Componentes del dolor

Existe una integracin central del dolor, donde confluyen tres

componentes que caracterizan la experiencia del dolor:
Sensorial (discriminativo): Proporciona la informacin
nociceptiva, es decir, las caractersticas especficas del estmulo
doloroso, como intensidad, tonalidad, duracin, localizacin o
propiedades espaciotemporales.

Es la primera codificacin del dolor referido a la valoracin de la
intensidad de la estimulacin. La intervencin psicolgica en esta
dimensin ir dirigida a aumentar los niveles sensoriales del umbral
del dolor y a modular la valoracin de la estimulacin nocioceptiva.

Las variables psicolgicas ms relevantes en esta dimensin
seran la atencin y la percepcin. La atencin puede acentuar o
disminuir la experiencia del dolor.

Afectivo (emocional): Proporciona la informacin psquica que da
lugar a una respuesta emocional (ansiedad, depresin) y conductual
(huida, evitacin y proteccin), secundaria al estmulo del dolor.

Tiene como funcin principal teir la experiencia de dolor como
tolerable o aversiva. Es la responsable de que se produzcan en el
sujeto distintas respuestas emocionales tales como el miedo o la
ansiedad.

El paciente al percibir el dolor, se siente en ocasiones angustiado y
temeroso y en ocasiones excitado o deprimido, determinando un
estado que lo lleva a comportarse de tal manera que la sensacin
dolorosa disminuya o cese completamente. As se establece una
relacin circular entre dolor, estado emocional, motivacin y
conducta.

Cognoscitivo (evaluativo): Interpreta, analiza y valora el dolor, en
funcin de las experiencias previas y la voluntad del sujeto.

Tiene como funcin bsica modular el funcionamiento del resto del
sistema implicado en la experiencia de dolor, dando como resultado
el control y/o emisin de la conducta.

La ausencia de informacin y su incertidumbre generan ansiedad;
la percepcin de prdida de control sobre s mismo y su propia
existencia lleva al desamparo y al escape, al igual que a la evasin,
al aislamiento social, a la ansiedad y depresin.

Mtodos para la evaluacin del dolor
La valoracin del dolor debe ser individualizada. Debido al gran
nmero de caractersticas intrnsecas y extrnsecas ligadas al dolor ,
su evaluacin es a menudo difcil y obliga a recurrir a diversas
tcnicas que engloban aspectos verbales, conductuales y
fisiolgicos.
A la hora de valorar el dolor debemos tener en cuenta:
1.- La subjetividad del dolor: Nadie mejor que el propio paciente
sabe si le duele y cunto le duele. La valoracin por parte del
paciente a cerca de su propio dolor se ve muy influenciada por la
dimensin psicosociologa, que a su vez depende del nivel
sociolgico (cultura y valores culturales, valores tico/religiosos,
contexto social) y nivel individual (personalidad, cualificacin del
dolor, tolerancia, aceptacin, resonancias) del paciente que
dependen de su estado de nimo, como inquietud, exasperacin,
resignacin, utilizacin, desesperacin, derivacin. Existen adems
circunstancias especiales, como los cuadros de insensibilidad al
dolor.
2.-Los cambios en la intensidad del dolor a lo largo del da. Estos
cambios siguen un patrn circadiano.
3.-La existencia de una sintomatologa acompaante al dolor:
Fisiolgica: ej.: aumento de la frecuencia cardaca y la tensin
arterial, sudoracin o palidez.
Conductual: ej.: llorar, gemir, tensar los msculos o hablar sobre el
dolor que sienten.
Las premisas que deber cumplir cualquier mtodo cuyo objetivo
sea medir el dolor son:
FIABILIDAD: Error de medida que puede cometerse al utilizar un
instrumento determinado.
VALIDEZ: Capacidad de un instrumento de evaluacin para
conseguir el objetivo que pretende.
VERSATILIDAD: Posibilidad de utilizacin en distintos tipos de
dolor y mbitos.
APLICABILIDAD: No precisar de un entrenamiento especial para
su aplicacin.

