Rev Md Minas Gerais. 2010; 20(N. Esp.

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RELATO DE CASO
Recebido em: 01/07/2008
Aprovado em: 10/06/2009
Instituio:
Servio de Cirurgia Plstica do
Hospital Risoleta Tolentino Neves.
Belo Horizonte MG, Brasil.
Endereo para correspondncia:
Marcelo Giusti Werneck Crtes
Rua Alumnio 138/1204, Serra
Belo Horizonte MG, Brasil
CEP: 30220- 090
E-mail: marcelo_giusti@terra.com.br
RESUMO
Relata-se o caso de paciente atendido no Pronto-Socorro com fratura exposta
cominutiva grave de mandbula, com perda ssea importante causada por
projtil de arma de fogo. Foi submetido a operao de urgncia, sendo neces-
srio o uso de placas de fixao e reconstruo. Apresentou evoluo demo-
rada, com perodo de internao hospitalar de 28 dias. alta, apresentava
deformidade facial e dificuldade na movimentao da mandbula e articulao
de palavras. Devido ao tratamento com cirurgia precoce e ao uso de recursos
adequados, o paciente obteve bons resultados estticos e funcionais no contro-
le ambulatorial.
Palavras-chave: Traumatismos Mandibulares; Fraturas sseas; Fixao de Fratura;
Dispositivos de Fixao Ortopdica.
ABSTRACT
Mandible fractures are among the most common lesions encountered in the
trauma centers. They are usually caused by assault or gunshot and the risk factors
include low socioeconomic level, drug abuse and unemployment, being male
young adults the most frequent victims. This report is about a patient who was
brought to the emergency room with a severe gunshot comminuted mandible
fracture. He was submitted to an early surgical repair, in which fixation and recon-
struction plates were needed. There was a 28 day in-hospital stay and the patient
showed facial deformation and difficulty in word pronunciation at discharge. Due
to the aggressive management with early surgical repair and adequate resources
the patient presented with good functional and aesthetical results in the follow up.
Key words: Mandibular Injuries; Fractures, Bon; Fracture Fixation; Orthopedic Fixation
Devices; Firearms
INTRODUO
Fraturas de mandbula esto entre as leses mais frequentemente encontradas
em centros de tratamento de trauma. Atualmente, suas principais causas so agres-
ses fsicas ou por arma de fogo. Fatores de risco incluem baixo nvel socioeconmi-
co, abuso de drogas e desemprego, estando os adultos jovens do gnero masculino
entre os mais acometidos.
Severe Gunshot Comminuted Mandible Fracture:
Case Report
Marcelo Giusti Werneck Crtes
1
, Alusio Cardoso Marques
2
, Lucas Jos Guedes
2
1
Mdico-Residente de Cirurgia Geral do Hospital das
Clnicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-
UFMG). Belo Horizonte MG, Brasil.
2
Mdico, Cirurgio-Plstico do Hospital Risoleta
Tolentino Neves. Belo Horizonte MG, Brasil.
Fratura cominutiva grave de mandbula
por arma de fogo: relato de caso
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Fratura cominutiva grave de mandbula por arma de fogo: relato de caso
No dia seguinte, retirada a sedao, atendia aos
comandos, foi mantido sob ventilao mecnica
em modo espontneo. Apresentava-se com edema
importante dos lbios. Foi iniciada nutrio enteral,
com boa tolerncia.
Aps dois dias de internao, foi retirado da ven-
tilao mecnica sem intercorrncias, recebendo
oxignio por mscara pela TQT. Devido s manifesta-
es clnicas da hemorragia inicial, houve necessida-
de de hemotransfuso.
No 6 dia de ps-operatrio (DPO), o paciente
tinha dificuldade de movimentao da mandbula
e no conseguia fechar a boca. Quando realizada
movimentao passiva, queixava-se de muita dor.
No 10 DPO apresentava movimentos da articulao
tmporo-mandibular preservados, mas somente con-
seguia fechar a boca com ajuda. No queixava dor
movimentao passiva. Realizou-se TC de face para
controle (Figura 3).
