EVOLUCIN Y PRONSTICO (ES LO nico que encontr no me convence)

El resultado probable es desalentador. El transtorno generalmente progresa en forma

permanente. Es comn que se presente incapacidad total y la muerte normalmente sucede en un
lapso de 15 aos, por lo general, a causa de una infeccin o una insuficiencia en otros sistemas
corporales.
1
TRATAMIENTO
2
Tratamiento farmacolgico
Generalidades
La aprobacin de frmacos para el tratamiento de la EA (enfermedad de alzheimer) requiere,
segn normativas de la Administracin de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (Food and Drug
Administration [FDA]) y la Agencia Europea de Evaluacin de Medicamentos (European Medicines
Evaluation Agency [EMEA]), de una mejora de 4 puntos en la subescala cognitiva de la Escala de
evaluacin de la enfermedad de Alzheimer (Alzheimer's Disease Assessment Scale [ADAS-Cog]). El
ADAS-Cog es una escala de 70 puntos en la cual las puntuaciones elevadas indican mayor grado de
compromiso cognitivo, por lo que una disminucin en la puntuacin sera indicativa de mejora.
El tratamiento farmacolgico de la EA debe ser iniciado y supervisado por un mdico
experimentado en el diagnstico y tratamiento de las demencias. El diagnstico debe estar basado
en criterios aceptados (p. ej., DSM-IV o NINCDSADRDA), y el tratamiento debe iniciarse solamente
cuando se pueda contar con un cuidador que controle regularmente la toma del frmaco por parte
del paciente.
Los principios bsicos para el uso de frmacos antidemenciales exigen:
Hacer un diagnstico preciso del sndrome demencial.
Caracterizar la severidad de la demencia (leve, moderada y severa).
Informar al paciente y al cuidador de las expectativas razonables del tratamiento (mejoras
sintomticas modestas).
Optimizar la dosis.
Vigilar la aparicin de efectos adversos.
Disminuir la dosis si surgen efectos adversos (sin caer por debajo del rango teraputico).
Monitorizar mltiples dominios para evaluar la eficacia (p. ej., cognicin, conducta y
funcionalidad).
Cambiar de un inhibidor de la acetilcolinesterasa a otro, si se presenta intolerancia o falta de
respuesta con el tratamiento instituido.
Enfatizar la importancia de tomar los medicamentos regularmente.
Tratamiento del deterioro cognitivo
Drogas anticolinestersicas
Existe una correlacin directa entre el dficit colinrgico cerebral y el deterioro cognitivo. Es por
ello que para el tratamiento sintomtico de la enfermedad de Alzheimer leve a moderada los
medicamentos antidemenciales aprobados por la Administracin Nacional de Medicamentos,
Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) recomendados por la Sociedad Neurolgica Argentina
(SNA) incluyen a los inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepecilo, rivastigmina y galantamina).
El donepecilo tiene aprobacin de la FDA para el tratamiento de la EA de grado severo desde el
ao 2006.
Estas drogas, al inhibir la acetilcolinesterasa, aumentan la disponibilidad de acetilcolina en el
cerebro. La galantamina adems funciona como agonista nicotnico presinptico y la rivastigmina
inhibe a la butirilcolinesterasa.
La Academia Americana de Neurologa (American Academy of Neurology [AAN]) recomienda el
uso de drogas inhibidoras de la acetilcolinesterasa para el tratamiento de la EA, con un nivel de
evidencia clase I.
En la evaluacin de la efectividad de estas drogas se consideran los cambios en la cognicin, en las
actividades de la vida diaria, en la conducta y en el humor. Con respecto a los sntomas
conductuales, han demostrado eficacia en algunos de ellos (p. ej., agitacin).
La mayora de los estudios clnicos con inhibidores de la acetilcolinesterasa han probado eficacia
en mejorar el estatus cognitivo y en la discapacidad en sujetos con EA de grado leve a moderado.
La eficacia de los tratamientos ha sido evaluada en mltiples guas nacionales e internacionales. Se
han publicado estudios de anlisis costoeficacia que revelan un beneficio econmico con estas
drogas.
