Lactancia materna y relacin materno filial en madres adolescentes Breastfeeding and the relationship between mother and child in adolescent mothers
Morillo J.B.*; Montero, L.* *Magster en Enfermera Materno Infantil. Docente de la de la Escuela de Enfermera Dra. Gladys Romn de Cisneros. Universidad de Carabobo. Valencia. Venezuela.
RESUMEN Cuando reflexionamos por qu el alto ndice de embarazo en adolescentes? por qu el aumento de la desnutricin Infantil?, por qu la mortalidad infantil es tan elevada?, en la bsqueda causal, llegamos a considerar diversos factores que pueden influir en la aparicin de estos problemas de salud que afectan a la poblacin infantil y a las/los adolescentes venezolanos, que afectan a su calidad de vida. Uno de los principales factores causales es la trasgresin alimentara a que son objeto los lactantes y nios pequeos y el abandono de la Lactancia Materna. El presente ensayo destaca la importancia de la alimentacin materna exclusiva como funcin biolgica esencial para el ser humano en sus primeros aos de existencia humana, as como el visualizar la importancia del amamantamiento en las madres adolescentes y el valor de la relacin materno filial. Por otra parte se plantea la necesidad de proporcionar apoyo y orientacin a este grupo de madres adolescentes para de esta manera lograr un desarrollo pleno y armonioso de la maternidad, donde se destaque la importancia del cuidado del nio en sus variables: Lactancia Materna y Nutricin, prevencin de enfermedades, garantizndoles un correcto crecimiento y desarrollo; as como tambin la importancia del vnculo afectivo y el correcto desempeo del rol materno por parte de la madre adolescente. Palabras clave: Adolescencia, Sexualidad, Lactancia Materna y Vnculo Afectivo.
ABSTRACT When we ask ourselves: Why the high rate of teenage pregnancy? Why the rise in child malnutrition? Why is infant mortality so high? In a causal search, we consider various factors that may influence the onset of these health problems affecting the child population and of Venezuelan adolescents, affecting their quality of life. One of the main causal factors is the transgression of breastfeeding being given to the infants and toddlers and its abandonment. This article underlines the importance of exclusive breastfeeding as a biological function essential for humans in their first years of existence, and to visualize the importance of breastfeeding for adolescent mothers and the value of mother-child relationship. On the other hand, there is the need to provide support and guidance to this group of adolescent mothers and in this way achieve a full and harmonious development of motherhood, wich stresses the importance of child care in its variables: Breastfeeding and nutrition, disease prevention, guaranteeing proper growth and development, and also the importance of proper bonding and maternal role performance by the teen mother. Key words: Adolescence, Sexuality, Breastfeeding, and Bonding.
Introduccin La adolescencia es el perodo del crecimiento y desarrollo humano, que se extiende desde la pubertad, en la que el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicolgicos de la niez a la adultez y consolida la independencia socio - econmica; cronolgicamente est ubicada entre los 10 y 19 aos de edad. Biolgicamente la adolescencia es el inicio de la madurez sexual y finaliza socialmente con la independencia del ncleo familiar (1) . En el periodo de la adolescencia se distinguen tres etapas: adolescencia temprana, adolescencia media y adolescencia tarda (2) . La primera etapa o la adolescencia temprana, es aquella comprendida desde los 10 - 13 aos, considerada biolgicamente como el periodo peri puberal, con cambios corporales y funcionales, donde se destaca la menarqua, en las adolescentes de sexo femenino; podemos decir que psicolgicamente el adolescente comienza a perder inters por los padres e inicia amistades bsicas con individuos del mismo sexo, intelectualmente aumentan sus habilidades cognoscitivas y sus fantasas, no controlan sus impulsos y se plantean metas irreales. Personalmente se preocupa mucho por sus cambios fsicos. La segunda etapa o adolescencia intermedia, correspondiente desde los 14 - 16 aos, llamada adolescencia propiamente dicha, en esta etapa el adolescente ha completado su crecimiento y desarrollo somtico. Psicolgicamente podemos decir que es un periodo de conflicto con sus padres, y por lo tanto busca establecer mxima relacin con sus pares. Para muchos es la edad promedio donde se inicia la actividad sexual, se sienten invulnerables y asumen conductas que generan grandes riesgos, ocupan parte de su tiempo preocupados por la apariencia fsica, pretende tener un cuerpo ms atractivo y se manifiestan fascinados con la moda. En la tercera y ltima etapa llamada adolescencia tarda, que va desde los 17 a los 19 aos, ya casi no se presentan cambios y han aceptado su imagen corporal, se acercan nuevamente a sus padres, desarrollando su propio sistema de valores, donde uno de los aspectos de mayor relevancia durante la adolescencia es la bsqueda de su propia identidad y el logro de la identidad sexual. El hecho de verse a s mismo como ser sexual, poseer capacidad de desarrollar una relacin intima, romntica, son aspectos importantes del logro de la identidad sexual del adolescente, razn por la cual los/las adolescentes comienzan la bsqueda de su identidad sexual, factor que posteriormente los podra llevar al inicio de relaciones sexuales de forma precoz, aumentando el riesgo de embarazo en esta etapa de la vida, y a su vez trayendo como consecuencia, madres adolescentes no preparadas cognitivamente para enfrentar el nuevo rol (3) .
Sexualidad y adolescencia En relacin a la sexualidad de los adolescentes, es algo que en muchos casos llega a perturbarlos, debido a que ven coartada su libertad de expresin en este tema, convirtindolo en tab, crendose en los jvenes grandes vacos e interrogantes, ocasionando que busquen respuestas en lugares y personas no aconsejables. Los jvenes son apasionados y tienden a dejarse llevar por sus impulsos, particularmente los sexuales, son volubles y sus deseos pueden ser inconstantes adems de transitorios y vehementes. Todo lo llevan a los extremos, aun tratndose del amor, el odio o cualquier otra cosa, se sienten sabelotodos. Son cajas de sorpresas de todos los colores, formas, tamaos, nicos e irrepetibles, crecen creativos y con incontables cosas para dar y necesitan que los orienten para ser un adulto responsable, donde el desarrollo de la adolescencia est dirigida y dominada por la urgente necesidad de dar un nuevo sentido al YO. Por esta razn el embarazo como una de las mltiples consecuencias del inicio temprano de las relaciones sexuales, que experimentan los/las adolescentes, originan situaciones conflictivas, emocionales y sociales que conllevan al rechazo de la maternidad. Venezuela es considerada como lder en embarazos no deseados donde se seala que de cada mil mujeres 98 tienen entre 15 y 19 aos de edad, y que una de cada 10 comienzan su vida sexual antes de los 15 aos (4) ; para el 2002, Venezuela presenta un 21,35% de nacimientos registrados en menores de 20 aos (5) . Considerando un importante sub-registro, se observa una tendencia sostenida al descenso de 21.77% (113.476) en 1999, a 21.40% (116.516) en 2000, a 21.10% (111.769) en 2001 y 21.35 (105,210) en 2002. La fecundidad temprana es 51% mayor en zonas menos urbanizadas en comparacin con el rea metropolitana de Caracas. Las adolescentes menos instruidas tienen una fecundidad 4 veces ms elevada que las ms instruidas. El nivel de fecundidad de las venezolanas es similar al de las colombianas, brasileas, bolivianas y muy inferior al de las centroamericanas (6) . La iniciacin sexual temprana es mayor en las menos instruidas, 1 de cada 3 ha tenido relaciones sexuales, en las ms instruidas esa proporcin se reduce a 4%. La sexualidad forma parte del desarrollo normal del nio y el adolescente. Desde la infancia el nio experimenta sensaciones placenteras al tocarse, al ser acariciado y besado, observando las expresiones de afecto y actitudes sexuales de los adultos que lo rodean, que en ocasiones tratan de imitar. Durante el perodo puberal se establece la identidad sexual donde sigue recogiendo informacin, sobre la sexualidad con los amigos, los maestros y la familia. En esta etapa se pueden desarrollar actitudes negativas hacia la sexualidad si los adultos evitan hablar del reconocimiento de su cuerpo, en relacin a su sexualidad, catalogndolas como eufemismos o rechazos, cualquier conducta relacionada con el sexo, incluidas las que el nio puede manifestar espontneamente como la ereccin. (7) . La actividad sexual del adolescente suele ser espordica, con periodos prolongados durante los cuales el adolescente permanece en abstinencia. Muchos adolescentes mantienen lo que se denomina una "monogamia seriada", con enamoramientos intensos y apasionados, pero de duracin ms corta que la del adulto. Son ms frecuentes las disfunciones sexuales, que pueden guardar relacin con: temor al embarazo, a ser descubiertos, conflictos de conciencia o actuar bajo presin de la pareja. Tambin influyen las condiciones en que muchos adolescentes mantienen relaciones sexuales, de forma incmoda y rpida (en los asientos de un coche, en un rincn oscuro de una discoteca o de la calle, en los cines, entre otros). Si se conjugan ejercicio de la sexualidad y la omnipotencia propia del adolescente, afirmando que jams les ocurrir ningn dao, algo parecido ni igual a lo de su amiga, utilizando frases como "eso no me suceder a m", de all que se encuentre en situaciones de riesgo conflictivas y emocionales como lo es el embarazo, y enfrentar la sociedad y asumiendo si lo desea la lactancia materna sin comprender los beneficios que esta representa para su beb. Muchas adolescentes llegan al embarazo como una manera de llenar sus carencias, de ser requeridas sexualmente, las hace sentirse valoradas y se entregan a una relacin sin que necesariamente sea eso lo que desean realmente. Dan este cario no tanto por la satisfaccin personal sino por satisfacer a la persona que quieren mantener a su lado. (8) . La maternidad es la capacidad pro creativa para la continuacin de la especie humana donde se mezclan elementos de orden afectivo, social, econmico, psicolgico, educativo, tico y cultural, aunque para algunas culturas, la maternidad es factor de crecimiento, mientras que para otros, este proceso se transforma en un problema social, atacndose generalmente el emergente y no profundizando en las causas transformadoras de las adolescentes con el entorno, llmese familia, educacin o sociedad. Desde otro orden de ideas, la adolescencia est permanentemente como temtica en la actualidad, como un perodo turbulento, de hormonas embravecidas, donde los adultos, deben comprender que las/los adolescentes sienten curiosidades, deseos de tener relaciones sexuales, encontrndose con grandes dudas y carencias afectivas, donde la mayor preocupacin son los daos irreparables, que pudieran sufrir en relacin con otras personas, tales como fsicas (I.T.S ), psicolgicas (temprana iniciacin sexual por presin de grupos, sufrimientos amorosos, embarazos, madres solteras, entre otras).
Lactancia materna En los ltimos aos hemos visto un marcado aumento de embarazos en adolescentes entre 14 y 19 aos y junto con ello una disminucin de la prctica de la Lactancia Materna, la que no alcanza a llegar a los 6 meses de vida de los lactantes. La lactancia materna es considerada la mejor forma de alimentacin natural exclusiva para el neonato hasta los 6 meses de edad, siguiendo con la alimentacin complementaria ms idnea hasta los 2 aos, que consiste en incorporar otros alimentos especficos para el lactante, adems de constituir un factor de proteccin celular y humoral, fortaleciendo la afiliacin materno filial (9) . La lactancia materna la asociamos muy merecidamente con la epidemiologa, porque influye en la reduccin de la tasa de morbimortalidad infantil, en los indicadores de salud de enfermedades infecciosas, y por otro lado no menos importante, mejora el desarrollo cognitivo. En 1.989, la O.M.S y la UNICEF publicaron una declaracin conjunta para proteger, promover y apoyar la lactancia materna. En el estudio realizado por Kramer y cols. en referencia al crecimiento (10) , se sugiere que la lactancia materna prolongada y exclusiva, realmente podra acelerar el crecimiento (incremento de peso y talla) durante los 6 primeros meses de la vida. En un estudio realizado recientemente en Espaa no se aprecian diferencias entre la poblacin amamantada y la poblacin general en cuanto a desarrollo fsico (11) . En cuanto al crecimiento cerebral expresado por el aumento de la circunferencia craneal, destaca el mayor aumento en los nios amamantados. En 1994 la Asamblea de Salud de la OMS solicit la elaboracin de nuevas curvas de crecimiento de los nios amamantados y por ello se puso en marcha el Estudio Metacntrico de la OMS sobre el Patrn de Crecimiento. ste se llev a cabo entre 1997 y 2003 y se centr en la obtencin de datos de crecimiento e informacin de 8.440 lactantes amamantados y nios pequeos de diferentes orgenes tnicos y entornos culturales (Brasil, Estados Unidos de Amrica, Ghana, India, Noruega y Omn). La muestra conjunta de los 6 pases participantes ha permitido la elaboracin de un patrn verdaderamente internacional. Estas nuevas grficas se han puesto a disposicin de los profesionales en el ao 2006 (12) . Este nuevo patrn de crecimiento infantil proporciona por vez primera, datos cientficos y orientacin sobre el modo que los nios de todo el mundo deberan crecer. Se confirma que todos los nios, nacidos en cualquier parte del mundo, que reciban una atencin ptima desde el comienzo de sus vidas, tienen el potencial de desarrollarse en la misma gama de pesos y tallas. Por tanto las diferencias en el crecimiento infantil hasta los cinco aos dependen ms de la nutricin, las prcticas de alimentacin, el medio ambiente y la atencin sanitaria que de los factores genticos o tnicos. Se considera lactancia natural como "norma" biolgica y establece el lactante alimentado al pecho como el modelo normativo de crecimiento. Esto asegura por primera vez, la coherencia entre los instrumentos utilizados para evaluar el crecimiento y las directrices nacionales e internacionales sobre alimentacin infantil que recomiendan la lactancia materna exclusiva durante 6 meses y posteriormente con alimentos complementarios hasta la edad de 2 o ms aos. A partir de ahora, se podrn evaluar, valorar y medir con precisin los resultados de la lactancia materna y la alimentacin complementaria. No hay duda de que la alimentacin materna al lactante constituye una funcin biolgica esencial para el ser humano. Siendo el deseo, que cada madre adolescente en cualquier parte del mundo que desee amamantar a su hijo, tenga la informacin y el apoyo necesario, pues siendo la lactancia materna, la forma ms maravillosa, armoniosa y sencilla de nutrir a su beb, a travs de esas gotitas cargadas de amor, porque al ofrecerle conocimiento y recursos sobre dicho vital lquido a las/los adolescentes, se le proporciona educacin bsica y prctica sobre los beneficios y las herramientas para el xito en el amamantamiento en conjunto con su entorno familiar hacia su beb. El amamantamiento es una experiencia satisfactoria tanto para la madre como para el hijo por el contacto piel con piel que se produce entre ambos, la madre es extraordinariamente sensible durante la lactancia y su mayor preocupacin gira en torno a la alimentacin y cuidado de su hijo. Sin embargo, en las madres adolescentes, debido fundamentalmente a la etapa de la vida que estn viviendo, al desconocimiento y falta de experiencia esto les provoca "angustia". La madre adolescente es una mujer joven, necesita vivir esa etapa de su vida, ya que la maternidad temprana no la hace mujer adulta; no est preparada, en un corto tiempo debe lograr importantes metas, asumir su sexualidad, su salud reproductiva, auto cuidado, relaciones afectivas con la familia, con su pareja, con su hijo. Son tareas y desafos que las jvenes nunca han abordado y llevan a estas madres adolescentes a sentirse recargadas de trabajo y con una carga emocional muy fuerte, lo que constituye un gran riesgo para la Lactancia Materna. Dar de mamar es el mejor regalo para comenzar la vida de un nio; dar el pecho hace crecer el amor entre la madre y el hijo. El contacto con la piel suave y caliente de la madre le da tranquilidad y placer a ambos. Es el mejor mtodo de alimentacin de los lactantes, por razones tanto econmica, como higinica y afectiva. La leche materna es un recurso material de bajo costo, el cual contiene protenas que favorecen la respuesta inmunitaria y elementos que fomentan la respuesta del cerebro, cabe tambin destacar que la lactancia natural, refuerza los lazos afectivos de la familia, menos casos de maltrato y abandono del nio, reduce el costo de consultas mdicas y de medicamentos, exmenes y hospitalizaciones del nio, facilita la alimentacin en la noche y en los viajes, madres e hijos ms saludables, disminuye el uso de sucedneos de La leche Materna, disminuye la contaminacin ambiental al disminuir los envases de sucedneos no reciclables.
