Dolor Lumbar

SEMERGEN 2002;28(1):21-41 21
INTRODUCCIN
El dolor lumbar es muy frecuente, y es una de las princi-
pales causas de consulta en atencin primaria (AP). No en
vano lo padece en algn momento de la vida el 80% de las
personas. Se considera la lumbalgia como el tributo que
hemos de pagar por mantenernos en posicin bpeda.
Afecta por igual a ambos sexos y, aunque existen factores
predisponentes, puede presentarse en cualquier activi-
dad/situacin. Por ello, y por su medicalizacin, es el pro-
ceso osteomuscular que provoca mayor absentismo labo-
ral en Espaa y otros pases.
El cuadro se resuelve espontneamente en un porcenta-
je elevado de casos, lo que sumado a su etiologa multi-
factorial explica la diversidad teraputica, incluso quirr-
gica, sin una base cientfica contrastada. En su manejo se
debe valorar aspectos psicolgicos, sociolgicos, culturales
y laborales, determinantes para evitar la cronificacin del
proceso. La importante variabilidad en el proceso diag-
nstico, en la utilizacin de tcnicas de imagen, en el n-
mero de ingresos hospitalarios y en la aplicacin de tcni-
cas quirrgicas, segn regiones o pases, es reflejo de la fal-
ta de consenso en cuanto al manejo de esta entidad clnica,
y sugiere, por otro lado, que hay pacientes sometidos a tra-
tamientos inapropiados (que en algunos casos pueden em-
peorar la evolucin natural y, en todos, provocar la medi-
calizacin del proceso).
Somos conscientes de que son muchas las publicacio-
nes que tratan esta cuestin, muchas las revisiones en
nuestro pas, y muchas, tambin, las guas de prctica cl-
nica que podemos encontrar en la Red al respecto, pero es-
peramos que esta revisin aporte nuevos elementos a lo ya
escrito. No pretendemos con estas lneas dar a conocer
conceptos ni criterios revolucionarios para el manejo y tra-
tamiento del dolor lumbar, sino dotar al mdico gene-
ral/de familia de un instrumento de consulta realizado con
rigor cientfico, suficientemente amplio y de fcil manejo
para responderle las preguntas ms frecuentes que se pue-
da plantear en su prctica profesional
1-12
.
DEFINICIN
Se define lumbalgia como la sensacin dolorosa circuns-
crita a la columna lumbar que impide su movilidad nor-
mal. Se denomina lumbalgia aguda si dura menos de 3
meses y crnica a partir de este lmite temporal cuando se
acompaa de intolerancia al esfuerzo, con o sin afeccin
de las extremidades inferiores.
La sensacin dolorosa puede ceirse exclusivamente a
la regin lumbar, o incluir una o ambas extremidades in-
feriores. Se habla, entonces, de sndrome lumbar o verte-
bral al dolor que se acompaa de contractura muscular pa-
ravertebral y afeccin de la mayora de los movimientos
vertebrales (flexoextensin, rotaciones, etc.).
Hablamos de lumbocitica, o sndrome radicular, cuan-
do el dolor se irradia a uno o dos miembros inferiores si-
guiendo el trayecto del nervio citico, con afeccin moto-
ra o sensitiva del mismo. Cuando el dolor no sobrepasa el
hueco poplteo se habla de lumbalgia referida.
El sndrome de la cola de caballo es aquella lumbalgia que
se acompaa de dolor genital, perianal, anestesia en silla de
montar, en la cara posterior de ambos miembros inferiores
de forma difusa sin seguir la irradiacin correspondiente a
una raz nerviosa, y afeccin de la miccin y/o defecacin.
En el dolor lumbar es ms frecuente (90%) la sintoma-
tologa mecnica, que se desencadena con la movilizacin
de la columna y desaparece con el reposo. Al contrario, la
sintomatologa inflamatoria es continua, persistente e in-
tensa y no mengua con la inmovilidad. Dentro de sta, el
dolor insidioso, constante, intenso y desesperante que se
incrementa con la inmovilidad e impide el sueo sera ca-
racterstico del dolor neoplsico.
Los episodios repetitivos en los 3 meses del cuadro ini-
cial, con restriccin de la actividad, se denominan lumbal-
gias recurrentes
1-11
.
El dolor lumbar
M. Segu Daz
a
y J. Grvas
b
Mdicos Generales.
a
Es Castell. Menorca.
b
Candencia de la Sierra. Madrid. Equipo CESCA. Madrid.
Correspondencia: Dr. M. Segu.
Noria den Riera, 3. Es Castell. Menorca. 07720 Baleares.
Correo electrnico: mseguid@meditex.es
tema central
dolor lumbar
La importante variabilidad en el proceso diagnstico,
utilizacin de tcnicas de imagen, en el nmero de
ingresos hospitalarios y en la aplicacin de tcnicas
quirrgicas, segn regiones o pases, es reflejo de la
falta de consenso en cuanto al manejo de esta
entidad clnica.
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CLASIFICACIN
La sintomatologa mecnica es definitoria de las lumbalgias
primarias, en las que en un discreto porcentaje (hasta el
5%) encontraremos alteraciones estructurales del disco
(protrusin o hernia), de las articulaciones interapofisarias
(degenerativas, traumticas), o alteraciones de la biomec-
nica de la columna lumbar (escoliosis), pero la inmensa
mayora (60-80%), dada la ausencia de causa aparente, se
clasificar como lumbalgia inespecfica. Estas ltimas se de-
ben a una incorrecta utilizacin de la espalda (posturas ina-
decuadas, microtraumatismos recurrentes), a la prdida de
la musculatura paravertebral y abdominal, a alteraciones
psquicas y a causas desconocidas. Las lumbalgias secun-
darias, con mucho las menos frecuentes, estn relacionadas
con procesos inflamatorios (espondiloartropatas seronega-
tivas), tumores (primarios o metastsicos), infecciones, o
patologa metablica (osteoporosis) (tabla 1).
Por orden de frecuencia, el dolor lumbar engloba tres
grandes sndromes:
Lumbalgia mecnica aguda o lumbago
Es aquella que cursa con crisis aisladas o repetidas que du-
ran menos de 3 meses. De evolucin benigna, aparece en
individuos mayores de 18 y menores de 50 aos. A partir
de esta edad pueden presentarse conjuntamente con las
lumbalgias metablicas. Para ser considerada como tal no
debe existir dficit neurolgico, ni sndrome constitucio-
nal, ni trauma previo, ni neoplasia.
Lumbocitica aguda
Se define como la sensacin dolorosa radicular con afec-
cin motora (citica) y/o sensitiva (ciatalgia) que sigue el
trayecto del nervio citico. En un 75% de los pacientes
existe una historia de cuadros intermitentes de dolor lum-
bar mecnico sin irradiar que puede remontarse a los 3-5
aos previos. Slo se presenta en el 1,5% de las lumbal-
gias. Se produce en la fase de disfuncin (v. ms adelante,
evolucin del dolor lumbar: fases), y entre los 20 y los 50
aos de edad. El dolor se irradia desde la regin lumbar a
la regin gltea y la cara posterior (S1) o posterolateral
(L5) de la extremidad inferior afectada, llegando hasta el
taln, la cara dorsal del pie (L5), la planta (S1) o los dedos
de los pies. Junto a ste pueden aparecer sntomas sensiti-
vos, parestesias (sensacin de acorchamiento, entumeci-
miento), hipoestesias, a veces dolorosas, y disminucin de
la fuerza. En la exploracin encontramos abolicin de los
reflejos osteotendinosos, y alteracin de la sensibilidad y
de la fuerza dependiente del nervio implicado. La curacin
es la norma, pues slo un 11% de casos tendr sntomas
neurolgicos radiculares pasadas las 2 semanas. A pesar de
que la incidencia es parecida en ambos sexos, los varones
son sometidos con mucha ms frecuencia a tratamiento
quirrgico.