La eficacia de las tres drogas anticolinestersicas es similar a dosis teraputicas, y su efecto
teraputico presenta una curva de respuesta dependiente de la dosis
22
. Se produce una meseta en
la mejora sintomtica a los 6-12 meses de tratamiento
20
. Tras la interrupcin del tratamiento se
ha observado una reduccin gradual de los efectos beneficiosos (tratamiento sintomtico).
Indicaciones y posologa
Donepecilo: 5 a 10 mg/da. Aprobado para EA leve a severa. Dosis inicial: 5 mg/da, titular a 10
mg luego de un mes. Los estudios de interaccin demuestran que el ketoconazol y la quinidina,
inhibidores de la CYP3A4 y de la 2D6, respectivamente, inhiben el metabolismo de donepecilo.
Por lo tanto, stos y otros inhibidores de la CYP3A4 como el itraconazol y la eritromicinay
los inhibidores de la CYP2D6 como la fluoxetina podran inhibir el metabolismo de
donepecilo.
Galantamina: 16 a 24 mg/da. Aprobado para EA leve a severa. Dosis inicial: 2 a 4 mg/da. En las
presentaciones que no son de liberacin prolongada: iniciar con 4 mg dos veces por da, titular
a 8 mg dos veces por da luego de un mes y a 12 mg dos veces por da luego de otro mes, segn
tolerabilidad. Formas de liberacin prolongada: iniciar con 8 mg/da en una toma, titular luego
de un mes a 16 mg/da en una toma y el siguiente mes a 24 mg/da.
Rivastigmina: 6 a 12 mg/da. Aprobado para EA leve a moderada y deterioro cognitivo en la
enfermedad de Parkinson. La dosis inicial es de 1,5 mg dos veces al da. Si esta dosis es bien
tolerada luego de un lapso no menor a dos semanas, puede incrementarse a 3 mg dos veces al
da. Posteriores aumentos a 4,5 mg y a 6 mg dos veces al da deben estar basados en la buena
tolerabilidad de la dosis previamente administrada y slo deben ser contemplados tras un
mnimo de 2 semanas de tratamiento con la dosis precedente. Actualmente se dispone de
parches transdrmicos de 5 y 10 cm
2
equivalentes a 9 y 18 mg del principio activo con una tasa
de liberacin in vivo de 4,6 y 9,5 mg/da, respectivamente (iniciar con 5 y aumentar a 10
cm
2
tras un mes de tratamiento).
Los efectos adversos observados con las drogas anticolinestersicas son: nuseas, vmitos,
diarrea, dolor abdominal, prdida del apetito, prdida de peso, insomnio, sncope y bradicardia. Se
recomienda precaucin cuando se utilicen en pacientes con sndrome del nodo sinusal o
trastornos de la conduccin (bloqueo sinoauricular o bloqueo auriculoventricular). Se recomienda
monitorizar la funcin cardaca antes y durante la titulacin. Debe tenerse precaucin en el
tratamiento de pacientes con lceras gstrica o duodenal activas o en pacientes predispuestos a
estas enfermedades. Los frmacos inhibidores de la colinesterasa deben ser prescritos con
precaucin a pacientes con antecedentes de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Como sucede con otros colinomimticos, pueden exacerbar o inducir sntomas extra-piramidales.
Los criterios de discontinuacin del tratamiento con estos frmacos son:
La presencia de efectos adversos que no se corrigen con reduccin de dosis con actividad
teraputica.
La prdida de eficacia.
Ambos criterios permiten optar por el cambio por otra droga anticolinestersica y comprobar la
eficacia y la tolerabilidad con esta nueva droga (evidencia clase II).
Cualquiera de las tres drogas puede utilizarse para el tratamiento de la EA en etapa leve a
moderada. La seleccin de la misma depende de la comodidad de la posologa y de la menor
frecuencia e intensidad de sus efectos adversos y fenmenos de interaccin medicamentosa.
Moduladores de la transmisin glutamatrgica
Memantina: Antagonista del receptor N-metil,D-aspartato (NMDA), es un frmaco seguro en
dosis de 20 mg/da. Como efecto adverso ms frecuente se describe la agitacin. La memantina
est aprobada para la EA de grado moderado a severo.
