PEDIATRA 2012

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PEDIATRA

Pediatra: Estudio de los procesos patolgicos de los nios, atendiendo pacientes desde recin nacidos hasta los 14 aos, desde esta edad
en adelante el paciente puede ser considerado como adulto clnicamente hablando.

La pediatra se aboca el estudio de todos los nios, es un rea transversal que involucra nutricionista, enfermero, kinesilogo, parvularia,
educacin especial, psiclogo, etc., adems del mdico que lidera el equipo.
Lo ideal del paciente peditrico es que sea visto de manera integral, para esto existen 4 reas de la pediatra:

1. Educacin, Prevencin, Promocin del paciente peditrico -> Entregar herramientas para prevenir posibles eventos patolgicos en el
paciente sano hasta el primer ao.
2. Debemos saber cules son las medidas antropomtricas para controlar el desarrollo del nio: como lo son el peso, longitud,
patologas, desarrollo, nivel de madurez, y si es o no prematuro.
3. Desarrollo psicomotor, evaluando por escalas de desarrollo psicomotor
4. Patologas, principalmente respiratorias, traumatolgicas y neurolgicas.

El cambio intrauterino a extrauterino es el cambio fisiolgico ms importante al que el ser humano puede ser sometido.
El paciente peditrico es el ms complejo de evaluar debido a que no se comunica, la herramienta ms importante no est y no existe la
posibilidad de una anamnesis directa. Es por esto que debemos tener el conocimiento de exmenes complementarios.

RECIN NACIDO NORMAL

Al recibir al recin nacido debemos distinguir dentro de lo fisiolgico y lo patolgico. Cules son los cambios fisiolgicos que se producen
en el parto, no existe una transicin entre la vida intrauterina y extrauterina, es un proceso agudo de duracin aproximada de 20 horas.
El cuidado de todo recin nacido comprende a lo menos una evaluacin especial en cuatro momentos en el curso de los primeros das de
vida. En cada una de estas etapas se producen cambios fisiolgicos diferentes que son totalmente normales. La atencin principal es
cuando se produce la expulsin por el canal vaginal.

1. La atencin inmediata al nacer
2. Durante el periodo de transicin (1
ra
hora de vida)
3. Al cumplir alrededor de 6 a 24 horas (1
er
da)
4. Previo a ser dado de alta con su madre en el hospital.

Consideramos el alta en parto vaginal en 48 horas dependiendo de la condicin de la madre y del nio, en cesrea, en 72 horas para ser
la evaluacin post-quirrgica, lo que depende principalmente de la condicin de la madre que debe dar lactancia al nio.

1. ATENCIN INMEDIATA:

El objetivo ms importante de esta es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el recin nacido. El mdico
que atiende al nio debe tener un conocimiento completo de los antecedentes perinatales.
La principal emergencia reside en la adaptacin cardiorespiratoria. Debemos conocer la historia tanto prenatal y perinatal del paciente,
para esto, deben haber 3 controles prenatales como mnimo, sin controles la tasa de mortalidad es muy alta debido a que el mdico no
sabe a qu condiciones se enfrenta.

*Perinatal: Se refiere a todo aquello que es en materia de tiempo inmediatamente anterior o posterior al momento de nacimiento del
bebe, es decir, desde la semana 28 de gestacin aproximadamente hasta los primeros 7 das despus del parto.

Primera evaluacin y examen del recin nacido: evaluacin de la respiracin, frecuencia y color. Test de APGAR al minuto y a los 5
minutos, este test mantiene su plena urgencia como expresin de la buena adaptacin vital del recin nacido a la etapa extrauterina
Destacar malformaciones mayores como ATRESIA DE COANAS, HERNIA DIAFRAGMTICA, ATRESIA ESOFGICA, HIPOPLASIA
PULMONAR, MALFORMACIN RENAL, DISRRAFIA ESPINAL, GENITALES AMBIGUOS E IMPERFORACIN ANAL.
Pueden haber periodos de apnea de 10 a 20 segundos. Los recin nacidos tienen una respiracin diafragmtica, con ruidos y liquido,
ritmo irregular y superficial con una frecuencia respiratoria de 160 latidos por minuto.
Corazn con soplo fisiolgico por falta de cierre del agujero oval
El color del recin nacido es ciantico por -5% de desaturacion de hemoglobina.
Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional
El test de APGAR mide actividad motora refleja, color, respiracin, cada una se valora por el test.

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Un APGAR mayor a 7 significa una buena adaptacin vital. Comparar la edad gestacional establecida y la edad real nos asegura la
maduracin del recin nacido, por ejemplo, la maduracin pulmonar segn tablas de edad. No es un diagnostico

ATRESIA DE COANAS: Cerrada va respiratoria alta (recin nacidos no saben respirar por la boca).
HERNIA DIAFRAGMTICA: Desde el hiato el estomago puede pasar hacia arriba y provocar un colapso en los pulmones.
ATRESIA ESOFGICA: La comida pasa a la va respiratoria
HIPOPLASIA PULMONAR: Formacin menor de los pulmones.
MALFORMACIONES RENALES: Causadas por liquido amnitico
DISRRAFIAS ESPINALES: Parlisis segn lugar del dao
GENITALES AMBIGUOS E IMPERFORACIN ANAL

Longitud normal: 45 cm Permetro ceflico: 55 cm. Peso 3.5 kg

2. CUIDADO DE TRANSICIN:

Durante las primeras horas de vida se producen los cambios ms importante en la adaptacin del recin nacido al medio extrauterino.