A partir de los 50 aos se debe considerar, en principio,
como un cuadro secundario a otras enfermedades (neo-
plasias, metablicas, etc.).
Estenosis lumbar
Algunos sntomas crnicos, como episodios de retencin
urinaria, incontinencia, prdida del tono esfinteriano anal
o incontinencia fecal, anestesia perianal, perineal y genital
(anestesia en silla de montar), progresiva debilidad en ex-
tremidades inferiores (con o sin paraparesia), impotencia
sexual en los varones, y dificultad a la deambulacin, nos
deben poner sobre aviso de una reduccin del dimetro
sagital o transversal del canal raqudeo, estrechez produci-
da por la hipertrofia de algunos de los elementos seos o
de los tejidos blandos, y que generalmente se debe a una
gran hernia discal en posicin media (L4-L5) o a una este-
nosis congnita del canal. Etiolgicamente, se clasifican en
estenosis congnitas, o de desarrollo (acondroplasia, idio-
Segu M., et al. El dolor lumbar
22 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
Tabla 1. Causas primarias y secundarias del dolor lumbar
Mecnicas
Inespecficas
Alteraciones degenerativas
Prolapso del disco intervertebral
Artrosis de las articulaciones interapofisarias
Malformaciones adquiridas
Estenosis vertebral
Espondilolistesis
Espondillisis
Malformaciones congnitas
Espina bfida
Anomalas de transicin (lumbarizacin S1, sacralizacin L5)
Sobrecarga funcional
Dismetras plvicas
Insuficiencia vertebral/trastornos de la esttica
De origen coxofemoral
Inflamatorias
Espondiloartritis anquilopoytica
Artritis reumatoide
Neoplasias
Tumores vertebrales primarios o secundarios
Metablicas
Osteoporosis (si aplastamiento vertebral)
Osteomalacia
Infecciones
Osteomielitis vertebral
Discitis
Sacroiletis
Enfermedad sea de Paget
Funcionales y psicgenas
La sintomatologa mecnica es definitoria de las
lumbalgias primarias, en las que en un discreto
porcentaje (hasta el 5%) encontraremos alteraciones
estructurales del disco (protrusin o hernia), de las
articulaciones interapofisarias (degenerativas,
traumticas), o alteraciones de la biomecnica de
la columna lumbar, pero que la inmensa mayora
(60-80%), dada la ausencia de causa aparente,
se clasificar como lumbalgia inespecfica.
pticas) y adquiridas (degenerativa [gran hernia central],
espondilolisis/listesis, iatrognica [fibrosis], postraumtica,
enfermedad de Paget, tumoral)
1-11
. El canal lumbar estre-
cho es una entidad anatomopatolgica mal definida, y de
tratamiento incierto (v. el apartado especfico).
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
Se trata de un dolor muy frecuente en la poblacin gene-
ral, pero el 90% de los afectados estn libres de sntomas
al mes de iniciarse el proceso.
Epidemiologa
El dolor lumbar afecta anualmente al 15-20% de la pobla-
cin, llegando al 50% en aquellos con actividad laboral.
Un 1,5-2% se presenta como citica. Se acepta que el 60-
80% de las personas tendr al menos un episodio de lum-
balgia en su vida, que ser de citica en el 40% de los ca-
sos. Es ms frecuente en la edad media de la vida y en el
sexo femenino. El 30% de los adolescentes ha padecido al
menos un episodio de lumbalgia, pero es ms frecuente la
primera presentacin de lumbalgia entre los 20 y los 40
aos y de la citica entre los 35 y los 50 aos, aproxima-
damente. La explicacin de este hecho se relacionara con
que el disco intervertebral es ms resistente al estar bien
hidratado en los jvenes que en las personas de ms edad,
siendo difcil su lesin (en el supuesto de que hubiera re-
lacin etiopatognica entre el dolor citico y la lesin dis-
cal). A partir de los 35 aos, la deshidratacin y la fibrosis
del disco facilitaran el prolapso y la herniacin del mismo.
En este sentido, es curioso que disminuyan las lumbalgias
en la tercera edad, justamente cuando las alteraciones ra-
diolgicas y de imagen son ms evidentes, lo que lleva a
confirmar la hiptesis que pone en duda la relacin entre
lesin discal y dolor lumbar, con/sin irradiacin.
La evolucin clnica de la lumbalgia es espontnea a la
curacin, en una semana, en la mitad de las mismas, y en
el 90%, al mes. En el 10% persistir el dolor a los 6 me-
ses, y en un 50% recurrir el dolor en los siguientes 4
aos. En la citica, aunque su curacin es ms dificultosa,
el 50% est libre de sntomas al cabo de un mes.
Se ha relacionado la incapacidad laboral por lumbalgia
con la insatisfaccin laboral, el tipo de trabajo (rutinarios,
poco flexibles, o de servicios) y el lugar de trabajo (espa-
cios desagradables, ruidosos, etc.) y el ambiente laboral
(relacin con los compaeros y empresa). Los trastornos
psicolgicos se han identificado como causa de cronifica-
cin de la lumbalgia, y se encuentran en el 70-80% de los
pacientes con lumbalgia crnica; destacan los trastornos
de personalidad, depresin mayor, ansiedad y abuso de
drogas. Existe tambin correlacin entre el nivel de ingre-
sos y la prevalencia de incapacidad por lumbalgia, aunque
es difcil aislar el factor de confusin que significa que los
menores ingresos se asocien a trabajos con mayores es-
fuerzos fsicos.
La duracin de la incapacidad laboral se retroalimenta.
As, se ha demostrado que en un paciente con incapacidad
laboral de ms de 6 meses de duracin la posibilidad de
que vuelva a su puesto es de un 50%; al ao, 20%, y a los
2 aos, el alta laboral es imposible
13-22
(fig. 1).
Coste socioeconmico
El dolor lumbar es la segunda causa de consulta al mdi-
co de atencin primaria en EE.UU., el 1-2% del total de
consultas a los mdicos generales ingleses, y el 43,8% de
las consultas por patologa musculosqueltica en AP en
nuestro pas. En Francia el dolor lumbar es responsable
del 7% de las ausencias al trabajo, del 2,5% de las pres-
cripciones de medicamentos y del 30% de las derivaciones
a rehabilitacin. La consulta refleja una pequea parte de
la incidencia y la prevalencia del dolor lumbar, pues slo
consultan una cuarta parte de todas las lumbalgias que pa-
dece la poblacin en un momento determinado.
Un 10-20% de las lumbalgias atendidas en el primer ni-
vel se derivan al especialista, lo que conlleva que sea una
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 23
Algunos sntomas crnicos como episodios de
retencin urinaria, incontinencia, prdida del tono
esfinteriano anal o incontinencia fecal, anestesia
perianal, perineal y genital (anestesia en silla de
montar), una progresiva debilidad en extremidades
inferiores (con o sin paraparesia), impotencia sexual
en los varones, y dificultad a la deambulacin, nos
deben poner sobre aviso de una reduccin del
dimetro sagital o transversal del canal raqudeo.
La consulta refleja una pequea parte de la incidencia
y prevalencia del dolor lumbar, pues slo consultan
una cuarta parte de todas las lumbalgias que padece
la poblacin en un momento determinado.
La evolucin clnica de la lumbalgia es espontnea a
la curacin, en una semana, en la mitad de las
mismas, y en el 90%, al mes. En el 10% persistir
el dolor a los 6 meses, y en un 50% recurrir el dolor
en los siguientes 4 aos. En la citica, aunque su
curacin es ms dificultosa, el 50% est libre de
sntomas al cabo de un mes.
La duracin de la incapacidad laboral por lumbalgia
se retroalimenta. As, se ha demostrado que en
un paciente con incapacidad laboral de ms de
6 meses de duracin la posibilidad de que vuelva a su
puesto es de un 50%; al ao, 20%, y a los 2 aos,
el alta laboral es imposible.
importante causa de consulta a los especialistas quirrgi-
cos y rehabilitadores (5% de las consultas hospitalarias en
Inglaterra), y que ocupen el tercer puesto de las interven-
ciones quirrgicas en EE.UU.
