Signos Neurolgicos de Alerta

Una mirada desde el

Neurodesarrollo

Luz ngela Tovar Ruiz
Fisioterapeuta. Docente Departamento de Fisioterapia Universidad
del Cauca.





RESUMEN

Los adelantos tecnolgicos y el aumento de la tasa de sobrevida de los recin nacidos de alto
riesgo, han generado un aumento temprano de la morbilidad neurolgica secundaria, que va desde
una disfuncin enceflica menor hasta una Parlisis Cerebral. No obstante, la valoracin en el rea
de la neurologa neonatal y el Neurodesarrollo en nios muy pequeos se dificulta, principalmente
cuando se encuentran signos sutiles de desviacin en el desarrollo que no necesariamente indican
un estado patolgico. Se presenta una serie de conceptos que se requieren para el diagnstico y
seguimiento de la poblacin con mayor riesgo de compromiso neurolgico, enmarcadas en
principios de individualidad e integridad, que permitan de una forma oportuna y eficaz la
intervencin interdisciplinaria.

Palabras Clave: Neurodesarrollo, mtodo de Prechtl, Parlisis Cerebral, semiologa
neurodesarrollista, signos neurolgicos.

INTRODUCCIN

El cuidado intensivo neonatal fue introducido en hospitales de Colombia a finales de los aos 60.
Desde entonces ha aumentado la tasa de sobrevida de los pacientes con alto riesgo de presentar
problemas postnatales, debido entre otros factores, al desarrollo de diferentes tecnologas en estas
unidades el cual se asocia con un incremento en las posibilidades de vivir en los recin nacidos
con bajo peso al nacimiento y en muchos prematuros. El impacto de los cuidados intensivos
neonatales para el pronstico de crecimiento y desarrollo a largo plazo, es muy complejo, y
aunque, es cierto que la mortalidad se ha reducido en forma importante, no es menos importante,
que muchos de estos pacientes presentan secuelas de diferente ndole.
1


Recientes revisiones comparativas basadas en la poblacin de recin nacidos de bajo peso al
nacer atendidos en los diferentes hospitales de Estados Unidos, muestran invariablemente un
incremento en la prevalencia de la Parlisis Cerebral, de diferentes alteraciones en el Neurode-
sarrollo y pobre rendimiento escolar.
2


Como resultado de estas alteraciones, en los sobrevivientes de las unidades de cuidado intensivo
neonatal se incrementa en forma muy importante el costo de los cuidados mdicos posteriores, los
cuales deben ser costeados por las familias, muchas de ellas con depresin econmica
importante.

En pacientes muy prematuros (menos de 23 semanas de gestacin) solo un 2% sobreviven sin
algn tipo de dao cerebral, comparados con 21% de aquellos nacidos a las 24 semanas y 69% de
los nacidos a las 25 semanas.
3


Dentro de los efectos indeseables que se obtienen en pacientes con alto riesgo perinatal y en
aquellos de bajo peso al nacer que son atendidos en unidades de cuidado intensivo neonatal, se
incluyen problemas neurolgicos mayores y de estos el ms frecuente es la Parlisis Cerebral. A
mayor edad gestacional, es menos frecuente encontrar esta alteracin. Con frecuencia se observa
adems, hidrocefalia, microcefalia, sordera y ceguera, as como convulsiones de difcil control en
un 20% de los pacientes.
4,5


RIESGO EN NEURODESARROLLO

Este se refiere a la caracterizacin de la probabilidad de alteracin de los procesos relativos al
desarrollo del sistema nervioso asociado con, o causada por, circunstancias ocurridas a travs del
proceso gestacional, peripartal y posnatal temprano.

Ninguno de los signos de progresin en el desarrollo es estable. Todos varan en el tiempo y lo
hacen en mayor grado en la medida en que el desarrollo se aproxima al procesamiento complejo, a
las funciones clsicamente llamadas superiores. Este concepto debe tenerse en cuenta en la
valoracin del paciente, especialmente si se trata de realizar un anlisis de las caractersticas del
desarrollo motor infantil.

