Amliorer la qualit du systme de sant et matriser les dpenses :

propositions de lAssurance maladie pour 2015

Rapport au ministre charg de la scurit sociale et au Parlement
sur l'volution des charges et des produits de lAssurance maladie
au titre de 2015 (loi du 13 aot 200!
1
Sommaire
"es dpenses dassurance maladie # hori$on 201% & limpact des volutions
dmographi'ues et pidmiologi'ues (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2
1(1("anal)se des dpenses dassurance maladie en 2012 ((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((
1(2("es principales tendances dvolution entre 2010 et 2012(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((10
1(3(*mpact des volutions dmographi'ues et pidmiologi'ues # lhori$on 201%((((((((((1
+es groupes de pathologies pour les'uels les processus de soins peuvent ,tre amliors
en 'ualit avec des cots optimiss(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((20
1(("a maternit (((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((20
1(5("insu--isance rnale chroni'ue terminale(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((2.
1(.("es oprations de chirurgie orthopdi'ue(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((33
1(%("es oprations pouvant ,tre ralises en chirurgie am/ulatoire (((((((((((((((((((((((((((((((%
1(0("e cancer du sein((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((5
1(1("a dpression et les trou/les an2ieu2(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((.3
"a ncessit dune meilleure pertinence des soins et dun a3ustement de lo--re au2 /esoins
((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((%
1(10("a pertinence des actes chirurgicau2(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((%
1(11("a pertinence des actes diagnosti'ues(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((%0
1(12("a pertinence de lusage des produits de sant(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((0.
1(13("a3ustement de la dmographie des pro-essionnels de sant au2 /esoins((((((((((((15
1
Les dpenses dassurance maladie horizon 201 : limpact des !olutions
dmo"raphiques et pidmiolo"iques
4n 20125 les dpenses totales de sant se sont leves # 23 milliards deuros5 et lo/3ecti-
national de dpenses dassurance maladie (67+A8! # 1%0 milliards deuros(
"a croissance de l67+A85 et plus glo/alement des dpenses de sant5 a -ortement ralenti
dans les annes rcentes( 9ompare # dautres pa)s de l69+4 o: un coup de -rein /rutal
a suivi de -ortes augmentations5 la ;rance se caractrise par une croissance glo/alement
modre depuis 2000 et par une tra3ectoire de ralentissement progressi- 'ui a permis de
prserver le -onctionnement du s)st<me de sant d#=coups ma3eurs (;igure 1!( "67+A8
est respect depuis 20105 avec une sta/ilit de la part des dpenses -inance
pu/li'uement (%%>!(
Figure 1 Taux de croissance annuel moyen des dpenses de sant en termes rels dans les pays de lOCDE,
2!211
"e programme de sta/ilit 201=201% -i2e un cadre contraint pour les trois prochaines
annes5 avec une /aisse progressive du tau2 de croissance de l6ndam (251> en 20155
2> en 201. et 151> en 201%!5 'ui suppose un e--ort supplmentaire par rapport # celui 'ui
a t -ait sur les derni<res annes(
"e pari est de mo/iliser ces conomies en rationalisant les parcours de soins & il sagit
dviter des e2amens ou traitements non pertinents5 de -avoriser les prises en charges les
moins onreuses # 'ualit gale5 de su/stituer des interventions en am/ulatoire # des
hospitalisations lors'ue cest possi/le5 de tirer parti des volutions technologi'ues pour
soigner mieu2 # moindre cot5?
@ne premi<re tape est donc de comprendre les en3eu2 conomi'ues lis au2 di--rents
pro/l<mes de sant 'ue le s)st<me de soins doit prendre en charge & 'uelle part des cots
ils reprsentent5 'uels sont les -acteurs dvolution de la dpense A dmographie de la
population5 pidmiologie de certaines maladies5 volutions technologi'ues a)ant un
2
impact sur les cots de traitement A5 'uelles sont les marges pour optimiser le rapport
cotB'ualit des processus de soins concerns(
"anal)se mdicalise de l67+A8 'ue lAssurance 8aladie dveloppe depuis plusieurs
annes participe # cette dmarche C elle permet de mettre en vidence les domaines # -ort
en3eu -inancier5 mais aussi de pro3eter les /esoins -uturs lis au2 volutions
dmographi'ues et pidmiologi'ues( "a croissance de la population5 son vieillissement5
mais aussi lvolution attendue de la prvalence de certaines a--ections (comme par
e2emple le dia/<te et les complications 'ui lui sont associes! vont en e--et avoir des
rpercussions di--rencies en termes dvolution des populations # traiter( Anticiper ces
d)nami'ues permet de prendre la mesure des gains de productivit # raliser pour -aire
-ace # laccroissement des /esoins dans un cadre -inancier contraint(
3
1"1" #analyse des dpenses dassurance maladie en 212
Frquence et cot des grandes catgories de pathologies, traitements et
pisodes de soins
"es dpenses dans le champ de l67+A8 se sont leves # 1%051 8dD en 2012(
"anal)se mdicalise des dpenses ne porte pas sur la totalit de ce champ5 car certaines
dpenses ne sont pas individualisa/les par patient et ne pourraient donc ,tre a--ectes 'ue
de mani<re conventionnelle5 par cls de rpartition (8*EA95 prise en charge des
cotisations des pro-essionnels li/rau25?!( "ensem/le du secteur mdico=social est
galement e2clu de lanal)se( 4n revanche5 certaines prestations en esp<ces 'ui sont
actuellement hors champ 67+A8 (*F maternit5 invalidit! sont incluses dans lanal)se5 'ui
porte au total sur 1. 8dD( "e dtail -igure en encadr 1(
4n 20125 ces 1. 8dD se rpartissent comme suit
1
&
Figure 2 $partition des dpenses en 212 par groupe de pat%ologies et traitements &dpenses tous rgimes,
'd()
(1! Graitement antih)pertenseurs ou h)polipmiants5 hors certaines pathologies cardioneurovasculaires5 dia/<te et *R9G
(2! Horsmucovicidose
(3! Hospitalisationsnon repres comme en lien avec une des pathologies chroni'ues prcdentes
15.
3250
151
155
50
15
355
5%
355
.51
2251
150
%55
.5.
15.
= 550 1050 1550 2050 2550 3050 3550
Ioins courants
Hospitalisations ponctuelles (3!
8aternit
Graitementsantalgi'ues ou anti=in-lammatoires
Autresa--ections de longue dure (A"+!
8aladies du -oie et du pancras
*nsu--isance rnale chroni'ue terminale (*R9G!
8aladies in-lammatoires5 rares et J*H
8aladies respiratoires chroni'ues(2!
8aladies neurodgneratives
8aladies ps)chiatri'ues ou traitements par ps)chotropes
9ancers
+ia/<te
Graitementsdu ris'ue vasculaire (1!
Pathologies cardio=neurovasculaires
milliards D
Parmi les 5152 millions de personnes couvertes par le rgime gnral et a)ant eu recours
au2 soins en 2012
2
5 3.> ont reKu des soins lis # au moins un pro/l<me de sant
chroni'ue5 dont &
21% ont une pathologie chronique dont le diagnostic a t cod # loccasion
dune hospitalisation ou une a--ection de longue dure5 ou peut se dduire des
traitements mdicamenteu25
1
9es donnes5 'uil sagisse des dpenses ou des e--ecti-s5 ne peuvent ,tre directement compars # ceu2
de 2011 -igurant dans le rapport prcdent (pu/li en 3uillet 2013!5 car des amliorations de mthode ont
t apportes # la -ois sur le reprage des pathologies et la rpartition des dpenses (c- anne2e!( 9es
amliorations de mthode ne modi-ient cependant pas les grandes tendances o/serves(
2
*l sagit des personnes 'ui ont t a--ilies au rgime gnral # un moment ou # un autre de lanne(
"e--ecti- est donc logi'uement suprieur # celui des /n-iciaires couverts # un moment donn ou
couverts tout au long de lanne par le rgime gnral( 4n outre5 il ) a une lg<re surestimation lie # des
dou/les comptes pour des personnes changeant de statut (a)ants droitBassurs!(

15% nont pas de diagnostic de pathologie repr dans les /ases de donnes5
mais ont un traitement mdicamenteu2 rgulier (h)potenseurs5 h)polipmiants5
ps)chotropes ou antalgi'ues B anti=in-lammatoires!(
Par ailleurs5 253> des /n-iciaires du rgime gnral ont reKu des soins au titre de la
maternit
3
et 13> ont eu un pisode dhospitalisation dite L ponctuelle M5 cest=#=dire ne
comportant pas de diagnostics mar'ueurs dune des pathologies chroni'ues r-rences
ci=dessus

(
@ne m,me personne pouvant recevoir des soins # la -ois pour une pathologie (ou
traitement! chroni'ue5 pour une hospitalisation sans rapport avec celle=ci et pour une
maternit5 les trois pourcentages ne sont pas e2clusi-s( Au total5 la proportion de
personnes concernes par au moins une de ces situations de soins (pathologie B traitement
chroni'ue5 maternit ou pisode ponctuel dhospitalisation! est de >( A contrario5 5.>
de la population protge par le rgime gnral a recours au s)st<me de sant uni'uement
pour des soins courants(
"es e--ecti-s par groupe de pathologies (pour le rgime gnral uni'uement! sont dtaills
ci=dessous (;igure 3!(
Figure * ! E++ecti+s de personnes prises en c%arge pour pat%ologies, traitements et ,-nements de sant en
212 &rgime gnral)
Ii lon met en regard le poids des di--rentes situations de soins en termes de dpenses et
de--ecti-s5 on retrouve les phnom<nes connus de concentration des dpenses & les 21>
de patients a)ant des pathologies chroni'ues (a)ant donn lieu # hospitalisation ou A"+!
reprsentent 50> de la dpense totale( "es personnes soigns pour une pathologie
chroni'ue ou a)ant eu une maternit ou une hospitalisation ponctuelle reprsentent 31>
de la population et pr<s de 00> de la dpense totale(
3
*l sagit des -emmes a)ant eu des soins rem/ourss au titre du ris'ue maternit5 le--ecti- est donc
logi'uement suprieur au nom/re de naissances (environ 000 000 par an!(

4n e--et toutes les hospitalisations 'ui comportent ces diagnostics mar'ueurs sont rattaches au2
pathologies correspondantes5 et leurs cots a--ects # ces pathologies(
5
Figure .! $partition de la population &rgime gnral) et des dpenses ! 212
Pathologie chroni'ue
Graitement mdicamenteu2
rgulier (ris'ue vasculaire5
ps)chotropes5 antalgi'ues! hors
pathologie chroni'ue
Ioins au titre de la maternit
Hospitalisation ponctuelle
(sans lien avec les pathologies
chroni'ues!
Ioins courants
125. millions de personnes (RE! 1 millions de personnes (RE! 15 million de personnes (RE! %50 millions de personnes (RE!
2153>de la population 1552>de la population 253>de la population 1352>de la population
(dont 2551>ont aussi des soins pour
maternit ou hospitalisation ponctuelle C
et dont %5%>avec maternitB
hospitalisation ponctuelle etBou
traitement chroni'ue!
(dont 1%51>ont aussi des soins
pour maternit ou hospitalisation
ponctuelle!
(dont 1>avec au moins une
pathologie C et dont 251>avec
pathologieB traitement
chroni'ue etB ou hospitalisation
ponctuelle!
(dont 5152>avec pathologieB
traitement chroni'ue etB ou
maternit!
(dont 335 millions de
personnes sans pathologieB
traitement chroni'ue5 maternit
ou hospitalisation ponctuelle
soit 5.53>de la population!
%351 8dD (tous rgimes! 155. 8dD (tous rgimes! 151 8dD (tous rgimes! 3250 8dD (tous rgimes! 15. 8dD (tous rgimes!
505%>du total 105%>du total .52>du total 2255>du total 1050>du total
+pense mo)enne (RE! & +pense mo)enne (RE! & +pense mo)enne (RE! & +pense mo)enne (RE! & +pense mo)enne (RE! &
5 000 D 1 500 D 5 000 D 3 500 D 220 D
5152 millions de personnes = 1. 8dD
215. millions de personnes (RE!5 3.55>de la population
015 8dD (.153>de la dpense totale!
2551 millions de personnes (RE!5 35%>de la population
131538dD (10>de la dpense totale!
Goute la population (RE!
.
4n termes de pathologies5 les maladies cardio=neurovasculaires5 les cancers5 les
pathologies ps)chiatri'ues reprsentent chacun environ 10> de la dpense totale C si lon
regroupe pathologies cardio=neurovasculaires5 -acteurs de ris'ue vasculaire et dia/<te5 on
atteint 20>5 et 15> pour lensem/le de la sant mentale (en regroupant les pathologies
a)ant entrain une hospitalisation ou A"+ et les traitements rguliers par ps)chotropes!
(;igure 5!(
Figure / $partition des dpenses selon les pat%ologies, traitements et ,-nements de sant en 212 &0)
10>
5>
5>
10>
10>
5>
>
2>
3>
5>
.>
23>
10>
8aladies cardio=neurovasculaires Graitements du ris'ue vasculaire (1!
+ia/<te 9ancers
8aladies ps)chiatri'ues Graitement par ps)chotropes
8aladies neurologi'ues ou dgnratives 8aladies respiratoires chroni'ues (2!
8aladies in-lammatoires5rares et J*H *nsu--isance rnale chroni'ue terminale (*R9G!
Autres pathologies ou traitements chroni'ues 8aternit
Hospitalisations ponctuelles (3! Ioins courants
Pathologiescardiovasculaires5
-acteurs de ris'ue et dia/<te &
205. 8dD (20>!
9ancers & 150 8dD(10>!
Pathologiesps)chiatri'ues et
traitements ps)chotropes & 2250 8dD
(15>!
La rpartition des dpenses par poste
"e poids des soins am/ulatoires5 des soins hospitaliers et des prestations en esp<ces
(indemnits 3ournali<res5 invalidit! varie selon les pathologies et situations de soins
(;igure .!(
"es prestations en esp<ces reprsentent 2> des dpenses de maternit5 plus dun tiers
des dpenses des personnes sous traitement rgulier par antalgi'ues ou anti=
in-lammatoires
5
5 et 20> des dpenses pour les maladies ps)chiatri'ues et traitement par
ps)chotropes (dont la moiti correspond # des rentes dinvalidit!(
"es dpenses dhospitalisation sont videmment prdominantes dans les pisodes
hospitaliers ponctuels5 mais aussi dans linsu--isance rnale chroni'ue terminale (dial)se
en centre!5 les pathologies cardio=neurovasculaires5 les cancers5 la maternit et la sant
mentale (elles reprsentent %0> de la dpense lie au2 pathologies ps)chiatri'ues!(
Pour les autres pathologies5 les soins de ville constituent le poste le plus important(
"a dcomposition par poste dtaill -igure en anne2e(
5
Patients a)ant des traitement antalgi'ues ou anti=in-lammatoires uni'uement5 # le2clusion de toute autre
situation de soins considre dans la cartographie (pathologie chroni'ue5 traitement5 maternit ou
hospitalisation ponctuelle!(
%
Figure 1! Dpenses 212 structure des dpenses pour les grandes catgories de pat%ologies, traitements 2
pisodes de soins
(1! Graitement antih)pertenseurs ou h)polipmiants5 hors certaines pathologies cardioneurovasculaires5 dia/<te et *R9G
(2! Hors mucovicidose
(3! Hospitalisations non repres comme en lien avec une des pathologies chroni'ues prcdentes
0> 10> 20> 30> 0> 50> .0> %0> 00> 10> 100>
Ioinscourants
Hospitalisationsponctuelles(3!
8aternit
Graitement antalgi'ue ou anti=in-lammatoire
Autresa--ectionsde longue dure (A"+!
8aladiesdu -oie et du pancras
*nsu--isance rnale chroni'ue t erminale (*R9G!
8aladiesin-lammatoires5 rares et J*H
8aladiesrespiratoireschroni'ues (2!
8aladiesneurologi'ues ou dgnrat ives
8aladiesps)chiatri'ues ou traitement par ps)chot ropes
9ancers
+ia/<te
Graitement sdu ris'ue vasculaire (1!
Pathologiescardio=neurovasculaires
Ioinsde ville Hospitalisations(t oussecteurs! Prestationsen esp<ces
Les hospitalisations ponctuelles
"es L pisodes hospitaliers ponctuels M5 cest=#=dire sans lien avec une pathologie
chroni'ue
.
5 reprsentent 3250 8dD de dpenses dassurance maladie5 soit 23> de la
dpense totale( Pour %0>5 ce sont des dpenses dhospitalisation (%2> en 896 et .> en
IIR! C les soins de ville reprsentent 13> du total et les prestations en esp<ces (*F5
invalidit! 1>(
*l sagit de s3ours non a--ects au2 di--rentes pathologies5 cest=#=dire &
N soit de patients a)ant des pathologies chroni'ues identi-ies mais hospitaliss pour des
pathologies autres 'ue celles=ci5
N soit de patients na)ant aucune pathologie chroni'ue identi-ie mais un s3our pour
pathologie non chroni'ue (e2( in-ection5 traumatologie5 etc(!(
Pour le rgime gnral5 153 millions de s3ours ont eu lieu en 2012 pour %50 millions de
/n-iciaires(
9es pisodes hospitaliers recouvrent des situations tr<s di--rentes (Ga/leau 1!& il peut
sagir de s3ours chirurgicau2 ou mdicau25 d activits interventionnelles non
opratoires (endoscopie digestive diagnosti'ue ou thrapeuti'ue par e2emple!5
dhospitalisations en urgence (par e2emple pour une -racture du col du -mur en chirurgie!
ou programms C certaines hospitalisations concernent des situations avec un ris'ue vital
potentiellement lev sans entre en urgence (cholc)stectomie5 /ronchite et asthme par
e2emple!5 tandis 'ue dautres renvoient # des moti-s -onctionnels (e2emple proth<se du
genou ou trou/les du sommeil!(
.
*l reste toute-ois dans ce groupe une petite -raction dhospitalisations pour moti-s chroni'ues (ces s3ours
ne comportent pas de diagnostics relati-s # la pathologie5 ce 'ui na pas permis de les rattacher # celle=ci5
mais le EH8 oriente nanmoins vers une pathologie!( 4lle reprsente environ 3> du total des s3ours(
0
"a chirurgie programme -onctionnelle est le premier moti- de recours avec 30> des
patients C elle reprsente la m,me proportion des dpenses dhospitalisation en 896
(rgime gnral!( "es s3ours mdicau2 raliss en urgence reprsentent environ un
cin'ui<me des s3ours et des dpenses C une part 'uivalente des s3ours est ralise
pour des activits interventionnelles non opratoires (endoscopie notamment!5 mais elle ne
reprsente 'ue 1> des dpenses(
Ta3leau 1 $partition des %ospitalisations ponctuelles par catgorie &en nom3re de s4ours et en dpenses
d%ospitalisation en 'CO rgime gnral)
9atgorie
7om/re et > de s3ours
concerns (rgime gnral!
+pense dhospitalisation
896 correspondante
(rgime gnral! A 8dD et
>
9hirurgie -aite en urgence 11 500 5> 251 1251>
9hirurgie programme avec
ris'ue vital potentiel
%%5 00 05> 25. 151>
9hirurgie programme
-onctionnelle
2 %00 300 3050> 552 2155>
I3ours mdicau2 raliss
en urgence
1 %10 500 115> 35. 205%>
I3ours mdicau2
programms avec ris'ue
vital potentiel
.53 200 %50> 155 05>
I3ours mdicau2
programms -onctionnels
112 200 150> 151 .52>
Activit interventionnelle
non opratoire
1 13 300 21> 15 052>
TOTAL 9 25 !"" 1""% 1#,$ %1& 1"","%
(1! "es dpenses 896 du rgime gnral pour pisodes hospitaliers ponctuels sl<vent # 115 8dD( 6n
en a soustrait 0> relati-s au2 sances et # la petite -raction des s3ours 'ui rel<veraient en -ait de
pathologies chroni'ues (Cf note de /as de page nO.!(
Figure 5 $partition des %ospitalisations ponctuelles par C'D &en 0 des s4ours et des dpenses 'CO
rgime gnral)
5%
%
%
'%
5%
22%
1$%
5%
'%
5%
1#%
98+1 & a--ectionsdu s)st<me nerveu2
98+ 2 & a--ectionsde lPil
98+3 & a--ectionsdesor eilles5 du ne$5 dela gor ge5
de la/ouche et des dents
98+ & a--ectionsde l'appareil respiratoire
98+5 & a--ectionsde l'appareil circulatoire
98+. & a--ectionsdu tu/e digesti-
98+0 & a--ectionset traumatismesde l' appareil
musculos'ueletti'ue et du tissu con3oncti-
98+1 & a--ectionsde la peau5 destissussous=
cutans et desseins
98+11 & a--ections du rein et desvoiesurinaires
98+13 & a--ections de l'appareil gnital -minin
Autres
6,* ' s4ours
15,1 'ds (
#$% seul& hors moti's chroniques(
5%
$%
'%
#%
#%
1$%
25%
'%
'%
'%
1%
4n termes de catgories ma3eures de diagnostic5 les a--ections et traumatismes de
lappareil musculo=s'ueletti'ue et du tissu con3oncti- reprsentent # elles seules 25> de la
dpense totale dhospitalisation en court s3our5 pour 1.> des s3ours( "importance de cet
en3eu -inancier a amen # conduire une anal)se appro-ondie de lactivit de chirurgie
orthopdi'ue (cf chapitre **(3!(
1
1"2" #es principales tendances d,olution entre 21 et 212
()olution de la *rquence des pathologies, traitements et pisodes de
soins
Elo/alement5 le nom/re de /n-iciaires du rgime gnral a)ant recours au2 soins sest
accru de 051> en mo)enne par an entre 2010 et 2012( "a moiti de cette volution
(Q055>! re-l<te la croissance dmographi'ue de la population -ranKaise( "e reste peut
re-lter une part croissante prise par le rgime gnral dans la couverture de la population
etBou une diminution de la part de la population 'ui na aucun recours au2 soins dans
lanne5 sans 'uil soit possi/le de -aire prcisment la part de ces deu2 volutions(
Figure 7 ! E,olution 21!212 des e++ecti+s &,olution annuelle moyenne en pourcentage $gime gnral)
=253>
251>
=253>
050>
=15>
25.>
050>
15%>
252>
35>
250>
35.>
355>
355>
55>
55.>
=3> =2> =1> 0> 1> 2> 3> > 5> .> %>
Graitements ps)chotropes (hors pathol ogies!
8aladies ps)chiatri'ues
8aternit
Graitements du ris'ue vasculaire (2!
dont cancers surveills
dont cancers acti-s
9ancers
8aladiesdu -oie ou du pancras
8aladies neurol ogi'ues ou dgnrat ives
8aladies in-lammat oires5 rareset J*H
dont aigues
dont chroni'ues
8aladiescardioneurovasculaires
8aladies respiratoireschroni'ues (1!
*nsu--isance rnale chroni'ue t erminale
+ia/<t e
=152>
(1! Hors mucovi sci dose
(2! Grai tements anti h)pertenseurs ou h)pol i pmi ants5 hors certaines pathol ogi es cardioneurovasculaires5 di a/<te et *R9G
Iur cette priode de deu2 ans5 on o/serve une croissance soutenue du nom/re de patients
traits pour dia/<te (Q55.> par an! et pour insu--isance rnale chroni'ue terminale
(Q55>!5 'ui est une des complications du dia/<te (2> des patients 'ui commencent un
traitement pour *R9G sont dia/ti'ues!(
"e nom/re de patients traits pour maladies cardiovasculaires5 pour a--ections respiratoires
chroni'ues ainsi 'ue pour lensem/le des maladies in-lammatoires5 des maladies rares et
J*H saccroit denviron Q355>(
"e nom/re de patients avec un cancer L acti- M (cest=#=dire avec une hospitalisation ou
une mise en A"+ dans les deu2 derni<res annes! augmente de Q25.> par an( "a
diminution de 15> des e--ecti-s de patients a)ant eu un cancer surveill (plus ancien! doit
en revanche ,tre considre avec prudence car il sagit de personnes pour les'uelles il n)
a aucun s3our hospitalier rcent et pour les'uelles lindication dun antcdent de cancer
est uni'uement -ournie par lA"+("a prudence est de mise galement pour la sant
mentale( 4n e--et5 la croissance o/serve des maladies ps)chiatri'ues sur les deu2
derni<res annes (Q251>! re-l<te au moins en partie la monte en charge du P8I*
ps)chiatri'ue sur les deu2 derni<res annes5 'ui conduit # mieu2 reprer les diagnostics en
10
cas dhospitalisation (les patients concerns tant auparavant considrs uni'uement
comme traits par ps)chotropes!( 6n peut penser nanmoins 'ue ce phnom<ne de
monte en charge sattnue5 et lvolution 2011=2012 est sans doute plus en ligne avec la
ralit pidmiologi'ue (augmentation de Q2> pour les maladies ps)chiatri'ues5 /aisse de
25%> du nom/re de patients traits par ps)chotropes sans pathologie identi-ie!(
4n-in on o/serve une /aisse du nom/re de -emmes a)ant des soins au titre de la
maternit C l*7I44 enregistre e--ectivement une diminution du nom/re de naissances sur
la priode (un peu plus -ai/le5 de lordre de 1> par an!(
()olution des dpenses entre 2"1" et 2"12
4ntre 2010 et 20125 les dpenses totales ont augment de Q 252> en mo)enne par an (sur
le champ des dpenses rparties par pathologie
%
!5 mais ce tau2 mo)en recouvre des
situations tr<s contrastes selon les pathologies (;igure 1!(
Figure 6 Taux de croissance annuel moyen des dpenses entre 21 et 212 par grande catgorie
(1! Graitement antih)pertenseurs ou h)polipmiants5 hors certaines pathologies cardioneurovasculaires5 dia/<te et *R9G
(2! Hors mucovicidose
(3! Hospitalisations non repres comme en lien avec une des pathologies chroni'ues prcdentes
=053>
252>
=055>
=053>
051>
51>
.55>
05%>
351>
350>
250>
35%>
=25>
351>
=> =2> 0> 2> > .> 0> 10>
Ioins courant s
Hospital isat ions ponctuelles (3!
8aternit
Graitements ant algi'ues ou anti=in-lammatoires
8aladies du -oie et du pancras
*nsu--isance rnale chroni'ue t erminale (*R9G!
8aladies in-lammat oires5 rares et J*H
8aladies respiratoires chroni'ues (2!
8aladies neurodgneratives
8aladies ps)chiatri'ues ou trait ements par ps)chot ropes
9ancers
+ia/<t e
Graitements du ris'ue vasculaire (1!
Pat hologies cardio=neurovasculaires
9est pour les maladies du -oie et du pancras 'ue la d)nami'ue des dpenses est la plus
soutenue (Q051> par an!5 non pas tant en raison de laugmentation des e--ecti-s (Q15%> par
an! 'ue des couts de traitement5 et notamment des mdicaments( Pour les maladies
in-lammatoires5 les maladies rares et le J*H (Q.55>!5 larrive de nouveau2 mdicaments
3oue galement5 notamment pour les maladies in-lammatoires chroni'ues du cRlon et de
lintestin (8*9*! et pour les maladies mta/oli'ues hrditaires5 mais il ) a galement plus
de patients traits (Q35.>!( "es dpenses lies # linsu--isance rnale chroni'ue terminale
(*R9G! augmentent # proportion du nom/re de patients traits5 denviron 5> par an(
"es dpenses lies au2 pathologies cardio=neurovasculaires5 au dia/<te5 au2 maladies
ps)chiatri'ues ou traitements par ps)chotropes5 au2 maladies neurologi'ues ou
dgnratives et au2 autres a--ections de longue dure voluent dans une -ourchette de 3
# > par an(
%
"e raisonnement est /ien e--ectu # champ constant5 les chi--res 2010 et 2011 a)ant t recalculs avec
la m,me mthode 'uen 2012(
11
A linverse5 lvolution de la dpense glo/ale est ralentie par la /aisse des soins lis # la
maternit5 en lien avec la /aisse du nom/re de naissances5 par la /aisse des traitements
du ris'ue vasculaire5 lie notamment # la di--usion du gnri'ue5 'ui permet de traiter un
nom/re sta/le de patients avec une dpense moindre (entre 2010 et 20125 les cots
mo)ens par patient de mdicaments antih)pertenseurs ont diminu de 15>5 ceu2 de
mdicaments h)polipmiants de 1>!5 et # la diminution des soins courants C ces trois
groupes reprsentent glo/alement plus de 20> de la dpense totale(
"a ;igure 10 retrace la contri/ution de cha'ue groupe de pathologie # lvolution de la
dpense en montant (millions deuros! entre 2010 et 2012( 9ette contri/ution dpend de la
d)nami'ue dvolution5 mais aussi du poids dans la dpense totale(
Figure 1 E,olution des dpenses rem3ourses entre 21 et 212 par grande catgorie &en '()
(1! Graitement antih)pertenseurs ou h)polipmiants5 hors certaines pathologies cardioneurovasculaires5 dia/<te et *R9G
(2! Hors mucovicidose
(3! Hospitalisations non repres comme en lien avec une des pathologies chroni'ues prcdentes
=01
1 302
=11
=0
21%
32
552
51
351
1 255
55
521
=32%
05
=.00 =00 =200 = 200 00 .00 000 1 000 1 200 1 00 1 .00
Ioins courant s
Hospital isat ions ponctuelles (3!
8aternit
Graitements ant algi'ues ou anti=in-lammatoires
8aladies du -oie et du pancras
*nsu--isance rnale chroni'ue t erminale (*R9G!
8aladies in-lammat oires5 rares et J*H
8aladies respiratoires chroni'ues (2!
8aladies neurodgneratives
8aladies ps)chiatri'ues ou trait ements par ps)chot ropes
9ancers
+ia/<t e
Graitements du ris'ue vasculaire (1!
Pat hologies cardio=neurovasculaires
en millions d'euros
()olution des cots mo+ens des pathologies, traitements et pisodes de
soins
9omme pour lvolution des e--ecti-s et des dpenses glo/ales5 les cots mo)ens annuels
de prise en charge des grandes pathologies5 traitements ou pisodes de soins ont volu
de -aKon contraste sur la priode (;igure 11!(
9ertains groupes de pathologies ou traitements ont vu leur cot mo)en de prise en charge
annuel /aisser sur la priode( 9est le cas du ris'ue vasculaire (=251Ban!5 du dia/<te (=
155>Ban! mais aussi dans une moindre mesure des soins courants (=151>Ban!5 des
traitements par antalgi'ues ou anti=in-lammatoires (=050>Ban! et des pathologies cardio=
neurovasculaires (=05.>Ban!(
5 grandes catgories ont vu leur cot mo)en de prise en charge annuelle augmenter sur la
priode mais de -aKon moins soutenue 'ue l67+A8( 9est le cas de la prise en charge
des cancers (Q25>Ban!5 des hospitalisations ponctuelles (Q152>Ban!5 de l*R9G (Q1>Ban!5
de la maternit (Q051>Ban!5 des maladies neurologi'ues ou dgnratives (Q053>Ban!(
12
4n-in5 grandes catgories ont vu leur cot mo)en de prise en charge augmenter avec
des tau2 de croissance annuels mo)ens suprieurs # 3> & maladies in-lammatoires5 rares
et J*H (Q35>Ban!5 maladies respiratoires chroni'ues (Q35%>Ban!5 maladies ps)chiatri'ues
ou traitements par ps)chotropes (Q5.>! et maladie du -oie ou du pancras (Q%5>Ban!(
Figure 11 ! Taux de croissance annuel moyen des co8ts moyens par personne entre 21 et 212, par grande
catgorie
13
1"*" 9mpact des ,olutions dmograp%i:ues et pidmiologi:ues ; l%ori<on
215
Iur les trois prochaines annes5 le nom/re de patients 'ue le s)st<me de soins devra
prendre en charge va voluer de -aKon di--rencie selon les pathologies5 sous le--et de
trois -acteurs &
= les )olutions dmographiques & la croissance de la population et son vieillissement5
avec larrive des gnrations du /a/) /oom dans les classes dSges o: la prvalence de
certaines maladies sl<ve5 auront un impact sur le nom/re de personnes traites C #
linverse on o/serve une lg<re /aisse du nom/re de naissances5 et donc du nom/re de
-emmes prises en charge dans le cadre dune maternit C
= les )olutions pidmiologiques5 cest=#=dire lvolution de la -r'uence des pro/l<mes
de sant # Sge identi'ue( 9elles=ci peuvent 3ouer dans des sens di--rents & ainsi
laccroissement du surpoids et de lo/sit conduisent # une augmentation du dia/<te5 'ui
a elle=m,me des rpercussions sur la prvalence de linsu--isance rnale chroni'ue C
= les )olutions des traitements & laugmentation de la dtection des maladies5 la
tendance # les traiter plus prcocement5 larrive de traitements e--icaces induisent5 #
mor/idit identi'ue5 une augmentation du nom/re de patients traits( Ainsi la mise sur le
march de nouvelles molcules dans les annes rcentes a conduit # traiter plus de
patients atteints de maladies in-lammatoires chroni'ues (maladies in-lammatoires du colon
et de lintestin5 pol)arthrite rhumatoTde5 spond)larthrite anU)losante5?!( @ne meilleure prise
en charge mdicale permet aussi un allongement de lesprance de vie des patients
chroni'ues5 et donc une augmentation de la -r'uence de ces maladies(
*l est important5 si lon veut prendre la mesure de le--ort de productivit ncessaire pour
contenir les dpenses totales5 danticiper lvolution du nom/re de patients # traiter sur les
trois prochaines annes( @ne pro3ection # lhori$on 201% a t -aite5 par groupe de
pathologies5 en prenant en compte &
= les h)poth<ses dmographi'ues de l*7I445
= des h)poth<ses dvolutions de prvalence par tranche dSge et se2e5 drives de
lo/servation sur les trois annes connues (2010=2011=2012! et des connaissances
pidmiologi'ues disponi/les
0
(
"a derni<re anne o/serve est 20125 lanne 2013 est pro3ete (il sagit donc dune
0
Elo/alement la mthode a consist # prolonger 3us'u# 201% lvolution pidmiologi'ue o/serve entre
2010 et 20125 sau- lors'ue cette volution o/serve tait /iaise par des modi-ications du s)st<me
din-ormation( Ainsi5 a-in dattnuer limpact de la monte en charge du P8I* ps)chiatri'ue5 'ui conduit #
reprer plus -r'uemment des personnes a)ant des diagnostics de pathologie ps)chiatri'ue5 et donc
moins de personnes sous traitement ps)chotrope sans diagnostic identi-i dans le s)st<me5 seule
lvolution o/serve entre 2011 et 2012 a t pro3ete pour le champ de la sant mentale( "es volutions
ngatives o/serves sur la -r'uence des cancers sous surveillance tant lies au moins partiellement
au2 rvisions des A"+ et # leur arr,t plus -r'uent5 elles ont t considres comme nulles et non comme
ngatives(
"es pro3ections ont t -aites par tranche dSge dun de 5 ans (avec regroupement pour les 0= ans5 5=1
ans5 100=10 ans et 105 ans et plus! et se2e5 sau- pour linsu--isance rnale chroni'ue terminale5 pour
la'uelle des classes dSge de 5 10 ans ont t utilises du -ait des -ai/les e--ecti-s(
1
pro3ection # 5 ans5 3us'u# 201%!(
L,e-emple du dia./te
"a ;igure 12 montre lvolution de la p)ramide des Sges des patients dia/ti'ues (tous
rgimes con-ondus! 'ui peut ,tre attendue en 5 ans (2012=201%! sous le--et des -acteurs
dmographi'ue et pidmiologi'ue( "a pro3ection conduit # une croissance du nom/re de
patients traits de 51> par an5 dont V lis # la dmographie et W # laugmentation de la
prvalence de cette maladie(
9ompte tenu du poids du dia/<te dans les dpenses en 2012 (5>!5 limpact de cette
augmentation des e--ecti-s de patients traits sur les dpenses dassurance maladie5 #
cots unitaires de traitement constants5 est de 052. point par an (Ga/leau 2!(
Figure 12 =ro4ection par tranc%e d>ge du nom3re de patients pris en c%arge pour dia3-te
Ta3leau 2 9mpact des ,olutions dmograp%i:ues et pidmiologi:ues sur le nom3re de patients dia3ti:ues
traits
4--ecti- 2012 (*7I44! 3 11 3%2
4--et dmographi'ue sur 5 ans 2.2 2.
4--et pidmiologi'ue sur 5 ans ..5 .1
4--ecti- pro3et 201% 331 250
> sur 5 ans 2%52>
> annuel mo)en 51>
*mpact sur la dpense
> de dpenses 2012 5>
9ontri/ution # la croissance annuelle 052.
0sultat des pro1ections pour l,ensem.le des pathologies
"e m,me raisonnement peut ,tre men pour tous les autres groupes de pathologies
(Ga/leau 3!(
"es pathologies cardio=neurovasculaires5 le dia/<te et le ris'ue vasculaire contri/uent
ensem/le # 05. point de croissance annuelle (uni'uement du -ait du vieillissement et de la
progression de ces pathologies5 sans tenir compte dun ventuel renchrissement des
cots de traitement!(
"volution des e--ecti-s de patients pour ensem/le des pathologies chroni'ues induirait5
sans modi-ications des traitements5 un surcroXt de dpenses de 051 > par an
1
(
1
4n incluant les autres A"+5 dont la d)nami'ue de croissance est leve (elles incluent notamment la
+8"A et dautres a--ections dont les e--ecti-s traits augmentent rapidement! C nanmoins il est di--icile
danal)ser prcisment cette catgorie 'ui regroupe des pathologies diverses( 4n e2cluant ces autres A"+
15
Ta3leau * 9mpact des ,olutions dmograp%i:ues et pidmiologi:ues ; l%ori<on 215 par groupe de
pat%ologie
2athologie ou traitement 3mographique