1. Evaluacin clnica
1.1 Anamnesis
Orientada hacia la obtencin de respuestas sobre las
caractersticas clnicas del dolor: inicio del dolor y tiempo de
evolucin, localizacin, perfil temporal, severidad, la calidad, factores
que alivian o empeoran el dolor y tratamientos analgsicos recibidos.
Dirigida a la bsqueda de la etiologa del dolor experimentado
intentando dar respuesta a si corresponde a un sndrome de dolor
especfico, su extensin y progresin de la enfermedad.
Debe servir para poder identificar los principales componentes del
dolor, especialmente el componente nociceptivo y/o neuroptico del
dolor estudiado.
1.2 Examen fsico
1.2.1: General
Hay que prestar atencin a elementos como estado general, estado
de la piel (cambios trficos, edema, elementos inflamatorios,
cambios de coloracin, cambios temperatura, cambios en la
sudoracin), perfusin proximal y distal, bsqueda de efectos
secundarios a las medicaciones sobre diferentes sistemas.
Generalmente se valora la sintomatologa acompaante al dolor,
tanto fisiolgica (aumento de la TA y FC, sudoracin o palidez) como
conductual (llorar, gemir, tensar los msculos o hablar sobre el dolor
que sienten). No obstante, en contra de lo que generalmente se
piensa, ninguno de los signos fsicos mantiene una relacin
proporcional a la magnitud del dolor experimentado por el paciente.
Lo cierto es que incluso cuando el dolor es intenso, hay perodos de
adaptacin fisiolgica y conductual, lo que conlleva a perodos de
signos mnimos de dolor o ausencia total de estos. As:
Fisiolgicamente, el cuerpo busca el equilibrio, ya que algunas
respuestas fisiolgicas no podran mantenerse sin que al final se
produjera un dao para la persona, por lo que estos parmetros
pueden regresar a la normalidad durante perodos de tiempo.

Conductualmente, tambin se produce la adaptacin, ya que el
dolor es agotador y este agotamiento puede hacer que el paciente
se quede dormido; es muy frecuente entre los profesionales de la
salud or comentarios como no se pone el calmante porque est
dormido , haciendo sinnimos el sueo y la ausencia del dolor.
Como se sabe bien en el contexto anestsico, esta asuncin es
incorrecta.
1.2.2 Neurolgico
El examen sensitivo ha de ser muy exhaustivo ya que debe de
evaluarse la presencia de alodinia, hiperalgesia, hipoestesias,
anestesias, etc. Para ello hay herramientas como los algmetros de
presin, los filamentos de von Frey o los estimuladores con
termostato.
ltimamente ha resurgido un viejo mtodo para la evaluacin de la
sensibilidad del paciente a distintas modalidades sensitivas como es
la exploracin sensorial cuantitativa computarizada ( ESCC )
quantitative sensory testing ( QST)- . Este ltimo mtodo es una
lnea prometedora en dolor neuroptico.
1.2.3 Osteomuscular
Hay que examinar el sistema osteomuscular sobre el que
repercuten mltiples patologas dolorosas.
1.3 Valoracin psicolgica del paciente
La evaluacin psicolgica forma parte del examen global del
paciente con dolor y as ha de explicarse al individuo antes de
llevarse a cabo. El objetivo fundamental es conocer si existen
factores conductuales y psicolgicos asociados al cuadro doloroso,
as como determinar la necesidad de tratamiento psicolgico
apropiado.
2. Exploraciones complementarias
Son todas aqullas que ayuden a comprender los mecanismos
fisiopatolgicos subyacentes a un dolor.
De entre ellas destacan el estudio de velocidad de conduccin
nerviosa, electromiografa, termografa, potenciales evocados
cerebrales , RMN funcional , PET y la prueba trmica cuantitativa
somatosensorial.
Escalas de medicin del dolor
Con el fin que la valoracin del dolor sea lo ms individualizada y
correcta posible se han ido creando y validando una serie de
escalas. Estas escalas se suelen sistematizar segn sean:
1- Escalas subjetivas del dolor
2- Escalas objetivas del dolor
Estas escalas se suelen aplicar durante la anamnesis del paciente
con dolor.
ESCALAS SUBJETIVAS DEL DOLOR
Son las escalas de dolor que se caracterizan porque el propio
paciente es el que nos informa acerca de su dolor.
Tipos
1. Unidimensionales
Se basan en la valoracin de la intensidad de dolor. Ejemplos son :
1) La escala de valoracin verbal ( EVV), 2) Escala verbal simple,
3) Escala de categora numrica (ECN), 4) Escala visual analgica (
EVA)
Escala verbal simple:
Dolor ausente, moderado, intenso, tolerable. Consiste en
interrogar al paciente acerca de su dolor dicindole que si 0 es no
dolor y 10 es el mximo dolor imaginable , nos d un nmero
con el que se relaciones su dolor. Son simples, fciles de usar y
comprender y de bajo costo.
Su principal inconveniente es que miden un solo parmetro, la
intensidad. Tambin es un problema especificar la dimensin de
cada punto y si entre estos existe un intervalo semejante.
Escalas de categora numrica (ECN) :
Existen mltiples escalas dentro de este grupo que alcanzan
diferentes puntos mximos, siendo ms sensibles cuantos ms
altos sean estos. A diferencia de los anteriores tiene intervalos
iguales. Sus ventajas son semejantes a los de la escala verbal
simple y su principal inconveniente es tambin la medida slo de la
intensidad.
Un ejemplo es la escala de 0 a 10 : El paciente debe optar por un
nmero entre el 0 y el 10 que refleje la intensidad del dolor ; todos
los nmeros aparecen encasillados , de manera que lo que deber
hacer es marcar con una X la casilla que contiene el nmero elegido.
Escala analgica visual ( VAS ) :
Es una de las escalas ms utilizadas para medir el dolor en la
clnica. Consiste en una lnea horizontal o vertical de 10 cm de
longitud dispuesta entre 2 puntos donde figuran las expresiones no
dolor y mximo dolor imaginable que corresponden a las
puntuaciones de 0 y 10 , respectivamente ; el paciente marcar
aquel punto de la lnea que mejor refleje el dolor que padece. Sus
ventajas son mltiples : simplicidad , uniformidad, sensibilidad y
confiabilidad.
Entre los inconvenientes destacan la limitacin impuesta por los
extremos, la falta de comprensin por parte de los pacientes y la
uniformidad en la distribucin de las mediciones.

