Luis Joaqun Garca-Lpez Universidad de Granada (Espaa) Correspondencia: ljgarlo@ugr.es y ljgarlo@cop.es
Jos Antonio Piqueras Universidad de Alicante (Espaa)
Ral Rivero Asociacin Espaola de Psicologa Clnica Cognitivo-Conductual (AEPCCC)
Victoriano Ramos Servicios Sociales de Callosa de Segura (Alicante, Espaa)
y Luis Oblitas Guadalupe
Universidad del Valle de Mxico (Campus San Rafael, Mxico, D.F.)
RESUMEN
Como consecuencia de los cambios que se han presentado en las ltimas dcadas en torno al concepto de salud, se consideran cada da ms los aportes de la psicologa en la prevencin y tratamiento de las enfermedades. Es as como se ha desarrollado la Psicologa Clnica y de la Salud como una disciplina o campo de especializacin de la psicologa, que integra, a su vez, dos campos de especializacin separados, previamente existentes: la Psicologa Clnica y la Psicologa de la Salud. Desde esta perspectiva, el presente artculo expone un panorama general de esta disciplina, a travs de aspectos como su desarrollo histrico, sus funciones, sus niveles de intervencin y sus mbitos de aplicacin, con el fin de aportar al cuestionamiento, delimitacin, proyeccin y consolidacin de la misma.
Palabras clave: Psicologa Clnica, Psicologa de la Salud, Salud
Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 71
ABSTRACT
As a result of the last changes related to the concept of health, psychological contribution has been taken into account in prevention and treatment of diseases. For this reason, Clinical and Health psychology is being developed as a discipline that joins these two separate fields: Clinical Psychology and Health Psychology. From this perspective, this paper presents a general overview of this area, through aspects such as, its historical development, functions, level of intervention, and areas of application; in order to contribute to the inquiry, delimitation, projection and consolidation of this field.
Keywords: Health. Clinical. Psychology.
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INTRODUCCIN
En las ltimas dcadas se ha experimentado un importante cambio en los conceptos referentes a la salud. La obsoleta diferenciacin entre salud fsica y salud mental se ha visto superada con el reconocimiento de la influencia biolgica, sociolgica, fsica y psquica en los procesos de enfermedad, el llamado modelo bio-psico-social. Como consecuencia de estos cambios, se ha visto la importancia de la colaboracin de equipos interdisciplinares, as como la participacin cada vez ms acusada de la psicologa como elemento de prevencin y tratamiento, entre otras influencias, por la importancia que tiene el comportamiento en la gnesis y desarrollo de algunas enfermedades. Por su parte, la psicologa clnica ha pasado de la dedicacin casi exclusiva a la evaluacin por medio de autoinformes, al desarrollo de terapias psicolgicas altamente efectivas en las ltimas cinco dcadas. Sin embargo, a pesar de que el desarrollo de enfermedades crnicas produce cambios importantes en el estilo de vida de las personas implicadas, lo que suele suponer un desajuste en sus vidas, las posibilidades de la psicologa no slo se reducen a la intervencin con los pacientes. Estos desajustes suelen repercutir negativamente en el comportamiento del sujeto, algo que ha llevado a descubrir algunas de las carencias del modelo biomdico, incluso en los diagnsticos, siempre basados en las anormalidades bioqumicas y desestimando otros factores que tambin son necesarios, como por ejemplo la subjetividad del paciente cuando informa de su dolencia (Fernndez, Amigo, Prez y Fernndez, 2003). En estos casos, el mdico puede favorecerse de la psicologa a travs del entrenamiento en comunicacin, cmo efectuar una entrevista, relajacin, etc.
Por lo que respecta a la prevencin, la confianza, la amistad, la justicia, la capacidad para el buen humor, el altruismo, la madurez psicolgica (aceptar crticas -propias o externas-, valor y realismo para evaluar riesgos, autoestima, superacin del narcisismo), la honestidad, la creatividad y, especialmente, el trabajo, fomentan un caldo de cultivo para esa hipottica y tan deseada felicidad (Flrez, 2003), la cual supone tranquilidad, estabilidad, adaptacin, es decir, una serie de mecanismos psicolgicos que nos alejan de estados depresivos y/o estresantes (irritacin, fobias, estrs laboral). Por el contrario, la insatisfaccin personal y/o laboral tiene efectos devastadores sobre la salud fsica y mental del individuo, con consecuencias tales como un menor rendimiento laboral o problemas en las relaciones interpersonales. Esta insatisfaccin puede incluso modificar la fisiologa del individuo (niveles de cortisol, adrenalina, colesterol, etc.) y, por consiguiente, puede llegar a producir enfermedades fsicas (Hendrix, Ovalle y Troxler, 1985; Ivancvich y Matteson, 1980).
La misma definicin dada en 1946 por parte de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del trmino salud como: un estado de completo bienestar fsico, mental y social, aclara que salud no es slo la ausencia de enfermedad como hasta ese momento se haba venido considerando. Esto deja el campo abierto a la psicologa en todos los mbitos concernientes a la salud, pues hace hincapi en la salud mental y fsica, as como en la importancia de la calidad de las relaciones interpersonales. Todo ello tambin conlleva la promocin del campo biomdico, Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 73 potenciando la prevencin de trastornos y enfermedades, dejando el tratamiento siempre como ltima alternativa y promocionando los hbitos de vida saludables (Oblitas, 2003).
En lo que se refiere a la importancia de considerar tambin las aportaciones de la psicologa social, conviene tener en cuenta que es el propio contexto social el que determina, entre otras cosas, las actitudes y, como consecuencia, los comportamientos de las personas en todo lo referente a la salud y la enfermedad, al dar contenido precisamente a estos dos conceptos y construir as los esquemas comportamentales consecuentes. Por ejemplo, la estigmatizacin del SIDA en la sociedad moderna, como lo fueron la lepra o la tuberculosis en el pasado, est modulada por las creencias sociales acerca de esa enfermedad. Del mismo modo, los grupos sociales modulan los comportamientos sobre el mantenimiento y la promocin de la salud, as como los comportamientos de prevencin de la enfermedad (Rodrguez-Marn, 1998). En referencia a la promocin de hbitos de vida saludables y su relacin con la psicologa social, en investigaciones realizadas desde las ciencias de la salud, llama la atencin la marcada variabilidad entre individuos en lo que se refiere a patrones de cambio y estabilidad, es decir, las grandes diferencias que podemos encontrar a veces en la forma de desarrollarse y envejecer de las personas (Nelson y Dannerfer, 1992). Sin embargo, segn Schaie (1990), esas diferencias son fruto de la interaccin de lo biolgico-gentico por un lado y el ambiente, la cultura y el comportamiento, por otro.
