i

REFERAT


Diajukan sebagai salah satu persyaratan PPDS 1 Radiologi


GAMBARAN ULTRASONOGRAFI
KARSINOMA PANKREAS







Oleh :
Heny Damayanti

Pembimbing :
dr. Bagaswoto Poedjomartono,SpRad (K) RI,SpKN. MKes




BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVESITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2013


ii

DAFTAR ISI

BAB I. Pendahuluan ............................................................................................ 1
BAB II. Tinjauan Pustaka ...2
A. Definisi dan epidemiologi .................................................................. 2
B. Anatomi .............................................................................................. 2
C. Etiologi ............................................................................................... 4
D. Patofisiologi ...................................................................................... 4
E. Gambaran klinis ................................................................................. 5
F. Diagnosis ............................................................................................ 8
G. Gambaran radiologis .......................................................................... 7
H. Tehnik pemeriksaan USG Pankreas.......9
I. Ekostruktur pankreas.........................................................................11
J. Diagnosis banding .......................................................................... .12
K. Penatalaksanaan........12
L. Prognosis...........................................................................................13
BAB III. Pembahasan ...........................................................................................14
BAB IV. Kesimpulan ............................................................................................18
Daftar Pustaka .......................................................................................................19
Lampiran












1

BAB I
PENDAHULUAN

Tumor pankreas dapat berasal dari jaringan eksokrin dan jaringan
endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya. Tumor pankreas dapat jinak
maupun ganas, mayoritas tumor eksokrin pankreas berasal dari sel duktus dan sel
asiner, 90% merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktal pankreas.
Adenokarsinoma duktal pankreas merupakan neoplasma primer pankreas dimana
frekuensinya sebanyak 80% dari semua keganasan pankreas dan 90% dari
keganasan tumor epitelial. Angka harapan hidup selama lima tahun 2 atau kurang
dari dua persen.
1,2,3
Sebagian besar kanker pankreas terjadi pada kaput pankreas (75%),
sisanya ditemukan pada korpus 15% dan tail 10%. Kanker pankreas sangat sulit
didiagnosa pada stadium awal, gejalanya asimptomatik, lambat dengan
pertumbuhan cepat sehingga disebut silent killer.
4,5

Karsinoma Pankreas merupakan tumor ganas yang agresif dan
mempunyai kecenderungan mengobstruksi duktus yang berdekatan, pembuluh
darah dan struktur yang berdekatan seperti perivaskuler, perineural, dan
penyebaran limfatik. Metastasis juga meluas sampai limfonodi, liver dan
peritoneum. Median survival kira-kira 4 bulan setelah terdiagnosa dengan
prognosis sangat jelek.
6
Ultrasonografi merupakan metode pencitraan primer, digunakan sebagai
pemeriksaan awal pasien dengan jaundice. Ultrasonografi dapat mendeteksi
karsinoma pankreas yang menyebabkan obstruksi duktus biliaris dan juga
mengidentifikasi suatu massa pankreas pada pasien dengan nyeri abdomen. USG
digunakan untuk karakterisasi abnormalitas suatu massa apakah kista atau solid.
6

Sensitivitas 94% dalam mendiagnosis kanker pankreas dengan ultrasonografi
transabdominal dan modalitas ini direkomendasikan sebagai pemeriksaan primer
untuk pasien dengan suspek klinis kanker pankreas.
6
Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk dapat mengetahui lebih dalam
gambaran USG dari karsinoma pankreas dan diagnosis bandingnya.
2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Epidemiologi
Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan
sel pada jaringan pankreas. Tipe yang paling sering (95%) adalah adenokarsinoma
yang berasal dari komponen eksokrin pankreas. Minoritas berasal dari sel islet
dan diklasifikasikan sebagai tumor neuroendokrin. Neoplasma dari kelenjar
eksokrin seperti pankreas biasanya ganas.
7,8
Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu pertahun di Eropa Barat,kira-
kira 2,5% dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua
kanker. Kanker pankreas merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan
kematian di Amerika dan ke delapan diseluruh dunia. Mayoritas berasal dari
duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5 : 1 dengan usia antara 60-70
tahun. The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010 kira-kira 43.140
kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770 wanita) terdiagnosa dan
36.800 orang meninggal karena kanker pankreas. Insiden Internasional di dunia
menempati urutan ke-13 dan menempati urutan ke-8 yang menyebabkan
kematian. Negara lain 8-12 kasus per 100.000 orang pertahun. Insiden karsinoma
pankreas 7,6 per 100.000 pertahun di Eropa Barat, kira-kira 2,5% dari semua
kasus tumor baru yang terdiagnosa dan 5% dari semua kanker. Lebih sering
terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia antara 60-70 tahun.
3,9
B. Anatomi Pankreas
Pankreas berada transversal dalam retroperitoneum disamping gaster,
diantara duodenum di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan processus
uncinatus, leher, korpus, dan tail. Kaput pankreas berjalan setinggi vertebra
lumbal dekat midline. Permukaan posterior dari kaput berhenti ke arah garis
medial ginjal kanan, pada pembuluh darah ginjal kanan dan vena cava inferior,
procesus uncinatus meluas ke posterior dan bagian kiri dari kaput, disamping vena
porta dan pembuluh darah mesenterik superior. Leher dari pankreas bergabung
3

