LA ENTREVISTA PSIQUITRICA EN EL PACIENTE DE HOSPITAL GENERAL:

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN MENTAL

PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA PSIQUITRICA


Dra. Marlene Delgadillo Daz

1.1 Datos sobre la entrevista (contenido y proceso, datos introspectivos e
inspectivos)

La entrevista clnica es una entrevista profesional. Generalmente se realiza
cuando una persona est experimentando sufrimiento o malestar y busca que el
mdico le ayude; el paciente se encuentra motivado a exponer su situacin y
contarlo todo.
La entrevista psiquitrica difiere de la entrevista clnica general, ya que el
psiquiatra es considerado un experto en el campo de la salud mental, por lo que el
paciente espera encontrar algo ms que un oyente comprensivo, adems de
esperar un tratamiento.
La entrevista clnica habitual suele solicitarse de forma voluntaria, con la
colaboracin del paciente; sin embargo hay ocasiones en que la persona no
consulta de forma voluntaria a un especialista, como lo puede ser el paciente
hospitalizado.

La entrevista psiquitrica cuenta con un contenido y un proceso:
Contenido
Informacin de hechos que el paciente proporciona e intervenciones
especficas que el entrevistador realiza.
Parte del contenido se transmite de forma no verbal (expresin
corporal); ambas partes (paciente y entrevistador) se comunican
mediante el comportamiento no verbal. Por ejemplo el paciente que
rompe un papel en trocitos pequeos o se sienta en una postura
rgida y con los puos apretados, o la mujer seductora que ensea
parte de su cuerpo buscando la atencin del mdico que la
entrevista. De igual forma se puede referir al estilo de lenguaje: si
emplea formas verbales activas o pasivas, jerga tcnica,
coloquialismos u rdenes frecuentes.
Proceso
Es la relacin que se desarrolla entre el entrevistador y el paciente.
Se ocupa especialmente del significado implcito de las
comunicaciones.
Incluye la manera en que el paciente se relaciona con el
entrevistador (aislado, seductor, gracioso, encantador, arrogante,
evasivo, etc.).
El paciente tiene grados diversos de conciencia del proceso, que
experimenta en forma de fantasas respecto al mdico y una
sensacin de confianza en l/ella.
El entrevistador trata de ser consciente de todos los aspectos del
proceso de la entrevista.
El entrevistador aprende a ser consciente de sus propias respuestas
emocionales al paciente (puede ayudar a reconocer los sntomas
subyacentes en pacientes difciles)

Los datos introspectivos en la entrevista psiquitrica, comprenden la
informacin proporcionada por el paciente acerca de sus sentimientos y
experiencias. Mientras que los datos inspectivos o de inspeccin, abarcan la
conducta no verbal del paciente y del entrevistador. Las comunicaciones no
verbales implican las respuestas emocionales del paciente, como el llanto, la risa,
ruborizarse o mostrarse inquieto. De igual forma, una manera de comunicarse es
por las cualidades fsicas de su voz.
La funcin ms importante del mdico psiquiatra que realiza la entrevista,
es escuchar y entender al paciente con objeto de poder ayudarle. Frecuentemente
el mdico formula preguntas. Pueden servir para obtener informacin o para
clarificar su propia comprensin o la del paciente.
Existen dos procesos fundamentales que ocurren en la entrevista
psiquitrica entre el profesional y el paciente, se trata de la transferencia y
contratransferencia.
Transferencia: es el proceso por el cual un paciente desplaza de
forma inconsciente a los individuos de su vida actual (en este caso al
mdico que realiza la entrevista psiquitrica), aquellos patrones de
conducta y reacciones emocionales que se originaron con figuras
importantes de su infancia. Generalmente, el mdico psiquiatra es un
sustituto del progenitor para el paciente, es decir, desplaza actitudes
o sentimientos que tuvo hacia una figura importante de su infancia
hacia el mdico. Los factores realistas referentes al mdico pueden
ser puntos de partida de la transferencia inicial. La edad, el sexo, la
actitud personal y el trasfondo social y tnico influyen sobre la
rapidez y la direccin de las respuestas del paciente. El deseo de
afecto, respeto y de gratificacin de las necesidades de dependencia
es la forma ms extendida de transferencia. El paciente busca
evidencia de que el mdico es capaz de quererle, le quiere o le
querr.
Contratransferencia: los mdicos que realizan la entrevista tienen dos
clases de respuestas emocionales hacia sus pacientes. Las primeras
son reacciones al paciente tal como es. El mdico puede sentir
simpata por el paciente o incluso antipata, reacciones que el
paciente desencadenara en la mayora de la gente. Las respuestas
de contratransferencia pueden ser especficas de cada entrevistador.
Se producen cuando el mdico responde al paciente como si fuera
una figura importante del pasado del mdico. Las respuestas de
contratransferencia tambin pueden ser un vehculo valioso para
entender el inconsciente del paciente. Estas respuestas de
contratransferencia estn menos relacionadas con la psicologa del
entrevistador y son ms bien una manifestacin de la psicodinmica
del paciente. El mdico se puede volver dependiente del afecto y el
elogio de su paciente como fuentes de su propia autoestima o, a la
inversa, sentirse frustrado y enfadado cuando el paciente se muestra
hostil o crtico. Cambiar los planes para reasignar el tiempo o los
honorarios, alargar las sesiones, no permitir que el paciente se
enfade o mostrarse demasiado amable pueden ser formas de
cortejar el favor del paciente. Por otra parte, los mdicos son
personas, y algunos son ms afectuosos, amigables o serviciales
que otros.