A pesar de su carcter benigno, es una de las primeras
causas de invalidez en los pases industrializados. De he-
cho, se puede hablar de una epidemia de invalidez por
lumbalgias, en parte atribuible a su medicalizacin, al uso
de recursos diagnsticos y teraputicos innecesarios que
cronifican la enfermedad y modifican su evolucin natu-
ral. Supone la incapacidad permanente del 1% de la po-
blacin de EE.UU., e intermitentemente de otro 1%, y el
11,4% de las bajas por incapacidad temporal (IT) en 1999
en Espaa. El 70-90% del gasto corresponde a IT y el res-
to a pruebas de imagen y tratamiento (221.844-299.514
ptas. por proceso y paciente/ao). El coste anual medio en
IT por lumbalgia es de 11.000 millones de ptas., inferior
al 1,7% del PIB que se seala cuesta en otros pases (en
nuestro pas supondran 1.582.162 millones de ptas. en
1999). El coste mdico es alto, pero es ms el sociolaboral,
a consecuencia de la prdida de das laborales que supone
en subsidios de incapacidad e invalidez, que llegan a tri-
plicar el gasto sanitario. Se calcula que las lumbalgias que
se cronifican (el 10%) consumen el 75% de los gastos que
esta patologa genera en un pas determinado. Ocupa el
primer puesto como causa de IT en Espaa.
Aunque sin cuantificar, no son desdeables los costes
indirectos (p. ej., tiempo del enfermo y familiares emplea-
do en la realizacin de pruebas diagnsticas) y el impacto
psicosociofamiliar del cambio de trabajo, o la invalidez,
sobre el paciente y la familia.
Se ha demostrado que muchos pacientes con lumbalgia
reciben un tratamiento inapropiado o innecesario. Lo con-
firman las variaciones regionales en cuanto a intervencio-
nes quirrgicas y hospitalizacin, relacionadas en buena
medida con el uso de tcnicas de imagen. Dichas interven-
ciones innecesarias, diagnsticas y teraputicas, no mejo-
ran la sintomatologa y pueden empeorarla y contribuir a
su cronificacin. Por ejemplo, el dolor no se resuelve habi-
tualmente con las reintervenciones quirrgicas
22-30
.
Estudios de prevencin
Existen pocos estudios de prevencin del dolor lumbar, y
menos que estn bien diseados. Suelen contar con objeti-
vos poco especficos, de modo que es difcil establecer si lo
que se pretende es prevenir el primer episodio de lumbal-
gia, la limitacin de la actividad, la recurrencia de los epi-
sodios, la prdida de tiempo laboral, la cronificacin de la
incapacidad, o el coste y utilizacin de los servicios sanita-
rios, entre otros. Hay acuerdo acerca de que, en general,
son intiles los esfuerzos para prevenir el primer episodio
y las recurrencias relacionadas con el trabajo. Parece, pues,
que la prevencin al cabo del tiempo de la incapacidad es
costosa, poco eficiente.
La prevencin primaria consiste en identificar a los pa-
cientes susceptibles de padecer una lumbalgia y en modi-
ficar aquellos factores productores o precipitantes de la
misma. Tanto una cosa (identificacin) como la otra (dise-
24 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
A pesar de su carcter benigno, es una de las primeras
causas de invalidez en los pases industrializados. De
hecho, se puede hablar de una epidemia de invalidez
por lumbalgias, en parte atribuible a su medicalizacin,
al uso de recursos diagnsticos y teraputicos
innecesarios que cronifican la enfermedad y modifican
su evolucin natural.
Cuando el paciente ya se encuentra incapacitado, los
esfuerzos para la vuelta al trabajo son
decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas
rehabilitadoras activas que han mejorado los
resultados en recuperacin funcional, aunque
escasamente en la reincorporacin del paciente a su
puesto de trabajo (prevencin terciaria).
En prevencin primaria, tanto la identificacin de los
pacientes susceptibles de padecer lumbalgia como
los diseos ergonmicos de puesto de trabajo,
disminucin de la carga fsica, y seleccin de
personal, han tenido escasa repercusin en la
cronificacin de la lumbalgia.
Diversos estudios confirman que los consejos sobre
la movilizacin precoz y el reposo mnimo disminuyen
la duracin de las lumbalgias (prevencin secundaria).
Figura 1. Algoritmo de la evolucin natural del dolor lumbar.
Paciente con lumbalgia
Aguda
50% remisin del
dolor en 7 das
90% remisin del
dolor en un mes
Asintomtico
50% recurrencias
Perfil biogrfico
Perfil socioeconmico
Perfil de personalidad
previa
Depresin
Patologa orgnica
Crnicos
Dolor crnico
Estrs
Depresin
10%
os ergonmicos de puesto de trabajo, disminucin de la
carga fsica, seleccin de personal) han tenido escasa re-
percusin en la cronificacin de la lumbalgia.
La prevencin secundaria consiste en la recuperacin del
paciente en el menor tiempo posible. Diversos estudios con-
firman que los consejos sobre la movilizacin precoz y el re-
poso mnimo disminuyen la duracin de las lumbalgias.
Prevencin terciaria: cuando el paciente ya se encuen-
tra incapacitado, los esfuerzos para la vuelta al trabajo son
decepcionantes. Sin embargo, existen iniciativas rehabili-
tadoras activas que han mejorado los resultados en recu-
peracin funcional, aunque escasamente en la reincorpo-
racin del paciente a su puesto de trabajo
21-24,27
.
RECUERDO ANATMICO
La bipedestacin es la responsable fundamental de la bio-
mecnica del segmento L3-L5 de la columna vertebral. Las
sobrecargas en esta zona afectan a estructuras nerviosas,
vasculares y musculoligamentosas, que pueden relacionar-
se con el sndrome doloroso. Adems, el 98% de las her-
nias discales se presentan en L4-L5 y L5-S1.
La columna vertebral est integrada por un conjunto de
elementos ensamblados que cumplen la funcin de sopor-
tar el peso del cuerpo, proteger las estructuras nerviosas, y
permitir la movilidad a este segmento del cuerpo humano.
A este efecto cuenta con estructuras pasivas, como discos
intervertebrales, articulaciones interapofisarias y ligamen-
tos vertebrales, y activas, como los msculos y tendones
(fig. 2). En este conjunto dinmico el disco intervertebral,
situado entre los platillos intervertebrales, es parte funda-
mental en la biomecnica de la columna lumbar, pues
acta como un cojinete cuya bola es el ncleo pulposo
(sincondrosis). El ncleo pulposo, compuesto por gran
cantidad de agua y mucopolisacridos (situados en una es-
tructura de fibras colgenas que le confiere propiedades
hidrodinmicas y electrostticas responsables de la turgen-
cia del mismo), permite que el movimiento se amolde a las
tensiones de la columna vertebral. De ah que cualquier
variacin en la composicin del contenido del ncleo pul-
poso, cualquier alteracin de la regulacin del intercambio
de fluidos, afecte a la funcin biomecnica que realiza. El
hecho de que los discos intervertebrales sean estructuras
avasculares se nutren a partir de los capilares sanguneos
de los cartlagos de los platillos vertebrales facilita que
factores como el tabaquismo, los aos, la inmovilizacin,
o estar sometido a vibraciones constantes alteren su com-
posicin. La parte externa del disco, o anillo fibroso, est
compuesta por fibras colgenas en forma de lminas con-
cntricas orientadas oblicuamente con respecto a las de la
lmina inmediata. Esta estructura le confiere la cualidad de
ser extensible, al tiempo que resistente, para adecuarse a
las fuerzas de tensin y compresin que se producen cuan-
do se mueve la columna vertebral.
