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HISTORIA CLNICA



Entrevistador: Areli C. Jurez Mendoza_

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: Esmirna Sina Beltrn Gutirrez
SEXO: Femenino
EDAD: 13 aos
FECHA DE NACIMIENTO: 21 de junio de 2001
LUGAR DE NACIMIENTO: Mxico, D.F.
ESCOLARIDAD: Primero de Secundaria (suspendido). Secundaria Tcnica Jos Mart.
RELIGIN: Testigo de Jehov
DOMICILIO: Valle de Colorines, Col. Valle de Luces, Deleg. Iztapalapa. La casa que
habitan es rentada (dos recmaras), cuenta con todos los servicios.
VIVE CON: pap y mam, una hermana de 22 aos.
DATOS DE LOS PADRES:
Nombre del padre: Martn Beltrn
Escolaridad: no sabe
Ocupacin: chofer de combis
Nombre de la madre: Hermelinda Gutirrez
Escolaridad: no sabe
Ocupacin: trabajo domstico en casas privadas
Religin: Testigos de Jehov (toda la familia practicante)


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EXAMEN MENTAL

Apariencia y conducta inicial
La paciente se observa tranquila, sonriente, se presenta bien vestida (ropa juvenil de
acuerdo a su edad), buena presentacin, bien peinada y limpia. Toma asiento con
postura relajada. Esmirna es una joven delgada, de tez blanca.
Conciencia
La paciente se presenta lcida sin aparente alteracin psicopatolgica y manifiesta
voluntad al dilogo. Responde con lucidez a las preguntas que se realizan, buena
apertura ocular y respuestas verbales.
Psicomotricidad
Se presente con buen estado anmico, buena atencin. dispuesta y animada, no
muestra alteracin en movimientos.
Lenguaje y Pensamiento
Se presenta con buen lenguaje, en tono y voz, buena diccin y vocabulario acorde a
su edad. Palabras sencillas con buen volumen. La secuencia del pensamiento
normal, con buena velocidad, contenido y estructura. El pensamiento se observa
coherente y sigue adecuadamente el hilo conductor de sus ideas. Buena memoria y
juicio social. Muestra un nfasis en la revelacin de sus pensamientos suicidas.
Afectividad
Manifiesta expresiones congruentes con respecto a sus narraciones y descripciones
(no hay labilidad). Seriedad al momento de describir recuerdos dolorosos, pero
sonre al intercambiar ideas graciosas.
Sensopercepcin
Aparentemente sin trastornos.
Ritmos vitales
Presenta disomnia (dice le cuesta dormir toda la noche, usualmente se despierta y no
siempre logra conciliar el sueo otra vez. Dice siempre- tener mucho sueo durante el
da).

1. MOTIVO DE CONSULTA
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Entrevista inicial. La mam de Esmirna desea apoyo psicolgico para su hija que ha
truncado su ciclo escolar. Se llevaron a cabo dos sesiones para levantar la siguiente
entrevista.

2. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA ACTUAL
Antecedentes
Mis paps me sacaron de la escuela porque baj mucho de calificaciones y porque
tuve novio y ahora estoy acompandola (a su madre) al trabajo en las casas. Es que
me cort en las manos Por qu? porque me doli que mi mam y mi familia me
comparara con mi prima que lleva puro diez Esmirna cuenta que ahorita est tomando
un curso de belleza y no va ms a la escuela.
[Observaciones: Esmirna narra de inmediato y con franqueza la razn por la cual no
est yendo a la escuela. Se observa necesidad de escucha].

3. HISTORIA PERSONAL

a) Etapa pre-natal. No sabe.

b) Nacimiento. Normal. Su madre le cont que fue parto normal.

c) Infancia. Bien, pero recuerda mucho que su hermana mayor la castigaba con golpes y
la maltrataba, que ella dice que no se queje porque est mejor que ella que sufri los
golpes de sus padres. Recuerda aos en que sus padres peleaban mucho, pero
tambin que a veces iban de paseo y pasaban buenos ratos. Su autobiografa permite
constatar estas ideas congruentes con su discurso verbal, ella plasma su gran temor
por el trato que reciba de parte de su hermana en el pasado. Recuerda haber tenido
pesadillas de nia y miedo porque sus hermanas vean pelculas de terror.