Aps 17 dias foram suspensos os antibiticos e
retirados os pontos da ferida operatria, que se apre-
DESCRIO DO CASO
HGM, 18 anos, previamente hgido, foi trazido ao
Hospital Risoleta Tolentino Neves vtima de agres-
so por arma de fogo com leso na face. Apresentava
orifcio de entrada do projtil do lado direito da face
com fratura exposta de mandbula, perda de dentes,
lacerao de lbios e sangramento ativo. Foi realiza-
da intubao orotraqueal para proteo de vias are-
as e tamponamento do sangramento. Encontrava-se
hemodinamicamente estvel. Tomografia computa-
dorizada (TC) de crnio, face e pescoo evidenciou
fratura exposta cominutiva de mandbula, perda de
dentes e e poeira metlica (Figura 1).
Foi realizada traqueostomia (TQT) protetora e o pa-
ciente foi submetido fixao cirrgica dos fragmentos
da mandbula conforme identificao de focos: mento,
corpo direita e esquerda, ngulo e ramo direitos.
Havia exposio das fraturas para a cavidade bucal.
Para fixao utilizou-se placa de reconstruo
reta de 18 furos, placas de fixao curva de quatro
furos, curva de seis furos e reta de oito furos (Figu-
ra 2), com um parafuso 2.0 n
o
6, cinco parafusos 2.0
n
o
8, dois parafusos 2.7 n
o
8, dois parafusos 2.7 n
o
10
e um parafuso 2.0 n
o
14.
Iniciado esquema de antibiticos com clindamici-
na e gentamicina devido fratura exposta.
No CTI manteve-se taquicrdico (FC 135 bpm) e
hipotenso (PA: 90x50 mmHg), com boa resposta
infuso de soluo fisiolgica.
Figura 2 - Radiografia de face oblqua mostrando placa
de reconstruo (setas grandes), fragmentos
sseos e poeira metlica (setas pequenas).
Figura 3 - Reconstruo digital de tomografia de
face placa de reconstruo (seta preta)
fixando fragmentos sseos e dentes deslo-
cados (seta branca).
Figura 1 - TC de face Fratura exposta cominutiva de
mandbula (pontas de seta) e poeira metlica
(setas).
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Fratura cominutiva grave de mandbula por arma de fogo: relato de caso
No tratamento de fraturas de mandbula, deve-
-se focar inicialmente os princpios bsicos da res-
suscitao, com ateno especial para a patncia
das vias areas. Sangramento e edema subsequente
leso podem comprometer a via area. Proteo
com intubao orotraqueal ou TQT deve ser consi-
derada precocemente, assim como ressuscitao
hemodinmica e pesquisa por leses concomitan-
tes. importante lembrar que, apesar de as leses
faciais serem bvias, pode haver leses concomitan-
tes mais graves em outras partes do corpo.
5
Hollier
et al.
5
encontraram frequncia de 36% de leses ml-
tiplas por arma de fogo associadas, inclusive leses
no abdome e trax.
5
A principal indicao de TQT a dificuldade de
intubao em sangramento, distoro da anatomia
ou na possibilidade de edema levar obstruo de
via area. Entretanto, muitos pacientes so submeti-
dos a esse procedimento para, alm de proteger, sim-
plificar os cuidados com a via area durante o per-
odo de internao hospitalar. Mesmo que se consiga
realizar a intubao orotraqueal do paciente na sala
de emergncia, a TQT muitas vezes indicada por
esse motivo. No estudo de Hollier et al. foi necessria
a TQT

em 56% dos pacientes
5
.
O tratamento cirrgico nos pacientes com fratu-
ra de mandbula por arma de fogo necessrio em
aproximadamente 75% dos casos.
4,5,7
As opes de
correo so: reduo aberta, fixao interna, ex-
terna ou aplicao de fixao maxilomandibular.
Tcnicas de fixao com placa e parafusos so hoje
difundidas e aceitas no tratamento de leses contu-
sas ou penetrantes, em associao ou no a outras
tcnicas.
