NORMA 22 VENOCLISIS

INTRODUCCIN.
La Terapia de Infusin Intravenosa es un procedimiento teraputico que
consiste en la insercin de un catter en la luz de una vena, a travs del
cual se infunden lquidos, medicamentos, sangre o sus componentes al
cuerpo humano. Representa un importante apoyo durante el proceso
asistencial de los pacientes, independientemente de la compleidad del
pro!lema de salud. "iferentes pu!licaciones y otros documentos, revelan
que en #$ico entre el %& y el '( ) de los pacientes hospitalizados reci!en
tratamiento por va endovenosa y que en los *stados +nidos de
,orteamrica se colocan anualmente m-s de ( millones de catteres
venosos centrales y m-s de .&& millones de catteres perifricos.
*sta ,orma /ficial #e$icana para la 0dministracin de la Terapia de
Infusin Intravenosa se ha desarrollado con el propsito de esta!lecer las
condiciones necesarias y suficientes que favorezcan una pr-ctica clnica
homognea, que coadyuve a lograr una atencin segura y li!re de riesgos,
as mismo, instituye los requisitos mnimos para la instalacin, el
mantenimiento y el retiro de los accesos venosos perifricos y centrales,
para contri!uir a la meora de la calidad en la atencin de los pacientes.
1. OBJETIVO.
*sta!lecer las tcnicas y procedimientos que de!er-n utilizar los
esta!lecimientos en el 1istema ,acional de 1alud, as como los requisitos
o!ligatorios que de!er- de reunir el personal de salud que administre por va
intravenosa, medicamentos y su!stancias qumicas al cuerpo humano, con
fines diagnsticos, teraputicos y profil-cticos, a fin de disminuir las
complicaciones y costos asociados a esta pr-ctica
2 CAMPO DE APLICACIN.
La presente ,orma /ficial #e$icana es de o!servancia general en el
territorio nacional y sus disposiciones son o!ligatorias para los prestadores
y esta!lecimientos del 1istema ,acional de 1alud en el sector p2!lico,
privado y social que realicen la terapia de infusin intravenosa.
3 REFERENCIA.
3ara la correcta aplicacin de la presente ,orma es necesario consultar las
siguientes4
5.6 ,orma /ficial #e$icana, ,/#7&&57110.76''5, para la disposicin
de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos.
5.. ,orma /ficial #e$icana, ,/#7&6&7110.76''5, para la prevencin
y control de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana.
5.5 ,orma /ficial #e$icana, ,/#7&6(7110676''5, que esta!lece las
especificaciones sanitarias de los equipos para la transfusin con
filtro sin agua.
5.8 3royecto de ,orma /ficial #e$icana, 3R/97,/#7&8(7110.7.&&(,
para la vigilancia epidemiolgica prevencin y control de las
infecciones nosocomiales.
5.( ,orma /ficial #e$icana, ,/#76:%7110676''%, del e$pediente
clnico.
5.: ,orma /ficial #e$icana, ,/#7&%;71*#0R,0T711067.&&.,
proteccin am!iental7 1alud am!iental7residuos peligrosos
!iolgico infecciosos7clasificacin y especificaciones de maneo.
5.; ,orma /ficial #e$icana, ,/#76;&7110676''%, para la pr-ctica de
anestesiologa.
4. DEFINICIONES Y TERMINOLOGA.
3ara los efectos de este ordenamiento se entender- por4
4.1 Acces !e"s #e$%&'$%c4 0l a!ordae de una vena superficial
generalmente se efect2a en los miem!ros superiores
4.2 Acces !e"s ce"($)*+ 0l a!ordae de una vena profunda y la
punta del catter llega a la vena cava
4.3 A"(%se#s%)+ 0l uso de un agente qumico en la piel u otros teidos
vivos con el propsito de inhi!ir o destruir microorganismos.
4.4 A"(%s'#(%c+ 0 la sustancia antimicro!iana que se opone a la
sepsis o putrefaccin de los teidos vivos.
4.5 A#,s%(+ 0l teido limpio o estril que se aplica directamente a una
herida o lesin para a!sor!er secrecin y proteger
mec-nicamente la zona.