dengan kaput dan korpus di anterior kelenjar ke superior pembuluh darah
mesenterik dan vena porta. Korpus pankreas berada setinggi vertebra lumbal satu
dimulai pada sebelah kiri vena mesenterik superior. Permukaan posterior kontak
dengan aorta, sebelah kiri glandula adrenal dan ginjal, pembuluh darah ginjal kiri,
dan arteri vena splenikus dimana berjalan sepanjang tepi superior. Tail dari
pankreas berjalan sepanjang vertebra thorakal 12, dan ujung hilus dari lien.
8,10
Duktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada
duodenum sebagian atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum
dan berjalan sepanjang 1,5 cm. Duktus pankreatikus utama Wirsungi berasal dari
tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal kaudal dari duktus biliaris. Dua
duktus berjalan berhadap-hadapan beberapa milimiter sebelum bergabung sebagai
saluran. Duktus pankreatobiliari masuk ke lumen duodenum papilla vateri yang
berlokasi di dinding posteromedial portio kedua dari duodenum, setinggi vertebra
lumbal 3. Ampulla Vateri dilatasi dari ampulla biasanya pendek (5 mm atau
kurang). Duktus pankreatikus asesorius (Santorini) salurannya anterior dan
superior dari kaput pankreas. 60% kasus masuk ke duodenum kira-kira 2 cm
cranial dan anterior papilla Vateri, melewati papilla minor, karena duktus
asesorius sering berhubungan dengan minor atau mayor papilla. Minor papilla
ditemukan distal dari arteri gastroduodenal yang menyilang posterior duodenum.
Pada dewasa duktus pankreatikus utama kira-kira 3-4 mm diameternya pada kaput
pankreas, 2-3 mm pada korpus pankreas, 1-2 mm pada tail. Beberapa dilatasi
terjadi normal bersama usia diameternya 5-6 mm normal pada pasien usia 70
tahun. Dilatasi duktal mengindikasikan adanya suatu obstruksi.
8
Suplai darah pada kaput pankreas berasal dari pankreatikoduodenal arteri
superior dimana berasal dari arteri gastroduodenal dan terbagi dalam cabang
anterior dan posterior, bentuk kolateral dengan cabang dari arteri pankreatiko-
duodenal inferior dimana berasal dari arteri mesenterik superior. Arteri
pankreatikodorsal berasal dari proksimal 2 cm dari arteri splenikus, setelah
mensuplai kaput, melewati bagian kiri mensuplai korpus dan tail dari kelenjar
disebut arteri pankreatik transversal. Sejumlah cabang dari arteri splenikus
beranastomose dengan arteri transverse dan juga mensuplai korpus dan tail.
8
4

Persyarafan pada pankreas berasal dari serat simpatetik oleh nervus
splanchnic dan inervasi parasimpatetik oleh nervus vagus. Serat eferen melewati
pleksus celiakus dari cabang celiakus pada nervus vagal kanan beraskhir pada
lokasi ganglia pada interlobuler septa dari pankreas. Serat post ganglionik dari
sinaps ini menginervasi asinus, islet dan duktus. Serat visceral afferent dari
pankreas juga berjalan dalam nervus vagus dan nervus splanikus.
8,10
Pankreas berfungsi sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1-2
liter cairan alkaline (pH 7,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzyme
pencernaan yang berbeda. Sekresi distimulasi oleh hormon sekretin dan
cholecystokinin (CCK) dan kerja dari parasimpatetik vagal. Sekretin dan
kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum
dengan rangsangan spesifik. Sebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi
penyimpanan dan melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu
mekanisme untuk mobilisasi dan melepaskan glukagon selama periode fasting.
Insulin dan glukagon sama dengan polipeptida pankreatik dan somatostatin
diproduksi oleh sel islet Langerhans.
10

C. Etiologi
Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian
epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa
faktor eksogen (lingkungan ) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor
eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat
karsinogen industri. Faktor endogen pasien seperti usia, penyakit pankreas
(pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker
meningkat pada usia lanjut.
1,8
D. Patofisiologi
Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat
berkembang sampai tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid
berkembang ke dalam flat hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia
dengan pseudostratified arsitektur (PIN IB), hiperplasia dengan atipia (PIN 2)
dan berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN 3 berhubungan dengan suatu
resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen yang berbeda
5

dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan
meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke hulu terjadi dilatasi
duktus dan atrophy parenkim. Jika berasal dari kaput biasanya duktus biliaris
dapat mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas
mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier
(yaitu cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak
selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang ditemukan di pankreas muncul dari
pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas ,
tumbuh dari epitel duktal pankreas. Bentuk morfologi utama adalah pankreatik
intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan
perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya
karsinoma duktal invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2
dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga
terjadi inaktivasi TP53 dan MAD4. Mutasi ini berhubungan dengan
perkembangan displasia dan berkembangnya duktal karsinoma eksokrin
pankreas.
7, 9
E. Gambaran Klinis
Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering
terlambat didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan
angka kematian tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati,
anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. Keluhan ini tidak khas, karena
dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya. Keluhan
awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker.
1

Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput
pankreas dengan ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis,
pada korpus dan tail diameter 5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau
aliran urine yang gelap, dan kotoran yang pucat merupakan gambaran klinis yang
sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang
mengganggu, kandung empedu biasanya palpabel, pada pasien dengan dengan
obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas. Penurunan berat
6

badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat dan
malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada
saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain
menunjukkan prognosis yang buruk. Diabetes mellitus atau kelainan glukosa
toleran terdapat pada sepertiga pasien. Terdapat steatore dan kegagalan absorpsi
lemak menyebabkan koagulopathy.
8,10
Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium
kanker. Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat
pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat
dijumpai ikterus dan massa yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada
pasien dengan jaundice diduga sebagai obstruksi neoplastik pada banyak duktus
(Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker pankreas, ditemukan pada
separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain terdapat nodul
periumbilikus (Sister Mary Josephs nodule), trombosis vena dan migratory
thrombophlebitis (Trousseaus syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema
tungkai.
1,10
F. Diagnosis
Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti
kenaikan bilirubin serum dan transaminase, ditambah dengan penunjang
diagnosis berupa penanda tumor CEA (Carcinoembrionic antigen) dan Ca 19-9,
gastroduodenografi, ultrasonografi, CT-Scan, skintigrafi pankreas, MRI dan
ERCP, endoskopik ultrasonografi, angiografi, PET, bedah dan biopsi.
1, 11

Pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat
dilakukan pemeriksaan urine, darah dan feses. Ultrasonografi dapat mendeteksi
dilatasi dari biliari tree, memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis
liver. MRCP lebih baik dibanding ERCP karena kurang invasif dan dapat
memperlihatkan duktus pankreatikus dan duktus biliaris, dan menentukan
kebutuhan terapeutik intervensi. Suatu penemuan yang sering pada kanker
pankreas adalah double duct sign. Dimana kedua duktus pankreas dan duktus
biliaris komunis menyempit dan dilewati oleh tumor. Tumor marker seperti CA
19-9 kurang sensitif dan spesifik tetapi dapat digunakan untuk follow-up dari
7

dari pasien yang diterapi dan dapat mendeteksi rekurensi diikuti reseksi. Dapat
dilakukan pemeriksaan sitologi, histologi dan konfirmasi dari suatu keganasan.
11
Ultrasonografi transabdominal, endoscopic dan ERCP/MRCP mempunyai
peranan masing-masing dalam mendiagnosis adenokarsinoma duktal pankreas.
Ultrasonografi Transbdominal merupakan pencitraan awal untuk investigasi
pasien dengan karsinoma pankreas khususnya dengan gejala nyeri abdomen
nonspesifik atau jaundice, akurasinya tinggi untuk membedakan obstruktif dari
non-obstruktif. CT menggunakan IV kontras digunakan secara luas untuk
diagnosis dan menentukan staging. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih
tinggi dibanding CT-Scan namun biayanya mahal. ERCP masih digunakan dalam
beberapa kasus karena kemampuannya untuk visualisasi secara langsung
duodenum dan Ampulla Vateri dan dapat dilakukan sekaligus untuk sampling
sitologi dan sebagai akses untuk insersi stent. FDG PET mempunyai peranan yang
terbatas dalam mendiagnosis kanker pankreas, karena ketidakmampuan dalam
membedakan inflamasi atau massa pankreas tetapi dilaporkan mempunyai akurasi
yang tinggi dalam mendeteksi lokal rekuren.
11,12
G. Gambaran radiologis
Kira-kira 70% adenokarsinoma pankreas berasal dari caput, leher dan
procecus uncinatus, sisanya di korpus dan tail. Jika massa cukup besar akan
mendistorsi outline kelenjar tetapi massa yang kecil hanya terdeteksi oleh
gambaran perbedaan imaging yang karakteristiknya dibandingkan dengan
jaringan pankreas yang normal. Pada USG, tumor mempunyai echogenisitas yang
rendah dibanding jaringan pankreas yang berdekatan.
11
Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik dimana
morfologi kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat
dibanding massa yang heterogen. Kira-kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas
kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena ekogenisitas tumor berbeda dari
pankreas normal. Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik. Lebih dari 60%
karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5% difus dan 35% ditemukan pada tail
atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya fokal dan scattered, Kista
8

intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien. Pseudocyst berhubungan dengan
obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi kira-kira 5-10% pasien. Atrophy
glandular terjadi karena obstruksi yang disebabkan oleh tumor.
11, 12
Tanda langsung adalah penemuan yang paling sering pada karsinoma
pankreas yaitu poorly defined, massa hipoechoic homogen atau inhomogen pada
pankreas atau fossa pankreas. Ketika terdapat massa yang isoekoik perhatikan
ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur pankreas. Pada prosessus
uncinatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya gambaran massa
yang berlobulasi dapat membantu. Pada saat didiagnosa karsinoma pankreas
biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran menjadi lebih besar pada
hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi.
13,14
Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal
sampai massa pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 2-3 mm
dengan dinding paralel dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan
meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi duktus pankreas penting untuk
diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker pankreas yang
kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput pankreas.
Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis, tergantung dari
perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya secara
mendadak dari dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai suatu malignancy.
Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris komunis proksimal ke suatu tumor
dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder, massa juga sering meluas ke
dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus biliaris komunis, duktus pankreas,
atau keduanya. Double duct sign (kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan
duktus biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas. Pergeseran
dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan mungkin terjadi. Kompresi
dari vena cava inferior oleh kaput pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa.
Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas
hipoekoik atau hiperekoik.
11,12,13,14

Color dan pulsed doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi vena dan
struktur arteri untuk ada atau tidak adanya enchasement, oklusi atau trombosis.
9