El grosor del disco intervertebral lumbar va aumentan-
do progresivamente desde L1-L2 a L4-L5, adecundose
su tamao segn las tensiones externas que tiene que so-
portar. La presin en el ncleo pulposo se compensa con
la fuerza que deben hacer las lminas fibrosas del anillo,
de modo que el disco se aplana, se abomba y disminuye
de altura. Sin embargo, en movimientos de rotacin unas
fibras del anillo se acortan y otras se alargan para hacer
frente al estiramiento, al tiempo que la altura del disco au-
menta, incrementndose la presin en la zona lateropos-
terior de ste. Las hernias se producen en esta zona, por
lo que los movimientos de rotacin son los que con ma-
yor frecuencia producen la herniacin del disco (fig. 2).
Los cuerpos vertebrales estn fijados, adems de por la
sincondrosis descrita, por los ligamentos vertebrales ante-
rior y posterior, y tienen limitada la hiperextensin e hi-
perflexin de la columna con los ligamentos inter y su-
praespinosos. Los ligamentos amarillos por su color, tie-
nen muchas fibras elsticas son interlaminares; aun
agonistas de los ligamentos vertebrales comunes posterio-
res, permiten algunos movimientos ventrales de la co-
lumna. Los ligamentos interlaminares, intertransversos e
interespinosos condicionan la sindesmosis entre los arcos
vertebrales.
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 25
Figura 2. Vista anatmica de un detalle de la columna lumbar. Agujero de conjuncin, disco intervertebral y sus relaciones.
Nervio senovertebral
Rama espinal (arteria)
Placa condral perforada
Apfisis anular
Ncleo pulposo
Anillo fibroso
Ganglio de la raz dorsal
Vena radicular
Ligamento amarillo
Cpsula articular
Venas intervertebrales
Las articulaciones interapofisarias son estructuras anat-
micas implicadas, tambin, en el dolor lumbar, cuya forma
determina la direccin de los movimientos. Al tratarse de
articulaciones tipo diartrodial slo permiten el desliza-
miento de la una sobre la otra verticalmente, la flexoexten-
sin de la columna, pero no los movimientos de rotacin.
Para explicar el dolor lumbar, es importante destacar
que los nervios raqudeos cuando surgen del agujero de
conjuncin crean un ramo colateral que tiene como mi-
sin inervar la vrtebra: es el nervio sinuvertebral de
Luschka, constituido por dos races (una del nervio raqu-
deo, y otra de un ramo de la cadena simptica), implicado
en la retransmisin del dolor (dolor referido). En este sen-
tido, tampoco hemos de olvidar que existen terminaciones
nerviosas en el anillo fibroso del disco, articulaciones inte-
rapofisarias, cpsulas y ligamentos, que, a modo de me-
canorreceptores, ayudan a estabilizar la columna, y que
son los responsables del reflejo fibroneuromuscular que
se produce cuando se estira la columna.
La musculatura abdominal, estructura capaz de absor-
ber el 30% de las tensiones a las que se somete a la co-
lumna lumbar, es un elemento importante para explicar la
perpetuacin del dolor lumbar, adems de ser necesario
para amortiguar las cargas.
Por ltimo, no debemos olvidar que el canal raqudeo
contiene la mdula espinal hasta las vrtebras DXII-L1 y,
a partir de este punto, slo races nerviosas. No se trata
de un tubo cilndrico, ya que se encuentra aplanado en
su dimetro anteroposterior (alrededor de 15 mm); en
L3-L4 tiene seccin triangular. La disminucin de esta
medida produce el sndrome denominado estenosis del
canal raqudeo. Entre vrtebra y vrtebra, lateralmente,
hay un receso, un medio cilindro de 5-6 mm, que es
donde ms frecuentemente se producen las compresio-
nes de races
1-4
.
EVOLUCIN NATURAL DEL DOLOR LUMBAR
Etiologa
Desconocemos la etiologa de la mayor parte de los casos
de dolor lumbar. La mayor frecuencia de las lesiones de los
discos L4-L5 y L5-S1 se debe a que son los segmentos so-
metidos a mayor movilidad y presin. Se aade que la lor-
dosis lumbar conlleva angulacin de los discos, que el li-
gamento vertebral posterior es ms estrecho y que los mo-
vimientos de torsin afecten especialmente a estos discos
lumbares, lo que explicara la mayor susceptibilidad de es-
ta regin anatmica a sufrir un sndrome doloroso.
No conocemos bien el mecanismo doloroso, pero pue-
de relacionarse en algunos casos con la estimulacin de los
nervios del ligamento vertebral posterior y del anillo fi-
broso, comprimidos por el ncleo pulposo. La citica no
sera ms que el dolor radicular debido a compresin de la
raz nerviosa por la hernia discal.
Puesto que en la regin lumbar las races nerviosas se
encuentran en el agujero de conjuncin inferior al cuerpo
vertebral, slo las hernias muy voluminosas podran afec-
tar a dos races diferentes, la superior (el agujero de con-
juncin) y la inferior (canal raqudeo). Tambin los oste-
fitos posteriores (espondiloartrosis) pueden comprimir ra-
ces nerviosas al afectar a los agujeros de conjuncin.
Existen tres tipos de hernias: posteriores; intraforami-
dales y posterolaterales (las ms frecuentes). La presin
intradiscal fue estudiada por Nachemson, quien observ
que la posicin que menor presin produce es el decbi-
to, y la que ms, la flexin anterior con 20 kg de peso (se
multiplica por siete). La actitud sedente supone un 40%
de presin ms que la bipedestacin, y la marcha prcti-
camente no vara la presin respecto a la bipedestacin
(tabla 2).
El origen traumtico, o por afeccin aguda discal, suele
apreciarse en personas menores de 45 aos. A partir de es-
ta edad, hasta la vejez, predominan las lesiones degenera-
tivas discales o de las articulaciones interapofisarias. A los
40 aos de edad el 80% de los varones y el 65% de las mu-
jeres tienen degeneracin discal lumbar, aunque no tengan
lumbalgia.
Existen varios grados de degeneracin discal, segn Na-
chemson:
Grado I. Sin alteraciones macroscpicas.
Grado II. El ncleo tiende a ser ms fibroso.
Grado III. Existen fisuras en el anillo, y el ncleo incre-
menta su fibrosis.
Grado IV. Se acentan las fisuras y existen cavidades en
el ncleo y el anillo fibroso.
Cualquier hipertrofia de elementos seos o de partes
blandas (ligamento amarillo, disco, tejido fibroso cicatri-
26 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
El origen traumtico, o por afeccin aguda discal
suele verse en menores de 45 aos. A partir de esta
edad, hasta la vejez, predominan las lesiones
degenerativas discales o de las articulaciones
interapofisarias. A los 40 aos de edad el 80% de los
varones y el 65% de las mujeres tienen degeneracin
discal lumbar, aunque no tengan lumbalgia.
Tabla 2. Presin en el disco L3-L4 segn posturas y actividades
(Nachemson, 1981)
%
Bipedestacin 100
Decbito supino 50
Decbito prono 50
Decbito lateral 75
Marcha 115
Rotacin del tronco 122
Sentado 140
Bipedestacin con 20 kg 150
Flexin anterior del tronco 160
Hiperextensin en decbito 180
Incorporarse del suelo 205
Flexin anterior con 20 kg 290
zal) puede producir la reduccin de los dimetros del mis-
mo y la sintomatologa de la estenosis del canal raqudeo.
Sin embargo, y al margen de la importancia del disco in-
tervertebral, es difcil demostrar la etiologa de la mayora
de las lumbalgias, puesto que pueden estar implicados
mltiples procesos, desde distensiones o roturas de fibras
musculares a hematomas locales, esguinces articulares y
lesiones de las articulaciones interapofisarias (subluxacio-
nes, artritis traumticas), adems del propio prolapso dis-
cal; de esa incertidumbre nace la propuesta del nombre de
lumbalgia mecnica aguda inespecfica (Dixon Homes)
1-4
.