Desarrollo psicomotor:
Normal

Enfermedades o accidentes:
Dice recordar haber sido una nia enfermiza, de catarros, infecciones estomacales, un
tiempo tuvo influenza y asma.
Dice actualmente sentirse dbil, con mareos, que tiene mucho sueo porque por la
noche se despierta, no tiene hambre y atribuye a que su estmago ya se acostumbr a
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comer poquito, y no le gusta mucho lo que prepara su mam de comida. Dice que hace
algunos aos se senta gorda y no coma mucho. Toma poca agua porque tampoco
est muy acostumbrada. Ha perdido peso. No toma medicamentos de ningn tipo, ni
complementos alimenticios.
- Qu te gustara que te preparara tu mam? Me gusta todo lo empanizado
como milanesas pero casi no me hacen eso.
- Alguna vez has vomitado? Si porque me dio asco, creo que me hizo dao algo.
- Ha vuelto a suceder? no ha pasado otras veces pero a veces me llevo a
escondidas si un bocado me da asco y se lo doy al perro.

Ciclo menstrual normal, con bastante flujo, dice tener clicos menstruales que controla
con pastillas.

d) Vida sexual. An inactiva. hablas con tus padres de sexualidad? no, nunca

e) Consumo de alcohol o drogas. No, una vez prob el cigarro pero no le gust.

f) Educacin primaria, secundaria, etc-:
Esmirna interrumpi el Primer ao de Secundaria. Dice haber transcurrido con
normalidad la primaria, que sola ser una nia de diez y su mam estaba orgullosa.
Cuando entr a la secundaria todo cambi, porque las calificaciones bajaron, lo cual
provoc que perdiera la beca que tena, propiciando el enojo de sus padres. Yo quera
hacer lo que mis amigas que tenan novio. Y mi mam me dijo que no me juntara con
malas influencias pero me entr por un odo y se me sali por el otro. No le hice caso y
entonces empec a bajar de calificacin.
Cmo reaccionaron tus paps a las malas calificaciones? Mi mam me jal de la
oreja y me vea feo, y me peg, siempre me pegaba si sala mal, y me dijo que era
mejor mi prima que siempre tiene 10 en todo, mi hermana tambin me dijo ojal mi
prima fuera mi hermana, y por eso yo cre que ya no me queran y pens pues si ya no
me quieren mejor que me muera y me cort. Al indagar ms, se obtiene informacin
de que Esmirna realizaba este acto de autoagresin por segunda ocasin, siendo hasta
la segunda que sus padres descubren y deciden sacarla de la escuela. Esmirna explica
que no tuvo miedo de tomar un cristal de un espejo roto, y que miraba la sangre pero al
final no pas nada ms, porque se limpi la herida y sus paps al principio no se dieron
cuenta, y que ella les deca que eran marcas de quemadura pero no le creyeron.
Esmirna narra tambin haber ingerido en otra ocasin pastillas para dormir de su mam
pero no pas nada, porque me despert normal en la maana Los padres de Esmirna
no saben de este episodio de ingesta de medicamentos. Esmirna asegura que ya no se
ha autolastimado porque ya tiene ms comunicacin con sus paps.
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T qu opinas de tus calificaciones? Yo creo que no estn tan mal, es que a veces
hago las tareas o exmenes y los maestros se desquitan y me reprueban, eso es
porque una vez me brinqu la clase con una amiga y dijimos en la direccin que los
maestros no trabajaban, y adems porque me dio por andar con el novio.
Cmo te sientes ahora que ya no vas a la escuela? bien Te gustara regresar? No
s, porque si vuelvo a sacar malas calificaciones me regaaran mucho otra vez, o a lo
mejor en la secundaria abierta. Me siento mejor. Extraas algo de la escuela, tal vez
tus amigas? Si, porque con ellas yo tena confianza de contarles todo.
g) Relaciones interpersonales en la escuela.
Manifiesta que en la escuela primaria se senta mejor porque en la secundaria
comenz a tener problemas con algunos maestros, por copiar lo que hacan sus
compaeras. eres sociable en la escuela? si, sobre todo me junto con mis amigas,
pero lo malo fue que paso esto y ya no las veo. Esmirna extraa a sus amigas, dice
que ya no ve ms a su novio pero le gusta indagar por redes sociales lo que dicen de
ella. Manifiesta algunos problemas de acercamiento con los profesores de su escuela
ya que dice son favoritistas y por ello no encuentra justo haber dejado la escuela por
sus calificaciones pero parece acostumbrarse.

h) Hbitos e intereses.
Sola jugar basket ball y voleibol en la escuela, que es lo que ms me gusta. No veo
mucha TV, ni cine, paso mi da con mi mam y unos das voy al curso de belleza,
porque cuido a la hija de mi hermana. A veces escribo cuando me siento mal. Y
duermo, porque siempre tengo mucho sueo.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES

Composicin familiar:
Mam (ama de casa y trabajo domstico en casas) y pap (chofer de combi). Dos
hermanas (una vive con ella) de 22 y 34 aos, sta ltima tiene una beb de un ao, es
madre soltera y Esmirna ayuda en su cuidado.