Peningkatan fokal arteri atau aliran vena velocity mengindikasikan adanya
kompresi dan enchasement dari suatu pembuluh darah.
9
Pada USG Doppler tampak kelihatan gambaran mirip dengan keganasan lain
(peningkatan velositi dan pengurangan aliran impedansi). Taylor dan Coworkers
melaporkan velositas lebih besar dari 3 KHz dan suatu sistolik atau diastolik rasio
kurang dari 3 pada karsinoma pankreas. Hasil ini mirip dengan yang dilaporkan
untuk tumor hepar primer, ginjal, dan neoplasma adrenal. Peningkatan velositi
menghubungkan arteriovenous shunting dan mengurangi impedance untuk ruang
vasculer yang tidak mempunyai dinding muscular.
13
Dilatasi duktus pankreas dan
dilatasi duktus biliaris lebih mudah terlihat pada pasien dengan tumor pada kaput
pankreas yang menyebabkan obstruksi, limphadenopathy berhubungan tumor
pada pembuluh darah peripankreatik dan tepi tumor dengan massa irreguler yang
hipoechoic yang menginfiltrasi suatu parenkim pankreas. Ultrasonografi
Transabdominal kurang sensitif dibanding modalitas lain dalam mendeteksi
keganasan pankreas ukuran kurang dari 2 cm, tetapi sensitivitas nya 70% dan
spesifitasnya 95% dalam mendiagnosis keganasan pankreas.
9
Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens,
poorly enhance fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada
pemberian kontras CT, illdefined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi.
Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi. Terdapat indirect sign berupa
double duct sign, atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang membesar.
2
H. Tehnik pemeriksaan USG Pankreas
Pasien yang akan dilakukan pemeriksaan ultrasonografi sebelumnya
berada dalam keadaan puasa. Scan transversal abdomen atas, tempatkan probe
pada posisi setinggi xyphoid. Sudut probe berlokasi pada trunkus celiakus. Scan
transversal pada midline dibawah xypoid dilakukan dengan landmark vasculer
vena splenikus untuk mengidentifikasi regio pankreas. Probe membutuhkan posisi
oblik untuk visualisasi kelenjar keseluruhan. Sudut transduser dari cephalad dan
caudal dari longitudinal view, dari vena splenikus terlihat baik untuk
memperlihatkan keseluruhan kelenjar. Kaput pankreas disebelah kanan bawah,
tail sebelah atas kiri.
13,15
10

Scanning sagital dari pankreas dimulai dengan transduser pada midline
dibawah xypoid dengan pergerakan minimal dari transduser dari kiri atau kanan
midline, sisi yang curam ternyata lebih efektif daripada pergeseran ke lateral.
Dengan menggunakan ginjal kiri sebagai acoustic window ekor dari pankreas
tervisualisasi anterior ke pole atas dengan koronal view kiri. Pada pasien yang
kurus, ekor pankreas dapat terlihat sampai lien dari intercostal lateral kiri
menggunakan suatu bidang koronal. Kaput adakalanya dapat terlihat melewati
lateral kanan pada bidang koronal. Untuk mendapatkan hasil gambaran pankreas
dan sekitarnya digunakan transduser 3,5 MHz.
13
Bidang transversal, kaput pankreas panjang memanjang meluas beberapa
sentimeter, gambaran sonografi bervariasi dari cephalad ke caudal. Cephalad ke
kaput pankreas, arteri hepatika dan duktus biliaris terlihat anterior dari vena porta.
Udara atau cairan yang mengisi pilorus dan portio pertama dari duodenum juga
terlihat, pada aspek superior dari kaput dua struktur sirkuler dapat teridentifikasi
pada lateral kanan aspek dari kaput yang menggambarkan cross sectional view
pada arteri gastroduodenal anterior dan common bile duct posterior. Vena cava
inferior berada di posterior dari caput. Hubungan vena cava inferior dengan kaput
pankreas dan aorta bervariasi dan adakalanya dapat putus dari tengah ke kiri dari
pembuluh darah mayor, terutama pada pasien yang kurus dan pasien berada pada
posisi dekubitus sisi kiri. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat
meluas oblik antara leher pankreas, lebih superior dan porsi kedua dari duodenum
lebih inferior dimana tidak berhubungan dengan CBD.
4
Vena cava inferior
berjalan di posterior caput. Duktus pankreatikus utama dan cabangnya terlihat
berjalan oblik antara neck dari pankreas lebih superior ke bagian kedua portio
duodenum lebih inferior, dimana tidak berhubungan dengan CBD sebelum masuk
ke duodenum. Paling sering pada bagian inferior dan medial dari kaput pankreas
meruncing ke proccecus uncinatus. Pada level ini menyilang, vena mesenteric
superior terlihat di sebelah kanan dan superior arteri mesenteric superior. Arteri
hepatik biasanya dapat diperlihatkan dengan ultrasonografi, berasal dari aspek
lateral arteri mesenterica superior dan mengelilingi ke arah liver diantara vena
11

