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Revista CES Psicologa

Volumen 1 - Nmero 1, Enero-Junio 2008


ISSN 2011-3080






PANORAMA DE LA PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD



Luis Joaqun Garca-Lpez
Universidad de Granada (Espaa)
Correspondencia: ljgarlo@ugr.es y ljgarlo@cop.es

Jos Antonio Piqueras
Universidad de Alicante (Espaa)

Ral Rivero
Asociacin Espaola de Psicologa Clnica Cognitivo-Conductual (AEPCCC)

Victoriano Ramos
Servicios Sociales de Callosa de Segura (Alicante, Espaa)

y Luis Oblitas Guadalupe

Universidad del Valle de Mxico (Campus San Rafael, Mxico, D.F.)



RESUMEN

Como consecuencia de los cambios que se han presentado en las ltimas
dcadas en torno al concepto de salud, se consideran cada da ms los
aportes de la psicologa en la prevencin y tratamiento de las
enfermedades. Es as como se ha desarrollado la Psicologa Clnica y de
la Salud como una disciplina o campo de especializacin de la
psicologa, que integra, a su vez, dos campos de especializacin
separados, previamente existentes: la Psicologa Clnica y la Psicologa
de la Salud. Desde esta perspectiva, el presente artculo expone un
panorama general de esta disciplina, a travs de aspectos como su
desarrollo histrico, sus funciones, sus niveles de intervencin y sus
mbitos de aplicacin, con el fin de aportar al cuestionamiento,
delimitacin, proyeccin y consolidacin de la misma.

Palabras clave: Psicologa Clnica, Psicologa de la Salud, Salud


Luis Joaqun Garca-Lpez, Jos Antonio Piqueras, Ral Rivero, Victoriano Ramos y Luis Oblitas
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ABSTRACT

As a result of the last changes related to the concept of health,
psychological contribution has been taken into account in prevention
and treatment of diseases. For this reason, Clinical and Health
psychology is being developed as a discipline that joins these two
separate fields: Clinical Psychology and Health Psychology. From this
perspective, this paper presents a general overview of this area, through
aspects such as, its historical development, functions, level of
intervention, and areas of application; in order to contribute to the
inquiry, delimitation, projection and consolidation of this field.

Keywords: Health. Clinical. Psychology.




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INTRODUCCIN

En las ltimas dcadas se ha experimentado un importante cambio en los
conceptos referentes a la salud. La obsoleta diferenciacin entre salud fsica y
salud mental se ha visto superada con el reconocimiento de la influencia biolgica,
sociolgica, fsica y psquica en los procesos de enfermedad, el llamado modelo
bio-psico-social. Como consecuencia de estos cambios, se ha visto la importancia
de la colaboracin de equipos interdisciplinares, as como la participacin cada vez
ms acusada de la psicologa como elemento de prevencin y tratamiento, entre
otras influencias, por la importancia que tiene el comportamiento en la gnesis y
desarrollo de algunas enfermedades. Por su parte, la psicologa clnica ha pasado
de la dedicacin casi exclusiva a la evaluacin por medio de autoinformes, al
desarrollo de terapias psicolgicas altamente efectivas en las ltimas cinco
dcadas. Sin embargo, a pesar de que el desarrollo de enfermedades crnicas
produce cambios importantes en el estilo de vida de las personas implicadas, lo que
suele suponer un desajuste en sus vidas, las posibilidades de la psicologa no slo se
reducen a la intervencin con los pacientes. Estos desajustes suelen repercutir
negativamente en el comportamiento del sujeto, algo que ha llevado a descubrir
algunas de las carencias del modelo biomdico, incluso en los diagnsticos, siempre
basados en las anormalidades bioqumicas y desestimando otros factores que
tambin son necesarios, como por ejemplo la subjetividad del paciente cuando
informa de su dolencia (Fernndez, Amigo, Prez y Fernndez, 2003). En estos
casos, el mdico puede favorecerse de la psicologa a travs del entrenamiento en
comunicacin, cmo efectuar una entrevista, relajacin, etc.

Por lo que respecta a la prevencin, la confianza, la amistad, la justicia, la
capacidad para el buen humor, el altruismo, la madurez psicolgica (aceptar
crticas -propias o externas-, valor y realismo para evaluar riesgos, autoestima,
superacin del narcisismo), la honestidad, la creatividad y, especialmente, el
trabajo, fomentan un caldo de cultivo para esa hipottica y tan deseada
felicidad (Flrez, 2003), la cual supone tranquilidad, estabilidad, adaptacin, es
decir, una serie de mecanismos psicolgicos que nos alejan de estados depresivos
y/o estresantes (irritacin, fobias, estrs laboral). Por el contrario, la
insatisfaccin personal y/o laboral tiene efectos devastadores sobre la salud fsica
y mental del individuo, con consecuencias tales como un menor rendimiento
laboral o problemas en las relaciones interpersonales. Esta insatisfaccin puede
incluso modificar la fisiologa del individuo (niveles de cortisol, adrenalina,
colesterol, etc.) y, por consiguiente, puede llegar a producir enfermedades fsicas
(Hendrix, Ovalle y Troxler, 1985; Ivancvich y Matteson, 1980).

La misma definicin dada en 1946 por parte de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) del trmino salud como: un estado de completo bienestar fsico,
mental y social, aclara que salud no es slo la ausencia de enfermedad como
hasta ese momento se haba venido considerando. Esto deja el campo abierto a la
psicologa en todos los mbitos concernientes a la salud, pues hace hincapi en la
salud mental y fsica, as como en la importancia de la calidad de las relaciones
interpersonales. Todo ello tambin conlleva la promocin del campo biomdico,
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potenciando la prevencin de trastornos y enfermedades, dejando el tratamiento
siempre como ltima alternativa y promocionando los hbitos de vida saludables
(Oblitas, 2003).

En lo que se refiere a la importancia de considerar tambin las aportaciones
de la psicologa social, conviene tener en cuenta que es el propio contexto social el
que determina, entre otras cosas, las actitudes y, como consecuencia, los
comportamientos de las personas en todo lo referente a la salud y la enfermedad,
al dar contenido precisamente a estos dos conceptos y construir as los esquemas
comportamentales consecuentes. Por ejemplo, la estigmatizacin del SIDA en la
sociedad moderna, como lo fueron la lepra o la tuberculosis en el pasado, est
modulada por las creencias sociales acerca de esa enfermedad. Del mismo modo,
los grupos sociales modulan los comportamientos sobre el mantenimiento y la
promocin de la salud, as como los comportamientos de prevencin de la
enfermedad (Rodrguez-Marn, 1998). En referencia a la promocin de hbitos de
vida saludables y su relacin con la psicologa social, en investigaciones realizadas
desde las ciencias de la salud, llama la atencin la marcada variabilidad entre
individuos en lo que se refiere a patrones de cambio y estabilidad, es decir, las
grandes diferencias que podemos encontrar a veces en la forma de desarrollarse y
envejecer de las personas (Nelson y Dannerfer, 1992). Sin embargo, segn Schaie
(1990), esas diferencias son fruto de la interaccin de lo biolgico-gentico por un
lado y el ambiente, la cultura y el comportamiento, por otro.