Continuando con los niveles de calidad de vida, una de las variables que parecen estar muy implicadas es el estilo de vida activo, entendiendo por tal la participacin en actividades fsicas, cognitivas y sociales (Pons, 1998). En lo que se refiere a la tercera edad, la investigacin se centra en las condiciones que hacen que unas personas se desarrollen mejor que otras, es decir, qu aspectos influyen en que se mantengan las capacidades funcionales y se desarrollen mecanismos de compensacin a los cambios producidos por el paso del tiempo (Fernndez- Ballesteros, Izal, Montorio, Daz y Gonzlez, 1992).
A partir de este panorama general a continuacin, en este artculo ahondaremos en los diferentes mbitos de aplicacin de la Psicologa Clnica y de la Salud.
Desarrollo histrico
Al igual que la medicina, la Psicologa Clnica y de la Salud tiene una serie de antecedentes histricos hasta su fundacin con entidad diferenciada. La fundacin en 1879 del primer laboratorio formal de psicologa en la Universidad de Leipzig por Wilhelm Wundt y del primer centro de medicin psicolgica en el South Kensington Museum de Londres en 1885 por Sir Francis Galton fueron dos de los primeros hitos. A ello le sigui la apertura de la clnica psicolgica de Sigmund Freud un ao ms tarde, la publicacin en 1890 de principios de psicologa por William James y la fundacin de la American Psychological Association (APA) en 1892. Otros antecedentes pueden encontrarse en la fundacin del primer laboratorio de psicodiagnstico por Alfred Binet en 1895, la aportacin de los Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 74 trabajos de condicionamiento de respuestas viscerales de Ivan Pavlov a la Enfermedad Psicosomtica y el reconocimiento a sus trabajos con la concesin del Premio Nobel por su trabajo sobre la fisiologa de la digestin en 1904. Tambin cabe mencionar la fundacin de la primera revista de psicologa clnica en 1907 por Lightmer Witmer Psychological Clinic, la creacin del trmino Medicina Psicosomtica en 1918, en un contexto psicoanaltico que introdujo la perspectiva de los trastornos funcionales no explicados por enfermedades somticas y atribuidos de este modo a conflictos psquicos. Un ao ms tarde, en 1919, se publican los trabajos de Watson y Rayner sobre el aprendizaje de los miedos infantiles, a lo que sigue la creacin de la revista Psychosomatic Medicine en 1939, lo que permiti un acercamiento a la metodologa cientfica de la psicologa experimental y la medicina. La publicacin en 1942 de Counseling and Psychotherapy de Carl Rogers y el Multiphasic Personality Inventory (MMPI), en 1943 tambin han sido antecedentes relevantes en esta historia. A ello se suma la definicin en 1946 por parte de la Organizacin Mundial de la Salud del trmino salud como: un estado de completo bienestar fsico, mental y social o las publicaciones de Hans Eysenck en 1952 confirmando los eficaces resultados de las psicoterapias. En ese mismo ao (1952) se publica el primer DSM (I) por parte de la APA. La publicacin de Ciencia y Conducta Humana de B. F. Skinner y la utilizacin por primera vez en un informe tcnico de la denominacin terapia de conducta junto a otros colegas en 1953 son otras fechas a recordar. Mencionar la publicacin tambin en 1953 del primer cdigo tico para psiclogos por parte de la APA o la publicacin del modelo psicolgico de Aaron T. Beck de la depresin en 1967. Posteriormente, cabe resaltar las aportaciones del condicionamiento operante a la autorregulacin de respuestas hasta entonces involuntarias a travs del uso de tcnicas de biofeedbak, que en 1973 constituyeron la llamada Medicina Conductual y que lleg a ser, ms all que el biofeedback propiamente dicho, la aplicacin de las tcnicas de Modificacin de Conducta a la medicina. Por ltimo, en 1978 se crea la Divisin 38 de la APA dedicada a la Psicologa de la Salud.
En la actualidad, la Medicina Conductual, la Medicina Psicosomtica (dedicada inicialmente a la interpretacin psicoanaltica de la enfermedad), as como la antiguamente llamada Psicologa Mdica (centrada en estudios psicomtricos de las alteraciones fsicas y en los procesos curativos que se daban en la interaccin mdico paciente) han quedado integradas en la llamada Psicologa de la Salud, que en 1978 qued dividida como rea propia dentro de la APA y cuenta desde 1982 con una revista propia.
En lo que se refiere a Europa, la primera revista del continente fue creada en 1989 en Espaa por Jess Rodrguez Marn (Revista de Psicologa de la Salud), que desde entonces hasta que dej de publicarse, tuvo una importante repercusin internacional.
Definicin de la Psicologa clnica y de la salud.
Ante la falta de una nica definicin, se ha tendido a denominarla como la psicologa clnica interesada en el mbito mdico o la confluencia entre la psicologa clnica y la medicina. Adems de la tentativa expresada lneas arriba, haciendo uso de la definicin de salud de la OMS, la Psicologa Clnica y de la Salud Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 75 podramos definirla como la disciplina o el campo de especializacin de la Psicologa que aplica los principios, las tcnicas y los conocimientos cientficos desarrollados por sta a la evaluacin, el diagnstico, la prevencin, la explicacin, el tratamiento y/o la modificacin de trastornos fsicos y/o mentales o cualquier otro comportamiento relevante para los procesos de la salud y enfermedad, en los distintos y variados contextos en que stos puedan tener lugar.
Segn otros autores, como Matarazzo (1980), la Psicologa de la Salud es el conjunto de contribuciones explcitas educativas y de formacin, tanto cientficas, como profesionales de la disciplina de la psicologa para:
1. Promocin de estilos de vida saludables. 2. Prevencin de enfermedades: modificando hbitos insanos asociados a enfermedades (por ejemplo, el tabaquismo). 3. Tratamiento de enfermedades especficas como pueden ser la diabetes, el intestino irritable, el cncer, el sida, etc. En estos casos los psiclogos trabajan junto a otros especialistas de la salud combinando los tratamientos mdicos habituales con los tratamientos psicolgicos. 4. Evaluacin y mejora del sistema sanitario.
En otras palabras, la Psicologa de la Salud podra entenderse como la especializacin dentro de la psicologa que se ocupa de la salud fsica. Comprende a la salud mental cuando sta afecta al bienestar fsico de las personas.