7
O tratamento precoce de fraturas por leses
contusas fundamental para resultados estticos e
funcionais. A no realizao pode propiciar mau ali-
nhamento sseo e cicatrizao de tecidos moles no
foco de fratura, tornando difcil a reconstruo. Da
mesma forma, nas leses por arma de fogo h mais
perda ssea e de tecidos moles, devendo ser tratadas
precocemente se o estado clnico e as leses conco-
mitantes do paciente permitirem.
5
No estudo de Newlands et al.
7
, somente em 7%
dos casos foi necessrio o uso de placa de reconstru-
o para fixar defeito mandibular com perda ssea e
encontraram-se 39% de complicaes em pacientes
nos quais se utilizou fixao interna e 33% no grupo
de fixao externa. A taxa de complicaes foi mais
alta quando houve perda de continuidade da mand-
sentava com boa aparncia, sem sinais de infeco.
O paciente iniciou articulao de palavras logo aps
a obstruo da TQT. Apresentava deformidade facial,
edema discreto na regio mandibular e ainda no
conseguia manter a boca fechada.
A dieta oral foi iniciada no 23 dia, com boa acei-
tao. Alta hospitalar no 28 dia.
No retorno ps-operatrio, constatavam-se defor-
midade facial, discreto edema e o paciente articulava
bem as palavras e conseguia manter a boca fechada.
Fazia uso caseiro de dieta pastosa.
Aps seis meses da alta hospitalar, a fonao
era adequada e detectaram-se reduo do edema e
leve deformidade facial. Ainda necessitava de uso
de dieta pastosa, mas era capaz de se alimentar sem
necessidade de auxlio. A abertura e ocluso bucal
estavam preservadas.
COMENTRIOS
As fraturas de mandbula esto entre as leses
mais frequentemente encontradas em centros de tra-
tamento de trauma e a segunda mais frequente em
ossos da face. Podem envolver elevado numero de
sub-regies da mandbula. Atualmente, suas princi-
pais causas so agresses fsicas ou por arma de fogo,
seguida por acidentes com veculos automotores.
1-6.
Os principais fatores de risco so abuso de drogas e
desemprego.
6
A faixa etria mais acometida de 27 a
35 anos e a proporo de homens em torno de 72 a
89%
1,4-7
, provavelmente por ser esse grupo o que mais
se envolve em atividades relacionadas a comporta-
mento de risco, como crimes e consumo de drogas.
1,6
A gravidade das leses por armas de fogo varia de
acordo com o calibre do projtil e a distncia da qual
o paciente foi atingido. Armas de mo a curta distn-
cia so a principal causa.
7
Disparo queima-roupa e
projteis de alta velocidade ou de cartucheiras po-
dem causar graves leses estticas e funcionais.
5
Em geral, fraturas causadas por arma de fogo e
acidentes com veculos automotores resultam em
fraturas cominutivas mais graves em relao a agres-
ses, quedas e leses durante a prtica de esportes.
4

A perda de segmentos sseos e leses em locais dis-
tantes (ex.: leso bilateral de ngulo) so frequentes
(27%). Os quadros clnicos so variados devido a lo-
cais de fratura possveis, grau de cominuo, leso
de tecidos moles, perda ssea ou dentria e estado
geral do paciente.
7

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Fratura cominutiva grave de mandbula por arma de fogo: relato de caso
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bula.
7
Complicaes em fraturas de mandbula so
mais frequentes do que em fraturas em outros locais
da face (18,6 x 7,6%).
6
Deve-se tentar a reparao primria dos tecidos
sseos e das partes moles, sendo, muitas vezes, ne-
cessrios enxertos ou retalhos. Apesar do tratamento
agressivo, essas leses so associadas a significativo
nmero de sequelas estticas ou funcionais.
5
CONCLUSO
O paciente do caso relatado apresentava leso
grave com perda ssea extensa. O tratamento cirr-
gico precoce com utilizao de recursos adequados
propiciou bons resultados funcionais e estticos aps
28 dias de internao.
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