Historia familiar
Desconoce sobre la historia de encuentro de sus padres, no sabe cmo se conocieron.
Menciona que cuando sus hermanas eran pequeas sus paps tenan ms problemas
que ahora y por eso les pegaban mucho, y que ahora ya no, por eso su hermana le
dice que es afortunada. Lleva ahora una relacin ms calmada con sus padres y
hermana que en el pasado. Su familia vivi un tiempo con su abuela pero esta los
corri y han tenido que mudarse dos veces a viviendas rentadas. Dice convivir bien con
sus primas y algunos tos y suelen encontrarse en reuniones familiares.
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Enfermedades en la familia
El padre de Esmirna tiene obesidad y hace aos tomaba alcohol pero seala que ya
casi no toma por la religin que practican. Su madre tiene una enfermedad cuyo
nombre desconoce, pero que hace que casi no tome agua y se le seca mucho la boca.
Sus hermanas se han enfermado lo normal, de gripe o del estmago. Su sobrinita si se
ha enfermado ms y su mam ha tenido que llevarla al hospital y ella la ha
acompaado pues dos veces le ha dado muy fuerte gripa con fiebre.

Dinmica familiar.
La mam de Esmirna se va trabajar y su pap tambin, por lo que se queda casi todo
el tiempo en casa a ayudar a Jessica (hermana menor) a cuidar su sobrina porque la
mam de la beb (hermana mayor) tambin se va a trabajar todo el da. Me siento bien,
porque si me gusta cuidar a la beb aunque me cansa mucho. Mi mam me recuerda
que debo portarme bien para no embarazarme pronto.

Relacin con sus padres.
Se lleva bien con ambos padres, a su pap casi no lo ve entre semana pero el fin de
semana salen de paseo o van al templo y sus pap protege mucho a sus nias pues en
la familia casi no hay varones. Su pap dice que sus hijas son muy guapas y las
consiente y a ella la cuida porque no quiere que salga embarazada como su hermana
mayor que no tiene marido. Esmirna convive mucho ms con su madre y la encuentra
buena persona, que trabaja mucho y es muy dedicada a su familia. Dice que su madre
la trata bien, y que las veces que le ha pegado ha sido porque yo se port mal y por
las malas calificaciones.
Describe con tres palabras a tu madre: es buena, trabajadora y responsable.
Describe con tres palabras a tu padre: es muy trabajador, serio, amigable.

Relacin con sus hermanas.
Dice entenderse muy bien con ambas, ahora, porque en el pasado su hermana Jessica
la encerraba y le pegaba mucho, y la amenazaba con pegarle ms duro si le deca a su
mam. Ahora con esa hermana discuten a veces porque Esmirna critica su forma de
tener amigos y novio, ya que se ha hecho de un novio por internet con quien ya se
quiere casar t crees que los novios deben conocerse mejor? si, no me gusta para
nada que mi hermana se emocione tan pronto con ese muchacho que apenas conoci
por Facebook porque no lo conoce bien y adems es feo Esmirna enfatiza esta idea
de manera firme y decidida.

Cmo es el tiempo que pasas con tus hermanas? Casi siembre bien cuando vamos
a una fiesta o estamos con la beb. Tengo ms discusiones con Jessica porque mi
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hermana mayor (de nombre Laura) me consiente ms, como trabaja desde chica
siempre me compra cosas, aunque ahora le compra ms a su hijita.

Disciplina.

Mi mam pone la disciplina, cuando me tienen que castigar y me pega (una vez me
dej la boca hinchada porque haba sacado mala calificacin), ahorita ya no me han
pegado. La religin nos ha ayudado mucho. Pero antes si me castigaban, mi mam le
deca a mi pap que ella me pegaba para que a l no se le pasara la mano.

Reaccin y apoyo familiar a la situacin-problema actual.
Esmirna menciona que por ahora no hay cambios o la idea de regresar a la escuela
porque ya casi termina el ciclo, no puede hacer nada, ya que su mam decidi sacarla
de la escuela aunque primero le haba dado tres opciones: cambiarme de escuela,
sacarme o cambiarme de saln, pero al final mi mam me sac, aunque yo no quera.
Esmirna explica que si le gustara regresar a la escuela pero tal vez no a Secundaria.
Dice que ve a sus paps ms relajados con ella, y ella tambin se est acercando ms.
Manifiesta que su madre ahora es ms cariosa. Enfatiza que la religin que llevan les
ayuda y que aunque antes no le gustaba mucho ahora est contenta.
Con respecto a su rendimiento acadmico, considera que los castigos por malas
calificaciones fue algo injusto.

Deseos a futuro
Le gustara estudiar Medicina, lo cual confirma en su autobiografa, y al cuestionarle la
razn, dice que esa carrera le atrae para poder ayudar a los dems y porque se le
gustara vestir de blanco como los doctores. Sin embargo, menciona que tambin
terminar sus cursos de belleza, y tal vez hacer la secundaria abierta. Quiere practicar
algn deporte que sea fuerte como basket ball. Le gusta mantenerse bonita porque los
nios le han dicho que es bonita.