Continuando con los niveles de calidad de vida, una de las variables que
parecen estar muy implicadas es el estilo de vida activo, entendiendo por tal la
participacin en actividades fsicas, cognitivas y sociales (Pons, 1998). En lo que se
refiere a la tercera edad, la investigacin se centra en las condiciones que hacen
que unas personas se desarrollen mejor que otras, es decir, qu aspectos influyen
en que se mantengan las capacidades funcionales y se desarrollen mecanismos de
compensacin a los cambios producidos por el paso del tiempo (Fernndez-
Ballesteros, Izal, Montorio, Daz y Gonzlez, 1992).

A partir de este panorama general a continuacin, en este artculo
ahondaremos en los diferentes mbitos de aplicacin de la Psicologa Clnica y de la
Salud.


Desarrollo histrico

Al igual que la medicina, la Psicologa Clnica y de la Salud tiene una serie de
antecedentes histricos hasta su fundacin con entidad diferenciada. La fundacin
en 1879 del primer laboratorio formal de psicologa en la Universidad de Leipzig
por Wilhelm Wundt y del primer centro de medicin psicolgica en el South
Kensington Museum de Londres en 1885 por Sir Francis Galton fueron dos de los
primeros hitos. A ello le sigui la apertura de la clnica psicolgica de Sigmund
Freud un ao ms tarde, la publicacin en 1890 de principios de psicologa por
William James y la fundacin de la American Psychological Association (APA) en
1892. Otros antecedentes pueden encontrarse en la fundacin del primer
laboratorio de psicodiagnstico por Alfred Binet en 1895, la aportacin de los
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trabajos de condicionamiento de respuestas viscerales de Ivan Pavlov a la
Enfermedad Psicosomtica y el reconocimiento a sus trabajos con la concesin
del Premio Nobel por su trabajo sobre la fisiologa de la digestin en 1904. Tambin
cabe mencionar la fundacin de la primera revista de psicologa clnica en 1907 por
Lightmer Witmer Psychological Clinic, la creacin del trmino Medicina
Psicosomtica en 1918, en un contexto psicoanaltico que introdujo la perspectiva
de los trastornos funcionales no explicados por enfermedades somticas y
atribuidos de este modo a conflictos psquicos. Un ao ms tarde, en 1919, se
publican los trabajos de Watson y Rayner sobre el aprendizaje de los miedos
infantiles, a lo que sigue la creacin de la revista Psychosomatic Medicine en 1939,
lo que permiti un acercamiento a la metodologa cientfica de la psicologa
experimental y la medicina. La publicacin en 1942 de Counseling and
Psychotherapy de Carl Rogers y el Multiphasic Personality Inventory (MMPI), en
1943 tambin han sido antecedentes relevantes en esta historia. A ello se suma la
definicin en 1946 por parte de la Organizacin Mundial de la Salud del trmino
salud como: un estado de completo bienestar fsico, mental y social o las
publicaciones de Hans Eysenck en 1952 confirmando los eficaces resultados de las
psicoterapias. En ese mismo ao (1952) se publica el primer DSM (I) por parte de la
APA. La publicacin de Ciencia y Conducta Humana de B. F. Skinner y la utilizacin
por primera vez en un informe tcnico de la denominacin terapia de conducta
junto a otros colegas en 1953 son otras fechas a recordar. Mencionar la publicacin
tambin en 1953 del primer cdigo tico para psiclogos por parte de la APA o la
publicacin del modelo psicolgico de Aaron T. Beck de la depresin en 1967.
Posteriormente, cabe resaltar las aportaciones del condicionamiento operante a la
autorregulacin de respuestas hasta entonces involuntarias a travs del uso de
tcnicas de biofeedbak, que en 1973 constituyeron la llamada Medicina
Conductual y que lleg a ser, ms all que el biofeedback propiamente dicho, la
aplicacin de las tcnicas de Modificacin de Conducta a la medicina. Por ltimo,
en 1978 se crea la Divisin 38 de la APA dedicada a la Psicologa de la Salud.

En la actualidad, la Medicina Conductual, la Medicina Psicosomtica
(dedicada inicialmente a la interpretacin psicoanaltica de la enfermedad), as
como la antiguamente llamada Psicologa Mdica (centrada en estudios
psicomtricos de las alteraciones fsicas y en los procesos curativos que se daban
en la interaccin mdico paciente) han quedado integradas en la llamada Psicologa
de la Salud, que en 1978 qued dividida como rea propia dentro de la APA y
cuenta desde 1982 con una revista propia.

En lo que se refiere a Europa, la primera revista del continente fue creada
en 1989 en Espaa por Jess Rodrguez Marn (Revista de Psicologa de la Salud),
que desde entonces hasta que dej de publicarse, tuvo una importante repercusin
internacional.

Definicin de la Psicologa clnica y de la salud.

Ante la falta de una nica definicin, se ha tendido a denominarla como la
psicologa clnica interesada en el mbito mdico o la confluencia entre la
psicologa clnica y la medicina. Adems de la tentativa expresada lneas arriba,
haciendo uso de la definicin de salud de la OMS, la Psicologa Clnica y de la Salud
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podramos definirla como la disciplina o el campo de especializacin de la
Psicologa que aplica los principios, las tcnicas y los conocimientos cientficos
desarrollados por sta a la evaluacin, el diagnstico, la prevencin, la explicacin,
el tratamiento y/o la modificacin de trastornos fsicos y/o mentales o cualquier
otro comportamiento relevante para los procesos de la salud y enfermedad, en los
distintos y variados contextos en que stos puedan tener lugar.

Segn otros autores, como Matarazzo (1980), la Psicologa de la Salud es el
conjunto de contribuciones explcitas educativas y de formacin, tanto cientficas,
como profesionales de la disciplina de la psicologa para:

1. Promocin de estilos de vida saludables.
2. Prevencin de enfermedades: modificando hbitos insanos asociados a
enfermedades (por ejemplo, el tabaquismo).
3. Tratamiento de enfermedades especficas como pueden ser la diabetes, el
intestino irritable, el cncer, el sida, etc. En estos casos los psiclogos trabajan
junto a otros especialistas de la salud combinando los tratamientos mdicos
habituales con los tratamientos psicolgicos.
4. Evaluacin y mejora del sistema sanitario.

En otras palabras, la Psicologa de la Salud podra entenderse como la
especializacin dentro de la psicologa que se ocupa de la salud fsica. Comprende
a la salud mental cuando sta afecta al bienestar fsico de las personas.

