1

Psicologa y Psicopat. de la Afectividad

EMOCION: (Movere). Estado de activacin vegetativa
acompaado de una tonalidad agradable o
desagradable:
Fugaces e intensos, son experiencias subjetivas.
Llanto, risa, ira.
SENTIMIENTO: Estado afectivo difuso e impregnante,
matizado por factores socioculturales y biogrficos. Mas
sosegados y regulares que las emociones. Responden a
estmulos: Msica, poesa(Alegra, arrobamiento).
ESTADO DE ANIMO: Estado vital o temple anmico
propio. Oscila en el eje alegra-tristeza.
AFECTIVIDAD (Humor): Totalidad de los
fenmenos desarrollados en la esfera anmica de
la personalidad. (Otras esferas: Conductual e
Intelectiva).
SENTIMIENTOS:
Corporales: Localizados en cuerpo y tiempo. (Frio, dolor)
Vitales: Vivencia como situacin global del yo.
Bienestar (Hoy me siento Flex).
Malestar (Hipocondra, somatizacin, etc.).
Anmicos (Del yo): No localizados y usualmente
reactivos.
S. de Estado: Estados de satisfaccin, frustracin etc.
S. Valorativos: Positivos y negativos, ajenos y propios.
Espirituales: Referidos al espritu: Msticos, religiosos, de
lo sagrado, de inspiracin
2
Vida Sentimental Normal
Sentimiento adecuado a la persona y situacin.
Adecuacin en:
Cualitativa
Cuantitativa:
Intensidad
Duracin
Momento.
Se conserva:
Capacidad de reaccin emocional a estmulos
externos o internos.
Control cognitivo sobre las emociones.
Conciencia de la normalidad emocional (Conciencia
de salud versus conciencia de enfermedad).
Alteraciones Cuantitativas
Hipotimias (Depresiones): Disminucin del
potencial afectivo y/o de la expresividad.
Tristes o depresivas.
Angustiosas.
Atimias:
Mudez afectiva: No hay expresin emocional.
Indiferencia afectiva: No responde a estmulos.
Rigidez afectiva: No modifica su afectividad.
Hipertimias (Euforia o Mana): Aumento del pot.
Afectivo y de la expresin emocional:
Excitacin anmica.
Euforia.
Irritabilidad.
3
Alteraciones Cualitativas (Paratimias):
Catatimia: Carga emocional
de la conducta o del
pensamiento (Deformado).
Neotimia: Nueva emocin
(Esquizofrenia).
Labilidad: Hipersensibilidad
emocional (Demencias, nios)
Ambivalencia: Coexistencia
de sentimientos antitticos.
Perplejidad o embotamiento:
Ausencia de reactividad.
Moria: Humor simpln.
Incontinencia:
Incapacidad de control
emocional.
Irritabilidad: Excesiva
tendencia a la
expresin de hostilidad.
Alexitimia: Incapacidad
de verbalizar las
emociones.
Disforia: Sentimiento
inadecuado, con
irritabilidad.
Qu es lo que hace que una
enfermedad se convierta en un
problema de salud pblica?
Afectar a muchas personas
Ser de larga evolucin
Tener un tratamiento costoso
Suponer consecuencias invalidantes
Afectar a los grupos ms desfavorecidos
Joham Peter Frank (1754-1821)
4
Epidemiologa de la depresin
POBLACION GENERAL:
Prevalencia 6 meses: 6 %
Prevalencia puntual: 5-20 %
Riesgo vital: 15-25 %
Incidencia anual: 1-3 %
POBLACION SANITARIA:
Medicina General: 10-20 % consultas
Psiquiatra: 30-50 % consultas
Prevalencia-vida: 10,5%
Prevalencia-ao: 3,9%
Gasto antidepresivos mas de 600 millones E (2005)
Prdida laboral: 11 das por cada periodo de 6 meses
Mortalidad por suicidio: 15,79/100.000 habitantes
(12,03/3,76)
Porqu la depresin?
Haro JM, Med Clin (Barc) 2006;126(12):445-51
Aragons Benaiges E, Aten Primaria. 2001;27(9):623-8
Aragons Benaiges E, Fam Pract. 2006 Jun;23(3):363-8
Instituto Nacional de Estadstica. 2007. http://www.ine.es
5
RECONOCIMIENTO DE LA DEPRESIN
MOTIVO DE CONSULTA EN CASOS DE DEPRESIN
A. P. PSIQUIATRA