De cualquier manera, sea cual sea la definicin que escojamos, siempre nos encontramos con que la Psicologa Clnica y de la Salud integra dos campos de especializacin separados, previamente existentes: la Psicologa Clnica y la Psicologa de la Salud, la primera dedicada a los trastornos considerados clsicamente clnicos o mentales y centrada en los tratamientos; y la segunda a los fenmenos y trastornos psicolgicos relacionados con los problemas mdicos o de salud en general, centrndose tambin en la prevencin y promocin de la salud, aadiendo la perspectiva social en todos los casos (modelo biopsicosocial). Funciones de la Psicologa clnica y de la salud, formacin del psiclogo clnico y de la salud, as como momento, nivel y lugar de la Intervencin
Al respecto de las funciones que un psiclogo clnico y de la salud puede cumplir, el Colegio Oficial de Psiclogos (1998) recoge las siguientes ocho principales:
1. Evaluacin.
La evaluacin consiste en la reunin de la informacin necesaria con la que ms tarde se efectuar una intervencin o planificacin. En cuanto a lo que se refiere a la Psicologa Clnica, los instrumentos ms utilizados suelen ser: tests, cuestionarios, entrevistas, observaciones y registros psicofisiolgicos. Estos procedimientos a veces se utilizan en combinacin, constituyendo lo que se denomina: una batera de pruebas. La Psicologa de la Salud adems puede Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 76 utilizar estadsticas acerca de prevalencia de enfermedades, caractersticas de la poblacin, etc.
2. Diagnstico.
Se trata de la identificacin y categorizacin del problema/s concreto/s del paciente, de un determinado grupo de riesgo o problemtica laboral o social de algn colectivo (estrs laboral). Tras el anlisis e interpretacin de resultados de las pruebas previamente aplicadas (batera), el psiclogo clnico y de la salud deber decidir: (a) si se trata de su competencia la actuacin sobre ese paciente en concreto o si debe compartir con otros profesionales la ayuda que se precise; (b) decidir sobre la severidad del problema y la rapidez de la intervencin; (c) efectuar un diagnstico y (d) disear el tratamiento.
3. Tratamiento
La Psicologa Clnica y de la Salud efecta tratamientos e intervenciones. Cuando hablamos de tratamientos, stos pueden ser individuales o en grupo, as como basarse en diferentes escuelas psicolgicas para llevarlos a cabo: Modificacin de Conducta, Terapia Cognitiva, Psicoanlisis, Modelo Humanista, Terapia Sistmica, Terapia de Aceptacin y Compromiso, etc. Las intervenciones suelen referirse ms concretamente a programas de prevencin de la salud o programas diseados para acompaar procesos de enfermedad, como por ejemplo control del dolor o reduccin del estrs cuando se aplica quimioterapia.
4. Asesoramiento, informacin y coordinacin
Una de las funciones de cualquier psiclogo es la de asesorar a una persona a la hora de elegir una alternativa de solucin para determinado problema cuando sta, o bien la organizacin, efecta una demanda. El psiclogo puede disear en colaboracin y colaborar en la ejecucin de los programas destinados al efecto deseado. Del mismo modo, puede poner a disposicin de la persona interesada sus conocimientos, cuando se trate de aportar informacin con los mismos objetivos detallados anteriormente, a la vez que su mbito incluye coordinar las actuaciones de los diferentes profesionales implicados en una determinada intervencin.
5. Promocin de la salud/prevencin de la enfermedad
En esta funcin la actuacin del psiclogo es eminentemente comunitaria. En concreto, la dedicacin se centra en el anlisis de las problemticas que llevan a generar riesgos para la salud, la difusin de estudios referidos a la problemtica, as como la realizacin de recomendaciones que lleven a la prevencin de una enfermedad concreta. A todo esto, habra que aadir esfuerzos por incrementar los conocimientos de la poblacin comunitaria en riesgo, fomentando los hbitos saludables para una enfermedad concreta, promoviendo la accesibilidad a instrumentos preventivos y dando a conocer los Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 77 recursos materiales y humanos disponibles, hacindolos extensivos a toda la sociedad.
6. Investigacin
Como en cualquier otra rea profesional, la investigacin es una parte esencial del papel del psiclogo clnico y de la salud. Las investigaciones del psiclogo clnico y de la salud son llevadas a cabo bsicamente en los propios contextos aplicados, aunque tambin puede realizarse en laboratorios donde las condiciones para efectuar estudios controlados son ms adecuadas. Una connotacin especial del psiclogo clnico y de la salud sera el trabajo en equipo, por la relacin directa que tiene la disciplina de la psicologa con la medicina en el rea de la salud y la facilidad que proporciona a su vez en orden a la consecucin financiacin para la propia investigacin.
7. Enseanza
Al igual que la investigacin, la transmisin de conocimiento es esencial para los profesionales que conforman las profesiones sanitarias. En concreto las reas de intervencin de un psiclogo clnico y de la salud son las de enseanza directa (msters, monogrficos, universidad, etc.), supervisin de practicums o residencias, o bien la elaboracin de material docente (manuales, publicaciones en general).
8. Direccin, administracin y gestin
Esta funcin, que est directamente relacionada con la gestin del sistema sanitario, an siendo ms cercana al psiclogo dedicado a recursos humanos, es tambin un importante mbito de intervencin para el psiclogo clnico y de la salud. Sus labores seran las de direccin, coordinacin, supervisin, etc., tanto en atencin primaria como en situaciones hospitalarias. Sera esencial para esta tarea ser un especialista en: Solucin de Problemas, Relaciones Humanas, Interaccin Personal, Dinmica de Grupos, etc. Se tratara de poner en prctica el modelo bio-psico-social de atencin integral que implicara la intervencin en enfermedades crnicas, discapacidades, enfermedades terminales, trastornos mentales puntuales, etc.
Al respecto de la formacin del psiclogo, hasta este momento, el primer y esencial requisito es la obtencin del primer grado: la licenciatura en psicologa. Tras ese primer escaln, la formacin se hace esencial tambin en el rea prctica. Seguidamente, la formacin especializada puede efectuarse a travs de ttulos de postgrado (Msters especficos en psicologa clnica o en psicologa de la salud) o bien la obtencin del ttulo de doctor cuando la investigacin se va a convertir en el principal mbito de trabajo. La duracin de la especializacin ha de durar un mnimo de 2 aos cuando hablamos de Msters y de 3 aos cuando nos referimos a la titulacin de Doctor.
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 78 En relacin con la psicologa clnica, la formacin suele centrarse en la evaluacin, diagnstico y tratamiento de trastornos mentales, dedicando un porcentaje de tiempo a las prcticas notablemente elevado.
En referencia ahora a la psicologa de la salud, la rotacin por todas las unidades en los hospitales, supervisados por los profesionales del equipo interdisciplinar se convierte en el principal objetivo de la post-graduacin. Es deseable que el tutor que acompaa al nuevo psiclogo sea as mismo licenciado en psicologa y con una actividad profesional de al menos cuatro aos de experiencia, y que ambos a su vez sean supervisados en cada servicio por un profesional especfico (mdico especialista) miembro tambin del equipo multidisciplinar.
Aunque, como hemos mencionado, la prctica es el objetivo principal, una formacin terica especializada complementaria se llevar a cabo en cada una de las reas o materias implicadas en cada momento.
