Norma Ident de Paciente Res.1758

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DEPARTAMENTO DE CALIDAD ASISTENCIAL

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Servicio Salud Magallanes
Hospital Clnico de Magallanes
Dpto.Calidad Asistencial

NORMA IDENTIFICACION DE PACIENTE

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Distribucin de Copias:
Servicio Cargo
Direccin Hospital Director(a) Institucional
Oficina de Partes
Subdireccin Mdica Subdirectora Mdica
Unidad Gestin del Cuidado Enfermera J efe Gestin del Cuidado
CR Laboratorio y Banco de Sangre J efe Laboratorio
J efe Banco de Sangre
Encargada Circulo Calidad TM Lilian Filipic
CR Imagenologa J efe Imagenologa
TM. Supervisor Imagenologa
Encargado Crculo Calidad TM Andrs Oval
CR Anatoma Patolgica J efe Anatoma Patolgica
TM. Supervisora Anatoma Patolgica
Encargada Crculo Calidad TM Guillermina Ojeda
Consultorio Especialidades Adulto Enfermera J efe CAE
J efe Oftalmologa
J efe Otorrinolaringologa
J efe Dermatologa
J efe Endoscopia
Enfermera J efe CAE Procedimientos
Encargada Calidad TENS. Delicia Prez
Consultorio Especialidades Infantil J efe Consultorio Infantil
Enfermera J efe Consultorio Infantil
CR Odontologa J efe Odontologa
Encargada Crculo Calidad Dra. Miriam Muoz
Psiquiatra Corta Estada J efe Unidad Corta Estada Psiquiatra
Enfermera J efe Unidad Corta Estada Psiquiatra
Kinesiologa Klga. J efe Kinesiologa
Encargada Crculo Calidad Klga. Alejandra Gonzlez
Consultorio Maternidad/ETS J efe Consultorio Maternidad
Matrona J efe Consultorio Maternidad
SOME J efe SOME
Gestin de Camas Enfermera Gestin de Camas
Coordinacin Enfermera Coordinacin
Enfermera J efe Geriatra
CR Emergencia Hospitalaria J efe Unidad Emergencia Hospitalaria
Enfermera J efe U. Emergencia Hospitalaria
Encargada Crculo Calidad EU Patricia Otey
CR de la Mujer J efe Ginecologa/Obstetricia
Matrona J efe Ginecologa/Obstetricia
Encargada Crculo Calidad Mat.Marie Rose Muller

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Pensionado J efe Pensionado
Enfermera J efe Pensionado
Encargada Crculo Calidad EU Patricia Vsquez
CR Infantil J efe CR Infantil
Enfermera J efe CR Infantil
J efe Neonatologa
Matrn J efe Neonatologa
J efe Ciruga Infantil
Encargado Crculo Calidad Dr. Germn Seplveda
CR Anestesia y Pabellones Quirrgicos J efe Anestesia y Pabellones Quirrgicos
Enfermera J efe Pabellones
J efe Ciruga Ambulatoria
Enfermero Ciruga Ambulatoria
J efe Post anestesia
CR Unidad Paciente Critico J efe UPC
Enfermera J efe UPC
Unidad Cardiovascular/ Hemodinamia J efe UCI Cardiovascular y Hemodinamia
Enfermera Hemodinamia
CR Quirrgico J efe Ciruga
Enfermera J efe Ciruga
J efe Traumatologa
Enfermera J efe Traumatologa
J efe Urologa
CR Medicina Interna J efe Medicina Interna
Enfermera J efe Medicina Interna
J efe Neurologa
Unidad Quimioterapia J efe Oncologa Dr. Bogman Libern
Enfermera Quimioterapia
Enfermera Poli Dolor y Cuidados Paliativos
J efe Poli Dolor y Cuidados Paliativos
CR Hemodilisis J efe Hemodilisis
Enfermera J efe Hemodilisis
Enfermera Peritoneodilisis
Encargada Crculo Calidad EU Marisol Fernndez
Alimentacin y Nutricin Nutricionista J efe
Farmacia QF J efe de Farmacia y Prtesis
Encargada de Crculo Calidad QF Teresa Alarcn