Escala de expresin facial
Se representan una serie de caras con diferentes expresiones que
van desde la alegra, modificndose sucesivamente hacia la tristeza
hasta llegar al llanto. A cada una de las caras se les asigna un
nmero del 0 al 5, correspondiendo el 0 = no dolor y 5 = mximo
dolor imaginable.


2. Multidimensionales
Valoran otros aspectos como los sensoriales y emotivos. Ejemplos
son: El cuestionario breve de Wisconsin (BPQ) y el cuestionario de
McGill ( MCQ ).
La ms conocida, el cuestionario de McGill, consiste en presentar
al paciente una serie de trminos o palabras agrupadas que
describen las dos dimensiones que integran la experiencia dolorosa
(sensorial y emocional); pero adems incluye una tercera dimensin
que es la evaluativa. Cada una de estas dimensiones tienen
asignado un nmero que permite obtener una puntuacin de
acuerdo a las palabras escogidas por el paciente; esta puntuacin
refleja el modo en que ste califica su propia experiencia dolorosa y,
por consiguiente, permite valorar la influencia dolorosa que sobre
esta experiencia ejercen los factores emocionales y sensoriales que
la integran.
ESCALAS OBJETIVAS DEL DOLOR
Son las escalas de dolor en las que el propio observador infiere un
valor a la intensidad del dolor que sufre el paciente.
No se consideran como parte de la anamnesis. Se basan en la
observacin del comportamiento o actitudes que adopta ste, como
pueden ser la expresin facial, el grado de movilidad, tensin
muscular, postura corporal y la hemodinamia.

Utilidad de medicin del dolor, la incapacidad y
calidad de vida
Medir el dolor es vital tanto para el diagnstico de los pacientes con
procesos lgicos, como para la valoracin de las diferentes tcnicas
de tratamiento. A l reconocerse el dolor crnico, se han defendido
numerosas tcnicas para tratarlo. Para valorar la fiabilidad de estos
mtodos teraputicos y determinar si un mtodo es mejor que otro,
es importante utilizar herramientas capaces de cuantificar el dolor.
Sin una valoracin crtica, el tratamiento seguira aplicndose y
utilizndose sin un anlisis estadstico cientfico adecuado. El clnico
no podr, ciertamente, decir que el dolor ha sido aliviado o
eliminado, a menos que, de alguna manera, ese dolor haya sido
valorado y medido. El investigador, por su parte, no podr estudiar el
dolor si no comprende lo que es la experiencia dolorosa; este
entendimiento es bsico para llegar a un conocimiento del anlisis y
medicin del dolor.