Color: El bebe nace con cianosis breve por la adaptacin relativa. Al cabo de dos horas comienza a ser mas rubico por el aumento de
circulacin perifrica, puede tener cambios pero a las 10 horas alcanza el color normal, color que tambin depende del color
gentico.
Respiracin: Inicialmente hay ruido pulmonar agregado, ruidos hmedos del pulmn, aleteo nasal, respiracin ruidosa por secrecin,
puede haber retraccin (hundir de costillas) patolgica.
Ruido cardiaco: Fuerte
Actividad motora: Estado de alerta, llanto. El llanto ayuda a la actividad respiratoria distendiendo los alveolos. El llanto es signo de
vitalidad con una buena maduracin del sistema nervioso. A todo esto se le llama Periodo de primera reactividad, de esta
reactividad inicial procede un periodo de letargo cuando el paciente se queda dormido.
La FC tiene un alza, una baja y luego la estabilizacin definitiva.
Emisin de orina y expulsin de meconio: El 92% de los recin nacidos emite la primera orina en las primeras horas, y un alto
porcentaje lo hace en la misma sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 horas de vida. En caso contrario debe sospecharse
alguna anormalidad renal o de las vas urinarias. La expulsin del meconio del 69% lo hace antes de las 12 horas. El 94% a las 24 hrs y
el 99% a las 48 hrs. De vida.

3. ATENCIN DEL RECIN NACIDO EN PUERPERIO:

Alimentacin natural
Fenmenos fisiolgicos que hay que explicar a los padres
Aspecto del meconio y deposiciones de transicin
Color, piel y eritema torcico
Ictericia
Comportamiento y reflejos
Evolucin del peso, descenso del 7 al 10% del peso del nacimiento
Cuidado del ombligo
Vacunas y screening metablico.
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a. Macula: Mancha pigmentaria de la piel, generalmente de color rojizo y de dimensiones variables que no sobresale de la
superficie. Se distingue del resto del tejido.
b. Ppula: Elevacin eruptiva epitelial de pequeo tamao y ms o menos redondeado que se eleva sobre el nivel de la piel con
consistencia dura. Producida por un aumento de las clulas de la epidermis, dermis o ambas.
c. Ictericia: Consiste en el color amarillento de la piel, la mucosa y la esclertica del ojo por una concentracin en la sangre de una
sustancia denominada bilirrubina, un subproducto de los glbulos rojos viejos.
d. Meconio: Sustancia mucilaginosa de color verde oscuro contenida en el intestino fetal que se elimina a las pocas horas del
nacimiento y durante dos o tres das.
e. Signo de Babinski: Extensin dorsal del dedo gordo del pie, acompaado de la apertura en abanico de los dems dedos en
respuesta a la estimulacin plantar del pie, signo caracterstico de lesin en el tracto piramidal. Se produce
raspando con un objeto romo que produzca una molestia moderada por el borde externo de la planta del
pie, desde el taln hacia los dedos, tomando una curva a nivel de los metatarsianos. Una respuesta normal
sera una flexin.

La leche contiene inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina de los epitelios, defensa inmunolgica del epitelio digestivo y respiratorio,
los primeros dos das sale calostro, agua e inmunoglobulina como forma de agua. Las primeras deposiciones son negras, hasta 10 veces
diarias. El ombligo, por otra parte, cae al 7
mo
da despus de ennegrecerse y no debe infectarse.

EXAMEN DEL RECIN NACIDO

Dinamismo evolutivo y la progresiva adaptacin al medio extrauterino. Este se debe realizar alrededor de las 12 a 24 horas, periodo en
que el nio normalmente se ha estabilizado. (Adaptacin cardiorespiratoria y termorreguladora aunque la funcin termorreguladora es
deficiente pero estable). Los datos que podemos obtener del APGAR no son concluyentes y solo son relevantes en el minuto de la
evaluacin. El examen del recin nacido me permite hacer una proyeccin del estado de salud del nio mucho ms veraz.

a. Postura y Actividad: La actividad motora es inferida a travs del APGAR (asimetra, parlisis, tono muscular, etc.) La postura fetal de
recin nacido se mantiene por cierto tiempo con cierto grado de hipertona con el nio tanto despierto como durmiendo, esto se
regula con el paso del tiempo.

b. Piel: Visualizamos color y textura, es un color rosado y suave. El tejido subcutneo debe sentirse lleno, es normal una descamacin
discreta de la piel, pero en el recin nacido de post-termino es mucho ms marcada. Tiende a confundirse con un proceso patolgico
pero es totalmente fisiolgico.

Vermix Caseoso: (Unto Sebceo) Es un material graso blanquecino y desprendible que cubre el cuerpo (en ms cantidad en los
hombros, cabeza y trax). No se recomienda removerlo.
Lanugo: Pelo fino que puede estar presente sobre los hombros y dorso. En el prematuro puede ser ms abundante, se cae con el
tiempo e incluso puede durar aos presentes en la piel del nio.
Mancha mongoliana: Mancha de color azul pisana, con frecuencia de gran tamao que se ubica en el dorso, nalgas o muslo. Es
benigna y no tiene ninguna significancia patolgica. No es estimulable a la digito presin y desaparece con el tiempo.
Hemangioma Plano: Tumor benigno plano, comn en el occipucio, parpado, frente y cuello. Tambin desparece con el tiempo y
al estimulo de la digito presin su color es mas plido.

c. Cabeza:

Forma y tamao: Es grande en relacin al resto del cuerpo, habitualmente presenta una deformacin plstica con grados
variables del cabalgamiento seo. Debido a su adaptacin al canal del parto, excepto en aquellos nacidos por cesrea
Fontanelas: Coronal o anterior, que tiene una duracin desde los 6 a los 24 meses. Sagital, de 3 a 6 meses. La presencia de las
fontanelas permite el crecimiento cerebral. En el caso de la meningitis las fontanelas son duras y abombadas.
Caput sucedaneum o Bolsa Serosanguinea: Edema del cuero cabelludo producido por la presin del trabajo de parto.
Cefalohematomas: Son de dos tipos: El subperiostico que consiste en acumulacin de sangre bajo el periostio, se caracteriza por
estar a tensin y no sobrepasar las suturas, es un fenmeno que puede ocurrir en parto normal. No requiere tratamiento ni tiene
consecuencias para el recin nacido. El Subaponeurtico, igual resultado de parto difcil con instrumentacin. Es ms blando y
sobrepasa ampliamente los lmites de las suturas. Puede contener gran cantidad de sangre lo que resulta en anemia y potencial
hiperbilirrubinemia, en ocasiones se acompaa de fracturas de crneo.

