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ARTICLE ORIGINAL

Cot de la prise en charge de la dialyse en France


Cost of dialysis in France
Jean-Philippe Benain
a
, Bernadette Faller
b
, Claude Briat
c
,
Christian Jacquelinet
d
, Michle Brami
e
, Martine Aoustin
e
,
Jean-Pierre Dubois
f
, Philippe Rieu
g
, Cecile Behaghel
a,
*
, Grard Duru
h
a
JNB-Dveloppement, 6, rue du Gnral-Larminat, 75015 Paris, France
b
Service de nphrologie, hpital Pasteur, CHG Colmar, 39, avenue de la Libert, 68024 Colmar cedex, France
c
ATIR Avignon, 355, chemin de Baigne-Pieds, 84000 Avignon, France
d
Rseau pidmiologie et information en nphrologie, agence de biomdecine, 1, avenue du Stade-de-France,
93212 Saint-Denis-La-Plaine cedex, France
e
Mission T2A, ministre de la Sant et des Solidarits, 14, avenue Duquesne, 75350 Paris, France
f
AURA Paris, association pour lutilisation du rein artificiel, 26, rue des Peupliers, 75013 Paris, France
g
Hpital de la Maison-Blanche, 47, rue Cognacq-Jay, 51092 Reims, France
h
Laboratoire danalyse des systmes de sant, FRE 2747 CNRSuniversit Lyon-I, btiment Jean-Braconnier,
43, boulevard du 11-Novembre-1918, 69622 Villeurbanne, France
Reu le 15 dcembre 2006 ; accept le 3 mars 2007
MOTS CLS
Cots ;
Dialyse ;
puration extrarnale ;
Insuffisance rnale
chronique terminale
Rsum La prise en charge des patients, souffrant dinsuffisance rnale chronique terminale,
reprsente un enjeu mdical et financier important pour lassurance maladie. Des tudes
anciennes ont montr un cot moindre des techniques de domicile. Des tudes plus rcentes
ont confirm des survies identiques court terme entre hmodialyse et dialyse pritonale.
Cependant, les techniques de domicile restent encore peu dveloppes en France. Lobjectif
de cette tude est double : estimer les cots moyens annuels de la dialyse, par patient et par
modalit de dialyse, et dterminer le cot annuel global de la dialyse en France, du point de
vue de lassurance maladie. Sur le plan mthodologique, le prsent article propose une esti-
mation statique du cot de la dialyse. Les cots lis la prise en charge des comorbidits de
linsuffisance rnale chronique terminale nont pas t retenus dans cette tude. Des
parcours-types de soins ont t labors par un comit dexperts pluridisciplinaire pour
chaque technique de dialyse, et valoriss laide des donnes publiques disponibles et des
tarifs de soins en vigueur en 2005. Les rsultats sont les suivants : les techniques de dialyse
dispenses au domicile sont les moins coteuses avec un cot moyen annuel de 49,9, 49,7 et
50,0 k respectivement pour lhmodialyse domicile, la dialyse pritonale automatise et
la dialyse pritonale continue ambulatoire. Lautodialyse, lunit de dialyse mdicalise et
lhmodialyse en centre cotent par anne et par patient respectivement 59,5, 62,3 et
81,5 k. Le cot global pour lassurance maladie slve 2,1 milliards pour 2005. Ainsi, le
Nphrologie & Thrapeutique 3 (2007) 96106
*
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : cBehaghel@jnbd.com (C. Behaghel).
1769-7255/$ - see front matter 2007 Elsevier Masson SAS et Association Socit de Nphrologie. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.nephro.2007.03.001
avai l abl e at www. s ci encedi r ect . com
j our nal homepage: ht t p: //f r ance. el s evi er. com/di r ect /nephr o
dveloppement des techniques alternatives lhmodialyse en centre, comme les techniques
de domicile principalement, mais aussi lunit de dialyse mdicalise (lautodialyse tant dj
rpandue en France), seraient une piste dconomies potentielles pour lassurance maladie.
Du point de vue du patient, ce dveloppement permettrait en outre un choix clair de la
technique la plus adapte, moins contingent par loffre locale, mais selon des considrations
mdicales, sociales ou de prfrence du patient.
2007 Elsevier Masson SAS et Association Socit de Nphrologie. Tous droits rservs.
KEYWORDS
Costs;
Dialysis;
Extrarenal dialysis;
End-stage chronic renal
failure
Abstract The provision of care for patients with end-stage chronic renal failure is an impor-
tant medical and economic challenge for the Health Insurance. Previous studies have shown a
lower cost for home dialysis. More recently, studies have confirmed identical short-term survi-
val rates between haemodialysis and peritoneal dialysis. Notwithstanding, home dialysis tech-
niques utilization remains weak in France. This work aims at: determining the average annual
cost of dialysis, per patient and per technique of dialysis, and assessing the global annual cost
of dialysis in France, from the Health Insurance perspective. Methodologically, this article pro-
vides a static estimation of the cost of dialysis. Costs related to co-morbidities of end-stage
chronic renal failure have not been considered. Standard patient care schemes have been out-
lined by a multidisciplinary expert committee, for each dialysis technique, and have been
valorised using publicly available data and tariffs recorded in 2005. Our result show that
home dialysis techniques are the less costly, with an average annual cost per patient of 49.9,
49.7 and 50.0 k respectively for home haemodialysis, automated peritoneal dialysis, and con-
tinuous ambulatory peritoneal dialysis. Autodialysis, autonomous in-center haemodialysis and
in-center haemodialysis respectively cost 59.5, 62.3 and 81.5 k per patient and per annum.
The total 2005 cost of dialysis for the Health Insurance is estimated at 2.1 billion . There-
fore, the development of alternative techniques to in-center haemodialysis, such as home dia-
lysis or autonomous in-center haemodialysis, autodialysis being already well developed, could
generate savings for the Health Insurance. From the patients perspective, it could also allow
the enlightened choice of the best customized technique, less guided by local offer than by
medical or social criteria, as well as by the patients own opinion.