(pidmiologique Total
8aladies cardioneurovasculaires 1,% 1,5% !,2% 1050> 0532>
Graitements du ris'ue vasculaire (hors pathologies! 153> =15%> =053> 55> =0501>
+ia/<te 155> 35.> 51> 551> 0525>
9ancers 155> =051> 15> 15.> 051>
8aladies ps)chiatri'ues ou ps)chotropes 051> =353> =252> 1551> =053>
8aladies neurologi'ues ou dgnratives 155> 053> 150> 52> 0500>
8aladies respiratoires chroni'ues 150> 250> 250> 25> 050%>
8aladies in-lammatoires5 rares et J*H 05%> 253> 251> 352> 0501>
*nsu--isance rnale chroni'ue terminale 152> 351> 52> 25> 0510>
8aladies du -oie ou du pancras 051> 05.> 155> 150> 0501>
8aternit =051> =25.> =25%> .52> =051%>
%d4)olution annuel mo+en entre 2"12 et 2"1#
% desdpenses
totalesen 2"12
5ontri.ution 6 la
croissance annuelle des
dpenses%en pointsde
croissance&
limpact serait de 05%> par an(
1.
Encadr 1 Correspondance entre le c%amp O?D@' et le c%amp de la cartograp%ie mdicalise des dpenses
3penses rem.ourses %en
7illiards d48&
% des dpenses
du champ
O93A7 prises en
compte dans
cartographie
2ostes O93A7 hors champ de
la 5artographie 5onstates en
2"12
2rises en
compte dans
la
5artographie
Ioins de ville () compris
*F maladie AG8P!
%%51 %1503 11>
Permanence des soins5 contrats
et accords5 *JE5 remises
conventionnelles5 cotisations
PA85 ;A95 aides # la
tltransmission
4ta/lissements de Iant %5 .555 00>
-or-aits divers (urgences5
prl<vements et transplantations
d'organes5 *JE?!5 8*EA95 HA+
4ta/lissements et
services mdico=sociau2
1.55 0 0> tous
autres prises en charges
(;484IP5 ;*9YI?!
152 0 0> ;484IP5 ;*YI?
Total O93A7 1#"," 1!$,5 00>
Postes hors champs 67+A8 (*F maternit
et invalidit!
15
Total dpenses de la 5artographie 1'5,9
1%
Encadr 1! #iste dtaille des pat%ologies et traitements
5atgorie :ous catgorie ;tem dtaill
7aladies
cardioneuro)asculaires
8aladie coronaire
I)ndrome coronaire aigu (1 an!
8aladie coronaire chroni'ueZZ
Accident vasculaire
cr/ral
Accident vasculaire cr/ral aigu (1
an!
I'uelle d'accident vasculaire
cr/ral ou accident ischmi'ue
transitoireZZ
*nsu--isance cardia'ue
*nsu--isance cardia'ue aigu[ (1 an!
*nsu--isance cardia'ue chroni'ueZZ
Artriopathie o/litrante
du mem/re in-rieur
Artriopathie o/litrante du mem/re
in-rieur
Grou/les du r)thme ou de
la conduction cardia'ue
Grou/les du r)thme ou de la
conduction cardia'ue
8aladie valvulaire 8aladie valvulaire
4m/olie pulmonaire aigu[ 4m/olie pulmonaire aigu[ (1 an!
Autres a--ections
cardioneurovasculaires
Autres a--ections
cardioneurovasculaires
Traitements du risque
)asculaire %sans
certaines pathologies<&
%au moins !=an&
Graitements
antih)pertenseurs
Graitements antih)pertenseurs
Graitements
h)polipmiants
Graitements h)polipmiants
3ia./te +ia/<te +ia/<te
5ancers
9ancer du sein
9ancer du sein de la -emme acti- (2
ans!
9ancer du sein de la -emme sous
surveillanceZZ
9ancer du cRlon
9ancer du cRlon acti- (2 ans!
9ancer du cRlon sous surveillanceZZ
9ancer du poumon
9ancer du poumon acti- (2 ans!
9ancer du poumon sous
surveillanceZZ
9ancer de la prostate
9ancer de la prostate acti- (2 ans!
9ancer de la prostate sous
surveillanceZZ
Autres cancers
Autres cancers acti-s (2 ans!
Autres cancers sous surveillanceZZ
7aladies ps+chiatriques 8aladies ps)chiatri'ues
Grou/les ps)choti'ues (2 ans!
Grou/les nvroti'ues et de lhumeur
(2 ans!
+-icience mentale (2 ans!
Grou/les addicti-s (2 ans!
Grou/les ps)chiatri'ues d/utant
dans l'en-ance (2 ans!
Autres trou/les ps)chiatri'ues (2
ans!
Traitements
ps+chotropes
%sans pathologie
ps+chiatrique retrou)e
dans les .ases& %au
moins ! = an&
Graitements ps)chotropes
(hors pathologies!
Graitements antidpresseurs (ou
"ithium!
Graitements neurolepti'ues
Graitements an2iol)ti'ues
Graitements h)pnoti'ues
7aladies neurologiques
ou dgnrati)es
8aladies dgnratives +mences (dont maladie
d'Al$heimer!
8aladie de ParUinson
10
8aladies neurologi'ues
Iclrose en pla'ue
Paraplgie
8)opathie ou m)asthnie
4pilepsie
Autres a--ections neurologi'ues
7aladies respiratoires
chroniques %hors
muco)iscidose&
8aladies respiratoires
chroni'ues
8aladies respiratoires chroni'ues
7aladies in*lammatoires
ou rares ou >;?
8aladies in-lammatoires
8aladies chroni'ues in-lammatoires
de l'intestin
Pol)arthrite rhumatoTde
Ipond)larthrite anU)losante
Autres maladies in-lammatoires
chroni'ues
8aladies rares
8aladies mta/oli'ues hrditaires
8ucoviscidose
Hemophilie ou trou/les de
l'hmostase graves
J*H ou I*+A J*H ou I*+A
;nsu**isance rnale
chronique terminale
*nsu--isance rnale
chroni'ue terminale
+ial)se chroni'ue
Iuivi de transplantation rnale
Gransplantation rnale
7aladies du *oie ou du
pancras
8aladies du -oie ou du
pancras
8aladies du -oie ou du pancras
Autres a**ections de
longue dure %dont !1 et
!2&
Autres a--ections de
longue dure
Autres a--ections de longue dure
Traitement antalgique ou
anti@in*lammatoire %au
moins $=an&
Graitement antalgi'ue ou
anti=in-lammatoire
Graitement antalgi'ue ou anti=
in-lammatoire
0isque maternit
%6 partir du $
/me
mois&
Ris'ue maternit Ris'ue maternit
Z Ians maladie coronaire5 ni accident vasculaire cr/ral5 ni insu--isance cardia'ue (aigus ou chroni'ues!5
ni artriopathie o/litrante des mem/res in-rieurs5 ni dia/<te5 ni insu--isance rnale chroni'ue terminale(
ZZ Ians pathologie correspondante en phase aigu[ ou active(
11
)es "roupes de patholo"ies pour lesquels les processus de soins peu!ent *tre
amliors en qualit a!ec des co+ts optimiss
1"." #a maternit
3onnes de cadrage
021000 naissances ont eu lieu en ;rance en 20125 la tendance tant # une lg<re /aisse
depuis 2001(
Figure 1* E,olution du nom3re de naissances
%13 0%1
%0 %%
00% 05
%12 %5
021 352
032 %11
021 0%
010 000
%00 000
%20 000
%0 000
%.0 000
%00 000
000 000
020 000
00 000
0.0 000
11101111111211131111115111.111%1110111120002001200220032002005200.200%200020012010
2011 (p!2012 (p!2013 (p! p & provisoire
source *7I44
4n mati<re dindicateurs de sant prinatale5 la ;rance a une position mo)enne en 4urope(
"e dernier rapport europen portant sur les naissances de 2010
10
dans 21 pa)s a mis en
vidence &
= une mortinatalit (nom/re d'en-ants mort=ns rapport au nom/re de naissances!
particuli<rement leve5 mais 'ui peut se2pli'uer par linclusion des interruptions
mdicales de grossesse et la politi'ue active de dpistage antnatal C
= un tau2 de mortalit nonatale 'ui nous situe au 15
<me
rang et ne sest 'ue -ai/lement
amlior5 contrairement # dautres pa)s comme la Iu<de ou la ;inlande dont la situation
initiale tait d3# meilleure 'ue la nRtre C
= une position varia/le sur les autres indicateurs5 mais tou3ours derri<re les cin' pa)s a)ant
les meilleurs rsultats(
4n termes de dpenses5 les prestations au titre de la maternit se sont levs # 151 8dD
en 2012 et ont concern 15 millions de -emmes( Pr<s de la moiti concernent des soins
hospitaliers (518dD!5 et 2> sont des prestations en esp<ces (352 8dD dindemnits
3ournali<res maternit et 05. 8dD d*F maladie! (;igure 1!(
10
Rapport 4uro=Peristat
20
Figure 1. $partition des dpenses de maternit par grand poste
151 8dD
12>
51 8dD
.>
350 8dD
2>
Ioins de ville
Ioins hospitaliers
Prestations en esp<ces
3es dures de s1our en maternit le)es par rapport 6 d,autres pa+s
+epuis 'uarante ans5 un mouvement de restructuration des maternits a t opr avec
lo/3ecti- damliorer la scurit de la naissance C il sest traduit par une -orte concentration
des ta/lissements5 (13.1 en 11%55 520 en 2011!( 3> des maternits ralisent moins de
300 accouchements en 20125 contre 3.> en 11%5( +epuis la structuration en trois niveau2
instaure par les dcrets Prinatalit de 11105 la part relative des maternits de niveau *
na cess de diminuer (1> des lits en 2005 31> en 2012! au pro-it des maternits de
niveau ** (31 # .! et *** (20 # 23>!(
"es dures de s3our pour accouchement ont /aiss5 mais asse$ lentement (055 3our entre
2003 et 2011 = Ga/leau !( "es comparaisons internationales montrent 'uelles restent
leves par rapport # dautres pa)s & 52 3ours pour accouchement par voie /asse alors
'ue la mo)enne de l69+4 est de 3 3ours en 20115 et 'ue plusieurs pa)s ont des dures
de s3our de deu2 3ours ou moins (Pa)s=\as5 Ro)aume=@ni5 4tats=@nis5 9anada5?!
(;igure 15!( *l ) a donc un potentiel de rduction signi-icative de la +8I5 et corrlativement
du nom/re de lits de maternit(
Ta3leau . E,olution de la dure des s4ours pour accouc%ement selon le statut de lta3lissement et le mode
daccouc%ement &en 4ours)
21
Figure 1/ ! Dure moyenne de s4our pour un accouc%ement normal, 211 &ou anne la plus proc%e)
1&,
1&5
1&-
1&
1&. 1&.
2&0 2&0 2&0
2&,
2&5
2&-
2& 2& 2&
2&.
2&/
,&0
,&1 ,&1 ,&1
,&0
,&/ ,&/ ,&/
0&0 0&0 0&0
0&1
0&2
0&5
5&2 5&2
0
1
2
,
0
5
-
1e2ique
3urquie
$oyaume45ni
6anada
7slande
8ou!elle49lande
7rlande
:ays4;as
<tats45nis
=ude
<spa"ne
6ore
Australie
)anemar>
:ortu"al
6hili
7sra?l
@6)<,2
Ainlande
Allema"ne
8or!"e
7talie
:olo"ne
=lo!nie
=uisse
Autriche
%rce
Lu2emBour"
;el"ique
Arance
$pC tchque
Don"rie
$pC slo!aque
Eours
Iource & 69+4
Pour accompagner un retour # domicile plus rapide apr<s la naissance5 'ui correspond
dailleurs au souhait des -emmes dapr<s les en'u,tes
11
5 il -aut 'ue les mamans puissent
/n-icier dun suivi organis apr<s la sortie de la maternit( 9est ce 'ua mis en place le
programme PRA+6 maternit (programme daccompagnement du retour # domicile! 'ui
couvre d3# au3ourdhui un 'uart des accouchements5 et 'ui rpond au2 recommandations
rcentes pu/lies par la Haute autorit de sant(
L,e-prience du programme 20A3O
"e programme PRA+6 maternit a t initialement e2priment dans 3 caisses primaires
en 2010 (Annec)5 Rennes et Jersailles! et5 sur la /ase des rsultats positi-s constats
(tau2 dadhsion lev et haut niveau de satis-action des patientes!5 a t progressivement
tendu( "e service est propos au3ourdhui dans 3. ta/lissements 'ui couvrent plus de
.3> des accouchements ph)siologi'ues( *l devrait en 201 /n-icier # 210 000 -emmes5
reprsentant 3%> des accouchements ph)siologi'ues (;igure 1. et ;igure 1%!(
11
4n'u,te 9*A74
22
Figure 11 Etat du d,eloppement du programme =$@DO maternit
accph+siologiquescou)erts
Figure 15 ?om3re de +emmes ayant ad%r au programme"
3151
331%
130032
210000
0
50000
100000
150000
200000
250000
2011 2012 2013 201
.5 ..0
(5 mois!
(pro3ection
annuelle!
"a mise en place de ce programme sest inspire de dispositi-s similaires mis en place #
ltranger (Ro)aume @ni5 Allemagne5 Iu<de5 4tats=@nis et 9anada! et visant # amliorer
les conditions de prise en charge en ville en sortie dhospitalisation en intervenant en
amont de la sortie de lhRpital a-in de -aciliter la mise en relation avec les intervenants
ultrieurs( Iur la /ase dune dcision de sortie par l'uipe mdicale de la maternit5 le
conseiller de lassurance maladie propose dorganiser la prise en charge # domicile par la
sage=-emme choisie par la m<re(
"es -emmes 'ui ont eu recours # Prado en 201 ont 30 ans en mo)enne et sont pour .2>
des primipares( 3> ont eu deu2 visites de sages=-emmes (ce 'ue prvoit le programme!5
3> en ont eu une et 1> en ont eu trois( "e service est tr<s apprci (13> en sont tr<s
satis-aites!5 et au=del# de cet accueil positi-5 il permet de mettre en Puvre concr<tement les
recommandations de la HAI 'ui prvoient5 pour les sorties standard (%2h # 1.h apr<s un
accouchement par voie /asse!5 2 visites de sages=-emmes dont une dans les deu2
3ours (les -emmes a)ant utilis le service ont eu 151. visites en 20125 contre 0555 dans le
groupe tmoin et 050 au plan national!( "e programme na pas rduit le suivi par le
g)ncologue5 le gnraliste et le pdiatre5 et il amliore le tau2 de recours # la rducation
prinale(
+es valuations dimpact sur la dure mo)enne de s3our ont t galement ralises en
23
2012 et en 2013( 4n 20115 les ta/lissements proposant Prado ont eu une /aisse de la
+8I un peu plus importante 'ue ceu2 ne le proposant pas5 dautant plus importante 'ue le
tau2 dadhrents tait lev( 4n 20125 on o/serve galement 'ue les adhrentes ont une
dure de s3our un peu plus courte 'ue le groupe tmoin( "a mise en place de ce suivi
organis permet donc daccompagner dans de /onnes conditions la rduction des dures
de s3our( "e2ploitation du P8I* est en cours pour lvaluation sur lanne 2013(
Les recommandations de la ?A:
"a Haute autorit de sant a pu/li en mars dernier des recommandations concernant la
sortie de maternit apr<s accouchement (conditions et organisation du retour # domicile
des m<res et de leurs nouveau=ns!5 'ui soulignent limportance dun accompagnement
ad'uat apr<s le retour # domicile( "es caractristi'ues de cet accompagnement sont
rcapitules dans le Ga/leau 5 ci=dessous( "organisation propose au2 m<res par le
service PRA+6 sinscrit /ien dans le cadre de ces recommandations(
Ta3leau / $ecommandations de sui,i selon les types daccouc%ements
@ccouc%ements p%ysiologi:ues
/16 1 s4ours
D'SA ."17 4ours
=orties prc oc es #F 2h(
,0 52 sGours H )1=: 2C2.Gours
=orties standards#entre 2h I /-h( et plus
5,. 02. sGours H )1=: 0C2/ Gours
, !isites #dont 1
ere
dans les 20h(
2 !isites de =A #dont 1
re
dans les 0.h(
Csariennes sans complications
1* 112 s4ours
D'SA 1"1 4ours
=orties prc oc es #dure F /-h(
521 sGours H )1=: ,C,2 Gours
, !isites #dont 1
ere
dans les 20h(
:as de rec ommandations c e Gour
Bolume annuel daccouc%ements $partition des accouc%ements $ecommandations C@S13 mars 2014
=Gours standards#entre /-h I 120h( et plus
120 /05 sGours H )1=: -C12 Gours
Csariennes a,ec complications
*2 121 s4ours
D'SA 1"2/ 4ours
@utres acc" pat%ologi:ues A
11 51. s4ours D D'SA 1"/7 4ours
:as de rec ommandations c e Gour
Autres ac cC patholo"iques :
-1 10 sGours H )1=: -C5.G
Total S4our 56* 12 s4ours
source : PMSI 2012
,2 12- sGours
)1=: 10C25 Gours
2 !isites de =A #dont 1
re
dans les 0.h(
Les *reins 6 le)er pour rduire la dure de s1our
Rduire la dure de s3our en maternit est possi/le5 comme le montre le2emple de
nom/reu2 autres pa)s5 mais suppose de mieu2 structurer la prise en charge # domicile &
= dune part en tendant laccompagnement # domicile post=hospitalisation5 de -aKon #
scuriser les m<res et assurer le suivi du nouveau=n( +e ce point de vue le programme
Prado5 'ui couvrira en 201 pr<s de 0> des accouchements ph)siologi'ues5 constitue
une /ase solide pour assurer un service homog<ne sur le territoire C il a vocation5 sur la
/ase des recommandations de la HAI5 # stendre notamment au2 csariennes sans
complications (125 000 s3ours!5 dont la +8I est suprieure au2 recommandations (.
3ours versus # 5 3ours! C
2
= dautre part en assurant5 par une organisation adapte # prvoir5 la ralisation dans de
/onnes conditions des tests de dpistage 'ui au3ourdhui e--ectus par les ta/lissements
dans les 3ours 'ui suivent laccouchement (par e2emple le test de Euthrie5 test de
dpistage de la phn)lctonurie5 ainsi 'ue dautres dpistages nonatau2 de maladies
gnti'ues!(
Par ailleurs5 le nom/re daccouchements tant sta/le ou en lg<re /aisse5 un alignement
progressi- de la dure de s3our sur la mo)enne de l69+4 de s3our impli'ue un pilotage
concomitant de lo--re hospitali<re pour a3uster les capacits en lits et en personnel au2
/esoins(
25
1"/" #insu++isance rnale c%roni:ue terminale
An pro.l/me de sant pu.lique ma1eur et en *orte augmentation
"'insu--isance rnale chroni'ue est une maladie grave 'ui entraXne une dtrioration
irrversi/le de la capacit des reins # -iltrer le sang( Au stade terminal5 elle ncessite des
techni'ues de supplance 'ui peuvent ,tre la dial)se ou la gre--e de rein(
4n 20125 %2 000 patients sou--rent dinsu--isance rnale chroni'ue terminale pour le seul
rgime gnral (soit5 si lon e2trapole # lensem/le de la population
12
5 de lordre de 0 000
personnes au total!(
Parmi les %2 000 patients a--ilis au rgime gnral5 31 000 sont dial)ss et 33 000
gre--s(
8algr le nom/re limit de patients5 les dpenses dassurance maladie lies #
linsu--isance rnale chroni'ue terminale reprsentent un cot important & 355 8dsD en
20125 dont 250 8dsD pour la dial)se et 055 8dD pour la transplantation rnale et le suivi de
la gre--e( 4n e--et les cots de traitement sont levs5 environ 0 000 D en mo)enne par
patient5 dont .3 000 D en cas de dial)se5 53 000 D pour les transplantations et 11 000 D
annuels pour le suivi de la gre--e( *l sagit en grande partie de soins hospitaliers5 au2'uels
sa3outent pour les patients dial)ss les -rais de transport (Ga/leau .!(
@n peu plus de 3000 gre--es sont ralises cha'ue anne (tous rgimes!(
"*R9G est une des pathologies pour les'uelles on o/serve les plus -ortes progressions5 en
lien notamment avec la progression du dia/<te dont cest une complication ma3eure (2>
des patients d/utant un traitement pour *R9G sont dia/ti'ues dapr<s le registre R4*7 C
sur les %2 000 patients du rgime gnral5 3> ont un dia/<te!( "e nom/re de malades a
progress de Q55> par an entre 2010 et 20125 et les dpenses de Q51>(
Ta3leau 1 9$CT ! Dpenses annuelles moyennes rem3ourses par patient en 212, par grands postes de
dpenses
8dicaments
Ioins de
mdecins
Ioins
in-irmiers
Gransports
Autres soins
de ville
HRpital (tous
secteurs!
Prestations
en esp<ces
Gotal
*R9G 3%1 D 111 D .01 D % 135 D 51 D 2. .11 D 0%2 D 0 %1 D
dont
+ial)se chroni'ue 2 50% D 255 D 1 05. D 12 110 D %5 D 5 301 D 555 D .2 .10 D
Gransplantation rnale 1 1.1 D 11 D 2.3 D . 05 D %%% D 3 015 D 2 05 D 53 2%3 D
Iuivi de transplantation rnale . 201 D 131 D .2 D 013 D 30 D 2 051 D 1 100 D 10 03% D
3pensesannuellesmo+ennesrem.oursesa**ecte 6 la pathologie %2"12&
Les modalits de traitement de l,insu**isance rnale chronique terminale
"es modalits de traitement de linsu--isance rnale chroni'ue terminale sont la dial)se5
avec deu2 t)pes de dial)se5 lhmodial)se et la dial)se pritonale5 et la gre--e de rein(
12
42trapolation en appli'uant la part du rgime gnral dans la population totale sans tenir compte
dventuelles di--rences de prvalence entre les rgimes(
2.
"a techni'ue de lhmodial)se consiste en un change entre le sang du patient et une
solution de dial)se de composition proche du sang normal( 9et change se -ait # travers
une mem/rane contenue dans un -iltre appel aussi hmodial)seur( "es sances de
dial)se durent en mo)enne heures et ont lieu 3 -ois par semaine( 9e traitement peut ,tre
ralis &
en centre dhmodial)se5 cest=#=dire dans une structure hospitali<re avec une
prsence mdicale permanente5
en @nit de +ial)se 8dicalise (@+8!5 o: la prsence mdicale nest pas
continue pendant la sance de traitement5
en unit dautodial)se5 'ui constitue un su/stitut du domicile5 avec laide dun(e!
l'in-irmier(re!5
# domicile5 pour des patients a)ant lautonomie ncessaire(
"a dial)se pritonale utilise le pritoine (mem/rane naturelle 'ui entoure les organes
a/dominau2! comme mem/rane de dial)se # travers la'uelle s'e--ectuent les changes
entre le sang # purer et un li'uide de dial)se strile( *l sagit dune techni'ue de domicile5
ralise tous les 3ours(
"a part de la dial)se en centre diminue lg<rement depuis 'uel'ues annes mais reste tr<s
ma3oritaire5 la dial)se # domicile (dial)se pritonale ou hmodial)se! est tr<s peu
dveloppe (;igure 10! &
Figure 17 $partition selon les modes de traitement
22 00 5 /00 .00 200 1 000 1 000
5.J 15J 20J 1J ,J 0J
E++ecti+
#au ,1H12H2011&
source $<78(
"es gre--es de rein peuvent ,tre ralises avec des gre--ons provenant de donneurs
dcds ou de donneurs vivants( 4n 20135 environ 00 gre--es ont t e--ectues # partir
de donneurs vivants5 soit 13> des gre--es rnales(
An dpistage et une pr)ention de l,;05T insu**isants
"e dia/<te et lh)pertension artrielle sont les principales causes de linsu--isance rnale
chroni'ue terminale( 4n 20125 2 > des nouveau2 malades ont un dia/<te # linitiation du
traitement de supplance C la maladie rnale # lorigine de leur *R9G est une nphropathie
lie # lh)pertension dans 2.> des cas et au dia/<te dans 22 > des cas
13
(
"a prvention de linsu--isance rnale passe notamment par une amlioration du suivi des
patients dia/ti'ues5 dont le nom/re croXt de Q55> par an( "a dtection prcoce des
atteintes de la -onction rnale reste en e--et insu--isante che$ ces patients& si 00>
/n-icient dun dosage annuel de la cratinine5 seulement 30> ont un dosage de micro=
13
Iource R4*75 rapport annuel 2012( A noter 'ue la nature de la maladie rnale initiale est inconnue pour
1. > des patients # linitiation du traitement de supplance5 ce 'ui tend # sous=estimer ces >(
2%
al/uminurie (une augmentation tr<s -ai/le de l'al/umine dans les urines tant la premi<re
mani-estation dcela/le de la nphropathie dia/ti'ue et donc permettant la dtection la
plus prcoce!(
9est pour'uoi une campagne de sensi/ilisation des mdecins traitants sur la prvention et
le dpistage de l*R9 a t ralise # partir de mi 2012 par les dlgus de lAssurance
maladie (+A8! et les mdecins conseil5 sur la /ase dun mmo valid par la HAI (pr<s de
22 000 visites sur le suivi du dia/<te ont t ralises sur 2012 et 2013!( +ans le cadre du
programme daccompagnement sophia pour les patients dia/ti'ues5 limportance de cet
e2amen annuel de contrRle de la -onction rnale est aussi rappele au2 assurs(
"h)pertension artrielle est aussi un -acteur de ris'ue d*R9G et devrait galement -aire
lo/3et dune meilleure dtection et prise en charge du ris'ue dinsu--isance rnale
chroni'ue(
"intensi-ication du dpistage de linsu--isance rnale chroni'ue permettrait de mettre en
place des mesures 'ui visent # &
= viter la dial)se ou augmenter la dure de vie sans dial)se en ralentissant lvolution(
= prserver le /on tat gnral 3us'u# la dial)se surtout lors'uune gre--e est envisage(
+e nom/reuses tudes et mta anal)ses ont montr le /n-ice de la rduction de la
pression artrielle sur la progression de linsu--isance rnale( @n dpistage prcoce
permettrait damliorer la prise en charge cardio=vasculaire des patients et de leur
proposer une ducation thrapeuti'ue a-in de -avoriser lo/servance du traitement5 la
limitation de lautomdication et le respect des rgimes(
Ane relati)e sta.ilit du nom.re de gre**es *ace 6 des .esoins croissants
"Agence de /iomdecine estime le nom/re de malades porteurs dun gre--on rnal
-onctionnel # 33 300 personnes au 31 dcem/re 2012( Parmi les /n-iciaires du rgime
gnral5 en 20125 les patients gre--s reprsentent .> du total des patients en
insu--isance rnale chroni'ue terminale(
"e nom/re de gre--es naugmente 'ue tr<s peu5 -ace # des /esoins croissants (Ga/leau %!(
Ta3leau 5 ! ?om3re de patients en liste dattente et de gre++es rnales ,olution 25 ! 21*
2""# 2"" 2""9 2"1" 2"11 2"12 2"1!
8alades restant en attente au 1er
3anvier de cha'ue anne
.1.2 .10 .001 %51 051 10. 1035
8alades en attente au 1er 3anvier et en
9*G
100 1500 1030 22.. 2.%% 315 3%0%
Part des malades en 9*G parmi les
malades en attente au 1er 3anvier
10> 23> 2%> 30> 32> 35> 30>
7ouveau2 inscrits dans l'anne 3551 3%31 3101 150 00. 2.5
Gotal en attente au 1er 3anvier Q
nouveau2 inscrits dans l'anne 1%13 10221 10%02 11%52 12.5 13321