La valoracin del dolor es importante porque:
1. Una mala valoracin del dolor implica una mala decisin
teraputica y viceversa, una evaluacin correcta del dolor se asocia
con a un buen tratamiento del mismo.
2. Es necesaria para valor la eficacia de diferentes
tratamientos.
Es necesario distinguir entre el Umbral de percepcin del dolor:
intensidad con la que se siente por primera vez dolor tras la
aplicacin de un estmulo doloroso y el umbral de dolor importante,
como intensidad en la que el dolor se hace insoportable para la
persona. Entre ambos umbrales situamos el grado de tolerancia al
dolor que debe determinarse de forma individual y es variable e
influenciable por mltiples factores.
En la medicin del dolor, sobre todo en el dolor crnico, hay que
considerar que ste tiene un impacto extraordinario, promoviendo la
aparicin de alteraciones afectivas, aislamiento social, prdida de
capacidad funcional, que se ha englobado en la denominada
conducta enfermiza anormal.
Calidad de vida y dolor
La OMS define calidad de vida como: la percepcin que tienen los
individuo acerca de su posicin en la vida. Una enfermedad no
influye directamente sobre la calidad de vida del enfermo hasta que
no llegan a manifestarse los sntomas.
Las areas mas afectadas suelen ser la fsica, seguida de las reas
emocionales, social y cognitiva.
Se debe ayudar al paciente con dolor a centrarse en las reas
menos afectadas y que pueden proporcionarle mayor habilidad para
afrontar el sntoma y moderar su efecto en la percepcin de la
calidad de vida global.
Incapacidad y dolor
Es la falta de capacidad para hacer, recibir o aprender algo o la falta
de entendimiento o inteligencia. Falta de preparacin, o de medios
para realizar un acto. Estado transitorio o permanente de una
persona que, por accidente o enfermedad, queda mermada en su
capacidad laboral. En derecho se le denomina a la carencia de
aptitud legal para ejecutar vlidamente determinados actos, o para
ejercer determinados cargos pblicos.