Fases
Fase de disfuncin
Por un mecanismo de rotacin y/o compresin de la co-
lumna, parecido al de cualquier esguince articular, se pro-
duce un esguince anteroposterior que lleva a una fisura
anular del anillo fibroso y a una subluxacin facetaria me-
nor. La sinovitis producida desencadena dolor a conse-
cuencia del cual se entra en un crculo vicioso donde la
contractura muscular perpeta, con la isquemia conse-
cuente, el dolor y la subluxacin facetaria (fig. 3).
Fase inestable
Si los mecanismos de disfuncin lumbar se mantienen, bien
por un nuevo trauma lumbar, o por un estrs mantenido en
esta zona, se entra en una fase donde la fisura radial poste-
rior del disco se completa por coalescencia de fisuras y se
produce una rotura anular del anillo fibroso con herniacin
del ncleo pulposo y compresin de las races nerviosas. Al
mismo tiempo, se va produciendo una degeneracin carti-
laginosa de las facetas de la articulaciones interapofisarias, lo
que provoca la rotura capsular. Ambos mecanismos provo-
can una inestabilidad segmentaria de la columna con movi-
miento patolgico del segmento implicado. Es caracterstico
que se genere el dolor lumbar con estmulos cada vez ms
pequeos, producindose una sensacin permanente de
pinzamiento al mnimo movimiento.
No es extrao observar en esta fase ostefitos en el bor-
de inferior del platillo que sobresalen horizontales, por la
inestabilidad segmentaria, que no hay que confundir con
los ostefitos anteriores oblicuos, que se deben a una cal-
cificacin del ligamento (fig. 4).
Fase de estabilizacin
En el caso de que el movimiento articular sea muy inten-
so, se produce una destruccin del cartlago articular de
las facetas, fibrosis articular, ostefitos y bloqueo facetario;
en el disco se pierde el ncleo, hay pinzamiento discal, fi-
brosis y ostefitos somticos. Todo ello condiciona una ri-
gidez del complejo triangular (facetas-disco) y estabiliza-
cin de la lesin. Es caracterstico que en este momento
disminuya el dolor lumbar a la vez que aumenta la rigidez.
Paradjicamente, en ciertos casos, puede incrementarse el
sndrome neurolgico al producirse una reabsorcin discal
que puede conducir a una estenosis del canal (central o fo-
ramidal).
En esta fase suelen existir ostefitos (fig. 5).
Factores predisponentes
Existen trabajos en los que se relaciona la falta de elastici-
dad de la columna o del tono abdominal en la adolescen-
cia muy probablemente debidas a la inactividad con el
dolor lumbar. El rpido crecimiento de la columna y la so-
breactividad deportiva o laboral pueden ser, tambin, fac-
tores importantes a esta edad. Puesto que muchas veces se
asocia levantar pesos con el dolor lumbar, no es de extra-
ar que aquellos trabajos en los que es frecuente esta acti-
vidad (mineros, construccin, enfermera, etc.) se acom-
paen de mayor probabilidad de lumbalgia. Adems de
causas fsicas (talla, masa muscular), genticas y txicas
(tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor lumbar,
existiran otras que perpetuaran la sintomatologa, como
perfil psicolgico, satisfaccin laboral, remuneracin, etc.
Caso especial son los conductores de vehculos, sin movi-
mientos de flexin repetidos, pero sometidos a vibraciones
frecuentes y a una posicin mantenida (sedestacin). En
este caso es interesante destacar que el diseo del asiento,
la postura adoptada y el tiempo de permanencia en esta
posicin son factores importantes para la cronificacin. Se
ha descrito que est relacionado con la lumbalgia precoz,
la falta de experiencia en la actividad laboral y la menor
fuerza y resistencia fsica
13,14,17,20,26
.
Los siguientes son factores predisponentes para el dolor
lumbar:
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 27
Dentro los factores predisponentes, adems de
causas fsicas (talla, masa muscular), genticas y
txicas (tabaco) relacionadas con la tolerancia al dolor
lumbar, existiran otras que perpetuaran la
sintomatologa, como perfil psicolgico, satisfaccin
laboral, remuneracin, etc.
Figura 3. Fase de disfuncin (similar a un esguince de tobillo).
Rotacin y/o compresin
Esguince anteroposterior
Fisura anular del disco
Subluxacin facetaria menor Mantiene subluxacin
Sinovitis (dolor)
Contractura muscular
Isquemia (dolor)
Peso, talla (mayor en los ms altos).
Masa muscular (menor cuanto ms musculatura lum-
bar y abdominal).
Tabaco (isquemia tisular).
Actividad fsica-profesional.
Trabajos con flexin y/o rotacin del tronco.
Trabajos fsicos rudos.
Vibraciones corporales por vehculos o mquinas.
Genticos.
Perfil psicolgico (personalidad, abuso de alcohol, de-
presin, ansiedad).
Entorno sociolaboral (trabajos montonos y no grati-
ficantes, insatisfaccin en sistemas pblicos).
Escoliosis importante y enfermedad de Scheuerman
(en personas menores de 20 aos).
DIAGNSTICO DE LA LUMBALGIA MECNICA
El diagnstico debe ser preciso respecto a la exclusin de
los procesos inflamatorios, infecciosos, traumticos y neo-
plsicos, pero adecuado a la clnica del paciente, y tan sen-
cillo como sea posible, para no medicalizar el proceso. En
la mayora de los casos basta y sobra con la historia y la ex-
ploracin fsica. El uso de medios diagnsticos es mucha
veces intil, y depende ms de la especialidad del mdico
que del cuadro clnico del paciente; por ejemplo, en un es-
tudio se demostr que los reumatlogos doblaban la fre-
cuencia de solicitudes de pruebas de laboratorio para pro-
cesos inflamatorios, los neurocirujanos doblaban la solici-
tud de estudios radiolgicos y los neurlogos triplicaban
las solicitudes de electromiogramas.
Historia clnica
Una buena historia clnica debe incluir preguntas que per-
mitan valorar los siguientes aspectos:
1. Enfermedades subyacentes potencialmente graves,
neoplasia e infecciones de la columna (edad, historia ante-
rior de cncer, prdida inexplicable de peso, estado de in-
munosupresin, duracin de los sntomas, tipo de res-
puesta al tratamiento, falta de respuesta o empeoramiento
del dolor con el reposo (adiccin a drogas por va paren-
teral, o infecciones urinarias) (tabla 3).
2. Los sntomas: localizacin de dolor, lumbar y/o gl-
teo, y su irradiacin a la pierna (dolor referido o radicu-
lar), caractersticas del mismo (mecnico o inflamatorio),
maniobras que lo exacerban (maniobras de Valsalva, tos,
estornudo, movilizacin de la columna, presin, etc.),
contractura muscular, etc. El dolor que desaparece con el
reposo y que se genera a partir de la movilizacin de la co-
lumna se denomina dolor mecnico. Aquel que, por el
28 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
Figura 4. Fase inestable.
Disfuncin grave
Nuevo trauma Estrs mantenido
Disfuncin
Facetas
Degeneracin cartilaginosa
Rotura capsular
Disco
Coalescencia de fisuras
Rotura anular
Herniacin discal
Protrusin del disco
Movimiento patolgico
Inestabilidad segmentaria
Figura 5. Fase de estabilizacin (artrosis). Se produce en sujetos en los que
las vrtebras se mueven continuamente.
Facetas
Destruccin cartlago
Disco
Prdida del ncleo
Fibrosis capsular Pinzamiento discal
Ostefitos Fibrosis discal
Bloqueo Ostefito somtico
Rigidez del complejo triangular
Estabilizacin
El diagnstico debe ser preciso respecto a la
exclusin de los procesos inflamatorios, infecciosos,
traumticos y neoplsicos, pero adecuado a la clnica
del paciente, y tan sencillo como sea posible, para no
medicalizar el proceso. En la mayora de los casos
basta y sobra con la historia y la exploracin fsica.