2007 Elsevier Masson SAS et Association Socit de Nphrologie. Tous droits rservs.
Introduction
La prise en charge des patients souffrant dinsuffisance
rnale chronique terminale (IRCT) reprsente un enjeu
mdical et financier important pour lassurance maladie.
Les seules options thrapeutiques pour la prise en charge
des patients sont la greffe rnale et lpuration extrarnale
(EER) par des techniques de dialyse. Selon la technique
dEER retenue (hmodialyse ou dialyse pritonale), les
ressources mises en uvre sont de nature et de cot trs
diffrents : investissements levs en immobilier, en mat-
riel et charges de personnel mdical, et paramdical dans
le cas de lhmodialyse, prpondrance des cots de
consommables dans le cas de la dialyse pritonale. Des
tudes antrieures ont montr de manire consistante un
cot moindre de la dialyse pritonale [1].
Dans le pass, le choix de la modalit tait davantage li
loffre de soins qu un choix mdical ou une prfrence
du patient. Lautorit rglementaire de tutelle a modifi en
2002 les conditions douverture de nouvelles structures de
dialyse pour quelles offrent toutes les modalits et
quelles soient le reflet des besoins rels des patients en
termes de niveau de prise en charge et de proximit du
traitement [24]. Cependant, les techniques de domicile
restent actuellement peu dveloppes en France, avec
10,6 % des patients dialyss en 2003 et des disparits rgio-
nales fortes [5]. Lhmodialyse domicile (HDD), aprs
avoir atteint 2300 places en 1987 [6], ne reprsente plus
que 586 places en 2003 [5], soit 1,9 % des patients dialyss.
Plusieurs raisons peuvent tre voques : le dveloppement
de lautodialyse, le vieillissement de la population (entra-
nant une perte dautonomie), et le dveloppement de la
transplantation chez les patients jeunes, et donc potentiel-
lement autonomes. La dialyse pritonale (DP) sest quant
elle peu dveloppe et reprsente 8,7 % des patients dia-
lyss en 2003. Pourtant, la stratgie reposant sur un traite-
ment initial par dialyse pritonale nest pas moins efficace
sur un plan mdical [7], avec un taux de survie identique
lhmodialyse court terme [8], et elle est moins coteuse
pour lassurance maladie. Lenqute ralise auprs des
nphrologues par la Caisse nationale dassurance maladie
des travailleurs salaris (CNAMTS) estime par ailleurs que
39,9 % des patients incidents pourraient tre pris en charge
en dialyse pritonale (DP). Il existe donc un espace pos-
sible pour le dveloppement des techniques de domicile,
avec une place prpondrante pour la DP au vu des carac-
tristiques cliniques des patients actuels.
Lenjeu est dautant plus important quen France,
comme dans la plupart des pays industrialiss, la prva-
lence et lincidence de lIRCTaugmentent [9]. En juin 2003,
30 882 patients insuffisants rnaux taient traits par dia-
lyse, soit une prvalence de 513 par million dhabitants [5].
En 2002, lincidence de lIRCT a t estime par le registre
franais Rseau pidmiologie et information en nphrolo-
Cot de la prise en charge de la dialyse en France 97
gie (REIN) 123 par million dhabitants en France [10]. La
transplantation rnale a progress en 2004 avec 2423 gref-
fes (+13,9 % par rapport 2003), cependant elle reste insuf-
fisante puisque 5625 patients taient toujours en attente
de greffe au 31 dcembre 2004 (+4,7 % par rapport
2003) [11].
Lobjectif de cette tude est double : tablir les cots
annuels de la dialyse, par patient et par modalit de dia-
lyse, et dans un deuxime temps dterminer le cot annuel
global de la dialyse en France, du point de vue de lassu-
rance maladie.
Mthodologie de ltude
Approche par parcours type de soins
Ce travail a t ralis sur la base de parcours types de
soins des patients dialyss, constitus pour chaque modalit
dEER. Les diffrentes modalits de prise en charge de
lhmodialyse varient en fonction du type dunit o elles
sont dispenses : hmodialyse en centre (HDC), unit de
dialyse mdicalise (UDM), centre dautodialyse (AutoD)
simple ou assiste ou hmodialyse domicile (HDD). Quant
la DP, qui seffectue au domicile du patient, les deux
techniques sont la dialyse pritonale automatise (DPA)
ou la dialyse pritonale continue ambulatoire (DPCA).
La rpartition des patients dialyss entre les diffrentes
modalits en juin 2003 tait la suivante : 8,72 % pour la DP
(6,05 % DPCA ; 2,67 % DPA), 57,94 % pour lHDC, 3,20 % pour
lUDM, 28,23 % pour lAutoD (simple ou assiste) et 1,91 %
pour lHDD [5].
partir de donnes de la littrature, les parcours types
ont t labors et valids par un comit mthodologique
dexperts indpendants : nphrologues hospitaliers, cono-
mistes de la sant, association de prise en charge de lIRCT,
Mission T2A (ministre de la Sant), agence de biomde-
cine. De plus, un expert nphrologue hors comit a t sol-
licit pour un premier avis sur les prescriptions types de
biologie et dexamens complmentaires dun patient dia-
lys.
La pose de la voie dabord a t considre comme
tant le point de dpart du parcours type. Sont ensuite
inclus dans le parcours de soins : lEER en elle-mme, les
sances dentranement, la surveillance, le transport, le
recours une infirmire domicile, les examens de biologie
et autres examens complmentaires, les mdicaments lis
linsuffisance rnale, lexclusion de ceux destins trai-
ter les comorbidits. Les complications ventuelles lies
chaque modalit dEER ont galement t prises en
compte, car elles sont nombreuses dans toutes les techni-
ques et ont un impact significatif sur le cot et la prise en
charge. Lensemble de ces lments a t valoris dans
lestimation des cots.
Les cots pris en compte
La perspective retenue pour valoriser les dpenses de sant
des patients dialyss est celle du payeur, cest--dire lassu-
rance maladie. Les patients IRCT sont pris en charge
100 %.
Les cots pris en compte dans cette tude sont les cots
directs mdicaux et non mdicaux (transports), hospitaliers
et ambulatoires, consomms dans le cadre de la dialyse.
