienne
*marche chorique
*marche athtosique
*ystonies axiales
5sions frontales et$ou sous-corticales bilatrales
*ans certains cas! la marche et m3me la station debout sont impossibles :
soit du fait de lvolution avance dune des affections prcdentes
soit dans certains syndromes :
o staso)basophobie : peur de tomber, refus de marcher, !ue lon peut parfois vaincre par une rducation
invigorante
o astasie)abasie : impossibilit de la station debout et de la marche en labsence de dficit moteur ou de
trouble de la coordination importants
o apraxie de la marche : impossibilit de disposer convenablement les membres infrieurs dans le but de
marcher en labsence de tout dficit lmentaire $lsions frontales ou paritales associatives%.
Source ! #iches "ev Prat, "%P, medline, impact