4.6 Ase#s%)+ 0l estado li!re de infeccin.
4.7 B)$$e$) -./%-)+ 0l conunto de procedimientos que incluye uso de
gorro, cu!re!ocas, lavado de manos con a!n antisptico, uso de
!ata y guantes estriles, la aplicacin de solucin antisptica en la
piel del paciente y la colocacin de un campo estril para limitar el
-rea en donde se realizar- el procedimiento
4.8 C)('(e$ !e"s ce"($)*+ 0 la sonda pl-stica larga y suave para la
administracin de terapia de Infusin directamente a la vena cava.
4.9 D%s#s%(%! #)$) e* s0-%"%s($ 1e -e1%c)-e"(s+ 0 la pieza de
elastmero colocada en la tapa superior de la c-mara !uretra y en
uno de los ramales del dispositivo de pl-stico semirrgido en 9.
4.10 Es('$%*+ 0 la condicin que asegura un estado li!re de
microorganismos.
4.11 E!e"( )1!e$s+ 0l incidente desfavora!le, percance teraputico,
lesin iatrognica u otro suceso infortunado que ocurre en
asociacin directa con la prestacin de la atencin.
4.12 E/#e1%e"(e c*2"%c+ 0l conunto de documentos escritos e
imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el
personal de salud, de!er- hacer los registros, anotaciones y
certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a
las disposiciones sanitarias.
4.13 F*e3%(%s+ 0 la inflamacin de una vena.
4.14 F*0%1+ 0 la solucin y las sustancias que stas contengan.
4.15 L*)!e 1e #)s4 0 la pieza ela!orada de pl-stico con tres o m-s
ramales, que regula el paso de lquidos al torrente sanguneo.
4.16 M)(e$%)*es 40%$5$6%cs 7 1e c0$)c%,"4 0l dispositivo que,
adicionados o no de antispticos o germicidas se utilizan en la
terapia de infusin intravenosa.
4.17 P)c%e"(e+ 0 la persona !eneficiaria directa de los servicios de
salud.
4.18 Pe$s")* 1e e"&e$-e$2). 0 las diferentes categoras del personal
que presta asistencia y servicios de enfermera.
4.19 Pe$s")* 1e s)*01+ 0 los integrantes del equipo de salud mdicos,
enfermeras principalmente.
4.20 P*.s(%c 6$)1 -'1%c+ 0l material ela!orado por macromolculas
de polmeros o copolmeros org-nicos no t$icos ni pirognicos
con grado acepta!le de las reacciones tisulares, moldea!les en
m2ltiples formas por efectos de calor, la presin y cat-lisis, los
cuales son procesados mediante formulaciones especficas.
4.21 P$.c(%c) #$&es%")* 1e e"&e$-e$2)4 0 los cuidados, autnomos y
en cola!oracin, de las personas de todas las edades, familias,
grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los conte$tos.
La enfermera comprende la promocin de la salud, la prevencin
de la enfermedad y el cuidado de las personas enfermas,
discapacitadas y mori!undas. 1on tam!in funciones esenciales
de la enfermera la defensa, el fomento de un entorno seguro, la
investigacin, la participacin en la definicin de la poltica de
salud y en los sistemas de gestin de los pacientes y en la
formacin. <=I* .&&;>
4.22 P$ces 1e )(e"c%," 1e e"&e$-e$2). 0 la herramienta
metodolgica que permite otorgar cuidados a las personas sanas
o enfermas, a travs de una atencin sistematizada. =omo todo
mtodo configura una serie de pasos sucesivos que se relacionan
entre s y cuyo o!etivo principal es constituir una estructura que
pueda cu!rir las necesidades individuales o grupales reales o
potenciales? est- compuesto de cinco etapas, valoracin,
diagnostico, planificacin, eecucin y evaluacin.
4.23 R)1% #)c+ 0 la propiedad de los cuerpos de no dear pasar
energa radiante a travs de ellos.
4.24 S*0c%"es 1e )*( $%es6+ 0 las que ofrecen mayor posi!ilidad de
complicaciones o iatropatogenias, por su osmolaridad, su p@, o
por el propio efecto teraputico.
4.25 T'c"%c) )s'#(%c)+ 0l conunto de procedimientos que incluye,
lavado de manos con solucin antisptica, guantes y uso de
solucin antisptica en el sitio a manipular.
4.26 T'c"%c) es('$%*+ 0l conunto de procedimientos que incluye el
lavado de manos con solucin antisptica, uso de guantes
estriles y cu!re!ocas durante la manipulacin.