El abordaje semiolgico clsico del Neurodesarrollo ha enfatizado en el comportamiento reflejo y
este se retoma en la semiologa neurodesarrollista moderna, llamada de sistemas dinmicos o
interactivos, que aborda las relaciones complejas que integran lo sensorial y lo motor desde sus
elementos perceptuales y de planeamiento y propsito, con la esfera emocional y cognitiva, en un
entorno social, es decir que se reconoce el paciente en un sistema multifactorial, que estudia los
procesos que llevan al resultado y no el resultado puntual y aislado (figura 1).

Figura 1. Sistema multifactorial. El Neurodesarrollo en este sistema despliega un sin fin de
posibilidades a partir de las cuales ningn nio es igual a otro.



Este tipo de semiologa nos permite una mirada a los signos blandos que enuncian esa
organizacin sutil para la individualidad y que obliga a flexibilizar la norma y a reconocer los
recursos individuales de adaptacin al medio. Estos signos blandos no son necesariamente
indicadores de lesiones neurolgicas graves, aunque son signos habituales en nios con trastornos
del desarrollo. Incluyen alteraciones de la coordinacin motora, sincinesias, inpersis-tencia e
impulsividad motoras, disdiadococinecia, alteraciones menores del equilibrio y lateralidad
cruzada
6
.

Estos signos deben reconocerse en la evaluacin neurolgica para determinar la existencia de una
disfuncin enceflica menor.

Es difcil trazar una lnea divisoria ntida entre signos mnimos de lesin neurolgica y los patrones
de movimiento primitivos normales que se ven en nios menores de 3 o 4 meses, pero de todos
modos, resulta conveniente intentarlo con fines diagnsticos y teraputicos.

Se podra decir que los patrones primitivos pertenecen a etapas muy tempranas del desarrollo del
nio normal, ms o menos desde el nacimiento hasta los 3 o 4 meses. Los patrones de movimiento
anormales son aquellos que no se ven en ninguna etapa del desarrollo del nio sano nacido a
trmino.

La dificultad del diagnstico muy temprano surge del hecho de que los dos tipos de
comportamiento motor aparecen en todos los casos de Parlisis Cerebral, con el consiguiente
retardo del desarrollo motor. En los nios de muy corta edad y en nios un tanto mayores con
compromiso leve, predominan los patrones primitivos, mientras que los de mayor edad y los ms
afectados son pronunciados los patrones anormales.

El recin nacido tiene un repertorio de movimientos muy distinto al del nio mayor o del adulto. Sus
movimientos estn adaptados a circunstancias diferentes, as como su sistema nervioso central.

Al realizar la evaluacin neurolgica se debe tener en cuenta lo siguiente:
Conocer el repertorio neurolgico del recin nacido as como su evolucin.
Reconocer el estado de conducta en que se encuentra el recin nacido: sueo tranquilo, sueo
profundo, vigilia tranquila, vigilia activa y llanto; pues, la intensidad de diversas reacciones depende
del estado de la conducta. A eso se agrega que cada una de las reacciones se producen bien en
determinados estados de conducta, pero de manera difcil en otros, por ejemplo los reflejos
musculares y el reflejo de Moro, se desencadenan muy bien durante el sueo tranquilo pero no as
en el sueo profundo. Las reacciones tnicas no se desencadenan en el sueo tranquilo, pero si lo
hacen muy bien en la vigilia en reposo y en el sueo profundo. Las reacciones extereoceptivas de
la piel se desencadenan mejor durante el sueo profundo que en el sueo tranquilo, mientras que
los efectos nociceptivos dan una buena respuesta en todos los estados de conducta.
7,8