Percepcin del dolor y diferencias en distintos grupos etarios
Dolor Infantil: desarrollo evolutivo
De 0 a 2 aos: El dolor en el neonato ha sido largamente
infravalorado, se crea que la falta de verbalizacin y expresin del
recin nacido era paralela a su incapacidad para percibir o recordar
el dolor (Gorina, Muiz, y Castells, 2007). Al principio solo es capaz
de sentir sus propiocepciones, en el momento del nacimiento tiene
percepciones confusas que se centran en la piel y en la zona oral.
En los primeros 6 meses, el estmulo doloroso provoca conductas
anticipatorios en el nio. Siendo los signos: agitacin, hipertensin,
hipoventilacin con hipercapnia a causa de la rigidez, e hipoxemia
con atelectasias. (Quiles y cols., 2003). A los 18 meses puede
verbalizar el dolor e indicar donde le duele. Para el nio de final de
esta etapa, el dolor es una herida o lo que produce dao en el
cuerpo (Llach, 1997).
Etapa pre-operacional (de 2 a 7 aos): El nio es capaz de
simbolizar, adquiere el lenguaje completo en el que puede explicar lo
que le pasa. La relacin causa-efecto es inmediata, solo conoce lo
reciente y lo pasado y puede confundir fantasa con realidad. Piensa
que los acontecimientos pueden ser causados por sus propias
acciones o pensamientos, de este modo la enfermedad y los
tratamientos pueden hacerle sentir que est siendo castigado. A
partir del segundo ao de vida reaccionan con emociones intensas y
resistencia fsica a cualquier experiencia dolorosa real o percibida.
No tiene la capacidad para describir su tipo o intensidad, pero si
puede localizarlo. Por ello hasta los 4 aos son tiles los mtodos
conductuales y fisiolgicos. Los nios preescolares experimentan
una prdida de autocontrol cada vez mayor con el dolor. Entre los 5
y los 7 aos pueden discriminar la intensidad del dolor. Suelen
pensar que el dolor est provocado por causas externas y concretas.
Son tiles los mtodos subjetivos (escalas cuantitativas), los
conductuales y los fisiolgicos (Martn-Sanabria, y Martn-Sanabria,
1997, Llach, 1997, Quiles, y cols, 2003).
Etapa de las operaciones concretas (7 a 11 aos): Existe la
capacidad para resolver lgicamente problemas con objetos
concretos. Entiende el concepto tiempo. Es capaz de expresar sus
emociones, fantasas y temores a travs del dibujo, el juego y las
asociaciones libres (Llach, 1997). A los 9 aos entienden que el
dolor puede estar generado por una enfermedad, el mal
funcionamiento de un rgano o la presencia de ciertos grmenes. A
partir de los 7 a los 10 aos definen el dolor como sensacin (Quiles
y cols., 2004). Entienden el concepto de orden numrico, y se
pueden utilizar por tanto, mtodos subjetivos, conductuales y
fisiolgicos.
12-13 aos: Puede entender la enfermedad como producto de una
disfuncin de su propio organismo. Hay autores que recomiendan en
los adolescentes el uso de los mismos mtodos de valoracin que
en los adultos (Martn-Sanabria y Martn- Sanabria, 1997).
Dolor en geriatra
Con el avance de la edad se incrementa la probabilidad de que
aparezcan problemas crnicos de salud. De forma especfica los
estudios sobre prevalencia de dolor indican un aumento persistente
y recurrente en adultos mayores. La prevalencia del dolor es doble
entre las personas de mayores de 60 aos (Herr y Garand, 2001),
oscila entre el 50% y el 86% entre las personas ingresadas en
residencias asistidas o en centros sociosanitarios (Epps, 2001;
Weiner, y cols., 1999; Herr y cols., 2004). En el estudio de Castel y
cols., (2007) con poblacin espaolas se encontr que el 73,5% de
los participantes informaban sufrir algn tipo de dolor, el 94,2%
experimentaban dolor crnico. Tal y como cita Baeza y cols. (2007),
se calcula que el 80% de las personas ancianas presenta alguna
enfermedad crnica o neurodegenerativa que cursa con dolor, pero
a pesar de estos datos, en la poblacin de edad avanzada la
frecuencia del dolor crnico es infravalorada.
Se debe tener en cuenta las caractersticas del anciano frgil -ms
de 80 aos, patologa asociada, polifarmacia, cambio de domicilio
frecuente, deterioro cognitivo y funcional, viudedad, sin medios
econmicos (Sancho y cols., 2006)-, y lo que se denomina los
"Quintetos Geritricos" o de la Muerte del Anciano (Sancho y cols.,
2006), por su interaccin con el dolor: Percepcin disminuida
Movilidad reducida Homeostasis alterada Incontinencia
Enfermedad iatrognica o Fragilidad Incapacidad Cronicidad
Depresin Dependencia. A menudo resulta difcil obtener del
anciano una historia clnica detallada por sus problemas de
compresin, de visin o de audicin y porque frecuentemente
tienden a restar importancia a los sntomas que les afectan
directamente, por lo que es importante para el entrevistador creer en
la veracidad de los mnimos dolores que el paciente seale y tener la
paciencia para descubrirlos.
De entre los mtodos que ms se utilizan para evaluar la intensidad
de dolor en personas mayores se encuentran las escalas
categoriales y las escalas numricas. En el caso de que los
pacientes presenten deterioro cognitivo y dificultades de
comunicacin, valorar el dolor presenta muchas dificultades, y a
menudo impide, una valoracin correcta del dolor (Baeza y cols.,
2007). Es muy probable que la falta de capacidad verbal para
manifestar su dolor pueda llevar a un tratamiento insuficiente, se ha
descrito como los pacientes ancianos con alteraciones cognitivas
reciben menos analgsicos que los que pueden comunicar su dolor
(Horgas y Tsai, 1998). Es por ello que no puede ser valorado con los
mismos instrumentos que los empleados con pacientes que pueden
comunicar su dolor. Los expertos informan que es recomendable
valorar el dolor en ancianos con dficit cognitivo mediante la
observacin de los cambios de conducta, especialmente durante las
maniobras o cuidados que realizan de forma cotidiana. Las
conductas no verbales pueden aportar informacin sobre el dolor
son: lloros, gritos o quejidos, gestos faciales o posturas y
movimientos de defensa; los cambios de conducta pueden llegar a
confundirse con otras manifestaciones tpicas de los procesos
neurodegenerativos y as ser tratadas errneamente, es por ello que,
la ausencia de estos indicadores no verbales no significa
necesariamente que el dolor no est presente.