d. Cara:

Milium Sebceo (Puntos amarillos en la nariz)
Perlas de Ebstein (En el paladar sin signos fisiolgicos)*
Cejas muy escasas
Ojos cerrados. Se abren solo en lactancia sin movimiento dirigido que se dirige solo de luz a sombra.
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Parpado Edematoso
Sin pestaas
Existe presencia de secreciones oculares
Los ojos rojos desaparecen alrededor de los 10 das
Corneas isocoricas, evaluar la simetra de las pupilas
Nariz redondeada y muy pequea
Respira por la nariz
Boca rosada plida, labios mviles, simtricos, sin heridas, que no tenga dientes y si hay deben ser extrados.
Lengua descendida
Revisar paladar en caso de fisura palatina.
Orejas con el pabelln auricular a la misma altura del ojo.

e. Cuello:

Corto, simtrico y cnico. Mvil hacia todos los segmentos, se debe ver si hay aumento de volumen por bocio, quiste tirogloso,
hematoma de ECOM. Ocasionalmente puede haber asimetra con desviacin hacia un lado, que se debe con mayor frecuencia a una
postura fetal persistente.

f. Trax:

Frecuencia respiratoria hasta 60 RPM
Evaluar respiracin abdominal, torcica o mixta
Presencia de retraccin o uso de musculatura accesoria
Botn mamario, aumento de volumen por estrgeno en el nio cedido por la madre.
Fractura de clavcula con compromiso del plexo braquial
Elasticidad
En la palpacin se ve la elasticidad, hueco supraclaviculares y se evala tanto la pared anterior como posterior
En percusin se ven los ruidos agregados normales

g. Abdomen: En las primeras 24 horas el abdomen es plano porque no existe aire dentro de la cavidad abdominal. Blando, sin masas. En
el ombligo hay dos arterias y una vena. El cordn no debe ser mayor de 5 cm y si existe una hernia umbilical solo se opera cuando ya
tiene ms de 20 kg. En la auscultacin se sienten los ruidos areos y el peristaltismo recto y ano

h. Recto y ano: Los testculos deben verse un poco y el ano debe ser permeable. Debemos adems revisar la ingle. Presencia de un pene
pequeo, prepucio que cubre completamente el glande y con visualizacin de la uretra. En la mujer los labios mayores deben cubrir
completamente los labios menores y el cltoris.

i. Cadera y extremidades: En la cadera debemos revisar la presencia de displasia, en las manos la cantidad de dedos y motricidad de las
extremidades.

j. Examen neurolgico:

Reflejo de Moro: Movimiento de abrir los brazos al inclinar al nio hacia atrs.
Prehencin palmar y plantar: Al golpear la palma o la planta el nio debe cerrar los dedos
Reflejo de Bsqueda: El roce de los labios del nio implica estimulo labial
Succin
Marcha automtica
PATOLOGA PEDITRICA

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS (IRAs)

Ocupan un lugar importante, motivo de consulta ms comn en menores de 5 aos. Lo ms normal es la clasificacin de las IRAs en altas
o bajas. Las sintomatologas son muy similares cuando es trquea, bronquios, y pulmn. Por otra parte laringe, faringe y odos, senos para
nasales son otros sntomas. La laringe en trminos anatmicos es el lmite entre la clasificacin de las IRAs altas y bajas

Las IRAs son causa importante de morbilidad peditrica, primera causa de proceso febril agudo, habitualmente son banales y de etiologa
predominantemente vrica.
La fiebre es un proceso defensivo y debe ser controlado, secundario a la fiebre el segundo motivo de consulta es el dolor y el tercer
motivo de consulta son el vomito y las deposiciones.
Las complicaciones de una IRA se producen generalmente por la reinfeccin o por un mal tratamiento y cuidado del proceso.


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1. IRA ALTA
A. RESFRIADO COMN

Enfermedad de curso habitualmente benigno, de etiologa viral, que se caracteriza por compromiso catarral de vas areas superiores,
auto limitado (2 a 5 das). Incidencia anual entre 3 a 6 episodios, pudiendo triplicarse el primer ao de guardera.

ETIOLOGA

Rinovirus, Parainfluenza, VRS, Coronavirus, Adenovirus, Enterovirus, Influenza, Reovirus.

MANIFESTACIN CLNICA

Inicio brusco, caracterizado por leve compromiso del estado general, obstruccin nasal, coriza, estornudos, tos seca (escasa), y fiebre
ausente o baja (hasta 38,5C rectal). En los menores de un ao se puede acompaar de trastornos de la alimentacin y del sueo.
Congestin ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa (rinorrea serosa aparece en las rinitis alrgicas y en las infecciones vricas) (2-
3 das), faringe congestiva, malestar general. *Duracin de la sintomatologa: 7-10 das, no ms de 2 semanas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sinusitis aguda: inflamacin infecciosa de los senos paranasales, hasta el ao de vida no hay presencia de senos paranasales.
Rinitis alrgica: No puede haber alergia antes de los 7 aos
IRA baja.

COMPLICACIONES:

Sobreinfeccin bacteriana
Otitis media aguda (5%)
Sinusitis aguda (1-5%)
Catarro descendente (1%)

TRATAMIENTO

Medidas generales: Aseo nasal con suero fisiolgico, aspiracin nasal suave, evitar exceso de abrigo, fraccionar alimentacin en caso
necesario, adecuada ingesta de lquidos.
Medicamentos: Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar.
Contraindicado: Antibiticos, descongestionantes y expectorantes.

B. FARINGITIS

Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin exudado. Diagnstico de excepcin en menores de 2
aos.