El dolor que desaparece con el reposo y que se
genera a partir de la movilizacin de la columna se
denomina dolor mecnico. Aquel que, por el contrario,
persiste con el reposo o la inmovilidad se considera
de carcter inflamatorio. El que impide el sueo o se
incrementa por la noche sugiere un origen tumoral.
contrario, persiste con el reposo o la inmovilidad se consi-
dera de carcter inflamatorio. El que impide el sueo o se
incrementa por la noche sugiere un origen tumoral. El do-
lor mecnico se exacerba o mejora segn la posicin de la
columna, de manera que la extensin de sta (hiperlordo-
sis) empeorar los sntomas en la estenosis del canal ra-
qudeo y en la afeccin interapofisaria, y no en la hernia
discal lateral que empeorar con la flexin anterior. La po-
sicin sedente empeorar la sintomatologa discal pero no
la de la estenosis del canal raqudeo (estenosis central). Los
sntomas de claudicacin neurgena (deambulacin limi-
tada por el dolor en la pierna) sugieren una participacin
neurolgica. La irradiacin del dolor por debajo de la ro-
dilla indica con ms probabilidad una radiculopata que
aquel que slo irradia a la cara posterior del muslo (dolor
referido). El dolor radicular sensu stricto sera aquel que se
distribuye por un dermatoma a la vez que presenta signos
neurolgicos concordantes con el mismo (parestesias, de-
bilidad, afeccin de los reflejos osteotendinosos [ROTS]).
Una historia de entumecimiento y persistente debilidad en
las extremidades inferiores hace pensar en una afeccin
neurolgica.
En la estenosis lumbar la sintomatologa no pasar de
las rodillas; adems, puede descartarse en ausencia de
afeccin vesical (generalmente retencin o incontinencia
de esfuerzo), anestesia en silla de montar y/o dolor unila-
teral o bilateral con debilidad de las extremidades. La clau-
dicacin de las extremidades inferiores se manifiesta como
un gran dolor acompaado de parestesias y prdida de
fuerza tras caminar algunos metros, que el enfermo alivia
sentndose e inclinndose hacia delante. Se produce ex-
clusivamente en estenosis centrales (tabla 4).
Para valorar la intensidad del dolor se puede utilizar es-
calas visuales, con dibujos o analgicas (el paciente marca
entre un extremo de ausencia de dolor a otro donde el
dolor es incapacitante o grave).
Se sospechar que el dolor es visceral cuando en la
anamnesis o la exploracin encontramos signos o snto-
mas relacionados con otros rganos, como hematuria (li-
tiasis renal), metrorragia (patologa ginecolgica), altera-
cin del ritmo intestinal, rectorragia, etc. (digestivo), que
precisarn pruebas complementarias con las que determi-
nar su origen.
3. Los factores psicolgicos o socioeconmicos, como la
posicin en la empresa, el tipo de trabajo, la educacin, el
nimo rentista o litigante, el tipo de compensacin econ-
mica, los tratamientos anteriores fracasados, el abuso de
psicotropos y la depresin (v. el manejo).
4. Historia de episodios similares
4-11,30-32,35
.
Exploracin
En la exploracin hay que proceder como sigue:
1. Observar la posicin del enfermo, la esttica del ra-
quis (posturas antilgicas, o debidas a contracturas, esco-
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 29
El dolor mecnico que se exacerba con la extensin
de la columna (hiperlordosis) nos sugerir estenosis
del canal raqudeo o afeccin interapofisaria, en
cambio, la hernia discal lateral incrementar el dolor
con la flexin anterior. La posicin sedente empeorar
la sintomatologa discal pero no la de la estenosis del
canal raqudeo.
Habr que investigar factores psicolgicos o socio-
econmicos, tales como posicin en la empresa, tipo
de trabajo, educacin, nimo rentista o litigante, tipo de
compensacin econmica, tratamientos anteriores
fracasados, abuso de psicotropos y depresin.
Tabla 3. Signos de alarma en el dolor lumbar
Sintomatologa compatible con sndrome de cola de caballo
(retencin urinaria, sintomatologa neurolgica bilateral, anestesia
en silla de montar, etc.)
Trauma previo y significativo
Historia anterior de proceso maligno
Fiebre concomitante
Adicto a drogas por va parenteral
Utilizacin de corticoides
Edad superior a 50 aos
Masa pulstil abdominal o ausencia de pulsos femorales
Dolor nocturno constante
Dolor que empeora con el decbito
Tabla 4. Diagnstico diferencial de la claudicacin de las extremidades inferiores
Sntomas y signos a la exploracin Claudicacin neurgena Claudicacin vascular
Distancia hasta la aparicin de dolor Muy variable Constante
Dolor al caminar Variable (glteos, mslos) de proximal a distal Constante (pantorrillas) de distal a proximal
Parestesias en la marcha Presentes Ausentes
Disminucin de la fuerza muscular durante la marcha Presente Ausente
Disminucin de la fuerza muscular despus de la marcha Presente Ausentes
Trastornos sensitivos tras la marcha Presentes Ausentes
Disminucin de los reflejos osteotendinosos tras la marcha Presente Ausentes
Duracin del reposo Variable (5-20 min) Constante (3-10 min)
Dolor nocturno S No
Pulsos perifricos Presentes Ausentes o disminuidos
Soplo perifrico Ausente Presente
liosis); la horizontalidad de la pelvis (dismetras de las ex-
tremidades inferiores).
2. Observar la marcha del enfermo (inclinado hacia de-
lante en la estenosis, Trendelenburg en afeccin de la ca-
dera, lateral si existe contractura, etc.).
3. Evaluar la movilidad de la columna; en flexoexten-
sin nos indicar si existe algn segmento vertebral blo-
queado por una contractura. Las flexiones laterales nos
mostrarn asimetras con interrupcin de la curva nor-
mal. La reproduccin del dolor con la extensin (prueba
de Phalen), en la estenosis del canal o en la afeccin in-
terapofisaria, o con la flexin anterior, en la hernia discal.
4. Buscar dolor a la palpacin de las apfisis espinosas
implicadas, sobre todo en L4, L5 y S1. La percusin de las
mismas puede traducir un fenmeno de hiperestesia seg-
mentaria o metamrica. La palpacin de la musculatura pa-
ravertebral puede demostrar contracturas. La puopercu-
sin lumbar permite valorar si existe patologa visceral renal.
5. Palpar los puntos de trayecto del nervio citico pun-
tos de Valleix (escotadura isquitica, regin posterior del
muslo, y hueco poplteo).
6. Realizar pruebas para evaluar la movilidad lumbar,
como la prueba de Schober (con el paciente de pie y tras
trazar una seal en la apfisis espinosa en L5 y otra 10 cm
superior, se le solicita que se incline hacia delante y se mi-
de la distancia aumentada; normalmente, existe un incre-
mento de 4-5 cm).
7. Realizar maniobras para determinar la presencia de
afeccin radicular. Entre ellas el signo de Lasgue o la ele-
vacin de la extremidad inferior en extensin (decbito su-
pino) que reproduce el dolor radicular a travs del nervio
entre 30 y 60. Si el dolor es exclusivamente lumbar se con-
sidera negativa. Y el signo de Braggard, igual al anterior
pero con dorsiflexin pasiva del pie (fig. 6).
8. Realizar maniobras para aumentar la presin intra-
medular, como la maniobra de Valsalva; la tos, el estornu-
do o la defecacin provocan dolor en la regin lumbar,
muchas veces irradiado.
9. Buscar dficit motores: la marcha de talones (L5), o
puntillas (S1) (fig. 7).