Factores que influyen en la prctica de la lactancia materna. * Deficiente informacin de la madre, el cnyuge y dems familiares. Los conocimientos que tienen un gran nmero de madres son insuficientes y no pocas veces contrapuestos a la realidad, son fcilmente presas de las absurdas decisiones, por familiares o amigos que ejercen sobre ellas una influencia negativa. * La falta de confianza de la madre en su capacidad para amamantar a su hijo y producir leche en cantidad suficiente, puede ser grave motivo de preocupacin, lo cual a su vez, puede inhibir la bajada temprana de la leche y su flujo normal. * La leche materna se produce como resultado de la accin conjunta de hormonas y reflejos los cuales pueden ser inhibidos por diversas situaciones emocionales de la madre. Cada vez que el nio succiona, estimula las terminaciones nerviosas del pezn y la areola; estos llevan mensajes a la hipfisis de la madre, que responde produciendo una hormona llamada prolactina; sta va por la sangre hasta el alvolo mamario y hace producir la leche. Las terminaciones nerviosas estimuladas mediante la succin del pezn y la areola llevan tambin un mensaje al cerebro de la madre; donde se produce otra hormona llamada oxitcica; sta, al igual que la prolactina, va por la sangre hasta los pechos y acta, produciendo contraccin de las clulas musculares que rodean los alvolos, impulsando as la salida de la leche a travs de los conductos galactforos hasta el pezn. Este reflejo de la oxitcina, no depende slo de la succin del pezn, sino tambin de las emociones y sentimientos de la madre. * Las preocupaciones frenan el reflejo de la succin. Hay relacin de la depresin con disminucin del periodo de lactancia natural. La produccin de leche depende de la frecuencia con que se le da el pecho al nio, la fuerza de succin del nio, el reflejo de bajada de la leche y el uso de anticonceptivos orales. * Los cambios en la asistencia del parto y la interferencia hospitalaria: la demora del inicio de la succin del pecho puede traer inconvenientes posteriores para la lactancia. El tetero induce al rechazo de la succin del pezn, ya que esta ltima requiere un esfuerzo mayor por parte del nio. Aplicar demasiada anestesia durante el parto; mantener un horario fijo y no espontneo. * Inconvenientes anatmicos: Pezones invertidos la mayora de ellos pueden ser modificados por maniobras y masajes. Las fisuras, agrietamientos y posterior infeccin del pezn son en gran parte prescindibles, evitando el aumento de tensin lctea de los senos. * Autoimagen y sexualidad: Existe un grupo de mujeres que estn dispuestas a sacrificar la lactancia en beneficio de su esttica. Muchas mujeres temen que la lactancia arruine la figura del pecho. Muchas mujeres se avergenzan de amamantar en pblico. * Actividad social y trabajo de la madre: Obstculo considerable tanto para el inicio como para el mantenimiento de la lactancia. Desconocimiento de la madre lactante de la proteccin legal. * Nuevos valores sociales: A menudo se considera a la lactancia materna como anticuada, signo de atraso o como una vulgar prctica campesina. El bibern se ha convertido en un signo de posicin. * El papel de la industria, la facilidad de contar con frmulas cada vez ms parecidas fsica y bioqumicamente a la leche humana ha descendido la prctica de la lactancia materna. El impacto de la publicidad comercial contrapone al xito de la crianza natural el beneficio de la crianza artificial. * Eliminacin de drogas por la leche: Casi todas las sustancias ingeridas por la madre van a aparecer en la leche, existen en la leche materna enzimas que metabolizan a los frmacos (acetilacin de las sulfas). Casi nunca es necesario suspender la lactancia materna definitiva debido a que la madre est tomando una droga. El anticonceptivo comn de estrgeno y progesterona disminuye el abastecimiento de leche, mientras que la progesterona sola reduce su contenido protenico. (13)
Vnculo afectivo madre/hijo Otro aspecto a considerar en este artculo, que no se puede dejar de mencionar, es lo relacionado con el vnculo afectivo madre/hijo/a cuando una adolescente amamanta. El nio en su desarrollo intenta a travs de su comportamiento estar cerca de la madre, utilizando conducta como succionar, sonrer, llorar y aferrarse. Esta bsqueda y necesidad de cercana de la madre, con respecto al nio, se conoce como conducta de apego y la conducta de la madre que intenta mantener al hijo cerca se denomina conducta de atencin. La conducta de ambos, que se dirige a buscar y mantener la proximidad de uno con el otro se llama conducta afectiva (14) . Los seres humanos, al igual que el resto de los animales, nos relacionamos con el mundo que nos rodea a travs del sistema nervioso. Este nos permite captar lo que est ocurriendo en l, a travs de los rganos de los sentidos, va sensorial o aferente. Esta informacin llega a los centros de integracin que son grupos de neuronas que procesan esta informacin y envan su respuesta a travs de la va eferente o motora. El sistema nervioso tiene sus centros de integracin ms simples en la mdula espinal, ah residen los centros de la miccin, defecacin, marcha, etc. Subiendo desde la mdula hacia arriba, nos encontramos con centros de integracin cada vez ms complejos. As tenemos como en la parte central del cerebro se encuentra el paleocrtex lugar donde residen los centros de integracin de los instintos. En la parte superior, est la corteza cerebral o neocrtex donde residen los centros de integracin de los actos voluntarios, donde se usa la razn para dar una respuesta (actos racionales). Al nacer heredamos en nuestros genes una serie de conductas que se han aprendido a travs de la evolucin y que heredamos en nuestros genes. Esta es la herencia gentica. En cambio el neocrtex es como un libro prcticamente en blanco, que lo vamos a escribir a travs del aprendizaje. Esta es la herencia cultural. La comunicacin entre los seres humanos se realiza en ms de un 50% a travs de gestos, miradas, actitudes corporales etc. El lenguaje oral participa minoritariamente en la comunicacin. Y as podramos citar una serie de conductas innatas que prcticamente rigen nuestra conducta. En el ser humano puede sobrevivir, pero le traer muchos problemas de salud fsica y mental. El formar el vnculo es un aprendizaje (neocrtex). El apego puede variar de una adolescente a otra, de un da a otro, de una hora a otra, dependiendo de variables, como: el hambre, la fatiga, el estado emocional y psicosocial de la adolescente, influyendo la situacin especfica del momento en el amamantamiento. Siendo importante destacar que es un momento donde debe estar acompaado de profundo sentimiento, donde se estimula el amor en el nio y se vinculan valores que desarrollaran confianza, y de esta conducta de apego, dar lugar a conductas intelectuales, formacin de conceptos, el relacionarse con otras personas, es decir madre/ hijo/a, experimentaran una relacin afectuosa, ntima y continua en cada mamada en las que ambos sientan satisfaccin y gozo, siendo uno de los beneficios importantes en la lactancia materna, con la calidez que se proporciona en el amamantamiento, demostrando la seguridad que transmiten los brazos maternos (15) . Las ciencias biolgicas nos indican que es la primera hora que sigue del nacimiento la que conforma todo un perodo crtico que influye en el desarrollar la capacidad de amar. Las investigaciones indican que un vnculo seguro entre la madre y el nio durante la infancia influye en su capacidad para establecer relaciones sanas a lo largo de su vida, cuando los primeros vnculos son fuertes y seguros la persona es capaz de establecer un buen ajuste social, por el contrario la separacin emocional con la madre, la ausencia de afecto y cuidado puede provocar en el hijo una personalidad poco afectiva o desinters social. Segn indican estas investigaciones, la baja autoestima, la vulnerabilidad al estrs y los problemas en las relaciones sociales estn asociados con vnculos poco slidos. Si las experiencias de vnculo han sido negativas y graves, el ser humano es ms propenso a desarrollar trastornos psicopatolgicos. Son las interacciones madre-nio las que influyen en el desarrollo socio-emocional y en la conducta actual y futura del menor. Han sido numerosos los estudios realizados que verifican que el desarrollo del cerebro est directamente vinculado a ser afectado por las relaciones tempranas del beb, que establece con sus padres, ya que podran ser las bases a procurar y recibir atenciones y cuidados de otros. La creacin del vnculo afectivo es una experiencia maravillosas mediante la cual, el beb y la madre aprenden a amarse mutuamente, y comienza desde la primera mirada percibida por ambos, luego del parto, fortalecindose con el tiempo, siendo determinante para el desarrollo psicomotor y social del beb. A travs de la conversacin, el contacto, el tacto y en busca del apoyo materno, donde los primeros aos de vida, tanto del hijo como el de la madre, sern para ambos una experiencia de aprendizaje.
Ser una madre adolescente Las condiciones de una mujer para generar un buen "apego" se van produciendo desde su infancia, influyen positivamente los juegos con muecas, la visualizacin de un embarazo de su madre, hermana mayor o pariente. Luego cuando adulta, son importantes: la planificacin, confirmacin y aceptacin del embarazo, condiciones que no se dan en las madres adolescentes. Estas madres adolescentes se encuentran en un perodo de cambios biolgicos sicolgicos y sociales, en un perodo de bsqueda de Quin soy?, en donde se definen los rasgos de la personalidad; existe inestabilidad emocional, inmadurez y donde un grupo de amigos es lo ms importante. En este perodo gustan de fiestas, de compartir con otros, lo que al tener un hijo se ve frustrado, pues el beb necesita cuidados especiales durante los primeros aos de su vida. Adems, muchas veces los hijos no son deseados, cuestin fundamental para amamantar, criar y educar a un hijo. Estas razones nos explican en cierta medida el porqu muchas madres adolescentes no logran Lactancia Materna exclusiva seis meses. Los hijos de madres adolescentes tienen mayor riego de nacer con bajo peso, segn las circunstancias en que se haya llevado a cabo el embarazo. Es frecuente el riesgo de estos nios a ser sometidos a abusos fsicos, negligencia en los cuidados de salud, alimentacin y desarrollo fsico y emocional, por la incapacidad de la madre para discriminarse con el beb. Ellas priorizan sus demandas sobre las necesidades del nio por ser todava demandantes por su corta edad, esto hace que no tengan la capacidad de contener al hijo. Tienen poca tolerancia a la frustracin, les cuesta entender que el hijo no es como ella quiere, ni hace lo que ella deseara en ese momento, muchas veces esto le produce enojo con el nio, con consecuencia que podra ponerlo en riesgo. Debemos orientar nuestros esfuerzos a las necesidades de salud ms desatendidas y apremiantes (15) .
Consideracin final Debemos ofrecer a los adolescentes y a sus padres un asesoramiento sanitario dirigido a la salud integral, mediante la deteccin de problemas fsicos y emocionales en etapas precoces, guas que prevengan las conductas de riesgo y ofrecer programas preventivos para estimular conductas que favorezcan estilos de vida saludables en la edad adulta.
Referencias bibliogrficas 1. Caldern, Y. Prcticas de auto cuidado de salud, en relacin con la aparicin de infecciones de transmisin sexual en las adolescentes embarazadas. PASAE. Estado Carabobo. (2005). [ Links ] 2. Isler, J. Embarazo en la adolescencia. Revista de postgrado de la ctedra VI de medicina. Nro. 107. (2001). [ Links ] 3. Papalia, D. Desarrollo Humano. Sexta Edicin. McGRAW - HILL. Editora: Martha Edna Surez. Mxico. (1998). [ Links ] 4. Gmez, L. "Conferencia Internacional De Derechos De La Niez Y Adolescencia" Universidad Central de Venezuela, Ministerio de Salud y Desarrollo Social. (2006). [ Links ] 5. MPPS/OMS/OPS. Poblacin De Adolescentes En Venezuelahttp://www.monografias.com/trabajos34/pasantias/pasantias.shtml (2006). [ Links ] 6. ENPOFAM www.sisov.mpd.gob.ve/estudios/15/mortalidad.doc/www.undg.org/archive_ docs/1547-Venezuela_CCA_-_Venezuela_2001.doc (1998). [ Links ] 7. Anales Venezolanos de Nutricin. Vol. 12-14. Editor Fundacin Cavendes 2007 [ Links ] 8. Pinto. L. F Apuntes Del Curso De Lactancia Materna Puerto. Montt. (2003). [ Links ] 9. Klaus. M La Relacin Madre-Hijo Editorial. Panamericana. (1978). [ Links ] 10. Kramer. M. S Biology Bias? Pediatric. 343-347 Probit Study Group. Vol. 110 No. 2 (2002). [ Links ] 11. Galbe. J Los Nios Amamantados De Forma Exclusiva. Revista Peditrica de Atencin Primaria VII 33-41 (2005). [ Links ] 12. The Who Multicentri Growth Reference Study http://www.who.int/childgrowth/mgs/es/. [ Links ] 13. Maritza Landaeta de J. Educacin en Nutricin. Vol. 8. Editor Fundacion Cavendes. " (2008). [ Links ] 14. Modulo I. Tendencia en Salud Familiar y Comunitaria y Promocin. La Serena. Editor. Centro Latinoamericano de Demografa. (2005). [ Links ] 15. Revista Latinoamericana de Psicologia. Relacin de apego en madres adolescentes y sus bebs canguros. Ao/vol. 38, numero 001. Fundacin Universitaria Konrad Lorenz, Bogot. [ Links ] http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1695-61412010000200019&script=sci_arttext Rev.latinoam.cienc.soc.niez juv vol.8 no.2 Manizales July/Dec. 2010
Primera Seccin: Teora y metateora
La Mentalizacin como estrategia para promover la Salud Mental en bebs prematuros *
A Mentalizao como estratgia para promover a Sade Mental em bebs prematuros
Metalization as a strategy to promote mental health in premature babies
Ana Mara Mesa 1 , Ana Cristina Gmez 2
1 Investigadora Grupo Desarrollo Emocional y Salud Mental Pontificia Universidad Javeriana Cali, Colombia. Psicloga, Maestra en Psicologa Profundizacin Clnica (c). Correo electrnico: ammesa@javerianacali.edu.co 2 Investigadora Grupo Desarrollo Emocional y Salud Mental Pontificia Universidad Javeriana - Cali Colombia. Psicloga, Maestra en Psicologa Profundizacin Clnica (c). Correo electrnico:acgomez@javerianacali.edu.co
Primera versin recibida febrero 26 de 2010; versin final aceptada agosto 6 de 2010 (Eds.)
Resumen: En el presente trabajo pretendemos mostrar la importancia de la intervencin con madres de bebs prematuros, como estrategia de promocin y prevencin en salud mental. Sugerimos que la mentalizacin puede ser una forma de ayudar a las madres a pensar y a contener la experiencia emocional del beb, y a reconocer la interaccin de sus mentes. Primero, nos centramos en la problemtica de los bebs prematuros y sus madres en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal UCIN, porque las condiciones adversas hacen de ellos una poblacin de alto riesgo y vulnerabilidad a nivel de salud mental. Luego mostramos la importancia de los conceptos de vnculo afectivo, apego y mentalizacin, y sus posibles consecuencias en el desarrollo del nio o nia. Posteriormente presentamos los objetivos y destacamos los principios que deben guiar un programa que busca favorecer el desarrollo de una adecuada capacidad reflexiva o mentalizacin en madres de bebs prematuros. Palabras Clave: Prevencin, Salud Mental, Nacimiento Prematuro, Mentalizacin.
Resumo: No presente trabalho se pretende expor a importncia da interveno com mes de nens prematuros, como estratgia de promoo e preveno em sade mental. Sugerimos que a mentalizao pode ser uma forma de ajudar as mes a pensar e conter a experincia emocional do nen, e a reconhecer a interao da suas mentes. Primeiro, nos centramos na problemtica dos nens prematuros e suas mes nas Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal UCIN, porque as condies adversas fazem deles uma poblao de alto risco e vulnerabilidade em nvel de sade mental. Logo apresentamos a importncia dos conceitos de vinculo afetivo, apego e mentalizao e suas possveis conseqncias no desenvolvimento do menino o menina. Posteriormente se oferece os objetivos e destacamos os princpios que devem guiar um programa que procura favorecer o desenvolvimento de uma adequada capacidade refletiva ou mentalizao em mes de nens prematuros. Palabras Clave: Preveno, Sade mental, Nascimento Prematuro, Mentalizao.
Abstract: This paper aims to show the importance of intervention with mother of preterm infants, as a strategy for the promotion and prevention in mental health. It suggests metalizing as a way to help mothers to be able to think and contain the emotional experience of the baby and also be aware of the interaction between their minds. First, it focuses on the issue of the premature babies and their mothers in the Intensive Care Units Neonatal NICU because adverse conditions make them a high risk population in mental health. Then it shows the importance of the concepts of bonding, attachment and metalization and its possible impact on the development of the child. Finally, it presents the aims and also highlights some principles that may guide programs in order to encourage development of an adequate mentalization or reflexive capacity in preterm mothers. Keywords: Prevention, Mental Health, Prematurity, Mentalization.