Al respecto de los niveles de intervencin, stos son bsicamente tres:
1. Prevencin Primaria: Se centra en la modificacin de contextos ambientales y sociales, as como en los aspectos conductuales que pudiesen afectar a la salud con el tiempo, as como en la promocin de las conductas alternativas que favorecen la salud. Se tratara en suma de intentar que el problema no se produzca. Este tipo de intervencin suele ser llevado a cabo en el mbito comunitario, aunque puede estar dirigido tambin a determinados colectivos o grupos de riesgo.
2. Prevencin Secundaria: El objetivo en ste segundo nivel se centrara en la intervencin (tratamiento) propiamente dicha en un determinado trastorno cuando ste acaba de iniciarse o est a punto de hacerlo. Esta intervencin precoz suele tener mejores resultados y expectativas de xito que el siguiente nivel.
3. Tratamiento: Se refiere igualmente a la intervencin en un determinado trastorno. La diferencia con la prevencin secundaria estriba en la consolidacin (mayor o menor) de dicho trastorno, la cual no estaba en el nivel anterior.
4. Prevencin Terciaria: El objetivo aqu se centra en la actuacin sobre tratamientos ya efectuados, con la finalidad de prevenir la recada o posibles complicaciones posteriores. En el caso de trastornos crnicos, un objetivo puede ser la reduccin o disminucin de los efectos negativos de stos; ya que la curacin en muchos casos no es posible, al menos que s lo sea el nivel de calidad de vida.
Los niveles de intervencin, por otra parte, son cuatro: (a) individual, (b) grupal, (c) familiar y (d) comunitario. Al respecto de los lugares de intervencin, en la actualidad, y por lo que a Espaa se refiere, el sector privado de la psicologa clnica y de la salud goza de un gran dinamismo y diversidad, pudiendo encontrar Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 79 desde gabinetes privados unipersonales hasta centros ms o menos complejos con equipos multidisciplinares.
En lo que se refiere al mbito pblico (seguimos refirindonos a Espaa), desde hace unos 20 aos se ha venido produciendo una progresiva incorporacin de psiclogos clnicos y de la salud, que ha afianzado y reforzado el papel de la psicologa dentro de la sanidad pblica y de la atencin sanitaria. Las funciones desempeadas son las de un facultativo especialista que trabaja dentro de equipos multidisciplinares.
Por lo que respecta a lugares especficos de intervencin, podemos mencionar los siguientes:
Gabinetes privados de consulta, asesoramiento y tratamiento. Equipos de atencin primaria en centros de salud u hospitales. Unidades de salud mental en hospitales. Unidades de Neuropsicologa (centros privados u hospitales). Unidades de rehabilitacin (hospitalarias o comunitarias). Hospitales psiquitricos. Centros Geritricos. Unidades Materno-Infantiles en hospitales. Centros de atencin psicolgica infantil (privados o en hospitales). Unidades de dolor crnico. Cuidados paliativos y atencin a enfermos terminales. Centros de voluntariado u Organizaciones No Gubernamentales de atencin a personas con discapacidades. Unidades de Salud Laboral. Otros dispositivos (Centros educativos, Equipos de psicologa clnica en el ejrcito, etc.).
Como puede apreciarse, las actividades desempeadas por la Psicologa Clnica y de la Salud pueden manifestarse en diversas reas y contextos, y no estn reducidas por tanto a contextos clnicos, centros de salud mental u hospitales, aunque stos sean los principales mbitos de actuacin.
mbitos de aplicacin
De acuerdo con la revisin realizada por Fernndez, Amigo, Prez y Fernndez (2003), la Psicologa de la Salud cubre al menos los siguientes mbitos de aplicacin:
1. Promocin de la salud. Se tratara de todas aquellas actuaciones dirigidas a promover un estilo de vida saludable, entendiendo por salud no slo la ausencia de enfermedad sino la presencia de un estado de bienestar fsico y anmico en el individuo. En este sentido, se destacaran las destinadas a fomentar aquellos hbitos de salud que pueden hacer que las personas se sientan mejor en su vida diaria.
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 80 2. Prevencin de las enfermedades. Esta tarea pasara por la modificacin de hbitos no saludables asociados a mltiples patologas, bien crnicas o agudas (por ejemplo, el tabaquismo). En este aspecto, se hace an ms evidente la estrecha relacin entre los mbitos de la promocin y de la prevencin. Sin embargo, existen otros muchos comportamientos de riesgo cuya eliminacin es la nica y ms eficaz forma de evitar muchas enfermedades graves. Por ejemplo, el uso del cinturn de seguridad y el fomento de una conduccin prudente es una forma de reducir el alto nmero de patologas medulares. Otro ejemplo sera el del uso del preservativo, que no slo puede servir para detener epidemias como el sida o las enfermedades de transmisin sexual, sino que tambin puede contribuir a disminuir otras enfermedades menos conocidas como el cncer de tero.
3. Evaluacin y tratamiento de enfermedades especficas. Son muchas las alteraciones que han sido objeto de tratamientos basados en las tcnicas de modificacin de conducta.
4. Evaluacin y mejora del sistema sanitario. En este epgrafe se encuadraran todas las propuestas dirigidas a mejorar la atencin sanitaria en lo que se refiere a la prctica profesional, a la educacin sanitaria de los usuarios y a la relacin entre los colectivos implicados, adems de la formulacin de una poltica de salud.
A continuacin, vamos a detenernos en algunos mbitos de actuaciones especficos.
Enfermedades terminales
Aunque afortunadamente cada vez son ms los profesionales que consideran los aspectos psicolgicos como algo fundamental en el cuidado del enfermo en fase terminal, an quedan algunos profesionales mdicos que piensan que si el paciente padece un momento de nervios, necesita un sedante; si tiene crisis de llanto, necesita antidepresivos; si muestra expresin de enfado, est atacando personalmente al profesional, o incluso, en ocasiones, a la familia se la ha considerado un factor de entorpecimiento de las tareas profesionales, ms que una unidad a tratar.
Cada vez ms, las necesidades emocionales del paciente y de la familia estn recibiendo atencin profesional en el momento adecuado. El psiclogo enmarcado dentro del rea de la Psicologa Clnica y de la Salud tiene el importante papel de sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre las necesidades emocionales de sus pacientes y familias, educar, ofrecer criterios adecuados de derivacin y formar un soporte emocional (Organizacin Mundial de la Salud, 1990). Asimismo, el psiclogo trata de adecuar sus servicios profesionales al plan general de tratamiento de su equipo interdisciplinar, de tal modo que todos los profesionales del equipo compartan los objetivos emocionales y los apoyen. De esta forma, su propia actuacin puede ser coherente con los objetivos de las otras especialidades y permite que se trabaje en colaboracin para conseguir el mximo bienestar para el paciente y la familia. Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
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Por tanto, atender a las necesidades de todas las personas en esta etapa tan importante de la vida constituye un deber profesional y moral.