Les cots relatifs aux comorbidits de lIRCT ainsi que les
cots indirects (arrts de travail) ne font pas lobjet de la
prsente tude. Les cots dquipement et damnagement
des locaux, requis pour permettre lHDD ou, dans une moin-
dre mesure, la DPA, sont inclus dans les forfaits de rem-
boursement qui couvrent lensemble des charges dexploi-
tation.
Les postes de dpense des parcours types ont t valori-
ss aux tarifs en vigueur en 2005 dans les secteurs hospita-
liers (public et priv) et ambulatoire : tarifs 2005 des grou-
pes homognes de sjours, forfaits de dialyse et forfaits
dentranement, tarifs des consultations mdicales et des
actes mdicaux, soins infirmiers, mdicaments, dispositifs
mdicaux, transports, examens de biologie et autres exa-
mens complmentaires.
Plus prcisment, les cots hospitaliers, hors sances de
dialyse, concernent la pose de la voie dabord et le traite-
ment des complications. Les statistiques du programme de
mdicalisation du systme dinformation (PMSI), bases
publique et prive 2004 [12], permettent dobtenir, pour
chaque type dhospitalisation hors sance, la liste des grou-
pes homognes de malades concerns ainsi que les effectifs
correspondants. Un cot moyen par patient en a t dduit
pour chaque secteur (public et priv) laide des tarifs en
vigueur en 2005. Le cot des honoraires mdicaux relatifs
aux actes engags nest pas inclus dans les tarifs du secteur
priv et a donc t ajout au cot moyen priv, valoris sur
la base de la classification commune des actes mdicaux
(CCAM). Enfin, une moyenne tous secteurs a t calcu-
le au prorata des effectifs entre public et priv.
Horizon temporel
Ce travail propose une estimation du cot de la dialyse en
France pour lanne 2005. Lhorizon temporel est statique
et dune anne, il nest donc pas ncessaire de procder
une actualisation de cots.
Patients incidents, patients prvalents
Pour tout patient nouvellement dialys, lors des six pre-
miers mois, il existe un surcot li la pose de la voie
dabord dune part, et aux forfaits dentranement dautre
part (le cas chant), en fonction de la technique dEER
utilise. Ainsi, afin dobtenir une estimation refltant au
mieux la prise en charge relle, les six premiers mois
(appel cycle A) de la dialyse ont t distingus du semes-
tre suivant (appel cycle B). Pour la premire anne, un
patient incident consomme un cycle A les six premiers
mois de sa prise en charge et un cycle B au semestre sui-
vant. Les patients prvalents consomment quant eux deux
cycles B par an.
Lhypothse suivante de calcul a t retenue : les
patients incidents sont pris en charge au mme rythme
tout au long de lanne (pas deffet saisonnier). De mme,
les patients sont greffs ou dcdent de manire uniforme
tout au long de lanne.
J.-P. Benain et al. 98
Donnes pidmiologiques
Pour tablir le cot annuel de la dialyse en France partir
des cots moyens par patient dans les diffrentes techni-
ques, il est ncessaire de connatre la proportion de
patients incidents et de patients dcds ou greffs en
cours danne. Les donnes retenues sont les suivantes :
en juin 2003, 30 696 patients taient dialyss en France
[5] ; la prvalence de lIRCT crot de 4 % par an, selon
deux tudes rgionales [13,14] ; 2127 patients ont t gref-
fs en 2003 [11] ; lincidence est de 123 par million dhabi-
tants [10]. La progression du nombre de dialyss entre jan-
vier et dcembre 2003, laquelle est ajout le nombre de
cas incidents et retranch le nombre de greffes, donne un
nombre de patients dcds en 2003 de 4157 patients, soit
un taux de mortalit annuel approximatif de 11,2 %. Ce
rsultat est comparable aux autres donnes publiques ou
publies : dans le registre REIN, les patients incidents pr-
sentent un taux de mortalit de 19 % ; les tables de morta-
lit de lOMS montrent un taux de mortalit de 9,9 % en
France en 2000 pour des patients prvalents IRCT gs de
65 ans en moyenne [15] ; afin dobtenir un ordre de gran-
deur approximatif, ces donnes ont t compiles, pour
aboutir un taux de mortalit annuel moyen de 11,8 %.
Lcart par rapport au taux de mortalit de 11,2 % retenu
dans cette tude est ainsi de 5 %. Une analyse de sensibilit
sera mene sur ce paramtre du modle, qui dpend direc-
tement de lhypothse sur le taux de croissance de lIRCT.
Parcours types retenus
Pose de la voie dabord
Le comit a estim que la pose de la voie dabord dans le
cadre de la DP (cathter pritonal) se faisait essentielle-
ment par abord chirurgical. Pour lAutoD et lHDD, la voie
dabord habituelle est la fistule artrioveineuse (FAV).
Aprs tude des donnes de la littrature [16,17],
lhypothse retenue par le comit pour les patients hmo-
dialyss en centre est la suivante : la voie dabord est une
FAV dans 80 % des cas et un cathter veineux central (CVC)
tunnlis (longue dure) dans 20 % des cas. Pour les
patients en UDM, cette proportion est de 95 % pour les FAV
et 5 % pour les CVC.
Par ailleurs, la pose temporaire dun CVC non tunnlis
peut tre envisage dans trois situations, toutes prises en
compte dans cette tude. Certains patients nont pas une
FAV suffisamment dveloppe pour commencer la dialyse
dans 12 % des cas [10] ; celle-ci dbute alors via un CVC
non tunnlis (temporaire). Il en est de mme des patients
pour lesquels la pose de la fistule na pas t programme :
lorsque les patients sont pris en charge en urgence soit
38,3 % des patients incidents, seuls 32 % dentre eux ont
dbut la dialyse avec FAV contre 88 % lorsque la mise en
dialyse tait programme lavance [10]. Enfin, la perte
prcoce dune fistule peut survenir dans 14 % des cas [18]
et donner lieu la pose temporaire dun CVC non tunnlis.