porta dan vena cava inferior. Cauda ke caput merupakan portio ke tiga dari
duodenum terlihat berjalan transversal dari kanan ke kiri.
13
Jika pankreas sulit tervisualisasi bisa dilakukan scan dengan cara selama
inspirasi perut bagian bawah digembungkan (pergerakan ini merupakan acoustic
window dari liver bagian bawah dan menggeser loop usus ke lateral bawah).
15
Duktus pankreatikus normal terlihat pada sebagian pasien (86%), pada
bidang transversal tervisualisasi pada portio sentral dari tubuh dimana duktus
tegak lurus dengan arah USG. Dasar dari resolusi ultrasound yaitu bentuk tubuh
pasien dan sudut insonation. Duktus pankreas terlihat seperti suatu struktur linear
atau garis paralel dobel. Diameter pada pemeriksaan ultrasonografi dilaporkan
ukurannya 3 mm pada kaput, 2,1 mm pada korpus dan 1,6 mm pada tail. Dimensi
dari duktus pankreas lebih kecil dibanding ukuran ERCP sebagai hasil primer dari
magnifikasi dan overdistensi duktus. Diameter ukuran pankreas bervariasi dengan
respirasi meningkat pada akhir respirasi. Duktus Santorini dan beberapa cabang
nya dari duktus pankreatik utama dapat teridentifikasi pada kaput pankreas.
Normal duktus pankreatikus kalibernya berubah selama pemeriksaan.
13
I. Ekostruktur pankreas.
Ekogenisitas pankreas normal biasanya homogen dibanding liver normal,
isoekoik, atau biasanya hiperekoik. Kadang-kadang gambaran mottled terlihat.
Kontur pankreas berbeda ketika ekogenisitasnya kurang dibanding fat yang
mengelilingi retroperitoneal. Kelenjar biasanya konturnya licin, meskipun kontur
yang lobulated dapat dibedakan. Karena usia dan obesitas, pankreas menjadi lebih
ekogenik karena adanya infiltrasi lemak dan lebih dari 35% kasus ekogenisitas
seperti lemak retroperitoneal yang berdekatan. Peningkatan ekogenisitas
dihasilkan dari lemak tubuh yang luas.
13
Normal kaput pankreas secara umum dimensinya besar, dengan leher yang
lebih kecil. Korpus dan tail sedikit lebih kecil dibanding kaput. Pada satu studi
dimensi anteroposterior dari kaput normal ukurannya 2,2-0,3 cm dengan ukuran
body 1,8-0,3 cm. Dimensi cephalocaudal dari kaput 2.01-0.39 cm dan korpus
1.18-0,36 cm. Pankreas kelihatan lebih besar pada pasien yang gemuk karena
12

bercampur dengan lemak retroperitoneal yang banyak. Ukuran pankreas
berkurang bersama umur.
13

J. Diagnosis Banding
Mayor differensial diagnosis untuk karsinoma pankreas adalah fokal
pankreatitis, kronik pankreatitis dan neoplasma ampulla vateri.
8,12,16
K. Penatalaksanaan
Terdapat berbagai metode pengobatan terhadap pasien dengan kanker
pankreas, yaitu bedah reseksi kuratif, bedah paliatif, kemoterapi paliatif dan
simptomatik. Reseksi komplit merupakan penanganan terbaik untuk karsinoma
pankreas dengan 5 tahun survival 15-20%, namun hanya bisa pada kasus kanker
pankreas sebanyak 10-15% biasanya dengan gejala ikterus. Bedah paliatif hanya
untuk membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan
sten perkutan dan perendoskopik.
1

Adenokarsinoma pankreas tidak direseksi dengan pertinbangan pada kasus
dimana invasi ekstrapankreas dari pembuluh darah mayor seperti arteri celiakus,
arteri hepatika, vena porta, SMA, atau SMV, invasi vena massive dengan
trombosis atau metastasis jauh ke liver, limfonodi regional, dan peritoneum. Suatu
tumor dengan invasi yang terbatas kedalam SMV dapat diklasifikasikan sebagai
resectabel. Untuk kanker pankreas yang lokal, kemoterapi, radioterapi, atau
keduanya merupakan alternatif untuk tindakan pembedahan. Pasien dengan
metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi
meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan 5
fluorourasil (5 FU) atau gentamisin, memberikan hanya sedikit keuntungan dan
memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup. Meskipun tumor marker CA
19-9 sensitif tapi tidak spesifik untuk diagnosis adenokarsinoma pankreas, jarang
positif pada tumor dengan diameter ukuran kurang dari 1 cm. Pencitraan
diagnostik berperan dalam penyakit ini, tehnik pencitraan untuk diagnosis dan
staging termasuk US, contrast MDCT, MRI, PET CT, ERCP dan endoscopic
ultrasound (EUS). Pendekatan imaging diagnostik untuk adenokarsinoma
13

pankreas tergantung pada indikasi pasien yang secara klinis suspek kanker
pankreas dan membutuhkan pencitraan diagnostik, pasien yang didiagnosa kanker
pankreas dan membutuhkan staging dan pasien dengan resiko tinggi untuk tumor
ini dan membutuhkan screening.
4
Pada beberapa pasien, diagnosis ditentukan preoperative oleh FNA atau
tehnik lainnya, ketika kanker meluas ke permukaaan kelenjar, suatu simpel irisan
biopsi dari lesi aman dan reliabel. Jika lesi berlokasi dalam needle biopsi atau
FNA dapat dilakukan. Pankreatikoduodenektomi (Whipple resection) adalah
tehnik operasi yang paling sering dilakukan untuk karsinoma kaput pankreas.
8
L. Prognosis
Rata-rata survival terapi paliatif adalah 7 bulan. Dengan prosedure Whipple 18
bulan. Faktor yang berhubungan dengan rekurensi tumor dan survival yang
singkat termasuk perluasan ke limfonodi, ukuran tumor lebih dari 2,5 cm, invasi
pembuluh darah, dan membutuhkan transfusi darah. Jika tepi bersih kira-kira 20%
survival lebih dari 5 tahun. Banyak pasien dengan kanker pankreas meninggal
dalam waktu 1 tahun setelah terdiagnosa. Dari keseluruhan survival 5 tahun hanya
10%, tetapi hanya 60% pasien ini yang secara aktual bebas dari tumor.
2,8, 10