Cncer
Podemos definir la Psico-oncologa como una sub-especialidad de la oncologa enmarcada en el campo de la Psicologa Clnica y de la Salud que pretende los siguientes objetivos fundamentales:
1) La prevencin primaria: detectando e interviniendo sobre los factores psicosociales que pudieran estar influyendo en el origen del cncer.
2) La prevencin secundaria: detectando e interviniendo sobre los factores psicolgicos ms importantes que pueden facilitar una deteccin precoz del cncer.
3) La intervencin teraputica, la rehabilitacin y/o los cuidados paliativos: interviniendo en la respuesta emocional de los pacientes, los familiares y de todas las personas encargadas del cuidado del paciente (mdicos, psiclogos, enfermeras, auxiliares) en todas las diferentes fases de la enfermedad: diagnstico, tratamiento, intervalo libre, recidiva, enfermedad avanzada y terminal, fase de duelo o remisin con el objetivo de mantener o recuperar la calidad de vida (en los niveles de sintomatologa fsica, autonoma y hbitos cotidianos, nivel familiar y social y nivel psicolgico-emocional) que est siendo afectada por la enfermedad o su tratamiento.
4) La investigacin: como en el resto de campos, los estudios cientficos en psico-oncologa son fundamentales para avanzar en el desarrollo de protocolos de evaluacin e intervencin ms eficaces y eficientes.
Segn Font Guiteras (2003), existe un amplio consenso en la comunidad cientfica al respecto de que las intervenciones psicolgicas enmarcadas dentro del rea de la Psicologa Clnica y de la Salud pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes de cncer. En sntesis, la terapia psicolgica ha demostrado su eficacia para:
- Reducir la alteracin emocional y mejorar la adaptacin a las nuevas situaciones. - Facilitar el paso por la enfermedad con un menor desgaste psicolgico. - Contribuir a una mayor recuperacin a todos los niveles: fsico, psicolgico y social.
Adems, los datos no parecen sugerir que exista claramente un tipo de intervencin ms eficaz para ayudar a los todos pacientes a la preparacin ante al cncer. Varios estudios muestran que algunos sujetos se benefician ms de intervenciones individuales, mientras que en otros trabajos se apunta a la superioridad del tratamiento en grupo. Pese a todo, los resultados parecen sealar que las intervenciones tipo counselling (asesoramiento) son el procedimiento a Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
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Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 82 seguir ante problemas de comunicacin, especialmente en la fase de diagnstico; mientras las intervenciones cognitivo-conductuales muestran su mayor eficacia de cara a que el paciente mejore en el afrontamiento de los sntomas, los efectos secundarios y los problemas concretos de la vida cotidiana (fase de tratamiento). Por otra parte, la terapia no directiva parece ser ms recomendada para los problemas emocionales e interpersonales (fase de intervalo libre) y, por ltimo, la psicoterapia parece ms apropiada para cubrir las necesidades de reflexin existencial sobre la propia vida y los nuevos valores (fase de remisin). En cualquier caso, parece claro que el tratamiento ms efectivo es aquel que considera todas las necesidades del paciente e intenta cubrirlas con las formas de intervencin psicolgica que sean necesarias.
Tabaquismo
Hasta el momento, las revisiones llevadas a cabo indican que las tcnicas ms eficaces para dejar de fumar son las psicolgicas o conductuales (p. ej., Becoa, 1990, 1991; Becoa, Galego y Lorenzo, 1988; Leventhal y Cleary, 1980; Schwartz, 1987; U.S.D.H.H.S., 1988). Por esta razn, la Psicologa de la Salud dispone de un campo frtil en el que desarrollar programas psicolgicos para prevenir e intervenir en esta adiccin que tantas consecuencias negativas conlleva para la salud de las personas.
Desde la aparicin de las tcnicas conductuales, las tcnicas ms empleadas son los procedimientos aversivos (fumar rpido, saciacin, retener el humo, sensibilizacin encubierta, shock elctrico) y otras tcnicas como la autoadvertencia, la relajacin, el control de estmulos, la reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn, fumar controlado; as como el manejo de contingencias, la desensibilizacin sistemtica, la terapia de estimulacin ambiental restringida, los contratos de contingencias, los mtodos de automanejo y autocontrol y los programas multicomponentes. De todas stas, los datos sugieren que las que han demostrado una mayor eficacia, y consiguientemente las que ms se utilizan son: la tcnica de fumar rpido, la de retener el humo, la de reduccin gradual de ingestin de nicotina y alquitrn y, finalmente, los programas multicomponentes.
Los tratamientos mdicos (sustitutivos de la nicotina) no ofrecen mayor eficacia que los tratamientos psicolgicos disponibles. Por el contrario, pueden generar importantes prdidas de eficacia a lo largo del tiempo. Adems, las terapias farmacolgicas arrojan cifras de eficacia parecidas a las terapias con una sustancia placebo. Ello lleva a pensar que estas terapias podran resultar tiles para un porcentaje de fumadores que tengan la expectativa de que es posible dejar de fumar si toman algn tipo de medicamento.
Es importante resaltar que probablemente todos los tratamientos disponibles (incluidos los farmacolgicos) estn siendo parcialmente eficaces de acuerdo con un porcentaje de sujetos cuyas caractersticas personales encajan con las demandas del programa. Por este motivo, la eleccin de uno u otro tratamiento est dada principalmente por el tipo de fumador a quien se vaya a aplicar, en tanto que ya se dispone de alguna informacin con respecto al mejor ajuste de ciertos Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 83 tipos de tratamientos para ciertos tipos de fumadores. Por ejemplo, si se trata de fumadores en una fase cercana a la enfermedad, o convencidos de que su adiccin requiere de un tratamiento externo, es muy probable que su perfil se ajuste a un tratamiento farmacolgico. Para aquellos fumadores convencidos de que fumar no es una enfermedad, ni un comportamiento que pueda controlarse con medios naturales y/o que perciban necesita algo de ayuda para lograrlo, el tratamiento psicolgico podra resultar el ms adecuado.
La psicologa Clnica y de la Salud aporta a este campo ms ventajas adicionales, tales como, la ausencia de efectos secundarios, menor tasa de abandono, fortalecimiento de la autoestima, el sentido de implicacin en el cambio frente a la dependencia de un medicamento para cambiar el comportamiento y un menor coste econmico.
Alcoholismo
A lo largo del tiempo se ha utilizado una amplia variedad de tratamientos para la dependencia del alcohol, los cuales han ido variando segn el tiempo y evolucionando desde el no tratamiento a la medicalizacin exclusiva del trastorno, para finalmente concebir el problema desde un abordaje interdisciplinar, con la integracin de diferentes profesionales del rea de la Psicologa Clnica y de la Salud.
