Curso -Taller para el

Diagnstico Oportuno
de Cncer en menores
de 18 aos
JUNIO 2009
URGENCIAS ONCOLGICAS
DR. JOS REFUGIO TORRES
HOSPITAL PEDITRICO MOCTEZUMA
URGENCIAS ONCOLGICAS
Urgencia oncolgica es toda aquella situacin
que implica un riesgo para la vida o causa un
deterioro agudo del estado de salud de los
pacientes oncolgicos y est directa o
indirectamente relacionada con la enfermedad y
su tratamiento.
URGENCIAS ONCOLGICAS
Una urgencia oncolgica puede ocurrir antes, durante
o posterior al inicio del diagnstico de cncer o del
tratamiento.
Algunas urgencias oncolgicas son los sntomas
iniciales de un tumor.
Pueden ser una consecuencia del tratamiento
instalado o manifestarse como progresin de un
tumor.
Lo importante con las urgencias oncolgicas, es
iniciar un tratamiento adecuado y mejorar la
supervivencia.
URGENCIAS ONCOLGICAS
URGENCIAS CARDIOTORCICAS:
Sndrome de vena cava superior
Sndrome de mediastino superior
URGENCIAS METABLICAS
URGENCIAS HEMATOLGICAS
ALTERACIONES DE LA HEMATOPOYESIS
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN
URGENCIAS COMPRESIVAS
Sndrome de compresin medular
Sndrome de hipertensin intracraneana
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Signos y sntomas que resultan de la compresin,
obstruccin y/o trombosis de la vena cava superior.
El trmino de Sndrome de Mediastino Superior incluye
compresin traqueal.
En nios, la masa mediastinal, la compresin traqueal
y la dificultad respiratoria coexiste con el Sndrome de
vena cava superior.
Por lo anterior frecuentemente se utiliza como sinnimo
Sndrome de vena cava superior y Sndrome de
mediastino superior.
Dentro de un estudio realizado por St. Jude, se
observ que 70% de los pacientes con LNH y 30% con
LH presentaron con masa mediastinal.
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
Incidencia de masa mediastinal y SVCS
(St. Jude Childrens Research Hospital) 1973-1988
Diagnstico Nmero de Pacientes Masa mediastinal (%) SVCS (%)
LLA 1464 130 (8.4) 6 (4.6)
LMA 392 9 (2.3) 0
LH 333 102 (30.6) 2 (2.0)
LNH 330 230 (69.7) 8 (3.4)
Neuroblastoma 332 69 (20.8) 3 (4.3)
Tumores Germinales 114 10 (8.8) 2 (20)
Sarcomas 696 26 (3.7) 3 (11)
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
Fisiopatologa
La Vena Cava Superior es la encargada del drenaje
venoso de la cabeza, cuello y extremidades superiores.
Procede de la unin de las dos venas braquioceflicas
para desembocar en la aurcula derecha.
Mide 6-8cm de longitud y 1.5-2 cm. de grosor. Su pared
es delgada y se encuentra ubicada en un lugar no
distensible del mediastino donde puede ser fcilmente
afectada por crecimiento anormales (como un tumor o
crecimiento ganglionares)
Es un vaso con alta capacitancia y baja resistencia.
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
SIGNOS Y SNTOMAS
Disnea
Tos
Edema facial
Dolor torcico
Derrame
pericrdico
Derrame pleural
Confusin
Letargia
Cefalea
Sncope
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
Paciente que presenten estos sntomas es necesario:
Tomar una radiografa de trax en bsqueda de
Un tumor en mediastino medio, superior, anterior
etc.
Un derrame pleural o pericrdico
Desviacin traqueal
Realizar una TAC
No anestesia general para el procedimiento de TAC o
biopsia
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
COMPARTIMENTOS MEDIASTINALES
COMPARTIMENTOS MEDIASTINALES
MANEJO EN CUALQUIER NIVEL DE ATENCIN
ABCDE
Posicin semifowler
Oxgeno suplementario
Evitar que el paciente se agite o desespere
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
Tratamiento en el tercer nivel de atencin
Tratamiento Emprico?