De cualquier manera, sea cual sea la definicin que escojamos, siempre nos
encontramos con que la Psicologa Clnica y de la Salud integra dos campos de
especializacin separados, previamente existentes: la Psicologa Clnica y la
Psicologa de la Salud, la primera dedicada a los trastornos considerados
clsicamente clnicos o mentales y centrada en los tratamientos; y la segunda a los
fenmenos y trastornos psicolgicos relacionados con los problemas mdicos o de
salud en general, centrndose tambin en la prevencin y promocin de la salud,
aadiendo la perspectiva social en todos los casos (modelo biopsicosocial).
Funciones de la Psicologa clnica y de la salud, formacin del psiclogo clnico y
de la salud, as como momento, nivel y lugar de la
Intervencin

Al respecto de las funciones que un psiclogo clnico y de la salud puede
cumplir, el Colegio Oficial de Psiclogos (1998) recoge las siguientes ocho
principales:

1. Evaluacin.

La evaluacin consiste en la reunin de la informacin necesaria con la que ms
tarde se efectuar una intervencin o planificacin. En cuanto a lo que se
refiere a la Psicologa Clnica, los instrumentos ms utilizados suelen ser: tests,
cuestionarios, entrevistas, observaciones y registros psicofisiolgicos. Estos
procedimientos a veces se utilizan en combinacin, constituyendo lo que se
denomina: una batera de pruebas. La Psicologa de la Salud adems puede
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utilizar estadsticas acerca de prevalencia de enfermedades, caractersticas de
la poblacin, etc.

2. Diagnstico.

Se trata de la identificacin y categorizacin del problema/s concreto/s del
paciente, de un determinado grupo de riesgo o problemtica laboral o social de
algn colectivo (estrs laboral). Tras el anlisis e interpretacin de resultados
de las pruebas previamente aplicadas (batera), el psiclogo clnico y de la salud
deber decidir: (a) si se trata de su competencia la actuacin sobre ese
paciente en concreto o si debe compartir con otros profesionales la ayuda que
se precise; (b) decidir sobre la severidad del problema y la rapidez de la
intervencin; (c) efectuar un diagnstico y (d) disear el tratamiento.

3. Tratamiento

La Psicologa Clnica y de la Salud efecta tratamientos e intervenciones.
Cuando hablamos de tratamientos, stos pueden ser individuales o en grupo, as
como basarse en diferentes escuelas psicolgicas para llevarlos a cabo:
Modificacin de Conducta, Terapia Cognitiva, Psicoanlisis, Modelo Humanista,
Terapia Sistmica, Terapia de Aceptacin y Compromiso, etc. Las
intervenciones suelen referirse ms concretamente a programas de prevencin
de la salud o programas diseados para acompaar procesos de enfermedad,
como por ejemplo control del dolor o reduccin del estrs cuando se aplica
quimioterapia.

4. Asesoramiento, informacin y coordinacin

Una de las funciones de cualquier psiclogo es la de asesorar a una persona a la
hora de elegir una alternativa de solucin para determinado problema cuando
sta, o bien la organizacin, efecta una demanda. El psiclogo puede disear
en colaboracin y colaborar en la ejecucin de los programas destinados al
efecto deseado. Del mismo modo, puede poner a disposicin de la persona
interesada sus conocimientos, cuando se trate de aportar informacin con los
mismos objetivos detallados anteriormente, a la vez que su mbito incluye
coordinar las actuaciones de los diferentes profesionales implicados en una
determinada intervencin.

5. Promocin de la salud/prevencin de la enfermedad

En esta funcin la actuacin del psiclogo es eminentemente comunitaria. En
concreto, la dedicacin se centra en el anlisis de las problemticas que llevan
a generar riesgos para la salud, la difusin de estudios referidos a la
problemtica, as como la realizacin de recomendaciones que lleven a la
prevencin de una enfermedad concreta. A todo esto, habra que aadir
esfuerzos por incrementar los conocimientos de la poblacin comunitaria en
riesgo, fomentando los hbitos saludables para una enfermedad concreta,
promoviendo la accesibilidad a instrumentos preventivos y dando a conocer los
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recursos materiales y humanos disponibles, hacindolos extensivos a toda la
sociedad.

6. Investigacin

Como en cualquier otra rea profesional, la investigacin es una parte esencial
del papel del psiclogo clnico y de la salud. Las investigaciones del psiclogo
clnico y de la salud son llevadas a cabo bsicamente en los propios contextos
aplicados, aunque tambin puede realizarse en laboratorios donde las
condiciones para efectuar estudios controlados son ms adecuadas. Una
connotacin especial del psiclogo clnico y de la salud sera el trabajo en
equipo, por la relacin directa que tiene la disciplina de la psicologa con la
medicina en el rea de la salud y la facilidad que proporciona a su vez en orden
a la consecucin financiacin para la propia investigacin.

7. Enseanza

Al igual que la investigacin, la transmisin de conocimiento es esencial para los
profesionales que conforman las profesiones sanitarias. En concreto las reas de
intervencin de un psiclogo clnico y de la salud son las de enseanza directa
(msters, monogrficos, universidad, etc.), supervisin de practicums o
residencias, o bien la elaboracin de material docente (manuales, publicaciones
en general).

8. Direccin, administracin y gestin

Esta funcin, que est directamente relacionada con la gestin del sistema
sanitario, an siendo ms cercana al psiclogo dedicado a recursos humanos, es
tambin un importante mbito de intervencin para el psiclogo clnico y de la
salud. Sus labores seran las de direccin, coordinacin, supervisin, etc., tanto
en atencin primaria como en situaciones hospitalarias. Sera esencial para esta
tarea ser un especialista en: Solucin de Problemas, Relaciones Humanas,
Interaccin Personal, Dinmica de Grupos, etc. Se tratara de poner en prctica
el modelo bio-psico-social de atencin integral que implicara la intervencin en
enfermedades crnicas, discapacidades, enfermedades terminales, trastornos
mentales puntuales, etc.

Al respecto de la formacin del psiclogo, hasta este momento, el primer y
esencial requisito es la obtencin del primer grado: la licenciatura en
psicologa. Tras ese primer escaln, la formacin se hace esencial tambin en el
rea prctica. Seguidamente, la formacin especializada puede efectuarse a
travs de ttulos de postgrado (Msters especficos en psicologa clnica o en
psicologa de la salud) o bien la obtencin del ttulo de doctor cuando la
investigacin se va a convertir en el principal mbito de trabajo. La duracin de
la especializacin ha de durar un mnimo de 2 aos cuando hablamos de Msters
y de 3 aos cuando nos referimos a la titulacin de Doctor.

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En relacin con la psicologa clnica, la formacin suele centrarse en la
evaluacin, diagnstico y tratamiento de trastornos mentales, dedicando un
porcentaje de tiempo a las prcticas notablemente elevado.

En referencia ahora a la psicologa de la salud, la rotacin por todas las
unidades en los hospitales, supervisados por los profesionales del equipo
interdisciplinar se convierte en el principal objetivo de la post-graduacin. Es
deseable que el tutor que acompaa al nuevo psiclogo sea as mismo
licenciado en psicologa y con una actividad profesional de al menos cuatro aos
de experiencia, y que ambos a su vez sean supervisados en cada servicio por un
profesional especfico (mdico especialista) miembro tambin del equipo
multidisciplinar.

Aunque, como hemos mencionado, la prctica es el objetivo principal, una
formacin terica especializada complementaria se llevar a cabo en cada una
de las reas o materias implicadas en cada momento.