Gotal en attente au 1er 3anvier Q
nouveau2 inscrits dans l'anne5 hors
9*G
0.0 0%20 012 1% 1%50 1015%
+cds en attente dans l'anne 153 220 212 22 223 211
Iortis de liste d'attente 150 103 150 1%% 202 231
Ere--es 2112 213% 202. 2012 21%. 30
dont gre--es avec donneur vivant 23. 222 223 203 302 35%
20
dont gre--es avec donneur dcd
apr<s arr,t cardia'ue
3 52 %0 %1 .5 01
Ratio gre--es B total candidats # la gre--e
hors 9*G
3350> 335.> 315%> 3055> 3055> 3050> (
9*G & contre indication temporaire
Iource & Agence de /iomdecine
"a ;rance est en retard par rapport # dautres pa)s sur les dlais dacc<s # la gre--e et
m,me sur les dlais dinscription sur les listes dattente
1
5 'ui montrent des carts
importants selon les territoires & 05> des patients dial)ss de moins de .0 ans sont inscrits
sur la liste nationale dattente en ;ranche 9omt (0%> en *le=de=;rance! mais seulement
3.> en PA9A et 3%> dans le 7ord( "acc<s # la gre--e dpend aussi -ortement du niveau
dinstruction et de la catgorie socio=pro-essionnelle(
9ette situation renvoie # des en3eu2 d'uit5 de transparence5 de communication aupr<s
du grand pu/lic5 mais aussi de -ormation des 'uipes de gre--e et de leur maillage territorial
(sur ce dernier plan la +E6I a entrepris un travail avec lAgence de /iomdecine pour
amliorer le maillage territorial des 'uipes de prl<vement et de gre--e!(
@n des mo)ens damliorer lacc<s # la gre--e est de dvelopper les gre--es # partir de
donneurs vivants & elles ne reprsentent 'ue 13> des gre--es de rein en ;rance5 contre
30> au Ro)aume=@ni5 23> en Allemagne5 5> en Iu<de et 3%> au2 4tats=@nis(
Ane *orte prdominance de la dial+se en centre et un d)eloppement
insu**isant de la dial+se 6 domicile
"e choi2 des patients concernant leur modalit de dial)se est au3ourdhui restreint par la
prminence de la dial)se en centre lourd5 'ui est par-ois la seule possi/ilit propose(
"a dial)se # domicile en gnral et la dial)se pritonale en particulier sont peu
dveloppes en ;rance( "es modalits dorganisation et de -inancement des centres de
dial)se n) sont pas tr<s -avora/les5 et il ne2iste pas de recommandations de /onnes
prati'ues pour orienter le choi2 des patients( "e tau2 de dial)se pritonale stagne # %>5 et
lon o/serve m,me un recul dans certaines rgions pionni<res (cas de la ;ranche 9omt
'ui est passe de 23> # 11>!(
+ans les autres pa)s5 la situation est tr<s varia/le (Ga/leau 0!( Ii2 dentre eu2 se
singularisent par un recours lev # la dial)se # domicile & la 7ouvelle=]lande loin devant
(52 >!5 puis lAustralie (21 >!5 la Iu<de (25 >!5 les Pa)s=\as (21 >!5 le 9anada (20 >! et
lAngleterre (11 >!( "Allemagne a le plus -ai/le tau2 (. >!5 la ;rance est au voisinage de
ce tau2(
"a ma3orit des pa)s prati'uent # la -ois la dial)se pritonale et lhmodial)se # domicile5
toute-ois la part de lhmodial)se parmi les dial)ses # domicile reste tr<s -ai/le5 sau- en
7ouvelle ]lande et en Australie5 o: respectivement 2% > et 10 > des hmodial)ss sont
pris en charge # domicile(
1
32> des patients dial)ss en ;rance sont inscrits sur la liste nationale dattente de gre--e contre ..> en
7orv<ge par e2emple(
21
Ta3leau 7 D,eloppement de la dialyse ; domicile dans di++rents pays
2a+s 3)eloppement de la dial+se 6 domicile
7ouvelle
]lande
52 > des dial)ss sont pris en charge # domicile5 dont 33 > en dial)se
pritonale et 11 > en hmodial)se( "hmodial)se # domicile reprsente 2% >
des hmodial)ses totales( (2011!
Australie 21 > des patients dial)ss sont pris en charge # domicile5 dont 21 > en dial)se
pritonale et 0 > en hmodial)se( "es patients hmodial)ss # domicile
reprsentent 10 > de lensem/le des hmodial)ss( %0 > des hmodial)ss #
domiciles /n-icient dune dial)se nocturne( (2011!
Iu<de 25 > des patients dial)ss sont pris en charge # domicile5 dont 22 > en dial)se
pritonale et 3 > en hmodial)se5 et %5 > sont en hmodial)se en centre(
(2010!
Pa)s=\as 21 > des patients dial)ss sont pris en charge # domicile5 dont 10 > en dial)se
pritonale et 3 > en auto hmodial)se( (2010!
9anada 4n mo)enne5 20 > des dial)ss canadiens sont en dial)se # domicile5 dont 11 >
en dial)se pritonale et 1 > en auto hmodial)se( Ielon la Province5 le tau2 de
dial)se # domicile varie entre 12 et 32 >( (2010!
Angleterre 11 > des patients dial)ss sont dial)ss # domicile5 dont 152 > en auto dial)se
pritonale5 153 > en dial)se pritonale assiste et 355 > en hmodial)se(
(2011!
\elgi'ue 10 > des dial)ss sont pris en charge # domicile5 .. > en hmodial)se en centre
mdicalis hospitalier et 2 > en centre satellite( (2001!
*talie 10 > des dial)ss sont en dial)se pritonale5 10 > en hmodial)se en centre
(2010!
Autriche 1 > des patients sont en dial)se pritonale5 11 > en hmodial)se en centre
(2010!( Lhmodialyse domicile nayant commenc quen 2011, il ny a pas
encore de relevs statistiques disponibles ce sujet
@IA 10 > des dial)ss sont pris en charge # domicile5 dont 1 > en dial)se pritonale
et 1 > en auto hmodial)se( (2010!
Portugal % > des patients sont en dial)se pritonale # domicile5 13 > en hmodial)se en
centre( (2011!
Allemagne . > des patients sont dial)ss # domicile5 dont 5 > en dial)se pritonale et 1 >
en hmodial)se( (2011!
Iources du ta/leau & Allemagne & rapport 'ualit de la dial)se 2010 C Angleterre5 *talie5 Portugal5 Iu<de & minist<res de
la sant C Australie et 7ouvelle=]lande & s)st<me din-ormation sur la dial)se L A7]+AGA M C Autriche & rapport du
;onds hospitaliers de la It)rie5 donnes Autriche enti<re C \elgi'ue & ^94 C 9anada & plan dial)se 9olom/ie =
\ritanni'ue C @IA & rapport au 9ongr<s5 mars 2011(
"es -acteurs e2plicati-s de ces situations htrog<nes sont divers( +ans certains pa)s de
-ai/le densit dmographi'ue (pa)s nordi'ues5 Australie!5 la dial)se # domicile peut
constituer une solution privilgie du -ait des grandes distances entre le domicile et le
centre le plus proche( +autres (Angleterre5 9anada! connaissent un d-icit en places
dhmodial)se en centre( 8ais le dveloppement de la dial)se # domicile correspond aussi
# une politi'ue volontariste & les pa)s au2 -ort tau2 de recours # la dial)se # domicile ont
mis en place une organisation spci-i'ue5 en termes de structures et d'uipes ddies # la
dial)se # domicile5 voire une plani-ication propre5 et des dispositi-s de support et
daccompagnement(
+ans certains pa)s5 la dial)se # domicile sinscrit dans une organisation des soins gradue
& en Angleterre5 Australie5 9anada5 *talie5 7ouvelle ]lande5 Iu<de5 il est recommand 'ue
les patients sta/les et indpendants soient pris en charge # domicile5 les patients
relativement autonomes dans un centre am/ulatoire autonome ou un centre satellite du
30
centre principal grs par des paramdicau25 et les cas comple2es (comor/idit5
dpendance! ncessitant une surveillance mdicale continue en centre hospitalier
spcialis( 9es pa)s ont dvelopp des r-rentiels pour guider le choi2 entre hmodial)se
et dial)se pritonale( "a 7ouvelle ]lande est le seul pa)s # mettre en Puvre une
politi'ue stricte de dial)se pritonale en premi<re intention(
4n revanche5 dans les pa)s o:5 comme en ;rance5 la dial)se en centre est plus
avantageuse sur le plan -inancier pour les o--reurs de soins (\elgi'ue5 @IA!5 la dial)se #
domicile a du mal # se dvelopper(
9es comparaisons internationales montrent 'uil est possi/le de dvelopper la prise en
charge hors centre et notamment # domicile5 au3ourdhui en dial)se pritonale et de -aKon
plus marginale en hmodial)se( 9ette volution est ncessaire pour rpondre # la
demande des patients de plus dautonomie & les 4tats gnrau2 du rein5 organiss en 3uin
20135 ont point L la/sence de li/re choi2 M du patient5 mal in-orm et dpendant du L
pouvoir discrtionnaire du mdecin M5 et dnonc les ini'uits dans lacc<s # la dial)se
pritonale et au2 techni'ues autonomes5 'ui ressortent comme une attente -orte avec la
gre--e( "e dveloppement de lhmodial)se # domicile devrait par ailleurs ,tre -avoris par
lvolution des technologies et larrive sur le march5 # partir de 201B20155 dappareils
plus petits( "en3eu est donc daccompagner et anticiper ces volutions en levant les -reins
'ui apparaissent au3ourdhui au dveloppement de la dial)se hors centre(
"e cot des di--rentes modalits de dial)se est par ailleurs tr<s varia/le & le pri2 dune
sance dhmodial)se en centre est de 30 # 300 D5 celui dune sance en autodial)se ou
@+8 de 200 # 250 euros5 celui dune semaine de dial)se pritonale est de 550 # %00 D(
"cart de cot annuel est de 13 300D entre un patient en hmodial)se en centre et en
dial)se pritonale(
"a rmunration de la dial)se en centre est leve par rapport # son cot de revient5 'uel
'ue soit le statut de lta/lissement( "ordre de grandeur de lcart est estim # 13 # 10>(
9est un des -reins au dveloppement dalternatives # ce mode de dial)se( "e dcret
dapplication de l_article 3 de la ";II 2015 'ui permet de2primenter un parcours de
soins des patients en dial)se5 est en cours dla/oration(
3es dpenses de transport qui peu)ent Btre optimises
"e prcdent rapport de propositions de lassurance maladie5 en 3uin 20135 a mis en
vidence 'ue si les malades dial)ss ont /esoin d,tre transports5 en revanche la
varia/ilit 'ue lon constate5 entre $ones gographi'ues5 concernant lutilisation des
di--rents modes de transport (am/ulance5 JI"5 ta2i! na pas de 3usti-ication mdicale et
renvoie # des logi'ues doptimisation de leur o--re par les transporteurs( Rappelons 'ue
30> des patients dial)ss dans les \ouches du RhRne circulent e2clusivement en
am/ulance5 3%> # Paris5 31> dans le Jal de 8arne5 alors 'u# linverse ils sont moins de
5> dans 1% dpartements5 et aucun en "o$<re ou dans les Hautes=Alpes(
31
Figure 16 ! =art des patients dialyss transports en am3ulance 212 $gime gnral
Transports au moins une +ois en am3ulance Transports exclusi,ement en am3ulance
"es cots de transport sont aussi -onction de limplantation des postes de dial)se et des
distances # parcourir 'uelles impli'uent pour les patients( *l est par-ois possi/le de rduire
ces distances5 m,me dans des $ones gographi'ues de -ai/le densit & ainsi en 2010 le
cot mo)en par patient hmodial)s tait de plus de 2 000 euros dans la 9reuse5 et
lanal)se de la caisse primaire a montr 'ue ce montant tr<s lev se2pli'uait par
lloignement des postes de dial)se( 9eci a conduit # une r-le2ion avec lagence rgionale
de sant du "imousin sur limplantation de postes dunit de dial)se mdicalise # Euret(
An plan d,action 6 red+namiser
"a prise en charge de linsu--isance rnale chroni'ue (*R9! est une des priorits de la E+R
ARI depuis 20105 autour de trois orientations ma3eures 'ui sont celles 'ui viennent d,tre
vo'ues & le dpistage et la prvention de linsu--isance rnale chroni'ue terminale5 le
dveloppement de la gre--e rnale et loptimisation de la prise en charge de la dial)se avec
le dveloppement de la dial)se pritonale (+P!(
"es actions doivent ,tre non seulement poursuivies mais galement ren-orces si lon veut
produire des changements cons'uents dans la 'ualit de la prise en charge des patients
et la maXtrise des cots( *l est possi/le en e--et dans ce domaine de con3uguer les deu25 en
o--rant la possi/ilit de modalits plus lg<res 'ue la dial)se en centre pour les patients 'ui
le peuvent et le souhaitent et en amliorant lacc<s # la gre--e(
Plusieurs -reins persistent tou3ours # la mise en Puvre de ces actions5 pour dvelopper
lacc<s # la gre--e5 mais aussi la dial)se # domicile & le niveau de rmunration de la
dial)se en centre nincite pas au dveloppement des modalits alternatives de dial)se C la
gestion des autorisations et les -reins r<glementaires rendent le s)st<me peu souple(
"es demandes des patients (c-( 4tats gnrau2 du rein organiss par lassociation Renaloo
en 3uin 2013! et les volutions des techni'ues (hmodial)se # domicile! constituent
pourtant des opportunits pour -aire voluer la prise en charge en ;rance(
32
1"1" #es oprations de c%irurgie ort%opdi:ue
"a rpartition des dpenses par pathologie dtaille en partie * montre la part importante5
dans la dpense totale5 des hospitalisations dites L ponctuelles M5 cest=#=dire des pisodes
hospitaliers 'ui ne sont en rapport avec aucune des pathologies chroni'ues identi-ies(
Parmi ceu2=ci5 la chirurgie orthopdi'ue (catgorie ma3eure de diagnostic L A--ections et
traumatismes de lappareil musculo=s'ueletti'ue et du tissu con3oncti- M! est le premier
poste en dpenses (25> de la dpense totale dhospitalisation de court s3our relative #
ces s3ours ponctuels!(
"es cots dhospitalisation reprsentent # eu2 seuls % 8dD5 dont 552 8dD pour les s3ours
en chirurgie et 150 8dD pour les IIR
15
5 pour 150 millions doprations chirurgicales( Pour
les deu2 interventions ma3eures 'ue sont les proth<ses de genou et de hanche5 le cot
total (incluant galement les soins de ville5 les mdicaments5 les arr,ts de travail! a t
estim # 253 8dD
1.
(
9es deu2 interventions ont -ait lo/3et dune anal)se dtaille dans les deu2 prcdents
rapports sur les charges et produits( "anal)se 'ui suit compl<te ces premi<res approches
par une vision plus large de lensem/le de lactivit dorthopdie et des pisodes de soins
correspondants (;igure 20! &
Figure 2 Sc%ma des pisodes de soins pour c%irurgie ort%opdi:ue
;nter)ention
:1our en 75O
Cilanpr@
opratoire
:oinsamulatoirespost@
hospitaliers
5omplication
(ta.lissement @ ::0
Din de )ille
et = ou
si rducation
ncessaire
?ospitalisation
0eprise
)entuellement
Arri)e en urgence
5hir programme
ou
Ane acti)it qui s,accroit 6 la *ois du *ait du )ieillissement et de la
di**usion des inter)entions
"activit de chirurgie -onctionnelle se dveloppe en raison de la croissance et du
vieillissement de la population -ranKaise5 mais surtout parce 'ue ces techni'ues se
di--usent5 notamment au2 Sges levs5 du -ait de lall<gement des techni'ues opratoires
et des progr<s de lanesthsie(
"es e2emples des proth<ses de genou et de hanche illustrent /ien cette d)nami'ue( Iur
les 'uin$e derni<res annes (de 1110 # 2012!5 le nom/re de proth<ses de genou a t
multipli par 25%5 soit une croissance du nom.re d,oprations de plus de #% par an(
"augmentation de la population et son vieillissement e2pli'uent une tr<s -ai/le part (05.
point! de cette croissance annuelle5 lessentiel venant du -ait 'u# Sge identi'ue5 on op<re
/eaucoup plus 'uil ) a 'uin$e ans5 avec notamment une progression tr<s rapide che$ les
15
9ots valus # partir des points *JA(
1.
9ots estims dans les deu2 prcdents rapports 9harges et produits5 pour les annes 2010 et 2011
respectivement(
33
plus de 05 ans (multiplication par trois du tau2 dinterventions!(
Figure 21 E,olution des taux de prot%-ses de genou pour 1 personnes selon la tranc%e d>ge 1667 !
212
0
100
200
300
00
500
.00
%00
1110111120002001200220032002005200.200%20002001201020112012
55=.1 ans
%0=0 ans
05=1 ans
Pour la pose de proth<se de hanche5 intervention plus -r'uente5 plus ancienne et
au3ourdhui /analise5 laugmentation du nom/re de s3ours est moins rapide (Q .0> entre
1110 et 20125 soit Q353> par an!5 mais l# encore la croissance vient # 00> de
laugmentation du recours # cette chirurgie5 en particulier che$ les personnes les plus
Sgs & le tau2 dintervention a augment de 0> pour les 55=.1 ans5 de 35> pour les %0=0
ans et de pr<s de 10> pour les 05=1 ans(
Figure 22 E,olution des taux de prot%-ses de %anc%e pour 1 personnes selon la tranc%e d>ge 1667 !
212
0
100
200
300
00
500
.00
%00
000
1110111120002001200220032002005200.200%20002001201020112012
55=.1 ans
%0=0 ans
05=1 ans
8,me si le r)thme dlargissement des indications se ralentit dans lavenir5 une croissance
de lactivit est # prvoir sur ces deu2 interventions et plus largement sur lensem/le du
champ de lorthopdie( "en3eu est de pouvoir assurer cette croissance dans le cadre dune
progression -inanci<re glo/alement limite sur les trois ans # venir(
1, millions d,oprations par an ralises dans pr/s de 9""
ta.lissements
150 million dinterventions de chirurgie orthopdi'ues ont t ralises en 2012 dans 0.0
ta/lissements( "a chirurgie prothti'ue de la hanche et du genou reprsente # elle seule
3
30> des 3ournes dhospitalisation5 pour 1> des s3ours (Ga/leau 1!(
Ta3leau 6 C%irurgie ort%opdi:ue A nom3re de s4ours, dure moyenne de s4our et dpense totale par +amille
dactes en 212
;amille d'interventions
7om/re de
s3ours
+ure
mo)enne
de s3our
> des
s3ours
> des
3ournes
Acte sur les articulations mtatarso=
phalangiennes (hallu2 valgus5 orteils en
gri--e(((!
%1 213 252 > 3>
9hirurgie de l'paule non osseuse ou
traumati'ue
100 5.2 353 .> 5>
9hirurgie du canal carpien 120 2%3 051 %> 0>
9hirurgie du poignet et de la main non
osseuse ou traumati'ue
113 22 05 11> 1>
9hirurgie du poignet et de la main
traumati'ue (osseuse ou non!
3 2.1 05% 2> 0>
9hirurgie du rachis 12 20 551 5> 1>
9hirurgie prothti'ue de la hanche
!ont hors traumatolo"ie
!ont traumatolo"ie
11 0..
11# $$%
&' 0%%
15%
(,1
12,0
0>
)*
2*
2>
1%*
$*
9hirurgie prothti'ue du genou 11 0%3 151 5> 1>
9hirurgie de la peau et des tissus mous 1%3 101 15 10> >
8niscectomie B netto)age du genou B
suture ou reconstruction des ligaments
croiss
102 %0 15 10> >
Rduction orthopdi'ue et ostos)nthse de
-racture etBou de lu2ation traumati'ue de
mem/re
302 3% 350 21> 2>
autres interventions chirurgicales sur le pied 55 00 255 3> 2>
autres interventions sur le mem/re suprieur 55 221 15. 3> 1>
autres interventions sur mem/re in-rieur .% 02 550 > .>
G,te 1 31. 05% 0> 0>
TOTAL 1 #9 #'1 !,! 1""% 1""%
Iource & P8I*
+emarque , dans le tableau ci-dessous, chaque famille dactes re"roupe un ensemble
dactes et de ./0 1ar e2emple, la famille 3 chirur"ie prothtique de la hanche 4 hors
traumatolo"ie comprend les proth5ses de hanche, mais aussi les reprises, les
interventions multiples, les interventions pour infections osto-articulaires,6
"e niveau dactivit des ta/lissements est varia/le( 13 ta/lissements (11>! ont ralis
en 2012 moins de 500 interventions dans lanne5 soit moins de 10 par semaine( *ls sont
notamment positionns sur la -amille dinterventions L chirurgie de la peau et des tissus
mousM( *ls ralisent peu de s3ours en traumatologie (155%> de leurs s3ours5 contre 2%>
pour lensem/le!5 sau- pour 'uel'ues=uns (1 ta/lissements ralisent plus de 50> de leur
activit en traumatologie!(
Pr<s dun tiers des ta/lissements ont ralis moins de 1000 interventions(
35
Figure 2* $partition du nom3re dta3lissements selon le nom3re dinter,entions ralises ! 212
0
50
100
150
200
250
` 500 500 #
1000
1000 #
1500
1500 #
2000
2000 #
2500
2500 #
3000
3000 #
3500
3500 #
000
000 #
5000
5000 #
.000
a.000
3es dures de s1our en chirurgie htrog/nes
"es dures de s3our les plus longues so/servent pour la -amille des interventions de
chirurgie prothti'ue sur la hanche (15% 3ours en mo)enne5 dont 1251 pour la traumatologie
et 151 hors traumatologie! et du genou (150 3ours!( Ii lon se limite au2 EH8 les plus
-r'uents de la -amille 'ui sont les poses de proth<ses de niveau 1 # 35 (hors
traumatologie!5 les +8I sont de 05 3ours et 050 3ours respectivement(
9ette mo)enne recouvre cependant des situations tr<s htrog<nes selon les
ta/lissements( Ainsi pour la chirurgie prothti'ue de la hanche (hors traumatologie! &
si lon ne consid<re 'ue les ta/lissements ralisant plus de 50 interventions dans
lanne (soit 5.0 sur un total de %0% ta/lissements a)ant ralis au moins une
intervention en 2012!5
et en standardisant sur lSge des patients5
on o/serve 'ue pr<s de 20> des ta/lissements ont des +8I in-rieures # 0 3ours5 tandis
'uune proportion 'uivalente est au=del# de 11 3ours (;igure 2!( 6n note 'ue les
ta/lissements 'ui ont des dures de s3our longues ont en mo)enne un volume dactivit
plus -ai/le(
3.
Figure 2. $partition du nom3re dta3lissements selon la dure moyenne de s4our pour la c%irurgie
prot%ti:ue de la %anc%e &%ors traumatologie, apr-s standardisation sur l>ge de la patient-le) ! 212
0
50
100
150
200
250
300
350
0
20
0
.0
00
100
120
10
1.0
100
` %nui ts b % = 0 b b 0 = 1 b b 1 = 10 b b 10 = 11 b b 11 = 12 b b 12 = 13 b b 13 = 1 b ac1 nuits
9.re mo+ de s1ours
9.re et.
5lasse de 37:
?anche E 0partition du nom.re d4ta.lissement en *onction de la 37:
!70redresses par classes d' Sge = hors traumato
7/ et / 7/dmo)dse3
6n o/serve de la m,me mani<re une -orte dispersion des +8I sur la chirurgie prothti'ue
du genou et un lien avec le volume dactivit mo)en (;igure 25!(
Figure 2/ $partition du nom3re dta3lissements selon la dure moyenne de s4our pour la c%irurgie
prot%ti:ue du genou &%ors traumatologie, apr-s standardisation sur l>ge de la patient-le) ! 212
0
50
100
150
200
250
0
20
0
.0
00
100
120
10
1.0
100
200
` % nuits b % = 0 b b 0 = 1 b b 1 = 10 b b 10 = 11 b b 11 = 12 b b 12 = 13 b b 13 = 1 b ac 1 nuits
9.re mo+en de s1ours
9.re et.
5lasse de 37:
Fenou E 0partition du nom.re d4ta.lissement en *onction de la 37:
!70redresses par classes d89"e - hors traumato
7/ et/ 7/dmo)dse3
6n voit au3ourdhui certains ta/lissements commencer # -aire des proth<ses de hanche
en am/ulatoire( 8,me sil sagit dune prati'ue mergente5 cela montre 'uil ) a des
marges pour rduire une dure de s3our 'ui sta/lit au3ourdhui en mo)enne # 05 3ours5
avec une -orte dispersion(
3es tau- de complications )aria.les selon le ni)eau d,acti)it et la
spcialisation de l,ta.lissement
@n certain nom/re de complications peuvent survenir # la suite dune intervention de
chirurgie orthopdi'ue5 telles 'ue &
= allergie5 choc ou complications cardia'ues5
= hmatome (hmarthrose?!5 hmorragie5
= lu2ation et complications mcani'ues5
= lsion nerveuse5 tendineuse5 vasculaire5 ou autre peri=articulaire5
= in-ection5
= phl/ite5 em/olie5
= dsunion de la cicatrice5?
3%
Ii la totalit des complications ne sont pas identi-ia/les dans les /ases de donnes
disponi/les (I7**RA8 et P8I*!5 il est possi/le den reprer un certain nom/re5 soit # partir
des diagnostics poss en cours dhospitalisation (au cours du s3our initial ou dune
rhospitalisation ultrieure!5 soit # partir dactes mar'ueurs(
9ette anal)se a t mene pour les actes principau- que sont les proth/ses de
hanche et de genou5 en e2cluant les interventions de traumatologie( +es complications
relevant de cin' grandes catgories ont pu ,tre identi-ies (voir anne2e pour le dtail de la
mthodologie!5 au cours du s3our ou dans des s3ours a)ant lieu dans les trois
mois suivant lintervention &
= in-ection
= throm/ophl/ite et em/olie
= autre complication gnrale dont cardio=vasculaire et perte de sang
= complication de proth<ses
= autres complications sur $one d'intervention en dehors de l'in-ection(
"es dc<s ont t pris en compte sparment(
"anal)se a port sur 3.0 000 s3ours pour proth<se de hanche ou de genou (hors
traumatologie! a)ant eu lieu sur la priode Fuin 2010=Fuin 2012 dans %13 ta/lissements
1%
(soit en mo)enne .2 proth<ses de genouBhanche par ta/lissement!(
"e tau2 de complications ainsi 'uil est d-ini ci=dessus ressort sur lensem/le des
ta/lissements # 105> (Ga/leau 10!(
Ta3leau 1 =rot%-ses de %anc%e et de genou ! ?om3re et taux de complication pendant l%ospitalisation
initiale et ultrieurement