EER et entranement
Dans lexprience de lAURA Paris, le nombre de sances
dentranement ncessaires au moment de la mise en dia-
lyse est de neuf pour la DPCA, six pour la DPA, 40 pour
lAutoD simple, 30 pour lAutoD assiste et 50 pour lHDD.
LHDC et lUDM ne ncessitent pas dentranement du
patient, du fait de la prsence de professionnels de sant.
En ce qui concerne lEER, elle est quotidienne dans le
cas de la DP (forfait hebdomadaire) et a lieu sur la base
de trois sances par semaine en moyenne pour lhmodia-
lyse (forfait la sance) [10].
Consultations
Le comit dexperts a estim quun patient en DP consulte
le nphrologue en moyenne une fois par mois, un patient en
AutoD ou HDD consulte six fois par an et un patient en HDC
ou UDM consulte trois fois par an.
Complications
Les complications de la dialyse identifies sont lies la
voie dabord (Tableau 1).
Les principales complications lies aux CVC tunnliss
sont les bactrimies et septicmies. Ltude mene par
Legendre et al. estime que le taux de survenue de ces com-
plications est de 0,85 pisode dinfection pour 1000 jours
cathters [19], soit un taux annuel de survenue de 0,31.
Les complications lies aux FAV sont les infections (bac-
trimie et septicmie), les thromboses et les stnoses.
Ltude DOPPS montre que le taux dinfection sur FAV est
5,2 fois moins important que celui sur CVC tunnliss [20],
soit 0,06 pisode par patient et par an. Quant au taux de
survenue des thromboses et stnoses, il est estim par
Branger et al. un pisode toutes les 8,5 annes par
patient (soit 0,12 annuel), dans le contexte dune surveil-
lance des FAV utilisant lcho-doppler et/ou le Transonic
[21].
Pour les patients en DP, la complication principale est
linfection pritonale. Lintervalle libre moyen est respec-
tivement de 30,84 mois pour la DPA et de 30,6 mois pour la
DPCA [22], soit un taux annuel de survenue gal 12/30,84
Tableau 1 Les complications de la dialyse
Modalitvoie d'abord Complications Taux annuel de survenue
Dialyse pritonale Infection pritonale 0,39
HmodialyseCVC tunnlis Bactrimies et septicmies 0,31
HmodialyseFAV Bactrimies et septicmies 0,06
Thromboses et stnoses 0,12
Cot de la prise en charge de la dialyse en France 99
et 12/30,6 respectivement, soit 0,39 pour les deux techni-
ques. La pritonite peut tre prise en charge en hospitali-
sation complte ou en ambulatoire (hpital de jour). La dif-
frence de cot entre ces deux modalits est prise en
compte dans ltude.
Mdicaments
Ce poste de dpense comprend les mdicaments hors for-
fait consomms par les patients dialyss, en dehors des
mdicaments lis aux comorbidits de lIRCT.
Le patch Emla (anesthsie locale) est dispens, chaque
sance dHD, pour les patients sous FAV uniquement. Par
ailleurs, les patients dialyss peuvent ncessiter des mdi-
caments pour lutter contre le retentissement de linsuffi-
sance rnale (anmie, ostodystrophie rnale) : agents sti-
mulants de lrythropose (ASE), fer injectable, sevelamer,
cinacalcet.
Les consommations dASE et de fer injectable ont fait
lobjet dans un premier temps dune revue de la littrature
[2328]. Les informations obtenues taient difficilement
exploitables et disparates, notamment du fait de diffren-
ces entre pays. Le comit a donc opt pour lexploitation
de donnes relles de consommation franaise, obtenues
via trois centres de dialyse : AURA Paris, ATIR Avignon, cen-
tre de Colmar. Les donnes transmises taient consolides
en euros par sance (pour lHD) ou par semaine (pour la DP)
et sont synthtises dans le Tableau 2.
Les donnes de consommation nationale de sevelamer et
cinacalcet ont t obtenues via les sources Medicam 2004
(base de donnes nationales de lassurance maladie) et
GERS hospitalier 2005. Le comit a statu sur des posologies
moyennes des patients ncessitant ces mdicaments, DP
versus HD. Ces posologies ont permis destimer la propor-
tion de patients dialyss qui sont traits par ces
mdicaments : elle serait de 33 % pour le sevelamer et de
moins de 6 % pour le cinacalcet. Les rsultats de consomma-
tion moyenne par technique sont donns dans le Tableau 2.
Soins infirmiers et allocation tierce personne
Seuls les patients sous DP ncessitent des soins infirmiers
(hors forfait) et le RDPLF (2004) [22] estime quils concer-
nent 36,7 % des patients en DPCA et 4 % des patients en
DPA. Ils ont t valus pour chaque technique par des
experts nphrologues et valids par le comit. Le dtail
des interventions infirmires est synthtis dans le
Tableau 3 et a t valoris aux tarifs en vigueur en 2005.
Par ailleurs, une indemnit compensatrice tierce per-
sonne a t instaure par lassurance maladie pour les
techniques de domicile. Elle est destine aux patients qui
ne ncessitent pas de soins infirmiers (soit 63,3 % des
patients en DPCA, 96 % des patients en DPA, et 100 % des
patients en HDD).
Transports
Les trajets en rapport avec les consultations, sances
dentranement et sances dEER ont t valoriss pour
chaque technique. Lassurance maladie en assure la prise
en charge en fonction de la distance parcourue.
Pour la DP, le recours un trajet allerretour par mois en
moyenne pour consultation a t valid par le comit. Pour
lhmodialyse domicile, les trajets pour se rendre en
consultation (six par an) et aux sances dentranement
(cinquante au total au premier semestre) ont t valoriss.
En ce qui concerne la modalit de transport, il a t retenu
que les patients en DP ou HDD utilisent leur vhicule per-
sonnel, un VSL (vhicule sanitaire lger) ou un taxi.