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I N D I C E

I. INTRODUCCION ____________________________________________________ 5
II. OBJETIVO _______________________________________________________ 6
III. ALCANCE ________________________________________________________ 6
IV. APLICABILIDAD__________________________________________________ 6
V. AMBITO DE RESPONSABILIDAD _____________________________________ 6
VI. DEFINICIONES___________________________________________________ 6
VII. USO DE BRAZALETE PARA IDENTIFICACION DE PACIENTE _________ 7
Indicacin _________________________________________________________________ 7
Momento de instalacin _______________________________________________________ 7
Sitio de instalacin ___________________________________________________________ 7
Duracin del brazalete de identificacin __________________________________________ 7
Datos a consignar ____________________________________________________________ 8
VIII. EVALUACION DE CUMPLIMIENTO_______________________________ 8
Periodicidad _________________________________________________________________ 8
Indicador____________________________________________________________________ 8
Umbral de cumplimiento ______________________________________________________ 8
IX. ANEXOS _________________________________________________________ 9
Anexo 1: Procedimiento Instalacin Brazalete Identificacin_________________________ 9
Anexo 2: Criterios de Evaluacin_______________________________________________11
X. Registro Histrico Control de Cambios __________________________________ 12

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I. INTRODUCCION

Una causa importante de incidentes o eventos adversos asociados a la atencin es la
inadecuada identificacin de los pacientes que ingresan a un establecimiento de salud.

Los problemas de identificacin se asocian con frecuencia a las complicaciones producidas
por errores en la administracin de medicamentos, intervenciones quirrgicas, pruebas
diagnsticas, transfusiones de sangre y hemoderivados, alta de recin nacidos que se entregan
a familias equivocadas, etc.
Una de las medidas para corregir los problemas que contribuyen a la atencin no segura,
es la correcta identificacin de los pacientes a travs de la utilizacin de un brazalete, que
permita en todo momento verificar su identidad. Con sta medida, se ha observado una
disminucin de alrededor de un 50% en los errores asociados a la inadecuada identificacin.
El uso del brazalete de identificacin permite al equipo de salud entregar atencin y
cuidados seguros.

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II. OBJETIVO

Estandarizar institucionalmente un sistema de identificacin que otorgue seguridad al usuario,
durante todo el proceso de atencin.

III. ALCANCE

Todos los Centros de Responsabilidad y Unidades de Apoyo que otorguen atencin a pacientes
hospitalizados o que realicen procedimientos invasivos de riesgo en modalidad ambulatoria.

IV. APLICABILIDAD

A todo paciente con indicacin de hospitalizacin sometido a procedimientos invasivos
considerados de riesgo.

V. AMBITO DE RESPONSABILIDAD

De la ejecucin:

Profesional Enfermera, Tcnico de Enfermera, Tecnlogo Mdico o Matrona segn norma
interna de cada Centro de Responsabilidad o Unidad de Apoyo.

De la supervisin y evaluacin:

Profesional supervisor/a de Centros de Responsabilidad o Unidad de Apoyo o en quin
formalmente delegue, ser responsable de la evaluacin trimestral, remitiendo informe de
resultado a Dpto. Calidad Asistencial.

VI. DEFINICIONES:

Brazalete de Identificacin: Se considerar como tal, aquel entregado por la institucin y que
adems contenga a lo menos el nombre y RUN del paciente que lo porte, mientras se encuentre
dentro del establecimiento. La pulsera deber ser de material flexible, resistente al agua, con
cierre seguro.

Hospitalizacin transitoria: Es la permanencia de un paciente en un centro asistencial,
ocupando una cama de hospitalizacin, con motivos diagnsticos o teraputicos, pero sin
cumplir con la condicin de pernoctar.

Procedimiento invasivo de riesgo: Sern considerados en esta categora, aquellos
procedimientos que requieran medio de contraste, anestesia general y/o sedacin.

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VII. USO DE BRAZALETE PARA IDENTIFICACION DE PACIENTE

Indicacin de brazalete de Identificacin

Se indicar el uso obligatorio de brazalete a todos los pacientes que deban permanecer
hospitalizados por indicacin mdica o durante la realizacin de procedimientos diagnsticos y/o
teraputicos.

Momento de instalacin del brazalete de identificacin

La instalacin del brazalete se realizar al momento del ingreso del paciente al servicio de
hospitalizacin o antes de efectuarse cualquier procedimiento invasivo con fines diagnstico y/o
teraputico. En ste ultimo caso, la instalacin se realizar en el lugar donde se prepara al
paciente para el exmen y en los que requieran hospitalizacin transitoria, se instalar en la
Unidad de origen.

En caso de recin nacido se realizar al momento de la primera atencin por Matrona.

Sitio de instalacin del brazalete de identificacin

El brazalete se instalar preferentemente en la extremidad superior derecha o alternativamente
en la extremidad superior izquierda o en extremidades inferiores procurando que ste no
interfiera con la administracin de medicamentos, fluidos endovenosos o inmovilizaciones.