Al respecto de los niveles de intervencin, stos son bsicamente tres:

1. Prevencin Primaria: Se centra en la modificacin de contextos ambientales y
sociales, as como en los aspectos conductuales que pudiesen afectar a la salud
con el tiempo, as como en la promocin de las conductas alternativas que
favorecen la salud. Se tratara en suma de intentar que el problema no se
produzca. Este tipo de intervencin suele ser llevado a cabo en el mbito
comunitario, aunque puede estar dirigido tambin a determinados colectivos o
grupos de riesgo.

2. Prevencin Secundaria: El objetivo en ste segundo nivel se centrara en la
intervencin (tratamiento) propiamente dicha en un determinado trastorno
cuando ste acaba de iniciarse o est a punto de hacerlo. Esta intervencin
precoz suele tener mejores resultados y expectativas de xito que el siguiente
nivel.

3. Tratamiento: Se refiere igualmente a la intervencin en un determinado
trastorno. La diferencia con la prevencin secundaria estriba en la consolidacin
(mayor o menor) de dicho trastorno, la cual no estaba en el nivel anterior.

4. Prevencin Terciaria: El objetivo aqu se centra en la actuacin sobre
tratamientos ya efectuados, con la finalidad de prevenir la recada o posibles
complicaciones posteriores. En el caso de trastornos crnicos, un objetivo
puede ser la reduccin o disminucin de los efectos negativos de stos; ya que
la curacin en muchos casos no es posible, al menos que s lo sea el nivel de
calidad de vida.

Los niveles de intervencin, por otra parte, son cuatro: (a) individual, (b)
grupal, (c) familiar y (d) comunitario. Al respecto de los lugares de intervencin,
en la actualidad, y por lo que a Espaa se refiere, el sector privado de la psicologa
clnica y de la salud goza de un gran dinamismo y diversidad, pudiendo encontrar
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desde gabinetes privados unipersonales hasta centros ms o menos complejos con
equipos multidisciplinares.

En lo que se refiere al mbito pblico (seguimos refirindonos a Espaa), desde
hace unos 20 aos se ha venido produciendo una progresiva incorporacin de
psiclogos clnicos y de la salud, que ha afianzado y reforzado el papel de la
psicologa dentro de la sanidad pblica y de la atencin sanitaria. Las funciones
desempeadas son las de un facultativo especialista que trabaja dentro de equipos
multidisciplinares.

Por lo que respecta a lugares especficos de intervencin, podemos mencionar
los siguientes:

Gabinetes privados de consulta, asesoramiento y tratamiento.
Equipos de atencin primaria en centros de salud u hospitales.
Unidades de salud mental en hospitales.
Unidades de Neuropsicologa (centros privados u hospitales).
Unidades de rehabilitacin (hospitalarias o comunitarias).
Hospitales psiquitricos.
Centros Geritricos.
Unidades Materno-Infantiles en hospitales.
Centros de atencin psicolgica infantil (privados o en hospitales).
Unidades de dolor crnico.
Cuidados paliativos y atencin a enfermos terminales.
Centros de voluntariado u Organizaciones No Gubernamentales de atencin a
personas con discapacidades.
Unidades de Salud Laboral.
Otros dispositivos (Centros educativos, Equipos de psicologa clnica en el
ejrcito, etc.).

Como puede apreciarse, las actividades desempeadas por la Psicologa Clnica
y de la Salud pueden manifestarse en diversas reas y contextos, y no estn
reducidas por tanto a contextos clnicos, centros de salud mental u hospitales,
aunque stos sean los principales mbitos de actuacin.

mbitos de aplicacin

De acuerdo con la revisin realizada por Fernndez, Amigo, Prez y
Fernndez (2003), la Psicologa de la Salud cubre al menos los siguientes mbitos
de aplicacin:

1. Promocin de la salud. Se tratara de todas aquellas actuaciones dirigidas a
promover un estilo de vida saludable, entendiendo por salud no slo la ausencia
de enfermedad sino la presencia de un estado de bienestar fsico y anmico en
el individuo. En este sentido, se destacaran las destinadas a fomentar aquellos
hbitos de salud que pueden hacer que las personas se sientan mejor en su vida
diaria.

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2. Prevencin de las enfermedades. Esta tarea pasara por la modificacin de
hbitos no saludables asociados a mltiples patologas, bien crnicas o agudas
(por ejemplo, el tabaquismo). En este aspecto, se hace an ms evidente la
estrecha relacin entre los mbitos de la promocin y de la prevencin. Sin
embargo, existen otros muchos comportamientos de riesgo cuya eliminacin es
la nica y ms eficaz forma de evitar muchas enfermedades graves. Por
ejemplo, el uso del cinturn de seguridad y el fomento de una conduccin
prudente es una forma de reducir el alto nmero de patologas medulares. Otro
ejemplo sera el del uso del preservativo, que no slo puede servir para
detener epidemias como el sida o las enfermedades de transmisin sexual, sino
que tambin puede contribuir a disminuir otras enfermedades menos conocidas
como el cncer de tero.

3. Evaluacin y tratamiento de enfermedades especficas. Son muchas las
alteraciones que han sido objeto de tratamientos basados en las tcnicas de
modificacin de conducta.

4. Evaluacin y mejora del sistema sanitario. En este epgrafe se encuadraran
todas las propuestas dirigidas a mejorar la atencin sanitaria en lo que se
refiere a la prctica profesional, a la educacin sanitaria de los usuarios y a la
relacin entre los colectivos implicados, adems de la formulacin de una
poltica de salud.

A continuacin, vamos a detenernos en algunos mbitos de actuaciones
especficos.

Enfermedades terminales

Aunque afortunadamente cada vez son ms los profesionales que consideran
los aspectos psicolgicos como algo fundamental en el cuidado del enfermo en fase
terminal, an quedan algunos profesionales mdicos que piensan que si el paciente
padece un momento de nervios, necesita un sedante; si tiene crisis de llanto,
necesita antidepresivos; si muestra expresin de enfado, est atacando
personalmente al profesional, o incluso, en ocasiones, a la familia se la ha
considerado un factor de entorpecimiento de las tareas profesionales, ms que una
unidad a tratar.

Cada vez ms, las necesidades emocionales del paciente y de la familia
estn recibiendo atencin profesional en el momento adecuado. El psiclogo
enmarcado dentro del rea de la Psicologa Clnica y de la Salud tiene el
importante papel de sensibilizar a los profesionales sanitarios sobre las necesidades
emocionales de sus pacientes y familias, educar, ofrecer criterios adecuados de
derivacin y formar un soporte emocional (Organizacin Mundial de la Salud, 1990).
Asimismo, el psiclogo trata de adecuar sus servicios profesionales al plan general
de tratamiento de su equipo interdisciplinar, de tal modo que todos los
profesionales del equipo compartan los objetivos emocionales y los apoyen. De esta
forma, su propia actuacin puede ser coherente con los objetivos de las otras
especialidades y permite que se trabaje en colaboracin para conseguir el mximo
bienestar para el paciente y la familia.
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Por tanto, atender a las necesidades de todas las personas en esta etapa tan
importante de la vida constituye un deber profesional y moral.