Es el motivo principal de consulta 25.8 75.3
Se detecta de forma secundaria 72.2 22.3
NS/NC 2.0 2.4
Libro Blanco: La calidad asistencial de la depresin en Espaa, 1997
La depresin es:
UNA ENFERMEDAD! UNA ENFERMEDAD!
No es lo mismo estar triste (Con la depre!)
que deprimido.
La tristeza siempre es razonable
El enfermo, la familia, el entorno
sociolaboral entienden mal que se pueda
estar tan triste sin motivos aparentes
Muchas veces se valora la tristeza como
algo normal (ancianos, enfermos, etc.)
6
Funcionamiento fsico y social en varias
enfermedades crnicas
70
75
80
85
90
95
Funcion. Fsico Funciona. Social
DEPRESIN
HTA
DIABETES
ARTRITIS
Escala de funcionamiento social: 100 = optimo.
Wells et al. JAMA, 1989
Discapacidad derivada de problemas mentales
(1990) Desjarlais, WMH, 1997
Depresin Autolesiones Alzheimer
Alcohol Epilepsa Psicosis
Drogas Estrs PT Otros
7
14,7% de los pacientes de Atencin 1
T. Depresivos No Reconocidos: 28%
Mal diagnosticados: 26.5%
Tratados adecuadamente: 34%
Diagnosticamos bien
la depresin?
Haro JM, Med Clin (Barc) 2006;126(12):445-51
Aragons Benaiges E, Aten Primaria. 2001;27(9):623-8
Aragons Benaiges E, Fam Pract. 2006 Jun;23(3):363-8
38% no responden
54% no remiten
Moderada o grave
Gartlehner G, Agency for Health Care Research and Quality, 2007
http://effectivehealthcare.ahrq.gov/
Cundo utilizar frmacos?
8
DEPRESIONES
Depresin Mayor:
Duracin superior a 2 semanas
Sntomas principales: Tristeza, anhedonia y anergia.
> 4 sntomas
Distimia:
Duracin > 2 aos
Intensidad leve-moderada
T. Depresivo Sub-Umbral
Depresin Breve Recurrente.
T. Depresivo Estacional
Depresin Atpica
9
Sntomas de la Distimia
Tristeza, ansiedad o sensacin de "vaco" persistentes.
Prdida de inters en actividades que antes se disfrutaban.
Llanto excesivo.
Mayor inquietud e irritabilidad.
Menor capacidad de concentrarse y tomar decisiones.
Disminucin de la energa.
Pensamientos de muerte o suicidas, intentos de suicidio.
Aumento de los sentimientos de culpabilidad, desamparo y, o
desesperanza.
Alteraciones del peso y, o del apetito debido a comer de forma
insuficiente o excesiva.
Alteraciones en los hbitos del sueo.
Aislamiento social.
Sntomas fsicos que no ceden ante los tratamientos estndar (por
ejemplo, dolor crnico, dolor de cabeza).
Para un diagnstico de distimia, un adulto debe exhibir un estado
de nimo deprimido durante al menos dos aos (un ao en los
nios y adolescentes), junto con por lo menos otros dos sntomas
de depresin (sealados arriba). Los sntomas de la distimia pueden
parecerse a los de otras condiciones psiquitricas. Siempre
consulte a su mdico para el diagnstico.
Criterios para el diagnstico
DSM IV de Distimia
Estado de nimo crnicamente depresivo, la mayor
parte del da la mayora de los das, durante por lo
menos 2 aos.
Presencia mientras est deprimido de 2 o ms de los
siguientes sntomas:
1. Prdida o aumento de peso.
2. Insomnio o hipersomnia.
3. Falta de energa.
4. Baja autoestima.
5. Sentimiento de desesperanza.
Durante un periodo de 2 aos el sujeto no a estado sin
sntomas durante un periodo de 2 meses.
No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante
los 2 aos.
Nunca hubo episodio bipolar.
Los sntomas causan malestar, deterioro social,
laboral,
10
Distimia
Depresin
subsindromtica
nimo depresivo
crnico
(2 aos)
sin remisin
significativa
Epidemiologa
Afecta de un 3 - 5% de la poblacin general
Relacin aproximada de 2 mujeres por cada varn
La prevalencia entre los adolescentes en un 8% en