Dolor en cncer
En el caso concreto del cncer, el dolor puede llegar a convertirse
en el problema ms importante para estos pacientes.
El dolor repercute de forma muy negativa sobre las funciones del
paciente, producindole insomnio, disminucin del apetito y
limitacin de su actividad fsica y social habitual. Como
consecuencia, disminuye su calidad de vida.

Ningn paciente debe sufrir dolor innecesariamente. Los
conocimientos mdicos actuales y los tratamientos farmacolgicos
disponibles permiten controlar el dolor con xito en la mayora de los
pacientes.
Un paciente con cncer puede tener dolor a causa del tumor o de
las metstasis porque daan o presionan las estructuras del cuerpo
en donde estn localizados (msculos, huesos, rganos, vasos
sanguneos, nervios...). Tambin pueden causar dolor los
distintos tratamientos como la ciruga, la radioterapia o la
quimioterapia.

Los pacientes oncolgicos, como el resto de la poblacin, tambin
pueden sentir dolores de otros tipos que nada tienen que ver con su
cncer (por ejemplo: jaquecas, artrosis, infarto, clico nefrtico,
apendicitis...).
Tipos de dolor:
Segn la estructura daada o comprimida por el cncer o sus
metstasis pueden existir tres tipos:
Dolor somtico: se origina a nivel de la piel, de los msculos o de
los huesos.

Dolor visceral: se origina por dao o presin de rganos o
vsceras como hgado, estmago, intestino, pncreas, rin etc.

Dolor neuroptico: la afectacin tiene lugar a nivel del sistema
nervioso (mdula, nervios...). Ejemplo: dolor citico.
Segn su intensidad: se diferencia entre dolor leve, moderado o
intenso.

Puede ocurrir que sobre un dolor constante de intensidad leve o
moderada aparezcan picos de dolor de mayor intensidad.

Es relativamente frecuente que el paciente con cncer tenga ms
de un tipo de dolor y que cada uno tenga unas caractersticas
diferentes (diferente intensidad, horario de presentacin, etc).
Farmacolgico
Tratamiento farmacolgico
Los frmacos utilizados para aliviar el dolor reciben el nombre de
analgsicos. Se diferencian dos grupos de medicamentos: los no
opioides y los opioides. Tambin existe un grupo de medicamentos
no analgsicos que refuerzan o complementan la accin de los dos
grupos anteriores, son los analgsicos adyuvantes o
complementarios.
Analgsicos no opioides.

Este grupo est formado por los antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), los ms habituales son la aspirina, paracetamol, ibuprofeno
y metamizol.
Cada uno de estos medicamentos tiene una dosis mxima
recomendada al da que no se puede sobrepasar porque no mejora
su efecto analgsico y, por el contrario, produce ms efectos
secundarios no deseados.
Los analgsicos no opioides son efectivos para el dolor de
intensidad leve y moderada.
Efectos no deseados de los antiinflamatorios (AINEs).
Problemas gstricos.
Son los efectos secundarios ms frecuentes. En personas
especialmente sensibles o predispuestas, an a las dosis
recomendadas, pueden aparecer problemas de estmago (dolor,
gastritis, lcera gastroduodenal, e incluso hemorragia digestiva). A
estos pacientes, el mdico les recetar protectores gstricos.
Problemas de coagulacin de la sangre.
Dado que algunos AINEs pueden alterar la coagulacin, deben
administrarse con precaucin en pacientes con tratamiento
anticoagulante.
Analgsicos opioides.

Se distinguen dos categoras: los llamados opioides menores,
como el tramadol o la codena, y los opioides mayores entre los que
se encuentran la morfina, oxicodona, hidromorfona, fentanilo y
buprenorfina.
Los opioides menores se utilizan solos o combinados con un
analgsico no opioide para tratar el dolor leve-moderado.
Los dolores moderados e intensos se tratan con opioides mayores.
Ambos tipos de opioides se pueden combinar con los analgsicos
adyuvantes.
A diferencia de los analgsicos no opioides y opiodes menores, la
mayora de los opioides mayores no tienen lmite de dosis.