Cncer

Podemos definir la Psico-oncologa como una sub-especialidad de la
oncologa enmarcada en el campo de la Psicologa Clnica y de la Salud que
pretende los siguientes objetivos fundamentales:

1) La prevencin primaria: detectando e interviniendo sobre los factores
psicosociales que pudieran estar influyendo en el origen del cncer.

2) La prevencin secundaria: detectando e interviniendo sobre los factores
psicolgicos ms importantes que pueden facilitar una deteccin precoz del
cncer.

3) La intervencin teraputica, la rehabilitacin y/o los cuidados paliativos:
interviniendo en la respuesta emocional de los pacientes, los familiares y de
todas las personas encargadas del cuidado del paciente (mdicos, psiclogos,
enfermeras, auxiliares) en todas las diferentes fases de la enfermedad:
diagnstico, tratamiento, intervalo libre, recidiva, enfermedad avanzada y
terminal, fase de duelo o remisin con el objetivo de mantener o recuperar
la calidad de vida (en los niveles de sintomatologa fsica, autonoma y
hbitos cotidianos, nivel familiar y social y nivel psicolgico-emocional) que
est siendo afectada por la enfermedad o su tratamiento.

4) La investigacin: como en el resto de campos, los estudios cientficos en
psico-oncologa son fundamentales para avanzar en el desarrollo de
protocolos de evaluacin e intervencin ms eficaces y eficientes.

Segn Font Guiteras (2003), existe un amplio consenso en la comunidad
cientfica al respecto de que las intervenciones psicolgicas enmarcadas dentro del
rea de la Psicologa Clnica y de la Salud pueden mejorar la calidad de vida de los
pacientes de cncer. En sntesis, la terapia psicolgica ha demostrado su eficacia
para:

- Reducir la alteracin emocional y mejorar la adaptacin a las nuevas
situaciones.
- Facilitar el paso por la enfermedad con un menor desgaste psicolgico.
- Contribuir a una mayor recuperacin a todos los niveles: fsico,
psicolgico y social.

Adems, los datos no parecen sugerir que exista claramente un tipo de
intervencin ms eficaz para ayudar a los todos pacientes a la preparacin ante al
cncer. Varios estudios muestran que algunos sujetos se benefician ms de
intervenciones individuales, mientras que en otros trabajos se apunta a la
superioridad del tratamiento en grupo. Pese a todo, los resultados parecen sealar
que las intervenciones tipo counselling (asesoramiento) son el procedimiento a
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seguir ante problemas de comunicacin, especialmente en la fase de diagnstico;
mientras las intervenciones cognitivo-conductuales muestran su mayor eficacia de
cara a que el paciente mejore en el afrontamiento de los sntomas, los efectos
secundarios y los problemas concretos de la vida cotidiana (fase de tratamiento).
Por otra parte, la terapia no directiva parece ser ms recomendada para los
problemas emocionales e interpersonales (fase de intervalo libre) y, por ltimo, la
psicoterapia parece ms apropiada para cubrir las necesidades de reflexin
existencial sobre la propia vida y los nuevos valores (fase de remisin). En
cualquier caso, parece claro que el tratamiento ms efectivo es aquel que
considera todas las necesidades del paciente e intenta cubrirlas con las formas de
intervencin psicolgica que sean necesarias.

Tabaquismo

Hasta el momento, las revisiones llevadas a cabo indican que las tcnicas
ms eficaces para dejar de fumar son las psicolgicas o conductuales (p. ej.,
Becoa, 1990, 1991; Becoa, Galego y Lorenzo, 1988; Leventhal y Cleary, 1980;
Schwartz, 1987; U.S.D.H.H.S., 1988). Por esta razn, la Psicologa de la Salud
dispone de un campo frtil en el que desarrollar programas psicolgicos para
prevenir e intervenir en esta adiccin que tantas consecuencias negativas conlleva
para la salud de las personas.

Desde la aparicin de las tcnicas conductuales, las tcnicas ms empleadas
son los procedimientos aversivos (fumar rpido, saciacin, retener el humo,
sensibilizacin encubierta, shock elctrico) y otras tcnicas como la
autoadvertencia, la relajacin, el control de estmulos, la reduccin gradual de
ingestin de nicotina y alquitrn, fumar controlado; as como el manejo de
contingencias, la desensibilizacin sistemtica, la terapia de estimulacin
ambiental restringida, los contratos de contingencias, los mtodos de automanejo y
autocontrol y los programas multicomponentes. De todas stas, los datos sugieren
que las que han demostrado una mayor eficacia, y consiguientemente las que ms
se utilizan son: la tcnica de fumar rpido, la de retener el humo, la de reduccin
gradual de ingestin de nicotina y alquitrn y, finalmente, los programas
multicomponentes.

Los tratamientos mdicos (sustitutivos de la nicotina) no ofrecen mayor
eficacia que los tratamientos psicolgicos disponibles. Por el contrario, pueden
generar importantes prdidas de eficacia a lo largo del tiempo. Adems, las
terapias farmacolgicas arrojan cifras de eficacia parecidas a las terapias con una
sustancia placebo. Ello lleva a pensar que estas terapias podran resultar tiles
para un porcentaje de fumadores que tengan la expectativa de que es posible dejar
de fumar si toman algn tipo de medicamento.

Es importante resaltar que probablemente todos los tratamientos disponibles
(incluidos los farmacolgicos) estn siendo parcialmente eficaces de acuerdo con
un porcentaje de sujetos cuyas caractersticas personales encajan con las
demandas del programa. Por este motivo, la eleccin de uno u otro tratamiento
est dada principalmente por el tipo de fumador a quien se vaya a aplicar, en tanto
que ya se dispone de alguna informacin con respecto al mejor ajuste de ciertos
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tipos de tratamientos para ciertos tipos de fumadores. Por ejemplo, si se trata de
fumadores en una fase cercana a la enfermedad, o convencidos de que su adiccin
requiere de un tratamiento externo, es muy probable que su perfil se ajuste a un
tratamiento farmacolgico. Para aquellos fumadores convencidos de que fumar no
es una enfermedad, ni un comportamiento que pueda controlarse con medios
naturales y/o que perciban necesita algo de ayuda para lograrlo, el tratamiento
psicolgico podra resultar el ms adecuado.

La psicologa Clnica y de la Salud aporta a este campo ms ventajas
adicionales, tales como, la ausencia de efectos secundarios, menor tasa de
abandono, fortalecimiento de la autoestima, el sentido de implicacin en el cambio
frente a la dependencia de un medicamento para cambiar el comportamiento y un
menor coste econmico.

Alcoholismo

A lo largo del tiempo se ha utilizado una amplia variedad de tratamientos
para la dependencia del alcohol, los cuales han ido variando segn el tiempo y
evolucionando desde el no tratamiento a la medicalizacin exclusiva del trastorno,
para finalmente concebir el problema desde un abordaje interdisciplinar, con la
integracin de diferentes profesionales del rea de la Psicologa Clnica y de la
Salud.