Au moins une
complication lors de
l'hospitalisation initiale
Au moins une
complication lors de la
rhospitalisation
Au moins une
complication (*nitiale Q
Rehospitalisation!
7om/re de
s3ours
25 3.5 1 1. 30 201
Gau2 (rapport #
3.% 0.. s3ours!
.51> 50> 105>
+es pu/lications sur donnes nord=amricaines a)ant o/serv un gradient du tau2 de
complication en -onction # la -ois du volume dactivit des ta/lissements et de la
spcialisation (les ta/lissements les plus spcialiss etBou ralisant le plus dactes a)ant
des complications moins -r'uentes!
10
5 la m,me anal)se a t mene sur les donnes
-ranKaises(
"es ta/lissements ont t classs en 'uatre catgories selon leur volume dactivit (moins
de 100 interventions5 de 100 # 2505 de 250 # %50 et plus de %50!5 et en trois catgories
selon la part 'ue reprsentent les proth<ses de hanche et de genou dans lensem/le de
lactivit de chirurgie orthopdi'ue (;igure 2. et Ga/leau 11!(
1%
"'anal)se initiale avait repr 012 ta/lissements avec une activit PGH=PGE sur la priode5 mais
l'tude ne porte 'ue sur %13 ta/lissements( "es ta/lissements 'ui ont -usionn et ont t conservs
mais non les ta/lissements 'ui disparaissaient en cours d'tude( *l sagit des ta/lissements au sens
3uridi'ue5 donc lAP=HP5 les H9" et lAP=H8 sont compta/iliss chacun comme un seul ta/lissement(
10
Hagen et 9oll 2010 \8F & Relation /eteeen hospital orthopaedic specialisation and outcomes in patients
aged .5 and older& retrospective anal)sis o- @I 8edicare data
30
Figure 21 $partition des ta3lissements en +onction du ,olume dacti,it &en nom3re de prot%-ses de
%anc%e et de genou) et de la spcialisation &proportion de prot%-ses de %anc%e et de genou dans le total de
lacti,it dort%opdie)
Ta3leau 11 =rot%-ses de %anc%e et de genou ! $partition du nom3re dta3lissements et de s4ours en
+onction du ,olume dacti,it et de spcialisation
7om/re dta/lissements
Ipcialisation (part activit hanche A genou!
`10> 10> =`20> 20> et plus Gotal
;ai/le activit ` 100
interventions
20. .3 1. 205
8o)enne activit 100=`250 53 15 5. 2.3
;orte activit 250=`%50 2. %2 11 212
Gr<s -orte activit %50 et plus 1 12 20 33
Total 2$ !"1 2"$ #9!
7om/re de s3ours pour pose
de proth<se de hanche ou de
genou
Ipcialisation (part activit hanche A genou!
`10> 10> =`20> 20> et plus Gotal
;ai/le activit ` 100
interventions
1%12 0210 1153 2%.55
8o)enne activit 100=`250 1%003 51150 2111 103%2
;orte activit 250=`%50 20.5 .0.11 13211 1%3%5
Gr<s -orte activit %50 et plus 1%32 23%00 01% ..3%1
Gotal 5..12 1%1 15%.10 350%01
Remar'ue & la catgorie croisant -orte activit et -ai/le spcialisation ne comprend 'uun seul
ta/lissement 'ui est un 9H@( "e rsultats concernant cette sous=catgorie est donc # interprter avec
prudence(
"anal)se en -onction du volume dactivit montre e--ectivement 'ue le tau2 de complication
a tendance # dcroXtre (de 1155> # 155>! 'uand lactivit augmente5 la corrlation tant
nette surtout pour les rhospitalisations (Ga/leau 12!(
31
Ta.leau 12 G 2roth/ses de hanche et de genou @ Tau- de complications en *onction du )olume d,acti)it

Au moins une
complication lors de
l'hospitalisation
initiale
Au moins une
complication lors de
la rhospitalisation
Au moins une
complication (initiale
ou rhospitalisation!
;ai/le activit ` 100
interventions
1 10 (.51>! 1 .% (553>! 3 113 (1155>!
8o)enne activit
100=`250
. %11 (%5>! 00 (55>! 10 200 (1153>!
f ;orte activit 250=
`%50
12 01% (.51>! . .2 (350>! 1% .12 (1051>!
Gr<s -orte activit %50
et plus
20. (.55>! 2 351 (35.>! . 313 (155>!
Total 2' 92$ %$,9%& 1' 51$ %',"%& !# !9 %1",'%&
"a m,me o/servation vaut pour la spcialisation & plus la part de proth<ses de hanche et
de genou est importante dans lactivit5 moins la -r'uence des complications est leve
(de 1251> # 155>!5 # la -ois pendant le s3our et en cas de rhospitalisation (Ga/leau 13!(
Ta3leau 1* =rot%-ses de %anc%e et de genou ! Taux de complications en +onction de la spcialisation

Au moins une
complication lors de
l'hospitalisation
initiale
Au moins une
complication lors de
la rhospitalisation
Au moins une
complication (initiale
ou rhospitalisation!
`10> (7 c 5. .12! 31 (%5%>! 2 10% (551>! . 035 (1251>!
10>=`20> (7 c 1
%1!
10 5. (%53>! 5 0.1 (51>! 15 511 (1050>!
20> et plus (7 c 15%
.10!
10 013 (.5>! 5 %0 (35.>! 1 1%2 (155>!
Total 2' 92$ %$,9%& 1' 51$ %',"%& !# !9 %1",'%&
Au total5 lors'ue lon croise volume et spcialisation5 le tau2 de complication varie de 0(5>
pour les ta/lissements # -ort volume et -orte spcialisation # 12(.> pour les
ta/lissements # -ai/le activit et -orte spcialisation (Ga/leau 1!( Goute-ois le gradient ne
so/serve pas s)stmati'uement dans cha'ue catgorie( 7otamment5 comme on la dit
prcdemment5 un seul ta/lissement a # la -ois une tr<s -orte activit et le niveau de
spcialisation la plus -ai/le5 il sagit dun 9H@ et le rsultat correspondant # cette sous=
catgorie est donc # prendre avec prudence(
0
Ta3leau 1. =rot%-ses de %anc%e et de genou ! Taux de complications en +onction du ,olume dacti,it et de la
spcialisation
7om/re dta/lissements
Ipcialisation (part activit hanche A genou!
`10> 10> =`20> 20> et plus Total
;ai/le activit ` 100
interventions
2 0%0 (1150>! 0%% (105%>! 2. (125.>! ! 19! %11,5%&
8o)enne activit 100=`250 2 001 (1150>! 5 .30 (1050>! 2 5.1 (1250>!
1" 2""
%11,!%&
;orte activit 250=`%50 2 510 (125%>! . 0% (105.>! 0 .0% (153>!
1# $92
%1",1%&
Gr<s -orte activit %50 et
plus
150 (151>! 2 .%% (1153>! 3 %0 (055>! $ !1! %9,5%&
Gotal $ !5 %12,1%&
15 591
%1",%&
1' 9#2 %9,5%&
!# !9
%1",'%&
Pour vri-ier 'ue ces carts ne rsultent pas de di--rences dans la patient<le accueillie5 un
mod<le statisti'ue a t ralis en a3ustant sur les caractristi'ues de cette patient<le en
termes de structure dmographi'ue (Sge et se2e! et de comor/idit
11
( "es rsultats
con-irment le sens des corrlations ci=dessus &
= un ta/lissement 'ui ralise moins de 250 interventions par an a une pro/a/ilit de
complication suprieure de 11> # un ta/lissement 'ui ralise plus de %50 interventions
par an (# patient<le compara/le! C
= un ta/lissement -ai/lement spcialis a une pro/a/ilit de complication suprieure de
20> # un ta/lissement tr<s spcialis (# patient<le compara/le! C
= si lon croise les deu2 crit<res5 un ta/lissement a)ant un volume dactivit -ai/le et peu
spcialis a une pro/a/ilit de complication suprieure de 20> # un ta/lissement
important et tr<s spcialis(
20
Au total5 il sem/le donc /ien e2ister un gradient de 'ualit (au sens de la pro/a/ilit de
survenue dune complication! dune part en -onction du volume dactivit5 dautre part en
-onction du degr de spcialisation de lta/lissement( 4videmment il convient d,tre
prudent dans linterprtation de ces chi--res & dune part il sagit dune corrlation et non
dune causalit5 et dautre part si les rsultats sont nets lors'ue lon anal)se sparment
chacune de ces deu2 dimensions5 ils le sont moins 'uand on les croise( 7otons galement
au passage 'ue les carts apparaissent plus limits 'ue dans ltude nord=amricaine5 ce
'ui sugg<re 'ue la 'ualit est plus homog<ne dans notre pa)s(
Ane acti)it par chirurgien )aria.le et croissante a)ec le )olume glo.al
d,inter)entions
4n pondrant cha'ue acte chirurgical ralis par sa cotation 99A8 en nom/re de points
travail5 on o/tient une 'uanti-ication de lactivit tenant compte de la lourdeur et de la dure
des actes(
9e nom/re de points travail a t calcul pour cha'ue ta/lissement et rapport au
11
"indicateur de co=mor/idit est lindice de 9harlson5 scores utilis dans de nom/reuses tudes clini'ues
20
Goute-ois5 comme cela a t indi'u plus haut5 le gradient ne so/serve pas s)stmati'uement dans
toutes les classes de volume et de spcialisation(
1
nom/re de chirurgiens 'uivalents plein temps en activit dans cet ta/lissement5 tels 'ue
dclars dans len'u,te sur la statisti'ue annuelle des ta/lissements (IA4!
21
(
"es rsultats sont # prendre avec prcaution5 car les donnes de la IA4 sou--rent de
certaines ine2actitudes ('ui ont conduit dailleurs # enlever certaines valeurs e2tr,mes!( *ls
montrent nanmoins 'ue la production par chirurgien est plus -ai/le dans ta/lissements
'ui ont peu dactivit(
Figure 25 ?om3re de points tra,ail par c%irurgien :ui,alent plein temps
Iource & I7**RA8 A PI8* pour les points travail5 IA4 pour les e--ecti-s A traitements 97A8GI
3es pratiques d,adressage en ::0 tr/s )aria.les
Iur les 150 million de s3ours dorthopdie5 2. %005 soit 1>5 donnent lieu ensuite # un
s3our en service ou ta/lissement de soins de suite et de radaptation (Ga/leau 15!( 9es
s3ours sont raliss dans 1512 ta/lissements et reprsentent 11> de lactivit totale de
IIR(
"es proth<ses de hanche et de genou reprsentent plus de la moiti (52>! de ces s3ours &
.> des patients ont une rducation en ta/lissement apr<s une proth<se de hanche5
.> apr<s une proth<se de genou5 pour des dures respectives de 21 3ours et 25 3ours en
mo)enne(
21> des s3ours en IIR pour orthopdie sont conscuti-s # une rduction orthopdi'ue et
21
"a statisti'ue annuelle des ta/lissements -ournit des e--ecti-s et un nom/re d'uivalents plein temps
(4GP! par spcialit (dont la chirurgie orthopdi'ue! pour les ta/lissements pu/lics C les praticiens
hospitalo=universitaires sont compta/ilis pour 055 4GP et les internes nont pas t pris en compte( +ans
les ta/lissements privs5 on dispose uni'uement dans la IA4 des e--ecti-s par spcialit avec la mention
temps plein B temps partiel( 6n a considr 1 4GP pour les chirurgiens orthopdistes e2erKant # temps
plein dans un seul ta/lissement5 055 4GP pour ceu2 # temps partiel dans un seul ta/lissement et 055
4GP pour ceu2 'ui interviennent dans 2 ta/lissements (15> des chirurgiens orthopdistes li/rau2!(
2
ostos)nthse de -racture etBou de lu2ation traumati'ue de mem/re( 15> des patients
oprs sont ensuite adresss en IIR o: ils s3ournent en mo)enne 5 3ours(
Ta3leau 1/ Taux dadressage en SS$ et D'S par +amille dinter,entions
;amille d'interventions
7om/re de
s3ours
chirurgie
Gau2
dadressa
ge en IIR
+ure
mo)enne
de s3our
IIR
> des
s3ours
IIR
> des
3ournes
IIR
Acte sur les articulations
mtatarso=phalangiennes (hallu2
valgus5 orteils en gri--e(((!
%1 213 250> 1 .0. 255. 1> 1>
9hirurgie de l'paule non osseuse
ou traumati'ue
100 5.2 155> 15 .% 35% .> %>
9hirurgie du canal carpien 120 2%3 05%> %02 2150 0> 0>
9hirurgie du poignet et de la main
non osseuse ou traumati'ue
113 22 050> 1 501 2%51 1> 1>
9hirurgie du poignet et de la main
traumati'ue (osseuse ou non!
3 2.1 051> 3.0 2151 0> 0>
9hirurgie du rachis 12 20 1.52> 15 002 2153 .> 5>
9hirurgie prothti'ue de la hanche
!ont hors traumatolo"ie
!ont traumatolo"ie
11 0..
11# $$%
&' 0%%
.52>
'1,%*
)1,0*
.1 220
20 $%0
'% ''0
255%
2.5.
355
20>
20*
%*
25>
1)*
(*
9hirurgie prothti'ue du genou 11 0%3 .51> 50 0%% 255% 2> 11>
9hirurgie de la peau et des tissus
mous
1%3 101 250> 3 0 3%5 1> 2>
8niscectomie B netto)age du
genou B suture ou reconstruction
des ligaments croiss
102 %0 .53> 11 .0 250 5> 3>
Rduction orthopdi'ue et
ostos)nthse de -racture etBou de
lu2ation traumati'ue de mem/re
302 3% 155> 55 30 55% 22> 31>
autres interventions chirurgicales
sur le pied
55 00 51> 2 21 3050 1> 1>
autres interventions sur le mem/re
suprieur
55 221 35> 1 0.2 353 1> 1>
autres interventions sur mem/re
in-rieur
.% 02 150> 1 02 351 > 5>
G,te 1 31. 05>
5
2%50 0> 0>
TOTAL 1 #9 #'1 1!,%
2'$ #1'
!2,9 1""% 1""%
Iource & P8I*
"# encore5 au=del# des mo)ennes5 on retrouve une -orte dispersion5 m,me lors'ue lon
tient compte de lSge de la patient<le(
Pour les proth<ses de hanche et de genou5 'ui reprsentent la moiti des s3ours de
rducation5 hors traumatologie5 # Sge identi'ue et # structure dactivit compara/le5 2>
des ta/lissements adressent moins de 0> des patients en IIR5 et 1> en adressent
moins de 30>( A loppos pr<s dun tiers des ta.lissements adressent plus de $"% de
leurs patients, et 1'% plus de #"%
22
(;igure 20!(
22
"es ta/lissements ralisant moins dun acte par semaine (moins de 53 actes sur lanne! ont t
e2clus(
3
Figure 27 ! $partition des ta3lissements 'CO par taux dadressage en SS$ pour les prot%-ses de %anc%e et
de genou &; structure dacti,it identi:ue et >ge de la patient-le identi:ue %ors traumatologie)
050>
550>
1050>
1550>
2050>
2550>
3050>
`c10 g10 C 20g g20 C 30g g30 C 0g g0 C 50g g50 C .0g g.0 C %0g g%0 C 00g g00 C 10g a 10
% eta. 75O
T- ::0redress
>eta/ mco
"e -ait davoir un service de IIR directement rattach # lta/lissement incite # la
rducation en centre & # structure dSge et dactivit compara/le5 la part des patients
adresss en IIR ) est suprieure de % points (;igure 21!( "cart serait peut=,tre m,me
plus important si lon prenait en compte les ta/lissements appartenant # un m,me groupe
ou lis par des accords de partenariat avec des ta/lissements de rducation(
Figure 26 ! 0 dEta3lissement 'CO en +onction de leur taux de recours au SS$
&redress sur la structure nationale %anc%e et genou et la structure d>ge ! %ors traumatologie)
050>
550>
1050>
1550>
2050>
2550>
3050>
`c10 g10 C 20g g20 C 30g g30 C 0g g0 C 50g g50 C .0g g.0 C %0g g%0 C 00g g00 C 10g a 10
% eta. 75O
T- ::0redress
>eta/ mco sansdssr avecdssr
mo+H 5$,! % mo+H '9,# %
"es dures de s3our sont galement tr<s varia/les (;igure 30 et ;igure 31!(

Figure * ! Canc%e A $partition du nom3re dEta3lissement en +onction de la D'S

D'S redresses par classes dE>ge ! %ors traumatologie
0
50
100
150
200
250
300
350
0
20
0
.0
00
100
120
10
1.0
100
` % nuits b % = 0 b b 0 = 1 b b 1 = 10 b b 10 = 11 b b 11 = 12 b b 12 = 13 b b 13 = 1 b ac 1 nuit s
9.re et.
5lasse de 37:
7/ et/ 7/dmo)dse3
Figure *1 ! Fenou A $partition du nom3re dEta3lissement en +onction de la D'S
D'S redresses par classes dE>ge ! %ors traumatologie
0
50
100
150
200
250
0
20
0
.0
00
100
120
10
1.0
100
200
` % nuits b % = 0 b b 0 = 1 b b 1 = 10 b b 10 = 11 b b 11 = 12 b b 12 = 13 b b 13 = 1 b ac 1 nuits
9.re et.
5lasse de 37:
7/ et/ 7/dmo)dse3
An potentiel de s1ours )ita.les en ::0
"es donnes recueillies dans le P8I* IIR contiennent une codi-ication du niveau de
dpendance des patients la premi<re semaine de leur s3our5 pour . varia/les de
dpendance &
N 'uatre varia/les de dpendance ph)si'ue & ha/illage5 dplacement et
locomotion5 alimentation5 continence C
N deu2 varia/les de dpendance cognitive & comportement5 relation et
communication(
"anal)se de ces donnes montre 'ue &
5
10> des patients sont indpendants (toutes les varia/les de dpendance valent 1!5
1> ncessitent la supervision dun tiers pour au moins une action et sont
lg<rement dpendants (au moins une varia/le de dpendance vaut 25 et elles sont
toutes in-rieures # 3!
%.> des patients ncessitent lassistance dun tiers pour au moins une action (au
moins une varia/le de dpendance vaut 3 ou !(
Avec un accompagnement au moment du retour # domicile (comme lorganise le
programme PRA+65 ) compris en prvo)ant des services daide # domicile en cas de
/esoin5 portage de repas5 etc(!5 on peut estimer 'ue 1%> des patients pourraient viter un
s3our en IIR (lessentiel des patients non dpendants et une -raction des patients avec
une lg<re dpendance!( 1 500 s3ours seraient ainsi vita/les(
Ta3leau 11 ?om3re de s4ours SS$ ,ita3les par +amille dinter,ention
Famille d4inter)entions

9.
s1ours
37:
9. s1ours
)ita.les
Tau- de
s1ours
)ita.les
Acte sur les articulations mtatarsophalangiennes
(hallu2 valgus5 orteils en gri--e(((! 1 .0. 255. .13 30>
9hirurgie de l'paule non osseuse ou traumati'ue 15 .% 35% 2 .2 1%>
9hirurgie du canal carpien %02 2150 2.1 33>
9hirurgie du poignet et de la main non osseuse ou
traumati'ue 1 501 2%51 553 3%>
chirurgie du poignet et de la main traumati'ue
(osseuse ou non! 3.0 2151 125 3>
9hirurgie du rachis 15 002 2153 055 32>
9hirurgie prothti'ue de la hanche .1 220 2153 1 023 13>
9hirurgie prothti'ue du genou 50 0%% 255% 10 351 10>
9hirurgie de la peau et des tissus mous 3 0 3%5 %30 21>
8niscectomie B netto)age du genou B suture ou
reconstruction des ligaments croiss 11 .0 250 001 3>
Rduction orthopdi'ue et ostos)nthse de -racture
etBou de lu2ation traumati'ue de mem/re 55 30 55% 3%0 0>
autres interventions chirurgicales sur le pied 2 21 3050 5.0 2>
autres interventions sur le mem/re suprieur 1 0.2 353 52 20>
autres interventions sur mem/re in-rieur 1 02 351 1 105 21>
G,te 5 2%50 00>