Tradicionalmente se utiliza Radioterapia
Sin embargo, algunos tumores son tan radiosensibles
que posteriormente no se puede realizar un diagnstico
adecuado
Quimioterapia (Esteroides, Ciclofosfamida, Antracclicos)
Vigilar los efectos secundarios de Radioterapia y
Quimioterapia y tener lo antes posible la biopsia para el
reporte histopatolgico adecuado
URGENCIAS ONCOLGICAS
CARDIOTORCICAS
SINDROME DE COMPRESIN MEDULAR
Un tumor que compromete la integridad de la
mdula espinal, cono medular o de la cola de
caballo, requiere una atencin urgente.
A diferencia del adulto, el nio con compresin
medular tiene todas las posibilidades de
recuperar sus funciones casi en su totalidad.
El nico factor que contradice esta afirmacin es
la afeccin en el control de esfnteres.
SINDROME DE COMPRESIN MEDULAR
La compresin medular por un tumor maligno en nios
es poco frecuente.
Los tumores que con ms frecuencia provocan
compresin medular, son el Sarcoma de Ewing,
neuroblastoma, osteosarcoma, rabdomiosarcoma,
sarcomas de tejidos blandos.
La compresin medular tambin puede ser provocada
por lesin metastsica de cualquier otro tumor.
SINDROME DE COMPRESIN MEDULAR
CUADRO CLNICO
El dolor es la manifestacin inicial antecediendo al
diagnstico hasta 6 meses.
Hay estudios que refieren que la compresin medular
se da hasta en un 80% de los casos en donde se
refiere el dolor.
Debilidad
Alteraciones sensoriales y parestesias
Parapleja y cuadripleja
SINDROME DE COMPRESIN MEDULAR
SIGNO
MEDULA
ESPINAL
CONO MEDULAR
COLA DE
CABALLO
Debilidad Simtrica profunda Simtrica variable Asimtrica
Reflejos tendinosos
Incrementados o
ausentes
Incrementados en
rodilla,
disminuidos en
tobillo
Disminuidos
Babinsky Extensor Extensor Plantar
Sensibilidad
Simtrica con nivel
sensorial
Simtrica en silla
de montar
Asimtrica radicular
Afeccin en
esfnteres
Afectacin tarda
Afectacin
temprana
Puede haber
afectacin
Progresin Rpida Variable Variable
SINDROME DE COMPRESIN MEDULAR
TRATAMIENTO EN CUALQUIER NIVEL DE ATENCIN
Debe iniciarse segn la rapidez de la evolucin
Dexametasona 1 a 2 mgxkg en bolo (no exceder
18mg)
Dosis de 0.25 a 0.5 mgxkg cada 6 horas.
Una vez iniciado el tratamiento de urgencia, el
diagnstico histopatolgico es indispensable.
ALTERACIONES DE LA HEMATOPOYESIS
Hiperleucocitosis
Anemia
Trombocitopenia
Leucopenia
ALTERACIONES DE LA COAGULACIN
CID
Trombosis
URGENCIAS HEMATOLGICAS
HIPERLEUCOCITOSIS
DEFINICIN
Cuenta leucocitaria en
sangre perifrica
100,000
HIPERLEUCOCITOSIS
Ocurre en 9 a 13 % de las Leucemias Agudas
Linfoblsticas
5 a 22 % de Leucemias Agudas Mieloblsticas
Casi siempre acompaa a la Leucemia Granuloctica
Crnica en fase crnica
HIPERLEUCOCITOSIS
FISIOPATOLOGA
Incremento de la
viscosidad sangunea
Leucostasis
Dao al endotelio
Hemorragia
Trombosis
> CO2 + < O2=Acidosis
Metablica
HIPERLEUCOCITOSIS
Manifestaciones Clnicas
Puede ser asintomtica
Cefalea
Alteraciones en el estado de alerta
Crisis Convulsivas
Dificultad respiratoria
Priapismo
HIPERLEUCOCITOSIS