1. Introduction
El tema de la prevencin y promocin se ha convertido en foco de atencin de muchos profesionales que tienen como campo de trabajo la salud mental. Las intervenciones que se realizan en los nios y nias son muy eficaces, especialmente las que se hacen en la primera infancia, entre los 0 y 6 los aos, ya que producen grandes cambios con intervenciones mnimas (Lecannelier, 2006). Desde el punto de vista de la prevencin en el campo de la salud en el sujeto infante, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su programa Salud y Desarrollo del Recin Nacido y del Nio, manifiesta el inters que tiene en las intervenciones tanto en el plano de la morbi-mortalidad (desde el mbito de lo orgnico), como en propuestas integrales que contengan elementos relacionados con la salud mental y el desarrollo psicosocial. La OMS propone intervenciones que combinen la prevencin con la curacin y que operen en tres niveles: en el hogar, en centros de primer nivel y en centros de atencin de referencia (OMS, 2008). En Colombia, la preocupacin por este grupo poblacional se ve reflejada en la Ley de Infancia y Adolescencia (Ley N 1098 del 8 de noviembre de 2006), que en dos de sus artculos dice: Artculo 27. Derecho a la Salud. Todos los nios, nias y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar fsico, psquico y fisiolgico y no solo la ausencia de enfermedad (p. 5). Artculo 29. Derecho al Desarrollo Integral en la Primera Infancia. La primera infancia es la etapa del ciclo vital en la que se establecen las bases para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser humano. Comprende la franja poblacional que va de los cero (0) a los seis (6) aos de edad. Desde la primera infancia, los nios y las nias son sujetos titulares de los derechos reconocidos en los tratados internacionales, en la Constitucin Poltica y en este Cdigo (p. 5). Desde el punto de vista del estudio de las neurociencias, de acuerdo con algunas investigaciones en desarrollo, se encuentra que las vivencias de la temprana infancia, aunque no pueden recordarse conscientemente porque no hay la posibilidad de codificarlas de manera simblica; quedan inscritas de manera permanente e inciden sobre la vida futura del sujeto (Doug Watt, 2001, citado por Gerhardt, 2004). Estas experiencias van a constituir lo que para Dolto (1997) es una imagen inconsciente del cuerpo que consiste en una representacin sobre las ms primitivas sensaciones, a partir entre otros aspectos y de manera central, del encuentro con la madre sin palabras, incluso, sin imgenes claramente delimitadas. Ahora bien, la intervencin temprana implica un trabajo sobre lo que se ha denominado prevencin y promocin primaria de la salud, cuyos objetivos son proteger la salud y desarrollar potencialidades (Gmez, 1998, citado por Gonzlez, Rodrguez, Sburlati & Triaca, 2000). Buscando hacer un vnculo entre estos conceptos y las posibilidades del enfoque psicoanaltico, Gonzlez, et al. (2000) indican cmo este trabajo es posible, desde lo que denominan las vulnerabilidades inconscientes especficas de los sujetos, de manera particular o colectiva. Esto implica tener en cuenta el concepto de riesgoen la salud mental a partir de eventos que pueden ser desorganizantes; entre stos, los autores sealan: - "La incapacidad para tramitar conflictos a travs de una cadena asociativa; - La imposibilidad de dar representaciones a situaciones traumticas, problemticas, conflictivas, etc. - La ausencia de espacios de mentalizacin porque lo que se ha puesto en juego son angustias de fragmentacin muy temidas y/o actos que cortocircuitan el registro representacional (p. 5). Lo anterior concuerda con lo dicho por Fonagy (1999) en la siguiente cita. En momentos de alta activacin emocional, en el contexto de relaciones ntimas, encontramos difcil el construir representaciones exactas del mundo mental del otro. Razonamos acerca de la conducta de aquellos cercanos a nosotros sobre la base de lo que parece obvio, de lo que es visible, de lo fsico ms que del mundo mental. Si usamos estados mentales, stos tienden a ser estereotipados, distorsionados, o confusos, demasiado fragmentarios e inexactos (p. 5). Se considera el nacimiento prematuro como un evento desorganizante de carcter traumtico. El beb prematuro debe permanecer durante un periodo ms o menos prolongado en la unidad de cuidados intensivos de neonatologa, lo que es en s mismo una experiencia extrema por cuanto se trata de un lugar donde el exceso y la sobrecarga de contenidos emocionales est a la orden del da (Jaar & Michea, 2009). Las situaciones traumticas activan mecanismos defensivos por medio de los cuales se toma distancia del mundo mental (Fonagy & Target, 1997, citados por Allen, 2003) y de esta manera se obstaculiza o impide la mentalizacin. Teniendo en cuenta lo anterior, a continuacin se presenta un panorama sobre los aspectos psicolgicos asociados al nacimiento prematuro, as como tambin una revisin terica del vnculo afectivo, el apego y la mentalizacin. Para terminar, se destacan aspectos que se debe tener en cuenta en un programa de intervencin de carcter preventivo que busque promover la mentalizacin en las madres de bebs prematuros.
2. Los nacimientos prematuros como situacin problemtica La OMS (2004) informa que cada ao nacen unos 20 millones de nios y nias que presentan bajo peso o que no completan su edad gestacional. En Colombia, para dar un ejemplo, la Secretaria de Salud de Cali (2005) report que el 19% de bebs nacen con una edad gestacional menor a 37 semanas, asociado generalmente a madres solas o con inestabilidad en las relaciones de pareja. Esta problemtica surge en el contexto de la relacin temprana mam-beb, donde se gesta la constitucin psicolgica del nio o nia. Los tres primeros aos son de crucial importancia en este proceso. Autores como Isaacs (1952), Bick (1968), Segal (1981), Piontelli (1992) y Anzieu (1994), entre otros, coinciden en enfatizar la importancia central que tienen las experiencias sensoriales en la constitucin del psiquismo temprano; dicho en palabras de Freud (1923), el yo es ante todo corporal. Segn Dolto (1998), es a partir de la interaccin con los cuidadores y cuidadoras como se logra dicho proceso, que incide directamente en la calidad del narcisismo del nio o nia, es decir, en la cualidad de la relacin de ste consigo mismo. De manera simultnea, las percepciones del olor, el tacto, la capacidad y la calidad de respuesta del beb, entre otros aspectos, van a incidir en el narcisismo de la madre y en cmo ella construye un modelo de estar con y de ella misma como madre (Stern, 1997). Es entonces a partir de la interaccin somato psquica como el sujeto va a construir su camino de salud o enfermedad emocional (Freud, 19161917). Este camino se inicia desde el embarazo. A partir de las primeras sensaciones intrauterinas, las madres van relacionndose con un beb imaginario sobre el cual depositan sus expectativas, anhelos, temores y ansiedades; van construyendo imgenes que dan forma a los deseos y a las esperanzas con relacin a su hijo o hija, as como tambin construyen ideas acerca de su temperamento, su carcter, su apariencia y expectativas sobre su futuro (Vives & Lartigue, 1994a; Reyes de Polanco, 2001 & Arteaga, 2002). Lo anterior significa que todo embarazo conlleva para la pareja, y en especial para la madre, una situacin de conflicto ms o menos marcado, y no del todo consciente, entre la aceptacin y el rechazo (Langer, 1985). Esta situacin de conflicto puede favorecer la prdida del embarazo, el aborto programado o el nacimiento prematuro (Chatel, 1996). El nacimiento prematuro interrumpe el proceso de anidacin psicobiolgica acortando el tiempo del encuentro entre el padre y la madre con el hijo o hija; lo que unido a los conflictos propios del embarazo ya mencionados, contribuye a dificultar la relacin temprana extrauterina (Ruiz, Ceriani, Cravedi & Rodrguez, 2005). El encuentro con el beb real, que en muchas ocasiones no corresponde al beb de la fantasa, se anticipa (Malher, 1990; Vives & Lartigue, 1994b). Este acortamiento del tiempo hace que las condiciones fsicas y psquicas del padre, de la madre y de la familia, no estn preparadas adecuadamente (Vives & Lartigue, 1994a), lo que se ve agravado por las condiciones intrahospitalarias propias de las UCIN (Ruiz, 2004). En este orden de ideas, Jaar y Michea (2009) sealan que la UCIN es un espacio saturado por la emergencia y la urgencia, lo que evoca sentimientos contradictorios e intensos de difcil asimilacin y elaboracin. Si bien el encuentro del beb con su padre y su madre es prematuro en el nacimiento, es postmaduro en la interaccin. La familia se ve alejada de los cuidados e intercambios con su beb por la estancia en las UCIN; los cuidados son dados por otros y las posibilidades de intimidad con la madre y el padre prcticamente desaparecen (Helman & Villavella, 2000). La sobrevivencia de estos bebs implica un aumento tanto en el tiempo de permanencia en el hospital como del riesgo que tienen de desarrollar problemas severos a nivel fsico y psicolgico. Gracias a los avances cientficos se ha logrado mantener con vida a bebs extremadamente frgiles, pero no se ha podido disminuir el incremento de nacimientos prematuros (Browne, 2003, citado por Steinberg, 2006). La fragilidad y vulnerabilidad inciden en el vnculovnculo afectivo por el temor del padre y de la madre a apegarse a alguien que de manera ms o menos permanente est prximo a la muerte (Cyrulink, 2005). Por lo anterior, es importante ayudar a los padres y madres de bebs prematuros a encontrar o a recuperar la esperanza, componente esencial que favorece la vinculacin con el hijo o hija. Las mayores fuentes de estrs de los padres y madres de prematuros son el miedo a la prdida, la impresin que produce la apariencia fsica del beb y la experiencia de tener que separase del nio o nia (Mew et al., 2003, citado por Steinberg, 2006). Los problemas del nacimiento prematuro pueden ser temporales, pero las dificultades en la interaccin de las dadas padres/madres-hijos/hijas que han iniciado su relacin bajo circunstancias estresantes, pueden continuar. El nacimiento prematuro puede tener efectos en el comportamiento del nio o nia, que a su vez afectan las percepciones y actitudes de los padres y madres (Borghini, Pierrehumbert, Miljkovitch, Muller-Nix, Forcada- Guex & Ansermet, 2006). Entre los aspectos ms documentados empricamente se encuentra el estrs y la depresin en las madres, como emociones que interfieren la adecuada interaccin tanto con sus bebs como con el personal asistencial de las UCIN (Ruiz et al., 2005). Sin embargo, Rossel, Carreno y Maldonado (2002), encontraron que con el tiempo estos sentimientos, adems de rabia, frustracin y temor a la muerte, cambiaron hacia un mayor optimismo aun cuando persisti una sensacin de incertidumbre sobre el futuro del hijo o hija. Dentro de estas emociones iniciales, la culpa en la madre es una de las ms frecuentes y se relaciona con lo que ella cree que hizo o dej de hacer de manera adecuada, incidiendo en el nacimiento prematuro (Mathelin, 2001 y Botero, 2003). Ahora bien, desde el punto de vista de las intervenciones psicolgicas, Len, Poudereux, Gimnez y Belastegui (2005), hacen nfasis en los resultados positivos de las intervenciones grupales psicoeducativas, las cuales mejoran el estado emocional de las madres y, en general, permiten el surgimiento de sentimientos positivos sobre el hijo o hija y sobre el personal hospitalario que lo cuida. Por su parte, Stern, Karraker, Sopko y Norman (2000), a partir intervenciones cognitivas breves que pretendan disminuir el efecto negativo del estereotipo de la prematurez, encontraron que en lugar de disminuir, hubo un aumento. Las intervenciones consistieron en presentar a las madres informacin acerca de la prematurez, destacando las similitudes (sociales, emocionales, comportamentales, motrices, cognitivas y perceptuales) entre prematuros y bebs nacidos a trmino. Adicionalmente, descubrieron que cuando se les deca a las madres que el nio o la nia haba nacido a trmino, sus respuestas eran ms positivas en comparacin con las madres a las que se les dijo que interactuaban con un nio prematuro. Por ltimo, observaron que las madres de nios o nias prematuros tienen menos estereotipos hacia la prematurez, que las madres con hijos o hijas no prematuros. La incidencia que tienen la prematurez, la ansiedad de la madre y el riesgo neurobiolgico del nio o nia en la interaccion materno infantil, fue investigada por Schmucker et al. (2005). Como era de esperarse, de acuerdo con los estudios revisados hasta ahora, los autores tambin encontraron diferencias significativas en los patrones de interaccin de las diadas madre hijo/hija, dependiendo de si el nio o nia era o no prematuro. Comprobaron que entre ms prematuro es el beb mayor es el nivel de ansiedad de la madre, que las madres ms ansiosas tienen nios o nias menos responsivos facialmente y que el riesgo neurobiolgico, y no el peso, est estrechamente relacionado con el nivel de ansiedad de la madre. En concordancia con los hallazgos, Rossel et al. (2002) mostraron que a medida que pasan los das, la ansiedad disminuye y el cambio va de la mano con el progreso y la evolucin del nio o nia. Los estudios muestran que los nios y nias prematuros, durante el primer ao de vida, son compaeros o compaeras menos gratificadores para sus padres y madres, en comparacin con los nios y nias nacidos a trmino. Son bebs que muestran ms emociones negativas, menos afectos positivos; son ms pasivos y menos responsivos socialmente; es difcil para ellos y ellas estar alerta, y una vez lo consiguen fcilmente caen en estados de sobre-estimulacin (Brachfeld, Goldberg & Sloman, 1980, Garner & Landry, 1992, Malatesta, Grigoryev, Lamb, Albin & Culver 1986, Als, 1983, Pauli-Pott, 1991, citados por Schmucker et al., 2005). Todo esto incide en las interacciones que se dan entre la madre y el nio o nia, interacciones que poco a poco, por su carcter repetitivo, le dan forma al patrn de apego que va desarrollando el hijo o hija. Albeldi (2006) encontr que los nios y nias prematuros ven a su madre y a su padre con menos actitudes de sosten parental, tienen menos resoluciones positivas, presentan menos reaccin ante la separacin y son menos inseguros frente al reencuentro. La revisin bibliogrfica muestra que los estudios coinciden en reconocer que el nacimiento prematuro opera como un factor de riesgo, que incide en la seguridad del vnculo, tanto por lo que le sucede a la madre como por las implicaciones que tiene la inmadurez, en trminos de la receptividad y capacidad de respuesta del nio o nia. Ambos miembros de la pareja materno infantil se encuentran incapacitados de una u otra manera para atender, entender y responder a las seales interactivas que conduzcan a la creacin de un vnculo emptico y sostenedor, que favorezcan el desarrollo del apego seguro, la mentalizacin y la salud mental. A continuacin, haremos una puntualizacin sobre el apego y la mentalizacin para lograr una mejor comprensin de la relacin que existe entre ellos, mostrar la importancia que tienen en el desarrollo emocional del bebe y el papel fundamental que desempea la madre en este proceso.