TOTAL 2'$ #1' !! '1 '9! 1#%
.
1"5" #es oprations pou,ant Gtre ralises en c%irurgie am3ulatoire
Ane pratique de la chirurgie am.ulatoire en progr/s
"e tau2 de chirurgie am/ulatoire sest accru de plus de 10 points en . ans (32(3> en
200% B 0(0> en 2012B 25%> en 2013!( Iur les gestes chirurgicau2 pour les'uels la
prati'ue courante de cette chirurgie -ait consensus (1% retenus en 20015 largis # 30
depuis!5 les tau2 de chirurgie am/ulatoire atteignent respectivement 03> et %5> en 2012
(;igure 32!( Pour certains de ces actes5 la progression en cin' ans a t tr<s rapide & par
e2emple la chirurgie des varices est ralise # %%> en am/ulatoire en 20125 contre 20>
en 200% (;igure 33!(
Figure *2 E,olution du taux de c%irurgie am3ulatoire de 25 ; 212
Figure ** ! H,olution des taux de c%irurgie am3ulatoire pour 15 gestes c%irurgicaux
Plusieurs mesures ont t prises pour -avoriser le dveloppement de la chirurgie
am/ulatoire &
%
= des incitations -inanci<res & application de tari-s identi'ues entre lam/ulatoire et
lhospitalisation compl<te de niveau 1 (da/ord limit # certains EH85 ce mcanisme est
gnralis en 2015 le tari- uni'ue tant -i2 de mani<re di--rente selon le degr de
dveloppement!5 suppression des /ornes /asses pour certains EH8 a-in dencourager les
prati'ues innovantes pour les actes pour les'uels la chirurgie am/ulatoire est encore peu
dveloppe C
= un dispositi- de mise sous accord prala/le par lassurance maladie ci/lant les
ta/lissements accusant un retard signi-icati- de dveloppement de cette prati'ue( 9e
dispositi-5 mis en place en 20005 impose au2 ta/lissements concerns5 pendant une
priode pouvant aller 3us'u# . mois5 un accord prala/le e2plicite de l'Assurance 8aladie
pour pouvoir -acturer un s3our en hospitalisation compl<te pour les gestes chirurgicau2
ci/ls( *l s'agit d'un dispositi- particuli<rement incitati-5 car les s3ours avec h/ergement (et
les honoraires a--rents en clini'ue! non autoriss ne sont -actura/les ni # l'Assurance
8aladie5 ni au patient(
4n complment des incitations tari-aires5 ce dispositi- a constitu un levier puissant pour
pousser les ta/lissements # oprer les rorganisations ncessaires au dveloppement de
cette prati'ue( "impact a dailleurs t tr<s signi-icati- sur lvolution de leur tau2 de
chirurgie am/ulatoire5 'ui en peu de temps ont rattrap et souvent dpass celui des
autres ta/lissements( "e constat -ait en 20105 apr<s deu2 ans de 8IAP sur les 5
premiers gestes (;igure 3!5 se con-irme en 2012 pour les ta/lissements mis sous accord
prala/le en 2011 (e2emple de la chirurgie des hernies inguinales5 Ga/leau 1%!(
Figure *. E,olution entre 25 et 21 des taux de c%irurgie am3ulatoire des ta3lissements mis sous
accord prala3le en 27 et des autres ta3lissements
0
10
20
,0
00
50
-0
0
.0
/0
100
200 200. 200/ 2010
AdnoKdectomies 4 1=A: 0.
AdnoKdectomies
Arthroscopies du "enou hors
li"amentoplasties 1=A: 0.
Arthroscopies du "enou hors
li"amentoplasties
6hirur"ie des !arices 1=A: 0.
6hirur"ie des !arices
6hirur"ie du cristallin 1=A: 0.
6hirur"ie du cristallin
<2traction dentaire 1=A: 0.
<2traction dentaire
0
Ta3leau 15 E,olution entre 21 et 212 du taux de c%irurgie am3ulatoire des ta3lissements mis sous
accord prala3le en 27 et des autres ta3lissements
(ta.lissements non
7:A2
(ta.lissements 7:A2
anne s1ours
tau-
am.ulatoire
s1ours
tau-
am.ulatoir
e
(cart en
points
2010
103100
35>
1131
2> =11>
2011
1053% 3> 20.0 1> =2>
2012
10301 0> 2031 5.> 0>
An d)eloppement qui reste ingal
"es tau2 de chirurgie am/ulatoire restent nanmoins htrog<nes5 avec 10 points dcart
entre rgions e2tr,mes sur le champ des 30 gestes chirurgicau2 mar'ueurs(
Rgion tau2 (>!
E@A+4"6@P4 .%5
8ARG*7*Y@4 %55%
E@hA74 3552
R4@7*67 %251
8Ah6GG4 .55.
*ls sont galement tr<s htrog<nes selon les ta/lissements5 comme lillustrent les
graphi'ues ci=dessous pour 'uel'ues EH8( 9ette htrognit e2iste m,me pour des
actes 'ui sont d3# tr<s largement raliss en chirurgie am/ulatoire & pour la cataracte5 les
10> dta/lissements o: cette prati'ue est la moins dveloppe ont un tau2 in-rieur #
%2>5 tandis 'u# lautre e2trmit 10> des ta/lissements ont un tau2 suprieur # 10>(
8ais les carts sont encore plus importants lors'ue la chirurgie am/ulatoire est moins
di--use (par e2emple pour les hernies5 10> versus .0>!(
1
Figure */ $partition du taux de c%irurgie am3ulatoire par dcile dta3lissements illustration sur :uel:ues
FC'
0>
10>
20>
30>
0>
50>
.0>
%0>
00>
10>
100>
1er
dcile
2<me
dcile
3<me
dcile
<me
dcile
5<me
dcile
.<me
dcile
%<me
dcile
0<me
dcile
1<me
dcile
4--ecti- de patients en 2012 & %03.
Gau2 de 9hirurgie am/ulatoire en 2012& 0051
5holec+stectomiessanse-ploration de la )oie .iliaire
principale a l4e-ception desa**ectionsaigues
0>
10>
20>
30>
0>
50>
.0>
%0>
00>
10>
100>
1er
dcile
2<me
dcile
3<me
dcile
<me
dcile
5<me
dcile
.<me
dcile
%<me
dcile
0<me
dcile
1<me
dcile
4--ecti- de patients en 2012 & 120 %%
Gau2 de 9hirurgie am/ulatoire en 2012& %.50
Ligaturesde )eineset e)einages
0>
10>
20>
30>
0>
50>
.0>
%0>
00>
10>
100>
1er
dcile
2<me
dcile
3<me
dcile
<me
dcile
5<me
dcile
.<me
dcile
%<me
dcile
0<me
dcile
1<me
dcile
4--ecti- de patients en 2012 & %15 513
Gau2 de 9hirurgie am/ulatoire en 2012& 0551
;nter)entionssur le cristallin a)ec ou sans)itrectomie
0>
10>
20>
30>
0>
50>
.0>
%0>
00>
10>
100>
1er
dcile
2<me
dcile
3<me
dcile
<me
dcile
5<me
dcile
.<me
dcile
%<me
dcile
0<me
dcile
1<me
dcile
4--ecti- de patients en 2012 & 12. 1.
Gau2 de 9hirurgie am/ulatoire en 2012& 555
;nter)entionsreparatricespour herniesinguinaleset
crurales, age superieur a 1# ans
Le potentiel de d)eloppement de la chirurgie am.ulatoire 6 horiIon 2"1#
Yuel potentiel de dveloppement de la chirurgie am/ulatoire peut=on attendre i "e chi--re
de 00> (pour toute la chirurgie! a t avanc comme une possi/ilit # long terme( "a
;dration Hospitali<re de ;rance estime pour sa part 'ue dans les hRpitau2 pu/lics5 un
tau2 de 55 # .0> est un o/3ecti- plus raliste # mo)en terme(
"es estimations varient videmment selon lhori$on considr et le r)thme de progression
'ue lon estime possi/le( Ii lon se situe dans le cadre pluriannuel d-ini par le programme
de sta/ilit5 donc # lhori$on de 201%5 un o/3ecti- am/itieu2 mais ralisa/le consiste #
rduire lhtrognit des prati'ues constate au3ourdhui5 en considrant 'ue tous les
ta/lissements 'ui sont en=dessous dun certain niveau de chirurgie am/ulatoire sont en
mesure de progresser 3us'u# ce niveau en trois ans( "e tau2 ci/le retenu est celui 'ue
dpassent au3ourdhui 20> des ta/lissements (ce seuil tant -i2 EH8 par EH8!(
9et o/3ecti- ne paraXt pas irraliste & on peut estimer 'ue si un ta/lissement sur 5 est
au3ourdhui en mesure davoir une part de chirurgie am/ulatoire suprieure # cette /orne5
les autres ont la capacit5 en se rorganisant5 de latteindre en trois ans( "es ci/les #
atteindre sont donnes ci=dessous pour les 'uatre EH8 pris en e2emple ci=dessus(
50
Ta3leau 17 Taux actuel et taux ci3le de c%irurgie am3ulatoire pour :uatre exemples de FC'
*ntervention chirurgicale
7om/re de
s3ours (2012!
Gau2 mo)en de
chirurgie
am/ulatoire
(2012!
Ieuil # atteindre pour les
00> d'ta/lissements 'ui
sont en=dessous (/orne
in-rieure du 0<me dcile!
*nterventions sur le cristallin avec ou sans
vitrectomie
%15 513 0.> 15>
"igatures de veines et eveinages 120 %% %%> 01>
*nterventions reparatrices pour hernies
inguinales et crurales5 age superieur a 1%
ans
12. 1. 5> .1>
9holec)stectomies sans e2ploration de la
voie /iliaire principale a l'e2ception des
a--ections aigues
. 03. 0> 12>
Iur la /ase de ces h)poth<ses5 on peut estimer 'ue sur les 55 millions de s3ours de
chirurgie5 1"%, soit en)iron 5'" """, pourraient .asculer de l,hospitalisation compl/te
6 la chirurgie am.ulatoire(
6utre cet o/3ecti- de rattrapage des ta/lissements moins avancs5 une e2tension du
champ de la prati'ue de la chirurgie am/ulatoire peut ,tre anticipe5 notamment pour la
chirurgie des tumeurs malignes du sein5 ce 'ui porterait le potentiel de s3ours vits #
500 000(
"e tau2 de chirurgie am/ulatoire pourrait ainsi progresser dun peu plus de 10 points en
trois ans5 ce 'ui am<nerait # tau2 de lordre de 55> en 201%(
Les marges de rduction des cots et des tari*s
"a dcision a t prise5 # partir de 20015 daligner le tari- de la chirurgie am/ulatoire sur
celui de lhospitalisation compl<te pour un certain nom/re de EH85 a-in dinciter les
ta/lissements # dvelopper ce mode de prise en charge( "e choi2 a t en -aveur dune
incitation positive5 cest=#=dire une sur=rmunration de la chirurgie am/ulatoire par rapport
# son cot5 plutRt 'ue ngative (pnalisation -inanci<re de lhospitalisation compl<te!( *l
sagissait de laisser une marge par rapport au2 cots de -onctionnement pour amener les
ta/lissements # -aire les investissements organisationnels ncessaires(
Au -ur et # mesure 'ue ce mode de prise en charge se dveloppe5 il devient lgitime de
rduire ces marges et de dsinciter # lhospitalisation compl<te tout en continuant #
-avoriser la chirurgie am/ulatoire( 9est le sens des volutions des derni<res campagnes
tari-aires et notamment de celle de 2015 avec des tari-s uni'ues -i2s # des niveau2
di--rents selon le degr de dveloppement de la chirurgie am/ulatoire &
# la mo)enne des cots
23
lors'ue le tau2 est suprieur # 00>5
# la mo)enne des tari-s pondre par le tau2 de prvisionnel 201. de chirurgie
am/ulatoire lors'ue le tau2 est compris entre 50> et 00>5
# la mo)enne des tari-s pondre par le tau2 o/serv lors'ue celui=ci est compris
23
*l ne sagit pas tout=#=-ait des cots de revient5 mais de ce 'uon appelle les L tari-s issus des cots M
(G*9!( 4n application du principe de L neutralit tari-aire M prconis par les rapports de l*EAI5 de l*E; et
de la 849II (cest=#=dire une hirarchie des tari-s 'ui respecte la hirarchie des cots!5 ces tari-s issus
des cots sont calculs en appli'uant lchelle de cots # la masse -inanci<re d-inie par l67+A8(
51
entre 10> et 50>5
au tari- de niveau 1 pour toutes les activits pour les'uelles le tau2 o/serv de
chirurgie am/ulatoire est de moins de 10>5
+ans lavenir5 lampleur des gains conomi'ues pour lensem/le du s)st<me de soins (et
des gains -inanciers pour lassurance maladie! lis # laugmentation de la part de chirurgie
am/ulatoire dpendra directement de la -aKon dont les tari-s seront -i2s par rapport au2
cots de revient de la chirurgie compl<te et de la chirurgie am/ulatoire5 et dont on
positionne le curseur entre incitations positives # lam/ulatoire et dsincitations #
lhospitalisation compl<te (cest=#=dire pnalisation -inanci<re!( Par ailleurs5 au=del# des
mcanismes tari-aires5 la 'uestion est de savoir sil e2iste des marges doptimisation des
processus de soins 'ui permettraient de rduire encore les cots de la chirurgie
am/ulatoire par rapport au2 cots o/servs au3ourdhui( 9es deu2 aspects sont
dvelopps ci=dessous(
1J L,impact des politiques tari*aires
Pour donner des ordres de grandeur5 on peut se situer entre deu2 e2tr,mes &
# un e2tr,me5 si les tari-s uni'ues des couples am/ulatoire B hospitalisation sont
-igs5 la croissance de la part de la chirurgie am/ulatoire ne gn<re aucune
conomie (puis'uelle est pa)e au m,me pri2 'ue la chirurgie en hospitalisation
compl<te! C
# lautre e2tr,me5 si lon alignait5 pour tous les EH85 # la -ois le tari-
dhospitalisation compl<te
2
et le tari- de chirurgie am/ulatoire sur le cot (et non
pas le tari- actuel! de la chirurgie am/ulatoire
25
5 limpact en termes dconomies
pour lassurance maladie serait de .5 millions deuros(
4ntre ces deu2 e2tr,mes5 des politi'ues plus ou moins strictes peuvent ,tre menes( "es
r<gles mises en Puvre pour la campagne 201 en sont un e2emple & la part de la
dsincitation # lhospitalisation compl<te augmente # mesure 'ue la prati'ue de la chirurgie
am/ulatoire se di--use et 'uelle devient le mod<le dominant5 et corrlativement lampleur
des marges sur cette activit est rduite(
8ais il est videmment possi/le dimaginer dautres com/inaisons( A titre de2emple5 dans
un scnario ou on consid<rerait 'u# partir du moment o: la chirurgie am/ulatoire devient
ma3oritaire (plus de 50>!5 elle est pa)e # son cot de revient (sans marge
supplmentaire! et lhospitalisation compl<te est pa)e galement # ce m,me tari- (pour
pousser les ta/lissements # diminuer cette part dhospitalisation compl<te! conduirait #
une conomie pour lassurance maladie de 15 millions deuros(
2J 3es marges de rduction des cots
+ans les simulations vo'ues ci=dessus5 les tari-s sont -i2s en relation avec les cots de
revient actuels de la chirurgie am/ulatoire5 o/servs sur lchantillon de ltude nationale
de cots (479!( 6r &
2
I3ours de niveau de gravit 1
25
*l sagit non pas du cot5 mais du tari- issu des cots A c- note 10
52
on peut penser 'ue des gains de--icience peuvent ,tre -aits sur les processus de
chirurgie am/ulatoire5 'ue les ta/lissements nont pas t pousss # rechercher
3us'u# prsent du -ait des marges consenties par les mesures tari-aires
(alignement sur le tari- de lhospitalisation compl<te!( Yuel'ues anal)ses de cot de
revient menes dans des ta/lissements ralisant une activit importante et /ien
organiss sugg<rent 'ue les ta/lissements pourraient tendre vers des cots
in-rieurs au2 tari-s issus des cots actuels ('ui sont appli'us pour la cataracte en
201!(
il serait dailleurs plus -acile de d-inir des o/3ecti-s de--icience si lon disposait
dune meilleure in-ormation sur la distri/ution des cots de revient C or au3ourdhui le
-ai/le nom/re dta/lissements inclus dans l479 ne permet de raisonner 'ue sur
des mo)ennes5 et non en prenant comme r-rence (pour une ci/le # terme! les
ta/lissements les plus e--icients(
53
1"7" #e cancer du sein
"e cancer du sein est un cancer -r'uent( *l reprsente 33 > de lensem/le des cancers
incidents -minins et pr<s de 15 > de lensem/le des cancers incidents tous se2es
con-ondus en 2011(
9ha'ue anne en ;rance5 0 000 nouveau2 cas de cancer du sein sont diagnosti'us et
12 000 dc<s par cancer du sein sont o/servs( Ii lincidence du cancer du sein tend #
diminuer5 le cancer du sein reste la premi<re cause de mortalit par cancer che$ la -emme
en ;rance malgr des diagnostics plus prcoces(
"e tau2 de survie en ;rance # 5 ans est de 0.>5 il est lg<rement suprieur # celui
o/serv pour les pa)s de l69+4 'ui est de 053>(
"incidence de ce cancer5 'ui a /eaucoup augment entre 1100 et 2005 (5.53 cas pour 100
000 personnes=annes en 11005 1%50 en 2005!5 est en diminution depuis (0050 pour
100 000 personnes=annes en 20125 soit une /aisse de 155 > par an sur les sept derni<res
annes!(
"a mortalit est reste relativement sta/le 3us'uau2 alentours de 1115 malgr une -orte
augmentation de lincidence durant cette priode5 puis a diminu signi-icativement 3us'uen
2012(
4n 20125 pr<s de .00 000 -emmes sont atteintes dun cancer du sein pour le seul rgime
gnral5 dont 1%1 000 ont un cancer du sein en phase active5 c'est=#=dire a)ant ncessit
une hospitalisation ou une prise en charge en A"+ dans les deu2 annes prcdentes(
"es dpenses dassurance maladie lies au cancer du sein reprsentent 253 8dsD en
20125 dont 153 8dsD pour le traitement des cancers en phase active( "e cot de traitement
en phase active est de 1 020D en mo)enne par patiente et par an( "es soins hospitaliers
reprsentent un peu plus de la moiti des dpenses rem/ourses(
Ta3leau 16! Cancer du sein! Dpenses annuelles moyennes rem3ourses par patiente en 212, par grands
postes de dpenses"
7dicaments
0oins de
mdecins
0oins
d8infirmiers
:ransports
;utres
soins de
ville
Hospital
(tous
secteurs!
Prestations en
esp<ce
Gotal
9ancer du sein de la -emme acti- 1 1'& < 1 0'# < 121 < %'% < &#% < 5 213 D 1 011 D 1 020 D
9ancer du sein de la -emme sous surveillance &#1 < 1%# < &0 < &% < 1$$ < %0 D 2% D 1 10. D
3pensesannuellesmo+ennesrem.oursesa**ecte 6 la pathologie en 2"12
Iource 97A8GI
Le parcours de soins le plus *rquent des *emmes a+ant un cancer du
sein
*l est schmatis ci=dessous (;igure 3.! &
5
Figure *1 Sc%ma du parcours de soins dune +emme ayant un cancer du sein
"a prise en charge -ait lo/3et de nom/reu2 r-rentiels et sinscrit dans une o--re de soins
gradus( 4lle comprend &
une phase pr diagnosti'ue et adressage5
une phase de con-irmation du diagnostic5 de prparation du traitement 3us'u#
lintervention chirurgicale5
une intervention chirurgicale5
une phase de traitement curati- ad3uvant & chimiothrapie et radiothrapie5
une phase de rha/ilitation et de suivi voluti-(
"organisation de ce parcours de soins est amene # voluer -ortement sous le--et de
lvolution des techni'ues mdicales & dveloppement de la mdecine personnalise
(caractrisation des tumeurs et thrapies ci/les pour une meilleure e--icacit!5
progression de la chirurgie am/ulatoire5 di--usion de la chimiothrapie # domicile5
rduction du nom/re de sances de radiothrapie( 9es volutions vont avoir un impact
ma3eur sur lorganisation des prises en charge5 'ui seront moins centres sur le s3our
hospitalier et plus orientes vers une prise en charge am/ulatoire5 avec en cons'uence
un en3eu accru de /onne coordination et intgration des soins C elles auront aussi pour
corollaire un ncessaire redploiement des mo)ens(
Pour e2plorer les marges damlioration des prises en charge dans cette pathologie 'ui
reprsente un en3eu de sant pu/li'ue ma3eur5 une anal)se des parcours de soins de
toutes les -emmes hospitalises pour un cancer du sein en 2012 (soit %5 01 patientes! a
t ralise5 en incluant les soins reKus en 2011 et 2012
2.
(
2.
"tude a t ralise # partir des donnes du P8I* et du I7**RA8( "es crit<res dinclusion sont un
EH8 en _0195 _018 ou _20]5 un diagnostic principal ou reli cancer du sein & _95005?5_9501 ou _+0505
?5+051 ou _9%%3 ou _+0.5 et les actes concerns (/iopsieBponction5 curage a2illaire5 ganglion
55
An tau- de participation au dpistage insu**isant et une organisation qui
pourrait Btre amliore
"a dtection prcoce5 grSce # des programmes organiss de dpistage5 com/ine # un
traitement e--icace5 demeure le meilleur outil disponi/le pour continuer # rduire la mortalit
par cancer du sein che$ les -emmes( Ielon les r-rentiels internationau2 et europens5 le
tau2 de participation ci/le au dpistage organis du cancer du sein est de %0> pour
permettre une dtection prcoce et une rduction de la mortalit(
"a recommandation est un dpistage tous les deu2 ans pour les -emmes de 50 # %5 ans
(soit 1 millions de -emmes!( +ans le cadre du programme de dpistage organis5 les
-emmes sont invites par leur mdecin traitant ou par la structure de gestion C le dpistage
comprend une mammographie /ilatrale interprte par un premier radiologue et une
seconde lecture s)stmati'ue des clichs normau2 par un deu2i<me radiologue( "o/3ecti-
est de dtecter prcocement les tumeurs au stade pr=clini'ue (tumeurs de petite taille5
sans envahissement ganglionnaire!5 ce 'ui permet des traitements moins lourds et plus
e--icaces5 une amlioration de la 'ualit de vie et # terme une /aisse de la mortalit(
Iur 2012=20135 le tau2 de dpistage (organis ou individuel! sta/lit # .0> pour le rgime
gnral5 avec une lg<re tendance # la /aisse & lindicateur de la rmunration sur o/3ecti-
de sant pu/li'ue (R6IP! est en recul de 051 point en dcem/re 2013 par rapport #
dcem/re 2012(
Iur la priode 2012=20135 le dpistage a t e--ectu &
dans le cadre du dpistage organis pour 5251 > des -emmes
dans le cadre du dpistage individuel pour 1> des -emmes(
"a comparaison des deu2 t)pes de dpistages montre 'ue &
0> dchographies sont ralises apr<s une mammographie normale en
dpistage individuel5 versus 215.> dans le dpistage organis5
en dpistage individuel5 un nom/re plus important de -emmes sont classes en
A9R3
2%
(55>5 versus 2> en dpistage organis! 'ui savreront de -au2 positi-s5
gnrant des actes complmentaires invasi-s et inutiles(
"a participation au dpistage organis sem/le en lg<re /aisse par rapport # la priode
2011=2012 (525%>!( 4lle varie -ortement selon les dpartements (;igure 3%!( "a
participation est proche de lo/3ecti- du Plan cancer dans certains dpartements avec un
tau2 de participation suprieur # .0>5 elle est -ai/le dans dautres dpartements avec des
tau2 de participation in-rieurs # 5>(
sentinelle5 e2r<se5 pose de rep<re5 tumorectomie5 mastectomie5 chirurgie reconstructrice5
anatomopathologie5 radiologie5 radiothrapie?!
2%
A9R 3 & anomalie /nigne pour la'uelle une surveillance # court terme est conseille
5.
Figure *5 =rogramme de dpistage organis du cancer du sein Taux de participation dpartementaux 212 !
21*
+ans ce domaine5 la ;rance ne sem/le pas /ien place au plan international (;igure 30!( *l
-aut noter cependant 'uil ne sagit 'ue du dpistage organis C si lon inclut le dpistage
individuel5 la ;rance est dans la mo)enne(
Figure *7 Dpistage par mammograp%ie parmi les +emmes de / ; 16 ans, 21 ; 211 &ou anne la plus
proc%e)
Iource & 69+4
5%
+es rsultats con-irment le--icacit du dpistage & les tau2 de cancers dtects par le
programme taient de .50 j en 2001 et 2010 soit 1. 000 cancers dtects par an( 4n
20105 1552 > des cancers taient in situ( Parmi les cancers invasi-s5 3052 > avaient une
taille in-rieure ou gale # 10 mm et %.50 > de ceu2 dont le statut ganglionnaire tait
connu ne comportaient pas denvahissement(
+ans le dpistage organis5 lorganisation de la seconde lecture pourrait galement ,tre
optimise au plan organisationnel( "a transmission sur -ilms par les structures de gestion
nest pas une procdure optimale5 elle allonge les dlais (30 structures sur 01 ont un dlai
suprieur # 15 3ours pour la dou/le lecture! et cote %8D deuros de -rais dacheminement
des clichs( "e parc dappareils tant ma3oritairement numri'ue (05>!5 une numrisation
de lensem/le de la chaXne mammographi'ue de la premi<re # la seconde lecture pourrait
,tre organise5 # linstar de certains pa)s 'ui ont adopt le tout numri'ue d<s 200%
comme lAllemagne5 lAngleterre5 la \elgi'ue5 l4spagne5 l*rlande5 l*talie5 la 7orv<ge5 les
Pa)s=\as5 la Iuisse5 la Iu<de(
3es dlais d,acc/s 6 la chirurgie
4n 20115 l*nca a ralis un tat des lieu2 des dlais de prise en charge du cancer du sein
dans huit rgions et a constat un dlai mo)en de 23 3ours entre le compte rendu
anatomopathologi'ue et la chirurgie5 avec une mdiane # 21 3ours(
+ans le cadre de ltude du parcours de soins mene ici5 une anal)se e2haustive des
dlais entre la mammographie et la procdure chirurgicale a t ralise( *l sagit dun
indicateur di--rent de celui mesur par l*79A5 mais 'ui est asse$ proche de ceu2 utilis
dans la littrature internationale( 9e dlai sta/lit en mo)enne # 1 3ours en 20125 avec
une mdiane # 30 3ours et un 3eme 'uartile # 5% 3ours(
"es dlais mo)ens sont htrog<nes selon les rgions5 avec une -ourchette de 1 3ours #
51 3ours (;igure 31!(
"es donnes montrent galement 'ue selon les caractristi'ues de lta/lissement de
premi<re prise en charge thrapeuti'ue5 des di--rences peuvent ,tre enregistres sur les
dlais & le dlai dacc<s # la chirurgie est allong pour les ta/lissements autoriss pour les
trois modalits thrapeuti'ues par rapport # ceu2 autoriss seulement pour la chirurgie et
la chimiothrapie(
Au regard des recommandations pu/lies dans certains pa)s (par e2emple 9ancer 9are
6ntario recommande un dlai ma2imum de 20 3ours entre la dcision de traitement et la
procdure chirurgicale5 le 7HI un dlai de 30 3ours entre la con-irmation du diagnostic et
la procdure chirurgicale!5 les dlais mo)ens o/servs dans certaines rgions sont levs(
Ielon les donnes de la littrature internationale5 linitiation des traitements au=del# de 30
3ours # une incidence sur le tau2 de survie spci-i'ue indpendamment dautres -acteurs
(Sge5 comor/idits!(
50
Figure *6 ! Dlai dacc-s ; la c%irurgie selon la rgion &mdiane et inter:uartile)
1>
23 23
21
30
22 23
32
26
1 1
6 6
0 1
12
2
36 37 37
49
35 35
47
42
132
126
117
134
168
128
148
156
52
55
59
73
55 54
68
63
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Alsace Aquitaine Auvergne Basse
Normandie
Bourgogne Bretagne Centre Champagne
Ardenne
26 26
16
24
26 27
23
26
14
1
4
1 0
11
2
4
40 39
33
41 4 0
38
35
41
163
172
111
161 160
131
105
15 9
56 55
51
64
58
53
50
60
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Corse Franche Comt aute
Normandie
!le de France "anguedoc
#oussillon
"imousin "orraine $idi %&rnes
23 23
28 27
21 22 23
2 1
5
0
5
0 1
3 7 38
41 41
3 4 35
38
124
154
132
16 9
135
143
146
56 56
59 60
52 52
57
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Nord %as de
Calais
%a&s de "oire %icardie %oitou Charentes %rovence Alpes
Cote d'A(ur
#h)ne Alpes France *ntiere
An certain nom.re d,ta.lissements n,atteignent pas le seuil de !"
inter)entions mais ils cou)rent une part *ai.le de la chirurgie
"a prise en charge du cancer du sein est essentiellement hospitali<re( "o--re de soins est
structure et gradue par un dispositi- dautorisations spci-i'ues( 9e dispositi-5 instaur en
200%5 repose sur des conditions transversales de 'ualit5 des crit<res d'agrment pour les
principales thrapeuti'ues du cancer et des seuils d'activit minimale # atteindre pour
certains traitements (le seuil minimal dactivit pour la chirurgie mammaire est de 30
interventions ou patientes par an!( "es autorisations ont t dlivres en 2001 par les
agences rgionales de lhospitalisation5 assorties dun dlai de 10 mois pour une mise en
con-ormit( 4lles ont t renouveles en 2013 par les Agences rgionales de Iant et
retires dans 55> des cas(
4n 20125 %5 011 patientes ont t traites pour un cancer du sein dans %.0
51
ta/lissements5 dont .%> avec autorisation en chirurgie mammaire( 15> des patientes
sont traites dans un ta/lissement a)ant une activit suprieure au seuil de 30
interventions par an & ces ta/lissements reprsentent 51> de lensem/le5 mais ils
concentrent lessentiel de lactivit(
Figure . ! Distri3ution des ta3lissements par rgion selon le seuil minimum dEinter,ention et autorisation en
c%irurgie mammaire
en $%Ine @lpes, 120 des ta3lissements
ont une acti,it suprieure au seuil
minimum de *
Figure .1 ?om3re et 0 de patientes traites dans les ta3lissements autoriss ayant une acti,it suprieure
au seuil
7otons 'ue selon les recommandations europennes5 un centre de chirurgie mammaire
doit avoir deu2 chirurgiens spcialiss dans la chirurgie du sein( "agrment # la chirurgie
mammaire prsuppose 'ue le chirurgien op<re au moins 50 nouvelles patientes par an(
Ieuls 3%> des ta/lissements ont une activit suprieure ou gale # 10% patientes par an(
.0
Les stratgies chirurgicales
4n 20125 sur les % 510 interventions5 les tumorectomies reprsentent 21> des
procdures chirurgicales5 %1> des interventions sont des mastectomies( 3> des
tumorectomies sont suivies dune mastectomie( 1> des interventions sont des dou/les
mastectomies( 1525> des interventions sont des reconstructions mammaires( 55> de ces
procdures sont associes # un curage a2illaire( "e stade des tumeurs ntant pas
disponi/le dans les /ases utilises5 lanal)se des prati'ues par rapport au2 r-rentiels na
pas pu ,tre conduite( 9ependant les stratgies chirurgicales o/serves posent 'uestion sur
les prati'ues et le respect des r-rentiels( "e dpistage organis permet une dtection
plus prcoce des tumeurs5 les stratgies chirurgicales o/serves en 2012 sont
ma3oritairement des mastectomies alors 'ue le traitement des stades prcoces est un
traitement conservateur(
"a techni'ue du ganglion sentinelle permet dviter un nom/re important de curages
a2illaires et les complications 'ui en dcoulent (douleur5 l)mphPd<me5 impotence
-onctionnelle!( "e recours # cette techni'ue est un indicateur de /onnes prati'ues selon les
recommandions de la HAI et les recommandations europennes(
20 0.2 -emmes ont /n-ici de la cette techni'ue5 ce 'ui reprsente 30> des
interventions & 23> dans les ta/lissements pu/lics et PIPH et 15> dans les
ta/lissements privs (e2 6Y7!( 9ette apparente ingalit de prati'ues est pour partie lie
# un sous codage de la techni'ue du ganglion sentinelle dans les ta/lissements e2 6Y7(
@ne distinction de cette techni'ue dans les tari-s EHI apparait souhaita/le(
L,)olution des modes de prise en charge )ers l,am.ulatoire
4n 20125 155> des -emmes opres pour un cancer du sein ont /n-ici dune chirurgie
am/ulatoire(
9e tau2 national recouvre une d)nami'ue contraste selon les rgions5 avec des tau2 de
chirurgie am/ulatoire variant de 150 # %15.>5 et selon les t)pes dta/lissements (;igure
2!(
.1
Figure .2 distri3ution du taux de c%irurgie am3ulatoire selon la catgorie dta3lissement ! 212
Iource I7**RA8 et P8I* A traitement 97A8GI
"es 9"99 ont le positionnement le plus -ort en mati<re de chirurgie am/ulatoire avec un
tau2 mo)en de chirurgie am/ulatoire de 2153>5 une mdiane # 20> et un 3eme 'uartile #
31>( "es 9H@ ont le tau2 mo)en de chirurgie am/ulatoire le plus -ai/le # 050>5 avec une
mdiane # .>5 le 3eme 'uartile # 12>( "es 9H et clini'ues ont peu dvelopp la chirurgie
am/ulatoire5 leurs tau2 mo)ens en chirurgie am/ulatoire sont respectivement de 15 et
1>(
4n 20125 le seul geste mar'ueur L Y4;A00 =tumorectomie du sein= M a un tau2 de
chirurgie am/ulatoire de 5350>(
4n 2015 dans le cadre des incitations tari-aires pour le dveloppement de la chirurgie
am/ulatoire5 % EH8 de chirurgie mammaire ont t concerns par la suppression de
/ornes /asses(
"e potentiel de chirurgie am/ulatoire pour le cancer du sein est estim # 50> # lhori$on
2020(
+autres volutions viendront ren-orcer ce dplacement des soins hospitaliers vers
lam/ulatoire &
la rduction du nom/re de sances de radiothrapie grSce # des techni'ues plus
per-ormantes& h)po-ractionnement5 radiothrapie per opratoire5
les volutions concernant la chimiothrapie5 'ui permettront de plus en plus au
patient d,tre soign che$ lui grSce au dveloppement des traitements orau2 et de
lhospitalisation # domicile( "a proportion de traitements mdicamenteu2 par voie
orale pourrait passer des 25 > actuels # 50 >5 et les chimiothrapies
intraveineuses diminuer de 25 >(
.2
1"6" #a dpression et les trou3les anxieux
#,! millions d,assurs sont concerns par les soins de sant mentale
4n 20125 on compte %53 millions de personnes a)ant eu des soins en rapport avec la sant
mentale pour un total de 22 milliards deuros( "e champ de la sant mentale recouvre
toute-ois des ralits tr<s di--rentes en termes de svrit de la pathologie5 de modes de
prise en charge et de cot pour lassurance maladie( 7otre cartographie distingue dune
part les patients a)ant pu ,tre identi-is comme sou--rant dune pathologie ps)chiatri'ue
proprement dite (# partir dun code diagnostic dA"+ ps)chiatri'ue ou dhospitalisation! et
dautre part les patients 'ui consomment rguli<rement des ps)chotropes (plus de trois
dlivrances dans lanne! mais sans 'uun code diagnostic de pathologie nait pu ,tre
identi-i dans le I7**RA8
20
(
"e premier groupe concerne seulement un 'uart des patients5 soit 15% million5 mais ceu2=ci
ont un recours au2 soins tr<s important5 tout particuli<rement au2 soins hospitaliers en
ps)chiatrie( 4n 20125 35 000 patients sont identi-is comme sou--rant5 par e2emple5 de
trou/les ps)choti'ues( 9ette pathologie 'ui concerne plutRt des 3eunes (deu2 tiers ont
moins de 55 ans! conduit # une dpense rem/ourse de plus de 5 milliards deuros dont
00 > sont des soins hospitaliers( Plus nom/reu25 les patients identi-is comme sou--rant de
trou/les nvroti'ues et de lhumeur (dont les trou/les dpressi-s! sont %53 000 et induisent
une dpense de plus de milliards deuros dont 50 > sont des soins hospitaliers et 25 >
des prestations en esp<ces(
Au total5 les pathologies ps)chiatri'ues identi-ies (hospitalisation5 A"+! induisent deu2
tiers des dpenses rem/ourses dans le champ de la sant mentale (15. milliards
deuros! dont 10 milliards deuros de soins hospitaliers(
"e second groupe (identi-i par sa consommation de ps)chotropesBhors pathologies
ps)chiatri'ues identi-ies! compte trois 'uarts des e--ecti-s (55. millions!( *ls sont plus Sgs
(deu2 tiers ont plus de 55 ans! plus souvent des -emmes (.0 >! et induisent une dpense
dans le champ de la sant mentale de lordre de %5 milliards deuros( Parmi ces dpenses
35 > sont des prestations en esp<ce5 22 > des rem/oursements de mdicaments et 1% >
des rem/oursements de soins de mdecins(
"es principau2 postes de dpenses de sant mentale sont ainsi dune part les soins
hospitaliers (30 >! dont limportance est lie # la svrit des pathologies prises en charge
(schi$ophrnie5 d-icience mentale5 trou/le /ipolaire!5 et dautre part des prestations en
esp<ce (20 >! et des rem/oursements des mdicaments (12 >! dont les montants levs
sont plus lis au nom/re important de patients concerns(
20
+ans lensem/le de cette partie sur la sant mentale on -era r-rence au2 pathologies ps)chiatri'ues
'uand celles=ci ont pu ,tre identi-ies # travers le code diagnostic dune A"+ ps)chiatri'ue ou dune
hospitalisation pour un moti- ps)chiatri'ue survenue dans lanne en cours ou lanne prcdente5 'ue ce
soit dans le P8I* 896 ou le P8I* ps)chiatri'ue( "es consommateurs rguliers de mdicaments
ps)chotropes sont 'uant # eu25 ceu2 'ui se sont vus dlivrer au moins trois -ois des mdicaments
ps)chotropes dans lanne5 mais nont pas de prise en charge par A"+ ou dhospitalisation dans les 2 ans
avec un code diagnostic de pathologie ps)chiatri'ue(
.3
Figure .* ! Sant mentale A cartograp%ie des e++ecti+s en 212 &en milliers)
:ource & 97A8GI A cartographie 20125 rgime gnral
Lecture & les histogrammes rouges reprsentent le dcompte de tous les patients de la catgorie
mentionne sachant 'uil peut ) avoir des dou/les comptes entre plusieurs catgories( Par e2emple5 un
patient peut ,tre # la -ois compt dans la catgorie 2 & L trou/les nvroti'ues et de lhumeur M mais aussi
dans la catgorie 0 en tant 'ue consommateur rgulier dantidpresseurs et dans la catgorie 1( "es
histogrammes /leus reprsentent le dcompte des patients de la catgorie mentionne # le2clusion de
tous les patients compts dans les catgories prcdentes( Par e2emple5 on compte 25% millions dassurs
dans la catgorie 0 'ui ne sont dans aucune des catgories numrotes de 1 # %(
Figure .. ! $partition des dpenses dans le c%amp de la sant mentale en 212
en milliards deuros
05 8dD
152 8dD 05 8dD
05. 8dD
151 8dD
250 8dD
05. 8dD
055 8dD
05. 8dD
052 8dD
153 8dD
050 8dD
05 8dD
053 8dD
151 8dD
25. 8dD
050 8dD
250 8dD
50 8dD
.50 8dD
050 8dD
1050 8dD
1250 8dD
150 8dD
1.50 8dD
8aladies ps)chiatri'ues Graitements ps)chotropes (hors pathologies!
Prestations en esp<ce
IIR
Hopital ps)chiatri'ue
HRpital 896
autres soins de villes
produits de sant
au2iliaires
8decins
.
:ource & 97A8GI A cartographie 20125 tous rgimes
Ane utilisation large des antidpresseurs
4n ;rance5 les antidpresseurs sont privilgis dans la prise en charge de la dpression(
@ne tude rcente de la +R44I
21
a ainsi montr 'uils sont proposs par deu2 tiers des
mdecins gnralistes( 9eu2=ci sont en e--et conseills dans la prise en charge des
pisodes dpressi-s dintensit lg<re # modre ainsi 'ue modre et sv<re dans les
derni<res recommandations de la HAI
30
datant de 2002(
"es antidpresseurs sont galement indi'us dans la prise en charge des trou/les
an2ieu25 pani'ues et des trou/les o/sessionnels compulsi-s( Au total5 leur consommation
reprsente une dpense de 5.0 millions pour lassurance maladie en 2012(
"es donnes de recours au2 soins de lassurance maladie sem/lent toute-ois montrer un
usage non optimal de ces mdicaments( Alors 'ue la HAI et lA7I8
31
recommandent une
dure de traitement dau moins . mois et un arr,t progressi-5 plus de la moiti des
nouveau2 patients (rgime gnral! 'ui ont d/ut un traitement antidpresseur en 2011
nont eu 'uune # deu2 dlivrances dantidpresseurs (correspondant # un ou deu2 mois de
traitement!
32
(
Figure ./ ! ?om3re de dli,rances dantidpresseurs c%e< les patients initiant un traitement en 211
Iource & 97A8GI5 donnes du rgime gnral hors I"85 2011
9es carts entre les dures de traitement recommande et o/serve peuvent en partie
se2pli'uer par la/andon du traitement5 spontan ou # la suite de--ets indsira/les5 mais
aussi par la comple2it dans lta/lissement du diagnostic de la dpression( 4n e--et5 de
nom/reuses personnes prsentent certains s)mptRmes sans avoir toutes les
caractristi'ues

