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MEDICACION
INTRACONDUCTO
EN ENDODONCIA
Dra. Francisca Burgos Zamorano.
Cirujano Dentista.
Postgrado Endodoncia, Universidad de Valparaiso.
Agosto 2013.
2
ndice
Introduccin: Pag 3.
J ustificacin del uso de la medicacin intraconducto: Pag 5.
Objetivos de la medicacin intraconducto: Pag 9.
Sustancias Utilizadas como medicacin Intraconducto: Pag 10.
Eugenol: Pag 11.
Paramonoclorofenol alcanforado: Pag 11.
Formocresol: Pag 12.
Hipoclorito de sodio: Pag 14.
MTA: Pag 16.
Pasta triple antibitica: Pag 20.
Clorhexidina: Pag 21.
Hidroxido de Calcio: Pag 23.
Uso de Hierbas en endodoncia: Pag 29.
Bibliografia: Pag 31.
3
Introduccin
Justificacin del uso de la medicacin intraconducto.
La medicacin intraconducto se caracteriza por la colocacin de un frmaco en el
interior del sistema de conductos entre las sesiones necesarias para la conclusin
del tratamiento endodntico con el objetivo de promover la desinfeccin o
erradicacin de microorganismos en los tbulos dentinarios.
En casos de canales radiculares que requieran ms de una cita para finalizar el
tratamiento existe la posibilidad de que las bacterias se desarrollen y reinfecten el
espacio del conducto radicular. Segn Cohen S. et al, afirman que Siqueira y col.
(1999), demostraron que con la instrumentacin e irrigacin se eliminan el 90% de
6
a) En casos de pulpitis:
Se proceder a la remocin de la pulpa en condiciones aspticas, el conducto se
encuentra libre de bacterias por lo tanto el tratamiento debera ser en una sola
sesin y no necesita medicacin intraconducto; los resultados son favorables para
la reparacin.
Esta decisin puede modificarse, siempre y cuando se decida la colocacin de una
medicacin intraconducto en algunas de estas situaciones:
1. Cuando por causas tcnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola
sesin.
2. Casos de sobreinstrumentacin.
3. Solucin irrigadora irritante sobre el 1/3 apical.
4. Por razones de comportamiento psicolgicas del paciente (7).
b) En casos de necrosis pulpar sin lesin radiogrfica visible:
La necrosis pulpar sptica o asptica significa la muerte y el cese de los procesos
metablicos de la pulpa, con la prdida de su estructura, como tambin de sus
defensas naturales. El tejido pulpar en descomposicin desintegracin, permite el
libre acceso de microorganismos al conducto radicular, los cuales encuentran las
condiciones para su multiplicacin, proliferacin propagacin. En el inicio de la
instalacin del proceso infeccioso del tejido pulpar, se observa la prevalencia de
una microbiota Gram (+), compuesta principalmente por microorganismos aerobios.
La microbiota de dientes con necrosis pulpar evidencia la presencia de
microorganismos que se encuentran dentro del conducto radicular, stos estn
expuestos a las defensas orgnicas de los elementos naturales que se encuentran
en el peripice y en los tejidos circundantes. Se observa tambin un aumento de la
presin de los tejidos dando lugar a una destruccin progresiva hasta que toda la
pulpa se necrosa (8).
En estos casos, el tratamiento puede ser en una sola sesin, siempre y cuando la
preparacin y conformacin del conducto sea correctamente realizada, con esto se
puede reducir el nmero de microorganismos presentes en el conducto radicular y
de esa manera concluir con la obturacin endodntica (8).
Esta decisin teraputica podr ser modificada, recomendndose el uso de
medicacin intraconducto cuando:
1. Por causas tcnicas no se puede realizar el tratamiento en una sola sesin.
2. Presencia de signos sntomas.
8
Antibiticos: MTAD
Pasta triantibiotica
6. Otros
Esteroides: Endomethasone
Hidrxido de calcio
Agregado trixido mineral (MTA)
Clorhexidina
Plasma enriquecido
Eugenol
Compuesto fenlico de color amarillo claro, principal componente de la esencia de
clavo (80%). Tiene propiedad antisptica escasa, acta como sedante y puede
inhibir los impulsos nerviosos. Por ser acentuadamente irritante est contraindicado
en las biopulpectomias, pues puede causar la necrosis del mun pulpar e
inflamacin periapical, tampoco es indicado para las necropulpectomias, por no
tener accin bactericida suficiente (14).