4.27 Te$)#%) 1e %"&0s%," %"($)!e"s)+ 0 la introduccin de sustancias
al torrente sanguneo con fines diagnsticos, teraputicos y
profil-cticos.
8 OBSERVANCIA GENERAL EN LA ADMINISTRACIN DE LA TERAPIA
DE INFUSIN INTRAVENOSA
5.1 =ompete a la 1ecretara de 1alud a travs de la =omisin
3ermanente de *nfermera, vigilar el cumplimiento de la misma,
de conformidad con las disposiciones legales aplica!les.
5.2 =uando en esta ,orma se haga referencia a la 1ecretara de
1alud y =omisin 3ermanente de *nfermera de entender- que
incluye tam!in a los 1ervicios *statales de 1alud y del ".A., y las
=omisiones *statales de *nfermera correspondientes.
5.3 *n los acuerdos de coordinacin que conforme a las disposiciones
aplica!les, cele!re la 1ecretara de 1alud con el sector p2!lico,
social o privado, se esta!lecer-n los trminos en los que stos
podr-n coadyuvar en las actividades a las que se refiere esta
,orma y que se llevar-n a ca!o en sus respectivos -m!itos.
5.4 Los instructivos, lineamientos, manuales, circulares y otros
instrumentos que se deriven y se requieran para la aplicacin de
esta ,orma, ser-n emitidas por la 1ecretara de 1alud a travs de
la =omisin 3ermanente de *nfermera y pu!licadas en los
rganos de difusin oficial de la 1ecretara de 1alud.
5.5 La 1ecretara de 1alud a travs de la =omisin 3ermanente de
*nfermera, es la responsa!le de concertar acuerdos, coordinar
acciones y esta!lecer los criterios de operacin necesarios, de
conformidad con las leyes vigentes
9 CARACTERSTICAS DEL PERSONAL DE SALUD :UE APLICA
TERAPIA DE INFUSIN INTRAVENOSA.
1e recomienda que la terapia de infusin intravenosa sea administrada
por personal profesional si no se cuenta con ello, el personal de salud
que la aplique, de!er- cumplir con las siguientes caractersticas4
6.1 =onocimientos de4
6.1.1 0natoma, fisiologa de la piel y del sistema vascular.
6.1.2 *l uso de materiales y tecnologas en terapia de infusin.
6.1.3 *l control de infecciones4 precauciones est-ndar y uso de
antispticos.
6.1.4 Aundamentos de farmacologa.
6.1.5 Aundamentos de !iotica.
6.2 3rocedimentales4
6.1.6 =apacidad para evaluar el sitio de puncin.
6.1.7 =apacidad para seleccionar adecuadamente los materiales.
6.1.8 @a!ilidad para la insercin del catter, el mantenimiento de la
va y el retiro de la terapia de infusin intravenosa.
6.1.9 =apacidad de maneo del sistema mtrico decimal para la
dosificacin de medicamentos.
6.3 0ctitudinales4
6.1.10 =apacidad de interaccin con el paciente y su familia,
!asada en principios !ioticos y derechos de los pacientes.
; CARACTERSTICAS T<CNICAS DE LA ADMINISTRACIN DE LA
TERAPIA DE INFUSIN INTRAVENOSA.
7.1C)$)c(e$2s(%c)s 1e *s I"s0-s.
7.1.1 Todos los insumos necesarios para la terapia de infusin
intravenosa de!en de estar sellados en su envase primario y
antes de utilizar de!en verificar los siguientes datos4 estril,
desecha!le, li!re de pirgenos, la fecha de caducidad, el
n2mero de lote y los datos del fa!ricante.
7.1.2 Los insumos necesarios que se de!er-n utilizar para la
administracin de la terapia de infusin intravenosa son4
solucin a infundirse, solucin para dilucin de medicamentos,
equipo de volumen medido, equipo de venoclisis <macro, micro
o set de !om!a>, conectores li!res de aguas yBo llave de paso,
catter y apsito semipermea!le.
7.2 C"(e"e1$es #)$) *)s s*0c%"es %"($)!e"s)s.
7.2.1 Los envases ela!orados con material pl-stico que en opinin
de la 1ecretara de 1alud muestren reacciones qumicas con
los medicamentos, de!er-n ser sustituidos por otros de
materiales que no representen ning2n riesgo para el paciente.