ETIOLOGA

Vrica (65-80%): Coronavirus, adenovirus, enterovirus, HVS, CMV, EBV, influenza, parainfluenza. Bacteriana (15-20%) Estreptococo B-
hemoltico, mycoplasma pneumoniae, haemophilus influenzae.

MANIFESTACIN CLNICA

Comienzo gradual con duracin de 3 a 6 das
Faringodinia (dolor)
Tos irritativa (tos seca)
Fiebre
Afectacin de otras mucosas
Diarrea (De uno a tres das por arrastre mecnico del virus por el ingreso del alimento al tracto digestivo)
Hiperemia farngea variable (Visualizacin de los vasos sanguneos)
Tratamiento sintomtico (Analgsico, antipirticos, lubricantes de garganta)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Adenovirus: fiebre faringo-conjuntival epidmica. Faringitis exudativa en menores de 2 aos. (a veces exantema y manifestaciones
digestivas)
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Coxsackie: Herpangina, fiebre faringonodular, sndrome boca-mano-pie. La herpangina se confunde con amigdalitis purulenta pero
adems en este ltimo caso existe la aparicin de vesculas, al igual que en el sndrome boca-mano-pie.

Al tocar el cuello del paciente en presencia de adenopatas se pueden palpar ganglios inflamados. Una faringitis es muy poco comn en
pacientes de de 2 aos mientras que se encuentra con mucha frecuencia en escolares entre 5 a 9 aos. No debe administrarse
antibioterapia a menores de 5 aos si el diagnostico no est completamente confirmado

EVB: Exudado en grandes placas, adenopatas, esplenomegalia, exantema morbiliforme.

La aparicin de la faringitis es mucho ms comn en la poca de meses entre septiembre y noviembre mientras que es menos comn
entre los meses de septiembre y noviembre.

Exantema: es una erupcin cutnea que aparece de forma aguda. Aparece frecuentemente con enfermedades generales infecciosas

C. FARINGITIS ESTREPTOCCICA (BACTERIANA)

MANIFESTACIN CLNICA:

Nio >3 aos

o Inicio brusco
o Fiebre alta (39)
o Dolor abdominal y vmitos
o Cefaleas
o Hiperemia farngea
o Exudado en criptas
o Petequias en velo del paladar
o Adenopatas
o Exantema escarlatinforme

Nio < 3 aos

o Sintomatologa inespecfica
o Comienzo gradual
o Nasofaringitis
o Hiperemia farngea
o Imptigo nasal

COMPLICACIONES

Supurativas:

o Absceso periamigdalino
o Absceso retrofaringeo
o Adenitis cervical

No Supurativas

o Escarlatina
o Fiebre reumtica
o Glomerulonefritis Postestreptocoica

DIAGNOSTICO

DATOS CLNICOS

o Deteccin rpida del antgeno del Estreptococo

Sensibilidad: 85%
Especificidad: 95%

o Cultivo del exudado farngeo
o Determinacin del anticuerpo
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FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO

Prevenir la fiebre reumtica
Evitar complicaciones supurativas
Aliviar los sntomas
Disminuir la diseminacin a los contactos.

TRATAMIENTO

Primera eleccin:

o Penicilina

Fenoximetilpenicilina:

o Penicilina V. 10 das.

250mg/ 12 horas en menores de 20 kg
500mg/ 12 horas en mayores de 20 kg

Penicilina Benzatina:

o Una inyeccin nica. Contraindicada en menor de 4 aos.

600.000 UI <30 kg
1.200.000 UI >30 kg

Alternativa:

o Amoxicilina 50-75 mg/kg/da/8Hrs.
o Alrgicos a la penicilina: Eritromicina o Claritromicina 50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 10 das
o Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre.

Cualquier afeccin de nariz, faringe y adenoides producen tos seca.

D. ADENOIDISTIS

Infeccin aguda de la amgdala farngea, generalmente bacteriana y puede dar lugar a hipertrofias adenoideas. Es ms frecuente en edad
preescolar y escolar.

ETIOLOGA

Streptococcus pneumoniae.

MANIFESTACIN CLNICA

Obstruccin nasal, fiebre, voz nasal, tos hmeda; el nio mayor relata deglucin de secreciones. Es secundaria a sobreinfeccin
bacteriana de una rinofaringitis, respiracin bucal, descarga posterior o purulenta.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sinusitis

TRATAMIENTO

Igual que la faringitis

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Obstruccin
Nasal
Otitis Cerosa
Catarro descendente
Estancamiento de
secreciones
Apnea del
sueo
Hipoventilacin
Hipoacusia
Retraso escolar
Halitosis
Anorexia Vmito
Tos productiva
Retraso del crecimiento


E. OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)

Inflamacin de la mucosa del odo medio, con presencia de exudado, secrecin o derrame purulento, y afectacin frecuente de las celdas
mastoideas adyacentes y mucosa tubrica. Puede ser un, o bilateral.

Incidencia:

o 20% < a 6 aos
o 85% < a 3 aos

OMA recurrente (OMAr): Presencia de 3 o mas episodios de OMA en 6 meses o de 4 o ms en un ao

ETIOLOGA

70% Bacteriana

o 30 50% Estreptococo Neumona
o 20-40 % H.Influenzae
o 10-15% Moraxella catarrahlis

30% Viral y/o aspticas

o VSR, Rhinovirus influenza, parainfluenza

MANIFESTACIN CLNICA

Infeccin respiratoria alta previa
Fiebre
Otalgia
Hipoacusia
Irritabilidad y rechazo del alimento en el lactante
Vomito y diarrea

Otalgia intensa, de comienzo brusco, fiebre irritabilidad (puede ser la nica manifestacin de dolor en lactante) adems otorrea cerosa,
serohematica o purulenta.