A pesar de que algunos autores conceptualizaron como crnico el abuso
y/o dependencia del alcohol, hoy se dispone de tratamientos eficaces para hacerle
frente. Podemos decir que las estrategias que resultan ms eficaces son los
programas llevados a cabo desde la familia (a travs del entrenamiento a padres en
habilidades de comunicacin y resolucin de conflictos) y desde la escuela (a travs
del entrenamiento a profesores en habilidades de deteccin de casos de riesgo,
derivacin, entrenamiento en competencia social a los chicos y programas para
fomentar una mayor implicacin de stos en la escuela). Intervenir en estos
mbitos (familia y escuela) parece potenciar las estrategias para reducir los
factores de riesgo e incrementar los factores de resistencia. Gil y Ballester (2002)
argumentan que la eficacia de los programas llevados a cabo en la familia y en la
escuela se podran explicar si tenemos en cuenta que los dos mejores predictores
del consumo y abuso temprano del alcohol son el hecho de que: (a) los padres
inicien a los nios en el consumo con motivo de celebraciones o fiestas y (b) la
asuncin de la creencia de que el alcohol facilita la diversin por parte del grupo
de iguales.

Finalmente, para la prevencin de los efectos del abuso del alcohol, y ms
concretamente de los riesgos del abuso de alcohol en la conduccin, los programas
ms eficaces parecen ser los legislativos que inciden en la edad mnima legal para
conducir y beber, el establecimiento de horas lmite para servir alcohol y las
medidas penales y sanciones administrativas para el incumplimiento de las normas,
como el retiro del permiso de conducir.

Dolor crnico

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El dolor es una experiencia subjetiva que solo es accesible de una forma
directa para la propia persona. El dolor tambin es el resultado no slo de factores
biolgicos, tal como se ha sostenido durante mucho tiempo en el modelo mdico,
sino tambin de factores psicolgicos y sociales.

Melzack y Casey (1968) describen el dolor como una experiencia
tridimensional, dividida en sensorial, afectiva y cognitiva. La dimensin sensorial se
corresponde con el input sensorial que da origen a la experiencia del dolor. Es el
pinchazo de una aguja o el espasmo vascular o la tensin muscular. La dimensin
afectiva supone una integracin superior de esa informacin a nivel intermedio.
Implica inicialmente una caracterizacin emocional del dolor, con implicaciones
comportamentales de acercamiento o alejamiento a las situaciones ligadas a la
estimulacin dolorosa. Finalmente, la dimensin cognitiva recoge el aspecto
superior de integracin de la experiencia de dolor y se encuentra ms cerca de la
experiencia subjetiva de dolor que el resto de las dimensiones.

Con respecto a los tratamientos psicolgicos para el abordaje del dolor, los
programas conductuales y cognitivo-conductuales han mostrado ser herramientas
eficaces para controlar el dolor crnico (Chambless et al., 1997), segn diversas
medidas de resultados (reduccin del dolor, incremento de la movilidad fsica y
mejora del estado afectivo y cognitivo).

A pesar de la gran cantidad de tipos de dolor y programas cognitivo-
conductuales que existen para su abordaje, uno que ha demostrado su vala es el
Programa de Tratamiento de Philips (1988). Este programa est estructurado para
ser aplicado a lo largo de nueve sesiones semanales, cuyo contenido puede
incluirse en cuatro apartados: 1) informacin e instruccin al paciente sobre las
posibilidades de control del dolor; 2) introduccin y prctica de estrategias
teraputicas concretas; 3) tareas a realizar durante la semana, y 4) revisin de
stas en la consulta.

Como conclusin, a pesar de la eficacia de los programas cognitivo-
conductuales, an no existe claridad sobre cules son los principios activos
responsables del xito de los tratamientos, y tampoco sobre en qu pacientes y en
qu sndromes concretos son ms eficaces estas intervenciones. Por ello, se hace
necesario reconocer que todava existe mucho camino por recorrer, para poder
abordar estas limitaciones.

Trastornos cardiovasculares

La psicologa de la salud en el campo de los trastornos cardiovasculares
interviene tanto en los factores de riesgo como en el tratamiento farmacolgico o
psicolgico, mejorando la adherencia a las medidas teraputicas.

Con respecto a la intervencin preventiva de la enfermedad coronaria, es
importante centrar el inters en la evaluacin y modificacin de diversos aspectos
del comportamiento del paciente, en concreto aquellos relacionados con los
factores de riesgo biomdicos y conductuales, como pueden ser una alimentacin
rica en grasas, sobrepeso, abuso de tabaco y alcohol, falta de ejercicio fsico,
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hipertensin y la presencias del patrn de conducta tipo A. Dado que marginar
algunos de estos factores de riesgo llevar, probablemente, al establecimiento de
un tratamiento o programa preventivo de poca eficacia, Fernndez-Abascal (1994)
propone un programa que incluye los siguientes mdulos:

- Mdulo de evaluacin de factores de riesgo: todos los sujetos son evaluados
en cada uno de los factores de riesgo especificados en el programa para
adscribir al sujeto a los mdulos de intervencin que ms inters puedan
ofrecer para su caso concreto.
- Mdulo de anti-hipertensin: se aplica una tcnica indirecta de reduccin de
la presin, por ejemplo, mediante un entrenamiento en relajacin
progresiva, en habilidades sociales o en resolucin de problemas, por ser en
las que ms frecuentemente aparecen dficit en este tipo de pacientes.
- Mdulo antitabaco: se usa un programa antitabaco que potencie la eficacia
del programa.
- Mdulo anti-alcohol: al igual que en el mdulo anterior, se utiliza un
programa anti-alcohol.
- Mdulo de control de dieta: no difiere en lo esencial de los programas de
obesidad actualmente desarrollados en terapias conductuales. Se pone el
acento no slo en la reduccin del peso sino tambin en el control de la
ingesta de alimentos ricos en cidos grasos saturados (carne, huevos, etc.)
- Mdulo de ejercicio fsico: es especialmente importante debido a que los
beneficios teraputicos que se obtienen de l, se generalizan a otros
factores de riesgo y hace que este mdulo sea til para el mantenimiento a
largo plazo de los logros obtenidos.
- Mdulo Patrn tipo A: incluye tcnicas como el refuerzo positivo para
comportamientos tpicos del Tipo B (paseos en el parque, hojear libros,
etc.); prevencin de respuesta (eliminando el reloj para evitar un
sentimiento de urgencia); procedimientos de coste de respuesta
(penalizaciones a uno mismo por comportarse de una manera Tipo A);
tcnicas de detencin de pensamiento para neutralizar pensamientos
negativos acerca de competir con otros o acerca de no tener tiempo;
relajacin, y, por ltimo, modificacin cognitiva.