Paramonoclorofenol alcanforado
Entre los antispticos usados como medicacin entre sesiones, en conductos
radiculares, el Paramono que Walkhoff introdujo en 1929, ha sido utilizado por ms
de 70 aos, en las ms variadas concentraciones como tambin combinado con
otras sustancias. Sin embargo, su uso disminuyo considerablemente en los ltimos
aos, a medida que aumentaba el uso del hidrxido de calcio (14).
Presenta una doble funcin antisptica, basada en la funcin fenlica y en la
presencia del ion cloro, liberado con lentitud durante el uso. El alcanfor, con el que
se asocia, adems de servir como vehculo, disminuye la accin irritante del
derivado fenlico (5).
12
Hipoclorito de sodio
La asociacin americana de endodoncistas ha definido el hipoclorito de sodio como
un lquido claro, plido, verde-amarillento, extremadamente alcalino y con fuerte
olor clorino, que presenta una accin disolvente sobre el tejido necrtico y restos
orgnicos y adems es un potente agente antibacteriano.
Dentro del amplio espectro de sus propiedades biolgicas, el NaOCl ha
demostrado ejercer una accin antimicrobiana eficiente, es antifungal y viricida
(30), posee una potente accin disolvente tanto de los tejidos vitales como
necrticos (31-32), y su poder de disolucin se incrementa progresivamente a
medida que aumenta su concentracin (33). A pesar de que otras soluciones
irrigantes han sido sugeridas con los mismos propsitos, Zehnder (2006) ha
demostrado que no resultan ser tan efectivas como el NaOCl para la irrigacin y
desinfeccin de los conductos radiculares (34).
El hipoclorito es un agente antimicrobiano eficaz que sirve tambin como lubricante
durante la instrumentacin biomecnica y disuelve los tejidos vitales o no vitales.
Los investigadores no se ponen de acuerdo respecto a la concentracin y el
mtodo de administracin adecuada para usar ya que este irrigante al extrurse
hacia los tejidos perirradiculares, por una inyeccin accidental, causa dao celular
(38).
El hipoclorito presenta las siguientes propiedades:
- Baja tensin superficial: esto facilita su penetracin a travs de las irregularidades
del conducto.
- Neutraliza los productos txicos en un tiempo corto: durante la preparacin del
conducto radicular.
- Poder antibacteriano efectivo: ya que libera oxgeno y cloro al entrar en contacto
con el tejido pulpar.
- Favorecen la instrumentacin: ya que los instrumentos hmedos pueden penetrar
mejor al conducto.
- Disolvente de tejido orgnico: ya que los halgenos son las sustancias que ms
facilitan la disolucin del tejido pulpar.
- Accin irritante escasa: cuando son utilizados a concentraciones bajas.
- Accin detergente.
- Accin rpida, desodorizante y blanqueante.
15
Adems tiene un ph alcalino, 11.8, lo que neutraliza el medio cido presente en los
conductos radiculares, dificultando el desarrollo bacteriano; disolvente porque es la
sustancia que facilita la disolucin del tejido pulpar, produce deshidratacin y
solubilizacin de las sustancias proteicas de los restos pulpares como tambin de
las bacterias presentes. Tambin tiene accin detergente, actuando sobre los
cidos grasos saponificndolos, con lo que se transforma en jabones solubles, de
fcil eliminacin siempre y cuando se utilicen en concentraciones adecuadas (39).
Cabe resaltar que el aumento de temperatura del NAOCl, aumenta el efecto
bactericida, mejora el debridamiento, sin afectar la estabilidad qumica de la
solucin, aunque solo se mantiene estable por 4 horas. Las concentraciones de
hipoclorito de sodio de baja y mediana concentracin (0.5%, 1%, 2.5%), son las
ms indicadas en tratamientos de dientes vitales, si se usa en otras
concentraciones puede ser muy citotxico, puede causar sntomas graves como
dolor, sensacin de quemadura, edema, sangrado profuso, hematomas, entre otros
(40).