clini'ues de lpisode dpressi-5 comme lindi'uent les rsultats du
/arom<tre sant
33
(;igure .!( @ne en'u,te rcente sur la prescription par les mdecins
21
+umesnil et al5 "a prise en charge de la dpression en mdecine gnrale de ville5 4tudes et rsultats5
+R44I septem/re 2012
30
A7A4I5 Recommandations pour la prati'ue clini'ue5 Prise en charge de lpisode dpressi- isol de
ladulte en am/ulatoire5 mai 2002
31
A;IIAPI5 8ise au point5 \on usage des antidpresseurs au cours des trou/les dpressi-s che$
ladulte5 avril 2005 C A;IIAPI5 \on usage des mdicaments antidpresseurs dans le traitement des
trou/les dpressi-s et des trou/les an2ieu2 de ladulte5 Recommandations5 octo/re 200.(
32
"es dlivrances dantidpresseurs sont essentiellement des /oites destines # un traitement dun mois
(ou 'uatre semaines!
33
4n'u,te \arom<tre sant5 *7P4I5 2005
.5
gnralistes en 9hampagne=Ardenne
3
montre # cet gard 'ue 55> des patients sous
antidpresseurs ne prsentaient pas toutes ces caractristi'ues( "a con-usion entre la
notion de dpression et celle de s)mptRmes ou de sentiments de tristesse peut conduire #
des prescriptions non appropries(
Figure .1 ! =r,alence des trou3les et symptImes dpressi+s
Iource & 4n'u,te \arom<tre sant5 *7P4I5 2005
+e m,me5 le guide de /on usage des antidpresseurs de lA7I8 recommande un suivi
rapproch du patient apr<s linstauration du traitement5 lA7I8 conseillant de revoir le
patient 'uel'ues 3ours apr<s la prescription5 puis # 2 semaines pour valuer le ris'ue
suicidaire5 la tolrance et lo/servance( 6r5 on o/serve 'ue le dlai mo)en entre le d/ut
dun traitement antidpresseur et la consultation suivante est de 5 3ours (mdiane # 20
3ours! che$ les mdecins gnralistes ('ui initient 10 > des traitements!(
4n-in5 les prati'ues en mati<re de prescription sont tr<s htrog<nes sur le territoire5 le tau2
dinstauration de traitement variant du simple au dou/le dun dpartement # lautre( 6n
peut noter 'ue les dpartements prsentant les plus -orts tau2 dinitiation de traitement sont
souvent ceu2 pour les'uels la part des arr,ts apr<s un ou deu2 mois est la plus leve(
*l sem/le donc 'ue les antidpresseurs ne soient pas tou3ours prescrits de -aKon e--iciente
du -ait dun diagnostic etBou dun suivi insu--isant( "a 'uestion de la pertinence de la
prescription est encore accentue par les d/ats sur le--icacit dans la prise en charge des
dpressions lg<res et modres( +es pu/lications sem/lent en e--et montrer 'ue pour les
dpressions les moins sv<res5 ces mdicaments ne -ont pas mieu2 'ue le place/o
35
( Au
Ro)aume=@ni5 le 7*94 (7ational *nstitute -or Health and 9are 42cellence! recommande
dailleurs en premi<re intention des thrapies non mdicamenteuses pour le traitement des
-ormes lg<res et modres( 9es guidelines (2001! sont toute-ois plus rcentes 'ue les
derni<res recommandations -ranKaises (2002!(
,0
Rom/i F5 4n'u,te sur la prescription des antidpresseurs par les mdecins gnralistes en rgion
9hampagne Ardennes5 Gh<se de +octorat en mdecine5 2001
35
^irsch *( et al5 *nitial severit) and antidepressant /ene-its & a meta=anal)sis o- data su/mitted to the ;ood
and +rug Administration5 P"oI 8ed 2000 C ;ournier F5 +e Ru/eis R5 Hollon I5 +imid3ian I5 Amsterdam F5
Ihelton R5 ;aecett5 F5 Antidepressant drug e--ects and depression severit)5 A patient=level meta=anal)sis5
FA8A5 2010 C \ar/ui 9 et al5 4--icac) o- antidepressants and /en$odia$epines in minor depression&
s)stematic reviee and meta=anal)sis5 \ritish Fournal o- Ps)chiatr)5 2011
..
Figure .5 ! =ourcentage de patients initiant un traitement antidpresseur et de patients nayant :uune seule
dli,rance dans lanne
:ource & 97A8GI5 Rgime gnral hors I"85 2011
An recours au- soins spcialiss qui paraKt insu**isant pour les patients
a+ant t hospitaliss ou en arrBt de tra)ail long %$ mois ou plus& pour
dpression
"anal)se des parcours de soins des patients sou--rant de dpression ou de trou/les
an2ieu2 donne # penser 'ue leur suivi est insu--isant dans certaines circonstances(
Ainsi 5> des patients hospitaliss pour trou/les an2ieu2 ou pour autres trou/les de
lhumeur
3.
nont pas consult de mdecin gnraliste li/ral dans le mois suivant
lhospitalisation C la grande ma3orit dentre eu2 (00 # 10>! nont pas consult de
ps)chiatre5 'ue ce soit en mdecine li/rale ou de secteur( 6r 10 # 15> de ces patients
3.
"es autres trou/les de lhumeur regroupent & les pisodes mania'ues5 les pisodes dpressi-s5 les
trou/les dpressi-s rcurrents5 les trou/les de l'humeur (a--ecti-s! persistants5 les autres trou/les de
lhumeur (a--ecti-s! et les trou/les de lhumeur (a--ecti-s! sans prcision C # le2ception des trou/les
/ipolaires(
.%
Taux France
L 2,5 %
L 40 %
seront r=hospitaliss en urgence pour moti- ps)chiatri'ue dans lanne 'ui suit leur sortie5
et les donnes montrent 'u# caractristi'ues identi'ues5 le -ait de consulter un ps)chiatre
li/ral dans le mois suivant la sortie de lhRpital est associ # un ris'ue moindre d,tre r=
hospitalis
3%
(
A ltranger (4tats=@nis et Allemagne notamment!5 des programmes de transition ont t
initis entre lhRpital et la ville pour assurer la continuit des soins et tenter de prvenir des
r=hospitalisations vita/les5 notamment en prenant rendeI@)ous a)ec un ps+chiatre
a)ant mBme la sortie du patient de l,hLpital(
+e m,me5 il est -rappant de constater 'ue 32> des personnes en arr,t de travail de plus
de . mois pour dpression nont pas consult de ps)chiatre li/ral et nont pas t
hospitalises pour moti- ps)chiatri'ue dans lanne prcdant ou suivant leur arr,t(
Goute-ois5 certaines personnes peuvent avoir /n-ici de consultations hospitali<res ou en
98P (non traces dans le s)st<me din-ormation!( 4n 20115 0 000 patients taient
concerns par un arr,t de plus de . mois pour dpression5 dont 3 000 (1>! nouveau2
patients( 6r5 les arr,ts longs constituent un ris'ue de dsinsertion pro-essionnelle5
pr3udicia/le pour la sant ps)chologi'ue et le /ien=,tre de lindividu(
3es di**rences importantes en termes d,acti)it et de rpartition des
ps+chiatres
Avec 1 000 ps)chiatres dont . 300 li/rau25 la ;rance dispose dune densit de
ps+chiatres parmi les plus le)es des pa+s de l,O53(( "a plus -ai/le densit de
ps)chiatres dans dautres pa)s est par-ois compense par lintervention dautres
pro-essionnels de sant (in-irmi<res spcialises en ps)chiatrie et ps)chologues
notamment!( 4n Iuisse5 o: la densit de ps)chiatre est pr<s de deu2 -ois suprieure5 cest
lensem/le de lo--re en sant mentale 'ui a -ortement augment depuis les annes 1100
30
(
"a dotation en ps)chiatres des cantons est par ailleurs tr<s ingale(
3%
"tude a port sur .1 130 patients sortis dune hospitalisation temps plein pour moti- ps)chiatri'ue au
'uatri<me trimestre 2010 et suivis pendant un an5 dont 1 000 (2>! pour autres trou/les de lhumeur et
0 325 (13>! pour trou/les an2ieu2(
30
6/servatoire suisse de la sant5
.0
Figure .7 ! =syc%iatres pour 1 %a3itants ! 211
Iource & 69+4 A panorama de la sant 2013
"es disparits sur le territoire sont relativement importantes tout particuli<rement pour les
mdecins li/rau25 avec des densits leves dans les grands centres ur/ains (Paris5
")on5 8arseille5 \ordeau25 Goulouse! et dans le sud de la ;rance( "es ps)chiatres salaris
permettent de r'uili/rer les densits territoriales5 mais il demeure toute-ois un d-icit
do--re dans les dpartements les plus rurau2( 9es ds'uili/res ne sont pas sans
cons'uence sur lactivit m,me des ps)chiatres( A titre de2emple & les ps)chiatres
li/rau2 parisiens dont la densit est de .0 pour cent mille ha/itants ont en mo)enne 253
patients dans lanne alors 'ue les ps)chiatres du Pu)=de=+Rme (10 pour cent mille! voient
en mo)enne 131 patients par an(
6n o/serve ainsi une *orte disparit dans l,acti)it et la patient/le des ps+chiatres
li.rau-( "es 10 > de mdecins a)ant le plus de patients (150 en mo)enne! ralisent
consultations rem/ourses en mo)enne par patient par an( A loppos5 les mdecins
prsentant la patient<le la moins nom/reuse voient leurs patients 1. -ois par an en
mo)enne( 7anmoins5 le nom/re de consultations ne compense pas le -ai/le nom/re de
patients suivis & les li/rau2 e2clusi-s ralisent en mo)enne 1 consultations par 3our mais
30 > dentre eu2 ne -ont 'ue 5 consultations rem/ourses par 3our( 9ette -ai/le activit
rem/ourse saccompagne par-ois de dpassements levs (.0 > des ps)chiatres
parisiens sont en secteur 2 contre 31> en mo)enne nationale!(
.1
Figure .6 ! $partition des consultations des psyc%iatres li3raux &%ors %onoraires de sur,eillance) en 21*
par dcile de patients
Iource & 97A8GI5 tous rgimes5 2013

Ane acti)it rem.oursa.le des ps+chiatres li.rau- concentre sur les
patients rcurrents
4nviron 15 million de personnes ont eu recours # un ps)chiatre li/ral au moins une -ois
en 2012 soit 25 > des assurs du rgime gnral () compris I"8!( 2 > de cette
patient<le sont des assurs sou--rant dune pathologie ps)chiatri'ue identi-ie par un code
diagnostic (A"+5 hospitalisation! et 3. > sont des consommateurs rguliers de
ps)chotropes (au moins 3 dlivrances5 sans pathologie ps)chiatri'ue identi-ie!( ;
contrario5 pr<s de 0 > de la patient<le des ps)chiatres li/rau2 nont apparemment ni
pathologie ps)chiatri'ue ni traitement rgulier
31
(
4n termes dactivit5 les ps)chiatres reKoivent surtout des patients 'uils voient
-r'uemment (trois 'uarts des consultations des ps)chiatres li/rau2 se -ont avec des
patients 'ui consultent plus de 10 -ois dans lanne!( A loppos5 les patients ne consultant
'uune ou deu2 -ois ne reprsentent 'ue > de lactivit annuelle des ps)chiatres li/rau2(
"es patients rcurrents sont pour 0> des personnes sou--rant de pathologies
ps)chiatri'ues5 et pour 35> des assurs consommant rguli<rement des ps)chotropes
(sans pathologie ps)chiatri'ue!(
31
Rappelons 'uil sagit des pathologies 'ue lon peut identi-ier dans les /ases de donnes5 # partir des
diagnostics poss en cas dhospitalisation ou dA"+(
%0
Figure / ! $partition de la patient-le et de lEacti,it des psyc%iatres li3raux en +onction de la +r:uence de
consultation de leur patient
20>
2>
11>
2>
1>
23>
11>
13>
13>
32>
>
2%>
0>
10>
20>
30>
0>
50>
.0>
%0>
00>
10>
100>
4n nom/re de patients 4n nom/re de consultations
plus de 0
de 15 # 31
de 11 # 15
de 3 # 10
deu2 consultations
une seule consultation
:ource & 97A8GI5 Rgime gnral )(c( I"8 2012
Lecture & "es patients consultant plus de 0 -ois un ps)chiatre en 2012 reprsentent > de la
patient<le et 2% > du total de consultations
Au2 e2tr,mes5 les tr<s longues sries (plus de 0 consultations dans lanne! ne
concernent 'ue > des e--ecti-s de patients mais 2% > des consultations des ps)chiatres
li/rau2( +eu2 tiers de ces patients sont en A"+ ou ont t hospitaliss dans les 2 ans
pour des moti-s ps)chiatri'ues (essentiellement pour trou/le dpressi-! C le tiers restant est
constitu de patients traits par ps)chotropes (1.>! ou autres (1% >!(
Ainsi le recours au2 ps)chiatres li/rau2 concerne une partie relativement limite des
patients identi-is dans notre cartographie sur la sant mentale (12> des %53 millions de
personnes!( Yue ce soit pour des pathologies sv<res ou apparemment plus modres5
leur activit est en e--et rsolument tourne vers le suivi de patients rcurrents (plus de 10
consultations!5 dont une part non ngligea/le est suivie au long cours (plus de 0
consultations!( Au=del# de la prise en charge des patients les plus lourds ncessitant un
suivi rapproch5 il est vraisem/la/le 'uune part signi-icative des soins rem/ourss pour les
patients rcurrents rel<ve de la ps)chothrapie(
4n revanche5 les consultations ponctuelles (une ou deu2 consultations! visant # con-irmer
des diagnostics ou -aire le /ilan de prise en charge5 si elles reprsentent pres'ue un tiers
de leur patient<le5 ne gn<rent 'ue > de leur activit(
4n Australie5 le programme L \etter Access to 8ental Health 9are M introduit en 200. a -ait
de lacc<s au2 soins de ps)chiatres un de ses principau2 a2es dactions pour ren-orcer la
'ualit et le--icience des soins en sant mentale( "es mesures ont vis principalement #
inciter les ps)chiatres # voir plus de nouveau2 patients a-in daugmenter la 'ualit des
diagnostics et valuer prcisment la svrit des pisodes dpressi-s caractriss(
%1
Figure /1 ! $partition des consultations des psyc%iatres li3raux en +onction de la +r:uence de consultation
de leur patient et de leur pat%ologie
:ource & 97A8GI5 Rgime gnral )(c( I"8 2012
Lecture & 351 millions de consultations manent de patients sou--rant de pathologies
ps)chiatri'ues et consultant plus de 0 -ois le ps)chiatre dans l'anne
Figure /2 ! #es psyc%iatres li3raux ont une patient-le relati,ement 4eune &.* ans en moyenne) et
ma4oritairement +minine &1. 0)"
0
50 000
100 000
150 000
200 000
250 000
00=1 15=11 20=21 30=31 0=1 50=51 .0=.1 %0=%1 00=01 10 et Q
H
;
:ource & 97A8GI5 Rgime gnral )(c( I"8 2012
4ntre lhRpital et la prise en charge des mdecins li/rau25 les 3 000 centres mdico
ps)chologi'ues (98P! et les autres structures am/ulatoires de secteur
0
proposent une
prise en charge pluridisciplinaire en am/ulatoire( "e tiers (35>! de lactivit est en e--et
assur par des in-irmi<res5 2%> par des mdecins5 10> par des ps)chologues( "es
patients 'ui le souhaitent peuvent ) accder directement (et sans avance de -rais!( "es
mdecins gnralistes sont toute-ois peu nom/reu2 (.>! # adresser leurs patients vers un
98P(
1
151 million dassurs ) ont eu recours en 20125 dont .00 000 pour trou/les
nvroti'ues et de lhumeur et pr<s de 200 000 pour trou/les ps)choti'ues(
0
9onsultations e2ternes5 interventions # domicile5 ta/lissements pnitentiaires5?
1
+umesnil et al5 "a prise en charge de la dpression en mdecine gnrale de ville5 4tudes et rsultats5
+R44I septem/re 2012
%2
Figure /* ! $partition par inter,enant &psyc%ologue, mdecins et in+irmiers) du nom3re de patients en +onction
de leur +r:uence dEacte en centre mdico psyc%ologi:ue en 212
Iource & R*8=P5 2012
9omme le souligne le rapport de la cour des comptes
2
5 si lacc<s territorial ne pose pas de
di--icult en raison dune pro2imit relativement raisonna/le5 il est souvent entrav par des
dlais dattente avant un premier rende$=vous( Ielon une en'u,te nationale de la
+R44I
3
5 les dlais dattente minimum pour un premier rende$=vous en 98P avec un
mdecin atteignent plus de 2 semaines dans %0> des cas(
2
9our des 9omptes5 20115 "a mise en Puvre du plan L Ps)chiatrie sant mentale
3
4n'u,te nationale (RAPIh = rapport dactivit de la ps)chiatrie! ralise en 2001 par la +R44I aupr<s
de lensem/le des ta/lissements de sant a)ant une activit de ps)chiatrie en 2000
%3
La ncessit dune meilleure pertinence des soins et dun aGustement de lo''re
au2 Besoins
"a 'uestion de la pertinence des soins dlivrs reste un en3eu ma3eur & il sagit # la -ois de
promouvoir un 3uste acc<s pour tous # des soins de 'ualit5 dviter les traitements ou
actes inutiles5 porteurs de ris'ues pour les patients5 et dallouer les ressources sur des
soins 'ui prsentent un rel /n-ice pour la population(
Au=del# de la pertinence dactes diagnosti'ues et thrapeuti'ues spci-i'ues ou de
prescriptions mdicamenteuses (parties 3(1 # 3(3!5 cest aussi dun usage 3udicieu2 des
di--rentes ressources du s)st<me 'ue peuvent venir les gains de--icience 'ui sont
ncessaires pour o--rir des soins de 'ualit # tous en maXtrisant la progression des
dpenses & utilisation des di--rents niveau2 de plateau2 techni'ues (hospitalisation5 HA+5
soins am/ulatoires!5 mais aussi des ressources humaines5 ce 'ui renvoie au2 pro/l<mes
de dmographie des pro-essions de sant (parties 3( et 3(5!(
1"1" #a pertinence des actes c%irurgicaux
3es dmarches qui se d)eloppent
"Assurance maladie a commenc # travailler sur des 'uestions relatives # la pertinence
de la chirurgie il ) a une di$aine dannes (avec une premi<re initiative sur la chirurgie de
lo/sit en 2003!5 et des dmarches ont t dveloppes depuis5 articulant laction du
8inist<re de la sant5 des ARI5 de la HAI et de lassurance maladie &
des r-rentiels ont t progressivement pu/lis par la HAI depuis 2012 sur les
indications opratoires dun certain nom/re dactes (appendicectomie5 chirurgie du
canal carpien5 csarienne5 cholc)stectomie5 am)gdalectomie avec ou sans
adnoTdectomie che$ len-ant!5 dautres sont en cours dla/oration C
un guide mthodologi'ue a t pu/li par la +irection gnrale de lo--re de soins
en 2013 pour prconiser des dmarches rgionales aupr<s des pro-essionnels C
la 97A8GI a dvelopp et test des outils de ci/lage a-in de reprer les
ta/lissements at)pi'ues et de proposer une mise en Puvre gradue des actions(
9ette mthodologie de ci/lage est -onde sur lutilisation dun -aisceau dindicateurs dont la
com/inaison alerte sur la possi/ilit 'uune partie des actes prati'us ne soient pas
pertinents( "es premiers travau2 ont port sur lappendicectomie et la chirurgie du canal
carpien5 interventions -r'uentes pour les'uelles les anal)ses en rgion avaient mis en
vidence des ta/lissements at)pi'ues(
9es indicateurs prsentent lavantage d,tre -acilement mo/ilisa/les au travers des /ases
de donnes disponi/les