Pour les techniques hors domicile, les trajets pour aller
en consultation, en sance dentranement (pour lAutoD)
et en sance dEER ont t valoriss. Plus prcisment, le
Tableau 2 Consommations hebdomadaires moyennes
a
dEPO, fer injectable, sevelamer et cinacalcet en euros par modalit de
dialyse
DPCA () DPA () HDC () UDM( ) AutoD () HDD ()
EPO 41,08 37,91 101,32 81,42 69,12 52,50
Fer injectable 7,25 4,42 4,09 1,68
Sevelamer 8,23 8,23 16,45 16,45 16,45 16,45
Cinacalcet 5,60 5,60 5,60 5,60 5,60 5,60
a
Ces moyennes sont ralises sur lensemble de la population IRCT, et prennent donc en compte les patients ne consommant pas ces mdica-
ments.
Tableau 3 Soins infirmiers dispenss dans le cadre de la DPCA et de la DPA (frquence hebdomadaire)
DPCA (nombre d'actes
hebdomadaires)
DPA (nombre d'actes
hebdomadaires)
change de poche 28
Pansement 3 7
Branchementdbranchement 14
Organisation de la surveillance sur 12 heures 7
Indemnit forfaitaire de dplacement 28 14
Majoration de nuit 7 7
Majoration de dimanche 4 2
J.-P. Benain et al. 100
registre REIN [10] nous renseigne, pour chaque modalit,
sur le mode de transport utilis : le vhicule personnel est
utilis dans 7 % des cas, lambulance dans 10,9 % et le VSL
ou taxi dans 82,1 %. Le comit a retenu ces proportions
pour lHDC, mais a considr que lambulance ntait pas
utilise pour lUDM, lAutoD et lHDD. Pour ces modalits,
la part ambulance a t rpartie proportion du taux
dutilisation des deux autres modes de transport
(Tableau 4).
La distance moyenne parcourue par les patients dialyss
est estime 19 km par trajet en VSL, 21 km en taxi et
15 km en ambulance selon une tude de la CNAMTS [29].
Une valeur moyenne de 20 km a t retenue pour les
modes VSL, taxi et vhicule personnel.
Autres lments du parcours type
Les examens de biologie, de radiologie et examens compl-
mentaires ont t tablis par des experts (hors comit) puis
valids par le comit. Les cots des dispositifs mdicaux
hors forfait utiliss dans le cas de la DP (cathter, embout,
ligne dextension) sont galement pris en compte.
Rsultats
Cot moyen de chaque cycle par technique
et par patient
La valorisation de lensemble des cots recueillis a permis
la dtermination dun cot moyen par semestre, par
patient et par technique, dont le dtail est donn dans le
Tableau 5.
La technique la plus coteuse pour les six premiers mois
de dialyse (Cycle A) est lHDD (47 650 pour six mois), sui-
vie de lAutoD simple (46 100 ) et de lHDC (44 478 ) et
les techniques les moins coteuses sont la DPCA (31 965 )
et la DPA (30 975 ).
Cependant, pour les patients sous dialyse depuis plus de
six mois, la technique la plus coteuse est lHDC (40 191
pour six mois) et les techniques les moins coteuses sont
celles de domicile : la DPA (23 966 ), la DPCA (23 984 )
et lHDD (21 731 ).
La ventilation par poste de cot de ces rsultats semes-
triels nest pas dtaille ici par souci de simplification (voir
ci-aprs le cot moyen annuel ventil par poste).
Cot moyen annuel par patient et par technique,
ventil par poste de cot
Le Tableau 6 prsente la dcomposition des cots annuels
moyens par poste de dpense et par technique et permet
une analyse plus fine des cots. Il est dduit des consomma-
tions des patients prvalents, incidents en anne n et n 1,
dcds ou greffs en cours danne. Les forfaits (entrane-
Tableau 5 Cot moyen par technique, par patient et par cycle
Modalit de dialyse Cycle A : 6 premiers mois
()
Cycle B : 6 mois de suivi
()
Surcot li aux incidents
()
Cot annuel moyen
()
DPCA 31 965 23 984 7981 49 953
DPA 30 975 23 966 7009 49 676
HDC 44 478 40 191 4287 81 449
UDM 35 100 30 577 4523 62 280
AutoD simple 46 100 27 400 18 700 59 470
AutoD assiste 43 031 27 856 15 175
HDD 47 650 21 731 25 919 49 911
Tableau 6 Dcomposition du cot annuel moyen par patient, par modalit de dialyse
Pose de la voie
d'abord ()
Forfaits
(entranement,
EER) ()
Transports
()
Complications
()
Soins infirmiers
(ambulatoire)
()
Mdicaments
(hors forfait)
()
Autres
dpenses
ambu
a
()
Cot total
()
DPCA 1144 27 954 587 2395 9 735 2855 5282 49 953
DPA 1144 35 510 587 2377 899 2690 6468 49 676
HDC 1067 55 956 9556 1219 7701 5950 81 449
UDM 1125 39 899 7778 774 6752 5950 62 280
AutoD 1145 37 660 7925 626 6096 6019 59 470
HDD 1145 35 500 902 626 5106 6632 49 911
Toutes modalits
b
71 275
a
Comprend les autres dpenses ambulatoires : consultations, allocation tierce personne, examens de biologie, radiologie et examens compl-
mentaires, dispositifs mdicaux hors forfait dans le cas de la DP.
b
Cot moyen pondr par la rpartition au sein des diffrentes modalits.
Tableau 4 Modes de transport par technique dhmodialyse
Vhicule
personnel (%)
Ambulance VSLtaxi (%)
HDC 7,0 10,9 % 82,1
UDM 7,9 92,1
AutoD 7,9 92,1
HDD 7,9 92,1
Cot de la prise en charge de la dialyse en France 101
ment et EER) reprsentent la majeure partie des cots tou-
tes modalits confondues (de 56 % pour la DPCA 69 % pour
lHDC et 71 % pour lHDD). Les transports reprsentent une
part significative du cot pour les techniques hors domicile
(autour de 12 %, contre 1 % pour la DP et moins de 2 % pour
lHDD). Les soins infirmiers ambulatoires reprsentent prs
de 20 % du cot de la prise en charge en DPCA, contre moins
de 2 % pour la DPA. Les patients en HD ne ncessitent pas de
soins infirmiers domicile dans le cadre de leur dialyse.