Vianna et al. (2006) analizaron la reduccin de la poblacin bacteriana obtenida
luego de la instrumentacin biomecnica de conductos radiculares de humanos
que presentaban pulpas necrticas cuando utilizaron NaOCl o gel de clorexidina
para la irrigacin de stos. Los autores evaluaron el material recogido de los
conductos por medio de una tcnica cuantitativa especfica de reaccin de
polimerasa en cadena y por medio de cultivos bacterianos. Los resultados
demostraron que en los dientes tratados con NaOCl la reduccin bacteriana fue
significativamente superior (35).
Existe una variacin considerable en la literatura sobre el efecto antibacteriano de
NaOCl. En algunos artculos se informa la capacidad del hipoclorito para matar a
los microorganismos diana en cuestin de segundos, incluso a bajas
concentraciones, aunque otros informes han publicado tiempos considerablemente
ms largos de la muerte de la misma especie (36-37).
Se ha demostrado in vivo que la presencia de materia orgnica (exudado
inflamatorio, restos de tejido, la biomasa microbiana consume NaOCl y debilita su
efecto. Por lo tanto, la irrigacin continua y el tiempo son factores importantes para
la eficacia de hipoclorito.
16
MTA
El agregado trixido mineral o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) es un material de
relativa reciente aparicin en Odontologa, desarrollado en la Universidad de Loma
Linda en California (Estados Unidos). Su primera referencia como material de
obturacin odontolgico es de 1993 (41), as como su primera referencia como
material especfico de obturacin a retro (42). Fue patentado en 1995 por
Torabinejad y White (43) y, desde entonces, se ha estudiado en numerosos
trabajos por lo que, a da de hoy, existe ya una gran cantidad de informacin sobre
algunos aspectos del MTA, aunque no de otros.
Est compuesto por Silicato triclcico, Aluminato triclcico, Oxido triclcico, Oxido
de silicato y pequeas cantidades de Oxido de bismuto que al mezclarse con agua
estril forman un gel coloidal con un pH que vara entre 10,2 y 12,5, el cual se
endurece en 3 horas en presencia de humedad y alcanza una fuerza compresiva
de 40MPa en 24 horas y 67 MPa en 21 das (46).
Caractersticas del MTA
Genera un buen selle perifrico.
Es biocompatible.
No es reabsorbible.
Su radiopacidad permite identificarlo fcilmente en las radiografa.
Es bacteriosttico.
Induce la regeneracin de tejidos peri-radiculares .(55).
Desventajas del MTA
Difcil manipulacin.
Alto costo.
Aplicacin irreversible.
Son materiales utilizados para reparar perforaciones, sellar la retro-preparacin en
endodoncia quirrgica, cierre de pices abiertos o para proteger la pulpa en el
recubrimiento pulpar directo, son viables en contacto con sangre y otros fluidos de
los tejidos.
Este efecto humectante puede ser un factor importante que tiene efectos
importantes sobre las propiedades fsicas y las capacidades de sellado de los
materiales de restauracin. MTA sin embargo no se ve afectada por la humedad o
17
ltimo, el MTA-g tambin ha sido evaluado in vitro frente a hongos como la Candida
albicans con buenos resultados (53).
J OE 2003 28 (5).
19
El examen radiogrfico (Fig. 1A) revel un diente inmaduro con un amplio pice
abierto y un rea radiolcida en la proximidad del pice del diente. El seguimiento
radiogrfico a los 6 meses (Fig. 1B) revel una disminucin de la rarefaccin
periapical y en 1 ao (Fig. 1C) la radiolucidez periapical haba desaparecido.
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Clorhexidina
El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida catinica, compuesta de dos
anillos clorofenlicos, y dos grupos de biguanida conectados a un hexametileno,
con cargas positivas a los extremos (62, 63, 64).
La solucin de Gluconato de clorhexidina se utiliz por primera vez en Gran
Bretaa en 1954, como antisptico para heridas de piel, y en odontologa en 1959
como Gluconato de clorhexidina; inicialmente se us para la desinfeccin de la
cavidad oral; y a partir de 1970 gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott,
se populariz el uso de la clorhexidina como enjuague bucal capaz de inhibir la
neoformacin de placa y el desarrollo de la gingivitis (63, 65).