EVALUACIN Y DIAGNSTICO
Examen fsico completo
Biometra Hemtica, Qumica Sangunea,
Pruebas de funcionamiento renal, Electrolitos
Sricos
Estudios de imagen de acuerdo a la
sospecha diagnstica
HIPERLEUCOCITOSIS
COMPLICACIONES
Metablicas (Sndrome de Lisis Tumoral)
Falla renal
Falla respiratoria
Hemorrgicas
SNC
Pulmonar
Gastrointestinal
Pericrdica
HIPERLEUCOCITOSIS
TRATAMIENTO EN SEGUNDO O TERCER NIVEL DE ATENCIN
Evitar leucostasis
Para corregir anemia, transfundir eritrocitos por
recambio
Hiperhidratacin una vez corregida la anemia
Leucofresis si hay manifestaciones clnicas de
leucostasis
Prevenir Hemorragias Graves
Transfusin de plaquetas si hay trombocitopenia
<50,000
HIPERLEUCOCITOSIS
TRATAMIENTO EN SEGUNDO O TERCER NIVEL DE ATENCIN
Prevenir o tratar complicaciones metablicas
Hiperhidratacin
Alcalinizacin
Alopurinol
Disminuir la cuenta de leucocitos
Leucofresis
Iniciar quimioterapia lo antes posible
SNDROME DE LISIS TUMORAL
DEFINICIN:
El Sndrome de Lisis Tumoral es la anormalidad
metablica que resulta de la muerte de clulas
tumorales y de la liberacin de su contenido a la
circulacin
COMPONENTES DEL
SNDROME DE LISIS TUMORAL
TRIADA
1. cido rico elevado (hiperuricemia)
2. Potasio elevado (hipercalemia)
3. Fosfato elevado (hiperfosfatemia)
PRINCIPALES AGREGADOS
4. Hipocalcemia
5. Insuficiencia renal aguda
6. Acidosis metablica renal y/o hipxica
NEOPLASIAS PREDISPONENTES A
DESARROLLO DEL SD. DE LISIS TUMORAL
Linfoma Burkkitt y Linfoma linfoblstico (LNH)
Leucemia Linfoblstica Aguda de Clulas T
Hepatoblastoma
Neuroblastoma
Meduloblastoma
Nefroblastoma o Tumor de Wilms
Coriocarcinoma
FISIOPATOLOGIA:
Hipercalemia
Concentraciones SRICAS NORMALES:
Neonatos 3.9 a 5.9 mEqL
Lactantes 4 a 5.3
Nios 3.5 a 4.7
Adolescentes 3.5 a 5.1
Principal catin intracelular (150 mEq/L)
Participa en estabilidad ribosomal, fisiolgica elctrica de
membranas (excitabilidad) incorporacin de aminocidos en
cadenas polipeptdicas.
Aumenta por:
Lisis tumoral, hemlisis (CID), acidosis
Indirectamente, si su excrecin est disminuida por Insuficiencia
Renal Aguda
FISIOPATOLOGIA:
Hiperuricemia
(cido rico = Producto final
del metabolismo de las purinas)
FISIOPATOLOGIA:
Hiperfosfatemia
La clula neoplsica tiene 4 veces ms fsforo
que una clula normal
Se utiliza para la formacin de grandes
cantidades de ATP
Este aumenta por:
Lisis de las clulas tumorales
Liberacin por intercambio inico de clulas
normales ante presencia de acidosis
metablica
FISIOPATOLOGIA:
Calcio
Es el catin ms abundante del cuerpo
99% se encuentra en el esqueleto
El 1% restante est en lquidos: intravascular,
intersticial e intracelular
FISIOPATOLOGA
HIPOCALCEMIA
1. Cuando el producto de la relacin
calcio/fsforo es > 60, hay formacin de
cristales de Fosfato de Calcio
2. Cuando el producto de la relacin
calcio/fsforo es mayor de 80 hay
nefrocalcinosis
3.- Cuando el pH urinario es mayor a 8, hay
formacin de cristales de Fosfato de Calcio
El estado de hiporexia predispone a deshidratacin.