1.2 Anamnesis psiquitrica

Historia Clnica Psiquitrica

El objetivo de realizar una historia clnica psiquitrica es la de realizar un
diagnstico, establecer un tratamiento y contar con un pronstico.
La historia clnica psiquitrica suele dividirse en la anamnesis y el examen
mental. Se ha llegado a sugerir que los datos que se obtienen para la historia
clnica sean adquiridos segn los va relatando el paciente, sin embargo se
proporciona a continuacin una gua de seguimiento para obtener los datos de una
forma ordenada y de esta forma simplificar la obtencin de la informacin, as
como no olvidar datos importantes por interrogar; de igual forma el tener los datos
en orden, nos permitir acceder a ellos de forma ms sencilla en caso de
requerirlos.

1. Lugar y fecha de elaboracin
Dato importante para fines prcticos, administrativos y legales.
2. Ficha de identificacin
Nombre completo.
Edad: adems de ser un dato sociodemogrfico nos brinda un
parmetro para considerar ciertos diagnsticos de acuerdo a la edad.
En la Encuesta Nacional de Epidemiologa Psiquitrica en Mxico
(ENEPM), publicada en 2003, se reporta que la ansiedad de
separacin (mediana de inicio de 5 aos) y el trastorno de atencin
(6 aos) son los dos padecimientos ms tempranos. La fobia
especfica (7 aos), seguida por el trastorno oposicionista (8 aos),
aparecen despus. Para los trastornos de la vida adulta, los
trastornos de ansiedad se reportaron con edades de inicio ms
tempranas, seguidos por los trastornos afectivos y por los trastornos
por uso de sustancias. Por ejemplo, el episodio depresivo mayor
presenta un primer auge alrededor de los 17 aos, otro segundo pico
alrededor de los 32 aos y al final de la edad mxima de la encuesta
(65 aos) se presenta otro momento de auge.
Fecha y lugar de nacimiento: brinda un contexto sociocultural que
permite conocer el entorno del desarrollo inicial en el mbito
psicosocial del paciente y que se puede relacionar con la
sintomatologa actual.
Gnero: de acuerdo al gnero, el mdico se puede orientar hacia los
diagnsticos de mayor prevalencia. Segn la ENEPM, los hombres
presentan prevalencias globales ms altas de cualquier trastorno en
comparacin con las mujeres para cualquier trastorno alguna vez en
la vida (30.4% y 27.1%, respectivamente). Sin embargo, las mujeres
presentan prevalencias globales ms elevadas que los hombres para
cualquier trastorno en los ltimos 12 meses (14.8% y 12.9%) y en los
ltimos 30 das (6.5% y 5.1%). Se conoce que los trastornos
afectivos y de ansiedad son ms frecuentes para las mujeres,
mientras que los trastornos por uso de sustancias son ms
frecuentes para los hombres.
Estado civil: se ha encontrado que el estado civil tiene relevancia
para poder definir el funcionamiento premrbido del paciente, por
ejemplo, es difcil que una persona con diagnstico de esquizofrenia
pueda entablar una relacin de pareja estable. Adems, se ha
encontrado que la prevalencia de suicidio consumado es mayor en
personas solteras.
Religin: el psiquiatra debe registrar la religin de ambos padres y
los detalles de la formacin religiosa del paciente. Se sugiere
interrogar lo siguiente: La actitud de la familia era estricta o
permisiva?, Se plante algn conflicto entre los padres en cuanto a
la educacin religiosa del hijo?. El mdico psiquiatra debe rastrear
las prcticas religiosas de la adolescencia y la evolucin hasta las
creencias y prcticas actuales. En la actualidad, Tiene una fuerte
conviccin religiosa y, en tal caso, influye esto en su vida?, Qu
dice la religin del paciente sobre el tratamiento mdico o
psiquitrico?, Cul es la posicin religiosa ante el suicidio?. Las
personas con mayor acercamiento a la religin, pueden tener cierto
alivio o comprensin de la enfermedad. De igual forma la religin es
importante en pacientes de hospital general, en cuanto a tema de
transfusin sangunea se refiere, as como otros procedimientos, por
ejemplo, el trasplante de rganos.
Idioma(s): se debe de registrar la cantidad de idiomas que domina el
paciente, lo cual nos brinda una mejor idea acerca del contexto
sociocultural en el cual creci. Tambin hay que anotar si habla
algn dialecto.
Escolaridad: nos permite entender el contexto sociocultural del
paciente, pero tambin el intelecto y las habilidades sociales. Por
ejemplo, los pacientes con esquizofrenia y autismo tienen dificultades
para interactuar, pero no necesariamente tienen deficiencias
intelectuales.
Ocupacin: notificar a qu se dedica al paciente proporciona
informacin acerca del ambiente en el cual se desarrolla, se evalan
las expectativas depositadas y habilidades que posee tanto para su
desempeo, como para la convivencia con superiores y entre pares.
Domicilio actual.
Telfono.
Familiar responsable: este dato es fundamental debido a la
necesidad de corroborar informacin y de mantener lneas de
comunicacin y apoyo con las personas que se encuentran
directamente con el paciente. En circunstancias de emergencia, por
ejemplo, pacientes que acudan a valoracin mdica psiquitrica
solos y que presenten conductas de riesgo, es necesario contar
como mnimo con un nmero telefnico al cual comunicarse con su
familiar responsable.
3. Motivo de consulta
El motivo de consulta es el problema por el cual el paciente solicita
ayuda profesional. En caso de que el paciente se encuentre
hospitalizado, se puede mencionar lo que motiva su derivacin o
solicitud de valoracin por el servicio de psiquiatra. Es recomendable
que el motivo de consulta sean las propias palabras del paciente, se
escribir como una cita textual entre comillas y al final escribir a quin se
est citando. (ej. sic pac/sic familiar).
Ejemplo:
Siento que pueden sentir mi pensamiento sic pac.
Por la cuestin de aislamiento, no soporta estar en lugares pblicos
sic padre.