Posologa: dosis de inicio de 5 mg/da por una semana. Se ajustar la dosis titulando
incrementos progresivos semanales de 5 mg, p. ej., 10 mg/da en dos tomas, 15 mg/da (10 + 5
mg) y 20 mg/da (10 mg dos veces al da). El intervalo mnimo recomendado entre los
incrementos de la dosis es de una semana. Existen comprimidos de 20 mg para administrar en
una sola toma diaria.
Hay estudios que avalan la eficacia de la memantina sola o combinada con un inhibidor de
colinesterasa para el tratamiento de la demencia tipo Alzheimer grado moderado a severo.
Otros frmacos
Cerebrolisina: Es una preparacin de pptidos con accin neurotrfica derivados de cerebros
porcinos, que se administra por va parenteral intravenosa. Aunque no se ha esclarecido su
mecanismo de accin a nivel molecular, se postula un efecto en la reduccin de la fosforilacin de
la protena precursora del amiloide y de la produccin del pptido -amiloide a partir de la
modulacin de las cinasas GSK3 y CDK5 en el ratn transgnico. En Amrica Latina este frmaco
ha sido aprobado en Argentina (ANMAT) y en Chile, al igual que en pases de Europa y Asia (p. ej.,
Portugal, Austria, Alemania, Rusia, Hong Kong y Tailandia). Existen estudios aleatorizados, doble
ciego, controlados contra placebo que demuestran la eficacia de la cerebrolisina en la EA de grado
leve a moderado. Un metaanlisis publicado recientemente sugiere la necesidad de estudios
multicntricos de mayor escala.
Posologa: 10 ml diarios (hasta 30 ml para casos severos), 5 das a la semana repetidos durante 4
semanas (1 ciclo). Se recomienda repetir los ciclos de tratamiento 2-4 veces por ao.
Forma de administracin: hasta 10 ml se pueden aplicar directamente en forma intravenosa, sin
dilucin, inyectando lentamente (no menos de 3 min). Dosis mayores a 10 ml se administran por
va intravenosa (entre 15 y 60 min) despus de diluirlas en una solucin de perfusin estndar.
Tratamiento de los trastornos conductuales
Los pacientes con demencia requieren psicofrmacos en el 70-90% de los casos. Al prescribirlos
debe considerarse el efecto deletreo antimuscarnico de los frmacos antidepresivos y
antipsicticos. Estas drogas pueden producir sedacin, cadas y trastornos mnsicos por su accin
antihistamnica y antimuscarnica. No se recomienda el uso crnico de benzodiacepinas para la
agitacin y el insomnio. Los psicofrmacos benzodiacepnicos pueden alterar la conducta en
pacientes con demencia, producir amnesia antergrada y efectos paradoxales, con alta
prevalencia en pacientes aosos.
La reciente publicacin de trabajos cientficos alertando sobre complicaciones cardio y
cerebrovasculares y aumento de la mortalidad en pacientes con demencia por el uso prolongado
de antipsicticos atpicos y tpicos hace que se desaconseje el uso regular de estos frmacos, por
lo que deben reservarse para eventos de descompensacin aguda. Si las caractersticas del
paciente llevan a considerar la utilizacin de este tipo de drogas por perodos ms prolongados,
deben discutirse los potenciales riesgos y beneficios de su empleo con los familiares y pacientes.
Si bien la FDA desaconseja el uso de antipsicticos en la demencia, cabe destacar que otras
agencias internacionales de medicamentos (Canad, Espaa y Reino Unido) autorizan el uso de
risperidona"para el tratamiento a corto plazo (hasta 6 semanas) de los cuadros de agresividad
persistente que pueden aparecer en pacientes con demencia de tipo Alzheimer de moderada a
grave que no responden a medidas no farmacolgicas y cuando hay un riesgo de dao para ellos
mismos o para los dems".
Recomendaciones
La asociacin de frmacos antipsicticos con efectos adversos potencialmente severos no invalida
su uso, debiendo ser empleados con precaucin cuando el cuadro clnico lo amerite
(recomendacin grado A).
