FUN:___________________

En Santiago, a___de_______________de_______entre la FUNDACI N DE SALUD DE TRABAJ ADORES DEL BANCO

DEL ESTADO DE CHI LE, representada por su Administrador Gerente (I ) doa Montserrat Costoya del Valle, cdula de
identidad N8.543.469-1, ambos domiciliados en la ciudad de Santiago, calle Almirante Lorenzo Gotuzzo N70, por una
parte y por la otra, don (doa)________________________________________________________________________________
_______________________________________________________cdula de identidad N________________________________
domiciliado (a) en la ciudad de____________, se conviene el presente Contrato de Salud Previ sional. Se entender
formar parte del presente contrato los siguientes documentos: a) Plan de Salud; b) Condiciones Generales referidas a
las estipulaciones contenidas en el presente documento; c) Declaracin de Salud; d) El Formulario nico de Notificacin
(F.U.N.); e) Arancel de I sapre. Los documentos indicados en las letras a), b), c) y d), sern firmados por el afiliado y el
representante de la I sapre y el documento a que se refiere la letra e) ser suscrito slo por el representante de la I sapre
y se encontrar siempe a disposicin de los cotizantes y beneficiarios en las oficinad de la I sapre.
Plan Fundacin - Santa Mara Omega PF005 Precio Base UF 1,15
CDIGO PLAN: PF005
PRESTACI ONES PRESTADORES
DERI VADOS (j)
Bonificaci % Tope % Tope
PRESTACIONES HOSPITALARIAS
CIRUGAS AMBULATORIAS (a) URGENCIAS (b)
Da Cama
Sala Cuna
I ncubadora 1,38 veces AI F
UTI - UCI - I ntermedio
Da Cama Transitorio Observacin Clnica I ndisa
Exmenes de Laboratorio I mgenologa 0,88 veces AI F
Derecho Pabelln 1,38 veces AI F
Kinesiologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin 0,88 veces AI F
Honorarios Mdico Quirrgicos 1,38 veces AI F
Procedimientos 0,88 veces AI F
Medicamentos ( c ) Sin Tope
Materiales Clnicos ( c ) Sin Tope
Prtesis y rtesis 12,75 UF
Consulta Mdica Hospitalara 0,91 veces AI F
Da Hospitalizacin Psiquiatrica ( d ) Sin Tope
PRESTACIONES AMBULATORIAS Y URGENCIAS (b)
% Tope % Tope
Consulta Mdica 0,91 veces AI F 0,91 veces AI F
Exmenes de Laboratorio 0,88 veces AI F 0,88 veces AI F
I mageneologa 0,88 veces AI F 0,88 veces AI F
Honorarios Mdico Quirrgicos 1,38 veces AI F
Procedimientos 0,88 veces AI F Clnica I ndisa
Derecho Pabelln Ambulatorio 1,38 veces AI F
Fonoaudiologa 0,88 veces AI F
Kinesiologa. Medicina Fsica y Rehabilitacin 0,88 veces AI F 0,88 veces AI F
Consulta, Tratamiento Psiquiatra y Psicologa 0,91 veces AI F 0,91 veces AI F
Drogas Antineoplsicas para el tratamiento del cncer ( e ) Sin Tope
OTRAS PRESTACIONES
Traslados ( f ) 0,43 veces AI F
Marcos y Cristales pticos ( g ) 0,86 UF
Prtesis y Ortesis 0,43 veces AI F
Atencin Dental ( h )
Beneficios Asistenciales por Renuncia Expresa a los Excedentes (l)
Montos
Mximos
Usuarios/
Ao ( k )
0,85 UF
1,05 UF
7 UF
Tope General Anual por beneficiario UF 1.750
25,5 UF
Bonificacin
9 UF
33,5 UF
3 UF
4,5 UF
4,5 UF
C o n t r a t o d e S a l u d
LI BRE ELECCI N OFERTA PREFERENTE
Bonificacin
Bonificacin
9O% Sin Tope (i)
Clnica Santa Mara
(HMQ slo con mdicos
staff Clnica Santa Mara)
90%
90%
90%
70%
90%
70%
66,5 UF
www.isaprefundacion.cl
70%
70%
Pgina 1