3. Vnculo afectivo y apego El vnculo madrehijo se define como una relacin afectiva interactiva recproca, regulada mutuamente (Bowlby, 1989). El beb, al momento del nacimiento, cuenta con una serie de reflejos y conductas con las que busca la proximidad de su cuidador o cuidadora; por ejemplo la sonrisa, el llanto y el agarre. Estas conductas del beb evocan otras en el otro cuidador, con las que responde: lo toca, lo carga, lo calma, le habla o lo ignora, lo deja, etc. (Fonagy, 1999). Las respuestas del cuidador o cuidadora, repetidas en el tiempo, van configurando unos patrones ms o menos predecibles que han sido descritos de diferentes maneras por algunos autores; Bowlby (1989) habla de ellos como modelos internos de trabajo, Bucci (1997) como esquemas de emocin y Stern (1997) como representaciones internas generalizadas (Rigs). Estos patrones estn en la base de las expectativas que una persona tiene sobre la manera como van a reaccionar los otros, es decir, hacen que el sujeto siempre espere de los otros respuestas similares a las que ha recibido, bien sea positivas o negativas y, en consecuencia, acte conforme a estas creencias, algunas veces en trminos defensivos. Todos estos conceptos estn estrechamente relacionados con el de transferencia de Freud (1912), elemento esencial del marco conceptual de la teora psicoanaltica. Dentro del mbito de los estudios sobre el vnculo es importante tener en cuenta la relacin con el apego, como un tipo de vnculo especfico que se activa en situaciones de peligro. La respuesta de las figuras de apego, como la madre generalmente, es fundamental, y est determinada por factores como sus propios esquemas de relacin, la situacin emocional que sta vive, su personalidad y las representaciones que tenga del hijo o hija. Por parte del nio o nia, su capacidad de respuesta y las seales que ste produce, inciden en el vnculo materno infantil (Lamb, 1985, citado por Vives & Lartigue, 1994a). La experiencia interactiva le ensea al beb que la ansiedad proveniente de fuentes internas o externas encuentra alivio en presencia del cuidador o cuidadora. Por esta razn, cuando se ve expuesto a situaciones que despiertan ansiedad, busca su proximidad fsica como una forma de encontrar alivio y recuperar el equilibrio perdido, ya que no puede autorregular sus emociones y stas lo invaden continuamente (Fonagy, 1999). El nio o nia interioriza un modelo de relacin con la figura primordial, que puede ser ms o menos adecuado (eficiente). Ese modelo interiorizado pasa a convertirse en patrn de las relaciones del sujeto con el mundo y su anlisis permite comprender las expectativas que el sujeto tiene del otro (mundo representativo) y sus dificultades. Los estudios del vnculo materno infantil han delimitado dos grandes tipos de apego en los nios y nias, de acuerdo con el grado de organizacin de las interacciones madre- hijo (Main, 1995, citada por Main, 2000). El apego organizado es aquel que tiene pautas ms o menos predecibles de interaccin. A esta categora corresponden los tres tipos de apego descritos por Ainsworth (1967) a partir de sus observaciones, aplicando La situacin del extrao como mtodo experimental que evala la respuesta del infante en momentos de estrs asociados a la separacin y reencuentro con la madre. Estos tipos de apego son: el apego seguro, el inseguro evitativo y el inseguro ambivalente. Los nios y nias con apego seguro tienen cuidadores o cuidadoras sensibles a sus necesidades; por eso los usan como base segura cuando estn angustiados. Son nios y nias que confan en s mismos, est orientados socialmente, son empticos y tienen relaciones ms profundas (Fonagy, 1999). Enel apego inseguro evitativo se observa que el cuidador o cuidadora tiene dificultades para el contacto fsico y para expresar el afecto en las interacciones; estos nios y nias sobreregulan las emociones, ya que no han sido calmados o han sido sobreestimulados de manera intrusiva (Fonagy, 1999). Estos nios y nias tienden a evadir o a ignorar a sus cuidadores o cuidadoras, en una actitud de desinters o rechazo (Cordova, Lartigue, Vives & Lopez- Duplan, 1994a). Por ltimo, en el apego inseguro ambivalente se puede reconocer una inconsistencia en las respuestas y en la disponibilidad emocional del cuidador o cuidadora, lo que hace que los nios o nias no tengan confianza en ste, sub-regulen la experiencia emocional, magnifiquen la expresin de ansiedad en bsqueda de atencin y siempre se sientan expuestos a una amenaza. En trminos generales, manifiestan una actitud de vigilancia permanente sobre su cuidador o cuidadora, basada en un deseo constante de intimidad, junto con expresiones de inseguridad respecto de las otras personas (Fonagy, 1999). La otra gran categora asociada al grado de organizacin de las interacciones es el apego desorganizado, que se caracteriza por lo impredecible del comportamiento del cuidador o cuidadora y del nio o nia. Se supone que en la experiencia interactiva de estos nios y nias, el cuidador o cuidadora ha sido fuente de aseguramiento y amenaza de manera simultnea (Main & Solomon, 1990, citados por Fonagy, 1999). Todos los tipos de apego descritos, corresponden a las categoras estudiadas en los nios y nias; pero posteriormente, surge el inters de Main (2000) por el apego en los sujetos adultos. Para estas investigaciones, fue creado el protocolo de la entrevista de apego adulto (AAI) (George, Kaplan & Main, 1985). Posteriormente, Main, Goldwyn y Hesse (2003), desarrollaron un sistema de puntuacin y clasificacin especficas. En esta entrevista se le pide al sujeto que diga adjetivos que califiquen a sus figuras de apego y que, posteriormente, narre episodios que permitan dar cuenta de stos (Hesse, 1999). A travs de la entrevista se pudieron establecer categoras de apego en los sujetos adultos semejantes a los tipos de apego encontrados en las interacciones de los nios y nias. Las categoras del apego en las personas adultas son: a) Apego seguro autnomo (equiparable al apego seguro del nio o nia). Los sujetos adultos de esta categora evidencian fundamentalmente claridad y objetividad en las narraciones, recuerdan episodios de relacin con las figuras de apego y tienen la capacidad de ponerse en el lugar del otro cuando piensan la experiencia interactiva. b) Apego inseguro desentendido, tambin llamado despreocupado 1 (equiparable al apego inseguro evitativo del nio o nia). Los sujetos de esta categora se desentienden mentalmente, evitan responder cuando se les hacen preguntas, manifiestan ausencia de recuerdos especialmente de aquellos relacionados con emociones desagradables , y simultneamente tienen tendencia a idealizar la figura de apego. c) Apego inseguro preocupado (equiparable al apego inseguro ambivalente resistente del nio o nia). Los sujetos que pertenecen a esta categora se muestran confusos en los relatos, evidencian enojo, preocupacin o pasividad con sus figuras de apego, y continan quejndose en la edad adulta por las ofensas de la infancia. La ltima categora es la d), Apego NC o no clasificables, tambin conocida como apego no resuelto 2 (equiparable al apego desorganizado del nio o nia). La caracterstica fundamental de estos sujetos es la desorganizacin en el discurso. Las narraciones son confusas con errores semnticos y sintcticos, lo que hace difcil su comprensin. En general se puede decir que no hay un patrn claro en los relatos; se presenta una mezcla de los patrones anteriores (Fonagy, 1999). Por otra parte, el tema del apego ha sido de mucho inters investigativo. Se ha estudiado en relacin con diversas variables, como son las diversas culturas, las posibles relaciones entre tipos de apego y manifestaciones psicopatolgicas, la transmisin entre generaciones, adems de muchos otros focos de inters. En cuanto a la relacin entre el apego y las diversas culturas, IJzendoorn y Sagi (1999), compararon estudios realizados en Japn, Israel, frica, China, Europa del Oeste y Estados Unidos; los resultados parecen validar la idea de Bolwby sobre el apego como fenmeno universal, y adicionalmente muestran que los tres patrones bsicos del apego organizado (evitativo, seguro y ambivalente) se dan en todas las culturas estudiadas. Algunos estudios como el de Stalker, Gebotys y Harper (2005, citados por Crdoba, Lartigue, Hinojosa & Arvalo, 2009) sobre la relacin entre apego y manifestaciones psicopatolgicas, muestran que el apego inseguro es un factor de vulnerabilidad debido al efecto negativo que se tiene a nivel de la autoestima, la confianza bsica, la regulacin emocional, la capacidad de organizacin y de planeacin. Por su parte, Fonagy, Steele, Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon, y Target (1995), evidencian cmo los trastornos de personalidad, especficamente el trastorno lmite, tienen estrecha relacin con modelos relacionales inadecuados, especialmente con el tipo desorganizado; sin embargo, debe tenerse en cuenta que el tipo o patrn de apego es un indicador de riesgo de patologa, pero no la predice. Finalmente, en cuanto a la transmisin entre generaciones, los estudios tambin muestran que existe una correspondencia entre el tipo de apego evaluado en la infancia y el de la edad adulta. Sealan que el tipo de apego de la madre permite predecir el tipo de apego del hijo o hija, an desde antes de nacer (Fonagy, 1999), y que las capacidades emocionales para ejercer las funciones parentales se pueden predecir a partir del tipo de apego y de algunas caractersticas del mismo (Ainsworth, Blehar, Waters & Wall, 1978, citados por Crdova et al., 2009). En este mismo sentido, la investigacin de Fonagy, Steele, Moran, Steele y Higgitt (1991, citados por Fonagy, 1999) mostr una relacin significativa entre capacidad reflexiva o mentalizacin, y apego seguro. Las puntuaciones altas en funcin reflexiva de las madres antes del nacimiento, permitan predecir el apego seguro del nio o nia en el 2do ao de vida. Pero, cmo se da la transmisin generacional del patrn de apego? Tal parece que la sensibilidad de los padres y madres para reconocer las necesidades del hijo o hija, es un factor que incide en la transmisin del apego seguro, pero no es determinante. Lo que parece explicar dicha transmisin es la capacidad reflexiva o mentalizacin de los padres y madres o cuidadores (Fonagy, 1999).
4. Mentalizacin El concepto de mentalizacin o funcin reflexiva se relaciona con conceptos del psicoanlisis como posicin depresiva, funcin alpha y la preocupacin materna primaria (Klein, 1945; Bion, 1962; y Winnicott, 1962, citados por Fonagy et al., 1998). Dichos conceptos tienen que ver con la mentalizacin en la medida en que aluden a una actividad mental orientada a la comprensin del otro. En el contexto del desarrollo psicolgico generalmente es la madre o cuidador primario la persona encargada de darle sentido a la experiencia emocional del nio o nia, nombrndola y significndola, en aras de un adecuado desarrollo psquico. Por otra parte, Fonagy et al. (1998), hacen referencia a dos filsofos de la mente, Hopkins y Wolheim, quienes han ampliado la concepcin del proceso inconsciente de Dennett. Para este ltimo, la contribucin substancial de Freud fue reconocer que, a travs de los procesos inconscientes, las conductas y fenmenos que antes con la teora de la intencionalidad tenan poco sentido, son ahora ms ampliamente comprensibles, teniendo en cuenta las intencionalidades inconscientes. Fenmenos humanos para los que la psicologa popular no poda brindar una adecuada comprensin, pudieron ser explicados satisfactoriamente, como es el caso de los sntomas neurticos, los sueos y los chistes. Para Fonagy y su grupo de trabajo, al igual que para otros psicoanalistas, la mentalizacin se relaciona directamente con la integracin del self, y en este sentido tiene implicaciones importantes para la comprensin de los desrdenes psicolgicos, como se vio previamente. La mentalizacin se define como la capacidad de atribuir a otros y de reconocer en s mismo estados mentales en trminos de pensamientos, deseos, intenciones, etc., y de darse cuenta de que no siempre el comportamiento es equivalente al estado mental (Fonagy, Steele, Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon & Target, 1995b). La capacidad de mentalizar permite reflexionar, predecir y dar sentido a los propios sentimientos y conductas, lo mismo que a los de los otros, y se desarrolla bsicamente en tres fases: se inicia con el reconocimiento de las intenciones en trminos de la conducta de manera teleolgica, luego hay atribucin de emociones en trminos de displacer-placer y, finalmente, integra reflexiones y atribuciones de estados mentales propios y de otros, teniendo en cuenta cmo estos se influyen mutuamente y afectan la interaccin. Esta funcin reflexiva, o capacidad mentalizante, es un proceso que puede ser automtico e inconsciente (Fonagy, 1999). La importancia de esta capacidad segn Fonagy, Target, Steele y Steele, (1998), est dada porque: a) permite predecir los comportamientos, b) promueve y mantiene el apego seguro, c) permite diferenciar entre la realidad y la apariencia, d) mejora la comunicacin, y e) permite mejorar la conexin entre el mundo interno y la realidad externa. Fonagy (1999) considera tres componentes fundamentales que inciden en el desarrollo de la mentalizacin: a) La especularizacin, que consiste en la integracin de la conducta observable con el sentido emocional de la misma. La experiencia emocional inicial del pequeo o pequea se ve modificada por la introyeccin que hace de la representacin que construye la madre de su estado mental. Fonagy Steele, Steele, Leigh, Kennedy, Mattoon, y Target, (1995b, citados por Fonagy 1999) encontraron que las madres que mejor calmaban la angustia del hijo o hija de 8 meses, despus de que le acababan de poner una inyeccin, eran las que le reflejaban la emocin y simultneamente le presentaban otros afectos que se podran llamar positivos y reaseguradores, tales como sonrer, interrogar, hacer expresiones gestuales burlonas, etc. Estas madres al mismo tiempo que le comunicaban al nio o nia que entendan lo que le pasaba, le mostraban otros afectos. As, dicen los autores, el nio o nia descubre que las emociones de la madre son parecidas, y no iguales, a las de l; b) la parentalizacin reflexiva permite el paso del modelo mental teleolgico al modelo intencional, lo que significa comprender o explicar la conducta en trminos de estados mentales que le subyacen, y no de conductas observables; y c) el cambio desde la realidad psquica dual a la singular nica, es decir, el paso desde la equivalencia psquica a la representacin diferenciada entre el mundo interno y externo. Esto se logra en la medida en que el otro cuidador o cuidadora rene e integra las fantasas (el mundo interno) con la realidad (mundo exterior) en la relacin intersubjetiva con el nio o nia, permitindole a l o a ella reconocer que las ideas y sentimientos internos se relacionan con lo que est afuera (mundo exterior) pero no son iguales (Dunn, 1996 citado por Fonagy, 1999). Por otra parte segn lo expresan Slade, Grienenberger, Bernbach, Levy, y Locker (2005b), existe una clara relacin entre el tipo de apego adulto y la funcin reflexiva parental. El apego seguro autnomo se relaciona con una alta funcin reflexiva; el preocupado, con una funcin reflexiva confusa o enredada; el desentendido, con una funcin reflexiva desconectada; y el no clasificable, con una funcin reflexiva baja. Adicionalmente, existe una estrecha relacin entre el sistema de apego, la capacidad de regulacin de las emociones y la mentalizacin. As, el apego seguro se relaciona con la capacidad del cuidador o cuidadora de regular los estados emocionales del beb o de la beb (Carlson & Sroufe, 1995, citados por Nichols et al., 2001); a su vez, la capacidad de regular, modular y en ltima instancia, simbolizar la experiencia afectiva, depende de la funcin reflexiva o mentalizacin de la madre. Esta capacidad le permite contener y vincularse con la expresin afectiva de su nio o nia, y responder adecuadamente a ella, de forma organizada, coherente y con sentido (Slade, 1999). Se ha demostrado que los padres y madres que poseen una mayor habilidad de mentalizacin, tienden a tener hijos e hijas ms seguros, y que a su vez estos nios y nias tienden a desarrollar ms ampliamente y de una manera cada vez ms precoz esta habilidad de teora de la mente. Esto explicara por qu la habilidad de mentalizacin, o funcin reflexiva, vendra a ser el factor determinante en la transmisin del tipo y calidad del apego. El impacto de la funcin reflexiva de la madre sobre el desarrollo de la mentalizacin en el nio o nia, no se da solamente por el tipo de interacciones propias del apego seguro, y parece que incluye otros aspectos de la interaccin como la naturaleza de la conversacin, los juegos donde hay que fingir o simular ser otro, la naturaleza de las interacciones disciplinarias y todo lo que contribuye al desarrollo de esta competencia en los nios y nias (Fonagy, Target, Steele & Steele, 1998). Es necesario tener en cuenta que la mentalizacin alta contribuye a la salud mental cuando tiene un carcter benevolente; busca reconocer al otro como un ser diferente desde una posicin respetuosa y es usada para el reconocimiento y la regulacin de las emociones. La capacidad para mentalizar a otro no contribuye a la salud mental en s misma, ya que puede ser utilizada para entender cmo agredir, someter, intimidar o humillar al otro (Fonagy, Gergely & Target, 2007). Ahora bien, desde el punto de vista del nio o nia, Fongy (1999) establece una relacin entre el apego de ste y la capacidad que tiene de atribuir estados mentales a los cuidadores o cuidadoras. Seala que el apego seguro provee la base psicosocial para la comprensin de la mente; por esta razn, los nios y nias con un apego seguro pueden atribuir tranquilamente estados mentales a sus cuidadores o cuidadoras para explicar la conducta. Los nios y nias evitativos, en cambio, se escapan del estado mental; los resistentes, por su parte, se ponen en contacto con los estados mentales pero se enfocan ms en los propios que en los de sus cuidadores o cuidadoras. Por ltimo, los nios y nias con apego desorganizado son hipervigilantes de la conducta del otro, y pueden ser muy sensibles a sus estados mentales. A pesar de que pueden adquirir muy fcilmente la capacidad de mentalizar, sta no favorece la organizacin del self por cuanto no integra la lectura de la mente del otro (para lo que es muy bueno) con sus propios estados mentales, de los que se desprende. Queda claro entonces que la mentalizacin es de mxima importancia para favorecer el desarrollo de un nio o de una nia que se encuentra en condiciones desfavorables. Fonagy, Steele, Steele, Higgitt y Target (1994), citados por Fonagy (1999), realizaron un estudio con padres y madres con experiencias significativas de deprivacin, tales como hacinamiento o enfermedad mental. Encontraron que todas las madres deprivadas con puntajes altos en mentalizacin tenan hijos e hijas con apego seguro, mientras que solo una de las diecisiete que puntuaron bajo en la capacidad reflexiva, tena un hijo con apego seguro. Los hallazgos sealan que si el cuidador o cuidadora ha adquirido la capacidad para reflexionar productivamente sobre la experiencia mental, esta condicin contribuye a romper el ciclo de desventaja, es decir, no se reproduce con el hijo el vnculo de apego inseguro (evitativo, resistente o desorganizado). Teniendo en cuenta la importancia que tiene el papel de la mentalizacin en el apego seguro y la relacin de ste con una buena salud mental, resulta importante hacer un acercamiento a algunas de las formas en que se ha trabajado buscando fomentar este aspecto del vnculo afectivo.