4. Padecimiento actual
El mdico asigna el tiempo suficiente para explorar los detalles de los
sntomas de presentacin ms importantes en la decisin del paciente
de consultar en ese momento con un mdico psiquiatra. Para lograr
identificar el inicio del padecimiento actual, se puede enfocar en el
momento en que aparecen por primera vez los patrones de mala
adaptacin y que influyen en la disminucin del funcionamiento en
alguna rea o en el funcionamiento global del paciente. Es posible que
el paciente se percate de alguna conexin temporal entre un estrs
concreto y la aparicin de sus sntomas, lo que podra tratarse de los
factores desencadenantes del episodio actual. Los sntomas
psiquitricos o alteraciones conductuales del paciente tienen
consecuencias sobre el paciente y su familia; se sugiere que el paciente
describa en qu forma sus problemas han interferido en su vida y cmo
se han adaptado ante esta situacin l/ella y su familia.
a) Fecha precisa del inicio del padecimiento actual.
b) Factor(es) desencadenante(es).
c) Forma de inicio y evolucin (agudo o paulatino, si fue tendiente a
la cronicidad y al deterioro, o fue episdico).
d) Descripcin del cuadro clnico y los sntomas desde el inicio.
e) Existencia o no de apoyo familiar.
f) Se puede realizar una lnea de vida (Life chart): la lnea de vida
es una forma de realizar un esquema del pasado y el curso actual
de la enfermedad en la forma de una grfica simple y continua,
que puede registrar visualmente episodios del diagnstico
psiquitrico o mdico, hospitalizaciones, medicamentos que se
han administrado, y cosas importantes que han sucedido en la
vida. De esta forma se pueden identificar factores
desencadenantes, factores exacerbantes o factores que ayudan a
la remisin de episodios psiquitricos, y de esta forma resulta til
para identificar con rapidez la aparicin de nuevos episodios y
que se puedan evitar recadas o que estas sean graves.
5. Salud mental previa
Los antecedentes psiquitricos representan una transicin entre la
historia de la enfermedad actual y la historia personal. En esta parte se
describen los episodios previos de trastornos emocionales o mentales.
Se deben explorar y registrar cronolgicamente el grado de incapacidad,
el tipo de tratamiento recibido (tipo de frmaco, dosis, tiempo de
tratamiento), los lugares de hospitalizacin, la duracin de cada episodio
y los efectos de los tratamientos anteriores (mejora o no).
6. Personalidad
Se puede mencionar en las propias palabras del paciente la
autopercepcin que se tiene. Se puede dirigir la entrevista para
determinar rasgos de personalidad segn los diferentes Clusters (A,B o
C de personalidad, segn el Diagnostic Statistical Manual en su cuarta
versin revisada DSM-IV-TR, por sus siglas en ingls). De igual forma
se puede obtener informacin por parte del familiar responsable o
personas cercanas al paciente. La contratransferencia generada en el
mdico psiquiatra experimentado, puede ayudar a identificar rasgos de
personalidad o un franco trastorno de la personalidad, lo cual puede
beneficiar la relacin mdico-paciente para determinar el trato que
puede ser teraputico hacia el paciente.
7. Antecedentes heredofamiliares
Los factores hereditarios son importantes en diversos trastornos
psiquitricos. En este apartado de la historia, se debe incluir la
informacin respecto a cualquier enfermedad psiquitrica, ingreso
hospitalario y tratamiento de los miembros de la familia, en particular de
los padres, hermanos, hijos y cualquier otro miembro importante de la
familia (ej. pareja). Interrogar de forma dirigida si ha existido en la familia
suicidio consumado o intento suicida, abuso o dependencia de
sustancias.
De igual forma es importante conocer los antecedentes de
enfermedades mdicas no psiquitricas de importancia, como por
ejemplo enfermedades crnico-degenerativas, o en caso de que alguno
de los familiares haya fallecido, interrogar la causa de muerte.
8. Antecedentes personales no patolgicos
Nos brinda informacin acerca del ambiente y del desarrollo del
paciente.
a) Situacin familiar: caractersticas del lugar donde habita (casa,
departamento; propio, rentado; zona rural, urbana; servicios intra
y extra domiciliarios; nmero de habitaciones; personas con
quienes vive, tipo de relacin que lleva con cada uno de sus
familiares ms cercanos). Se debe definir el rol de cada persona