10. La exploracin neurolgica con la que se busque de-
bilidad en la flexin dorsal del pie (L5), o ventral (S1)
fuerza contra resistencia, la prdida sensorial dorso y
cara externa tobillo en L5, o abolicin de los reflejos os-
teotendinosos (aquleo en S1). Todas las pruebas, sobre to-
do las de sensibilidad, deben explorarse simtricamente.
El dolor o alteraciones sensitivas que afectan a la cara
anterior del muslo tienen que ver con compromisos en
discos superiores (slo en un 2%); en tal caso se debe ex-
30 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
Figura 6. Prueba de Braggard.
Figura 7. Prueba para explorar las races L5 y S1 (talones y puntillas) en la
lumbocitica.
L5 (talones) S1 (puntillas)
Figura 8. Exploracin de las races nerviosas (fuerza de pie contra resisten-
cia) en la lumbocitica.
S1 L5
Tabla 5. Exploracin de las principales races nerviosas implicadas en el dolor lumbar
Raz nerviosa Dolor Parestesias Debilidad muscular Reflejo
L3 Parte anterior del muslo Muslo anterior y p. medial rod Cudriceps Rotuliano
L4 Parte anterior muslo, espinilla Espinilla Cudriceps Rotuliano
L5 Parte lateral pantorrilla y dorso del pie Dedo gordo Extensor propio del dedo gordo Normales
S1 Parte posterior pantorrilla Parte lateral pie Flexores plantares Aquleo
plorar la fuerza de flexin de la cadera (cudriceps y pso-
as ilaco) y el reflejo rotuliano (L4) (figs. 8 y 9; tabla 5). La
exploracin de los nervios perifricos (nervio femorocut-
neo, meralgia parestsica) se hace mediante el signo de
Lasgue invertido (extensin del muslo).
En cualquier caso, no se debe olvidar realizar una su-
cinta exploracin de la cadera (limitacin o dolor a la ro-
tacin de la articulacin coxofemoral), incluyendo la ma-
niobra de Fabere (o de Patrick): en decbito, tras flexin,
abduccin y rotacin externa del muslo se aplica el tobillo
a la parte inferior del muslo contrario y al presionar la ro-
dilla hacia abajo se presenta dolor en las articulaciones sa-
croilacas (si hay afeccin) o en el tringulo de Scarpa (si
es sta la estructura implicada).
Si se sospecha afeccin de las articulaciones sacroilacas
no deben olvidarse las maniobras de Ericksen (presin
medial en las espinas ilacas anterosuperior con el enfermo
en decbito), o contra Ericksen, tambin llamada de
Ericksen II o de Volkman (de igual manera, pero con las
manos en la cara interna intentando separarlas).
Si sospechamos una escoliosis por la dismetra de las
extremidades inferiores, deberemos explorar al paciente
en decbito supino y confrontar los malolos (previa rela-
jacin de la musculatura), que puede medirse (desde la es-
pina ilaca anterosuperior al malolo). Se entiende como
normal toda dismetra menor de 1 cm.
Por ltimo, debe realizarse una palpacin abdominal
(para descartar una masa pulstil) y deteccin de pulsos fe-
morales, para descartar un aneurisma de aorta abdominal.
Tanto la historia clnica como la minuciosa exploracin
fsica nos aportarn la informacin suficiente para descar-
tar un posible compromiso neurolgico. De ah que una
prueba neurolgica positiva, si est bien hecha la explora-
cin, tenga una alta sensibilidad de deteccin de hernia de
disco lumbar. Con pocas pruebas se puede determinar si
existe compresin radicular (Deyo, Rainville, Kent):
1. Debilidad a la dorsiflexin forzada del tobillo y del
dedo gordo, comparada con el contralateral (sugiere afec-
cin de L5 y a veces de L4).
2. La alteracin del reflejo aquleo se relaciona con la
afeccin de la raz S1.
3. Pruebas de sensibilidad en la cara medial (L4), dorsal
(L5) y lateral (S1) del pie.
4. Extensin de la pierna (Lasgue).
Estas pruebas permiten detectar ms del 90% de las
compresiones radiculares debidas a compresin discal,
con excepcin de aquellas en las que intervienen los dis-
cos L2-L3 o L3-L4.
Existen datos de la historia y de la exploracin muy
tiles a la hora de descartar una posible afeccin neuro-
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 31
Figura 9. Topografa sensitiva segn las races nerviosas implicadas en la lumbalgia radicular.
El dolor de citica tiene un alto valor predictivo
positivo de compresin radicular y de hernia discal,
y el signo de Lasgue es altamente especfico,
de manera que su positividad nos indica un
compromiso neurolgico debido a hernia de disco
lumbar.
lgica. As, de la misma manera que el dolor de citica
tiene un alto valor predictivo positivo de compresin ra-
dicular y de hernia discal, el signo de Lasgue es alta-
mente especfico, de manera que su positividad nos indi-
ca un compromiso neurolgico debido a hernia de disco
lumbar
4-11
.
Pruebas complementarias
En el dolor lumbar agudo no se debe realizar pruebas
diagnsticas
33,34
. El 95% de los pacientes que consultan
por lumbalgia no precisan pruebas diagnsticas y su pro-
blema se resuelve dentro del primer mes. Slo se deber
practicar exmenes radiolgicos en presencia de estos as-
pectos:
Dficit motor evidente.
Sntomas o signos sospechosos de enfermedad general.
Dolor lumbar que no mejora con el reposo.
Antecedentes de neoplasia maligna.
Sospecha de espondiloartritis.
Adiccin a drogas por va parenteral.
Traumatismos.
Alcoholismo.
Corticoterapia prolongada, o inmunosupresin.
Edad superior a 50 aos.
Problemas laborales.
Practicar pruebas de imagen en la lumbalgia sin ningn
criterio puede descubrir anormalidades de la columna
lumbar, tal es el caso de artropatas degenerativas, altera-
ciones del disco, anomalas de transicin, que pueden lle-
varnos a hacer un diagnstico errneo y alarmar innecesa-
riamente al enfermo, dado que son frecuentes a una de-
terminada edad y en pacientes sin dolor lumbar. Las
imgenes obtenidas deben ser cotejadas con la clnica del
paciente. Debemos tratar enfermos, no imgenes. La re-
alizacin innecesaria de pruebas diagnsticas contribuye a
fijar el cuadro, medicaliza la lumbalgia, y contribuye a la
epidemia de bajas laborales por la misma. El 30% de la
poblacin sin lumbalgia presenta imgenes anormales en
la resonancia magntica (RM) y en la tomografa compu-
tarizada (TC) de la columna lumbar. Por ello, deben reser-
varse para descartar causas susceptibles de tratamiento
quirrgico o cuando se sospeche una causa secundaria,
como tumor o infeccin.
Radiologa sea
Las radiografas estn indicadas dentro de las 4 primeras
semanas si existen signos de alarma, y en ausencia de s-
tos, 4-6 semanas despus. En este ltimo caso se debera
individualizar la peticin como parte del manejo y trata-
miento del enfermo.
La radiologa sea, aunque est ampliamente difundida,
debera utilizarse con cautela dado el bajo rendimiento
que alcanza. As, a partir de los 50 aos de edad un 95%
de los adultos tiene signos de estrechamiento del espacio
discal, y calcificaciones o esclerosis marginales. La presen-
cia radiolgica de enfermedad degenerativa lumbar no
puede interpretarse como la causa de la sintomatologa
que padece el paciente.
La radiologa proporciona informacin sobre enfermeda-
des como fracturas, infecciones, alteraciones seas, degene-
rativas, inflamatorias y tumorales. Permite observar oste-
fitos anteriores (sin valor clnico), posteriores, reduccin de
los espacios discales (pinzamientos), ndulos de Schmorl,
escoliosis y rectificaciones de la curvatura fisiolgica. Tiene
un cierto valor predictivo positivo encontrar ostefitos de
traccin (vase fases) y pinzamiento discal en el espacio L4-
L5. Las proyecciones anteroposterior y lateral son las ms
utilizadas. No obstante, las proyecciones oblicuas nos per-
miten observar espondillisis (perrito de degollado La-
chapelle), alteraciones interapofisarias y fracturas de estrs.