Con respecto a los programas de intervencin, Fernndez-Abascal (1994)
propone incluir los siguientes mdulos:

- Mdulo de evaluacin psicolgica: presta especial inters a los niveles de
ansiedad y depresin. Igualmente es necesario la evaluacin de los
componentes del patrn de conducta tipo A y estilos de afrontamiento.
- Mdulo de tratamiento individual: funciona como un apoyo a los restantes
mdulos especficos. Se establece como una tutora que dirige su
intervencin.
- Mdulo de adherencia al tratamiento: tiene como objetivos preparar al
paciente para las intervenciones mdicas dolorosas, preparar al paciente
para las intervenciones quirrgicas y los perodos de post-operatorios, y
para aumentar el seguimiento de los medicamentos farmacolgicos.
- Mdulo de reinsercin social: se aplica cuando los pacientes han sufrido
fuertes incapacidades como resultado del proceso de su enfermedad
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coronaria. Es importante considerar aspectos laborales y sexuales junto a
los dems contenidos de cualquier programa de insercin social.

Trastornos del sueo

Numerosos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto la elevada
prevalencia de los trastornos del sueo en diferentes culturas y grupos de
pacientes. Se estima que alrededor de una cuarta parte de la poblacin presentar
algn tipo de disfuncin del sueo a lo largo de su vida, especialmente las mujeres
y las personas mayores de ambos sexos, siendo el insomnio la principal queja. El
insomnio tiene una serie de consecuencias en la vida del individuo, tales como los
sntomas de irritabilidad, falta de energa, depresin, etc. Por otro lado las
personas con insomnio suelen reportar un mayor nmero de problemas persistentes
y recurrentes de salud general. En este sentido, los trastornos del sueo
constituyen un importante factor de riesgo para el desarrollo de otros problemas
psicolgicos, mdicos o sociales, tales como deterioro funcional, alteraciones del
estado de nimo o problemas cardiovasculares (Buela-Casal y Snchez, 2002).

Respecto al tratamiento, la mayora de trastornos del sueo han recibido una
atencin insuficiente, por lo que el desarrollo de tcnicas eficaces es escaso. En
cualquier caso, existen tratamientos psicolgicos validados empricamente para el
insomnio y en alguna medida para las pesadillas. En el caso del insomnio, las
tcnicas que han demostrado su eficacia son la relajacin progresiva, la terapia de
control de estmulos, la intencin paradjica y los programas multicomponentes.
En los ltimos aos, tambin se han aplicado otras intervenciones alternativas,
tales como la reduccin de peso, el abandono del consumo de alcohol o tabaco o
los cambios en la postura del cuerpo durante el sueo, observndose una mejora
en la sintomatologa diurna y nocturna y una mejor aceptacin de la terapia por
parte del afectado (Mir, Snchez y Buela-Casal, 2003).

Asma bronquial

El asma bronquial es una enfermedad respiratoria crnica comn que afecta
a un porcentaje prximo al 5% de la poblacin general. Existe cierto consenso
respecto al papel que juega la combinacin de factores genticos, alrgicos,
infecciosos, fsicos y psicolgicos para producir y mantener la enfermedad.

Actualmente se acepta la posible influencia de los factores psicosociales
sobre la evolucin del asma bronquial o en el mantenimiento de algunos de sus
sntomas (Amigo, Fernndez y Prez, 2003). Es decir, tanto variables cognitivas
como emocionales y comportamentales desempean un importante papel en la
evolucin de la enfermedad asmtica. Por tanto, el psiclogo de la salud en este
campo debe hacerse cargo de variables cognitivas, tales como facilitar una
informacin correcta de la enfermedad, fomentar un apropiado estado de alerta y
una comprensin adecuada del tratamiento para que los pacientes se sientan ms
preparados, afronten la enfermedad ms positivamente y se adhieren mejor al
tratamiento. Tambin tendrn que atender a las mltiples relaciones entre
variables emocionales y asma, as como a las variables conductuales, tales como
ciertos hbitos de conducta no saludables, como por ejemplo, fumar, el ejercicio
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fsico arduo, etc. (Barton, Clarke, Sulaiman y Abramson, 2003; Vzquez, Romero-
Frais y Sndez, 2003).

Para atender a esta multitud de factores asociados al asma, los
planteamientos teraputicos se basan en proporcionar estrategias adecuadas, bien
sean farmacolgicas o psicolgicas. El objetivo ltimo es el control de la ansiedad y
la depresin, la mejora de estilos de afrontamiento y de la capacidad de
percepcin de los sntomas asmticos, y la reduccin/eliminacin de las conductas
no saludables. Entre las tcnicas que han mostrado su utilidad para conseguir estos
objetivos se encuentran los programas de automanejo en pacientes con asma
severa o pobremente controlada y las tcnicas de relajacin en pacientes con un
componente emocional asociado a la evolucin del trastorno.

VIH

El Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (VIH) es el agente infeccioso
etiolgico del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La situacin actual
de esta enfermedad permite dividir las necesidades de intervencin de los
enfermos con VIH en diferentes campos de actuacin para los psiclogos de la
salud. En primer lugar, el psiclogo de la salud tiene como una de las principales
reas de actuacin la prevencin primaria, que tiene por fin intervenir sobre los
mecanismos de transmisin que son comportamientos que pueden evitarse.
Tambin se trabaja en la prevencin secundaria y terciaria, es decir, en la
deteccin precoz, la prevencin de la reinfeccin y de infecciones oportunistas y la
potenciacin del autocuidado. Un rea relacionada con lo anterior es la
intervencin para mejorar la adherencia al tratamiento con antirretrovirales y el
afrontamiento de los efectos secundarios (por ejemplo, la lipodistrofia), que como
es bien sabido es uno de los principales problemas para incumplir las prescripciones
mdicas. Otra rea de accin es el afrontamiento del impacto emocional que
supone el diagnstico de seropositividad. Cada vez es ms necesaria la intervencin
neuropsicolgica en el deterioro cognitivo asociado a la propia cronificacin de la
enfermedad gracias al aumento de la edad media de esperanza de vida. No
obstante, la enfermedad sigue estando asociada a la muerte en un alto porcentaje
de afectados, por lo que el acompaamiento en el proceso de morir y en el proceso
de duelo del entorno es otro objetivo de la Psicologa de la Salud (Tulldr,
Izquierdo, Fumaz y Ferrer, 2003).

Por tanto, podemos dividir en dos grandes grupos las reas de actuacin en
los casos de infeccin por VIH. Respecto a la prevencin primaria, las
intervenciones ms eficaces parecen ser aquellas que combinan informacin con
entrenamiento en habilidades. En relacin con las personas diagnosticadas como
seropositivas al VIH, las intervenciones se dirigen a varios objetivos: a) mejorar el
estado emocional de los afectados, para lo cual la combinacin de informacin y
tcnicas cognitivo-conductuales parece tener una demostrada solidez (v.gr.,
Antoni, 2003); b) mejorar la adhesin al tratamiento antirretroviral; c) asesorar y
apoyar el entorno de la persona enferma y, d) mejorar los dficit
neuropsicolgicos. Es necesario recordar que las tres ltimas reas se caracterizan
por la escasez de estudios, aunque sern campos de desarrollo en el futuro.

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Diabetes

La diabetes mellitus es una de las enfermedades ms frecuentes. La diabetes
es un trastorno crnico de base gentica cuya caracterstica principal es la
hiperglucemia y sus consecuencias. En la prctica clnica se diferencian dos tipos
de diabetes: la diabetes mellitus tipo 1 insulino-dependiente y la diabetes mellitus
no-insulinodependiente o tipo 2.