en la crianza del paciente y la relacin que mantienen
actualmente. La informacin sobre los antecedentes familiares se
puede obtener tambin de otras personas; en ese caso, la fuente
se debe especificar en el registro escrito. Frecuentemente,
distintos miembros de la familia describen los acontecimientos o a
una misma persona de modo diferente. El psiquiatra debe
determinar cul es la actitud de la familia hacia la enfermedad del
paciente y qu conocimiento tiene de ella.
b) Convivencia con animales en casa.
c) Situacin acadmica: se debe registrar desde la edad de inicio de
los estudios en la escuela preescolar hasta la fecha o cuando
haya concluido su educacin, tratando de describir el
aprovechamiento en cada grado (promedio), su relacin con los
maestros y compaeros. Si el paciente abandon los estudios, se
tendr que anotar la causa de la desercin. En caso de no haber
realizado ningn estudio, mencionar si el paciente sabe leer y/o
escribir.
d) Situacin laboral: describir la edad de inicio de la vida laboral del
paciente, el tipo de empleos y cuntos, as como el tiempo que ha
permanecido en cada uno. Interrogar como fue su desempeo y
la relacin con sus superiores, compaeros o empleados.
e) Situacin econmica: interrogar quin proporciona el aporte
econmico para cubrir las necesidades bsicas.
9. Desarrollo psicomotor
Se debe describir el desarrollo del embarazo, la gesta de la cual es
producto, si fue deseado, planeado, si fue a trmino o prematuro, cmo
se obtuvo el producto (eutcico o cesrea), si existi alguna
complicacin durante el mismo, antecedentes peri y posnatales, llanto
espontneo. Peso, talla y APGAR. Descripcin del desarrollo motor,
lenguaje, aprendizaje emocional y conductual. Interrogar antecedente de
enuresis y/o encopresis.
La enuresis y la encopresis son los dos trastornos de la eliminacin que
se describen en el DSM-IV-TR. Estas alteraciones slo se consideran
como tales cuando el nio est, cronolgica y madurativamente, en un
punto posterior al perodo en que se considera que estas funciones
empiezan a ser dominadas. El desarrollo normal abarca un rango de
tiempo en el que el nio es capaz de prestar atencin, motivarse y
desarrollar las habilidades fisiolgicas necesarias para mostrarse
competente en los procesos de eliminacin.
La enuresis consiste en orinar la ropa o la cama, independientemente de
que la miccin sea involuntaria o voluntaria. Esta conducta se debe
repetir al menos dos veces por semana, durante 3 meses, o debe
generar malestar clnicamente significativo o una alteracin del
funcionamiento social o escolar. La edad cronolgica y/o madurativa del
nio debe ser al menos de 5 aos. La encopresis se define como un
patrn de defecacin en lugares inapropiados, independientemente de
que sea involuntaria o voluntaria. Este patrn debe persistir durante al
menos 3 meses; la edad cronolgica del nio debe ser al menos de 4
aos.
El control de los esfnteres rectales y vesicales se adquiere de manera
gradual. Es de importancia interrogar de forma propositiva la presencia
(en entrevista a nios) o como antecedente en personas adultas, ya que
la presencia de dichos trastornos puede ser afectado por muchos
factores, como capacidad intelectual y madurez social del nio,
determinantes culturales o interacciones psicolgicas entre el nio y sus
padres.
La encopresis con estreimiento e incontinencia por rebosamiento
puede ser causada por alimentacin incorrecta; enfermedades
estructurales del ano, el recto o el colon; efectos adversos de frmacos
o trastornos mdicos no gastrointestinales (endocrinolgicos o
neurolgicos). En cuanto a la enuresis, se debe realizar el diagnstico
diferencial con uropata obstructiva, espina bfida oculta y cistitis; otros
trastornos orgnicos que pueden producir poliuria y enuresis, son
diabetes mellitus y diabetes inspida; alteraciones de la conciencia y del
sueo, como convulsiones, intoxicacin y sonambulismo durante el cual
el nio orina; y, finalmente, efectos adversos del tratamiento con
antipsicticos.
La secuencia normal del control de las funciones del recto y la vejiga se
inicia con el desarrollo de la continencia fecal nocturna, seguida de la
continencia fecal diurna, el control vesical diurno y el control vesical
nocturno.
10. Antecedentes psicosexuales
Interrogar sobre la edad de desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios, aceptacin de gnero, rol e identificacin. Inicio de