PRUEBAS APLICADAS

(Se estim conveniente realizar dos pruebas sencillas: el dibujo de la figura humana,
as como la prueba desiderativa, la cual se transcribe a continuacin:

PRUEBA DESIDERATIVA

Del mundo animal, vegetal o mineral, que te gustara ser y por qu?
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Me gustara ser un pjaro, porque son libres y vuelan y sus mams quieren a sus
polluelos, y los cuidan cuando tienen fro, cuando llueve, les dan de comer y se
preocupan por ellos. (Denota cierta carencia de afectividad por parte de su madre).


Del mundo animal, vegetal o mineral, que NO te gustara ser y por qu?

No me gustara ser un insecto porque la gente los desprecia, los matan y hacen lo que
sea para no tenerlos, as son con los caras de nio, las cucarachas o las moscas
(Denota temor al desprecio, busca reconocimiento).

DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA
El dibujo de la figura humana (anexa), como tcnica proyectiva, sugiere elementos para
considerar posible depresin y represin en el caso de Esmirna. Para tales efectos se
consult la siguiente direccin electrnica:
http://www.psicodiagnosis.es/areaespecializada/instrumentosdeevaluacion/testdelafigur
ahumana/index.php) y http://es.scribd.com/doc/21097337/machover-Manual-practico-
de-valoracin-test-figura-humana

DIAGNSTICO
Esmirna recuerda escenas de su infancia en que fue maltratada por su hermana y
golpeada por sus padres en ocasiones. Pese a que dice que ahora la relacin va mejor,
subyace la posibilidad de que tenga algn trastorno derivado de esa situacin. Aunque
aparentemente la comunicacin es ms abierta, las creencias religiosas y dinmica
familiar hace suponer que Esmirna no ha podido expresar sus sentimientos, siendo
posible un desarrollo emocional patolgico que se constata con las respuestas de
autoflagelacin y expresiones de temor y carcter paranoide que refleja su
autobiografa. Los impulsos y conductas suicidas son un signo de alarma y alerta para
un abordaje teraputico ms profundo.
Existe la hiptesis de que tambin padezca depresin, derivada de la entrada a la
primera fase adolescente que puede atraer dudas psicosexuales, y confusin sobre la
vida y su posicin en la familia, as como sus expectativas a futuro.
Otro signo de alarma es la conducta alimenticia por lo que se debe verificar o refutar la
presencia de un trastorno alimenticio, as como un trastorno del sueo. Se detecta una
carencia de relaciones afectivas y de reconocimiento en su contexto familiar, este
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ltimo el cual se ha exaltado en trminos de las calificaciones y resultados acadmicos,
en detrimento de otros rasgos propios de la personalidad de Esmirna. El no existir una
diversificacin de las actividades de Esmirna hace de su contexto social algo muy
limitado, lo cual deriva en una posible apata hacia la bsqueda de nuevas formas de
expresin o desenvolvimiento.
EJE I. Trastorno identificado: depresin, trastorno del sueo y alimenticio, sndrome del
nio maltratado no resuelto.
EJE II. Rasgos o trastornos de personalidad: inhibicin, introversin, inestabilidad
emocional.
EJE III. Trastornos somticos identificados: Mareos, sueo, falta de apetito (rasgos
semiticos).
EJE IV. Estrs situacional: No revela alto estrs, parece haberse adaptado a la
situacin de ausencia escolar y aparente estabilizacin de las relaciones
interpersonales con su familia.
EJE V. Grado de adaptacin psicosocial: Desajuste inherente a la situacin.

PRONSTICO
El caso de la joven Esmirna requiere un apoyo psicoteraputico, ya que atraves por
una crisis suicida, producto de una posible depresin, que pudo haber enraizado
tiempo atrs y se ha radicalizado con los recientes acontecimientos vinculados con
la interrupcin de su ciclo escolar. Un trabajo teraputico de mediano o largo plazo
sera conveniente para que los factores de riesgo de desequilibrio emocional
latentes, por ejemplo las formas de reclamar atencin, se reduzcan.
Se sugiere apoyo teraputico en vinculacin con la familia, de preferencia con un
especialista de psicologa infanto-juvenil. Un trabajo teraputico sera de gran
utilidad para que Esmirna se responsabilice de su propia vida, comprenda que
existen soluciones alternativas a los problemas. Las actividades temporales que
realiza actualmente, fuera de la escuela como los cursos de belleza, probablemente
le servirn para integrarse a un grupo social nuevo. Se buscar fortalecer su
autoestima.