5. Intervenciones que promueven la mentalizacin se sabe que la alta mentalizacin del cuidador o cuidadora no garantiza el encuentro armonioso, solidario y emptico entre stos y el nio o nia, ya que es posible que el padre o madre pueda inferir los estados mentales del hijo o hija, pero los interprete de manera equivocada, por la accin de mecanismos proyectivos que le impiden diferenciar adecuadamente sus propios estados internos de los del nio o nia (Slade, 2006). Sin embargo, el valor que tienen los programas dirigidos a favorecer el desarrollo de la mentalizacin como estrategia de prevencin e intervencin en el campo de la salud mental, procede por un lado de la relacin entre la alta mentalizacin positiva, el apego seguro y la autorregulacin emocional, y por otro lado, de que las fallas en la mentalizacin o su uso inadecuado, se asocian con alteraciones psicopatolgicas (Slade, 2005). El objetivo principal de estos programas de intervencin, segn Slade (2006), es que el padre o la madre logren imaginar la experiencia emocional del nio o nia; que se planteen algo como: voy a tratar de entender a mi hijo en trminos de lo que siente o piensa y no slo en trminos de lo que hace, voy a responder a lo que siente o necesita y no a lo que hace (p. 645). De manera especfica se buscara: a) Permitir que el padre y la madre reconozcan los estados mentales del hijo o hija como diferentes de los propios, b) favorecer que el padre y la madre se pongan en contacto con los estados mentales del hijo o hija, y c) promover que busquen entender lo que el nio o nia comunica a travs del comportamiento manifiesto. Para favorecer la mentalizacin de las madres a travs de programas de intervencin, Slade (2006) plantea que se deben tener en cuenta los siguientes principios: 1) Modelar la reflectividad a travs de devolverle al padre una representacin del hijo o hija en trminos de estados mentales, para que se abra un espacio donde sea posible empezar a pensar en estados mentales. 2) Facilitar que se hagan preguntas a partir del reconocimiento de la experiencia emocional del hijo o hija para que se interesen por los estados mentales. 3) Generar el afecto como una forma de mentalizacin invitndolos a que hablen de situaciones concretas que les hicieron sentir emociones fuertes, ya que como dice Target (2003, citada por Slade, 2006, p. 647), la funcin reflexiva consiste en pensar acerca de los sentimientos y sentir acerca de los pensamientos. 4) Sostener al padre en la mente, eso significa contener su experiencia emocional (la rabia, el rechazo, la tristeza, etc.) para que pueda sostener y contener la experiencia emocional del nio o nia. Este principio se relaciona con la propuesta de Jenkins y Williams (2008), quienes consideran que por medio de preguntas y actividades en un espacio de contencin a las madres, es como se puede favorecer el desarrollo de la funcin reflexiva. En el mismo sentido estara la idea de Steinberg (2006), para quien estar con los padres en trminos de presencia fsica y disponibilidad emocional, les permite abrir un espacio psquico para el beb o la beb. 5) Trabajar en un nivel que los padres puedan manejar; implica que se empieza en un nivel bsico a hablar acerca de qu altera o calma al beb o a la beb, sin abordar temas de ndole interactivo. Por ltimo, consideramos importante hacer alusin al trabajo de Steinberg (2006) realizado con madres de bebs en una unidad de cuidado intensivo. La autora plantea que es necesario ayudarles a los padres y a las madres a reencontrar o a recuperar la esperanza, para que puedan vincularse con el hijo o hija. El estar con los padres mientras estn con sus hijos o hijas les da un lugar estable y favorece que puedan hablar, ser escuchados y abrir un espacio psquico para el beb o la beb. Contar la historia una y otra vez les permite encontrarle sentido a lo que est sucediendo y promover el surgimiento de la esperanza. O dicho en trminos de Slade (2006), esto se lograra cuando el cuidador o cuidadora vincula el pasado y el presente para hacer una construccin narrativa coherente de las circunstancias (traumticas o no), y cuando logra acceder a mltiples interpretaciones sobre los eventos fsicos o psicolgicos. Este proceso estara en consonancia con el carcter reparador de la funcin reflexiva en la elaboracin de los conflictos o situaciones traumticas, como lo enuncia Allen (2003).
6. Discusin Una vez revisados los tres conceptos fundamentales presentados en el texto, buscaremos hacer algunas relaciones entre ellos. Es claro cmo el vnculo afectivo tiene implicaciones psicolgicas muy importantes no slo en la calidad de las relaciones humanas en general, sino en la de la salud mental en particular. Es en la relacin vincular donde se inscribe, de manera especfica y como estrategia de sobrevivencia de la especie, el desarrollo de patrones de apego ms o menos estables. Ahora, si bien el concepto de apego tiene una ntima relacin con el campo de la etologa y el componente comportamental de la especie, tambin parece ser un fenmeno universal, como lo muestran los estudios transculturales realizados por IJzendoorn y Sagi (1999). La revisin realizada muestra que la calidad del desarrollo representacional y propiamente psicolgico del ser humano, se basa en las primeras estrategias comunicativas o patrones de relacin, que permiten ir construyendo representaciones internas de s mismo y de los otros significativos con calidades diferenciales dependiendo de diversos factores. Uno de stos es la capacidad que tiene la madre de pensar sus propios estados mentales en trminos de pensamientos, emociones e intenciones; slo as, mente a un hijo o hija humanizado, al cual tambin podr otorgar un espacio mental diferenciado que contenga pensamientos, emociones e intenciones propios y diferentes a los de ella misma, contribuyendo a que el nio o nia realice el proceso en s mismo desde la especularizacin hasta la diferenciacin psquica propiamente dicha (Dunn, 1996 citado por Fonagy, 1999). Sin embargo, el funcionamiento mentalizante o capacidad reflexiva puede verse afectado por mltiples situaciones internas (psicolgicas) o externas (de la realidad exterior). El contexto del nacimiento prematuro es uno de estos escenarios donde dicha capacidad se puede ver especialmente vulnerada, ya que cumple con los criterios desorganizantes planteados por Gonzlez, et al. (2000). El aspecto desorganizador esencial obedece a la presencia de angustias de fragmentacin propias de estados que evocan fantasas y temores de muerte, que inciden de manera negativa en la posibilidad de representar y pensar las situaciones problemticas o conflictivas. Este estado mental (interno) se ve agravado por las condiciones adversas y amenazantes inherentes al ambiente de las UCIN (externo), como lo sealan tanto Ruiz (2004) como Jaar y Michea (2009). Es importante tener presente el hecho de que, si bien la mentalizacin se puede ver obstaculizada por lo impactante de la situacin vivida, y es claro que un nacimiento prematuro constituye una de estas situaciones, tambin se deben tener en cuenta otras consideraciones. La limitaciones en la funcin mentalizante de la madre del beb o la beb prematuros, pueden ser resultado no solo de la situacin que vive, sino tambin de la capacidad previa para representar sus propios estados mentales, de su patrn principal de apego y de la tendencia a la repeticin de dicha forma de relacin de manera transgeneracional (Fonagy, 1999). A este factor, que hace alusin al mundo interno de la madre construido a partir de sus interacciones infantiles, se le suman otras variables, como son: las relaciones con el padre del nio, el apoyo de las personas del contexto hospitalario y familiar, y adicionalmente de manera central las condiciones fsicas con que nazca su hijo o hija; condiciones que inciden en la manera como la madre se representa al hijo o hija y afectan sus interacciones (Lamb, 1985, citado por Vives & Lartigue, 1994a). El componente reparador del funcionamiento reflexivo al que alude Allen (2003) cobra importancia en los nacimientos prematuros por la incidencia que tiene la mentalizacin en la elaboracin de situaciones dolorosas o estresantes. En este sentido, los programas que favorecen la mentalizacin pueden servir de ayuda a las madres, en primera instancia para tramitar las emociones negativas propias de la situacin de prematurez; pero sobre todo, ayudan al reconocimiento del beb o de la beb como un ente psicolgico, aspecto esencial para el desarrollo adecuado de la salud mental. Adicionalmente, se considera que programas de este estilo contribuyen a devolver a los padres y madres algo de la intimidad que se ve interrumpida por la condicin hospitalaria (Helman & Villavella, 2000), as como tambin a contrarrestar el impacto negativo de situaciones adversas, como lo demuestra el estudio de Fonagy, Steele, Steele, Higgitt y Target (1994, citados por Fonagy, 1999). Ahora bien, hay que tener en cuenta que si bien es cierto que los programas son tiles en la mayora de los casos, hay situaciones en las cuales el estado emocional de las madres se encuentra tan alterado, que no es posible para ellas acceder a la posibilidad de pensar las dificultades en trminos conscientes y preconscientes, lo que estara al servicio de un funcionamiento defensivo. En estos casos, probablemente un factor fundamental es el componente de apoyo y de contencin dentro del cual est inscrito el trabajo que se realiza con la madre; por esta razn es necesario enfatizar el cuarto principio propuesto por Slade (2006), el cual se refiere a Sostener al padre en la mente, con lo que coinciden Steingberg (2006), Jenkins y Williams (2008), ms que en el aspecto esencialmente cognitivo y reflexivo de la mentalizacin. Finalmente es importante resaltar en trminos generales que las intervenciones que promuevan la salud mental en la primera infancia son de gran complejidad y muy potentes en sus efectos. Por ello las investigaciones e intervenciones sobre esta etapa del desarrollo con poblacin de alto riesgo o no, resultan ser de mucha utilidad y de gran importancia. Es as como la investigacin alrededor de los nacimientos prematuros, de manera particular, es un campo que debe ser tenido en cuenta para conocerlo cada vez mejor y poder implementar acciones especficas que contribuyan a contrarrestar los efectos adversos inherentes a dicha situacin. Si bien los programas de prevencin y promocin en salud mental sirven para proteger la salud, desarrollar potencialidades y evitar los riesgos de eventos desorganizadores, adicionalmente tienen valor en trminos de gasto pblico. El diseo y planeacin de polticas pblicas, que permitan intervenciones que inciden en disminuir la aparicin e instauracin de patologas, redunda en beneficios econmicos para las entidades de salud pblicas y privadas, ya que la intervencin preventiva siempre ser menos costosa que las intervenciones curativas.
Notas: * Este artculo hace parte de la construccin del estado del arte de la Investigacin Exploracin de la mentalizacin en madres de bebs prematuros, como base para estrategias de prevencin en salud mental, el cual inici en enero de 2009 y an est en ejecucin. Cdigo de registro RII-250, financiado por la Vicerrectora acadmica de la Pontificia Universidad Javeriana Cali. 1 En Mxico Hinojosa-Ayala (2005), se refiere a este tipo de apego como desvalorizante, y Crdoba, Lartigue, Hinojosa y Arvalo (2009), por su parte, lo nombran como descartante. 2 Hinojosa Ayala (2005) y Crdoba et al. (2009) tambin lo tradujeron como desorganizado/ no resuelto
Lista de referencias
Ainsworth, M. (1967). Infancy in Uganda: Patterns of Attachment Behavior Baltimore: Johns Hopkins University Press. Recuperado el 6 de noviembre de 2009, de: http://www.psychology.sunysb.edu/attachment [ Links ] Albeldi, M. (2006). Caractersticas del vnculo (attachment): Estudio comparativo de nios prematuros y nios nacidos a trmino. Tesis doctoral, Universidad Autnoma de Barcelona. [ Links ] Allen, J. (2003). Metalizing. Bulleting of the Menninger Clinic. 67 (2), pp. 91- 112. [ Links ] Anzieu, D. (1994). El Yo Piel. Madrid: Biblioteca Nueva. [ Links ] Arteaga, M. (2002). Estudio comparativo de las representaciones maternas durante el 3er trimestre de la gestacin e incidencia de la ecografa en su establecimiento: Embarazos nicos normales, gemelares normales y nicos patolgicos. Tesis Doctoral. Universidad Autnoma de Barcelona. [ Links ] Bick, E. (1968). The Experience of the Skin in Early Object Relations. En M. Harris and E. Bick (1987), Collected Papers. (pp. 104-118). Clunie, Perthshire: ed. M.H. Williams. [ Links ] Borghini, A., Pierrehumbert, B., Miljkovitch R., Muller-Nix, C., Forcada-Guex, M. & Ansermet, F. (2006). Mother's Attachment Representations of Their Premature Infant at 6 and 18 Months after Birth. Infant Mental Health Journal. 27 (5), pp. 494- 508. [ Links ] Botero, H. (2003). La Experiencia Emocional de la Prematurez: Madre prematura-Beb prematuro una relacin especial. Manuscrito no publicado [ Links ] Bowlby, J. (1989). Una base segura: aplicaciones clnicas de la teora del apego. Buenos Aires: Paids. [ Links ] Bucci, W. (1997). Psychoanalysis and Cognitive Psychology. New York: The Guilford Press. [ Links ] Chatel, M. (1996). El Malestar de la procreacin. Buenos Aires: Nueva Visin. [ Links ] Crdova, A., Lartigue, T., Vives, J. & Lpez- Duplan, A.(1994). Investigacin sobre el apego en un grupo de diadas materno - infantiles. En J. Vives & T. Lartigue, Apego y vnculo materno infantil (pp. 126-155). Mxico, D. F.: Universidad de Guadalajara. [ Links ] Crdova, A., Lartigue, T., Hinojosa, N. & Arvalo, M. (2009). Factores asociados al apego inseguro en gestantes mexicanas de alto riesgo. En Gnero y Psicoanlisis. Contribuciones contemporneas, T. Lartigue & O. Varela, compiladoras. Mxico, D. F.: MT Lartigue, Captulo 28. [ Links ] Cyrulink, B. (2005). Bajo el signo del vnculo. Una historia natural de apego. Barcelona: Gedisa. [ Links ] Dolto, F. (1997). La Imagen Inconciente del Cuerpo. Barcelona: Paids. [ Links ] Dolto, F. (1998). En el juego del deseo. Mxico, D. F.: Siglo XXI. [ Links ] Fonagy, P., Steele, M., Steele, H., Leigh, T., Kennedy, R., Mattoon, G. & Target, M. (1995). Attachment, the reflective self and borderline states: The predictive specificity of the Adult Attachment Interview and pathological emotional development. En S. R. Muir & J. Kerr (Eds.). Attachment Theory: Social, Developmental and Clinical Perspectives (pp. 233-279). New York: Analytic Press. [ Links ] Fonagy, P., Target, M., Steele, H. & Steele, M. (1998). Reflective-Functioning Manual, version 5.0, for Application to Adult Attachment Interviews. London: University College London. [ Links ] Fonagy, P. (1999). Persistencias transgeneracionales del apego: Una nueva teora. Aperturas Psicoanalticas, 3. Recuperado el 5 de noviembre de 2009, de: http://www.aperturas.org/articulos.php?id=0000086&a=Persistencias- transgeneracionales-del-apego-una-nueva-teoria [ Links ] Fonagy, P., Gergely, G. & Target, M. (2007). The parent-infant dyad and the construction of the subjective self. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48:3/4, pp. 288-328. [ Links ] Freud, S. (1981 (1912)). La dinmica de la transferencia. En Obras completas, Tomo II. Madrid: Biblioteca Nueva. [ Links ] Freud, S. (1981 (1916-1917)). Lecciones Introductorias al Psicoanlisis. En Obras Completas, Tomo II. Madrid: Biblioteca Nueva. [ Links ] Freud, S. (1923). El Yo y el Ello. En Obras Completas, Tomo III. Madrid: Bibliotheca Nueva (1981). [ Links ] George, C., Kaplan, M. & Main, M. (1985). Adult Attachment Interview. Berkeley: University of California. [ Links ] Gerhardt, S. (2004). Why love matters. How affection shapes a baby`s brain. New York: Brunner-Routledge. [ Links ] Gonzlez, E. M., Rodrguez, M., Sburlati, M. & Triaca, A. (2000). Psicoanlisis, Prevencin y Promocin de Salud. Una vieta. Trabajo presentado en el XIV Congreso Latinoamericano de Psicoterapia Analtica de Grupo, Octubre, Uruguay. [ Links ] Helman, V. & Villavella M. (2000). Nios prematuros: La clnica de lo perentorio, de la medicina al psicoanlisis. Buenos Aires: Lugar Editorial. [ Links ] Hesse, E. (1999). The Adult Attachment Interview: Historical and current perspectives. En: J. Cassidy & P. R. Shaver (Editores). Handbook of Attachment: Theory, research and clinical applications, pp. 395-433. New York: Guilford. [ Links ] Hinojosa-Ayala, N. (2005).Clasificaciones del apego en 31 mujeres embarazadas con trastorno depresivo. Disertacin doctoral. Mxico, D. F.: Centro de Estudios de Postgrado de la Asociacin Psicoanaltica Mexicana. [ Links ] IJzendoorn, MHv. & Sagi, A. (1999). Cross- Cultural patterns of Attachment: Universal and contextual dimensions. En J Cassidy, PR Shaver, editores. Handbook of Attachment: Theory, research, and clinical applications, pp. 713-734. New York: Guilford Press. [ Links ] Isaacs, S. (1952). The Nature and Function of phantasy. En M. Klein, Developments in Psychoanalysis, (pp. 67-121). London: Karnac Books. [ Links ] Jaar, E. & Michea, L. (2009). Prematurez y enfermedad en el recin nacido; su impacto emocional en el equipo mdico. Revista del CPM, 18. Recuperado el 16 de mayo, de: 2010, dehttp://www.centropsicoanaliticomadrid.com/revista/18/art_4.html [ Links ] Jenkins, C. & Williams, A. (2008). The mother -Baby Prenatal Group: Nurturing Reflective Functioning in n Methadone Maintenance Clinic. Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Health. 