A pesar de que algunos autores conceptualizaron como crnico el abuso y/o dependencia del alcohol, hoy se dispone de tratamientos eficaces para hacerle frente. Podemos decir que las estrategias que resultan ms eficaces son los programas llevados a cabo desde la familia (a travs del entrenamiento a padres en habilidades de comunicacin y resolucin de conflictos) y desde la escuela (a travs del entrenamiento a profesores en habilidades de deteccin de casos de riesgo, derivacin, entrenamiento en competencia social a los chicos y programas para fomentar una mayor implicacin de stos en la escuela). Intervenir en estos mbitos (familia y escuela) parece potenciar las estrategias para reducir los factores de riesgo e incrementar los factores de resistencia. Gil y Ballester (2002) argumentan que la eficacia de los programas llevados a cabo en la familia y en la escuela se podran explicar si tenemos en cuenta que los dos mejores predictores del consumo y abuso temprano del alcohol son el hecho de que: (a) los padres inicien a los nios en el consumo con motivo de celebraciones o fiestas y (b) la asuncin de la creencia de que el alcohol facilita la diversin por parte del grupo de iguales.
Finalmente, para la prevencin de los efectos del abuso del alcohol, y ms concretamente de los riesgos del abuso de alcohol en la conduccin, los programas ms eficaces parecen ser los legislativos que inciden en la edad mnima legal para conducir y beber, el establecimiento de horas lmite para servir alcohol y las medidas penales y sanciones administrativas para el incumplimiento de las normas, como el retiro del permiso de conducir.
Dolor crnico
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PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 84 El dolor es una experiencia subjetiva que solo es accesible de una forma directa para la propia persona. El dolor tambin es el resultado no slo de factores biolgicos, tal como se ha sostenido durante mucho tiempo en el modelo mdico, sino tambin de factores psicolgicos y sociales.
Melzack y Casey (1968) describen el dolor como una experiencia tridimensional, dividida en sensorial, afectiva y cognitiva. La dimensin sensorial se corresponde con el input sensorial que da origen a la experiencia del dolor. Es el pinchazo de una aguja o el espasmo vascular o la tensin muscular. La dimensin afectiva supone una integracin superior de esa informacin a nivel intermedio. Implica inicialmente una caracterizacin emocional del dolor, con implicaciones comportamentales de acercamiento o alejamiento a las situaciones ligadas a la estimulacin dolorosa. Finalmente, la dimensin cognitiva recoge el aspecto superior de integracin de la experiencia de dolor y se encuentra ms cerca de la experiencia subjetiva de dolor que el resto de las dimensiones.
Con respecto a los tratamientos psicolgicos para el abordaje del dolor, los programas conductuales y cognitivo-conductuales han mostrado ser herramientas eficaces para controlar el dolor crnico (Chambless et al., 1997), segn diversas medidas de resultados (reduccin del dolor, incremento de la movilidad fsica y mejora del estado afectivo y cognitivo).
A pesar de la gran cantidad de tipos de dolor y programas cognitivo- conductuales que existen para su abordaje, uno que ha demostrado su vala es el Programa de Tratamiento de Philips (1988). Este programa est estructurado para ser aplicado a lo largo de nueve sesiones semanales, cuyo contenido puede incluirse en cuatro apartados: 1) informacin e instruccin al paciente sobre las posibilidades de control del dolor; 2) introduccin y prctica de estrategias teraputicas concretas; 3) tareas a realizar durante la semana, y 4) revisin de stas en la consulta.
Como conclusin, a pesar de la eficacia de los programas cognitivo- conductuales, an no existe claridad sobre cules son los principios activos responsables del xito de los tratamientos, y tampoco sobre en qu pacientes y en qu sndromes concretos son ms eficaces estas intervenciones. Por ello, se hace necesario reconocer que todava existe mucho camino por recorrer, para poder abordar estas limitaciones.
Trastornos cardiovasculares
La psicologa de la salud en el campo de los trastornos cardiovasculares interviene tanto en los factores de riesgo como en el tratamiento farmacolgico o psicolgico, mejorando la adherencia a las medidas teraputicas.
Con respecto a la intervencin preventiva de la enfermedad coronaria, es importante centrar el inters en la evaluacin y modificacin de diversos aspectos del comportamiento del paciente, en concreto aquellos relacionados con los factores de riesgo biomdicos y conductuales, como pueden ser una alimentacin rica en grasas, sobrepeso, abuso de tabaco y alcohol, falta de ejercicio fsico, Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 85 hipertensin y la presencias del patrn de conducta tipo A. Dado que marginar algunos de estos factores de riesgo llevar, probablemente, al establecimiento de un tratamiento o programa preventivo de poca eficacia, Fernndez-Abascal (1994) propone un programa que incluye los siguientes mdulos:
- Mdulo de evaluacin de factores de riesgo: todos los sujetos son evaluados en cada uno de los factores de riesgo especificados en el programa para adscribir al sujeto a los mdulos de intervencin que ms inters puedan ofrecer para su caso concreto. - Mdulo de anti-hipertensin: se aplica una tcnica indirecta de reduccin de la presin, por ejemplo, mediante un entrenamiento en relajacin progresiva, en habilidades sociales o en resolucin de problemas, por ser en las que ms frecuentemente aparecen dficit en este tipo de pacientes. - Mdulo antitabaco: se usa un programa antitabaco que potencie la eficacia del programa. - Mdulo anti-alcohol: al igual que en el mdulo anterior, se utiliza un programa anti-alcohol. - Mdulo de control de dieta: no difiere en lo esencial de los programas de obesidad actualmente desarrollados en terapias conductuales. Se pone el acento no slo en la reduccin del peso sino tambin en el control de la ingesta de alimentos ricos en cidos grasos saturados (carne, huevos, etc.) - Mdulo de ejercicio fsico: es especialmente importante debido a que los beneficios teraputicos que se obtienen de l, se generalizan a otros factores de riesgo y hace que este mdulo sea til para el mantenimiento a largo plazo de los logros obtenidos. - Mdulo Patrn tipo A: incluye tcnicas como el refuerzo positivo para comportamientos tpicos del Tipo B (paseos en el parque, hojear libros, etc.); prevencin de respuesta (eliminando el reloj para evitar un sentimiento de urgencia); procedimientos de coste de respuesta (penalizaciones a uno mismo por comportarse de una manera Tipo A); tcnicas de detencin de pensamiento para neutralizar pensamientos negativos acerca de competir con otros o acerca de no tener tiempo; relajacin, y, por ltimo, modificacin cognitiva.
Con respecto a los programas de intervencin, Fernndez-Abascal (1994) propone incluir los siguientes mdulos:
- Mdulo de evaluacin psicolgica: presta especial inters a los niveles de ansiedad y depresin. Igualmente es necesario la evaluacin de los componentes del patrn de conducta tipo A y estilos de afrontamiento. - Mdulo de tratamiento individual: funciona como un apoyo a los restantes mdulos especficos. Se establece como una tutora que dirige su intervencin. - Mdulo de adherencia al tratamiento: tiene como objetivos preparar al paciente para las intervenciones mdicas dolorosas, preparar al paciente para las intervenciones quirrgicas y los perodos de post-operatorios, y para aumentar el seguimiento de los medicamentos farmacolgicos. - Mdulo de reinsercin social: se aplica cuando los pacientes han sufrido fuertes incapacidades como resultado del proceso de su enfermedad Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 86 coronaria. Es importante considerar aspectos laborales y sexuales junto a los dems contenidos de cualquier programa de insercin social.