El uso de la clorhexidina fue aprobado en septiembre de 1986 en la Food and Drug
Administration (FDA) y el Council on Dental Teraputica of American Dental
Association.
La clorhexidina se ha propuesto por varios autores como irrigante de conductos
radiculares por su accin bactericida, compatibilidad y por su liberacin gradual
prolongada; as como medicamento intracanal (16).
Como irrigante endodntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades
antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de este, continua su
liberacin por un periodo de 48 a 72 horas posterior a la instrumentacin, tanto as
que puede servir como medicacin intraconducto (66).
Leonardo y col. (1999) irrigaron con clorhexidina al 2% durante la instrumentacin
de 22 conductos radiculares de incisivos y molares, confirmando la actividad
antimicrobiana de esta solucin y sus efectos residuales 48 horas despus de la
instrumentacin (64).
Propiedades de la clorhexidina
Entre las principales propiedades para su aplicacin en Endodoncia se destacan:
-Efecto bactericida, en altas concentraciones la clorhexidina induce la precipitacin
o coagulacin del citoplasma celular. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina
se debe a que es absorbida por la pared celular causando rotura y prdida de los
componentes celulares. (Yesilsoy y col., 1995).
Presenta un amplio espectro contra bacterias gram positivas y gram negativas,
esporas bacterianas, virus lipofilicos y dermatofitos (66, 67).
22
-Efecto bacteriosttico: en bajas concentraciones, sustancias de bajo peso
molecular, como el potasio y el fsforo pueden disgregarse ejerciendo un efecto
bacteriosttico. Este efecto ocurre debido a la lenta liberacin de la clorhexidina. Se
ha dicho que el efecto bacteriosttico de la clorhexidina es de mayor importancia
que el efecto bactericida (Fardal y Turnbull, 1986).
-Actividad antimicrobiana de amplio espectro, es activa contra un amplio rango de
organismos gram +, gram -, levaduras, hongos, anaerobios facultativos, y aerobios.
Fardal y Turnbull (1986) afirman que los estafilococos, Estreptococos mutans,
salivaris y la Escherichia coli son altamente susceptibles a la clorhexidina; el
Estreptococo sanguis posee susceptibilidad intermedia y la klebsiella baja
susceptibilidad. Tambin afirman que la clorhexidina tiene la capacidad de
desnaturalizar los Proteus y las Seudomonas (68).
-Sustantividad (capacidad antimicrobiana a largo plazo). El gluconato de
clorhexidina es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y las protenas
salivales y es subsecuentemente liberado cuando disminuye la cantidad del mismo
en el medio bucal (Fardal y Turnbull, 1986).
Mecanismo de accin:
Su accin es el resultado de la absorcin de CHX dentro de la pared celular de los
microorganismos produciendo filtracin de los componentes intracelulares; tambin
daa las barreras de permeabilidad en la pared celular, originando trastornos
metablicos de las bacterias. La cantidad de absorcin de la CHX depende de la
concentracin utilizada, otra de sus acciones consiste en la precipitacin proteica
en el citoplasma bacteriano, inactivando sus procesos reproductivos y vitales. 37
Debido a las propiedades catinicas de la CHX, sta se una a la hidroxiapatita del
esmalte dental, a la pelcula de la superficie del diente, a protenas salivales, a
bacterias y polisacridos extracelulares de origen bacteriano. La CHX absorbida
gradualmente es liberada durante ms de 24 horas, por eso se cree que reduce la
colonizacin bacteriana en la superficie de los dientes (69).
23
Tabla 1. Estudios de la accin de la Clorexidina en la desinfeccin de canales
radiculares.