La deshidratacin (prerrenal), la formacin de
cristales de cido rico y fosfato de calcio y la
presencia de masa abdominal daan la funcin renal
Puede ser irreversible y progresar a insuficiencia
renal CRNICA
FISIOPATOLOGA
INSUFICIENCIA RENAL
IMPORTANTE
En el sndrome de lisis tumoral debe de asumirse
que:
Todo paciente de recin diagnstico puede tener
esta alteracin metablica.
Todo paciente que inicie quimioterapia o
hiperhidratacin puede desarrollarlo 3 a 5 das
despus de iniciado el tratamiento.
El conteo leucocitario bajo y el no desequilibrio al
diagnstico NO SON predictores de ausencia de
sndrome de lisis tumoral !
DIAGNSTICO
El sndrome de lisis tumoral es un diagnstico de
laboratorio; sin embargo, si al ingreso el paciente no
est en lisis tumoral, slo se har diagnstico de
SLT y deber ser manejado cuando se cumpla al
menos uno de los siguientes criterios:
Calcio srico menor a 6
Potasio mayor a 6
Disminucin de la Tasa de Filtracin Glomerular
25%
Aumento de 25% de la creatinina o del cido
rico
HISTORIA CLNICA:
Sospecha de neoplasia que con ms frecuencia
puede ser causa de Sd. de Lisis Tumoral.
Historia de dolor abdominal, plenitud abdominal, dolor
de espalda, vomito-diarrea, deshidratacin, anorexia,
calambres, espasmos, tetania, alteraciones de la
conciencia, disminucin del volumen urinario.
EVALUACIN FSICA:
La presin arterial y frecuencia cardiaca, masa
abdominal, presencia de derrame pleural o ascitis,
sntomas de Sd. de Vena Cava Superior o Sd.
Mediastino Superior, o signos de anoxia cerebral.
DIAGNSTICO
DATOS CLNICOS DE HIPERCALEMIA:
Taquicardia supraventricular, bloqueo auriculoventricular, arritmias,
fibrilacin, paro en distole
Debilidad muscular de extremidades, parestesias, hiposensibilidad
facial
Debilidad e insuficiencia de msculos respiratorios
ECG
Potasio de 7.0: aplanamiento la onda P, prolongacin del intervalo PR,
onda T alta
Potasio de 8.0: desaparicin de la onda P, ensanchamiento QRS,
depresin del intervalo ST, Onda T picuda
Potasio de 10.0: Complejos QRS elevados, T del tamao de R
Potasio de 11.0: Fibrilacin
DIAGNSTICO
DATOS CLNICO DE HIPOCALCEMIA
Motoras
Contracciones, calambres, fasciculaciones, hipertona muscular,
Laringo y broncoespasmo
Sensitivas
Parestesias, dficit de sensibilidad profunda y superficial
Neurolgicas
Chvostek: percusin del nervio facial: contractura
Trousseau: espasmo carpopedal 1 min. a 3 min. posterior a > TA
media
Convulsiones toniclnicas, no responden a anticonvulsivos
Prolongacin de QT
DIAGNSTICO
DATOS CLNICOS DE HIPERFOSFATEMIA:
Tetania, crisis convulsivas, arritmias cardiacas, hipotensin arterial
Calcificaciones de hidroxipatita en cornea, rin, sistema de
conduccin cardiaco, pncreas
DIAGNSTICO
EVALUACIN RADIOLGICA:
Radiografa de trax para descartar masa mediastinal.
Tomografa de abdomen ante masa abdominal palpable.
EVALUACIN METABLICA
Biometra hemtica: Formula roja, blanca y plaquetas
Qumica sangunea: Na, Cl, K, Ca, P, AcUr, Glucosa
Funcin renal: Urea, Creatinina, EGO, Calcular depuracin de
creatinina.
Gasometra venosa o arterial.
DIAGNSTICO
TRATAMIENTO EN CUALQUIER NIVEL DE ATENCIN
A B C
A: Asegurar que la va area esta permeable
(descartar masa mediastinal)
B: Asegurarse que la ventilacin del
paciente sea adecuada.
C: Asegurarse que la circulacin es
adecuada: medir Frecuencia cardiaca,
Tensin arterial, Gasto urinario.