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OTOSCOPIA

Tmpano Hiperhemico
Aspecto mate con desaparicin del reflejo luminoso
Abombamiento timpnico
Perforacin

o Presencia de exudado purulento

TRATAMIENTO

Antibiticos primera eleccin: Amoxicilina 80-90mg/kg/da/8h x 7das
Cefalosporinas de 2da y 3ra generacin o amoxicilina + acido clavulanico
Analgsicos
Paracetamol 10-15mg/kg/ 6h en caso de dolor o fiebre sobre los 38,5 rectal o 38 Axilar.

COMPLICACIONES

Intratemporales

o Perdida de la audicin
o Perforacin de MT
o OMA crnica superada
o Mastoiditis Petrositis
o Laberintitis
o Parlisis del nervio facial
o Colesteatoma
o Timpanosclerosis

Intracraneanas

o Meningitis
o Absceso cerebral
o Trombosis del seno lateral

F. SINUSITIS

Inflamacin de la mucosa de los senos paranasales de origen infeccioso. Las funciones de los senos paranasales son calentar y
humedecer el aire inhalado, secretar moco y captar partculas extraas, aumentar la sensibilidad olfatoria y dar resonancia a la voz.

NEUMATIZACIN

Formacin de los senos paranasales en el paciente peditrico segn la edad.

Maxilares (1 ao)
Etmoides (3 aos)
Frontal (5 aos)
Esfenoidal (10 aos)

*El 0.5 - 5% de las IRA virales se complican con sinusitis
*El diagnostico es totalmente clnico y no requiere exmenes complementarios
*Las bacterias son los agentes etiolgicos ms frecuentes

FACTORES PREDISPONENTES

Frecuentes:

o IRA de tipo viral
o Rinitis alrgica
o Alteracin anatmica de la nariz
o Cigarro
o Asma
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o Inmunodeficiencia
o Infeccin dentaria (Maxilares y etmoidales)
o Uso de sonda nasogastrica

Poco frecuentes

o Traumatismo
o Tumores
o Cuerpo extrao
o Fibrosis qustica
o Atresia de coanas

MANIFESTACIN CLNICA

Persistencia y/o exacerbacin de los sntomas catarrales por ms de 10 das. (Propios del resfro comn como coriza), secrecin nasal
persistente pero no hay un aumento de secrecin nasal debido a la acumulacin edematosa del moco en los senos paranasales, pesadez
en la cabeza, otalgia, tos nocturna o matutina, fiebre ausente o febrcula debido a la encapsulacin de la infeccin y falta de irrigacin
sangunea por lo que los agentes pirgenos no llegan al torrente sanguneo, cefalea, dolor ocular o retro orbitario, edema periorbitario.

DIAGNOSTICO

Rx de los senos paranasales solo til en > de 6 aos
TAC: en casos dudosos o graves, en complicaciones o sospecha de compromiso esfenoidal.

Para diagnosticar sinusitis se debe examinar con transluminacin por debajo de los senos paranasales y buscar el reflejo por el paso de la
luz por el aire que debiesen contener los senos paranasales. En caso de no observarse la continuidad del paso y opacidad estamos en
presencia de sinusitis por edema de la pared nasal.

DURACIN DE LA SINTOMATOLOGA

Agudo: < 4 semanas
Crnico: > 4 semanas
Recurrente: 4 o ms episodios por ao con resolucin completa entre cada episodio.

TRATAMIENTO

Amoxicilina 100mg/kg/da en 3 dosis x 7das
Amoxi-clavulanico-sulcatam 50mg/kg/peso/da x 7das
Cefuroxima o cefuroxime/acetil
Macrolidos

COMPLICACIONES

Aunque la sinusitis es benigna, un error en el tratamiento, diagnostico, etc. significar una complicacin.

Empiema subudural (Pus bajo la duramadre) -> Encefalitis bacteriana
Absceso cerebral
Meningitis
Trombosis de senos venosos intracraneanos
Osteomelitis
Celulitis orbitaria
Bronquitis

2. IRA BAJA

G. LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA (LAO)

Inflamacin aguda de la laringe, que provoca diversos grados de obstruccin. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o
regin subgltica. La edad ms frecuente de presentacin es entre 1 y 5 aos, lo que no excluye a pacientes de 12 aos
aproximadamente.


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ETIOLOGA

La etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Otras etiologas son menos frecuentes: alergias (edema angioneurtico),
agentes fsicos (gases o lquidos calientes), agentes qumicos (custicos, gases irritantes).

MANIFESTACIN CLNICA

Inicio generalmente nocturno y evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfonica (perruna), estridor inspiratorio, grados variables
de dificultad respiratoria (disnea, tiraje, cianosis, aleteo nasal, uso de musculatura accesoria), fiebre habitualmente moderada.

Los signos clnicos de obstruccin larngea deben evaluarse segn la siguiente escala:

a. Grado I: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo (llanto).
b. Grado II: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal)
c. Grado III: Disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud,
sudoracin, polipnea), disminucin del murmullo pulmonar.
d. Grado IV: Fase de Agotamiento. Disfona, estridor, tiraje intenso; palidez, somnolencia, cianosis, aparente disminucin de la
dificultad respiratoria.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En el menor de 6 meses: descartar laringomalacia u otra malformacin congnita (anillo vascular, estenosis subgltica, etc.). Derivar a
especialista: Otorrino, Broncopulmonar.
Cuerpo extrao larngeo: sospecharlo frente a inicio brusco, diurno o en laringitis de evolucin atpica. Dirigir anamnesis hacia
episodio asfctico (sindrome de penetracin). Derivar a SU.
Epiglotitis (Croup): Cuadro grave de inicio brusco, fiebre alta, compromiso importante del estado general, disfagia, sialorrea,
epiglotis roja y edematosa. Etiologa: H. influenzae. Derivar a SU.
Laringotraquetis bacteriana: entidad grave y poco frecuente, caracterizada por compromiso difuso de va area, con produccin de
exudado pseudomembranoso, adherente, que provoca obstruccin progresiva. Etiologa: Staphylococcus aureus, Haemophilus
influenzae. Derivar a SU

TRATAMIENTO

a. Grado 1: Observacin. Manejo ambulatorio. Antipirticos en caso necesario. Indicacin expresa de volver a consultar en caso
de progresin de sntomas hacia grado 2 o 3. Instruir a la madre o cuidador(a) en forma detallada.

b. Grado 2: Nebulizacin con Adrenalina Racmica al 2,25%: 0.05 ml/kg/dosis en 3.5 ml de solucin salina. Nebulizar durante 10
minutos con flujo de 8 lt por minuto (Idealmente en SAPU o Servicio de Urgencia). Se puede repetir cada 20 minutos
por un mximo de 3 veces, slo si es necesario, se mantiene o vuelve a grado 2 despus de la primera nebulizacin.