24
Hidrxido de calcio
El hidrxido de calcio [Ca(OH)2], ha sido y es intensamente utilizado en la prctica
de la endodoncia. Hermann BW (70), public en abril de 1950 un trabajo sobre la
accin del arsnico en el tratamiento de conductos y en noviembre del mismo ao,
tal vez buscando un sustituto de esta droga, presenta al calxyl como una sustancia
no corrosiva, compuesto por hidrxido de calcio con el agregado de otras
sustancias (CO3HNa, ClNa, Cl2Ca y ClK), destinadas a aumentar su
compatibilidad con los tejidos pulpares. Este autor describe la reaccin de la pulpa
dental al hidrxido de calcio, luego de su amputacin vital, observando necrosis
superficial, y la formacin de una escara firme y protectora que impide la
penetracin del custico, limitando as la profundidad de la lesin. Debajo de la
zona necrtica, la pulpa cicatriza formando una nueva capa de dentina.
Desde esa fecha, el hidrxido de calcio, ha sido utilizado en tratamientos de
protecciones pulpares, biopulpectomas parciales, reabsorciones cemento-
dentinarias, reparacin de perforaciones al periodonto, como desensibilizante, en
soluciones irrigantes y como medicacin intraconducto entre sesiones (71).
ACCIN ANTIBACTERIANA
El hidrxido de calcio slo ejercera su accin bactericida cuando est en contacto
directo con las bacterias. Se ha sugerido que acta en forma indirecta al obliterar el
espacio de los conductillos dentinarios, minimizando la utilizacin de los nutrientes
por los microorganismos alojados en la dentina, al mismo tiempo que absorbe el
dixido de carbono. Para Siqueira (37), el hidrxido de calcio acta mediante tres
mecanismos sobre las clulas bacterianas y del organismo. Los iones hidroxilos
(OH-) producen:
1. Oxidacin de los cidos grasos insaturados de la membrana celular (prdida de
un tomo de hidrgeno) generando radicales libres (HO-) con un nmero impar de
electrones y de una elevada reactividad qumica que reaccionan con cualquier otra
molcula de la que sustraen electrones y forman nuevos radicales libres (72).
2. El pH elevado induce el rompimiento de los enlaces inicos de la estructura
terciaria de las protenas, con la prdida del ordenamiento global y la interrelacin
de las diversas regiones o dominios, con la consiguiente prdida de la actividad
biolgica de muchas enzimas, alterando as el metabolismo celular.
3. Dao en las cadenas de ADN por desnaturalizacin de las mismas, inhibiendo la
multiplicacin celular.
De la mayora de los estudios realizados hasta el presente, surge que la principal
accin del hidrxido de calcio depende bsicamente de su disociacin inica,
poniendo nfasis en los iones hidroxilos generadores de pH alcalino responsables
25
conoce como Indian Mulberry, Ba ti tian, Nono o Nonu, fruta Queso y Nhan en
diversas culturas de todo el mundo.
El jugo de TS tiene una amplia gama de efectos teraputicos, incluyendo
antibacteriano, antiinflamatorio, antiviral, antitumoral, analgsico, hipotensor y
efectos que aumentan el sistema inmunolgico.
La actividad antimicrobiana de 2% CHX, gel de propleos, Morinda citrifolia jugo y
el Ca (OH) 2 se ha comparado en dentina radicular infectada con E.faecalis a dos
profundidades diferentes y tres intervalos. Se concluy que el propleo y la Morinda
citrifolia son eficaces contra E. faecalis en la dentina de los dientes extrados (80).
Triphala y los polifenoles del t verde (GTP)
El triphala es una formulacin herbaica de la India, que consiste en la combinacin
de una base de frutos secos y tras plantas medicinales que son Terminalia
Bellerica, Terminalia Chebula y Emblica Officinalis.
Los polifenoles del t verde son ms comnmente conocidos como flavanoles o
catequinas. Los polifenoles del t verde tienen accin antioxidante significativa,
propiedades contra las caries, anti-inflamatorias, termognicas, probiticas y
antimicrobianas en numerosos estudios humanos, animales e in vitro. Se puede
utilizar como un eficaz agente antiplaca debido a sus propiedades antioxidantes y
puede inhibir eficazmente la formacin de biofilm.
En un estudio in vitro realizado para evaluar la eficacia antimicrobiana de Triphala,
GTP, MTA e hipoclorito de sodio al 5% contra E-faecalis en la formacin de
biofilms sobre sustrato de diente, se observ mxima actividad antibacteriana con
NaOCl y actividad antibacteriana estadsticamente significativa con Triphala, GTP y
MTA (79).
31
Bibliografa
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