los chicos y un 5% en las chicas
Edad de inicio suele ser antes de los 21 aos y la
prevalencia aumenta progresivamente
Pedro Fdez-Argelles Vinteo; O. Garca Lpez. Interpsiquis, 2004
11
Distimia vs. Depresin Mayor
Distimia Depresin Mayor
(n=45) (n=99)
Edad (media) 42.5 52.9 (p<.05)
Edad de inicio 32.1 41.3 (p<.05)
Hombres (%) 33.3 30.3 (ns)
Inicio temprano (%) 34.1 04.0 (p<.05)
Temper. Depres.(%) 28.9 38.4 (ns)
Int. Suic.(%) 04.4 12.1 (ns)
Valores HAM-D 15.7 21.8 (p<.05)
Cassano, Savino, 1997
Depresin Sub-Umbral
Son los pacientes que no alcanzan
criterios de TDM o distimia ( 2 a 4 de los 9
criterios de EDM)
Prevalencia 10%.
20% progresa a depresin mayor.
Sinnimos: depresin menor, trastornos
depresivos no especificados.
Por lo menos 2 semanas de sntomas
depresivos.
Aumento de riesgo de suicidio y prdida
de funcionalidad.
12
Depresin Atpica
Depresin Mayor con sntomas atpicos:
Hipersomnia
Hiperfagia
Inversin patrn circadiano habitual:
Empeoramiento vespertino
Mejora matutina
Sntomas atpicos
Buena respuesta a IMAOs
Trastorno Afectivo Estacional
Dependiente del fotoperiodo
Depresin Invernal
Hipersomnia
Conducta hiperfgica
Hipomana en verano
Acortamiento del sueo
Conducta anorxica
Se trata con luminoterapia
200-500 lux a primera hora de la maana (media a
dos horas.
Evolucin frecuente a Trastorno Bipolar
13
Subtipos de T. Depresivo
Distimia
Episodio Depresivo
en Distimia (Doble
Depresin)
T. Depresivo
Breve
Recurrente
Duracin Mnima 2 aos
2 s. a 12-18 m.
Episodio D. Mayor.
Ciclotimia
Oscilaciones del Estado de nimo
Tipo 1: Ciclos de Depresin y Mana
Tipo 2: Ciclos de depresin e hipomana
T. Bipolar
Mana
Hipomana
Depresin
T. Unipolar: Fases de tipo depresivo
14
Espectro Bipolar
BP Esquizo-Bipolar
BP I Depresin y Mana clsica
BP I Depresin con Hipomana
prolongada
BP II Depresiones con hipomana
BP II Depresiones sobreimpuesta a
ciclotmia
BP III D + Hipomana inducida por ATD
BP III D + Hipomana induc. por
estimulantes
BP IV Depresin sobreimpuesta a
Hipertimia Akiskal & Pinto,1999
T. del Espectro Bipolar
T. Esquizoafectivo T. Borderline
Migraa
Epilepsia
T. Alimentario
Psicosis
Cicloides
T. Pasivo-
Agresivo
Akiskal & Pinto 1999.
Trastorno Afectivo Estacional
T. Bipolar II
T. Bipolar III
T. Bipolar IV
Ciclotimia
T. Bipolar I
15
Tratamiento
Recada
Recurrencia
Remisin
Recuperacin
Respuesta
6 meses
50 %
CONCEPTOS BSICOS DE LA DEPRESIN
Esquema tomado de Kupfer
Conceptos Bsicos:
Respuesta a un tratamiento: Reduccin de al menos el
50 % en la puntuacin de cualquier escala utilizada para
la valoracin (Hamilton, BDI, Montgomery-Asberg etc.).
Recuperacin: Desaparicin de la clnica, deja de
cumplir criterios diagnsticos o punta por debajo de la
linea de corte de las escalas (<m 7 en el HDRS de 17
items).
Remisin: Mantenimiento de la recuperacin durante al
menos 6 meses.
Recada: Reaparicin de los sntomas tras la mejora o
recuperacin.
Recurrencia: Reaparicin de los sntomas tras la
remisin.
16
Conceptos Bsicos de la Depresin
La depresin es una enfermedad que
afecta a todas las esferas del individuo:
Estado de nimo y regulacin del mismo.
Cognicin: memoria, atencin, pensamiento.
Vitalidad, nivel de energa y capacidad
hednica.
Ciclos biolgicos: sueo-vigilia, ciclos
hormonales Cortisol, etc.
Funciones fisiolgicas: Sexualidad,
alimentacin etc.
Nivel de activacin: Ansiedad.
Efecto de la Edad en la Substancia
Gris
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
10 20 30 40 50 60
y = 1400.4 - 6.6038x R= 0.4835
T
o
t
a
l
g
r
a
y