vida sexual activa, preferencia sexual, nmero de parejas
sexuales, utilizacin de mtodos de planificacin familiar,
enfermedades de transmisin sexual, conductas de riesgo.
Antecedente de abuso sexual: los adultos que forman parte de la
unidad familiar o los familiares prximos del nio son los
responsables ms frecuentes del abuso sexual. As, el nio
frecuentemente conoce a su agresor sexual, quien, a menudo, es
un familiar de mucha confianza y que mantiene una posicin de
autoridad y tiene libre acceso al nio. Los efectos psicolgicos y
fsicos del abuso sexual pueden ser duraderos y devastadores. El
nio siente ansiedad, pierde la confianza en s mismo. El abuso
sexual es predisponente para la aparicin posterior de fobias,
ansiedad y depresin. Los adolescentes vctimas de abuso
sexual suelen tener poco control de sus impulsos y
comportamientos autodestructivos y suicidas. El trastorno por
estrs postraumtico y los trastornos disociativos son frecuentes
entre adultos que han padecido abusos sexuales. En algunos
paciente con antecedentes de abuso sexual, se ha observado
trastorno lmite de la personalidad. Tambin se ha comunicado
mayor incidencia de adicciones entre adolescentes y adultos
vctimas de abuso sexual.
Antecedentes gineco-obsttricos: menarca, gesta, partos,
cesreas, abortos (espontneo o voluntario). Realizacin de
estudios de prevencin como Papanicolaou, autoexploracin
mamaria, mamografa.
11. Consumo de sustancias
Interrogar sobre consumo de etanol, tabaco u otras toxicomanas, incluir
todo tipo de sustancias.
Se debe especificar el nombre de la sustancia, edad de inicio del
consumo, patrn de consumo mximo y patrn de consumo actual; as
como efectos tanto deseados como no deseados del consumo de la
sustancia. De igual forma se debe interrogar propositivamente para
corroborar o descartar la presencia de abuso o dependencia (tolerancia
y abstinencia) de las sustancias, los cuales se nombran dentro del DSM-
IV-TR, en caso de estar presentes, codificarlos en los diagnsticos
multiaxiales dentro del Eje I.
En la Encuesta Nacional de Adicciones (ENA) del 2011, se muestran los
resultados sobre el consumo de alcohol para la poblacin total y por
sexo. Con respecto a las tres prevalencias de consumo (alguna vez en
la vida, en el ltimo ao y en el ltimo mes), se observ un crecimiento
significativo en cada una de ellas de 2002 a 2011. De modo que la
prevalencia alguna vez en la vida pas de 64.9% a 71.3%, la
prevalencia en los ltimos doce meses de 46.3% a 51.4% y el
crecimiento proporcionalmente mayor se present en la prevalencia del
ltimo mes ya que pas de 19.2% a 31.6%. Al analizar los datos por
sexo, se observ la misma tendencia de 2002 a 2011. As la prevalencia
alguna vez en la vida en los hombres creci de 78.6% a 80.6% y en las
mujeres de 53.6% a 62.6%. La prevalencia del ltimo ao en las mujeres
pas de 34.2% a 40.8%, mientras que en los hombres el incremento se
registr entre 2008 y 2011 (55.9% a 62.7%). Por ltimo, la prevalencia
del ltimo mes entre 2002 y 2011 aument en ellos de 33.6% a 44.3% y
en ellas de 7.4% a 19.7%).
En cuanto a drogas ilegales, se encontr que la prevalencia del
consumo pas de 1.6% a 1.8%, incremento que no es estadsticamente
significativo. Asimismo, el consumo de drogas ilegales es de 1.5% muy
similar al encontrado en 2008.
La mariguana se mantiene como la de mayor consumo con una
prevalencia del 1.2%, y con relacin al 2008, no hubo un incremento
estadsticamente significativo en la poblacin general, pero s en los
hombres en quienes el consumo pas de 1.7% a 2.2%. La siguiente
droga de mayor prevalencia es la cocana con un 0.5%, similar al 2008.
12. Antecedentes personales patolgicos
Enfermedades exantemticas.
Antecedente de traumatismo crneo-enceflico.
Fracturas.
Transfusiones.
Convivencia con personas con tuberculosis activa.
Antecedentes quirrgicos.
Alrgicos.
Convulsivos.
Crnico-degenerativos.
Infecto-contagiosos.
13. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Se interroga con la finalidad de identificar problemas mdicos que el
paciente pudo no haber referido de manera espontnea y los cuales
pueden estar relacionados con la aparicin de sntomas psiquitricos
(SNC, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, genitourinario,
musculo-esqueltico, piel y anexos).
Las personas somos seres biopsicosociales; desde 1985 Garner,