Los medicamentos que de!en ser preparados en frascos de
vidrio o en !olsa de etil vinil acetato son4 nitroglicerina,
nitroprusiato de sodio, Carfaina, lidocana, insulina, nimodipina,
!enzodiacepinas, tiopental y algunos citost-ticos.
7.2.2 0ntes de iniciar la administracin, el personal de salud de!e
etiquetar el contenedor de la solucin con los siguientes datos4
nom!re del paciente, n2mero de cama, fecha, nom!re del
fluido, hora de inicio, hora de trmino, frecuencia y nom!re
completo de quin la instal.
7.3 Us 1e c%$c0%(s %"($)!e"ss.
7.3.1 "e!er-n utilizar equipos de volumen medido para la
administracin de medicamentos y se proh!e la descone$in
del mismo al trmino de cada medicamento.
7.3.2 1e recomienda el uso de conectores li!res de aguas para
evitar las descone$iones de la va, de no contar con ellos, se
pueden sustituir con llaves de paso.
7.3.3 =uando no se utilicen las llaves de paso, de!er-n mantenerse
cerradas y selladas.
7.3.4 Los equipos de!en estar li!res de fisuras, deformaciones,
!ur!uas, oquedades, re!a!as, !ordes filosos, rugosidades,
desmoronamientos, partes re!landecidas, material e$traDo y la
superficie de!e de tener un color uniforme.
7.3.5 1e de!en utilizar equipos radiopacos para la administracin de
soluciones intravenosas que contengan medicamentos
fotol-!iles.
7.3.6 1e recomienda el uso de conectores li!res de aguas ya que
disminuyen el riesgo de infecciones por contaminacin durante
la infusin de soluciones intravenosas y elimina el peligro de
punciones accidentales en los tra!aadores de la salud.
7.3.7 Los aditamentos que se utilicen, de!en cam!iarse en cada
reemplazo de catter.
7.3.8 Los equipos de infusin de!er-n ser cam!iados cada .8 horas
si se est- infundiendo una solucin hipertnica4 de$trosa al
6&), (&) y ,utricin 3arenteral Total <,3T> y cada ;. horas
en soluciones hipotnicas e isotnica. *n caso de
contaminacin o precipitacin de!e cam!iarse inmediatamente.
7.3.9 ,o se de!en desconectar las vas de infusin
innecesariamente, por eemplo en procedimientos de cuidados
generales como el !aDo, aplicacin de medicamentos,
deam!ulacin, traslado y otros. =uando sea necesario, de!e
hacerse con tcnica asptica.
7.3.10 *n ning2n caso se de!en reutilizar los equipos en la terapia de
infusin.
7.3.11 *l equipo de administracin de!e rotularse y cam!iarse
conforme a la normatividad esta!lecida, respecto a la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control de las infecciones
asociadas a la atencin.
7.4 C)('(e$es.
7.4.1 *l catter de!e seleccionarse con la menor capacidad y
longitud m-s corta, considerando el tipo de terapia prescrita y
las caractersticas del paciente.
7.4.2 1e de!er- utilizar un catter por cada intento de puncin.
7.4.3 1e de!er- evitar la manipulacin innecesaria del catter.
7.4.4 Las muestras para e$-menes de la!oratorio no se de!en tomar
de un catter en el que se est- administrando terapia de
infusin.
7.4.5 3ara el retiro del catter central se de!e contar con la
prescripcin mdica.
7.4.6 "e!e compro!arse la integridad del catter al retirarlo, ya sea
central o perifrico
7.4.7 ,o se de!en utilizar tieras para el retiro de los materiales de
fiacin.
7.4.8 1e de!er- enviar a cultivo la punta del catter cuando se
sospeche de infeccin.
7.4.9 3osterior al retiro de un catter central, el sitio de insercin se
cu!rir- con un apsito estril oclusivo y de!e ser monitorizado
hasta su epitelizacin.
7.5 P$e#)$)c%," 1e *) #%e*.
7.5.1 Los antispticos recomendados para la asepsia de la piel son4
alcohol al ;&), iodopovidona al 6&) y gluconato de
clorhe$idina al .). *stas soluciones antimicro!ianas pueden
ser utilizadas como agentes simples o en com!inacin.