Observar durante 2 horas despus de la ltima nebulizacin por probable efecto rebote. Como alternativa se puede
nebulizar con adrenalina corriente (1/1000), en dosis de 0.5-0.9 mg/kg/dosis. En lactantes se recomienda usar 2 ml de
adrenalina en 2 ml de suero fisiolgico.
Corticoides por va parenteral, preferentemente e.v.: Dexametasona 0,4 mg/kg/dosis o su equivalente en
Betametasona, Metilprednisolona, Hidrocortisona o Prednisona 2 mg/kg en 1 dosis, mximo 40 mg. Hospitalizar si el
paciente empeora o no mejora al cabo de 2 horas de observacin pos tratamiento.

c. Grado 3: Hospitalizacin. Aplicar medidas de grado 2 si hay demora en el traslado.

d. Grado 4: Hospitalizacin inmediata. Traslado con oxgeno e idealmente intubado. En lugares apartados, y ante la imposibilidad
de intubacin, puede intentarse la instalacin transcricoidea de un trcar grueso (cricotirotoma)

H. COQUELUCHE

Enfermedad infectocontagiosa de etiologa bacteriana, que afecta va area alta y baja, de curso prolongado, aunque de riesgo vital en los
primeros meses de la vida.
Se identifica por su tos caracterstica.

ETIOLOGA

Bordetella pertusis


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MANIFESTACIN CLNICA

Se inicia como un cuadro catarral (sobreinfeccin), con tos progresiva, que posteriormente se hace paroxstica, emetizante, de gran
intensidad, que puede provocar cianosis y apnea, a veces con gallito inspiratorio. La tos puede durar entre 1 y 3 meses. En menores de
3 meses la apnea puede ser la nica manifestacin inicial. Congestin facial, petequias, hemorragias subconjuntivales, ocasionalmente
epistaxis. El examen pulmonar es normal.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Sndrome coqueluchoideo: entidad de caractersticas clnicas similares pero de evolucin ms benigna y menos prolongada, producida
por otros agentes etiolgicos: Virus respiratorios, Chlamydias, Mycoplasma pneumoniae.

TRATAMIENTO

HOSPITALIZAR AL MENOR DE 3 MESES (RIESGO DE APNEA Y PARO CARDIORESPIRATORIO). REPOSO, ALIMENTACIN FRACCIONADA E
ingesta adecuada de lquidos. Eritromicina: 50 mg/kg/da por 14 das. Si hay mala tolerancia oral, puede elegirse un macrlido de accin
prolongada. La aparicin de coqueluche debe ser notificada clnicamente.

I. BRONQUITIS AGUDA

Enfermedad inflamatoria de la mucosa bronquial, de evolucin benigna y autolimitada, generalmente de etiologa viral.

ETIOLOGA

Rinovirus, VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus y otros.

MANIFESTACIN CLNICA

Tos productiva, fiebre ausente o baja las primeras 48 horas, sin compromiso del estado general. Auscultacin pulmonar poco relevante,
puede encontrarse estertores.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona, Laringotraquetis, Coqueluche.

TRATAMIENTO

Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis, mximo c/6 horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. No usar mucolticos ni
antitusivos. Antibiticos (Amoxicilina) slo en caso de sobreinfeccin bacteriana.


J. SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE EPISODIO AGUDO

Enfermedad caracterizada por obstruccin bronquial aguda (menos de 2 semanas de evolucin), generalmente de etiologa viral y que se
presenta preferentemente en meses fros. Tambin se utiliza el trmino bronquiolitis para referirse al primer episodio de obstruccin
bronquial en el lactante, secundaria a infeccin viral, pero esta denominacin no determina diferencias para su manejo ambulatorio.

ETIOLOGA

VRS (el ms frecuente). Adems Parainfluenza, ADV, Influenza, Rinovirus, excepcionalmente Mycoplasma.

MANIFESTACIN CLNICA

Tos de intensidad variable, fiebre habitualmente moderada. Polipnea, sibilancias audibles en los casos ms severos y dificultad
respiratoria y para alimentarse segn el grado de obstruccin. En el menor de 3 meses puede presentarse episodios de apnea. La
signologa depende del grado de obstruccin: taquipnea, retraccin torcica, palidez, cianosis, hipersonoridad a la percusin, espiracin
prolongada, sibilancias, roncus. En los casos ms severos hay murmullo pulmonar disminuido o ausente, taquicardia, ruidos cardacos
apagados, descenso de hgado y bazo, compromiso del estado general, excitacin o depresin psicomotora.La evaluacin de gravedad se
evala mediante la aplicacin del Puntaje clnico que se muestra en la siguiente tabla




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PUNTAJE FREC. RESPIRATORIA SIBILANCIA CIANOSIS RETRACCION
< 6 M 6 M
0 40 30 NO NO NO
1 41 55 31 45 Fin de espiracion c/
fonendoscopio
Perioral al llorar (+)
2 56 70 46 60 Inspiracion y espiracion c/
fonendoscopio
Perioral en reposo (++)
3 > 70 > 60 Audibles a distancia Generalizada en reposo (+++)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Neumona, Insuficiencia cardaca: sospechar en caso de antecedente de cardiopata congnita, ruidos cardacos apagados, ritmo de
galope. Cuerpo extrao endobronquial: inicio brusco, con antecedente de sndrome de penetracin.