Quant au poste mdicament, il apparat plus important
dans le cadre de lHD, par rapport la DP. La prise en
charge des complications reprsente en revanche un cot
plus important dans le cas de la DP, par rapport lHD.
Cot moyen annuel par patient et par technique
LHDC est la technique la plus coteuse (81 449 ), et
lHDD, la DPA et la DPCA sont les techniques les moins co-
teuses, avec un cot annuel par patient respectivement de
49 911, 49 676 et 49 853 . La forte prdominance des tech-
niques en centre conduit un cot moyen annuel par
patient, pondr par la rpartition entre les techniques, de
71 275 (Tableau 6). Le nombre de patients pouvant tre
traits dans chaque technique avec un budget annuel de
1 000 000 est de 12,3 pour lHDC, 16,1 pour lUDM, 16,8
pour lAutoD, 20,0 pour lHDD et la DPCA, 20,1 pour la DPA
(Tableau 7).
Cot annuel de la dialyse en France
Le Tableau 8 prsente le cot annuel de la dialyse en France
et la part de chaque technique dans ce cot, au regard de
la rpartition des patients dans les diffrentes modalits.
Le cot annuel de la dialyse a t estim dans cette tude
2,145 milliards deuros soit 1,56 % de lObjectif national
des dpenses dassurance maladie (ONDAM) de 2005 pour
0,05 % de la population ; un patient dialys consomme
ainsi 31 fois plus quun citoyen moyen [30].
Analyse de sensibilit
Aucune analyse de sensibilit na t mene sur les postes
de cot relatif la pose de la voie dabord et aux forfaits
car la prise en charge est relativement standard. La robus-
tesse du modle a t teste sur les autres postes de cot
qui ont t estims et valids par le comit dexperts :
transport, complications, mdicaments, soins infirmiers et
autres dpenses ambulatoires (consultations, biologie).
Deux scnarios ont t constitus : un scnario haut faisant
varier de +10 % chacun de ces postes, et un scnario bas
10 %. Lanalyse de sensibilit est prsente dans le
Tableau 9. Dans lhypothse basse (10 %), limpact sur le
cot par technique varie de 2,6 % pour la DPA 4,2 % sur
la DPCA. Il induit une baisse de 3,2 % du cot global de la
dialyse en France, qui passe de 2,145 milliards deuros
2,077 milliards deuros. Dans lhypothse haute (+10 %),
limpact sur le cot par technique varie de +2,2 % pour
lHDD +3,7 % sur la DPCA. Il induit une hausse de +2,8 %
du cot global de la dialyse en France, qui passe de 2,145
2,204 milliards deuros.
La robustesse de lestimation du cot annuel de la dia-
lyse en France a galement t teste au regard de la
rpartition des patients entre les modalits de dialyse. La
dialyse domicile est peu dveloppe en France. La DP est
la principale modalit de prise en charge domicile au vu
des caractristiques cliniques des patients actuels. Deux
scnarios ont t constitus : un scnario dans lequel la
proportion de patients pris en charge en DP passe de 8,7
9,7 % (+1 %) des patients dialyss, et un scnario +5 % (soit
13,7 % des patients dialyss). Les baisses de prise en charge
dans les autres modalits ont t ralises en proportion de
leur rpartition en 2003. Une augmentation de 1 et 5 % des
patients pris en charge en DP entrane une variation du cot
annuel de la dialyse en France respectivement de 0,3 %
(soit 7,1 millions deuros) et de 1,6 % (soit 35,3 millions
deuros).
Enfin, une analyse de sensibilit a t mene sur lhypo-
thse dune croissance annuelle de 4 % de la prvalence de
lIRCT. Des hypothses 2 et 6 % entranent une variation
du cot annuel de la dialyse en France de moins de 1 %
dans les deux cas. Notre modle est donc robuste au regard
de ce paramtre.
Tableau 7 Nombre de patients pouvant tre traits avec un
budget annuel de 1 000 000
Technique de dialyse Nombre de patients
HDC 12,3
UDM 16,1
AutoD 16,8
DPCA 20,0
HDD 20,0
DPA 20,1
Tableau 8 Cot annuel de la dialyse en France
Modalits
d'EER
Patients par
modalit
Cot total France
% (en 2003) Euros %
DPCA 6,1 90 895 504 4,2
DPA 2,7 39 984 21 1,9
HDC 57,9 1 420 165 873 66,2
UDM 3,2 59 898 641 2,8
AutoD 28,2 505 326 094 23,6
HDD 1,9 28 674 240 1,3
Total 100 2 144 944 773 100
Tableau 9 Analyse de sensibilit
Modalits
d'EER
Cot annuel moyen par patient
Scnario bas
(10 %)
Moyenne
()
Scnario haut
(+10 %)
DPCA 47 868 (4,2 %) 49 953 51 779 (+3,7 %)
DPA 48 374 (2,6 %) 49 676 50 816 (+2,3 %)
HDC 79 006 (3,0 %) 81 449 83 588 (+2,6 %)
UDM 60 154 (3,4 %) 62 280 64 141 (+3,0 %)
AutoD 57 404 (3,5 %) 59 470 61 282 (+3,0 %)
HDD 48 584 (2,7 %) 49 911 51 019 (+2,2 %)
J.-P. Benain et al. 102
Discussion
Les carts de cots entre techniques
Les techniques les moins onreuses sont celles qui sont dis-
penses au domicile des patients (HDD et DP). LHDD est la
technique la plus coteuse pour les patients incidents et la
moins onreuse pour les patients prvalents : elle ncessite
un grand nombre de sances dentranement (50 sances),
mais lautonomie du patient acquise entrane ensuite un
faible cot de la prise en charge.
La DP est la technique de domicile la plus rpandue.