b
r
a
in

v
o
lu
m
e

I
C
V

c
o
r
r
e
c
t
e
d
Age (years) Bipolar Patients
900
1000
1100
1200
1300
1400
20 25 30 35 40 45 50 55 60
y = 1162.9 - 0.80574x R= 0.082435
T
o
t
a
l
g
r
a
y

b
r
a
in

v
o
lu
m
e

I
C
V

c
o
r
r
e
c
t
e
d
Age (years) Healthy Controls
Brambilla et al. Neuropsychobiology, 2001
Bipolares
Controles
17
MRI Volumen Amygdalar en
Bipolares
Vol. Amygdala Izq.
Volumen de Materia Gris

400
500
600
700
800
900
T
o
t
a
l

G
r
a
y

M
a
t
t
e
r

V
o
l
u
m
e

(
c
m
3
)

Healthy Controls
Drug-Free
Bipolar
Patients
Lithium-Treated
Bipolar
Patients
MEAN

SD
Sassi et al, 2002
(Neuroscience Letters)
Controles Bip sin tto Bip + Li
18
MRI Volumen Cngulo Anterior
Izq.
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
L
e
f
t

A
n
t
e
r
i
o
r

C
i
n
g
u
l
a
t
e

(
i
n

m
l
)
Drug-Free
BP Patients
Lithium-Treated
BP Patients
Healthy
Controls
MEAN
S.D.
Bip sin tto Bip + Li Controles
Conceptos Bsicos en la Depresin
El paradigma inicial era que era una
enfermedad episdica, que deba ser tratada
puntualmente.
El nuevo paradigma es que tiene una naturaleza
crnica o recurrente en la gran mayora de los
casos (Los episodios nicos son una
excepcin):
50-75 % tienen ms de un episodio.
Los que tienen 3 o ms episodios son formas
recurrentes.
20 % son formas crnicas (Distimias).
El trastorno Bipolar es recurrente en ms del 90 % de
los casos.
19
Conceptos Bsicos de la Depresin
Un tratamiento antidepresivo consigue:
Un 50 60 % de respuesta.
Un 30-40 % de recuperaciones.
Los que presentan una respuesta parcial (Con
sntomas residuales), tienen ms riesgo:
De tener recadas o recurrencias.
De presentar resistencia a los tratamientos.
Ciertas formas no responden bien a la
psicoterapia:
Trastorno Bipolar.
Formas endgenas, melanclicas o con sntomas
somticos.
Estabilizador del Estado de
nimo
Tipo 1: Litio, valproato, carbamazepina etc.
Tipo 2: Lamotrigina
20
DSM-IV Zurich
(DUROS)
Zurich
(BLANDOS)
50.1%
3.0
Total
Depresin:BP
24.7%
10.8
49.5%
1.0
0.5%
0.4%
21.3%
1.2%
1.3%
0.5%
5.3%
17.1%
3.3%
1.3%
3.2%
19.4%
0.5%
11.0%
11.4%
3.3%
0.7%
9.4%
13.2%
Mayor
Menor
Depresin leve
BP-II
T. Depresivo mayor
BP menor
Distimia
Hipomania + ciclotimia BP-I
Criterios para definir trastornos del espectro bipolar
Angst et al 2003
1Kessler et al., 1997; 2Lish et al., 1994; 3Cassano et al 1999
Evidencias de la Dificultad de
Diagnstico
Aproximadamente el 50% de los
bipolares tipo I de EEUU no estn en
tratamiento
1
El tiempo entre la aparicin de los