7.5.2 *n niDos recin nacidos, el antisptico de eleccin es el alcohol
al ;&). La solucin de gluconato de clorhe$idina al &.(), es
una opcin m-s. Eueda prohi!ido el uso de soluciones iodadas
por su potencial efecto deteriorante de la funcin tiroidea
7.5.3 *n caso de utilizar torundas alcoholadas de!er-n ser
preparadas al inicio de cada turno y desechar las so!rantes.
7.5.4 ,o rasurar el sitio de insercin en caso necesario se de!er- de
recortar el vello.
7.5.5 1e de!er- efectuar la venopuncin !ao tcnica asptica
7.5.6 1e de!er- utilizar tcnica de !arrera m-$ima para la instalacin
del catter venoso central.
7.6 F%=)c%," 1e* c)('(e$.
7.6.1 Todos los materiales que estn en contacto con el sitio de
puncin de!en ser estriles.
7.6.2 *l sitio de insercin de!e cu!rirse con gasa o apsito estril
transparente.
7.6.3 Los materiales para la fiacin del catter de!en ser,
hipoalergnicos y semipermea!les.
7.6.4 ,o se de!e fiar el catter y frulas de suecin con tela
adhesiva.
7.6.5 *l catter se de!er- fiar sin interferir el fluo de la infusin.
7.6.6 *n caso de utilizar frulas en forma de avin se colocar-n sin
o!struir la visi!ilidad del sitio de puncin y se de!e valorar el
estado neurocirculatorio.
7.7 C"s%1e$)c%"es s3$e *) (e$)#%) 1e %"&0s%,".
7.7.1 *l personal de salud de!er-4
7.7.1.1 =onocer con qu propsito se aplicar- la terapia
infusin intravenosa.
7.7.2 Lavarse las manos con agua y a!n antes y despus de que
se maneen las vas de infusin.
7.7.3 =ontar con la prescripcin mdica por escrito, la cual de!e
seDalar4 los datos del paciente, el nom!re del mdico que la
prescri!e, la fecha, la hora, la solucin o sustancia, el tiempo
en que se de!e infundir, la frecuencia y la va, as mismo,
otros requisitos que esta!lezca la 1ecretara de 1alud. 1alvo
en casos de e$trema urgencia, sta puede ser ver!al y
posteriormente se de!er- documentar en el e$pediente clnico.
7.8 C"s%1e$)c%," s3$e e* #)c%e"(e.
7.8.1 *l personal de la salud de!er- valorar al paciente antes de la
administracin de la terapia de infusin intravenosa, tomando
en consideracin4 antecedentes patolgicos, edad, diagnstico
mdico, fase de la enfermedad, estado clnico, movilidad,
antecedentes alrgicos y estado emocional.
7.8.2 *l sitio de insercin de!e elegirse en un -rea distal de la
e$tremidad superior no dominante. Las punciones
su!secuentes de!en realizarse cercanas al sitio de puncin
inicial.
7.8.3 3ara puncionar las venas de las e$tremidades inferiores del
paciente adulto, se de!e contar con prescripcin mdica.
7.9 Se*ecc%," e %"(e6$)c%," 1e -)(e$%)* 7 e40%#.
7.9.1 =on !ase en la valoracin clnica del paciente, se de!e
seleccionar el equipo y material, antes del inicio de la terapia
de infusin intravenosa.
7.9.2 1e de!e reunir el material y equipo necesarios para la
instalacin, inicio, mantenimiento y el retiro de la terapia de
infusin intravenosa, en el lugar donde se realizar- el
procedimiento.
7.10 A1-%"%s($)c%," 1e* &*0%1.
7.10.1 *l personal de salud que administre terapia de infusin
intravenosa, de!e informarse de sus indicaciones, as como,
de las intervenciones apropiadas en caso de efectos
colaterales o reacciones adversas.
7.10.2 1e de!er-n preparar y administrar las soluciones y
medicamentos con tcnica asptica.
7.10.3 Las soluciones intravenosas, de!en cam!iarse inmediatamente
cuando la integridad del contenedor est comprometida.
7.10.4 "e!en administrarse a travs de un catter venoso central las
soluciones que contengan de$trosa al 6&) y (&),
protenas, nutricin parenteral total, soluciones y
medicamentos con p@ menor a ( o mayor a ', y con
osmolaridad mayor a :&&m/smBl.