Situaciones Especiales

En aquellos pacientes que no sea posible la colocacin del brazalete en ninguna de las
extremidades, se colocar una tarjeta de identificacin en el trax sobre la ropa, con la
informacin mnima exigible segn norma.

En caso de recin nacido de pretrmino, paciente con fragilidad cutnea y/o alergia al material
del brazalete, se aceptar la identificacin en Unidad de ste. En caso de realizarse algn
procedimiento fuera de la Unidad, se pegar la identificacin en el paal.

Duracin del brazalete de identificacin

El paciente deber estar identificado durante toda su permanencia en el Centro asistencial. El
brazalete solamente ser retirado cuando el paciente abandone el recinto hospitalario.

En caso de fallecimiento del paciente, el cuerpo conservar el brazalete de identificacin hasta
el momento de su entrega a familiares.

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Datos a consignar en el brazalete de identificacin.

Los datos mnimos exigibles que debe contener el brazalete de identificacin son:

Recin Nacido y Neonatologa

Inicialmente y en forma provisoria ser
identificado como R.N registrando el
nombre completo de la madre con sus
dos apellidos, fecha y hora de
nacimiento, sexo , hasta su inscripcin
civil.
Pediatra y Adultos

Nombre completo, (primer nombre y dos
apellidos) y R.U.N.
Paciente en condicin de NN Se identificar con el nmero de dato de
atencin de urgencia (D.A.U) hasta
conocer su identificacin.

VIII. EVALUACION DE CUMPLIMIENTO:

Periodicidad

El cumplimiento de la norma se realizar trimestralmente a travs del indicador de calidad.

Indicador

% de pacientes correctamente identificados (ver Anexo)

N pacientes identificados que cumple con criterios de evaluacin x 100

Total de pacientes evaluados

Umbral de cumplimiento: 90%

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IX. ANEXOS

Anexo 1

PROCEDIMIENTO INSTALACION DE BRAZALETE DE IDENTIFICACION

Objetivo:
Reducir el riesgo potencial de incidente, relacionado con la identificacin errnea de paciente.

Materiales:
Brazalete de identificacin
Cdula de identidad del paciente o la madre segn proceda
Documentacin Clnica (Ficha clnica, Interconsulta mdica, orden de hospitalizacin)

Ejecutor:
Tcnico de Enfermera
Profesional de Enfermera, Matrona, Tecnlogo(a) Mdico.

Instructivo:
1.- Previo a proceder con la rotulacin del brazalete, verificar con el paciente o acompaante los
datos requeridos, agregado a esto:

En el caso de los pacientes adultos, solicitar la cdula de identidad.
En el caso de neonato se solicita cdula de identidad de la madre.
En el caso de pacientes imposibilitados de aportar datos y sin cdula de identidad, se
verifican con acompaante.
En el caso de pacientes imposibilitados de aportar datos, sin cdula de identidad y sin
acompaante, se identifica como NN.

2.- Registrar los datos en el brazalete, segn lo indicado en la norma con letra imprenta, clara y
legible.

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3.- Instalar el brazalete en la extremidad superior derecha o en su defecto en la extremidad
superior izquierda o en las extremidades inferiores procurando que el brazalete no interfiera con
la administracin de medicamentos o fluidos endovenosos. La colocacin del brazalete se
realizar presentndolo sobre el sitio seleccionado y uniendo firmemente los extremos para su
cierre, cuidando que permita un suave movimiento rotatorio.

4.- Informar al paciente y acompaante respecto al beneficio, uso e importancia de la
permanencia de la identificacin.

5.- Registrar en hoja de Enfermera u otro, el procedimiento realizado con fecha, hora y
responsable de la instalacin.

6.- Reponer el brazalete de identificacin en caso de: deterioro, molestia o lesin en el sitio de
colocacin, estorbo manifiesto por tener que manipular la zona anatmica, datos ilegibles, datos
errneos, retiro incidental o voluntario. Registrar el cambio del brazalete en hoja de enfermera.

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Anexo 2

Criterios de Evaluacin

Definicin cualitativa

80 a 100% de los criterios aprobados

Correctamente identificado
Menos de 70% de los criterios aprobados

Incorrectamente identificado

Criterios a evaluar %
1. El paciente se encuentra con brazalete de identificacin. 20
2. El brazalete cuenta con el registro de los datos del paciente
de acuerdo a la norma

30
3. Se constata legibilidad del registro en brazalete 10
4. Los datos del brazalete corresponden al paciente que lo
porta.

30
5. Se registra el procedimiento en Hoja de enfermera. 10

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X. Registro Histrico Control de Cambios

Versin Revisada por Fecha Cambios ingresados

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