Tratamiento en el segundo
o tercer nivel de atencin
Se requiere catter CENTRAL para: Medir PVC,
Toma de muestras, en caso necesario para
transfusin por recambio.
Transfundir para corregir la anemia, ya que se
requiere buena oxigenacin para evitar acidosis.
Ayuno
Hiperhidratacin
CONTROL DEL POTASIO:
Nebulizaciones con Salbutamol.
Solucin Glucosada 50% + 0.5-1 UI insulina rpida por cada 5 gr
glucosa.
Gluconato de calcio 10%: 0.5mlkg para pasar IV en 15 min (diluir 50
mg/ml)
Bicarbonato de Na: 2 a 3 mEqKg pp IV 60 min.
Sulfonato poliestireno de sodio (kayaxelate) a dosis de 1 gr/kg/do con
sorbitol al 50% (2ml/gr de kayaxelate)
Dilisis peritoneal, Hemodilisis o Hemofiltracin venosa:
Si el potasio en mayor de 7 mEq/L
Si el potasio persiste arriba de 6 mEq/L despus de 6 hrs de
hidratacin y las dems medidas para control de potasio.
Tratamiento en el segundo
o tercer nivel de atencin
TRATAMIENTO
CONTROL DE FSFORO
Hiperhidratacin
Hidrxido de aluminio a 15 ml por dosis, va oral,
cada 8 hrs (puede ser por SNG en infusin continua)
REQUIERE buena funcin renal.
Dilisis peritoneal, Hemodilisis o Hemofiltracin
venosa.
TRATAMIENTO
CONTROL DE CALCIO
No se debe corregir el calcio, menos en
presencia de hiperfosfatemia!
Primero corregir la hiperfosfatemia, y luego
reevaluar el calcio
Solamente se corregirn aquellas hipocalcemias
con cuadro clnico evidente
TRATAMIENTO
CONTROL DEL CIDO RICO:
Hiperhidratacin si el valor es normal (2.4 a 6.5)
Alopurinol va oral (10 mgkgdia o 300 mgm2dia dividido cada 8
hrs mxima 600 mgdia)
Cualquier valor por arriba de 7
Urato oxidasa recombinantes ( Uricase, cataliza acido rico a
alantona que se puede orinar, 0.2 mgkgdosis para infundir en
bolo en 30 minutos cada 24 hrs)
Reduce 80% en 4 hrs
Dilisis si aumenta a 15 o en cualquier momento que >20
DILISIS
TIPOS: Dilisis peritoneal, Hemodilisis o Hemofiltracin
venosa
INDICACIONES:
Corregir trastornos hidroelectroliticos que no mejoran con
las medidas habituales ( K, P, Ca, Ac Ur)
Manejo de acidosis despus de haberse corregido el
volumen y el nivel de Hgb :
Es criterio de dilisis peritoneal todo potasio arriba de 6 en
estados hipercatabolismo
pH abajo 7.2
HCO3 < 10 mEq
BUN >150
Desequilibrio calcio-fsforo
CONSIDERACIONES IMPORTANTES
CON EL SNDROME DE LISIS TUMORAL
Cerca del 25% de los linfomas tipo Burkitt (23 a 40%)
desarrollarn SNDROME DE LISIS TUMORAL
La presencia de una masa abdominal, complica los cuadros de
SLT ya que:
Contraindica la dilisis peritoneal al afectar peritoneo
Aumenta el riesgo de insuficiencia renal por obstruccin e
infiltracin del rin
Por lo tanto, paciente con lisis tumoral que requiera dilisis o que
tenga masa abdominal debe ser manejado por nefrologa y
terapia intensiva para disminuir la mortalidad de esta urgencia
oncolgica
PRINCIPALES ERRORES EN EL MANEJO
DEL PACIENTE CON SNDROME DE LISIS TUMORAL
No iniciar hiperhidratacin
Suspender hiperhidratacin porque las primeras muestras estn
bien
No tener electrolitos sricos de control
Iniciar acetazolamida sin medir pH urinario ni gasometra
NO TENER CONTROLES por lo menos a las 6 horas de iniciado
la hiperhidratacin!
Minimizar los efectos del SLT