Trastornos del sueo
Numerosos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto la elevada prevalencia de los trastornos del sueo en diferentes culturas y grupos de pacientes. Se estima que alrededor de una cuarta parte de la poblacin presentar algn tipo de disfuncin del sueo a lo largo de su vida, especialmente las mujeres y las personas mayores de ambos sexos, siendo el insomnio la principal queja. El insomnio tiene una serie de consecuencias en la vida del individuo, tales como los sntomas de irritabilidad, falta de energa, depresin, etc. Por otro lado las personas con insomnio suelen reportar un mayor nmero de problemas persistentes y recurrentes de salud general. En este sentido, los trastornos del sueo constituyen un importante factor de riesgo para el desarrollo de otros problemas psicolgicos, mdicos o sociales, tales como deterioro funcional, alteraciones del estado de nimo o problemas cardiovasculares (Buela-Casal y Snchez, 2002).
Respecto al tratamiento, la mayora de trastornos del sueo han recibido una atencin insuficiente, por lo que el desarrollo de tcnicas eficaces es escaso. En cualquier caso, existen tratamientos psicolgicos validados empricamente para el insomnio y en alguna medida para las pesadillas. En el caso del insomnio, las tcnicas que han demostrado su eficacia son la relajacin progresiva, la terapia de control de estmulos, la intencin paradjica y los programas multicomponentes. En los ltimos aos, tambin se han aplicado otras intervenciones alternativas, tales como la reduccin de peso, el abandono del consumo de alcohol o tabaco o los cambios en la postura del cuerpo durante el sueo, observndose una mejora en la sintomatologa diurna y nocturna y una mejor aceptacin de la terapia por parte del afectado (Mir, Snchez y Buela-Casal, 2003).
Asma bronquial
El asma bronquial es una enfermedad respiratoria crnica comn que afecta a un porcentaje prximo al 5% de la poblacin general. Existe cierto consenso respecto al papel que juega la combinacin de factores genticos, alrgicos, infecciosos, fsicos y psicolgicos para producir y mantener la enfermedad.
Actualmente se acepta la posible influencia de los factores psicosociales sobre la evolucin del asma bronquial o en el mantenimiento de algunos de sus sntomas (Amigo, Fernndez y Prez, 2003). Es decir, tanto variables cognitivas como emocionales y comportamentales desempean un importante papel en la evolucin de la enfermedad asmtica. Por tanto, el psiclogo de la salud en este campo debe hacerse cargo de variables cognitivas, tales como facilitar una informacin correcta de la enfermedad, fomentar un apropiado estado de alerta y una comprensin adecuada del tratamiento para que los pacientes se sientan ms preparados, afronten la enfermedad ms positivamente y se adhieren mejor al tratamiento. Tambin tendrn que atender a las mltiples relaciones entre variables emocionales y asma, as como a las variables conductuales, tales como ciertos hbitos de conducta no saludables, como por ejemplo, fumar, el ejercicio Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 87 fsico arduo, etc. (Barton, Clarke, Sulaiman y Abramson, 2003; Vzquez, Romero- Frais y Sndez, 2003).
Para atender a esta multitud de factores asociados al asma, los planteamientos teraputicos se basan en proporcionar estrategias adecuadas, bien sean farmacolgicas o psicolgicas. El objetivo ltimo es el control de la ansiedad y la depresin, la mejora de estilos de afrontamiento y de la capacidad de percepcin de los sntomas asmticos, y la reduccin/eliminacin de las conductas no saludables. Entre las tcnicas que han mostrado su utilidad para conseguir estos objetivos se encuentran los programas de automanejo en pacientes con asma severa o pobremente controlada y las tcnicas de relajacin en pacientes con un componente emocional asociado a la evolucin del trastorno.
VIH
El Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) es el agente infeccioso etiolgico del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La situacin actual de esta enfermedad permite dividir las necesidades de intervencin de los enfermos con VIH en diferentes campos de actuacin para los psiclogos de la salud. En primer lugar, el psiclogo de la salud tiene como una de las principales reas de actuacin la prevencin primaria, que tiene por fin intervenir sobre los mecanismos de transmisin que son comportamientos que pueden evitarse. Tambin se trabaja en la prevencin secundaria y terciaria, es decir, en la deteccin precoz, la prevencin de la reinfeccin y de infecciones oportunistas y la potenciacin del autocuidado. Un rea relacionada con lo anterior es la intervencin para mejorar la adherencia al tratamiento con antirretrovirales y el afrontamiento de los efectos secundarios (por ejemplo, la lipodistrofia), que como es bien sabido es uno de los principales problemas para incumplir las prescripciones mdicas. Otra rea de accin es el afrontamiento del impacto emocional que supone el diagnstico de seropositividad. Cada vez es ms necesaria la intervencin neuropsicolgica en el deterioro cognitivo asociado a la propia cronificacin de la enfermedad gracias al aumento de la edad media de esperanza de vida. No obstante, la enfermedad sigue estando asociada a la muerte en un alto porcentaje de afectados, por lo que el acompaamiento en el proceso de morir y en el proceso de duelo del entorno es otro objetivo de la Psicologa de la Salud (Tulldr, Izquierdo, Fumaz y Ferrer, 2003).
Por tanto, podemos dividir en dos grandes grupos las reas de actuacin en los casos de infeccin por VIH. Respecto a la prevencin primaria, las intervenciones ms eficaces parecen ser aquellas que combinan informacin con entrenamiento en habilidades. En relacin con las personas diagnosticadas como seropositivas al VIH, las intervenciones se dirigen a varios objetivos: a) mejorar el estado emocional de los afectados, para lo cual la combinacin de informacin y tcnicas cognitivo-conductuales parece tener una demostrada solidez (v.gr., Antoni, 2003); b) mejorar la adhesin al tratamiento antirretroviral; c) asesorar y apoyar el entorno de la persona enferma y, d) mejorar los dficit neuropsicolgicos. Es necesario recordar que las tres ltimas reas se caracterizan por la escasez de estudios, aunque sern campos de desarrollo en el futuro.
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PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 88 Diabetes
La diabetes mellitus es una de las enfermedades ms frecuentes. La diabetes es un trastorno crnico de base gentica cuya caracterstica principal es la hiperglucemia y sus consecuencias. En la prctica clnica se diferencian dos tipos de diabetes: la diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente y la diabetes mellitus no-insulinodependiente o tipo 2.