Rockert, Olmsted, Johnson y Coscina propusieron uno de los primeros
modelos combinatorios en donde todos los factores contribuyen de
manera interconectada en el desarrollo de la patologa, quedando claro
que los trastornos psiquitricos parten de una etiologa multicausal. Por
lo tanto, es de suma importancia valorar al paciente como una entidad
completa, teniendo en mente que el dividir en aparatos y sistemas nos
ayuda como mdicos a poder diagnosticar de forma ordenada, sin
embargo debemos considerar que hay padecimientos mentales que
pueden formar parte o desencadenar sntomas en otras partes del
organismo y de forma inversa, padecimientos mdicos no psiquitricos
que condicionen la aparicin de trastornos mentales. Es importante
tomar en cuenta que el paciente tiene derecho a recibir un tratamiento
integral.
14. Examen mental
El examen mental es la descripcin del funcionamiento psicolgico
actual del paciente. Se describir de manera completa en la siguiente
unidad.
15. Exploracin fsica y neurolgica
Debe incluir signos vitales, exploracin general (cabeza, cuello, trax,
abdomen y extremidades), as como la exploracin de los pares
craneales, sensibilidad, fuerza y reflejos osteotendinosos. Una revisin
general de la condicin fsica del paciente es de importancia
independientemente de las pruebas especiales enfocadas directamente
hacia el examen de la funcin neurolgica en particular. Muchas
enfermedades generales o padecimientos de un sistema orgnico,
distintos del sistema nervioso central, pueden tener repercusin
neurolgica. El no percatarse del significado de los signos de estas
enfermedades podra conducir a un serio error al valorar la etiologa
probable de los signos neurolgicos.
16. Resultados de estudios previos
Realizar un listado de estudios de laboratorio y gabinete que se hayan
realizado previamente con los resultados y/o reportes, con la finalidad de
detectar causas que contribuyan al padecimiento actual, a su
mantenimiento o resolucin de stos (ej. intento suicida con qumicos
letales que prolonguen los tiempos de coagulacin, o un perfil tiroideo
que pudiera explicar la presencia de sntomas depresivos).
17. Diagnstico multiaxial
Una vez que se cuenta con la informacin necesaria, se realiza el
diagnstico o la impresin diagnstica. En psiquiatra existen dos
mtodos para clasificar los padecimientos, una es la Clasificacin
Internacional de Enfermedades en su dcima revisin (CIE-10) y el otro
el DSM-IV-TR. Cabe mencionar que en mayo del 2013 fue publicada la
quinta versin del manual, la cual sufri algunos cambios importantes,
sin embargo no es del uso cotidiano, por lo que continuamos
basndonos en la versin anterior. En cada seccin se comentar qu
clasificacin se est utilizando. La manera de realizar diagnsticos,
segn el DSM es a travs de la siguiente clasificacin multiaxial:
EJE I: Trastornos clnicos psiquitricos.
EJE II: Trastornos de la personalidad/retraso mental.
EJE III: Enfermedades mdicas.
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales.
EJE V: Evaluacin de la actividad global.
18. Plan de manejo
Estrategia a seguir segn el diagnstico y gravedad de ste; as como la
presencia o ausencia de conductas de riesgo o situaciones que ameriten
referir al paciente a otra institucin mdica u hospitalizacin.
19. Tratamiento farmacolgico
De acuerdo al diagnstico, indicar el tratamiento farmacolgico que se
administrar (nombre genrico, nombre comercial, presentacin, va de
administracin, dosis, horario de administracin y tiempo por el que se
considera administrar). Dentro de la psiquiatra existen diferentes
organizaciones que proveen guas clnicas de tratamiento para los
distintos trastornos mentales clasificados. Entre ellas se encuentran las
avaladas por la American Psychiatic Association (APA), National
Institute for Clinical Exellence (NICE), entre otras.
20. Pronstico
De acuerdo al diagnstico, se determinar el pronstico. Generalmente
al realizar la historia clnica, el pronstico es reservado debido a que
existen mltiples factores que influyen en la evolucin del padecimiento,
adems de que los diagnsticos tienden a ser longitudinales, por lo que
de primera impresin, resulta complicado especificar con mayor detalle
el pronstico, por lo que se sugiere que ste sea reservado a
evolucin.
21. Nombre, firma y cdula profesional del mdico que realiz la historia clnica.