22 (3), pp. 163-180. [ Links ] Langer, M. (1985). Sexo y Maternidad. Barcelona: Paids. [ Links ] Lecannelier, F. (2006). Estrategias de Intervencin Temprana Preventivas en salud mental: Una experiencia chilena en Investigacin e Intervencin. Ponencia: I Congreso Internacional de Actualizaciones en Psicologa. Santiago de Cali. Cencolp. [ Links ] Len, B., Poudereux, M., Gimnez, C. & Belastegui, A. (2005). Sistema de Intervencin Psicolgica en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales: Intervencin Psicolgica en Padres de Nios Prematuros. Mapfre Medicina, 16, pp. 130- 139. [ Links ] Ley de Infancia y Adolescencia (2006). Recuperado el 5 de noviembre de 2009, de:http://www.unicef.org.co/Ley/ley.pdf [ Links ] Main, M. (2000). The organized categories of infant, child, and adult attachment: Flexible vs. inflexible attention under attachment-related stress. Journal of the American Psychoanalytic Association, 48 (4), pp. 1055-1127. [ Links ] Main, M., Goldwyn, R., & Hesse, E. (2003). Adult attachment scoring and classification Systems (Version N 7.2). Unpublished manuscript. Berkeley, CA.:Department of Psychology, University of California. [ Links ] Malher, M. (1990). Estudios 2. Separacin e individuacin. Buenos Aires: Paids. [ Links ] Mathelin, C. (2001). Clnica Psicoanaltica con bebs Prematuros. Buenos Aires: Editorial Nueva Visin. [ Links ] Nichols, K., Gergely, G. & Fonagy, P. (2001). Experimental protocols for investigating relationships among mother- infant interaction, affect, regulation, physiological markers of stress responsiveness, and attachment. Bulletin of the Menninger Clinic, 65 (3) pp. 371-379. [ Links ] OMS, Organizacin Mundial de la Salud (2004). Mtodo Madre Canguro. Gua Prctica. Recuperado el 18 de octubre de 2006, de: http://www.who.int/making_pregnancy_safer/documents/9241590351/es/ [ L inks ] OMS, Organizacin Mundial de la Salud (2008). Programa Salud y Desarrollo del Recin Nacido y del Nio. Recuperado el 4 de diciembre de 2009, de:http://www.who.int/child_adolescent_health/about/child/en/index.html. [ Link s ] Piontelli, A. (1992). From Fetus to Child. London: Routtedge. [ Links ] Reyes de Polanco, N. (2001). Aspectos Psicolgicos y Sociales de las Fantasas Fecundantes. Cuadernos de Psicoanlisis, XXXIV, 1 y 2. Recuperado el 15 de septiembre de 2009, de:http://www.apm.org.mx/Portal%20APM/cuadernos/2001/2001.html [ Links ] Ruiz, A. L., Cerianai, J. M., Cravedi, V. & Rodrguez, D. (2005). Estrs y depresin en madres de prematuros: un programa de intervencin. Arch. argent. pediatr. 103 (1), pp. 36-45. [ Links ] Ruiz, A. (2004). El beb prematuro y sus padres. Buenos Aires: Mio y Dvila Editores. [ Links ] Rossel C., Carreno, T. & Maldonado, M. E. (2002). Afectividad en madres de nios prematuros hospitalizados. Un mundo desconocido. Revista chilena de pediatra, 73 (1), pp. 15-21. [ Links ] Schmucker, G., Heinz Brisch, K., Khntop, B., Betzler, S., sterle, M., Pohlandt, R., Pokorny, D., Laucht, M., Kchele, H. & Buchheim, A. (2005).The influence of prematurity, maternal Anxiety, and infants' neurobiological Risk on mother-infant interactions.Infant Mental Health Journal, 26 (5), pp. 423-441. [ Links ] Secretara de Salud de Cali (2005). Cali Saludable. Estadsticas. Recuperado el 18 de octubre de 2006, de:http://www.calisaludable.gov.co/estadisticas/inicio.php. [ Links ] Segal, H. (1981). Introduccin a la Obra de Melanie Klein. Barcelona: Paids. [ Links ] Slade, A. (1999). Representation, Symbolization, and Affect Regulation in the Concomitant Treatment of a Mother and Child: Attachment Theory and Child Psychoanalytic Inquiry, 19 (5), pp. 797-830. [ Links ] Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: An introduction. Attachment and human Development, 7 (3), pp. 269-281. [ Links ] Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D. & Locker, A. (2005). Maternal Reflective Functioning, Attachment, And The Transmission Gap: A Preliminary Study Attachment & Human Development, 7 (3), pp. 283 - 298. [ Links ] Slade, A. (2006). Reflective parenting programs: Theory and development. Psychoanalytic Inquiry, 26 (4), pp. 640-657. [ Links ] Steinberg, Z. (2006). Pandora Meets the NICU Parent or Whither Hope? Psychoanalytic Dialogues, 16 (2), pp. 133-147. [ Links ] Stern, D. (1997). La Constelacin Maternal. Barcelona: Editorial Paids. [ Links ] Stern, M., Karraker, K. H., Sopko, A. M. & Norman, S. (2000). The prematurity stereotype revisited: impact on mothers' interactions with premature and full-term infants. Infant Mental Health Journal, 21 (6), pp. 495-509. [ Links ] Vives, J. & Lartigue, T. (1994a). Apego y vnculo Materno Infantil. Mxico, D. F.: Universidad de Guadalajara. [ Links ] Vives, J. & Lartigue, T. (1994b). Manual de Psicoterapia Breve Durante el Embarazo y la Lactancia. Mxico. D. F.: Universidad Iberoamericana. [ Links ] http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S1692- 715X2010000200005&script=sci_arttext El hijo ajeno: vivencia de madres de nios prematuros hospitalizados The Alien Child: The Experience of Mothers of Hospitalized Premature Children O filho distante: vivncia de mes de filhos prematuros hospitalizados Melva Patricia Ocampo 1
1 Magster en Enfermera con nfasis en cuidado al nio. Universidad del Valle, Cali, Colombia. melvapa67@yahoo.com.mx Recibido: 28 de febrero de 2012 - Aceptado: 18 de febrero de 2013
RESUMEN Objetivo: analizar el nacimiento de un nio prematuro y su posterior hospitalizacin en la Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal, el cual casi siempre toma por sorpresa a sus padres, quienes a partir de ese momento se ven inmersos en una serie de situaciones que nunca consideraron en sus vidas y que determinan la relacin con su hijo y su capacidad de cuidarlo. Mtodo: para conocer las vivencias de las madres durante la gestacin, el nacimiento y la hospitalizacin de su hijo prematuro se realiz un estudio fenomenolgico con diez madres.Resultados: los hallazgos muestran que las mujeres vivieron la gestacin como una sorpresa de corta duracin y final inesperado, percibieron a su hijo distante y ajeno, lo cual es diferente a lo que viven las madres de nios nacidos sanos y a trmino. Las situaciones que las mujeres vivieron durante el nacimiento y la hospitalizacin de su hijo retardaron la apropiacin del rol de madre cuidadora debido a las restricciones para estar a su lado en la UCIN y participar de su cuidado. Conclusin: estos hallazgos indican que es prioritario implantar estrategias institucionales de cuidado que propendan por la cercana y el contacto madre-hijo como el cuidado canguro intrahospitalario. PALABRAS CLAVE Relaciones madre-hijo, recin nacido, prematuro, cuidado del nio. (Fuente: DeCs, BIREME).
ABSTRACT Objective: Analyze the birth of child born prematurely and hospitalized in a Neo Natal Intensive Care Unit, which usually takes the child's parents by surprise. From the moment of birth, parents find themselves facing a series of circumstances they had not previously considered in their lives and that determine their relationship as well as their ability to care for their child. Method: A ten-mother case study was undertaken in order to become familiar with a mother's experience during the pregnancy, birth and hospitalization of their premature children. Results:Findings reveal that contrary to mothers who deliver healthy full term babies, these mothers experience a surprisingly short and an abruptly ending pregnancy; they felt their child was distant and alien to them. Because of the restrictions of the NICU, the circumstances surrounding the birth and hospitalization of their child delayed their appropriation of their role as a caring mother. Conclusion: These findings reveal that implanting institutional care strategies that encourage closeness and mother-child contact such as intra-mural kangaroo care is paramount. KEY WORDS Mother-child relationships, newborn, premature, child care. (Source: DeCs, BIREME).
RESUMO Objetivo: realizar o nascimento de um filho prematuro e sua posterior hospitalizao na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Neonatal, o que quase sempre pega os pais de surpresa, os quais, a partir deste momento, se veem envolvidos em uma srie de situaes que nunca consideraram em suas vidas e que determinam a relao com seu filho e sua capacidade de cuid-lo. Mtodos: para conhecer as vivncias das mes durante a gestao, o nascimento e a hospitalizao de seu filho prematuro, realizou-se um estudo fenomenolgico com dez mes.Resultados: os resultados mostram que as mulheres viveram isso como uma surpresa de curta durao e final esperado, e assim elas perceberam seu filho distante, o que diferente daquilo que vivem as mes de crianas nascidas saudavelmente. As situaes que as mulheres viveram durante o nascimento e a hospitalizao de seu filho retardaram a apropriao do papel de me cuidadora devido s restries para estar ao seu lado na UTI Neonatal e participar de seu cuidado. Concluses: Os resultados indicam que prioritrio implantar estratgias institucionais de cuidado que tendam pela proximidade e o contato me-filho como o mtodo canguru intra-hospitalar. PALAVRAS-CHAVE Relaes me-filho, recm-nascido, prematuro, cuidado da criana. (Fonte: DeCs, BIREME).
Introduccin En general, las personas que esperan un hijo suponen que tanto la gestacin como el parto tendrn un curso normal, por lo que casi nunca estn preparadas para un nacimiento prematuro ni para la hospitalizacin de su hijo en una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN). Estudios realizados en los ltimos aos han permitido conocer parte de lo que sucede al interior de las familias cuando un recin nacido requiere hospitalizacin, cmo vivencian el proceso, qu pasa con sus roles, cules son sus dudas, temores, fortalezas, expectativas, mayores esperanzas y alegras (1-4). Hay evidencia de que la separacin durante la hospitalizacin rompe con la dinmica del cuidado parental y tiene consecuencias en todos los integrantes del grupo familiar (5, 6). Por esto, es comn que al momento de anunciar la salida del nio del hospital, los padres se sientan inseguros, desconfen de sus posibilidades de cuidar exitosamente al beb, y tengan temores reales e imaginados que surgen de las experiencias vividas en la UCIN (7-9). Se ha reportado que los padres a quienes se les permite el contacto temprano con el recin nacido prematuro hospitalizado y participan de su cuidado diario en la medida que la situacin clnica lo permite, al momento de la salida del hospital expresan sentirse ms seguros para ejercer su papel de cuidadores en casa. En nuestro contexto, la mayora de las familias de los nios prematuros no reciben acompaamiento para afrontar el duelo ocasionado por el nacimiento y la hospitalizacin, y no estn an reorganizadas cuando el nio es dado de alta ni estn preparadas para asumir los cambios que tendrn que implementar (5, 7-9). Los miembros del equipo de salud y, en especial, los profesionales de enfermera de la UCIN (3, 8, 9) deben reconocer y comprender la complejidad de las vivencias de los padres para que puedan dimensionar sus verdaderas necesidades y ofrecer acciones de cuidado que les proporcionen elementos adaptativos, que indudablemente van ms all de dar informacin sobre la enfermedad del beb y los procedimientos realizados. Poco a poco, la mirada del personal de salud se dirige a los padres de los nios hospitalizados en la UCIN para reconocerles y darles el espacio que tienen por derecho propio al lado de sus hijos. No obstante, en nuestro pas los padres se consideran visitantes de sus hijos hospitalizados y los horarios de visita solo permiten el ingreso por periodos de 30 a 60 minutos, dos veces al da. Con el objetivo de describir las vivencias de las madres durante la gestacin y hospitalizacin de su hijo prematuro se realiz un estudio fenomenolgico interpretativo que mostr que las mujeres viven un proceso para convertirse en madres competentes en el cuidado de su beb nacido antes de trmino. En este proceso se identifican varios momentos: 1) la gestacin, que en general fue sorpresiva, corta e insuficiente para prepararse como madre; 2) ser la madre de un "hijo ajeno", que pertenece a las personas calificadas para cuidarlo en la UCIN, quienes de manera constante la excluyen y solo le permiten verlo durante breves espacios de tiempo; 3) recobrar al hijo al ser dado de alta y poder actuar como madre ante la familia, los vecinos y amigos. A partir del egreso del hijo del hospital, el proceso contina al 4) asumir su cuidado en el hogar durante las 24 horas con mezcla de angustia, zozobra y entrega hasta llegar a sentir confianza en su papel de madre, al saber que puede ofrecerle a su hijo no solo su amor sino todos los cuidados que lo mantendrn alejado del hospital y le ayudarn a crecer como un nio normal. El objetivo de este artculo es presentar los resultados pertinentes a las vivencias de las madres durante la gestacin y la hospitalizacin de su hijo. Los hallazgos referentes a los otros momentos del proceso vivido por las madres sern objeto de otras publicaciones.
Mtodo Tipo de estudio. Se utiliz la fenomenologa interpretativa o hermenutica basada en la filosofa de Martin Heidegger. La fenomenologa interpretativa como mtodo de investigacin pretende "comprender las habilidades, prcticas y experiencias cotidianas y articular las similitudes y las diferencias en los significados, compromisos, prcticas, habilidades y experiencias de los seres humanos" (10). El mundo para Heidegger no es nico o universal, por el contrario, es diferente para cada ser humano segn su cultura, tiempo, poca histrica y la familia en que nace (10). La manera de "ser" y de "estar" en el mundo est guida por el significado que cada quien le atribuye a las cosas y situaciones en su mundo propio y particular. Estos significados los va construyendo cada persona a partir de su cultura y apoyada en todas las formas de expresin de que dispone (11). Muestra. Estuvo conformada por 10 madres entre 18 y 37 aos. Con relacin a la escolaridad de las participantes, una de las madres era analfabeta, seis tenan algn grado de educacin secundaria, dos de nivel tcnico y una de nivel profesional. Cuatro de las diez mujeres vivan en unin libre con el padre de su hijo, una era separada, dos eran solteras y vivan con familiares, dos estaban casadas y vivan con su pareja, y una era viuda. Siete de las diez participantes trabajaban al momento de descubrirse embarazadas, sin embargo, para la fecha de las entrevistas solo una de ellas tena vinculacin laboral. Las nueve restantes estaban dedicadas de tiempo completo al cuidado de su hijo y no saban cundo volveran a la actividad laboral. En cuanto a la gravidez, se encontr que para seis de las mujeres era el primer embarazo, tres eran grvidas por segunda vez, y una de ellas haba estado embarazada tres veces. Hubo dos mujeres con antecedentes de hijo prematuro. Ninguna de las diez mujeres plane ni busc el embarazo; ocho asistieron a ms de cuatro controles prenatales, una solo a uno y otra nunca asisti porque no saba que estaba embarazada. El nacimiento de los nios se dio por cesrea en seis de los casos y en los dems por parto vaginal. La edad gestacional de los nios fluctu entre 28 y 34 semanas y fue calculada por el test de Ballard realizado al recin nacido durante las primeras 48 horas de vida en la UCIN, para un promedio de 30,3 semanas. El peso al nacer fluctu entre 670 y 1495 g, con un promedio de 1182 g. La hospitalizacin de los bebs fue en promedio de 34,2 das, siendo la ms extensa de 75 das y la ms corta de 16. Todos los nios recibieron oxgeno complementario, cinco de ellos al 100 % y los otros cinco tuvieron mxima FIO 2 de 40 %; solo dos de ellos requirieron el uso de ventilacin asistida, los ocho restantes necesitaron microcmara; a cuatro de los diez nios se les administr surfactante exgeno, uno necesit cierre quirrgico del ductus arterioso persistente, seis fueron politransfundidos y los diez recibieron fototerapia y nutricin parenteral total. La UCIN donde los nios estaban hospitalizados est clasificada como nivel III de complejidad, dispone de capacidad instalada para 46 nios recin nacidos, 12 de ellos crticamente enfermos y es centro de referencia del suroccidente colombiano. Criterios de inclusin. Ser madre de un recin nacido prematuro hospitalizado en una UCIN al menos durante dos semanas; tener 18 o ms aos de edad; nio sin malformaciones congnitas mayores, ni presencia de estomas, ni dependencia de oxgeno que ameritaran cuidados especiales. Antes de proceder a la recoleccin de la informacin se contact a las madres de los nios prematuros hospitalizados en la UCIN para verificar los criterios de inclusin, explicar las caractersticas del estudio e invitarlas a participar. Todas aceptaron ser participantes, firmaron el consentimiento informado y recibieron una copia del mismo. Recoleccin de la informacin. La informacin fue recolectada por la investigadora mediante dos entrevistas en profundidad con cada participante cuya duracin fluctu entre 45 y 90 minutos, y se grabaron en una grabadora digital. Las entrevistas fueron transcritas por la investigadora hasta la quinta participante; a partir de ese momento este trabajo lo realizaron dos digitadores reconocidos por sus cualidades ticas. La investigadora revis estas transcripciones para corroborar que correspondieran exactamente con la grabacin. Para proteger la identidad de las participantes se usaron nombres ficticios. Cada entrevista se orient con una gua temtica, pero se permiti que las participantes hablaran siempre de manera libre y espontnea. Al inicio de la segunda entrevista se hizo a cada participante una sntesis de lo obtenido en la primera, de manera que pudiera confirmar las interpretaciones, aclararlas, ampliarlas o corregirlas segn fuera el caso. Es de resaltar la disponibilidad y disposicin de las madres para compartir sus vivencias; no hubo ninguna cancelacin de las citas para las entrevistas ni demostraron premura por terminarlas. Anlisis o interpretacin de la informacin. El anlisis de la informacin se hizo en dos niveles y momentos: durante la recoleccin de la informacin, y despus de verificar la transcripcin literal de cada entrevista, la investigadora analiz el texto de la misma para iniciar la comprensin de las historias de las participantes y para identificar aspectos que deban completarse, profundizarse o confirmarse en la segunda entrevista. Al terminar la recoleccin de la informacin se procedi con el anlisis profundo de las entrevistas. Para esto se ley cuidadosamente el texto de las mismas y se escribi la historia de cada participante, la cual fue revisada y complementada. Una vez escritas todas las historias, se buscaron similitudes, diferencias y patrones en las historias de las madres lo que permiti identificar los temas y subtemas para describir sus vivencias. Para velar por el rigor metodolgico durante el estudio se tuvieron en cuenta los criterios de credibilidad o validez interna y auditabilidad o confirmabilidad de Guba y Lincon (12). Para evitar imprimirle un sesgo personal a la descripcin de las vivencias de los entrevistados se realiz la inmersin en la informacin obtenida a travs de las entrevistas e historias que contaron sobre el cuidado del beb, buscando de manera consciente ceirse a los datos all registrados. La transferibilidad del estudio ser determinada por los lectores de este artculo al juzgar y verificar si los resultados describen las vivencias de los padres que afrontan el nacimiento y la hospitalizacin de su hijo prematuro en una institucin que tiene breves espacios de visita para los padres. Aspectos ticos. El estudio fue aprobado por el Comit Institucional de Revisin de tica Humana de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle, Cali, Colombia.