Realizar la evaluacin despus del tercer da de nacido. En los primeras das despus del parto,
el medio interno del nio es todava con frecuencia, inestable. Dicha inestabilidad puede influir
sobre muchos los hallazgos neurolgicos; as por ejemplo, no son raros en los primeros das las
hipotonas y los temblores alternados.
Se requiere un conocimiento profundo del desarrollo normal, porque la variacin individual en la
evolucin normal es muy grande.
9
No obstante, debemos comprender que el desarrollo de
diferentes funciones no solo se produce igual en cada individuo, sino que adems muchas veces
estas no estn correlacionadas, por ejemplo: la evolucin de la prensin espontnea muestra una
secuencia que comienza con la prensin palmar y con la prensin radial- palmar y con la tijera y
con la pinza. Una prensin espontnea precoz, no esta necesariamente correlacionada con una
locomocin temprana sin ayuda, adems es posible que los resultados de evaluaciones seguidas
muestren en un nio sano una evolucin de apariencia regresiva en vez de progresiva.

Observaciones anlogas pueden hacerse sobre otros fenmenos motrices, durante el desarrollo
del lactante. Eso significa que la evaluacin del pequeo solo puede efectuarse con la ayuda de un
examen completo y que muchas veces son necesarias varias evaluaciones con algunas semanas
de diferencia entre ellas, para llegar a una conclusin sobre la integridad nerviosa.

Se pueden diagnosticar estados neurolgicos peligrosos para la vida, pero, incluso s no existe
ninguna patologa que denote peligro de vida, pueden encontrarse numerosos y variables sntomas
neurolgicos, que en su mayora permiten encuadrarlos en sndromes. Se pueden diferencias
desviaciones de la motricidad y del tono muscular, trastornos de la excitabilidad (apata e
hiperexcitabilidad) y hemisndromes
10
(tabla 1).

Tabla 1. Sndromes neonatales



Estos sndromes indican un riesgo seguro para el nio. Diversos estudios han demostrado que
existe una correlacin estadstica entre la presencia de esos sndromes en el periodo neonatal y
los trastornos neurolgicos en el nio mayor
11
.

Por otra parte, dichos sndromes se muestran bastante inespecficos: una sintomatologa clara y
florida en el periodo neonatal no lleva por fuerza a una Parlisis Cerebral grave, pero as, tambin
puede una hipotona leve ser el primer sntoma, por ejemplo, de una dipleja grave. En lugar de dar
un pronstico claro y seguro, los sndromes neonatales indican por lo general, slo que se est en
presencia de nios de riesgo en el Neurodesarrollo.

No obstante, no siempre pueden ordenarse los sntomas neurolgicos en sndromes. Muchas
veces, la evaluacin neurolgica solo da por resultado sntomas diversos de correlacin poco clara,
o bien la intensidad de la sintoma-tologa es de expresin pobre como para posibilitar un
diagnstico definitivo. Sin embargo, es deseable, tambin es esos casos, emitir un juicio sobre la
integridad del sistema nervioso y de ser posible, cuantificar dicho juicio. El ejemplo de la hipotona
leve lo ilustra. Es posible, en un nio hipotnico leve dar una opinin cuantitativa y con ello
evaluar el grado de riesgo de un desarrollo anormal? Es posible que no. Pero el uso de mtodos,
como el de Prechtl, puede ser de gran utilidad para tal fin, principalmente en nios muy pequeos.
Este concepto fue diseado para detectar tempranamente alteraciones motoras que permitan
predecir la Parlisis Cerebral, aunque ha sido muy til para diagnosticar trastornos neurolgicos
menores. Estudios realizados en recin nacidos pretrmino, a termino y nios entre 1 y 3 meses de
edad, afirman que la sensibilidad de esta evaluacin para predecir un resultado neurolgico
posterior, es mayor al 90%.
12,13


Los exmenes neurolgicos tradicionales existentes, no tienen un marcador temprano para el
desarrollo posterior de Parlisis Cerebral. La actividad refleja no puede convertirse en el nico
indicador de integridad o deterioro del Sistema Nervioso Central, pues, ha de recordarse que la
actividad refleja presente en recin nacidos y nios menores de 3 y 4 meses, esta tambin
presente a temprana edad en nios con Parlisis Cerebral.
14