Efectos no deseados de los opioides.
Nuseas o vmitos
Es un efecto secundario que puede ocurrir en los primeros das de
medicacin y suele desaparecer sin ningn tratamiento a los 3-4
das. No obstante, es posible prevenirlos mediante frmacos
especficos llamados antiemticos.
Somnolencia
Es posible que durante los primeros das el paciente presente
somnolencia, la cual suele desaparecer en unos das a medida que
el cuerpo se acostumbre al medicamento.
Cuando la somnolencia persiste pasados unos das o es muy
importante, es posible que la dosis sea excesiva para el paciente y el
mdico debe ajustarla.
Estreimiento
Es habitual en la mayora de las personas que toman opioides. No
se debe dejar pasar ms de 2-3 das sin defecar.
Para prevenir el estreimiento el mdico puede recetar laxantes,
pero hay otras cosas que puede hacer el paciente y que son de
utilidad, entre ellas estn: Tomar alimentos ricos en fibra como
ensaladas, frutas y verduras.
Confusin
En raras ocasiones, y sobre todo en ancianos, los opioides pueden
provocar confusin o desorientacin (el paciente no sabe dnde est
o qu da de la semana es). En estos casos se debe contactar con el
mdico ya que puede ser necesario cambiar de medicamento o
reducir la dosis del que se est usando.
Analgsicos adyuvantes o complementarios.

Son los medicamentos que se utilizan para ayudar a los
analgsicos opioides y no opoides en su accin; entre ellos se
encuentran:
o Los antidepresivos ayudan a aliviar el dolor neuroptico
aunque el paciente no est deprimido.
o Los anticonvulsivantes habitualmente se usan para tratar las
convulsiones que se producen en la epilepsia, y se ha comprobado
que son tambin tiles en los dolores neuropticos.
o Los corticoides o esteroides se utilizan en aquellos tipos de
dolor donde exista componente inflamatorio.
o Los anestsicos locales aplicados en el lugar del dolor
pueden ayudar a conseguir un alivio rpido.
Cmo tomar los medicamentos?
Cuando el mdico le recomiende un tratamiento para el dolor debe
informarle de varios aspectos: dosis, va de administracin,
frecuencia (horario) y lo que tiene que hacer si el dolor no se alivia,
se presentan efectos adversos o surge cualquier problema o duda.
Dosis
La dosis de analgsicos que necesita cada paciente para aliviar el
dolor es individual, variando considerablemente de unos pacientes a
otros.
Va de administracin
Existen diferentes vas de administracin de los analgsicos: oral,
transdrmica (parche), subcutnea, intravenosa y rectal. La va
elegida depender de la causa, de las caractersticas del dolor y de
las preferencias del paciente. En ocasiones se pueden emplear
varias vas simultneamente.
Horarios de administracin de medicamentos
El dolor crnico oncolgico debe tratarse con una pauta regular de
horario fijo, aunque no se tenga dolor. A pesar de ello se pueden
presentar crisis agudas de dolor no controladas con la pauta regular.
Se denominan crisis de dolor irruptivo y su tratamiento requiere una
pauta diferente, que es a demanda.
Es importante realizar bien el tratamiento con los analgsicos?
Con frecuencia se infravalora el dolor y cuando se observa una
mejora el paciente o sus familiares deciden retrasar la siguiente
dosis por miedo a abusar de los analgsicos. Esto puede llevar a
que aumente de intensidad de forma que luego sea ms difcil
controlarlo con la dosis habitual.
Por otra parte, cuando se est siguiendo un tratamiento con opioides
durante un tiempo, no se debe suspender de forma brusca porque
puede provocar la aparcin de sntomas con dolores musculares,
sudoracin excesiva o diarrea. Por ello los opioides se deben dejar
de tomar de forma gradual.
Tcnicas especiales de analgesia
Cuando el tratamiento con medicamentos no es efectivo por las vas
y pautas clsicas de administracin, la alternativa es recurrir a otras
tcnicas, como el bloqueo nervioso, la bomba de infusin y la
neuroestimulacin.