Lcart de cot annuel pour chaque patient entre la DP et
lHDC est de 31 580 (Tableau 6), soit une diffrence de
39 % par rapport lHDC. Cet cart sexplique en premier
lieu par les sances : +25 700 pour lHDC, sachant que
cette technique ne ncessite pas de sances dentrane-
ment. Le surcot li aux transports pour lHDC (+9000 )
est presque totalement compens par des dpenses plus
importantes en soins infirmiers (+7000 pour la ralisation
de la DP de patients non autonomes) et la prise en charge
des complications (+1200 pour la DP). Le reste de lcart
sexplique par un surcot dun peu moins de 5000 du
poste mdicament pour lHDC.
Dune manire gnrale, lestimation montre pour le
poste complications un cart de cot allant du simple
plus du double entre patients en HD et patients en DP.
Cela sexplique principalement par un taux annuel de sur-
venue des complications lies aux FAV (principale voie
dabord chez les patients hmodialyss) trs infrieur
celui constat sous cathter intrapritonal (Tableau 1).
En outre, le cot de la prise en charge de certaines compli-
cations de lHD, les thromboses ou stnoses, est moindre
que celui de la DP.
De mme, lestimation montre un cart de cot impor-
tant entre la DP et lensemble des techniques dHD sur le
poste mdicaments (Tableau 6), qui comprend le patch
Emla et les mdicaments contre lanmie et lostodystro-
phie rnale. Les ASE expliquent 65 % de la diffrence entre
HDC et DP, soit plus de 3000 annuels, et le fer
injectable 8 %. En effet, les patients en hmodialyse sont
plus anmis que les patients en DP [31], notamment
parce que la perte de globules rouges est plus importante
en HD, la perte de la fonction rnale est plus rapide, et la
dure en dialyse est plus ancienne en HD. La diffrence de
consommation dASE entre DP et HDC est particulirement
importante (rapport de 1 2,5), ce qui peut sexpliquer par
un profil de patients plus lourds en centre, pouvant prsen-
ter un syndrome inflammatoire ncessitant davantage
dASE. Il se peut galement que ces consommations, issues
de trois centres de dialyse, soient surestimes. Le sevela-
mer explique seulement 9 % de lcart du fait quune pro-
portion peu importante de patients est concerne. Nan-
moins, lostodystrophie rnale touche les patients dont la
dialyse est plus ancienne, ce qui est le cas des patients en
HD [32,33]. Enfin, le patch Emla concerne uniquement les
patients en HD sous FAV et explique 19 % de lcart entre DP
et HDC.
Lanalyse de sensibilit montre une bonne robustesse des
rsultats de cot par technique (Tableau 9). La technique la
plus sensible aux variations est la DPCA, du fait de limpor-
tance des cots ambulatoires infirmiers lis cette tech-
nique (Tableau 6).
Comparaison avec dautres tudes nationales
Daprs une recherche effectue sur Pubmed Medline,
aucune tude sur le cot de la dialyse na t publie en
France depuis 1999 [34,35]. Cependant, la CNAMTS a
rendu public en 2006 les rsultats dune tude de cot des
patients dialyss en France, base sur une analyse des
dpenses dassurance maladie [29]. Il existe des diffrences
mthodologiques importantes entre les deux tudes :
ltude CNAMTS analyse les dpenses observes de
lassurance maladie alors que nous procdons par cons-
truction de parcours types valoriss par les tarifs.
Ltude CNAMTS a lavantage de porter sur des donnes
relles de consommation, et non sur des estimations. En
revanche, les dpenses ont t surestimes, car il na
pas toujours t possible disoler celles lies lIRCT
uniquement des autres consommations rsultant de com-
orbidits classes ALD (diabte, certaines pathologies
cardiovasculaires), qui sont frquentes chez les patients
insuffisants rnaux ;
ltude CNAMTS est base sur les dpenses 20022003
alors que le groupe dexperts a modlis la pratique de
2005. En outre, lapproche par parcours type a permis
une analyse plus fine : distinction entre patients prva-
lents et patients incidents, diffrenciation des cots hos-
pitaliers tels que complications et pose de la voie
dabord ;
lenqute CNAMTS distingue dans son analyse les tablis-
sements sous dotation globale (DG) des tablissements
hors DG, selon des modes de financement antrieurs
la mise en place de la tarification lactivit.
Globalement, la mthode de ltude CNAMTS est rtro-
spective et prsente lavantage certain dtre base sur
des donnes relles (bien quelle conduise surestimer les
dpenses). Notre approche permet une analyse plus fine,
avec valorisation de tous les postes de cot, sans surestima-
tion lie aux comorbidits. Au final, ces deux mthodes
peuvent apparatre complmentaires.
Malgr ces diffrences mthodologiques, les rsultats
obtenus sont comparables au niveau des cots globaux. On
observe cependant une htrognit au niveau des postes
de dpenses transport et pharmacie . Nos rsultats
sous-estiment le cot li au transport en ce qui concerne
lHDC (13 000 environ compars 9600 ) ; pour les autres
modalits de dialyse, lordre de grandeur est similaire
entre les deux tudes : 7280 compars 7900 pour
lAutoD, 740 compars 587 pour la DP, 333 compars
902 pour lHDD. Lcart important sur la modalit HDC
peut sexpliquer par un recours lambulance plus frquent
(22 %) par rapport notre hypothse (10,9 %) et par
limpossibilit de distinguer les transports non lis la dia-
lyse.
Quant au poste mdicament, la CNAMTS montre une
homognit du cot de ce poste entre les diffrentes
modalits (autour de 2500 ). Nous obtenons un montant
comparable (autour de 2800 ) pour la DP. Cependant, les
Cot de la prise en charge de la dialyse en France 103
montants sont beaucoup plus importants en ce qui concerne
lHDC (7700 ), lUDM (6800 ), lAutoD (6100 ) et lHDD
(5100 ). Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces
diffrences : notre tude est base sur la pratique courante
au moment de ltude et prend en compte la commerciali-
sation du sevelamer ; par ailleurs, lenqute CNAMTS na pu
identifier que les dpenses en officine et ne rend pas
compte des dlivrances lhpital, notamment les ASE ;
Enfin, mdicalement, les patients en HD, consomment
plus de mdicaments contre lanmie ou lostodystrophie
rnale.