MTODO DE PRECHTL

Este mtodo consiste en la valoracin cualitativa de los movimientos de los miembros inferiores de
los recin nacidos y nios de temprana edad, para el descubrimiento oportuno de trastornos
neurolgicos. Los movimientos de los miembros inferiores, llamados tambin puntapis, son
rtmicos y cclicos, y se observan en los nios en posicin supina, desde el nacimiento hasta
aproximadamente los 10 meses. Estos movimientos de puntapis que involucran adems otras
partes del cuerpo, fueron llamados por Prechtl patrones de movimiento generales, de los cuales se
describen dos tipos de movimientos bsicos:
1,2


1. Movimientos Writhing: Ocurren hasta el final del segundo mes de vida. La caracterstica de estos
movimientos que tienen una amplitud pequea o moderada y velocidad de lenta a moderada.

2. Movimientos Fidgety: Surgen gradualmente en el segundo mes y tienen su expresin mxima a
los 3 a 4 meses de edad y van desapareciendo gradualmente al final de los 5 meses. Estos son
movimientos circulares de amplitud pequea, de velocidad moderada y aceleracin variable en
cuello, tronco y extremidades en distintas direcciones.

Para la evaluacin de los movimientos de puntapis, se realiza una grabacin de vdeo en forma
lateral a una distancia de dos metros, mientras que el nio se encuentra en supino. Se realizan
marcas con un marcador en la base del V metatarsiano, el malolo lateral y el pliegue de la cadera.
Estas marcas se realizan por examen fsico. Cada extremidad es grabada independientemente
mientras que el evaluador sostiene la cabeza en la lnea media. Se graba por lo menos un minuto
de puntapis en cada extremidad.

Los parmetros a evaluar son los siguientes:
15



Frecuencia de movimientos: Nmero de puntapis. Un nuevo puntapi es contado cuando
ocurre un nuevo movimiento de flexin, despus de un movimiento de extensin. Se califica como
frecuente o escaso. La evidencia clnica muestra una frecuencia ms baja en recin nacidos con
lesin neurolgica.
Amplitud de movimiento: Se califica como variable, predominantemente grande o
predominantemente pequeo. La amplitud es ms corta en nios con lesin neurolgica.
Velocidad del movimiento: Se evaluar como inconstante, predominantemente lento o
predominantemente rpido. El nio con lesin neurolgica muestra una velocidad en los puntapis
predominantemente lentos.
Frecuencia de la disociacin de movimientos del pie: Se define como la capacidad para realizar
movimientos selectivos de pie, independientemente del patrn de flexin o extensin que realice.
Se evala como frecuente, raro o ausente. La ausencia de estos movimientos disociados limitan el
repertorio motor infantil, por lo tanto se convierte en un indicador importante de lesin neurolgica
a temprana edad. La evidencia clnica demuestra que los nios con lesin neurolgica, que
posteriormente se diagnostican con Parlisis Cerebral, no realizan movimientos disociados de pie.
Organizacin temporal: Se observa la duracin de cada fase del ciclo del puntapi. La iniciacin
y terminacin de las fases de flexin y extensin, as como la pausa entre cada uno de ellos.
Coordinacin entre los miembros inferiores: Se reconocen cuatro patrones de puntapi o
pataleo. 1. Unilateral (flexin y extensin de un solo miembro inferior). 2. Puntapis alternos (flexin
de un Miembro inferior y extensin del otro simultneamente), 3. Puntapis simultneos (flexin y
extensin simultanea de ambos miembros inferiores), y. 4. Puntapis semibilateral (Flexin
simultanea y extensin no simultanea). Mltiples estudios han demostrado que el patrn de
puntapis simultneos es el frecuente en nios diagnosticados posteriormente con Parlisis
cerebral, de tipo dipleja espstica.
Coordinacin en los miembros inferiores: Mide la coordinacin entre las articulaciones de una
misma extremidad, cadera-rodilla, rodilla-pie, cadera-pie.