14

BAB III
PEMBAHASAN

Untuk membedakan adenokarsinoma pankreas dengan beberapa
penyakit pada pankreas seperti pankreatitis masih merupakan suatu dilema secara
diagnostik dan klinis, karena mempunyai gambaran yang hampir mirip.
17 .
Diagnosis kanker pankreas sulit ketika tumor ukurannya kecil, untuk
memastikannnya sulit sebelum terdapat onset yang signifikan dari penurunan
berat badan atau jaundice. Pemeriksaan dengan modalitas pencitraan seperti
ultrasonografi dan CT scan dapat digunakan.
Ultrasonografi abdomen sering merupakan pilihan awal pemeriksaan yang
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab nyeri abdomen atau jaundice,
pemeriksaan ini biayanya terjangkau dan non-invasif. Ultrasonografi dapat
menentukan level obstruksi pada pasien dengan karsinoma kaput pancreas,
dilatasi CBD dan duktus pankreatikus (double duct sign) dimana sangat mungkin
adanya suatu massa pada kaput pancreas.
.
Tumor berasal dari CBD atau ampulla
mungkin juga berkembang kedalam kaput pankreas dan bersama dengan
karsinoma kaput pankreas dimana tumor ini sering disebut tumor periampulla.
3,14
Massa dengan ekogenisitas rendah, dilatasi duktus pankreatikus, dan
dilatasi duktus biliaris komunis merupakan tanda yang dapat ditemukan pada
tumor pankreas. Dengan ultrasonografi konvensional tumor pankreas, pankreatitis
kronis menunjukkan gambaran lesi dengan area hipoekoik, sehingga akurasinya
hanya 50-70%.
14
Contrast enhance doppler US juga merupakan tehnik yang
bernilai, dimana dilaporkan gambarannya hipovaskularisasi, sedangkan
pankreatitis lebih isovaskularisasi. Kitano et al melaporkan sensitivitas dan
specifisitas kontras enhance US karsinoma duktal pankreas 90% -95%.
14
Adanya gambaran bayangan gelap dari udara usus dan operator dependent
menyebabkan sensitivitas dari US untuk identifikasi dan staging lesi pankreas
terbatas. USG hanya digunakan sebagai pemeriksaan awal kemudian bisa diikuti
dengan CT atau MRI untuk memberikan tingkat keakurasian yang baik dalam
15

membantu mendiagnosa kanker pankreas.CT dapat digunakan secara luas untuk
deteksi dan staging dari kanker pankreas dengan pemberian kontras menunjukkan
lesi yang poor enhance karena massa pankreas hipovaskularisasi dan terdapat
banyak stroma fibrous.
14
Pada gambaran ultrasonografi karsinoma pankreas tepi tumor irreguler,
well define, jika ill define biasanya diperkirakan sebagai penyakit inflamasi
sebelumnya atau terdapat fokal pankreatitis, dalam kasus seperti ini, fine neddle
aspirasi biopsi dapat digunakan untuk konfirmasi diagnosis.Pembesaran pankreas
pada pankreatitias kronik tidak spesifik ,pada mild pankreatitis kronis, kelenjar
lebih biasa dari ukuran normal.
12
Ekogenisitas karsinoma mirip dengan pankreatitis kronis yaitu sebagai
massa dengan area hipoekoik. Dalam kasus karsinoma pankreas infiltrasi dari
pembuluh darah dan limphonodi sangat mungkin merupakan suatu metastasis jauh
memberi suatu kepentingan dan pengaruh yang kuat dalam menilai suatu tumor
dan pengambilan keputusan pembedahan atau kemoterapi.
14
Karsinoma pankreas secara tipikal kira-kira 60% saat didiagnosa adalah
massa yang hipoekoik dengan morfologi kelenjar yang berubah. Massa homogen
biasanya lebih banyak dibanding massa heterogen. Massa dengan peningkatan
ekogenisitas biasanya pada kronik pankreatitis, tetapi jarang pada karsinoma.
Kalsifikasi terjadi 5% dan biasanya fokal dan scattered, tidak seperti kalsifikasi
tipikal pankreatitis kronik. Kista intralesi yang kecil biasanya terdapat pada 15%
pasien berhubungan dengan obstruksi duktus pankreas. Pembesaran terjadi kira-
kira 30% dari pasien dengan pankreatitis kronik. Adanya kalsifikasi pada suatu
massa membuat diagnosis dari pankreatitis dapat ditentukan. Biopsi atau
endoskopik retrograde cholangiopancreatography (ERCP) indikasi untuk
membedakan karsinoma dari pankreatitis kronik. Karsinoma dan pankreatitis
menyebabkan obstruksi dari duktus pankreas atau extrahepatic duktus biliaris.
Obstruksi dari kedua duktus double duct sign non spesifik, terjadi pada
pankreatitis dan karsinoma. Pseudocyst lebih frekuen pada pankreatitis, walaupun
terjadi pada keduanya.
2,13
16