7.10.5 La va por donde se infunda la nutricin parenteral de!er- ser
e$clusiva y cuando se manipulen los sitios de cone$in,
de!er- realizarse con tcnica estril.
7.10.6 ,o se de!en desconectar o suspender la infusin de la
nutricin parenteral total innecesariamente, por eemplo en
procedimientos de cuidados generales como el !aDo,
aplicacin de medicamentos, deam!ulacin, traslado y otros.
7.10.7 1e de!er- utilizar !om!as de infusin en soluciones de alto
riesgo o que requieran mayor precisin en su ministracin.
7.11 M)"(e"%-%e"( 1e *) (e$)#%) 1e %"&0s%," %"($)!e"s).
7.11.1 *l personal de salud de!e evaluar y monitorizar la ministracin
de la terapia infusin intravenosa.
7.11.2 La limpieza del sitio de insercin del catter venoso central, se
realizar- cada ; das, o antes, en caso de estar h2medo,
sucio o despegado, al grado que comprometa el sitio de
insercin la permanencia del catter.
7.11.3 La limpieza del sitio de insercin en los catteres perifricos se
realizar- slo en caso de estar h2medo, sucio o despegado,
al grado que comprometer el sitio de insercin.
7.12 R()c%," 1e* s%(% 1e %"se$c%," 1e* c)('(e$ !e"s ce"($)* 7
#e$%&'$%c4
7.12.1 *l catter perifrico corto de!e ser removido sistem-ticamente
cada ;. horas y de inmediato, cuando se sospeche
contaminacin o complicacin, as como al descontinuarse la
terapia.
7.12.2 =uando la institucin presente una tasa de fle!itis superior del
(), los catteres cortos de!er-n rotarse cada 8% horas.
7.12.3 ,o se recomienda la rotacin sistem-tica del catter perifrico
en niDos y ancianos. "e!en dearse colocados hasta finalizar
el tratamiento a menos que se presente una complicacin.
> P*2(%c)s 7 #$ce1%-%e"(s
8.1 La instalacin de la terapia de!e ser registrada en el e$pediente
clnico con los siguientes datos4 fecha, hora, tipo y cali!re del
catter, nom!re anatmico del sitio de puncin, n2mero de
intentos e incidentes ocurridos, as como el nom!re completo de la
persona que instal.
8.2 La institucin de!e incluir en sus polticas y procedimientos
relacionados con la terapia de infusin intravenosa, la
identificacin de aquellos medicamentos de alto riesgo, as como,
las medidas de seguridad para su administracin.
8.3 Todos los eventos que se presenten durante la administracin de la
terapia de infusin intravenosa de!en ser registrados en el
e$pediente, as como, las medidas implementadas al respecto.
8.4 *l personal de salud de!e contar con fuentes de informacin
farmacutica, para su consulta.
8.5 0l retiro del catter de!en registrarse en el e$pediente los
siguientes datos4 fecha, hora, motivo del retiro, integridad del
catter, condiciones del sitio de puncin, si se tom cultivo y los
datos de la persona que lo realiz.
8.6 1e de!er- llevar un control de la instalacin de catteres cortos y
largos, de las complicaciones y retroalimentar al personal con estos
resultados, para esta!lecer programas de meora.
8.7 *l =omit de =ontrol de Infecciones ,osocomiales de!er-
monitorizar la tasa de fle!itis y cuando se presente un resultado
superior al previsto de!er- tomar medidas de solucin.
? REFERENCIA A NORMAS INTERNACIONALES.
*sta ,orma /ficial #e$icana tiene concordancia parcialmente con
lineamientos y recomendaciones internacionales, esta!lecidas por el
=ontrol "isease =enter <="=> y por la Infusin ,urses 1ociety <I,1> de
los *stados +nidos de ,orteamrica.
1@ PROCEDIMIENTO PARA LA EVALUACIN DE LA CONFORMIDAD.
La 1ecretara de 1alud a travs de la =omisin 3ermanente de
*nfermera, ela!orar- los lineamientos para la verificacin de la ,orma,
con !ase en el nivel de la autoridad verificadora, la cual podr- ser a
travs de inspeccin visual, muestreo o monitoreo, entre otros.