Nombre del paciente: Eleodoro Jos Nuez Alvarado

Edad : 26 aos
Estado civil : Soltero
Procedencia : Chimbote
Grado de Instruccin: Superior Incompleto
Domicilio : Jr. Guillermo More # 377 El Acero
Telfono : 956314759
DNI : 70000508
A quien avisar en caso de emergencia: Antonia Alvarado
Telfono : 322342
B) Enfermedad actual- motivo principal de
la consulta:
Tengo dolor y punzadas en el lado
derecho del ATM al despertar
1.- Antecedentes Familiares :
Padre : Vivo
Madre : Vivo
Hemanos : 1 Hermano
2.- Antecedentes Personales:
Enfermedad de infancia : Ninguna
Lesiones : Ninguna
Operaciones y Hospitalizacin: Nunca
Alergias E Hipertensin : Ninguna
2.- Antecedentes No Patolgicos:
Biolgicos:
Apetito : 3 veces al da.
Sed : 1 litro al da.
Sueo : 8 horas.
ANTECEDENTES:
4.- Antecedentes Sociales :
Educacin : Superior incompleta.
Puesto que ocupa en la sociedad : Estudiante
Lugares donde ha vivido : Chimbote
5.- Antecedentes Odontolgicos:
Visitas al odontlogo : 1 veces al ao
Ultima visita al odontlogo : hace 3 meses
Sensibilidad dental : No refiere.
Hemorragia pos exodoncia : Nunca.
6.- Prevencin de enfermedades dentales:
Uso de cepillo dental : 3 veces al da
Uso de hilo dental : No.
Uso de enjuagatorios : No.
ANTECEDENTES:
Paciente de sexo masculino de 26 aos de edad;
ANTECEDENTE MDICO: Presenta resfros
contnuos y suele levantarse durante la noche para
orinar. ANTECEDENTE DENTAL: Refiere cepillarse
3 veces al da despus de cada comida, visit al
odontlogo aproximadamente hace 3 meses por motivo
de profilaxis. Refiere tener dolor y punzadas en el lado
derecho del ATM al despertar. ANTECEDENTES
PSICOLGICOS: Paciente colaborador y receptivo.
Constitucin: Leptosmico
Talla : 1.60cm.
Peso : 58Kg
Piel : Textura lisa
A. Ectoscopa:
Constitucin: Atltico
Talla : 1.60cm.
Peso : 58Kg.
B. Piel y Anexos: Normotermia , elasticidad conservada, textura
lisa, humedad normohdrica.
C. Tejido celular subcutneo: Sin lesion aparente
D. Funciones Vitales:
Pulso : 66 x minuto.
Presin Arterial : 110/6 mmHg
Respiracin : 14 x minuto.
Temperatura : 363 C
E. Psquico mental: LOTEP = Percepcin adecuada, Lenguaje
adecuado, Orientacin Adecuada, Conducta Adecuada.
1. CABEZA : Normocfalo, posicin
conservada, movilidad
adecuada, presenta
simetra.
2. CRNEO :
Tamao : Normocfalo
Forma : Mesocfalo
Simetra : Simetrco
I.C : 76 cm
Cuero cabelludo: Bien implantado
Cabello :Negro (natural),
lacio, abundante.
3. CARA :
Facies : No caractersticas.
Perfil : Convexo
Simetra : Asimetrco
4.ATM : Presenta ruidos,
crujidos, chasquidos, y dolor al
despertar en la maana.
5. CUELLO: Delgado, normal,
cilindrico, palpable, msculos y
nervios no prominentes.
A. LABIOS: Mediana, rosado coral, blando, conservado.
FONDO DE SURCO:
Labio superior: Profundidad mediana-frenillos medianos rosados.
Labio inferior: Profundidad mediana-frenillos medianos rosados.
B. CARRILLOS: Rosado coral, blando, palpable, humectado,
conservado. Msculos y vasos aparentemente normal.
C. PALADAR:
Duro: Grande, forma
ovoide, consistencia
firme conservado.