Resultados A continuacin se describen los hallazgos que corresponden a las vivencias de las mujeres durante la gestacin del beb, su nacimiento prematuro y la hospitalizacin en una UCIN. Estos resultados muestran las primeras etapas del proceso que siguieron las mujeres para convertirse en madres competentes al cuidado de su hijo prematuro. Los hallazgos sobre las dems etapas de este proceso se presentan en otras publicaciones.
La gestacin: una sorpresa de corta duracin y final inesperado Descubrir que estaban embarazadas fue una sorpresa para todas las mujeres del estudio; el embarazo no estaba incluido en su proyecto de vida a pesar de que todas tenan una vida sexual activa con un compaero nico, bien fuera el novio o el compaero con quien convivan. Solo una mujer, que era adolescente, tena deseos de embarazarse pero aun as no lo haba planeado ni hablado con su novio. As que descubrirse como mujeres gestantes las tom por total sorpresa; la noticia del embarazo alter sus vidas con sus compaeros o su familia nuclear pues ellos tampoco pensaban, ni esperaban ni deseaban un embarazo; algunos quedaron atnitos, otros lo rechazaron abiertamente como le sucedi a Nubia, que por varios aos se crey estril pues no haba logrado embarazarse a pesar de nunca haber usado anticonceptivos. La noticia del embarazo fue tan sorpresiva para ella como para su compaero, quien adems no lo celebr. La indiferencia de l y el rechazo predominaron en ese momento de la gestacin que cursaba las 22 semanas. ... A los diez minutos me dijo una doctora: "mam felicitaciones"; le dije yo, felicitaciones?, por qu? Me dijo ella, "usted est en embarazo". Entonces yo me puse a llorar, no me gust... no me cay nada bien, entonces yo me puse a llorar y yo deca "por qu yo? Por qu me vino a pasar esto ahora?" Yo no quera hijos. Y yo era llore y llore y llore, as que cuando llegu a la casa mi sobrina me dice, "ta por qu llora?". Le dije, "no mira que estoy en embarazo; ahora ese seor -compaero de los ltimos cinco aos- que dir?... Otros familiares rechazaron pasivamente el embarazo y a la mujer lo cual se manifestaba en la falta de demostraciones de afecto con ella o con el beb en gestacin. Solo una de las mujeres recibi total apoyo de su esposo, que se sinti muy contento con la posibilidad de que naciera su primer hijo. La manera como la mayora de las mujeres vivieron la revelacin de su estado de embarazo puede considerarse un sustrato pobre y limitado para que ellas iniciaran amorosamente el proceso de transformarse en madres. A pesar de esto, cada mujer enfrent de la mejor manera posible la inesperada noticia de la gestacin; algunas rechazaron inicialmente el embarazo; una de ellas pens en interrumpirlo, pero pronto se resign; otras dejaron que pasara el tiempo sin pensar en el presente ni en el futuro. El tiempo con el que contaron las mujeres para crecer en la aceptacin del embarazo y la preparacin para el cambio de rol que les impona la vida tampoco fue suficiente pues no tuvieron las 38 o 40 semanas de la gestacin normal sino entre 26 y 28 semanas. El caso de Luisa, profesional y casada, fue particular pues la duracin de este periodo se redujo a tres semanas. Ella supo que estaba embarazada cuando fue atendida por sufrir un accidente de trnsito cuando ya tena 23 semanas de gestacin; hasta ese momento ella haba presentado sangrado menstrual cada 28 das y no haba experimentado ninguno de los sntomas de embarazo. Tres semanas despus de saber que estaba embarazada inici actividad uterina y dos das despus naci su hija. La historia de Nancy, de 23 aos y casada, confirma lo que le sucedi a la mayora de las mujeres del estudio respecto al descubrimiento del embarazo; ella no tuvo tiempo de cambiar su estilo de vida "de mujer joven, independiente y sana" que inclua tomar cerveza diariamente, transportarse en motocicleta a todas partes y salir de rumba desde el viernes cada semana. El nico cambio fue inscribirse tempranamente en el control prenatal y tomar vitaminas prenatales distintas de las recomendadas en la EPS. Para cuando tena 25 semanas de gestacin, los cambios comportamentales y los preparativos materiales que rutinariamente suceden a raz del embarazo an no tenan lugar, ella los pospuso pues no se perciba como mujer en proceso de convertirse en madre. ... Yo me la pasaba jugando billar pool, jugando minitejo, andando en la moto pa'rriba y pa' bajo... La cervecita, porque no hubo trago ms fuerte. Pero s la cervecita, porque harto que me ha gustado, entonces me iba a jugar billar pooly me tomaba 3 o 4 cervezas tampoco ms [...] Y tambin los viajes en la moto, yo me fui con mi esposo hasta Neiva y nos devolvimos en la moto cuando tena casi cinco meses, yo deca el "embarazo no es una enfermedad y yo no soy floja", como a veces mi familia me deca. La situacin econmica de las mujeres tambin tuvo implicaciones en el proceso de prepararse para ser madres. Solo una de ellas, que dependa econmicamente de su esposo y cont con su apoyo una vez se conoci el embarazo, alcanz a hacer preparativos como encargar la cama-cuna, comprar alguna ropa, muecos y el toldillo para el beb; el esposo pint las paredes del cuarto que sera para la nia. Esta pareja estuvo trabajando para acoger a su hija, se imaginaban cmo sera y se vean cuidndola en el futuro. Esto no sucedi con las otras mujeres, cuya dependencia econmica fue vivida como una limitante en su preparacin para ser madre. Por ejemplo, Lina, que viva en unin libre desde haca tiempo y tena un hijo de diez aos, se encontr con la indiferencia de su compaero por lo que nicamente se inscribi y asisti al control prenatal y decidi dejar que el tiempo pasara y ver qu suceda. Su compaero no aport dinero para su ropa de maternidad, ni para comprar ropa para la hija que estaba esperando. Las tres mujeres adolescentes participantes en el estudio se declararon atnitas al saberse embarazadas; aunque una de ellas pens en maniobras abortivas y alcanz a tomar un brebaje casero, todas decidieron dar tempranamente la noticia a sus novios y ncleo familiar. A partir de este momento tuvieron que empezar a hacer modificaciones en sus vidas para las que no estaban preparadas, tales como dejar de salir con sus pares y pareja en las tardes y noches, y en uno de los casos irse de la casa. Lidiar con esas situaciones cotidianas las abrum y no pudieron dedicar tiempo y energa emocional a su preparacin como madres, como le sucedi a Aura, que al darle la noticia del embarazo a su madre tuvo que irse de la casa; luego, al decrselo a su novio, l le expres que no iba a estar con ella ni iba a responder por el hijo. Entones se fue a vivir transitoriamente con una ta y algunas semanas despus se traslad a la casa de un joven de su barrio que le dijo que estaba dispuesto a responder por ella y por el beb que estaba esperando. El final de la gestacin fue tambin inesperado para todas las mujeres porque ninguna de ellas imagin que su hijo nacera antes de trmino; en general, no pensaban en el nacimiento del beb cuando este sucedi. Por eso cuando consultaron al servicio de salud por las molestias que sentan ninguna sospech que haba llegado el momento del nacimiento. Las mujeres consultaron a la institucin de salud por dolor de cabeza, gastritis, hinchazn, dolor tipo clico, sospecha de infeccin o salida de lquido, pero ninguna de ellas estaba preparada para quedarse hospitalizada, tener una cesrea de urgencia o descubrir que el trabajo de parto estaba tan adelantado que no funcionaran los betabloqueadores y tendran un parto prematuro. Ni siquiera las mujeres que ya haban tenido hijos sospecharon que lo que les estaba sucediendo conducira al nacimiento prematuro de su beb. Por consiguiente, cuando fueron a la consulta mdica no llevaron la ropa ni los elementos necesarios para ella ni para su hijo. Esperaban regresar a la casa con una frmula mdica que les aliviara los sntomas que presentaban. En consecuencia, lo que les estaba sucediendo y las decisiones de los mdicos en el hospital las sorprendieron y las confundieron, como lo expresa Nancy: ...Para nosotros fue muy duro porque cuando yo llegu al hospital yo pensaba que no... que me iban a decir que era una infeccin y ya, que me iba para la casa. No llevbamos nada, ni ropa, y yo me tuve que quedar toda sola. y. no, me dijeron que me tenan que hospitalizar porque la nia se me iba a venir antes de tiempo, tena dos de dilatacin, entonces me iban a aplicar una inyeccin para retenrmela, me aplicaron como dos... pero no!, a las 10 y 40 de la maana ya la beb estaba naciendo. Durante las primeras horas de la hospitalizacin las mujeres recibieron informacin especfica sobre los riesgos en que estaba su hijo segn la edad gestacional y las caractersticas de cada una; a todas les qued claro que si el beb naca prematuramente tendra muchos riesgos. El temor fue el sentimiento que predomin en las mujeres antes y despus del nacimiento de su nio por parto o por cesrea. Tenan miedo de la muerte del hijo y de cul sera su apariencia. La imposibilidad de ver y tocar aunque fuera brevemente a su hijo al nacer dej en las mujeres una sensacin de vaco; algunas lo pudieron ver, otras "medio lo vieron", otras solo lo oyeron e incluso a algunas de ellas les dijeron que no se lo podan mostrar para evitarles el impacto. Las vivencias de las mujeres alrededor del nacimiento pueden resumirse as: aun cuando estaban luchando con la aceptacin de un embarazo no planeado en sus vidas y en las de su pareja y ncleo familiar, el final de la gestacin las sorprendi llenas de temores y preocupaciones por la vida y el bienestar de un hijo que no alcanzaron a ver y del que fueron separadas forzadamente para ingresarlo a un lugar que ellas desconocan: la UCIN.
El hijo ajeno No estar ya embarazadas ni tener a su hijo a su lado cuando estaban en el servicio de puerperio o se iban para la casa origin en las madres un profundo vaco; ellas sintieron que el ser que haban dado a luz era un hijo que no les perteneca sino a las personas que lo cuidaban en la UCIN. Estas personas tomaban decisiones sobre su cuidado, saban qu hacer, cundo hacerlo y cmo hacerlo. La madre solo era una visitante que deba respetar horarios y reglas para estar por treinta minutos con su hijo a quien ahora llamaban NN seguido del apellido materno. La necesidad de trasladar al beb a la UCIN impidi que las madres los vieran el tiempo suficiente para hacerse una imagen clara de l en el momento del nacimiento, por lo que ellas sintieron durante varios das que no conocan a sus hijos. ... Yo lo nico que vi... "No, mam, hay que llevarla a una incubadora", y vi que pasaron con la incubadora y a las dos horas me dijeron: "la beb est bien, est en una incubadora, est en una unidad de cuidado intensivo porque hizo esto, lo otro". Cuando yo fui me toc preguntar cul era. Y haba tres nios ah, y yo... cul es? Porque yo no la conoca. Al mirar a su alrededor las mujeres vean compaeras de habitacin con su hijo recin nacido y presenciaban todos los momentos de interaccin entre ellos; vean y oan a los otros nios recin nacidos dormir, llorar y a sus madres alimentarlos, cambiarles de paal, vestirlos; tambin vean a los padres que llegaban de visita, cuando los alzaban en sus brazos, los acariciaban y hablaban con ellos. Ellas, en cambio, estaban sin su hijo, pensando en cmo sera y cmo estara. Solo una de las mujeres tena experiencia previa con un hijo en la UCIN, para las dems mujeres y el hombre participantes en el estudio la experiencia era nueva. Durante las horas o los das que transcurrieron entre el nacimiento y el momento en que las madres pudieron ir hasta la UCIN a ver a su hijo ellas tuvieron dudas sobre la supervivencia del beb y gran curiosidad por saber cmo era. Ellas no pudieron elaborar una imagen completa de su beb. ... Ya me dijeron que poda irla a ver, pero fue al otro da. Ese da pas con la curiosidad de cmo estaba, de cmo era, si estaba completico y de lo chiquitico que decan que era y a la vez con temor porque yo deca "a qu horas me dicen"... Dios... Que algo pas, porque uno se espera muchas cosas. La indicacin mdica de reposo absoluto impidi a algunas mujeres ver a su hijo durante varios das. Entonces, el esposo o compaero, la mam o la abuela asumieron un rol fundamental como apoyo para que las mujeres pudieran crear en sus mentes la imagen de su nio recin nacido mediante las descripciones que le hacan, las fotografas y los videos que le tomaban y le llevaban a la hora de la visita. Una de las madres, que no contaba con un familiar que pudiera darle esa informacin, encontr en una enfermera el apoyo para saber cmo estaba su hija. ... Y yo deca, "bueno ser que se me muri mi nia qu pas? Por qu no me dejan ir a verla?" Pero el problema era que los mdicos decan que yo era una bomba de tiempo, de una se me suba la presin entonces que no me podan desconectar del goteo y todo eso... Mi esposo me llevaba muchas fotos de ella, fotos, videos de cmo ella lloraba all... all en la incubadora. Cuando lleg el ansiado momento de conocer personalmente a su beb, vino la gran sorpresa al descubrir el mundo desconocido donde estaba su hijo. Lavarse las manos en un lavamanos que ni siquiera tena llave para hacer salir el agua, usar jabn que ola a hospital y lavarse hasta los codos antes de entrar a ver a su hijo fue algo totalmente extrao para ellas; en este momento an no saban que este lavado de manos se convertira en un hbito que muchas de ellas luego trasladaran a su hogar. Despus, entrar a la UCIN y ver tantos nios prematuros fue sorprendente e impactante para ellas. Al ver a su hijo por primera vez a travs de las paredes de la incubadora las madres sintieron desencanto y preocupacin pues les pareci demasiado pequeo, delgado, con la piel muy fina y las venas visibles, desencanto y preocupacin que aumentaron cuando notaron los cables, las sondas y las venas canalizadas, adems de los equipos que suponan como elementos que estaban ayudando a su hijo, pero que no conocan ni saban si le ocasionaran dolor. Las madres ignoraban si podan tocarlo o si solo lo podan observar. ... Ese da nos toc en silla de ruedas, cuando ya llegu aqu, que a lavarme las manos, yo ni poda, mi esposo fue el que me ayud. Yo ya la conoca por fotos y videos. Yo creo que es el regalo ms grande que Dios me ha dado, pero triste, deprimente al momento de tener que verlos ah tan chiquitos, tan indefensos, ah con agujitas en las manos y tan chiquitico... conectada a esos aparatos, eso es muy duro para uno de mam. Con la ayuda del personal de enfermera empezaron a aprender cmo abrir la incubadora y algunas se atrevieron a tocar al beb la primera vez que entraron a visitarlo; otras madres sintieron que no saban cmo tocarlo, o que no deban hacerlo porque tal vez lo lastimaran o interferiran con el tratamiento que estaba recibiendo. Durante esa primera visita la mayora de las madres miraron larga y detalladamente al nio y le tocaron las manos, los pies o la cabeza; fue un contacto con miedo y suavidad, de corta duracin porque estaban asustadas de hacerlo. Algunas de ellas lloraron por la emocin de ver a su beb y saber que estaba vivo, que era ms grande de lo que les haban dicho, que haba otros nios que parecan ms enfermos que el suyo, de verlo frgil, pequeo y, sobre todo, por tener que irse y dejarlo ah solo. Ese primer da que yo fui la nia ya tena seis das, yo la acariciaba, la acariciaba; la enfermera me dijo que si la quera cargar, yo senta mucho miedo, mucho miedo porque tan chiquitica y as me la pasaron. Yo me sent con ella en la silla y la cargu, la acariciaba, y ella ah con esa sonrisa, con la naricita, y tan chiquitita porque ella era muy, muy pequea, se le vean hasta las costillitas... 