1.3 Diagnstico multiaxial

El uso el sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de
los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los problemas
psicosociales, ambientales y el nivel de actividad.
Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y
comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones
clnicas y para describir a heterogeneidad de los individuos que presentan el
mismo diagnstico. Como se dijo anteriormente, existen dos guas de clasificacin,
en nuestro pas utilizamos el DSM-IV-TR, el cual es realizado a travs de un
mtodo top-down (es decir del experto hacia la poblacin, a travs de su
experiencia clnica) y bottom-up (que se refiere a como los estudios poblacionales,
generalmente epidemiolgicos, ayudan a entender la presentacin de los
diferentes padecimientos).

EJE I: Trastornos psiquitricos u otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica. Describe todos los trastornos incluidos en la clasificacin
excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Cuando un
individuo sufre ms de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos,
colocando en primer lugar el diagnstico mas influyente sobre el estado
general del paciente.
Ejemplo:
Eje I: Trastorno Depresivo Mayor recurrente, episodio actual grave por
ideacin suicida semiestructurada persistente + Trastorno Obsesivo
Compulsivo con insight + Antecedente de fobia social.
EJE II: Trastornos de la personalidad o retraso mental. Tambin puede
utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y caractersticas
desadaptativas de la personalidad. Cuando una persona tiene ms de un
trastorno del Eje II, deben hacerse constar todos los diagnsticos. Cuando
un individuo presenta simultneamente un trastorno del Eje I y otro del Eje
II, y el diagnstico del Eje II es el principal o el motivo de consulta, este
hecho debe indicarse aadiendo la frase diagnstico principal o motivo de
consulta tras el diagnstico del Eje II.
Debido a la dificultad de establecer rasgos o diagnsticos de personalidad
en una primera entrevista, se puede colocar en estudio.
o Trastornos de la personalidad del grupo A
! Trastorno paranoide de la personalidad.
! Trastorno esquizoide de la personalidad.
! Trastorno esquizotpico de la personalidad.
o Trastornos de la personalidad del grupo B
! Trastorno antisocial de la personalidad.
! Trastorno lmite de la personalidad.
! Trastorno histrinico de la personalidad.
! Trastorno narcisista de la personalidad.
o Trastornos de la personalidad del grupo C
! Trastorno de la personalidad por evitacin.
! Trastorno de la personalidad por dependencia.
! Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
o Trastorno de la personalidad no especificado: se reserva para los
trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un
trastorno especfico de la personalidad, pero que, en conjunto,
provocan malestar clnicamente significativo deterior en una o ms
reas importantes de la actividad del individuo. Esta categora puede
tambin utilizarse cuando el clnico considera que un trastorno
especfico de la personalidad que no est incluido en la clasificacin
es apropiado. Los ejemplos incluyen el trastorno depresivo de la
personalidad y el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad.
o Retraso mental
! Retraso mental leve: Coeficiente intelectual (CI) entre 50-55 y
aproximadamente 70.
! Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55.
! Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40.
! Retraso mental profundo: CI inferior a 20 25.
! Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe
clara presuncin de retraso mental, pero la inteligencia del
sujeto no puede ser evaluada mediante los test usuales (p.ej.,
en personas deterioradas o no colaboradoras).
EJE III: Enfermedades mdicas. Incluye las enfermedades mdicas
actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin o abordaje
del trastorno mental del sujeto. La distincin multiaxial entre trastornos de
los Ejes I, II y III no implica que existan diferencias fundamentales en su
conceptualizacin, ni que los trastornos mentales dejen de tener relacin
con factores o procesos fsicos o biolgicos, ni que las enfermedades
mdicas no estn relacionadas con factores o procesos de comportamiento
o psicolgicos. La razn para distinguir enfermedades mdicas es la de
alentar la minuciosidad de la evaluacin y mejorar la comunicacin entre los
profesionales de la salud mental. Las enfermedades mdicas pueden
relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En algunos
casos es evidente que la enfermedad mdica constituye un factor causal
directo para el desarrollo o empeoramiento de sntomas mentales, y que los
mecanismos implicados en este efecto son fisiolgicos. Cuando se supone
que un trastorno mental es consecuencia fisiolgica directa de la
enfermedad mdica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental
debido a enfermedad mdica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en
el Eje I como en el Eje III. Cuando una persona tiene ms de un diagnstico
clnicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar todos ellos. Si
no hay ningn trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse como
ninguno. Si hay que aplazar un diagnstico del Eje III, a la espera de
recoger alguna informacin adicional, este hecho se indicar anotando
aplazado.
EJE IV: Problemas psicosociales y ambientales. Se registran los problemas
psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnstico, el
tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales. Un problema
psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una
dificultad o deficiencia ambiental, un estrs familiar o interpersonal, una
insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema
relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones
experimentadas por una persona. En general, el clnico slo debe hacer
constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado
presentes durante el ao anterior a la evaluacin actual. Sin embargo, el
clnico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales
acaecidos antes del ao anterior si han contribuido claramente al trastorno
mental o se han constituido en un objetivo teraputico.
EJE V: Evaluacin de la actividad global. Incluye la opinin del clnico
acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta informacin es til
para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para predecir la
evolucin. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse
utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG). La escala
EEAG est dividida en 10 niveles de actividad. La valoracin mediante la
escala, implica la seleccin de un nico valor que refleje del mejor modo
posible el nivel global de actividad del individuo. Cada nivel presenta dos
componentes: el primero se refiere a la gravedad de los sntomas y el
segundo a la actividad. La puntuacin en esta escala ocupa un determinado
decil en funcin de si la gravedad de los sntomas o el nivel de actividad de
hallan dentro del rango. En la mayora de los casos las evaluaciones de la
EEAG deben referirse al periodo actual. En algunos centros clnicos puede
ser til cumplimentar la EEAG tanto en el momento de la admisin como en
el de alta. A continuacin incluimos la escala con la descripcin de cada
rubro (anexo 1).



