Karsinoma ampulla vateri 10% dari neoplasma dan mengobstruksi duktus
biliaris distal. Pada ultrasound terdapat dilatasi dari biliary tree dan duktus
pankreas, tumor ini memberikan gejala yang mirip pada kanker pankreas,
meskipun berat badan hilang dan nyeri kurang prominen. Obstruksi jaundice
terjadi dini dan terdapat banyak pada semua pasien karena lokasi dari lesi dekat
dengan duktus biliaris. Jaundice mungkin berfluktuasi karena terdapat bagian dari
tumor masuk ke dalam lumen duodenum. Kadang-kadang tidak memungkinkan
membedakan tumor ampulla dari tumor caput pankreas. Karena tumor ini
bertumbuh lebih lambat dibanding kanker pankreas, banyak yang lebih resectabel
untuk terapi, terapi dengan pankreatikoduodenectomy 5 tahun survival rate 35-40
persen.
10
Pada pankreatitis kronis, ukuran pankreas tergantung derajat inflamasi,
apabila tidak terdapat inflamasi pankreas akan atrofi. Suatu massa fokal atau
pembesaran ditemukan kira-kira 40% pasien. Ekotexture pankreas biasanya
campuran patchy hipoekoik dan foci hiperekoik dengan dilatasi duktal menjadi
heterogen dan peningkatan area ekogenisitas dengan fokal atau pembesaran difus.
Area hipokekoik berhubungan dengan inflamasi dan foci hiperekoik
kemungkinan disebabkan kombinasi fibrosis dan kalsifikasi. Pseudocyst mungkin
terjadi dan fokal hipoekoik inflamasi massa mungkin mirip dengan neoplasma.
Kalkuli dan kalsifikasi memberikan densitas ekogenik foci dimana
memperlihatkan shadow. Terdapat dilatasi duktus pankreatikus dan CBD. Pada
stadium yang lambat dari penyakit, pankreas menjadi atropi dan fibrotik, dan
shrinks. Komplikasi lain seperti pseudoaneurisma, hipertensi portal sisi kiri
(splenik venous trombosis) dan pleural efusi dapat dideteksi dengan sonography.
Endoscopic ultrasonography lebih sensitive dan dapat terlihat perubahan parenkim
sebagai area oval hipoekoik yang lebih kecil dari 1 mm dan terbagi oleh septa
fibrous yang hiperechoic
13, 18
Dilatasi duktus pankreas dan irreguler terjadi pada pankreatitis kronik.
Pada beberapa kasus yang berat, duktus menjadi turtous. Dilatasi duktus pankreas
pada pankreatitis kronik dan karsinoma sulit dibedakan. Secara umum pankreatitis
kronik lebih besar apabila ditemukan kalsifikasi dan tidak terlihat obstruksi massa
17

atau lesi, pada karsinoma diperkirakan apabila teridentifikasi adanya lesi
parenkim pankreas pada lokasi dari obstruksi duktus pankreatikus. Bisa terdapat
obstruksi atau bisa juga tidak tedapat. Adanya kalsifikasi dapat digunakan untuk
diagnostik dan sebagai dasar untuk terapi karena dipercaya berhubungan dengan
insufisiensi pankreas. Pseudocyst pankreas dilaporkan 25% sampai 40% dari
pasien dengan kronik pankreatitis, dimana dindingnya lebih baik dan tidak dapat
hilang spontan seperti fase akut. Dilatasi dari CBD 5%-10% dari pasien dan
menyebabkan smooth gradual tapering meskipun abrupt tapering jarang terlihat.
Terdapatnya intraduktal kalkuli menandakan suatu pankreatitis kronik lanjut,
13,19

Pankreatitis fokal dikarakteristik oleh lesi subsegmental terlokalisir, besar,
circumscribed, hipoekoik sampai area kompleks dari perubahan pankreas
umumnya terjadi pada kaput pankreas. Bisa terdapat atau tidak pembesaran fokal
glandula. Bisa terdapat kalsifikasi, tidak ditemukannya pembesaran kombinasi
dari area fokal echopoor pada ultrasound dengan CT menunjukkan diferensiasi
dari tumor pankreatik. Dimana massa menyebabkan ekspansi dari glandula yang
berhubungan dengan gejala klinis, follow-up klinis dan imejing sangat
diperlukan.
12, 15,16














18

BAB IV

SIMPULAN

Membedakan adenokarsinoma pankreas dengan beberapa penyakit pada
pankreas seperti pankreatitis masih merupakan suatu dilema secara diagnostik dan
klinis, karena mempunyai gambaran yang hampir mirip. Pemeriksaan dengan
modalitas pencitraan seperti ultrasonografi dan CT scan dapat digunakan.
Ultrasonografi abdomen sering merupakan pilihan awal pemeriksaan yang
digunakan untuk mengidentifikasi penyebab nyeri abdomen atau jaundice dan
menemukan adanya lesi pada pankreas kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan
CT atau MRI. Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan massa hipoechoic
homogen atau inhomogen, poorly define, rounded appearance, pada saat
terdiagnosis biasanya ukuran tumor lebih dari 2 cm. Terdapat dilatasi duktus
pankreatikus proksimal, ketika terjadi obstruksi duktus menjadi turtous, dan pada
bagian akhir mendadak lancip. Dilatasi duktus biliaris terdapat pada karsinoma
yang terletak di caput pankreas, kandung empedu dan duktus sistikus bisa dilatasi
bisa juga tidak terjadi dilatasi.Terdapat abrupt termination dari dilatasi duktus
biliaris dan terdapat pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan
dan kompresi vena cava inferior oleh massa pada caput pankreas
Adenokarsinoma pankreas didiagnosa banding dengan pankreatitis kronis,
fokal pankreatitis dan karsinoma ampula vateri, karena mempunyai gambaran
klinis dan radiografi yang hampir mirip. Jika disebabkan karena obstruksi duktus
biliaris distal tidak dapat memberikan gambaran tumor pankreas atau periampulla
tumor.