Blando: Rosa coral,
forma ovoide,
consistencia blanda
conservado
D. OROFARINGE:
Pilares, amgdalas, vula,
adecuada, sin lesion aparente;
no congestivos
E. LENGUA:
Forma triangular , tamao mediano, color rosado coral,
consistencia blanda, movilidad adecuada.
F. GINGIVA:
Rebordes Alveolares:
Mediano, ovoide,
conservados
Enca: Rosado palido, forma
ovoide, consistencia firme, textura
puntillado, contorno festionados.
G. PISO DE BOCA: Rosado
coral, vascularizado,
consistencia y
movilidad adecuada;
presencia del conducto
de warton.
DIENTES:
Color:
Blancos nacarados
# total de dientes:
31 piezas dentarias
Giroversin:
Pieza (3.3)(4.3)
H. SALIVA: PH normal, Fluida adecuada. Aparentemente Normal
I. HIGIENE BUCAL:
ndice de placa bacteriana: Bajo
Aliento: Sin Halitosis
II. J. DIENTES: Tamao normal, blanco nacarado, 31 piezas
dentales, estables, estructuras conservadas, implantacin adecuada.
Overbite : 30%
Overjet : 2mm
Giroversin: (3.3)(4.3)
HENDIDURA GINGIVAL:
ENCA ADHERIDA:
Max. Sup: 4.0 mm.
Max. Inf. : 3.5 mm.
N.P.
MOVILIDAD DENTARIA:
3.5 mm.
4.0 mm
N.P.
2mm
30%
ARCOS:
AM
Paciente refiere cepillarse los dientes
3 veces al da, utiliza un cepillo
manual, ha recibido tratamiento
periodontal hace 3 meses
aproximadamente.
2. Anlisis de la Oclusin:
Anlisis de la Dimensin Vertical.
Modelos de Estudio Articulados en ASA.
Encerado de diagnstico.
1. Anlisis Radiogrfico:
Rx. Panormica.
FRONTAL
26
24
30=36%
33=39%
21=25%
100%
PERFIL: CONVEXO
22X100=2200
25X100=2500
47X100=100%
47%
53%
Signos y sntomas (S)
Dolor a la palpacin No
Ruidos articulares Si
Desvos en la apertura No
Limitacin de la apertura (menor de 35 mm) No
Asimetra en los movimientos de lateralidad con
presencia de dolor
No
Accidentes o traumatismos (A)
Traumatismos directos No
Traumatismos indirectos de alta
velocidad
No
Traumatismos odontolgicos prolongados No
HIPERLAXO (H)
Estrs No
Antecedentes de probabilidad (A)
Rinitis Alergica No
Dolor de Cuello No
Cefaleas No
Hbitos de mordisqueantes
No
S A H A
1 0 0 0
A) DEL ESTADO DE SALUD GENERAL:
ABEGS : Aparente buen estado
general de salud.
ABEN : Aparente buen estado de
nutricin.
ABEH: Aparente buen estado de
hidratacin.
B) DEL ESTADO DE SALUD
ESTOMATOLOGICA
1) Gingivitis marginal leve localizada asociada a
placa bacteriana.
2) Lesiones Cariosas (4.7)
3) Giroversion (3.4)(4.3)
Plan y secuencia del tratamiento sugeridos
y aprovados:
1) Tratamiento Periodontal Fase 1
2) Tratamiento Operatoria
Dental (4.7)
3) Tratamiento Ortodontico
4) DCM
Toma de impresiones superior e inferior al paciente.
Confeccin de los modelos superior e inferior
Toma del arco facial y montaje del modelo superior
Toma de relacin cntrica para montaje del modelo
inferior
Confeccin de frula en cera.
Colocacin de la frula acrlica al paciente.
Control.
1. Fase Sistmica:
No requiere
2. Fase de Higiene:
Fisioterapia Oral
3. Fase Correctiva:
Frula Protectora de Oclusin
4. Fase de Mantenimiento:
Control Clnico cada 6 meses.
Control radiogrfico cada 6 meses