Tratamiento no farmacolgico
Si bien no existen estudios aleatorizados que evidencien recomendacin de tratamiento de
estimulacin en la enfermedad de Alzheimer, la utilizacin de recursos farmacolgicos no excluye
el empleo de otras estrategias teraputicas dirigidas a los aspectos biopsico-sociales del paciente
con los mismos objetivos:
Estimular las funciones cognitivas preservadas.
Mejorar la sintomatologa no cognitiva.
Conservar las actividades de la vida diaria (AVD) para prolongar la autonoma funcional.
Mantener la dignidad.
Reforzar la autoestima.
Mantener la comunicacin.
Mejorar la calidad de vida.
Las acciones sobre la funcin cognitiva se centran en:
Estimulacin y activacin cognitiva.
Manipulacin ambiental.
Medio seguro y familiar.
a. Alarmas interiores.
b. Seguros en las puertas.
Simplificar el medio ambiente.
Evitar la excesiva estimulacin.
Proveer buena iluminacin.
Proveer claves externas.
a. Etiquetar puertas de habitaciones.
b. Letras grandes, colores distintivos, dibujos.
Las acciones sobre el trastorno conductual se basan en:
Considerar la personalidad premrbida.
Descartar trastornos neurosensoriales: aislamiento social.
Evaluar el estado nutricional.
Tratar enfermedades intercurrentes.
Considerar los efectos secundarios del tratamiento.
Para prolongar la independencia funcional, hay que asegurar:
Medio ambiente seguro y familiar.
Rutinas predecibles.
Evitar exigencias abrumadoras.
Dieta bien balanceada.
Actividad fsica regular.
Consejo individual.
PREVENCION PRIMARIA
Uno de los aspectos de la investigacin en Alzheimer que ms inters puede tener para la
Atencin Primaria es el conocimiento de los factores de riesgo de deterioro cognitivo, buscando
identificar a los sujetos que necesitan un seguimiento ms intenso para detectar el deterioro
cognitivo y su posible progresin a demencia.
En los ltimos aos, una serie de estudios est poniendo de relieve la importancia de los factores
de riesgo vascular clsicos como factores de riesgo tambin de Enfermedad de Alzheimer (Tabla
1). La anatoma patolgica del deterioro en la vejez incluye hallazgos propios de la Enfermedad de
Alzheimer y de dao vascular cerebral a nivel de la microcirculacin. Probablemente estos factores
de riesgo interrelacionan e incrementan el riesgo de deterioro cognitivo
3
.

El hecho de que los factores de riesgo vascular se desarrollen en la edad adulta, mucho antes de
que se ponga de manifiesto el deterioro cognitivo, y de que su prevencin y tratamiento dependa
de medidas relacionadas con el estilo de vida, fundamentalmente dieta, ejercicio fsico y consumo
de txicos, ha llevado a algunos autores a afirmar con optimismo que la demencia del anciano se
puede prevenir
3
.
Por ello, se recomienda evaluaciones basales para la deteccin precoz de alguna de estas
condiciones o el control de las mismas, si ya estn instaladas.
4

Varias terapias promisorias se basan en observaciones epidemiolgicas
5
:
1. Estatinas: Miida seala que el cerebro tiene 2% del peso corporal y 25% del colesterol,
especialmente en la mielina. Las estatinas bloquean la HMG-CoA reductasa heptica y la
sntesis de colesterol, pero estudios clnicos preliminares mostraron que protegeran contra la
EA incluso con el mismo nivel de colesterol que los controles. Este efecto pleiotrpico se
debera a mltiples mecanismos: inhiben la isoprenilacin de protenas pequeas, lo que
favorece su asociacin con membranas celulares; favorecen la vasodilatacin al aumentar el
NO; tienen efecto antitrombtico, inhiben la adhesin de leucocitos y la agregacin
plaquetaria; tienen efecto antiinflamatorio; favorecen o inhiben la angiognesis (segn la
dosis); al disminuir el colesterol de las membranas celulares favorecen la va no
amiloidognica; y pueden inhibir la fosforilacin de tau. Sin embargo, no se ha logrado
demostrar su eficacia en prevencin ni tratamiento de la EA
2. Antihipertensivos. La hipertensin arterial aumenta el riesgo de accidentes
cerebrovasculares y demencia vascular; adems, la hipoxia estimula la angiognesis, el
nuevo endotelio secreta PPA y aumenta la produccin de BA. Su tratamiento disminuye el
riesgo de accidentes cerebrovasculares, demencia vascular y microangiopata. Con respecto
a EA las evidencias son menos claras. Algunos autores sealan que reduce el riesgo de EA,
otros sealan que no est demostrado, o que la prevencin se observa con frmacos
bloqueadores de los canales de calcio como el nitrendipino y no con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina.