No farmacolgico
Tratamientos no farmacolgicos
La relajacin
Reduce la tensin corporal, especialmente la muscular; lo que ayuda
a reducir la ansiedad, conciliar el sueo y aliviar el dolor.
Fisioterapia
Consiste en el tratamiento por medio del ejercicio teraputico, calor,
fro, luz, agua, masajes o electricidad. Por ejemplo, la aplicacin de
calor sirve para relajar los msculos. Si lo que origina el dolor es una
inflamacin, la aplicacin de fro puede ayudar a reducirla.
Es recomendable recurrir a profesionales (fisioterapeutas) ya que
dependiendo del tipo y localizacin del dolor aplicarn la tcnica ms
adecuada.

La acupuntura
Se trata de una tcnica tradicional de la medicina china cuyo
objetivo es restablecer el equilibrio en el sistema energtico vital
del organismo mediante la colocacin de agujas en puntos
estratgicos del cuerpo.
El xito de la acupuntura depende de la correcta eleccin de los
puntos sobre los que se han de colocar las agujas, de la forma en
que son aplicadas en los puntos exactos y del tipo de dolor.

Risa
Es posible que la risa le ayude a deshacerse de la tensin
nerviosa, la ira, el temor, la depresin y la desesperanza.

Msica
Puede que contribuya a que sienta ms energa y a que mejore su
estado de nimo. Es posible que ayude a calmar el dolor al hacer
que su cuerpo segregue endorfinas. Las endorfinas son sustancias
qumicas naturales del cuerpo que alivian el dolor.
Aromaterapia
Se trata de una manera de usar fragancias para relajarse, aliviar la
tensin nerviosa y calmar el dolor. Para la aromaterapia se usan
aceites, extractos o fragancias de flores, hierbas y rboles. Se
pueden inhalar o usar durante un masaje, un tratamiento de cutis,
envoltura corporal y baos.
Manejo del dolor recomendado por la OMS
En 1982, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), propuso un
programa mundial con el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor
oncolgico, y en 1986 se public la versin final de una gua clnica
(no soportada por ninguna evidencia).
Consista en una escalera analgsica de tres peldaos que,
dependiendo de la intensidad individual del dolor (y no de su
etiologa), progresa desde los analgsicos no opioides, a los
opioides dbiles y luego a los opioides potentes.

Desde entonces se consider como una excelente herramienta
educativa para incrementar los conocimientos farmacolgicos y la
disponibilidad de opioides esenciales en todo el mundo. Sin
embargo, se convirti, ms que en una ayuda, en un obstculo para
el adecuado tratamiento del dolor , ya que no se adapta a algunos
tipos de dolor ,como el dolor post operatorio y muchos tipos de dolor
agudo que son tratados inicialmente con opiceos y posteriormente
con analgsicos menos potentes.

En 2002, al implantarse la prctica clnica de evaluacin y medicin
continua del dolor, as como la disponibilidad tecnolgica y
farmacolgica actual, se propuso sustituir el concepto de escalera
analgsica por el de ascensor analgsico, el cual simula al
paciente dentro de un ascensor cuyo suelo son los coadyuvantes
analgsicos y que dispone de 4 botones para pulsar segn el grado
de dolor sea leve, moderado, severo o insoportable. Si el paciente
aprieta el botn de leve, se bajar en un piso donde dispone de
analgsicos no opiceos ( paracetamol, metamizol, ibuprofeno...). Si
pulsa el botn de moderado, se bajar en un piso donde encontrar
tramadol o codena habitualmente combinado con paracetamol o
AINES. Si el paciente toca el botn de grave, dispondr de opiceos
potentes y si pulsa el botn de insoportable se bajar en un piso con
unidades especializadas de tratamiento del dolor, donde ser tratado
con bloqueos nerviosos u opioides por va intratecal.

Este sistema nos traslada, a diferencia del de la escalera, al
concepto de inmediatez en la respuesta y, en la ida y vuelta de los
analgsicos de un ascensor, as como de la importancia de la
evaluacin continuada mediante el VAS.

No se considera tico ni adecuado tener a un paciente sufriendo
durante das o incluso semanas mientras se recorre los escalones
hasta llegar al frmaco adecuado. Es importante racionalizar la
prescripcin pero debemos contemplar la individualidad de cada
paciente e intentar ajustar de entrada los medicamentos que el
enfermo precisa y elegirlos en funcin de los receptores implicados
en la transmisin del dolor