TRATAMIENTO

Posicin semi-sentada, alimentacin fraccionada, ropa suelta, control de la temperatura (Paracetamol 10- 15 mg/kg/dosis, mximo c/6
horas, en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar). Medicamentos: El frmaco de eleccin es el beta 2 agonista en aerosol
presurizado de dosis medida con aerocmara. La frecuencia de administracin depende de la gravedad de la obstruccin bronquial, segn
el siguiente esquema:



K. SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO RECURRENTE EN EL LACTANTE

Cuadro clnico de 3 o ms episodios de obstruccin bronquial durante los dos primeros aos de la vida. En la gran mayora de los casos, el
lactante portador de un sndrome bronquial obstructivo (SBO) se comporta tanto desde un punto de vista clnico como de respuesta al
tratamiento en forma similar a un nio asmtico, aunque menos de la mitad de ellos seguirn siendo asmticos en la edad escolar.

CLASIFICACIN

a. Leve: Menos de 1 episodio mensual, sntomas de intensidad leve o moderada Sin alteracin de la calidad de vida del nio.

b. Moderado: Episodios ms de 1 vez al mes o sibilancias persistentes durante 1 mes o ms. Exacerbaciones de mayor intensidad,
que eventualmente pueden requerir hospitalizacin. Deterioro moderado de la calidad de vida: despertar nocturno,
tos con el llanto, risa, esfuerzo.

c. Severo: Sibilancias permanentes, Deterioro importante de la calidad de vida: despertar nocturno frecuente, tos con el llanto,
risa, esfuerzo, dificultad para alimentarse, vmitos. Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia, antecedente de
hospitalizaciones. Hiperinsuflacin torcica.
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TRATAMIENTO

a. Leve: Tratamiento indicado y controlado en atencin primaria.
Tratamiento Sintomtico: Sulbatamol en aerosol presurizado de dosis medida (IDM) ms aerocmara durante las
exacerbaciones, 2 puff cada 6 horas.
b. Moderado: Tratamiento indicado en atencin secundaria y controlado en atencin primaria Sndrome Bronquial Obstructivo
Recurrente (SBOR) del Lactante. Tratamiento Sintomtico: Salbutamol IDM + aerocmara durante las exacerbaciones:
2 puff cada 4 o 6 horas durante todo el perodo sintomtico. De mantencin (antiinflamatorio): Corticoide tpico
inhalado en dosis equivalente a 200-400 ug de Beclometasona.
c. Severo: Tratamiento indicado y controlado por especialista del nivel secundario. Se presentan los esquemas teraputicos a
modo de informacin. Tratamiento de mantencin:
o Salbutamol + Bromuro de Ipratropio
o Corticoide tpico inhalado, en dosis equivalente a 400-800 ug de Beclometasona (Cuando se superan los 800 ug
de beclometasona, debe preferirse Budesonida o Fluticasona, si estn disponibles).

L. NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)

Desde 1990 las IRAs han tenido en Chile un manejo de salud pblica regular y sistemtico. Esta modalidad ha resultado altamente
exitosa. Hace poco ms de una dcada fallecan en Chile cada ao 760 < 1 ao por neumona. En el 2006 esta cifra fue slo de 31. La
nica propuesta que haba (OPS):

Taquipnea sin estridor ni tiraje: neumona
Conducta que cualquier trabajador de la salud le diera antibiticos
til para pases con alta mortalidad por neumonas bacterianas y sin posibilidad de atencin medica precoz u oportuna
Ninguna de esas condiciones se cumpla en Chile y por lo tanto el modelo no serva

PROGRAMA IRA EN CHILE: CONCEPTOS PARA LA INNOVACIN

La mayor parte dice los nios con taquipnea tiene SBO y no neumona
Los fallecidos por neumonas virales lo hacen por hipoxemia y no por infeccin sptica
SBO comprendido como IRA
Transferencia de tecnologa APS: aumento de capacidad resolutiva
Bases tcnicas fundamentales en estudios propios, realizados en el medio nacional.

La creacin y aumento de las salas IRA a lo largo del pas tuvo una gran significancia en la disminucin de la mortalidad infantil.
Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral, bacteriana o mixta. Los trminos bronconeumona y neumonitis no
deben utilizarse para denominar entidades clnicas.

EPIDEMIOLOGA

Mortalidad infantil < 8: 1000 RNV
Mortalidad por neumona: < 2: 1000 RNV

PREVALENCIA

5 aos 30 40 casos: 1000 RNV
5 aos disminuye a 13 14 casos RNV

En chile la mortalidad por neumona es menor a 2:1000 RNV. Sin embargo en un importante motivo de consulta y egreso hospitalario.

ETIOLOGA

El agente etiolgico vara segn la edad puede ser por virus como el VSR y por bacterias, de stas el 30% es resistente en la cual el 10%
es altamente resistente como el neumococo que se trata con penicilina. La ms comn en los lactantes es por infeccin viral.
Sospechar etiologa por Mycoplasma preferentemente en escolares y adolescentes que presentan tos persistente, buen estado general y
concomitancia de otros casos familiares similares.



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M. NAC BACTERIANAS

< 5 aos: Neumococo
> 5 aos: Atpicos como Mycoplasma y C. pneumoniae

ETIOLOGA

a. Metapneumovirus humano (hMPV): Segunda causa etiolgica de origen viral, desplaz ADV, identificado por primera vez en
el ao 2001. Amplio espectro de manifestaciones clnicas similares a VRS. Distribucin
estacional se superpone a la de VRS y de virus influenza (FLU) posibilitando las
coinfecciones que podran aumentar la gravedad del cuadro.

IMPACTO VACUNAS:

Neumococica

En EEUU 90% de cepas PNc-resistenes se encuentran dentro de 7 serotipos (6A, 6B, 9V, 14, 19 y 23F) responsables de la gran mayora
de las infecciones invasivas en nios.
En Chile, el 65% de las infecciones neumoccucas invasivas son causadas por los serotipos 14, 5, 1, 6B, 19F, 7F, 23F, 18C, 19, 3.