Globalement, les rsultats de la CNAMTS valident notre
mthodologie a posteriori en confirmant lcart de cot
important entre les techniques en structure et les techni-
ques de domicile.
Comparaison dautres tudes de cot
internationales
Il aurait t intressant de pouvoir comparer nos rsultats
dautres tudes de cot internationales. Cependant, les dif-
ficults de comparaison dj rencontres entre deux tudes
dun mme pays sont exacerbes lorsquil sagit de compa-
raisons internationales, comme le montre la revue de la lit-
trature mene par Peeters et al. [1]. Il existe notamment
des diffrences de mthodes ainsi que des divergences dans
le degr de dtail apport leur description. Cependant,
Peeters et al. [1] montrent que la dialyse pritonale pr-
sente, dans tous les systmes de sant ayant fait lobjet
dune analyse, un avantage en termes de cot par rapport
lhmodialyse hors domicile.
Choix de la technique
Si le choix des techniques de domicile est rechercher du
point de vue du cot, les critres mdicaux et psychoso-
ciaux de choix entre les modalits de dialyse ne devraient
pas tre une barrire au dveloppement des techniques de
domicile, notamment la DP. En effet, ltude mene par
Vonesh et al. [8] montre sur 36 mois des taux de survie
identiques entre DP et HD pour 30 % des patients et des dif-
frences de taux de survie, selon certains profils de
patients : ge, prsence ou non dun diabte ou dune
autre comorbidit. De plus, lanalyse critique de la littra-
ture mene par Grenche et al. [7] ne met pas en vidence
la supriorit dune stratgie (HD immdiate ou DP initiale
puis HD), par rapport lautre mme sil existe un faisceau
de critres mdicaux, pour chaque cas patient, en faveur
de lune ou lautre des techniques. Par ailleurs, le choix
entre DP et HD se fait galement sur des critres
psychosociaux : qualit de vie, dpendance, prfrence du
patient. Linformation pralable auprs du patient permet
le dveloppement des techniques hors centre telles que
lAutoD, lHDD ou la DP [36]. La faible utilisation en France
des techniques de domicile peut sexpliquer principalement
par la structure de loffre de soins, par la frquence des
prises en charge en urgence qui ne laisse pas la place un
choix clair du patient, ainsi que par lexistence de biais
tarifaires. En effet, jusqu la mise en place de la tarifica-
tion lactivit en 2004, il nexistait pas de forfaits
nationaux : la ngociation tarifaire tait ralise locale-
ment avec les caisses de scurit sociale. Certaines moda-
lits comme la DPA ntaient pas rembourses. En outre, au
sein des structures prives mobilisant des mdecins non
salaris, il nexiste ce jour pas dacte rmunr pour le
suivi informel du patient en HDD ou en DP.
Conclusion
Cette tude a estim le cot des diffrentes techniques de
dialyse, au cours des six premiers mois et en rgime perma-
nent, dans la perspective de lassurance maladie. Elle est
fonde sur la valorisation des parcours types des patients
(y compris les complications), selon les tarifs en vigueur
en 2005 pour les diffrents actes attachs la prise en
charge. Elle confirme les rsultats dtudes antrieures et
met en lumire le moindre cot des techniques de domicile
(dialyse pritonale automatise, dialyse pritonale conti-
nue ambulatoire, hmodialyse domicile) par rapport aux
techniques dhmodialyse en centre, en unit mdicalise
ou en autodialyse. Au total, la prise en charge par tech-
nique dpuration extrarnale des patients souffrant
dIRCT reprsente pour lassurance maladie une dpense
de 2,145 milliards deuros soit 1,56 % de lONDAM. Le nom-
bre de patients pouvant tre trait dans chaque technique
avec un budget annuel de 1 000 000 est de 12,3 pour
lHDC, 16,1 pour lUDM, 16,8 pour lAutoD, 20,0 pour
lHDD et la DPCA et 20,1 pour la DPA.
Nous montrons ainsi que le dveloppement de techni-
ques telles que les techniques de domicile principalement,
mais aussi lUDM, sont une piste dconomies potentielles
pour lassurance maladie, lAutoD tant dj bien dvelop-
pe. Du point de vue du patient, il permettrait galement
de proposer les diffrentes modalits selon des considra-
tions mdicales, sociales et de choix du patient, de faon
moins contingente par loffre locale.
Le prsent article propose une modlisation permettant
une estimation statique du cot de la dialyse. Nanmoins,
la mthode employe permet une actualisation rgulire
simple, prenant en compte la fois les volutions pid-
miologiques, de tarifs en vigueur, de la pratique profession-
nelle le cas chant, et de lutilisation des diffrentes
techniques en cas dinflexion des politiques rgionales en
matire de dialyse.
La construction dun modle de Markov, mobilisant les
cots estims dans cette tude, pourrait apporter une
dimension prospective et plus complte en intgrant le
phnomne dynamique des transitions de patients entre
les diffrentes modalits de traitement (dialyse et greffe).
Dans un objectif daide la dcision au niveau national et
rgional, il pourrait permettre destimer les conomies
potentielles, pour lassurance maladie, de diffrentes stra-
tgies de dveloppement des techniques de domicile chez
les patients incidents. Il pourrait de mme permettre de
mesurer les rductions de cot de production de soins
potentielles ralises par des investissements sur des pro-
grammes de prvention secondaire ou tertiaire (ralentir la
progression vers lIRCT, diminution des complications par
exemple). La construction dune plateforme de modlisa-
tion prenant en compte la dimension mdicoconomique
J.-P. Benain et al. 104
viendrait utilement complter loutil de mesure pidmio-
logique mis en place dans le cadre du REIN pour constituer
un outil daide la dcision dans le domaine de lIRCT.
Remerciements
Source de financement. Ces travaux ont t soutenus
financirement par la socit Baxter SAS.
Rfrences
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224 du 25 sept 2002, p 15811, texte
n
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14.
[3] Dcret n
o
2002-1198 du 23 septembre 2002 relatif lactivit
de traitement de linsuffisance rnale chronique par la pra-
tique de lpuration extrarnale et modifiant le code de la
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224 du 25 sept 2002, p. 15813, texte
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