( Pour lappendicectomie par e2emple5 ils comprennent la part des

9es indicateurs de ci/lage ont t la/ors # partir des diagnostics -aits en rgion en 20015 dune
anal)se statisti'ue et des avis de2perts du conseil scienti-i'ue de la 97A8GI(
%
appendicectomies dans l'activit de chirurgie digestive et lvolution de cette activit dans
les derni<res annes5 la part des patients de moins de 20 ans5 la rpartition
hommesB-emmes5 la part des appendicectomies sans complications de niveau 1 et leur
dure de s3our5 le programme opratoire he/domadaire (pour dtecter des concentrations
sur certains 3ours de la semaine5 sagissant dactes 'ui sont normalement raliss en
urgence! et la ralisation de2plorations diagnosti'ues avant lintervention( Pour la chirurgie
du canal carpien5 ont t retenues en premi<re approche lvolution de lactivit5 la part des
.5 ans et plus5 la part de ces interventions dans l'activit d'orthopdie5 la part des patients
a)ant eu un 48E et des traitements conservateurs(
9es -aisceau2 dindicateurs se sont rvls tr<s discriminants entre ta/lissements (voir ci=
dessous le2emple de lindicateur Lpart des patients de moins de 20 ans M (;igure 5!5 et
lanal)se de leur distri/ution a permis de d-inir des seuils dalerte(
Figure /. @ppendicectomies Distri3ution des ta3lissements sur lindicateur J part des patients de moins
de 2 ans K
Ane approche con*orte par les tests sur dossiers mdicau-
A partir de ces rsultats5 les ta/lissements ont t classs en trois groupes selon le
niveau dalerte5 le niveau A ne prsentant aucune alerte et le niveau 9 tant a contrario
une ci/le prioritaire (;igure 55!( @n e2emple est donn ci=dessous pour lappendicectomie &
Figure // $partition des ta3lissements en +onction du score de ris:ue de non pertinence
7om/re d'ta/lissements par segment de ci/lage
kappendicectomiek
Iegments du 9i/lage Iegment A Iegment \ Iegment 9
Gotal 2013
=2012>
2%
=2'1>
250
=2%0>
21
=&&>
Part relative des segments en
2013
=2012>
050>
='&,#*>
505.>
=#0,#*>
552>
=),0*>
Iources & P8I* 896 2012 (et 2011! et I7**RA8 A Graitements +H6IP*
%5
"es tests mens en 2013 con-irment la pertinence de ce -aisceau dindicateurs( Pour un
chantillon de patients oprs dans des ta/lissements des catgories A et 95 des
mdecins conseil sont retourns au2 dossiers mdicau2 pour vri-ier le respect des
r-rentiels de la HAI parus en Fuin et Ieptem/re 2012(
"algorithme utilis a com/in des lments tmoignant &
de la pertinence a priori & douleur a/dominale et prsence de la triade de la HAI
(d-ense a/dominale5 h)perleucoc)tose l 10 000Bml5 9RP a 0 mgBl!5 ou douleur
a/dominale et triade incompl<te si un e2amen ralis est contri/uti- (chographie
a/dominale5 scanner5 *R85 cPlioscopie! C
de la pertinence a posteriori5 si latteinte in-lammatoire tait 3uge irrversi/le5
dapr<s le compte rendu opratoire et le compte rendu histologi'ue
5
(
Elo/alement5 dans un nom/re non ngligea/le de cas5 les recommandations HAI ne sont
pas respectes &
che$ les patients ne prsentant aucun signe de la triade5 pr<s de 50> ont t
oprs sans e2amen dimagerie propratoire5 alors 'ue dans ces cas5 la HAI
recommande une surveillance (-ai/le pro/a/ilit! C
che$ les patients prsentant la triade incompl<te (1 ou 2 signes!5 pr<s de 35> nont
pas eu de2amen dimagerie propratoire alors 'ue dans ces cas5 la HAI
recommande de raliser un e2amen dimagerie diagnosti'ue (pro/a/ilit
intermdiaire! C
che$ les patients prsentant les 3 signes de la triade5 plus de %5> ont eu 1 (ou 2!
e2amens dimagerie propratoires (00> che$ les -emmes et %2> che$ lhomme!5
alors 'ue che$ lhomme5 la HAI ne recommande pas de2amen dimagerie
propratoire (-orte pro/a/ilit!(
7anmoins il -aut souligner 'ue les recommandations sont parues # la -in de lanne
dtude des dossiers5 et 'ue dautre part ces rsultats sont entachs dun /iais li au d-aut
de traKa/ilit des signes propratoires ou des e2amens dimagerie propratoire dans un
certain nom/re de dossiers mdicau2 incomplets(
"e tau2 de pertinence glo/al retrouv sur lchantillon glo/al de dossiers5 tel 'ue d-ini #
partir des crit<res ci=dessus5 est de %352> C le tau2 de pertinence a priori est plus -ai/le
(55.>!( *l -aut souligner 'ue ce rsultat ne re-l<te en rien la situation nationale5 chantillon
na)ant pas vocation # ,tre reprsentati- puis'uil sagissait de tester la validit des
indicateurs de ci/lage( Prcisment5 de ce point de vue5 le tau2 de pertinence est
signi-icativement di--rent entre les segments A et 95 ce 'ui con-orte la validit du -aisceau
dindicateurs5 'ui peuvent /ien ,tre utiliss comme LclignotantsM signalant potentiellement
des comportements at)pi'ues5 et de mani<re plus large pour alimenter des retours
din-ormation sur la situation des di--rents ta/lissements (;igure 5.!(
5
;orme irrversi/le macroscopi'ue & appendicite suppure5 a/cde5 phlegmoneuse5 gangrneuse5
-orme tumorale
;orme irrversi/le microscopi'ue5 selon la classi-ication dArc et Aurc & Eroupe * (-ormes aigu[s t)pi'ues!5
Eroupe ** (-ormes graves!5 et Eroupe J (-ormes tumorales ou pseudo tumorales!( 4n cas de doute5 les
atteintes in-lammatoires limites # la mu'ueuse et la sous mu'ueuse ont t classes en -ormes
rversi/les(
%.
*l -aut souligner cependant 'uil e2iste de tr<s -ortes disparits au sein des catgories(
Elo/alement5 sur lensem/le des ta/lissements inclus dans lchantillon5 le tau2 de
pertinence L glo/ale M varie de 2> # 100>5 le tau2 de pertinence L a priori M de 0> #
10>(
Figure /1 Taux de pertinence selon le segment
Ane estimation d,un potentiel de rduction du nom.re de s1ours
Pour cin' interventions chirurgicales (chirurgie du canal carpien5 appendicectomie5
cholc)stectomie5 th)roTdectomie5 am)gdalectomie! dont la pertinence peut par-ois ,tre
'uestionne5 les tau2 de recours rgionau2 (standardiss sur la structure dmographi'ue!
varient dans des proportions plus ou moins importantes selon les actes (-ourchette de 1 #
152 pour lappendicectomie5 la cholc)stectomie5 la th)roTdectomie5 de 1 # 153 pour le
canal carpien5 de 1 # 15 pour les am)gdalectomies!(
Ii toutes les rgions 'ui sont au3ourdhui au=dessus du tau2 mo)en re3oignaient ce tau25
cela reprsenterait une diminution de 33 000 s3ours (Ga/leau 1!5 reprsentant un cot
estim de lordre de 3 millions deuros(
Ta3leau 2 Diminution du nom3re de s4ours dans l%ypot%-se oL les rgions dont le taux de recours est
suprieur ; la moyenne nationale re4oindraient ce ni,eau
GH484
7om/re de s3ours
hospitaliers
potentiellement vita/les
9hirurgie du s)ndrome du canal
carpien
1 %03
Appendicectomie 1%0
Gh)roTde 3 %%1
9holc)stectomie 3 002
Am)gdalectomie . %50
Gotal gnral 33 212
%%
1"11" #a pertinence des actes diagnosti:ues
Ane croissance rapide des actes d,;07
"imagerie est5 avec les actes techni'ues mdicau25 le poste 'ui contri/ue le plus #
lvolution des dpenses de soins techni'ues des mdecins (relevant de la classi-ication
commune des actes mdicau25 99A8!(
Iur le total des 0 milliards deuros rem/ourss en 2013 au titre de la 99A85 pr<s de la
moiti concernent des actes dimagerie5 'ui contri/uent pour plus dun tiers # la croissance
totale( A eu2 seuls5 les chographies et les *R8 reprsentent un 'uart de la dpense totale5
et la progression des dpenses lies # ces deu2 t)pes dactes est soutenue &
"es chographies progressent de 55 > en nom/re dactes et de 53 > en
montants rem/ourss( 9ette augmentation est notamment due au2 chographies
cardia'ues 'ui voluent de 51 > en volume et de .52 > en montants(
"es *R8 augmentent de 151 > en nom/re dactes et de 550 > en rem/oursements(
Ta3leau 21 @cti,it li3rale cote en CC@' ! E,olution des nom3res dactes et des dpenses en 21*
?om3re
dEactes &1)
0
?om3re
=C@=
?om3re
'ontant
rem3ours en
milliers ( &2)
0 'ontant
$em3ours
=C@=
$em3ours
Contri3ution
; la
croissance
9'@FE$9E 15 7.2 671 46,3% 2,0 * 571 ..7 46,8% 2,70 1&,
$adio"raphie ,1 //0 00 21&.J 40&5J /00 1- 11&J 0&1J 0&0
Mcho"raphie 2- ,0 .1, 1.&0J 0&5J 1 202 /02 15&0J 0&,J 0&
=cano"raphie 0 50 /.0 ,&2J 0&.J 5. 0, &1J 1&1J 0&1
7$1 , 2-1 12 2&2J /&1J -02 -2. &/J 5&.J 0&0
=cinti"raphie .0. 0./ 0&-J 0&.J 2-1 .00 ,&2J 0&.J 0&2
Autre 7ma"erie -/ 501 0&5J 4,&2J 111 .-0 1&0J 41&0J 0&0
@CTES TECC?9MNES 'ED9C@NO 1* 12 5* 43,0% /,20 2 *61 7*5 29,6% /,70 1&
Actes techniques mdicau2 dia"nostiques 00 22. 5-1 ,0&2J 5&2J 1 200 /,0 15&0J 0&0J 0&
Actes techniques mdicau2 thrapeutiques 1. .,, 512 12&/J 5&1J 1 10- /0- 10&2J &0J 1&0
@CCONCCE'E?TS et actes o3sttricaux 2.2 57* 0,2% !*,.0 111 1* 1,4% !2,20 0&0
@CTES CC9$N$F9C@NO / 765 /.. 4,0% *,/0 1 /17 6. 19,4% 2,.0 0&5
@natomie et cytologie pat%ologi:ue 6 /. 666 6,5% .,0 2** 5*. 2,9% /,10 0&1
TOT@# CC@' 1.1 // *7/ 100% *,/0 7 75 /2/ 100% *,10
=1> , hors supplments, forfaits techniques, vidocapsules, forfaits scurit dermatolo"ie et anesthsies
=2> , y compris supplments, forfaits techniques, vidocapsules, forfait scurit dermatolo"ie et anesthsies
Iur les 353 millions d*R8 raliss en 20135 plus dun million sont des *R8 du mem/re
in-rieur5 et 030 000 des *R8 des os et des articulations du cou et du tronc5 dont le nom/re
a augment de Q11> en 2013( "es *R8 de lappareil digesti- et du mem/re suprieur5 'ui
reprsentent ensem/le 20> du total des actes5 augmentent galement tr<s rapidement(
Ta3leau 22E,olution du nom3res dactes et des dpenses par type dexamen 9$' en 21*
%0
9ette croissance e2tr,mement rapide de l*R8 saccl<re encore sur le d/ut de lanne
201 & sur les trois premiers mois5 le nom/re dactes a augment de Q 1155>5 les
dpenses de Q 153>( "e nom/re d*R8 des os et des articulations du cou et du tronc
augmente de Q1355>5 celui des *R8 de lappareil digesti- de Q1552>(
Ta3leau 2* E,olution du nom3res dactes et des dpenses par type dexamen 9$' au premier trimestre 21.
An questionnement sur la pertinence des ;07 osto@articulaires
"a -r'uence tr<s leve des actes d*R8 des mem/res in-rieurs pose la 'uestion de la
pertinence de leurs indications( "utilisation de l*R8 pour le2ploration des lsions des
mem/res est dailleurs tr<s suprieure en ;rance au2 mo)ennes o/serves en 4urope et
dans les pa)s nord=amricains & 0> en ;rance5 2> au2 @IA5 2> au 9anada5 25> en
\elgi'ue5 052> en Allemagne(
"valuation de le2ploration osto=articulaire des mem/res par *R8 par la HAI en 2012
conclut 'ue l*R8 constitue un e2amen spcialis et de seconde ligne de2ploration des
mem/res5 devant essentiellement complter des e2plorations radiographi'ues initiales
3uges non concluantes( 3 0insrant ainsi surtout dans une dmarche dia"nostique
comple2e car en plusieurs temps, l?+7 ne doit @tre prescrite et ralise que par des
praticiens ayant une e2prience particuli5re en ce domaine 4
6r lanal)se du parcours de soins des patients a)ant une *R8 osto=articulaire du mem/re
in-rieur am<ne # penser 'ue le gnraliste est # lorigine de la demande de2ploration
dans plus de la moiti des cas( 4n e--et5 m,me sil nest pas possi/le didenti-ier
prcisment le prescripteur5 une ma3orit de patients (5.>! nont vu 'ue leur gnraliste
dans le mois et demi prcdent et nont eu aucune consultation de rhumatologie5
dorthopdie ou de mdecine ph)si'ue et de radaptation( Par ailleurs5 seuls 0> des
/n-iciaires a)ant eu une *R8 du mem/re in-rieur prescrite a priori par un mdecin
gnraliste sont orients ensuite vers une consultation spcialise5 ma3oritairement
orthopdi'ue( A linverse5 .0> des patients nont pas de prise en charge spcialise(
Ta3leau 2. ! $partition des consultations a,ant et apr-s la date de l9$' du mem3re in+rieur
3 mois avant l*R8 3 mois apr<s l*R8
4--ecti- Gau2 4--ecti- Gau2
%1
7om/re de /n-iciaires a)ant
eu un e2amen *R8 entre le
1B1B2012 et le 30B0.B2012
3 22
+ont /n-iciaires a)ant vu un
mdecin gnraliste
200 5.. 100> 220 %01 02>
+ont a)ant une consultation de
Rhumatologie 12 .1 > 20 13. 10>
6rthopdie 1% 01 .> %% 5.0 20>
8decine ph)si'ue et de
radaptation
2 30 1> 510 2>
"anal)se des autres e2plorations ralises avant et apr<s l*R8 osto=articulaire montre
'ue les recommandations de la HAI5 'ui indi'uent 'ue ce nest pas un e2amen de 1
<re
intention et 'uen r<gle il doit ,tre prcd de radiographies 'ui permettent dliminer des
diagnostics de lsions osseuses5 ne sont pas appli'ues & pour 52> des /n-iciaires5
l*R8 a t ralis sans notion de radiographie(
*l ) a rptition dactes d*R8 du mem/re in-rieur pour .> des patients5 et une
chographie articulaire a complt le /ilan dans 1> des cas(
Ta3leau 2/ ! $alisation des actes dimagerie a,ant et apr-s 9$'
+appel de la population de rfrence , 2%0 #)) bnficiaires
3 mois avant l*R8 3 mois apr<s l*R8
4--ecti- Gau2 4--ecti- Gau2
Radiographie du mem/re in-rieur 101 131 31> 35215 13>
Icanner du mem/re in-rieur 3052 1> ..0 2>
4chographie articulaire 30%.1 11> 010. 3>
*R8 du mem/re in-rieur 3000 1> 1.% 5>
"a ralisation dactes thrapeuti'ues en am/ulatoire concerne peu de patients (1>!5 les
actes din-iltration intra articulaires sans guidage prdominent( 4n r<gle ils sont raliss par
des mdecins spcialistes & rhumatologues ou des orthopdistes( @n tr<s -ai/le tau2
dhospitalisation pour pathologies osto=articulaires est o/serv dans les trois mois 'ui
suivent la ralisation dune *R8 du mem/re in-rieur5 et dans la moiti des cas il sagit
dune intervention sur les mnis'ues(
Ta3leau 21 ! @ctes t%rapeuti:ues raliss en am3ulatoire et %ospitalisations pour pat%ologies osto!
articulaires dans les * mois a,ant et apr-s une 9$'
+appel de la population de rfrence , 2%0 #)) bnficiaires
3 mois avant l*R8 3 mois apr<s l*R8
4--ecti- Gau2 4--ecti- Gau2
Gotal des actes thrapeuti'ues en
am/ulatoire
13 113 5> 25 353 1>
9on-ection dune contention souple
du genou
2000 1> 05 0>
Ponction dune articulation du
mem/re in-rieur
151 0> 25%3 1>
4vacuation de collection articulaire 2%%2 1> 5050 2>
*n3ection thrapeuti'ue dans une
articulation sans guidage
%0%1 3> 21 .1% 0>
*n3ection thrapeuti'ue dans une
articulation avec guidage
31% 0> 1%01 1>
Gotal des hospitalisations pour 2152 1505> 23 .31 052>
00
pathologies osto=articulaires
8niscectomie sous arthroscopie 3% 051.> 11 00 52>
*nterventions sur les ligaments croiss 1 0502> 2%%. 0511>
Autres arthroscopies du genou 132 0505> 20% 0501>
Proth<ses de genou 21 0501> 100 0535>
4n rsum5 sur la population totale a)ant eu une *R8 du mem/re in-rieur prescrite #
priori par un mdecin gnraliste &
moins de 2> des patients ont eu une prise en charge par un spcialiste & 155>
une intervention et 1> un geste thrapeuti'ue plus lger ralis en am/ulatoire5
.0> nont pas eu de pris en charge spcialise alors 'ue l*R8 est un e2amen de
2
<me
intention 'ui sinscrit dans une dmarche diagnosti'ue comple2e selon la HAI(
52> nont pas eu de radiographies alors 'uil sagit dun e2amen de 1
<re
intention(
.> ont eu une rptition dactes d*R8(
6n peut estimer5 en premi<re approche5 'uune rduction de 15> du nom/re d*R8 des
mem/res in-rieurs pourrait ,tre o/tenue sans perte de chance pour les patients compte
tenu des donnes o/serves sur les /ases de lAssurance 8aladie (prati'ue clini'ue non=
con-orme au2 recommandations de la HAI!5 soit une conomie de lordre de 30 millions
deuros(
"a m,me anal)se a t ralise pour les *R8 du rachis (un peu moins dun million dactes
en 20125 dont %%> raliss en secteur li/ral!( Pour ces e2amens &
53> sont a priori prescrits par un mdecin gnraliste5
2% > des patients ont eu une prise en charge par un spcialiste & 1051> une
hospitalisation et 1> une in-iltration ralise par un rhumatologue
.5 > nont pas eu de radiographies au cours de ce segment de soins5 alors 'uil
sagit dun e2amen de 1<re intention en dehors des cas de compression mdullaire(
12 > ont eu un e2amen scanner et 5> ont eu une rptition dacte *R8(
"# aussi5 on peut penser 'uune partie des actes d*R8 du rachis nest pas prescrite # /on
escient5 et 'uon pourrait rduire le nom/re dactes dun ordre de grandeur similaire (15>
des actes!5 pour un montant 'uivalent (de lordre de 30 millions deuros!(
Ane augmentation rapide du parc des ;07 qui est un *acteur de
croissance des dpenses
"e parc d'uipements a longtemps t 3ug insu--isant en ;rance et les dlais dacc<s #
l*R8 trop longs (m,me si le nom/re de2amens par ha/itant ne paraXt pas si dcal par
rapport # dautres pa)s!(
01
Iur la /ase de ce diagnostic5 une politi'ue volontariste daugmentation du nom/re de
machines a t poursuivie5 dans le cadre du plan 9ancer 2( 4n *le de ;rance par e2emple5
il est prvu 'ue le tau2 d'uipement passe de 13 par million dha/itants en 2013 # 10 # la
-in du IR6I5 soit une augmentation de pr<s de 0>(
9ette croissance tr<s rapide du parc ris'ue dencourager la multiplication de2amens5 )
compris pour des indications 'ui5 comme on vient de le voir sur losto=articulaire5 sont
discuta/les en termes de pertinence de la prescription(
4n tout tat de cause5 il nest pas tonnant dassister # une croissance tr<s rapide des
dpenses dans un conte2te de -ort dveloppement de lo--re & la 'uestion de la cohrence
de cette e2pansion avec les contraintes -inanci<res 'ui seront celles de l67+A8 dans les
trois ans 'ui viennent mrite d,tre pose(
2ertinence des anal+ses de la.oratoire
%15 millions dactes de /iologie cots en \ ont t rem/ourss en 2012 pour une dpense
de 35 8dD (tous rgimes!( 55> des prescriptions sont le -ait des mdecins gnralistes5
2.> des spcialistes li/rau2 (dont 0> pour les g)ncologues et 2> pour les
anesthsistes li/rau2!( 1%> proviennent des ta/lissements de sant (;igure 5%! et ces
prescriptions sont celles 'ui augmentent le plus rapidement (;igure 50!(
Figure /5 $partition des montants rem3oursa3les de 3iologie en 212
55%
2$%
1#%
2%
0partition desmontantsrem.oursa.lesde .iologie en 2"12
%actesen C, +JcJ actesde disposition gnrale&
1=Enraliste 2=Ipcialiste 3=4ta/lissement =Autre
Figure /7 E,olution des montants rem3oursa3les de 3iologie par type de prescripteur
02
"es anal)ses de /iologie mdicale sont des e2amens courants tr<s largement prescrits(
+ans la cartographie des dpenses par pathologie5 20> des dpenses rem/ourses sont
imputa/les au2 soins courants (non lis # une pathologie spci-i'ue!5 contre 10> en
mo)enne sur lensem/le des dpenses( "a /iologie mdicale est en e--et notamment
mo/ilise dans le suivi g)ncologi'ue (3eunes -emmes5 . premiers mois de maternit!5 le
dpistage individuel (dosage de PIA5 gl)cmie5 /ilan lipidi'ue etc(!5 et elle est rpartie sur
une large population(
"a 'uasi=totalit des mdecins li/rau2 prescrit au moins une -ois dans lanne des actes
de /iologie mdicale5 et il ) a peu relativement peu de prescripteurs at)pi'ues(
"es 10 actes les plus couramment prescrits reprsentent # eu2 seuls > des montants
rem/oursa/les (Ga/leau 2%!(
Ta3leau 25 #es actes de 3iologie reprsentant les dpenses les plus le,es &montants rem3oursa3les, 212)
+es gains de--icience sont possi/les en concentrant les actions sur les gnralistes et les
actes les plus prescrits & groupes sanguins5 dosage de la vitamine +5 dosages
th)roTdiens? 6n a pu montrer en e--et 'ue la pertinence de ces prescriptions est
discuta/le dans une partie des cas &
2rescription et ralisation des actes d,immunohmatologie %;?&
"es actes d*H comprennent la dtermination du groupe sanguin (EI! etBou danticorps
anti=r)throc)taires (communment nomms L RA* M!(*l ) a un nom/re trop important
de2amens *H raliss et rem/ourss au regard de leur 3usti-ication mdicale(
9es e2amens d*H ont pour /ut essentiellement dviter les accidents trans-usionnels et de
prvenir les pro/l<mes dallo=immunisation che$ les -emmes enceintes etBou les
pol)trans-uss( 4n 200%5 le cot de l*H5 toutes activits con-ondues et tous secteurs
con-ondus pu/lic et priv5 a t estim # plus de 310 millions deuros (pour un total de 20
millions dactes! pour une population a)ant /n-ici e--ectivement de ces actes dans ces
indications de moins de 500 000 trans-uss et 000 000 -emmes enceintes
.
(
4n 20125 lactivit d*H a reprsent environ 1.1 8D en montant rem/oursa/le et 122 8D
en montant rem/ours5 pour lensem/le des rgimes dassurance maladie (environ 155
8illions dactes!5 sans le champ des ta/lissements pu/lics de sant(
"a -r'uence e2cessive de ralisation des groupes sanguins (EI! est lie notamment &
au2 /ilans propratoires s)stmati'ues avant toute intervention chirurgicale5
.
Rapport de l*7GI de septem/re 2001 sur le th<me L Activit en mati<re de EI et des prati'ues en
mati<re de scurit immuno=hmatologi'ue des trans-usions sanguines en ;rance M
03
m,me lors'ue la pro/a/ilit de trans-usion est -ai/le5 voire nulle (prescriptions L
mdico=lgales M dans les ta/lissements de sant!5
# la rptition au=del# des deu2 dterminations rglementaires des groupes
sanguins (Eroupe A\6 RH15 phnot)pe standard RH 25 355 ^ell!5 alors 'ue ces
lments sont immua/les dans le temps pour un m,me patient adulte5
dans une moindre mesure5 # la ralisation et au rem/oursement par lassurance
maladie de EI prescrits et raliss en dehors des conte2tes trans-usionnels et
prinatau2 (e2 & EI e2igs par des ta/lissements scolaires5 des clu/s sporti-s5 lors
de rgimes amaigrissants5 de vo)ages # ltranger5 etc(!(
"Assurance 8aladie a rdig en 2013 un 8mo 'ui a t valid par la HAI a-in de
rappeler au2 prescripteurs les conditions de prise en charge de ces e2amens
immunohmatologi'ues(
Le dosage de la )itamine 3 Huit millions de dosages de la vitamine + ont t -acturs #
lAssurance 8aladie en 2012 (100 8D rem/ourss! C le nom/re de ces dosages (vitamine
+ ou 25 6H h)dro2)cholcalci-rol! a augment de 250> entre 200% et 2001 et a t
multipli par 10 depuis 2005 (avec un impact de la presse grand pu/lic sur la demande de
la population!( 6r ces dosages en routine de la vitamine + nont aucune utilit dans un
grand nom/re de situations clini'ues( "a HAI a mis des recommandations en octo/re
2013 limitant tr<s -ortement les indications de ces dosages( *ls sont recommands dans
certaines situations particuli<res uni'uement & diagnostic de rachitisme et dostomalacie5
personnes Sges -aisant des chutes rptes5 suivi am/ulatoire de ladulte transplant
rnal au=del# de 3 mois apr<s transplantation5 traitement chirurgical de lo/sit che$
ladulte5 traitement par des mdicaments dont le R9P prconise la ralisation de ce
dosage!(
"a 97A8GI a enclench deu2 actions parall<lement pour accompagner ces
recommandations &
une modi-ication de la nomenclature des actes de /iologie mdicale (en cours de
pu/lication! pour inscrire de -aKon limitative les si2 indications reconnues par la
HAI C
une action daccompagnement avec di--usion dun mmo de /onne prati'ue A en
cours de validation par la HAI = en direction des gnralistes5 principau2
prescripteurs de ces dosages(
Le dosage des hormones th+roMdiennes
"es prescriptions de2amens /iologi'ues e2plorant la th)roTde sont galement
e2tr,mement -r'uentes & 20 millions de dosages par an5 soit environ 110 8D tous
rgimes( 6r dune part *l n) a pas lieu de dpister s)stmati'uement la population
gnrale as)mptomati'ue (un dpistage ci/l est recommand dans les populations #
ris'ue!5 dautre part la recommandation est de prescrire en premi<re intention un dosage
isol de la GIH5 alors 'ue lon constate de nom/reu2 dosages dem/le de G li/res et G3
li/res (alors 'ue les indications du dosage de G3 li/re sont e2ceptionnelles!(
@n 8mo de /onne prati'ue a t ralis pour rappeler dune part5 linutilit du dpistage
s)stmati'ue et dautre part la ralisation en 1
<re
intention dans de nom/reuses situaltions
clini'ues du seul dosage de GIH(
@ne anal)se des prati'ues dans dautres pa)s
%
montre 'uils rencontrent les m,mes
%
Pa)s anal)ss dans ltude & Angleterre5 Allemagne5 Australie5 Autriche5 \elgi'ue5 9anada5 4tats=@nis5
;inlande5 *talie5 7orv<ge5 Pa)s=\as5 Portugal et Iuisse
0
pro/lmati'ues dencadrement des indications de ces deu2 t)pes danal)se(
Pour le dosage de la vitamine +5 dans tous les pa)s tudis5 la prescription nest pas
recommande en dpistage s)stmati'ue et doit ,tre propose # des populations # ris'ues
d-inies de mani<re varia/le selon les pa)s (prmaturs5 en-ants5 -emmes enceintes5
personnes 'ui ont la peau noire5 personnes Sges5 en cas de traitement de lostoporose5
ostopnie5 rachitisme5 pathologies rnales5 di--icults da/sorption!(
4n ce 'ui concerne le2ploration /iologi'ue th)roTdienne5 dans tous les pa)s tudis la