Investigaciones recientes apoyan la existencia de una relacin entre diferentes factores psicolgicos y la diabetes mellitus. El primero de ellos hace referencia al impacto psicolgico de esta enfermedad en los afectados, hasta el punto de afirmar que los diabticos presentan mayor prevalencia de ciertos trastornos psicolgicos frente a la poblacin normal, si bien el alcance de los estudios es relativo. Otra de las asociaciones frecuentes entre este trastorno y los aspectos psicolgicos ha sido la influencia de las situaciones estresantes y las estrategias de afrontamiento en el control metablico de la diabetes. Tambin hay necesidad de intervenir en los problemas de adherencia al tratamiento que se presentan a cualquier edad, pero principalmente en adolescentes y jvenes, que por diferentes motivos pueden llegar a reaccionar negando u ocultando su enfermedad exponindose a riesgos o accidentes graves (Amigo et al., 2003).
Por lo tanto, la Psicologa de la Salud con relacin a la diabetes se caracteriza por la amplitud de los mbitos de aplicacin. As, existen intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento, para amortiguar o mejorar el impacto del diagnstico y el afrontamiento de la enfermedad, para controlar los episodios hipoglucmicos y el autocontrol glucmico y, por ltimo, para intervenir sobre los trastornos psicolgicos que pueden acompaar a esta enfermedad.
En general, se cuenta con numerosos ejemplos de intervencin que han sido eficaces tanto en la adherencia al tratamiento en pacientes con los dos tipos de diabetes como en la mejora de la estimacin del nivel de glucosa en sangre y en el control de hipoglucemias. En la diabetes mellitus tipo 2 tambin se han llevado a cabo intervenciones psicolgicas ms centradas en unos aspectos de la adherencia al tratamiento, como el cumplimiento de la dieta recomendada y la reduccin del peso, obteniendo resultados positivos, pero poco concluyentes. Respecto a la intervencin psicolgica en los trastornos psicolgicos en pacientes diabticos, cabe sealar la posible eficacia de los tratamientos mediante el manejo de la ansiedad o la relajacin (asistida o no con biofeedback), bien sea al permitir mejorar el control metablico de la enfermedad, o bien porque genera una mayor adherencia de los pacientes al tratamiento (v.gr., Surwit et al., 2002). No obstante, tal y como sealan estos autores, la existencia de estudios con resultados negativos apunta hacia la necesidad de continuar investigando sobre esta cuestin.
Fibromialgia
La fibromialgia es un sndrome que se manifiesta a travs de un estado doloroso crnico musculoesqueltico generalizado y que presenta una exagerada sensibilidad en mltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgnicas demostrables. Tiene Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 89 una evolucin crnica y su pronstico a largo plazo an no queda claro. Se cree que la fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepcin del dolor que condiciona una hiperalgesia a estmulos mecnicos. Las causas por las que esto ocurre son desconocidas y probablemente multifactoriales. Desde el punto de vista de la Psicologa de la Salud, existe unanimidad en la literatura con relacin a la existencia de factores psicolgicos y sociales en el proceso fibromilgico. De este modo, el cuadro clnico incluye sentimientos de tristeza, as como ansiedad, fatiga, insomnio, irritabilidad o falta de concentracin. Otros sntomas son la apata, la hipocondra, las cefaleas, la dispepsia y la preocupacin por la normalidad de las funciones fisiolgicas. Cuando se realizan pruebas psicomtricas a personas con fibromialgia se obtienen altas puntuaciones en las escalas de depresin, hipocondriasis y somatizacin, y es frecuente la comorbilidad con otras enfermedades mdicas con acreditado contenido psicolgico como el sndrome del intestino irritable, la migraa, problemas de sensibilizacin alrgica y en especial el sndrome de fatiga crnica (Miralles, Otin y Rojo, 2003).
Respecto al tratamiento de esta enfermedad, se han utilizado tanto tratamientos unimodales como multicomponentes. Los primeros se han centrado sobre todo en la reduccin de la ansiedad y el estrs presente en la fibromialgia mediante la aplicacin de tcnicas relacionadas con la relajacin, tales como la relajacin progresiva, la hipnosis y el masaje. Por su parte, los tratamientos multicomponentes adems del control de la ansiedad y el estrs se han dirigido a ensear tcnicas de afrontamiento para reducir la intensidad del dolor, disminuir las conductas de dolor, reducir los pensamientos negativos y la percepcin de indefensin y descontrol de la situacin. La combinacin de tcnicas que parece ms adecuada es el ejercicio, la educacin y la discusin cognitiva, la reinterpretacin del dolor, la imaginacin y el biofeedback (Creemer, Singh, Hochberg y Berman, 2000; Turk, Okifuji, Sinclair y Stara, 1998).
Sndrome del intestino irritable.
El sndrome del intestino irritable es una de las enfermedades ms frecuentes del aparato digestivo. Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal, estreimiento y diarrea, en ausencia de anormalidades estructurales detectables. Las hiptesis sobre su etiologa son variadas aunque se sabe que los factores psicolgicos tienen un papel importante. Segn algunos de los trabajos publicados, hasta el 70% de los pacientes cumple criterios para algn trastorno psiquitrico, siendo los trastornos de ansiedad y los depresivos los ms frecuentes (Miralles et al., 2003).
Por lo tanto, en su tratamiento se deben combinar aspectos mdicos y psiquitricos. La literatura especializada proporciona evidencias acerca de la superioridad del abordaje psicolgico frente al mdico (Svedlund, 2002). As pues, por lo que respecta a la intervencin psicolgica en el sndrome de intestino irritable, las tcnicas de control de ansiedad y estrs propias de la terapia de conducta en un formato multicomponente han demostrado que son eficaces para reducir/eliminar la sintomatologa caracterstica de este trastorno. El manejo de contingencias est bien justificado cuando la ocurrencia sintomtica tiene un carcter operante. La hipnosis y el biofeedback tambin han demostrado su Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas Guadalupe
PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
Revista CES Psicologa Volumen 1, Nmero 1, Enero-Junio de 2008 90 utilidad, aunque en el caso de la hipnosis los mecanismos de su accin an no se han explicitado. Tambin se han realizado aproximaciones desde la psicoterapia de orientacin dinmica (Amigo et al., 2003).
En resumen, el nmero de enfermedades crnicas objeto de estudio y consideracin por parte de la Psicologa de la Salud es mucho ms amplio. As, la Psicologa de la Salud se ocupa tambin de la dismenorrea primaria, las enfermedades inflamatorias intestinales, los trastornos dermatolgicos, otros trastornos endocrinos, las enfermedades neurolgicas, como los diferentes tipos de dolores de cabeza y un largo etctera. No obstante, en este artculo se presentaron aquellas que resultan ms frecuentes entre la poblacin general.
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PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
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PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD
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Artculo recibido: Agosto de 2007 Artculo aceptado: Septiembre de 2007