1100 gramos pesaba... Yo lloraba. Las madres no faltaban a las visitas autorizadas en la maana y en la tarde; para ellas esos eran los minutos ms esperados del da. Yo ya me vena todos los das y todo el da yo estaba aqu con ella, mi ta me empacaba almuercito y yo iba y almorzaba all en el parque, ah en la zona verde y volva y suba, y eso que igual a uno ac no lo dejan todo el tiempo sino que es por medias horitas. Pero uno igual se senta pues feliz de estar ah con ella esa media horita, pero luego uno tenerse que ir para la casa, que... que usted est de dieta, pero cul de dieta si no tengo mi hijo ac al lado. Muchas veces uno con ese dolor en esa herida... Igual uno saber que. que yo a veces con cuestiones de la presin, de la herida, igual yo me vena porque tena que verla. En general, las madres percibieron que el personal de la UCIN les inst a establecer contacto fsico con el beb, les mostraron cmo abrir la incubadora y tocarlo cada vez ms; la idea de que lo podran lastimar fue disminuyendo. Cuando las madres pudieron tener al nio en sus brazos volvi el temor intenso de lastimarlo o desconectar o daar algo que necesitara para estar bien. Las madres no saban cmo sacar al nio de la incubadora por s mismas ni qu elementos de esta se le podan retirar para poderlo cargar, ni qu cosas podan tocar o mover en su entorno, por tanto, dependan del tiempo, la informacin y ayuda del personal de enfermera para tomar a su hijo en brazos. Algunas enfermeras fueron muy colaboradoras y permitieron que las madres ganaran confianza para estar con su beb a medida que pasaba el tiempo. Las madres rpidamente identificaron a quienes les colaboraban, se aprendieron sus nombres, se sentan contentas y tranquilas cuando ellas llegaban a turno, y muy felices si a estas les tocaba cuidar a su hijo. Si estas enfermeras llegaban al turno nocturno se ponan de acuerdo con ellas para llamarlas ms tarde o en la madrugada para preguntarles si su hijo haba ganado peso o si haba tolerado la va oral o, simplemente, para saber si estaba dormido. Un aspecto central en el proceso de convertirse en madres fue comenzar a encariarse con el hijo una vez se super la fase del miedo y el desencanto iniciales. Compartir treinta minutos durante las visitas de la maana y de la tarde todos los das permiti que las madres empezaran a apegarse a su hijo aunque este era prestado por poco tiempo y con una serie de limitaciones que deban observar al estar en la UCIN. Yo sala de la casa a las seis y media de la maana, llegaba aqu a las siete, traa para almorzar, plata para comerme algo y simplemente volva a la casa a las siete de la noche. A uno empiezan a sacarlo... "Se acab la visita"... Y uno insista e insista, y entre esa insistidera se le van a uno las seis, ms veinte minutos que uno se queda pegado del vidrio, porque es eso lo que uno hace, lo sacan de la sala, pero uno se queda all mirando a ver qu le van a hacer, por qu lo sacaron, lo irn a cambiar, es que yo vi que tena el paal sucio... Entones uno se queda otra media hora all, simplemente en la ventana, mirndolo desde la ventana y rezndolo y mirando cmo lo dej, haber al otro da cmo lo va a encontrar. El ambiente de la UCIN fue percibido por las madres como poco amigable. Ellas no se sentan bienvenidas o acogidas mientras estaban de visita, incluso en ocasiones se sentan como intrusas. Siempre que llegaban a la visita preguntaban cmo estaba el nio, si lo podan tocar o cambiarle el paal, o sea, pedan permiso para compartir con su hijo. En ocasiones, algunas madres intentaron cambiar al nio de posicin y las enfermeras lo impidieron indicando que estaba lbil o acababa de comer y poda vomitar, entonces las madres aprendieron que siempre era necesario preguntar antes de tocarlo y esto reforz la idea, en la mayora de ellas, que el nio era del personal de enfermera y no suyo. Cuando la nia estaba en el hospital era de las enfermeras, del hospital, porque es que uno... Si usted se arrima y no ha tenido la precaucin de lavarse las manos es "no la toque", lo primero. Uno viene con la paalera, de pronto le han regalado que la bomba, porque uno le trae como el sonajero. "No, es que no puede entrar eso", y o sea, es que son muchas restricciones, es que "ella acab de comer, no la puede cargar", cosas como esas. Y si uno llega y no! es que est orinadita, "no pero todava no le cambie el paal porque hay que esperar que haga pop, como hay que pesarlo, no lo haga". Entonces es que uno simplemente lo limitan a que uno se quede con los brazos cruzados, y mire as de lejos, entonces uno no tiene esa libertad, pues s, es mi hija, pero no la puede tocar, no la puede ver cuando yo quiera, porque hay un horario de visita. Las madres reconocan que su beb necesitaba estar hospitalizado para recibir atencin especializada y poderse recuperar; tenan claro que era el personal de salud el que saba qu le suceda, cmo tratarlo para que recuperara la salud y disminuyeran las complicaciones; ellos tomaban todas las decisiones. Las madres no tenan voz ni voto, no podan decidir ni opinar sobre ninguna conducta o situacin con el nio pues no era de su dominio, pero tampoco podan intervenir en lo concerniente a la ropa para vestirlo, la posicin para acostarlo, el momento para arrullarlo, hablarle, alimentarlo, ni para estar con l; pensaban que si el nio estuviera en casa ellas seran quienes tomaran las decisiones y quienes sabran cmo cuidarlo. Las madres sintieron que su beb no era suyo y que lo que deban hacer para recuperarlo era aprender a cuidarlo, "ganar los mritos" que exigan en la UCIN para tener la oportunidad de poseerlo y cuidarlo como su madre. A veces se sentan invisibles pues su presencia era ignorada durante la visita y a la hora de alimentar al beb. Tambin se sentan invisibles cuando no se enteraban que al nio le haban realizado una transfusin sangunea u otro procedimiento y ellas haban estado todo el da en el hospital. Las madres estaban ah haciendo lo que les era permitido y queran ser tomadas en cuenta, queran tener un lugar al lado de su hijo para darle su calor, el amor de madre, al fin y al cabo ellas eran quienes iban a cuidarlo en casa despus del alta de la UCIN y por el resto de la vida. Las madres perciban que al final de cada da deban irse a su casa y dejar al nio solo, con personas extraas que no podan darle el amor que ella senta y que necesitaba. Estas se ponan en el lugar del beb: imaginaban sentimientos, necesidades y dudas de su hijo, tenan la certeza de que estara viviendo situaciones y procesos como soledad, aburrimiento, extraeza por no tener a su madre siempre cerca para acompaarlo. "Julio [el esposo], yo creo que yo le hago falta a la nia, la nia debe estar aburrida all", si me entends? Entonces yo pensaba que lo que yo senta mi hija lo estaba sintiendo, me entends? Y yo deca, "mi nia debe estar aburrida" y para m cuando llegaban las 7 de la noche... y me tena que ir, era horrible, no vea la hora de que amaneciera para volvernos a encontrar; yo saba que mi hija tambin tena que estar muy aburrida, yo s y yo creo que eso era lo que ms me angustiaba a m.
Discusin Los hallazgos de este estudio sobre las vivencias de las madres durante la gestacin, el nacimiento y la hospitalizacin de su hijo nacido prematuramente permiten comprender: a) que la gestacin fue insuficiente como preparacin para ser madre, y b) que la separacin madre-hijo conduce a que ella se sienta vaca y perciba a su hijo distante, ajeno y desconocido. La gestacin inesperada y corta, la falta de contacto visual y tctil y de participacin de la madre en el cuidado del beb durante la hospitalizacin sustentan y acrecientan esta percepcin, lo que finalmente se traduce en dudas e inseguridad en su capacidad para cuidarlo. Estos hallazgos son similares a los obtenidos por diversos autores que reportan la inhabilidad de las madres para establecer apropiadamente un vnculo afectivo con su hijo al no tener contacto con l despus del nacimiento (1, 2, 7, 8, 13, 14). Las limitantes identificadas por las madres en la UCIN para desarrollar el rol de cuidadora de su hijo durante la hospitalizacin; el sentimiento de incapacidad para cuidarlo en casa al momento de ser dado de alta del hospital (5,14-16), y las dudas e inquietudes sobre cmo aproximarse, realizar contacto y cuidar a su hijo (3, 8, 9, 14-17). Los resultados de esta investigacin hacen pensar que en la UCIN donde estuvieron hospitalizados los bebs de las mujeres participantes es prioritario institucionalizar estrategias de cuidado que minimicen la separacin madre-hijo. Estas estrategias se fundamentan en el reconocimiento de la enorme importancia de la cercana y el contacto constante madre-hijo desde el momento del nacimiento, y en los conocimientos existentes sobre la crisis que representa para la mujer el nacimiento prematuro y la hospitalizacin de un hijo en la UCIN. La estrategia del cuidado madre canguro o cuidado piel a piel que se inici en 1978 en Bogot (18) parece ser una alternativa apropiada para eliminar la separacin padres-hijo y modificar la situacin descrita por las madres participantes en el estudio y, por consiguiente, la vivida por otros padres en la UCIN. El cuidado canguro ha demostrado que es posible y benfico para mantener la dada madre-hijo en contacto permanente desde el nacimiento y durante la hospitalizacin a pesar de la prematurez del nio. El cuidado canguro aminora la crisis producida por el nacimiento anticipado y promueve el apego y el desarrollo del rol de cuidadores que tienen derecho a ejercer los padres (19). Ruiz y Charpak (19) consideran, adems, que el contacto piel a piel ofrece las condiciones ideales para que los nios de bajo peso se fortalezcan y para que sus padres participen y se empoderen del cuidado de sus hijos contribuyendo al proceso de sanacin de ambos, es decir, el cuidado canguro contrarresta lo expresado por Lupton sobre los efectos de la separacin forzada madre-hijo que hace que estas sientan que no son madres sino personas temerosas, supervisadas e incapaces al cuidar a su hijo (20). Varias sociedades de pediatra en Europa (21) y en Latinoamrica, como la Sociedad Chilena (22) han iniciado el camino del cuidado humano a los nios prematuros. La Iniciativa del Hospital Amigo del Nio (IHAN) (23), propiciada desde la dcada de los ochenta por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unicef ha causado un impacto altamente positivo en las dadas madre-hijo atendidas en los servicios de puerperio y pediatra en trminos de lactancia materna, apego, menor abandono y maltrato infantil, pero esta iniciativa an no se ha hecho extensiva a las UCIN, donde la dada es abruptamente separada y limitada en su proceso de apego y cuidado como lo describe Viera (22). En el Reino Unido, en 1961 y luego en 1986, el Parlamento Europeo transmiti al Consejo de Europa, a la Unicef y a la OMS una resolucin denominada Carta Europea de los Derechos del Nio Hospitalizado (21). En esta carta se define el derecho del nio enfermo a estar acompaado de sus padres o sustitutos el mayor tiempo posible durante su permanencia en el hospital. Adems, se reconoce que los padres o sustitutos no son espectadores pasivos sino participantes activos del cuidado del nio. Tambin, en el Ttulo I, artculo 44 de la Constitucin Poltica de Colombia (24), el Estado reconoce entre los derechos fundamentales de los nios el derecho a "tener una familia y no ser separados de ella".
Conclusin Los resultados presentados indican que el contacto de la madre con su hijo nacido prematuramente, y la participacin de ella en su cuidado durante la hospitalizacin, son aspectos fundamentales para llenar el vaco que ella siente respecto a su hijo, para conocerlo y sentirse confiada para ser madre cuidadora ante s misma y ante los dems. El profesional de enfermera debe asumir el compromiso de liderar procesos de "cuidado humano" (25), ser la voz de los nios prematuros hospitalizados que necesitan, adems de los cuidados especializados del equipo multidisciplinario, del amor y la dedicacin de sus padres. El profesional de enfermera debe ser tambin la voz y el soporte particularmente de las madres para que ellas sientan a su hijo como propio, lo conozcan y tengan desde el momento del nacimiento la oportunidad de convertirse en madres cuidadoras competentes. Las puertas de las UCIN deben abrirse a las madres y los padres al menos durante doce horas al da, y el personal de enfermera debe acogerlos y apoyar su participacin activa en el cuidado del hijo. El cuidado canguro intrahospitalario puede ser una alternativa eficiente para modificar positivamente las vivencias de las madres y los padres de bebs prematuros hospitalizados. Si bien los hallazgos del presente estudio no se pueden generalizar, es muy razonable pensar que se reproducen en contextos similares en Colombia y Latinoamrica.
Referencias 1. Desai PP, Ng JB, Bryant SG. Care of children and families in the CICU: A focus on their developmental, psychosocial, and spiritual needs. Crit Care Nurs Q 2002;25(3):88-97. [ Links ] 2. Fernndez G, Moraes M, Malbares G. Trabajo grupal con padres de nios internados en un CTI neonatal y peditrico. Arch Pediatr Urug 2004;75(1):68-71. [ Links ] 3. Senz P, Cerd M, Daz JL, Yi P, Gorba M, Boronat N, et al. Psychological stress of parents of preterm infants enrolled in an early discharge programme from the neonatal intensive care unit: a prospective randomised trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94(2):F98-F104. [ Links ] 4. Reyna BA, Pickler RH, Thompson A. A descriptive study of mothers' experiences feeding their preterm infants after discharge. Adv Neonatal Care 2006;6(6):333-40. [ Links ] 5. Cleveland LM. Parenting in the neonatal intensive care unit. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2008;37(6):666-91. [ Links ] 6. Grandi C, Gonzlez MC, Naddeo S, Basualdo N, Salgado MP. Relacin entre estrs psicosocial y parto prematuro. Una investigacin interdisciplinaria en el rea urbana de Buenos Aires. Rev Hosp Mat Inf Ramn Sard 2008;27(2):51-69. [ Links ] 7. Arenas YL, Salgado CY, Eslava DG. Vivencias de los padres de nios hospitalizados en la unidad de recin nacidos de dos instituciones de salud de la ciudad de Bogot. Actual Enferm 2005;8(2):8- 13. [ Links ] 8. Guerra JL, Ruiz CH. Interpretacin del cuidado de enfermera neonatal desde las experiencias y vivencias de los padres. Av Enfer 2008;26(2):80-90. [ Links ] 9. Sneath N. Discharge teaching in the NICU: are parents prepared? An integrative review of parents' perceptions. Neonatal Netw 2009;28(4):237-46. [ Links ] 10. Castillo E. La fenomenologa interpretativa como alternativa apropiada para estudiar los fenmenos humanos. Invest Edu Enferm 2000;18(1). [Consultado: 12 de enero de 2010]. Disponible en:http://www.udea.edu.co/revista [ Links ] 11. Burns N, Grove SK. The practice of nursing research: Conduct, critique & utilization. 3th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1997. [ Links ] 12. Guba EG, Lincoln YS. Naturalistic inquiry. Newbury Park: Sage; 1985. [ Links ] 13. Argote LA, Montes M. La donacin hace la diferencia en el cuidado de padres y nios prematuros. Fam Sade Desenv Curitiba 2002;4(1):7-15. [ Links ] 14. Rossel K, Carreo T, Maldonado ME. Afectividad en madres de nios prematuros hospitalizados. Un mundo desconocido. Rev Chil Pediatr 2002;73(1):15-21. [ Links ] 15. Heermann JA, Wilson ME, Wilhelm PA. Mothers in the NICU: outsider to partner. Pediatr Nurs 2005;31(3):176-81, 200. [ Links ] 16. Broedsgaard A, Wagner L. How to facilitate parents and their premature infant for the transition home. Int Nurs Rev 2005;52(3):196- 203. [ Links ] 17. Hamelin K, Saydak MI, Bramadat IA. Interviewing mothers of high- risk infants. What are their support needs. Can Nurse 1997;93(6):35- 8. [ Links ] 18. Rey SE, Martnez H. Manejo racional del nio prematuro. I Curso de Medicina Fetal y Neonatal. Bogot: Fundacin Vivir; 1983. [ Links ] 19. Ruiz JG, Charpak N. Kangaroo mother care, an example to follow from developing countries. BMJ. 2004;329:1179-1181. [ Links ] 20. Lupton D, Fenwick J. They've forgotten that I'm the mum': Constructing and practising motherhood in special care nurseries. Soc Sci Med 2001;53: 1011-21. [ Links ] 21. Parlamento Europeo. Carta Europea de las nias y nios hospitalizados. Diario Oficial de las Comunidades Europeas, 13 mayo de 1986. [ Links ] 22. Viera M. La iniciativa de humanizacin de cuidados neonatales. Rev Chil Peditr 2003;74:197-205. [ Links ] 23. Blzquez MJ. Iniciativa hospitales amigos de los nios. Med Natur 2006;10: 550-60. [ Links ] 24. Repblica de Colombia, Secretara del Senado, Constitucin Poltica de la Repblica de Colombia de 1991. Bogot, julio 6 de 1991. [ Links ] 25. Watson J. Nursing: the philosophy and science of caring. Colorado: University Press of Colorado; 2008. [ Links ] http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S1657- 59972013000100007&script=sci_arttext