prescription de2amens de la/oratoires # vise de2ploration /iologi'ue de la th)roTde nest
pas recommande en dpistage s)stmati'ue( "a prescription est uni'uement
recommande dans des populations # ris'ues (en -onction de lanamn<se5 des
antcdents -amiliau2 et ou personnels!( "a stratgie de ralisation de ces e2amens est le
plus souvent de recommander 1
<re
intention le seul dosage de la GIH(
Pour ces deu2 th<mes5 dans la plupart des pa)s tudis5 des recommandations rcentes
e2istent et des actions ont t menes en direction des prescripteurs pour limiter la
prescription dactes inutiles & mise en place de sites *nternet pour amliorer la prescription
avec ar/res dcisionnels5 s)st<mes dautorisation prala/le de prescriptions etc(
05
1"12" #a pertinence de lusage des produits de sant
+epuis plusieurs annes5 la modration des dpenses de mdicaments contri/ue # la
maXtrise de la dpense glo/ale de soins de ville et au respect de l67+A8( Apr<s une
progression entre Q5> et Q%55> sur la priode 2000=20055 les tau2 dvolution se sont
ta/lis autour de 2 # > entre 2000 et 20105 puis lanne 2011 a vu une sta/ilit des
dpenses suivie dune /aisse en 2012 et 2013( "es /aisses de pri25 la maXtrise
mdicalise5 la su/stitution gnri'ue sur des classes thrapeuti'ues importantes en
volume se con3uguent pour ralentir lvolution de ce poste(
Ii elles ont permis5 sur la priode rcente5 de contre/alancer la d)nami'ue daugmentation
des dpenses lies # lintroduction de produits nouveau2 et onreu25 ceu2=ci restent
cependant un moteur de la croissance C de ce point de vue larrive de nouvelles molcules
prvue sur les prochaines annes -ait peser un ris'ue dvolution # la hausse de ce
premier poste des dpenses de soins de ville5 et rend ncessaire la poursuite des e--orts
pour mo/iliser les marges de manPuvre sur la pertinence et le--icience de la prescription
mdicamenteuse(
Ane .aisse des dpenses de mdicaments de )ille en 2"1! pour la
deu-i/me anne conscuti)e
Pour la deu2i<me anne conscutive5 les rem/oursements de mdicaments de ville ont
enregistr une /aisse en 2013 & =05>5 apr<s =050> en 2012( 9ette volution rsulte de
plusieurs -acteurs 'ui 3ouent dans des sens di--rents (Ga/leau 20! &
Fouent # la /aisse &
les /aisses tari-aires signi-icatives du pri2 des mdicaments (A 350 > au total! C les
conomies ainsi engendres par les /aisses de pri2 ont rduit les dpenses de 053
8D en 2013 par rapport # 20125 dont 010 8D sur le mdicament dlivr en o--icine C
la d)nami'ue de la su/stitution gnri'ue5 'ui a contri/u # in-lchir les dpenses
de = 252> en 2013( *nitie mi=2012 par le ren-orcement du dispositi- L tiers pa)ant
contre gnri'ues M et par la mise en place de la rmunration sur o/3ecti-s des
pharmaciens5 cette d)nami'ue sest consolide en 2013 et le tau2 de su/stitution
sest sta/ilis autour de 02>( "es conomies imputa/les au2 gnri'ues sl<vent
# 15. mds D en 2013(
A linverse5 certains -acteurs augmentent la dpense &
une hausse des volumes de prescriptions en 2013 par rapport # 2012( 9et
accroissement des 'uantits prescrites (Q152>! se2pli'ue cependant en partie par
le conte2te pidmiologi'ue d-avora/le de lhiver 2013 (pidmie de grippe5 de
gastroentrite5?! C
0.
la tendance # prescrire5 # nom/re de /oites gal5 des mdicaments de plus en plus
onreu2 (phnom<ne dit de--et de structure!5 'ui reste le -acteur ma3eur de
croissance5 contri/uant # accroXtre de Q351 > le poids des dpenses en 2013( *ls
sont cette anne singuli<rement levs au sein de classes comme les traitements
du cancer5 les antiagrgants=antithrom/oti'ues et les antidia/ti'ues C
@n tau2 de prise en charge plus lev5 contri/uant # une augmentation des
dpenses de Q152 > en 2013( 9ette tendance rsulte principalement de
laugmentation du poids des mdicaments pris en charge # 100>(
Ta3leau 27 Dcomposition de la croissance des rem3oursements de mdicaments de ,ille en 212 et 21*
La poursuite d,un rapprochement a)ec nos principau- )oisins europens
Ii la consommation de mdicaments en ;rance demeure parmi les plus leves d4urope5
tant en termes de volumes par ha/itant (2<me rang des 0 pa)s considrs! 'ue de
dpenses par ha/itant (1er rang des 0 pa)s considrs!5 lcart avec les principau2 pa)s
europens continue de se rduire sur les classes thrapeuti'ues les plus courantes( Ainsi5
par rapport # 20015 lcart en volumes avec l4spagne se rduit de 3>5 de 11> avec
lAllemagne5 de 13> avec les Pa)s=\as et de 1> avec l*talie(
Figure /6 ?om3re dunits standards par %a3itant en 21*, 7 classes
4n dpense5 lcart par rapport # 2001 se rduit de 2> avec lAllemagne et de 20> avec
0%
le Ro)aume=@ni( "cart ne sest accru 'uavec les Pa)s=\as et5 dans une moindre
mesure5 l4spagne( 9ette convergence relative vers nos homologues europens rsulte #
la -ois de la diminution importante des pri2 des mdicaments depuis 2001 mais aussi dune
modration dans la croissance des volumes consomms5 plus prononce 'ue che$ nos
voisins(
Figure 1 Co8t moyen par %a3itant en 21* &en Euros), 7 classes
Les mdicaments de spcialit restent un moteur de la croissance
"es mdicaments de spcialit (traitement du J*H5 du cancer5 de la sclrose en pla'ue ou
de la +8"A?! continuent d,tre les principau2 moteurs daugmentation des dpenses
(;igure .1!( *ls saccroissent de 32 8D en 2013 par rapport # 2012 (dont 35. 8D pour les
mdicaments dlivrs en o--icine5 tandis 'ue les mdicaments rtrocds reculent de =32
8D en raison de linscription en ville de plusieurs spcialits # -ort rem/oursement depuis
-in 2012!(
Figure 11 ! Croissance des dpenses par segment de marc%
00
Parmi ces mdicaments de spcialit &
= "es traitements du cancer sont ceu2 'ui ont enregistr la plus -orte croissance en 2013
(Q051> soit 135 8D!( 9ette classe thrapeuti'ue a t mar'ue par larrive sur le march
de plusieurs nouveau2 produits depuis 20125 da/ord admis sur la liste rtrocession puis
progressivement inscrits en ville(
= "es mdicaments antirhumatismau2 spci-i'ues sont la seconde classe en termes de
croissance des dpenses en 2013 (Q1152> soit %18D en plus par rapport # 2012!( "es
volumes rem/ourss sur cette classe thrapeuti'ue connaissent une croissance de 5> par
rapport # 2012(
= "a classe des traitements de la sclrose en pla'ue connaXt une croissance nota/le de ses
dpenses en 2013 (Q115> soit .. 8D en plus par rapport # 2012!( 9ette croissance est
lie # la monte en charge de nouveau2 traitements apparus -in 2011 et en 2013(
= "es produits de la +8"A continuent # ,tre lune des principales classes de mdicaments
'ui a--ichent une croissance importante de leurs dpenses (Q1251> soit 51 8D de plus par
rapport # 2012!(
4n revanche5 les mdicaments des pisodes aigus (grippe5 gastroentrite5 antiacides?!
enregistrent une nouvelle -ois une /aisse signi-icative (=230 8D!5 plus importante 'ue celle
releve lan dernier (=13 8D!5 impactant -ortement la croissance des dpenses(
Iur la m,me pente dcroissante5 les montants lis au2 traitements des pathologies
chroni'ues (asthme5 dia/<te5 h)pertension?! diminuent de 211 8D5 apr<s une /aisse
importante d3# intervenue lan dernier (%3 8D!( 9es deu2 catgories de mdicaments
(pisodes aigus et traitements des pathologies chroni'ues! sont -ortement impactes par
des gnrications et des /aisses de tari-s( 7anmoins5 dans les traitements des
pathologies chroni'ues5 on o/serve de -ortes d)nami'ues pour certains produits &
= "es mdicaments antidia/ti'ues connaissent tou3ours une croissance importante en
comparaison du reste du march (Q.> soit Q%0 8D!(
= "es rem/oursements des antiagrgants5 antithrom/oti'ues5 tirs par la croissance des
nouveau2 anticoagulants orau2 (7A96!5 connaissent eu2=aussi une -orte progression
(Q05%> soit %5 8D!( 7anmoins5 on o/serve depuis lt 2013 un palier dans la croissance
de ces spcialits5 dont lAssurance 8aladie avait soulign -in 2013 la -orte d)nami'ue et
alert sur la ncessit dune vigilance accrue dans leur utilisation( @ne campagne de
visites des dlgus de lAssurance 8aladie a t conduite # partir de lt aupr<s des
mdecins gnralistes et se poursuit aupr<s des prescripteurs cardiologues et hospitaliers
en 201(
L,en1eu des mdicaments onreu- )a Btre ma1eur dans les annes qui
)iennent
+es traitements de lhpatite 9 tr<s attendus par les mdecins arrivent au3ourdhui sur le
march( "e premier (Iovaldim!5 en cours dinscription au rem/oursement5 pourrait avoir un
impact -inancier considra/le( 4n e--et5 la population ci/le estime par la 9ommission de la
Gransparence de la HAI est denviron 130 000 patients et le cot actuel du mdicament
01
(dans le cadre de son AG@! est de 11 000 euros par mois(
"es ngociations sur les tari-s par le 94PI doivent permettre de rduire limpact5 mais
len3eu reste ma3eur5 dautant plus 'uun ventuel dpistage s)stmati'ue pourrait conduire
# une tr<s -orte augmentation de la population traite( 6n estime en e--et # 230 000
personnes la population atteinte de JH9 chroni'ue5 dont 51> diagnosti'ue au3ourdhui
(130 000 patients5 5 000 nouveau2 patients par an!(
"e ris'ue -inancier est par ailleurs accentu par les nouveau2 schmas thrapeuti'ues #
venir associant plusieurs de ces nouveau2 produits
9es innovations thrapeuti'ues ne pourront ,tre intgres dans le cadre -inancier contraint
des prochains e2ercices 'uen encadrant la 'ualit et pertinence de la prescription
(hirarchie des traitements5 population ci/le! dune part5 et dautre part en dgageant les
marges de manPuvre 'ui e2istent encore sur le--icience de lusage des produits de sant
des autres classes(
An potentiel d,conomies important demeure sur la prescription
mdicamenteuse en mdecine gnrale
.0 > des dpenses de mdicaments dlivrs en ville en 2012 sont prescrits par des
mdecins gnralistes( 11 classes de mdicaments en concentrent # elles seules pr<s des
deu2 tiers & traitements de lh)pertension artrielle5 h)polipmiants5 anti=douleurs5
traitement de lasthme et de la \P965 anti=ulcreu2 (dont *PP!5 anti/ioti'ues5
antidia/ti'ues et insulines5 antidpresseurs5 tran'uilisants B h)pnoti'ues5 mdicaments de
la motricit digestive (;igure .2 et ;igure .3!( "a plupart de ces classes ont -ait lo/3et
dactions de maXtrise mdicalise dans les derni<res annes(
Figure 12 $partition des prescriptions selon le type de prescripteur et les groupes de classes 'ontants
rem3oursa3les &rgime gnral %ors S#')
9," 7d8
,1 7d8
#,' 7d8
1",! 7d8
$,5 7d8
',! 7d8
050 8dD
550 8dD
1050 8dD
1550 8dD
2050 8dD
2550 8dD
Gous prescripteurs Prescripteurs de ville 8decins gnralistes
de ville
Autres classes
11 principales classes
:ource & 97A8GI (84+*9A8!( 9hamp & Rgime gnral hors I"8
10
Figure 1* ! =ourcentage de c%a:ue classe dans la prescription des 'F &en montant rem3oursa3le en 212)
150>
151>
051>
%50>
551>
52>
55>
352>
25.>
253>
251>
050>
250>
50>
.50>
050>
1050>
1250>
150>
1.50>
HGA
H)polipidmiants
Analgsi'ues
Asthme et \P96
Grou/les de l'acidit
Anti/ioti'ues
8dicaments du dia/<te hors
insulinothrapie
Antidepresseurs
*nhi/iteurs agrgation
pla'uettaire
8dicaments de la motricit
digestive
*nsulinothrapie
:ource & 97A8GI (84+*9A8!( 9hamp & Rgime gnral hors I"8
7anmoins5 une part importante de la prescription des mdecins gnralistes se porte
encore vers des mdicaments 'ui ne disposent pas de gnri'ues (prescription hors
rpertoire!( Ainsi5 /ien 'ue le tau2 de su/stitution ait -ortement augment depuis 2012 dans
le champ du rpertoire des gnri'ues5 la part de march des gnri'ues en ;rance reste
tr<s in-rieure # celles o/serves che$ nos principau2 voisins europens5 en particulier les
Pa)s=\as5 le Ro)aume=@ni et lAllemagne(
Figure 1. ! =art de marc% des gnri:ues en 26 et 21*
0> 10> 20> 30> 0> 50> .0> %0>
7orv<ge
;rance
*talie
;inlande
4spagne
Ro)aume=
@ni
Allemagne
Pa)s=\as
21>
25>
33>
3.>
31>
2>
5>
5>
!2%
!!%
!9%
'"%
'!%
'%
51%
$!%
2art de march desgnriques< en 2""9 et 2"1! %horsparactamol&
%mesure en unitsstandards&
2013
2001
Zselon la d-inition du gnri'ue d'*8I5 horsparactamol Iource & 97A8GId'apr<s *8IHealth 8*+AI2013
9e rsultat est /ien le tmoin de la tendance # prescrire en dehors du rpertoire des
11
spcialits 'ui ne peuvent donc pas ,tre su/stitues par un gnri'ue( 9ette prati'ue
reprsente un cot non ngligea/le pour lassurance maladie( Iur 1 classes reprsentant
%0 > des prescriptions de mdecine gnrale
0
5 un trans-ert de 1 point des prescriptions
hors rpertoire vers des produits gnri'ues induirait une conomie voisine de 1 8D5 dont
353 8D sur les traitements de lasthme et de la \P96 ainsi 'ue le paractamol5 'ui ne sont
pas # ce 3our inscrits au rpertoire m,me si une o--re gnri'ue est disponi/le( 42trapol #
lensem/le du march du mdicament rem/oursa/le5 on estime # 25 78 l,conomie
glo.ale par point de prescription supplmentaire dans le rpertoire(
Ta3leau 26 ! $endement dun point de prescription supplmentaire dans le rpertoire
5lasses thrapeutiques
0endement d4un
point de
prescription dans
le rpertoire
Anti=h)pertenseurs 151 8D
dont sartans 0,' 7<
dont inhibiteurs de l8enAyme de conversion =?BC> 0,& 7<
dont diurtiques 0,& 7<
dont anta"onistes calciques 0,2 7<
Itatines 351 8D
Antidia/ti'ues orau2 51 8D
Anti/ioti'ues 051 8D
Antiacide 050 8D
Antidpresseur 053 8D
@rologie 052 8D
:OA:@TOTAL 1",5 78
Asthme \P96 25% 8D
Paractamol 05. 8D
TOTAL +JcJ classes thrapeutiques hors rpertoire 1!,# 78
(-trapolation toutes classes 25," 78
Iachant 'ue le rpertoire reprsente # ce 3our 0> des volumes dans le total du march5
le gain ma2imal potentiel procur par une prescription accrue dans le rpertoire serait de
500 8D si la part du rpertoire tait porte # .0>5 soit un niveau compara/le # nos voisins
europens les plus per-ormants( @ne ci/le plus am/itieuse de 05>5 correspondant # la part
de march en volumes des mdicaments de mdecine gnraliste engendrerait une
conomie de 151 8dD(
4n mati<re de prescription mdicamenteuse comme dautres prati'ues5 on o/serve par
ailleurs une grande varia/ilit & sur le champ des mdicaments de mdecine gnrale (%
classes de mdicaments 'ui reprsentent plus de 00> de la prescription des gnralistes
en montants rem/oursa/les!5 0> des mdecins prescrivent moins de 200D de
mdicaments par patient en mo)enne5 tandis 'ue 23> prescrivent plus de 300 D(
9ertes5 une partie de cette varia/ilit peut se2pli'uer par des di--rences de patient<les5
par e2emple plus de personnes Sges ou de malades chroni'ues( 4n les prenant en
compte5 on voit e--ectivement 'ue la distri/ution est plus resserre (;igure .5!( 7anmoins
elles ne2pli'uent pas tout et il reste une dispersion non ngligea/le & pour en prendre la
0
Graitements de lh)pertension artrielle5 h)polipmiants5 traitement de lasthme et de la \P965 anti=
douleurs 5 antidia/ti'ues orau25 anti/ioti'ues5 anti=ulcreu2 (dont *PP!5 antidpresseurs et urologie(
12
mesure5 on peut indi'uer 'ue si tous les mdecins dont le montant mo)en de prescription
est au=dessus du troisi<me 'uartile de la distri/ution (soit un peu moins de 300 D!
modi-iaient leur prati'ue pour saligner sur ce niveau5 le montant des conomies gnres
pour lAssurance 8aladie serait de 00 8D(
Figure 1/ ! Distri3ution des mdecins en +onction de leur montant moyen par patient a,ant et apr-s
standardisation en 212
"ecture & la cour/e /leue reprsente la distri/ution /rute5 la cour/e rouge la distri/ution apr<s
correction des di--rences de patient<les(
3es marges galement en termes de qualit
"a iatrognie mdicamenteuse (*A! est un pro/l<me de sant pu/li'ue ma3eur( "e ris'ue
dv<nements indsira/les est particuli<rement lev parmi les personnes Sges5 che$ 'ui
il augmente proportionnellement au nom/re de mdicaments prescrits( "es principau2
-acteurs e2plicati-s sont la pol)mdication et la co=mor/idit plus -r'uemment o/serve
dans cette population5 rendant les su3ets Sgs plus sensi/les # laction et au2 e--ets
indsira/les potentiels de certains mdicaments( 6r une proportion importante de patients
de plus de %5 ans (ou de plus de .5 ans avec A"+! se voit dlivrer plus de di2 molcules
par mois5 voire m,me plus de di2 molcules sur une m,me ordonnance (Ga/leau 30!(
9he$ ces personnes5 la iatrognie est un des 'uatre -acteurs ma3eurs dhospitalisation
avec la dnutrition5 la dpression et les chutes(
13
Ta3leau * ?om3re et proportion de patients ayant plus de 1 molcules dli,res, parmi les patients de plus
de 5/ ans ou 11 !5/ ans a,ec au moins une @#D
2atients de plus de #5 ans
ou $$ @#5 ans a)ec au moins une AL3
%
9om.re de
patients
Par mois
Patients a)ant plus de 10 molcules dlivres dans le
mois 'uel 'ue soit le prescripteur
1053> 533 000
Patients a)ant plus de 10 molcules dlivres dans le
mois avec le mdecin traitant comme prescripteur
053> 30 000
Par
ordonnance
Patients a)ant plus de 10 molcules dlivres sur au
moins une ordonnance dans le mois 'uel 'ue soit le
prescripteur
553> 2%2 000
Patients a)ant plus de 10 molcules dlivres sur au
moins une ordonnance dans le mois avec le mdecin
traitant comme prescripteur
52> 220 000
9es v<nements indsira/les pourraient ,tre rduits par une prescription plus approprie(
Plusieurs actions ont d3# t menes pour lutter contre la iatrognie mdicamenteuse
(recommandations de la HAI5 accompagnement des 4HPA+ par lassurance maladie5
incitations -inanci<res dans la rmunration de sant pu/li'ue pour les /en$odia$pines #
demi=vie longue!5 et il est prvu dintensi-ier ces actions dans le cadre du plan de lutte
contre la iatrognie che$ les personnes Sges(
4n termes de /on usage des anti/ioti'ues5 la ;rance se distingue tou3ours de ses voisins
europens par limportance de sa consommation( Ainsi la ;rance est loin devant
lAllemagne5 le Ro)aume=@ni et l4spagne en nom/re de ++F (dose d-inie 3ournali<re!(
Figure 11 ! E,olution de la consommation danti3ioti:ues dans plusieurs pays europens, apprcie en DDP
pour 1 %a3itants et par 4our
Ii on o/serve une relative sta/ilit de la consommation en nom/re de /oites au cours des
annes 20105 on constate une augmentation mo)enne de lordre de 2 > si on compte en
++F5 lie tout particuli<rement # une augmentation de lintensit du dosage(
1
1"1*" #a4ustement de la dmograp%ie des pro+essionnels de sant aux
3esoins
"es anal)ses prcdentes montrent 'ue les prati'ues des pro-essionnels et les processus
de soins pourraient ,tre optimiss pour gagner en 'ualit5 en pertinence5 en e--icience(
8ais cette rationalisation des parcours de soins renvoie # la 'uestion des ressources en
main dPuvre du s)st<me de sant & mdecins5 in-irmiers5 masseurs=Uinsi=thrapeutes5
sages=-emmes5 etc(5 avec une dou/le pro/lmati'ue &
= limplantation gographi'ue5 avec des $ones 'ui man'uent de pro-essionnels et au
contraire des $ones tr<s mdicalises dans les'uels une induction de la demande par
lo--re peut se produire pour certains t)pes de soins5
= mais aussi les e--ecti-s glo/au25 pour atteindre un 3uste 'uili/re entre l'o--re et la
demande pour les di--rentes catgories de pro-essionnels de sant et mettre en ligne la
capacit de production de soins avec les /esoins actuels et -uturs(
9est dans lun et lautre cas un e2ercice di--icile( Pour la rpartition territoriale5 certaines
initiatives commencent # porter leurs -ruits et il importe de les consolider( Pour le -lu2
glo/au25 il -audrait pouvoir anticiper lvolution des /esoins # mo)en et long terme pour
viter des politi'ues de stop and "o sur les capacits de -ormation5 dans un environnement
rendu comple2e par la circulation des pro-essionnels entre pa)s(
La rpartition territoriale, des initiati)es 6 consolider
Au=del# des dispositi-s dincitation -inanci<re d3# e2istants5 le 8inist<re de la sant a mis
en place5 pour inciter les mdecins # sinstaller dans les territoires man'uant de
pro-essionnels5 des postes de L praticiens territoriau2 de mdecine gnrale M( 100
installations ont eu lieu en 201355 200 nouvelles installations sont prvues pour 201(
"implantation de maisons de sant est galement -avorise pour retenir les mdecins
dans des $ones peu attractives5 en leur proposant un e2ercice collecti- et pluri=
pro-essionnel et des conditions de travail 'ui satis-ont les aspirations des 3eunes
gnrations de praticiens(
"es accords conventionnels de rgulation dmographi'ue portent galement leurs -ruits(
Ainsi pour les in-irmi<res5 sur la /ase dun diagnostic de rpartition tr<s ingalitaire sur le
territoire (plus 'ue pour les mdecins gnralistes li/rau2 A c- ;igure .%!5 une disposition
conventionnelle entre en vigueur en avril 2001 prvoit des aides # linstallation dans les
$ones tr<s sous=dotes et # linverse une rgulation des installations dans les $ones sur=
dotes5 toute demande de conventionnement tant conditionne au dpart dun in-irmier de
la $one(
15
Figure 15 $partition des mdecins gnralistes li3raux et des in+irmiers li3raux par 3assin de ,ie en 27
"impact de ce dispositi- a t ren-orc par lavenant sign en 20115 'ui dou/le le nom/re
de $ones L tr<s sous dotes M (30! et L sur dotes M (.!5 dans le cadre de lvolution du
$onage( 4t de -ait5 lingalit de rpartition se rduit progressivement au -il des annes
(Ga/leau 31!(
Ta3leau *1 9ndice dingalit de rpartition entre 3assins de ,ie &indice de Fini) E,olution depuis 25 pour
les gnralistes, masseurs Qinsit%rapeutes et in+irmiers li3raux
31B12B
200%
31B12B
2000
31B12B
2001
31B12B
2010
31B12B
2011
31B12B
2012 (1!
31B12B
2012 (2!
31B12B
2013
8asseurs=
Uinsithrapeutes
05255 0525. 05250 052.0 052.2 052.1 052.1 052%0
*n-irmiers 0535. 05355 0531 053 0530 0533. 05335 05321
Enralistes 0510 0510% 0510. 05100 05101 0510% 05111 0511
(1! \assins 20015 population 200.
(2! \assins 20125 population 2001
Erille de lecture & lindice de Eini est compris entre 0 et 1 et mesure le degr dingalit dune distri/ution C
plus il est lev5 plus la distri/ution est ingalitaire
@n dispositi- similaire a t ngoci avec les sages=-emmes5 puis avec les masseurs
Uinsithrapeutes( Pour cette derni<re pro-ession il a t annul par le conseil d4tat5 'ui a
nanmoins maintenu les revalorisations 'ui avaient t prvues par laccord en m,me
temps 'ue cet engagement de la pro-ession # participer # la rgulation dmographi'ue(
9ette annulation nous prive des mo)ens de r'uili/rage dune o--re de soins pour la'uelle
on voit 'ue spontanment5 lingalit de la distri/ution gographi'ue a tendance #
saccroXtre(
1.
L,)olution des e**ecti*s glo.au- de pro*essionnels
+ans un conte2te de -ortes contraintes /udgtaires5 un accroissement rapide du nom/re
de pro-essionnels en e2ercice dans le s)st<me de soins est gnrateur de tensions(
Ainsi depuis des annes5 le nom/re din-irmi<res li/rales progresse de Q5> par an5 et le
volume des soins in-irmiers de ville de Q.> par an( "e nom/re de masseurs
Uinsithrapeutes li/rau2 progresse5 lui5 de Q3> par an en mo)enne depuis 2003(
Figure 17 E,olution du nom3re din+irmiers li3raux de 166/ ; 212
0&0J
1&0J
2&0J
,&0J
0&0J
5&0J
-&0J
&0J
.&0J
/&0J
10&0J
0
10 000
20 000
,0 000
00 000
50 000
-0 000
0 000
.0 000
Accroissement <''ecti' 7n'C diploms
*l paraXt donc ncessaire dappro-ondir la r-le2ion sur lvolution des /esoins de soins pour
ces pro-essionnels5 ) compris en prenant l'impact d'ventuelles rorganisations
souhaita/les dans la prise en charge (virage am/ulatoire5 soins # domicile5?!5 a-in de
guider les dcisions en mati<re d'admission au2 tudes( "a di--icult est lie aussi5 pour
certaines pro-essions5 au2 -lu2 de nouveau2 pro-essionnels -orms dans dautres pa)s & la
'uestion se pose notamment pour les masseurs=Uinsithrapeutes(
Pour les mdecins5 la 'uestion se pose di--remment au3ourdhui5 mais compte tenu de la
longueur des tudes mdicales5 une anticipation # long terme est ncessaire( +une crainte
de la plthore 'ui a aliment de nom/reu2 rapports dans les annes 11105 on est pass
dans les annes 2000 # une crainte de la pnurie( 8ais glo/alement au3ourdhui5
contrairement # ce 'ui tait annonc5 le nom/re de mdecins ne diminue pas & limpact de
la /aisse du numerus clausus a t compens par larrive de mdecins # diplRme
trangers (ils reprsentent 25> des premi<res inscriptions # l6rdre en 2012! et dans une
moindre mesure par des dparts # la retraite plus tardi-s( Ii le--ecti- des mdecins
gnralistes est en lg<re /aisse5 celui des spcialistes5 lui5 continue # augmenter5 )
compris dans des disciplines pour les'uelles une /aisse sensi/le tait pro3ete(
1%