Investigaciones recientes apoyan la existencia de una relacin entre
diferentes factores psicolgicos y la diabetes mellitus. El primero de ellos hace
referencia al impacto psicolgico de esta enfermedad en los afectados, hasta el
punto de afirmar que los diabticos presentan mayor prevalencia de ciertos
trastornos psicolgicos frente a la poblacin normal, si bien el alcance de los
estudios es relativo. Otra de las asociaciones frecuentes entre este trastorno y los
aspectos psicolgicos ha sido la influencia de las situaciones estresantes y las
estrategias de afrontamiento en el control metablico de la diabetes. Tambin hay
necesidad de intervenir en los problemas de adherencia al tratamiento que se
presentan a cualquier edad, pero principalmente en adolescentes y jvenes, que
por diferentes motivos pueden llegar a reaccionar negando u ocultando su
enfermedad exponindose a riesgos o accidentes graves (Amigo et al., 2003).

Por lo tanto, la Psicologa de la Salud con relacin a la diabetes se
caracteriza por la amplitud de los mbitos de aplicacin. As, existen
intervenciones para mejorar la adherencia al tratamiento, para amortiguar o
mejorar el impacto del diagnstico y el afrontamiento de la enfermedad, para
controlar los episodios hipoglucmicos y el autocontrol glucmico y, por ltimo,
para intervenir sobre los trastornos psicolgicos que pueden acompaar a esta
enfermedad.

En general, se cuenta con numerosos ejemplos de intervencin que han sido
eficaces tanto en la adherencia al tratamiento en pacientes con los dos tipos de
diabetes como en la mejora de la estimacin del nivel de glucosa en sangre y en el
control de hipoglucemias. En la diabetes mellitus tipo 2 tambin se han llevado a
cabo intervenciones psicolgicas ms centradas en unos aspectos de la adherencia
al tratamiento, como el cumplimiento de la dieta recomendada y la reduccin del
peso, obteniendo resultados positivos, pero poco concluyentes. Respecto a la
intervencin psicolgica en los trastornos psicolgicos en pacientes diabticos,
cabe sealar la posible eficacia de los tratamientos mediante el manejo de la
ansiedad o la relajacin (asistida o no con biofeedback), bien sea al permitir
mejorar el control metablico de la enfermedad, o bien porque genera una mayor
adherencia de los pacientes al tratamiento (v.gr., Surwit et al., 2002). No
obstante, tal y como sealan estos autores, la existencia de estudios con resultados
negativos apunta hacia la necesidad de continuar investigando sobre esta cuestin.

Fibromialgia

La fibromialgia es un sndrome que se manifiesta a travs de un estado doloroso
crnico musculoesqueltico generalizado y que presenta una exagerada sensibilidad
en mltiples puntos predefinidos, sin alteraciones orgnicas demostrables. Tiene
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una evolucin crnica y su pronstico a largo plazo an no queda claro. Se cree que
la fibromialgia es un trastorno de los mecanismos de percepcin del dolor que
condiciona una hiperalgesia a estmulos mecnicos. Las causas por las que esto
ocurre son desconocidas y probablemente multifactoriales. Desde el punto de vista
de la Psicologa de la Salud, existe unanimidad en la literatura con relacin a la
existencia de factores psicolgicos y sociales en el proceso fibromilgico. De este
modo, el cuadro clnico incluye sentimientos de tristeza, as como ansiedad, fatiga,
insomnio, irritabilidad o falta de concentracin. Otros sntomas son la apata, la
hipocondra, las cefaleas, la dispepsia y la preocupacin por la normalidad de las
funciones fisiolgicas. Cuando se realizan pruebas psicomtricas a personas con
fibromialgia se obtienen altas puntuaciones en las escalas de depresin,
hipocondriasis y somatizacin, y es frecuente la comorbilidad con otras
enfermedades mdicas con acreditado contenido psicolgico como el sndrome del
intestino irritable, la migraa, problemas de sensibilizacin alrgica y en especial
el sndrome de fatiga crnica (Miralles, Otin y Rojo, 2003).

Respecto al tratamiento de esta enfermedad, se han utilizado tanto
tratamientos unimodales como multicomponentes. Los primeros se han centrado
sobre todo en la reduccin de la ansiedad y el estrs presente en la fibromialgia
mediante la aplicacin de tcnicas relacionadas con la relajacin, tales como la
relajacin progresiva, la hipnosis y el masaje. Por su parte, los tratamientos
multicomponentes adems del control de la ansiedad y el estrs se han dirigido a
ensear tcnicas de afrontamiento para reducir la intensidad del dolor, disminuir
las conductas de dolor, reducir los pensamientos negativos y la percepcin de
indefensin y descontrol de la situacin. La combinacin de tcnicas que parece
ms adecuada es el ejercicio, la educacin y la discusin cognitiva, la
reinterpretacin del dolor, la imaginacin y el biofeedback (Creemer, Singh,
Hochberg y Berman, 2000; Turk, Okifuji, Sinclair y Stara, 1998).

Sndrome del intestino irritable.

El sndrome del intestino irritable es una de las enfermedades ms
frecuentes del aparato digestivo. Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor
abdominal, estreimiento y diarrea, en ausencia de anormalidades estructurales
detectables. Las hiptesis sobre su etiologa son variadas aunque se sabe que los
factores psicolgicos tienen un papel importante. Segn algunos de los trabajos
publicados, hasta el 70% de los pacientes cumple criterios para algn trastorno
psiquitrico, siendo los trastornos de ansiedad y los depresivos los ms frecuentes
(Miralles et al., 2003).

Por lo tanto, en su tratamiento se deben combinar aspectos mdicos y
psiquitricos. La literatura especializada proporciona evidencias acerca de la
superioridad del abordaje psicolgico frente al mdico (Svedlund, 2002). As pues,
por lo que respecta a la intervencin psicolgica en el sndrome de intestino
irritable, las tcnicas de control de ansiedad y estrs propias de la terapia de
conducta en un formato multicomponente han demostrado que son eficaces para
reducir/eliminar la sintomatologa caracterstica de este trastorno. El manejo de
contingencias est bien justificado cuando la ocurrencia sintomtica tiene un
carcter operante. La hipnosis y el biofeedback tambin han demostrado su
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utilidad, aunque en el caso de la hipnosis los mecanismos de su accin an no se
han explicitado. Tambin se han realizado aproximaciones desde la psicoterapia de
orientacin dinmica (Amigo et al., 2003).

En resumen, el nmero de enfermedades crnicas objeto de estudio y
consideracin por parte de la Psicologa de la Salud es mucho ms amplio. As, la
Psicologa de la Salud se ocupa tambin de la dismenorrea primaria, las
enfermedades inflamatorias intestinales, los trastornos dermatolgicos, otros
trastornos endocrinos, las enfermedades neurolgicas, como los diferentes tipos de
dolores de cabeza y un largo etctera. No obstante, en este artculo se presentaron
aquellas que resultan ms frecuentes entre la poblacin general.


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Artculo recibido: Agosto de 2007
Artculo aceptado: Septiembre de 2007