VACUNA: La vacuna heptavalente ataca siete serotipos de streptococcus pnueumoniae, agentes causales de neumonas y meningitis. La
discusin sobre su uno eso porque la vacuna no contiene los serotipos ms importantes en Chile. Su costo es 16 mil a 50 mil pesos. La
vacuna debe ser aplicada a los 2, 4 y 6 meses.

Cobertura estimada de la vacuna: 57%
Prematuros desde 2006, menores de 1500 grs de peso al nacer y/o menores de 32 semanas de edad gestacional que tengan
enfermedad pulmonar crnica.

Hasta hace un par de dcadas las infecciones por Haemophilos influenzae tipo b (Hib) causaban aproximadamente el 70% de las
meningitis bacterianas agudas y eran la segunda causa de neumona bacteriana del lactante en Chile. Introduccin de la vacuna
conjugada anti-Hib en Chile el ao 1996 esquema de 3 dosis (2-4-6 meses).
Considerada una de las intervenciones ms trascendentes en la salud pblica de los ltimos aos. Altamente efectiva, logrando una
proteccin con esquema de 3 dosis, superior al 90% para infecciones invasoras. Hib es an responsable de la muerta de 300.000 a
400.000 nios al ao a nivel mundial, las que ocurren principalmente en pases que carecen de un calendario de vacunacin adecuado.

b. VSR: Contaminacin va area: Aerosoles y secreciones depositadas en el ambiente, temporada de otoo-invierno (abril-
octubre). Peak semana epidemiolgica 26, da 30 junio, periodo total: 6 semanas aprox., impacto de hospitalizaciones:
aumento de un 40%, HI impacta en consultas, aumento en un 4-5%.

Factores que facilitan infeccin VRS:

o Hermanos en edad escolar menores a 5 aos
o Pobre escolaridad materna (<8vo bsico)
o Guardera, sala cuna, jardn infantil.
o Contaminacin ambiental
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o Ausencia LME o < 3 meses
o < 10 semanas edad al momento de la temporada VRS
o Antecedentes familiares

Grupos de riesgo VRS

o DBP
o Prematuros < 35 semanas
o < 6 meses
o Cardiopatas HD significativas
o Enfermedad pulmonar crnica
o Enfermedad neurolgica/metablica

Total casos VRS

o 50% desarrolla: Sibilancia recurrente, HBR, ASMA.
o 50-68% nios se infectan el 1 ao de vida
o 2 cumpleaos TODOS tienen VRS
o Salas cunas: 98% contagio de expuestos por 1 vez
o Todos se infectan pero un 2% llega al hospital
o De los hospitalizados, 5-7% graves
o No produce inmunidad
o No hay vacuna

MANIFESTACIN CLNICA

Tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea retraccin torcica y aleteo nasal. Se recomienda
reposo en cama para no aumentar gastos calricos y respiratorios. En el preescolar y escolar puede haber adems: puntada de
costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin.
En el lactante predomina el compromiso del estado general, aumento de la frecuencia respiratoria, retraccin torcica, quejido. Con
frecuencia se auscultan crepitaciones, espiracin prolongada, sibilancias y no los signos clsicos de condensacin pulmonar.
En el preescolar y escolar lo habitual es encontrar los clsicos signos de condensacin pulmonar: matidez, broncofona, soplo y
crepitaciones.

Neumona tpica: Fiebre, semiologa de condensacin, infiltrados alveolares, broncograma areo, PCR> 60 mg/l se asocia ms
frecuentemente con bacterias an cuando el ADV puede generar el mismo comportamiento.
Neumona Atpica: Tos como sntoma cardinal, en algunas situaciones obstruccin bronquial, infiltrados radiolgicos de
predominio intersticial y/o hiperinsuflacin, disociacin clnica radiolgica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Lactante menor: Septicemia y meningititis
Preescolar y escolar: Apendicitis aguda
Neumona de etiologa no infecciosa: hidrocarburos, aspiracin de contenido gstrico y de lpidos.
Neumona en pacientes con inmunodeficiencia: considerar otras etiologas infecciosas (Pneumocystis carinii, TBC y otras).

TRATAMIENTO

Todo nio menor de 3 meses debe hospitalizarse (riesgo de apnea y paro cardiorespiratorio). En los pacientes de 3 meses o ms, la
indicacin de hospitalizacin depende de la gravedad clnica. Se recomienda reposo en cama para no aumentar gastos calricos y
respiratorios.
Los casos de neumococo se vacunan a los 2, 4 y 6 meses. Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada
segn tolerancia, evitar exceso de abrigo.

Norma tcnica: Amoxicilina: 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas por 7 das, mximo 750 mg cada 8 horas.
Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. en caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es
necesario puede agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias)

Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial. En atencin primaria, dada la dificultad de establecer el
diagnstico etiolgico, viral o bacteriano, todos los nios deben tratarse con antibiticos: Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada
cada 8 horas, por 7 das, mximo 750 mg cada 8 horas.
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En caso de vmitos se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sdica 200.000 U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada 12 horas,
hasta que se pueda utilizar la va oral. Mximo 2 millones cada 12 horas.
Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/ kg/da
en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 das. Si no se dispone de un macrlido de accin prolongada, usar Eritromicina
50 mg/kg/da dividido en 4 dosis, por 14 das.

RESISTENCIA ANTIBITICA

Los inhibidores de la betalactamasa no dan beneficios adicionales, considerando que en el mecanismo de resistencia a penicilina no est
involucrada esta enzima
Frente a una respuesta ineficiente se debe aumentar la dosis antibitica hasta 100 mg/kg/da no debe asociarse usando Amoxicilina +
Acido clavulanico.

COMPLICACIN

Derrame pleural, neumotrax, quiste pulmonar, derrame pericardio, miocarditis, septicemia.