Ante una lesin cerebral los patrones generales de movimiento pierden su carcter complejo y
variable y se vuelven de pobre repertorio, esto ocurre cuando la secuencia de los componentes de
movimientos son montonos y estereotipados y los movimientos de otras partes del cuerpo no
ocurren dentro del complejo motor normal de los movimientos generales.

Los patrones de movimiento general anormales de alto nivel predictivo son:

1. Patrones cramped-synchronized: estos patrones parecen rgidos y les falta el carcter normal,
fluido y coordinado, toda la extremidad y el tronco se contraen casi simultneamente. Si estos
patrones persisten durante varias semanas durante el periodo pretrmino y a trmino, puede
tratarse de una Parlisis Cerebral espstica que se manifestar en una edad posterior.
1,2


2. El segundo predictor especfico es la ausencia de patrones de movimiento general de tipo
Fidgety. Su ausencia predice la Parlisis Cerebral con una sensibilidad del 95% y una especificidad
del 96%.
1,2


Otros signos neurolgicos de vigilancia

Los patrones de movimiento normales primitivos indicaran estado patolgico de las siguientes
maneras:


Si existe amplia diseminacin de patrones de movimiento que pertenecen a distintas etapas.
Si se combinan con un tono postural anormal como hipertonia, hipotona o distonas.
Si los patrones de apariencia normales y primitivos son estereotipados, montonos y limitados,
en contraste, con la gran variabilidad de movimiento que tiene el nio normal. Algunos ejemplos de
estos son:

- Prensin manual solo con el brazo en pronacin y flexin y con flexin de la cabeza y tronco.
- Apertura de las manos solo llevando la cabeza en extensin y sin movimientos independientes de
los dedos.
- Antebrazos siempre pronados con incapacidad para realizar supinacin.
- Reflejos tnicos asimtricos obligatorios.
- Retraccin de los hombros con los codos flexionados, sin poder llevarse la mano a la lnea media.
- La cabeza siempre hacia uno de los lados despus de los 3 meses.
- Los codos nunca extendidos, salvo al mover la cabeza hacia un lado o como parte de la reaccin
de Moro.
- Prensin solo con una mano despus de los 6 meses.
- Aptitud para rolar de decbito prono a decbito supino pero no desde el supino a decbito lateral.
- Puntapis con una sola pierna.
- Flexin de las piernas solamente si se abduce y al mismo tiempo se flexionan todas las
articulaciones, pero sin movimientos independientes de tobillos y rodillas.
- Plantiflexin permanente sin poder realizar dorsiflexin.
- Supinacin de los tobillos sin poder pronarlos.
- Boca siempre abierta, incapacidad para cerrar los labios.

La sintomatologa neurolgica neonatal es importante para el diagnstico precoz. Estudios
recientes muestran que recin nacidos sin patologas graves, presentan una relacin significativa
entre el estado neurolgico del periodo neonatal y el de la primera infancia.
16,17


Tanto ms cabe esperar un valor pronstico en el examen del recin nacido en el caso de
patologas graves para su vida. A un recin nacido que durante el periodo neonatal muestra
desviaciones de sus funciones nerviosas debe observrselo entonces muy de cerca en su
evolucin posterior, hacer un seguimiento en el tiempo. Ello significa que la valoracin neurolgica
en el Recin Nacido y el nio pequeo no solo tiene valor para la comprobacin de una patologa
grave durante el periodo neonatal, sino que a la vez es un primer paso en el camino de la
prevencin.

El pronstico neurolgico y de calidad de vida de los nios con lesin neurolgica, tambin
depender de la atencin oportuna que se les brinde posteriormente en sitios especiales para la
habilitacin funcional, con la coordinacin de equipos en los que intervengan profesionales de
diferentes disciplinas, y esto solo es posible con un diagnstico oportuno y eficaz.

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