3. Dieta saludable
La dieta mediterrnea tiene prestigio; implica consumir poca carne roja, abundante pescado,
frutas, cereales, verduras, aceite de oliva, algo de vino. Su beneficio dependera del alto
contenido de antioxidantes y las bajas caloras, pero la importancia del consumo de
antioxidantes ha sido cuestionada. La eficacia de los cidos grasos omega 3 del pescado sera
marginal o poco significativa. El vino tinto, en cambio, cuyos polifenoles podran inhibir y
desestabilizar la formacin de fibrillas de BA, tendra un efecto positivo.
4. Antioxidantes
Entre los antioxidantes encontramos vitamina E, extractos de gingko biloba, de curcumina y de
t verde. La vitamina E captura radicales libres e inhibe la peroxidacin lipdica que daa las
membranas celulares. Est disminuida en la EA, y puede mejorar la capacidad cognitiva de
ratones viejas o RT. Algunos estudios epidemiolgicos sugeran que disminua el riesgo de EA,
pero otros fueron negativos e incluso mostraron aumento de mortalidad. Un estudio sobre
antioxidantes en la dieta ingerida en la edad media de la vida demostr que no influa en las
demencias de la edad avanzada. En cambio, otro trabajo reciente sugiere que los hombres que
tuvieron un suplemento de betacaroteno durante 18 aos (y no slo el ltimo) tuvieron menor
deterioro cognitivo. En pacientes con DCL se demostr que ni la vitamina E ni el donepezilo
reducan el riesgo de EA o la involucin cerebral a los 3 aos.
5. Actividad fsica y sociales
En adultos mayores las actividades sociales se asocian a mejor memoria y capacidad verbal, y
menor riesgo de deterioro y EA. Sin embargo, ello podra deberse a que el paciente subclnico
reduce sus actividades. Algo semejante sucede con la actividad fsica; hay estudios que la
asocian con menos deterioro, pero tambin hay estudios negativos.
PREVENCION SECUNDARIA
La epidemiologa de la demencia nos ha enseado que el principal factor de riesgo asociado a la
misma es la edad y, en consecuencia, las estrategias de prevencin se han centrado en la
prevencin secundaria, la deteccin precoz, para tratar de enlentecer la progresin del deterioro.
Cuanto ms tarde lleguen los pacientes a las fases avanzadas de demencia, tendrn mayor
autonoma y calidad de vida y presentarn menos complicaciones. Pero si con medidas de
prevencin primaria se consiguiera retrasar la edad de aparicin de la demencia, lo que se podra
conseguir es una disminucin en su prevalencia
3,6
.
Realizar un diagnstico temprano del DCL.
Realizar un seguimiento peridico del paciente al menos cada seis meses y de
las demencias ya instauradas.
Cuando hay un diagnstico de Alzheimer ya establecido, indicacin de
inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) y
memantina.
Realizar un diagnstico y abordaje farmacolgico y no farmacolgico de los
sntomas psicolgicos y de conducta asociados a la demencia.
Proporcionar atencin al cuidador principal, para minimizar su estrs y/o
retrasar la institucionalizacin.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 175 Noviembre 2007
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5. Archibaldo Donoso S, Delgado C. Perspectivas en la prevencin y tratamiento farmacolgico de
la enfermedad de Alzheimer. Revista mdica de Chile. 2009;137(2):289295
6.