Anexo 1.





Escala de Evaluacin de la Actividad Global (EEAG) DSM IV

Pay que conslderar la acLlvldad pslcolglca, soclal y laboral a lo largo de un hlpoLeLlco
!"#$%#&&' de salud-enfermedad. no hay que lnclulr alLeraclones de la acLlvldad debldas a
llmlLaclones flslcas (o amblenLales).
Cd|go (Nota: uLlllzar los cdlgos lnLermedlos cuando resulLe aproplado, p. e[., 43, 68, 72.)




100 91 Act|v|dad sat|sfactor|a en una amp||a gama de act|v|dades, nunca parece superado por |os
prob|emas de su v|da, es va|orado por |os dems a causa de sus abundantes cua||dades
pos|t|vas. S|n s|ntomas.
90 81 S|ntomas ausentes o m|n|mos (p. e[., ||gera ans|edad antes de un examen), buena act|v|dad en
todas |as reas, |nteresado e |mp||cado en una amp||a gama de act|v|dades, soc|a|mente ef|caz,
genera|mente sat|sfecho de su v|da, s|n ms preocupac|ones o prob|emas que |os cot|d|anos (p.
e[., una d|scus|n ocas|ona| con m|embros de |a fam|||a).
80 71 S| ex|sten s|ntomas, son trans|tor|os y const|tuyen reacc|ones esperab|es ante agentes
estresantes ps|cosoc|a|es (p. e[., d|f|cu|tades para concentrarse tras una d|scus|n fam|||ar), s|o
ex|ste una ||gera a|terac|n de |a act|v|dad soc|a|, |abora| o esco|ar (p. e[., descenso tempora| de|
rend|m|ento esco|ar).
70 61 A|gunos s|ntomas |eves (p. e[., humor depres|vo e |nsomn|o ||gero) o a|guna d|f|cu|tad en |a
act|v|dad soc|a|, |abora| o esco|ar (p. e[., hacer nov|||os ocas|ona|mente o robar a|go en casa),
pero en genera| func|ona bastante b|en, t|ene a|gunas re|ac|ones |nterpersona|es s|gn|f|cat|vas.
60 S1 S|ntomas moderados (p. e[., afecto ap|anado y |engua[e c|rcunstanc|a|, cr|s|s de angust|a
ocas|ona|es) o d|f|cu|tades moderadas en |a act|v|dad soc|a|, |abora| o esco|ar (p. e[., pocos
am|gos, conf||ctos con compaeros de traba[o o de escue|a).
S0 - 41 S|ntomas graves (p. e[., |deac|n su|c|da, r|tua|es obses|vos graves, robos en t|endas) o cua|qu|er
a|terac|n grave de |a act|v|dad soc|a|, |abora| o esco|ar (p. e[., s|n am|gos, |ncapaz de
mantenerse en un emp|eo).
40 31 Una a|terac|n de |a ver|f|cac|n de |a rea||dad o de |a comun|cac|n (p. e[., e| |engua[e es a
veces ||g|co, oscuro o |rre|evante) o a|terac|n |mportante en var|as reas como e| traba[o
esco|ar, |as re|ac|ones fam|||ares, e| [u|c|o, e| pensam|ento o e| estado de n|mo (p. e[., un
hombre depres|vo ev|ta a sus am|gos, abandona |a fam|||a y es |ncapaz de traba[ar, un n|o
go|pea frecuentemente a n|os ms pequeos, es desaf|ante en casa y de[a de acud|r a |a
escue|a).
30 21 La conducta est cons|derab|emente |nf|u|da por |deas de||rantes o a|uc|nac|ones o ex|ste una
a|terac|n grave de |a comun|cac|n o e| [u|c|o (p. e[., a veces es |ncoherente, acta de manera
c|aramente |naprop|ada, preocupac|n su|c|da) o |ncapac|dad para func|onar en cas| todas |as
reas (p. e[., permanece en |a cama todo e| d|a, s|n traba[o, v|v|enda o am|gos).
20 - 11 A|gn pe||gro de causar |es|ones a otros o a s| m|smo (p. e[., |ntentos de su|c|d|o s|n una
expectat|va man|f|esta de muerte, frecuentemente v|o|ento, exc|tac|n man|aca) u
ocas|ona|mente de[a de mantener |a h|g|ene persona| m|n|ma (p. e[., con manchas de
excrementos) o a|terac|n |mportante de |a comun|cac|n (p. e[., muy |ncoherente o mudo).
10 1 e||gro pers|stente de |es|onar gravemente a otros o a s| m|smo (p. e[., v|o|enc|a recurrente) o
|ncapac|dad pers|stente para mantener |a h|g|ene persona| m|n|ma o acto su|c|da grave con
expectat|va man|f|esta de muerte.
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