19

DAFTAR PUSTAKA

1. Padmomartono SF. Tumor Pankreas. Dalam: Sudoyo w, Simadibrata M,
Setiyohadi B, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima Interna
Publishing; 2010.pp 739-45
2. Ralls WP. Pancreatic Sonography tumors update
3. Delden OV, Smithuis R. Pancreas carcinoma.. 2006 April 18 . Available
from : http://www.radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d
4. Sainani N, Catalano O, Sahani D. Pancreas.In: Haaga JR, Dogra VS, Forsting
M, Gilkeson RC, Ha Kwon Hyun, Sundaram M., editors. CT and MRI of the
whole body. Fifth ed. Mosby Elsevier. 2009; pp 1599-41
5. Cohen MM, Switzer PJ, Cooperberg PL. Sensitivity of ultrasonography in the
diagnosis of pancreatic cancer. CMA Journal .1979; 453-55
6. Karlson BM, Ekborn A, Kallskog V, Rastad J.Abdominal US for diagnosis of
pancreatic tumor: prospective cohort analysis. Radiology 1999; 213:107-11
7. Pancreatic Cancer. Available from :
http://en.wikipedia.org/wiki/Pancreatic_cancer
8. Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe
JL, Parks RW, editors. Principles and Practice of Surgery. Fifth Ed.Churchill
Livingstone.Elsevier, 2007.pp 269-79
9. Dragovich T,Harris J. Pancreatic cancer. Update 2013 Oktober 14 Available
from : http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview
10. Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor . Current
Diagnosis & Treatment Surgery. 13 th ed.Mc Graw Hill.2006 pp 573-96
11. Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG,
Allison DJ. in: Grainger and Allisons .Diagnostic radiology. Fifth ed
.Churchll Livingstone; 2001. pp 789-809
12. Murfitt J.The pancreas. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and
Imaging.7 th ed.Churchill livingstone ; 2003.pp 787-99
13. Atri M, Finnegan P. The Pancreas. In: Rumack C, Wilson SR, Charboneau
JW, editors. Diagnostic Ultrasound 3 th ed.Mosby Elsevier; 2005.pp 213-43
20

14. Miura F, Takada T, Amano H, Yoshida M, Shigeru F. Diagnosis of
Pancreatic cancer. HPB.2006; 8:337-42
15. Schimidt G. Pancreas. Thieme Clinical Companions Ultrasound. 2007.pp 293-
05
16. Davies S. Aids to radiological differential diagnosis. fifth ed. Saunders
Elsevier.; 2009 pp 183
17. Gulik TM, Moojen TM, Geenen RV, Rauws EA, Obertop H, Gouma DJ.
Differential diagnosis of focal pancreatitis and pancreatic cancer. Annuals of
Oncology 10 . 1999; 85-8
18. Huffman JF, Katz J. Chronic Pancreatitis. Up date 2012 March 8. Available
from : http://emedicine.medscape.com/article/280605-overview
19. Sherlock S. Penyakit ampulla vater dan pancreas. Widya Medika; 1995pp
711-15






















21

Lampiran gambar



thieme




22



Transverse section of pancreas.
These ultrasound images show the normal pancreas in a young adult. It is
seen as a thin strip of tissue, of about the same echogenicity (isoechoic)
as the liver, and measures 10 to 14 mm. in thickness at the neck and
body. http://www.ultrasound-images.com/pancreas.htm



23




24





25

















26

Lampiran Tabel
Diagnosis Banding gambaran ultrasonografi
Adenocarcinoma
pankreas
Fokal
pankreatitis
Chronic
Pankreatitis
Carcinoma ampulla
vateri
tepi tumor
irreguler, poorly
define,
massa hipoekoik
homogen atau
inhomogen pada
caput
pankreas(>>)

morfologi dan
kontur kelenjar
berubah
Ukuran > 2 cm

lobulated,

obstruksi dari
duktus pankreas
dilatasi
proksimal,turtous ,
end or taper abrupt

abrupt termination
of the dilated bile
duct.

extrahepatic
duktus biliaris.
Obstruksi dari
kedua duktus
double duct sign
+
Pseudocyst jarang
Nekrosis jarang

Kalsifikasi terjadi
5% dan biasanya
fokal dan scattered
Massa Fokal
isoekoik sampai
hipoekoik


Pembesaran
pankreas tanpa
manifestasi
ekstrapankreas


lesi subsegmental
terlokalisir, ill
define , besar,
circumscribed ,
hipoekoik sampai
area kompleks
dari terjadi pada
kaput pankreas.
pembesaran fokal

gradual tappering
CBD atau duktus
pankreas
kalsifikasi +/-
Perubahan ukuran
dan ekostruktur
pankreas (fokal mass
lesi 40%) .
Progresive
irreversibel,
destruksi
Lesi massa fokal
Ekostruktur mix
(hipo-hiperekoik)

Dilatasi duktus
pankreas dan
irreguler
duktus menjadi
turtous.

kalsifikasi

tidak terlihat
obstruksi massa atau
lesi
Pseudocyst pankreas
25% - 40%
dindingnya lebih
baik dan tidak dapat
hilang spontan
seperti fase akut
Dilatasi dari CBD
5% -10% ,
menyebabkan
smooth gradual
tapering
intraduktal
kalkuli +
Massa dengan
peningkatan
ekogenisitas
mengobstruksi
duktus biliaris distal

dilatasi dari biliary
tree dan duktus
pankreas

tumor ini bertumbuh
lebih lambat
dibanding kanker
pankreas

lebih resectabel dan
prognosis lebih baik
Obstruksi jaundice
terjadi lebih dini
27

biasanya pada kronik
pankreatitis, tetapi
jarang pada
karsinoma.
kalsifikasi tipikal
perilobular scarring
pada interstitium

portosplenic vein
thrombosis 5,1%