primeros sntomas y el inicio del primer
tratamiento es aproximadamente 10
aos
2
Las estimaciones de prevalencia en
poblacin varan enormemente: <1.0 -
6.5%
3
21
Reclasificando el Episodio Depresivo Mayor
en el Espectro Bipolar
Subtipos SID
Reclasificacin usando la Entrevista
Semiestructurada para Depresin (SID)
Cassano et al 1989
0
10
20
30
40
50
Bipolar I
(n=25)
Bipolar II
(n=107)
Bipolar III
(n=5)
Depresivo
recurrente
(n=174)
Episodio
nico
(n=94)
38% espectro bipolar
Pacientes
(%)
Factores que Dificultan el
Reconocimiento de la Mana Leve
Los sntomas son agradables y mejora el funcionamiento
Raramente tratados salvo historia de mana grave
Los pacientes muy frecuentemente rechazan la farmacoterapia
Sntomas persistentes interpretados como personalidad anormal
Frecuentemente mal diagnosticados como ADHD en nios
Los sntomas cclicos y estacionales pasan desapercibidos
Cassano et al 1999
22
La Alta Tasa de Errores
Diagnsticos
National DMDA Bipolar Survey (2000): 600 bipolares
35% estaban sintomticos durante mas de 10
aos antes de un diagnstico corecto
10 o + aos
Error Error diagn diagn stico stico mas mas
frecuente frecuente: :
Depresin Unipolar 60%
69% 69%
Inicialmente Inicialmente Mal Mal
Diagnosticados Diagnosticados
National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey. 2001; Chicago, IL.
Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.
Cuantas Depresiones Mayores son en
realidad bipolares?
0
10
20
30
40
50
60
70
A
k
i
s
k
a
l
B
e
n
a
z
z
i
A
l
l
i
l
a
i
r
e
A
n
g
s
t
En torno al 50 % de los
diagnosticados de
Depresin Mayor, son en
realidad Trastornos
Bipolares.
Los hipomanacos no
consultan. Es muy
importante preguntar por
antecedentes de
hiperactividad etc.
%
Angst, ECNP. 2002.
23
Variables Predictoras de
Evolucin a la Bipolaridad
Hipomana farmacgena.
Historia familiar de bipolaridad.
Hipersomnia y enlentecimiento motor.
Depresin Psictica.
Transmisin familiar multigeneracional.
Inicio en postparto.
Inicio precoz (Antes de los 25 aos).
Akiskal, 1983.
* Weighted to match US census data.
W
e
i
g
h
t
e
d

P
e
r
c
e
n
t

*
T. Bipolar 3.4% de la Poblacin USA Eran
MDQ Positivos
3,4
9,3
0,5
5,7
1,9
0
2
4
6
8
10
12
18-24 yrs >65 yrs <$20,000 >$85,000
Prevalencia
Total
Grupo de edad Ingresos
Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59.
24
Hirschfeld et al. J Clin Psychiatry. 2003; 64:53-59.
Pacientes MDQ-Positivos
Diagnstico Previo por un Mdico
20
31
0
10
20
30
40
50
T. Bipolar T. Unipolar
P
o
r
c
e
n
t
a
j
e
d
e

p
a
c
i
e
n
t
e
s
Epidemiologa Tradicional
Depresin >
T. BIPOLAR
BIP I
BIP II
Distimia
Ciclotimia
Prevalencia
15% (m: 25%)
1%
0.5%
3-5%
1%
Edad inicio
Media: 40 a
Media: 30 a
1 que BIP I
Jvenes
15-25 a
Sexo
2m:1h
1m:1h
Cicla. rpid: m
< 64 a: m
Adoles: 5%m:8%h
2m:3h
25
Variacin Personalidad Ciclotimia Trastorno Mania Trastorno
nimo ciclotmica Bipolar II unipolar bipolar I
normal
La enfermedad bipolar
Mania
Hipomania
Depresin
Depresin
grave
Normal
Goodwin et al. Manic-depressive illness. Oxford: Oxford University Press, 1990
Causas del Error Diagnstico:
El espectro bipolar (I)
El espectro bipolar (y II)
Mania
Hipomania
Depresin
Depresin
grave
Normal
Depresin
mayor
Depresin
breve
recurrente
Distimia Personalidad
distmica
Animo
normal
La enfermedad bipolar
26
Prevalencia de Bipolaridad en la Comunidad
(Mood Disorder Quest.).
0
5
10
15
20
25
30
35
MDQ+ MDQ-
Bipolar DEP.>
Solo un 20 % de los
bipolares (MDQ+), han
sido diagnosticados
previamente por un
Psiquiatra como Bipolares.
Un 31,2 % han sido
diagnosticados de
Depresin Mayor.
Gran parte de los
bipolares no son
adecuadamente
diagnosticados o tratados.
%
Dx CSM
Hirschfeld, ECNP Barcelona, 2002.
Reflexin
27
Qu Significa Ser Bipolar?
Qu cambios
cerebrales implica?
Cules se corrigen
con el tratamiento?
Hiperactividad talmica en
paciente Bipolar.
Circuitos Cerebrales Implicados
en la Regulacin del Humor
Sheline YI. Biol Psychiatry. 2000;48(8):791-800.
MDm Mediodorsal Nucleus of the Thalamus MDm
Amygdala
Striatum
OMPFC Orbital/Medial Pre-Frontal Cortex
Hippocampus
Amygdala
Hippocampus
OMPFC
Midline
Thalamus
MV Medullary Velum
PB Parabrachial Nucleus
PAG Periaqueductal Gray
Brain Stem
PAG
PB
MV
Acc
CA1 CA1 Field
CA3 CA3 Field
DG Dentate Gyrus
PaS Parasubiculum
PrS Presubiculum
S Subiculum
AB Accessory Basal Nucleus
B Basal Nucleus
L Lateral Nucleus
CE Central Amygdaloid Nucleus
M Medial Amygdaloid Nucleus
PAC Periamygadaloid Nucleus
Acc Nucleus Accumbens
Ca Caudate
P Putamen
VP Ventral Pallidum
P
CE
M
PAC
VP
Ca
CA3
CA1
S
DG
PrS
PaS
28
Etiologa del T. Bipolar
Sensibilizacin conductual y por Kindling.
Disfuncin de la Neurotransmision.
Anomalas en los Canales Inicos
Voltaje Dependientes (Na+, Ca++)..
General
Especfico
Fases del Tratamiento en el
Trastorno Bipolar
Los pacientes bipolares presentan sntomas al menos la mitad de su vida
6%
9%
32%
53%
Semanas asintomtico
Semanas sntomas depresivos
Semanas sntomas manicos/hipomanicos
Semanas sntomas cclicos/mixtos
Judd et al. Arch Gen Psychiatry 2002;59:530-537
29
Estabilizador del Estado de
nimo
Tipo 1: Litio, valproato, carbamazepina etc.
Tipo 2: Lamotrigina
Intentos previos
Antecedentes familiares
Desesperanza
Personalidad lmite
Impulsividad
Bajo apoyo social-pareja
Sexo masculino
Abuso de alcohol o
drogas
Eventos vitales
tempranos traumticos.
Estrs vital
Avalia-t. GPC sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el
adulto. GPC en el SNS, 2008
Cules son los factores
de riesgo de suicidio?