La radiografa de pelvis en bipedestacin es especialmente
til para investigar el estado de las articulaciones coxofe-
morales y dismetras en extremidades inferiores.
TC y TC helicoidal
Antes que la radiologa simple, la TC (aunque suene ex-
trao) es la tcnica de primera eleccin en la patologa
lumbosacra, incluso por delante de la RM, siempre que es-
t bien indicada (en otro caso es una fuente importante de
radiacin innecesaria). Est indicada para descartar hernia
discal o estenosis de canal raqudeo y, en menor grado,
fracturas vertebrales, tumores, y evaluacin posquirrgica.
La TC helicoidal es ms resolutiva al objetivar la zona lum-
bosacra con imgenes tridimensionales.
En cualquier caso, es frecuente observar imgenes sos-
pechosas o anormales sin relacin con la clnica que moti-
v la prueba (protrusiones discales, estenosis silente). En
el caso de la estenosis del canal existe una gran variabili-
dad individual en el tamao del canal raqudeo.
Resonancia magntica
Al contrario que la TC, no produce radiaciones ionizantes y
permite observar con ms precisin las partes blandas, como
32 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
La realizacin innecesaria de pruebas diagnsticas
contribuye a fijar el cuadro, medicaliza la lumbalgia,
y contribuye a la epidemia de bajas laborales por la
misma. El 30% de la poblacin sin lumbalgia presenta
imgenes anormales en la RM y en el TC de la
columna lumbar. Por ello, deben reservarse para
descartar causas susceptibles de tratamiento
quirrgico o cuando se sospeche una causa
secundaria, como tumor o infeccin.
Las radiografas estn indicadas si existen signos de
alarma dentro de las primeras 4 semanas, y en
ausencia de stos, 4-6 semanas despus. En este
ltimo caso se debera individualizar la peticin como
parte del manejo y tratamiento del enfermo.
las hernias discales, y diagnosticar infecciones, tumores ver-
tebrales, lesiones medulares y malformaciones congnitas.
Tiene menor resolucin que la TC en el diagnstico de la es-
tenosis del canal raqudeo, y aunque es la prueba ms sensi-
ble y especfica en la deteccin de la degeneracin discal, la
TC tiene mayor poder resolutivo en hernias laterales o muy
pequeas. Los actuales aparatos abiertos han solucionado en
parte el problema de la claustrofobia, pero las largas listas de
espera son un inconveniente aadido para el paciente.
Est contraindicada en pacientes con marcapasos o con
implantes ferromagnticos.
Mielografa
La RM ha dejado en un segundo plano esta prueba, que se
realiza junto con la TC para la valoracin preoperatoria de
la estenosis del canal raqudeo.
Es un tcnica invasiva (puncin lumbar) que consiste
en la introduccin en el fondo de saco dural de una sus-
tancia radioopaca que permite observar las irregularidades
del mismo en las vainas nerviosas.
Estudios electrodiagnsticos
Los signos de denervacin en los msculos de las extremi-
dades inferiores se diagnostican mediante la electromio-
grafa. Sin embargo, se tarda entre 14 y 35 das para de-
tectar una actividad de denervacin en stos, de manera
que no es til en el perodo agudo. Tiene escasa especifi-
cidad. Es til para discriminar entre el dolor radicular y el
producido por una neuropata perifrica (p. ej., en diab-
ticos). En patologa radicular lumbar la simple exploracin
fsica proporciona igual o mayor informacin.
Estudios con istopos radiactivos (escintigrafa
y gammagrafa sea)
Son tcnicas con las que se estudia la distribucin de un
radiofrmaco en el tejido seo mediante una gammacma-
ra (barrido lineal). Existen distintos elementos radiactivos
utilizados segn el lugar de absorcin (leucocitos, sistema
reticuloendotelial, albmina srica, etc.). Se trata de una
tcnica muy sensible pero de escaso valor predictivo en tu-
mores seos primitivos, metstasis, infecciones osteoarti-
culares (espondilocistitis, sacroiletis), enfermedad sea de
Paget, fracturas de estrs, osteomalacia y espondiloartro-
patas (espondiloartritis).
Discografa
Mide, al tiempo que se aplica la inyeccin (bajo control ra-
dioscpico) de un contraste radioopaco en el espacio dis-
cal, la cantidad de contraste inyectado, la presin de la in-
yeccin y la aparicin de dolor, que son datos indirectos
sobre la calidad del disco. En cinco proyecciones informa
de la distribucin radiolgica del contraste, y con ello del
grado de degeneracin discal. Por lo general, no se emplea
actualmente, slo en dolores radiculares de causa desco-
nocida cuando los dems mtodos no hayan aportado una
informacin til
4,8-10,33
.
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
El objetivo del tratamiento es darle al paciente la seguridad
de que no padece ninguna enfermedad subyacente poten-
cialmente grave y de que su recuperacin ser ms o me-
nos rpida. Hay que garantizar una correcta informacin
sobre el padecimiento, aliviar los sntomas y, por ltimo y
ms importante, recomendar una apropiada actividad fsi-
ca que permita el restablecimiento de la funcin y preven-
ga la evolucin a lumbalgia crnica.
El tratamiento recomendado se basa en la analgesia me-
diante frmacos orales (AINE fundamentalmente) y mto-
dos fsicos, y en realizar la actividad que sea posible mien-
tras espera su recuperacin. En este sentido, el reposo ab-
soluto cuando es imposible la deambulacin debe ser
inferior a 2 das. El paciente debera realizar el mximo de
actividad que aguante sin hacerse dao.
El reposo prolongado en cama (ms de 4 das) adems de no
mejorar los problemas lumbares produce sensacin de gra-
vedad, debilidad (amiotrofia), desestabilizacin de la co-
lumna y, a la larga, descalcificacin. En el caso de pacientes
con sntomas agudos de citica podra estar indicado un re-
poso absoluto en cama no superior a 2-4 das, tras lo que se
le recomendara volver a realizar las actividades habituales.
La mayora de los pacientes pueden practicar en los pri-
meros 15 das ejercicios aerbicos que produzcan el mni-
mo de sobrecarga lumbar, como caminar, ir en bicicleta o
nadar. Despus estaran indicados ejercicios para fortalecer
los msculos extensores de la columna lumbar (su prcti-
ca precoz podra exacerbar los sntomas de lumbalgia).
En cuanto a la medicacin, el paracetamol es la medi-
cacin ms segura y aceptable. Los AINE son la medica-
cin ms prescrita (en el 70-80% de los pacientes con
lumbalgia en algn estudio) y son tiles si se descartan las
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 33
Hay que garantizar al paciente una correcta
informacin sobre el padecimiento, aliviarle los
sntomas, y, por ltimo, y ms importante,
recomendarle una apropiada actividad fsica que le
permita el restablecimiento de la funcin y prevenga
la evolucin a lumbalgia crnica.
El reposo prolongado en cama (ms de 4 das)
adems de no mejorar los problemas lumbares
produce sensacin de gravedad, debilidad
(amiotrofia), desestabilizacin de la columna y, a la
larga, descalcificacin. En el caso de pacientes con
sntomas agudos de citica, podra estar indicado un
reposo absoluto en cama no superior a 2-4 das, tras
lo que se le recomendara volver a realizar las
actividades habituales.
contraindicaciones gastrointestinales. Esta medicacin
puede combinarse con relajantes musculares durante 7-14
das. Los relajantes musculares solos no son ms reco-
mendables que los AINE y tiene efectos secundarios, co-
mo somnolencia en el 30% de los pacientes.
Los narcticos u opiceos deben evitarse, dados sus efec-
tos secundarios: debilidad, somnolencia, prdida de reflejos,
embotamiento mental, riesgo potencial de adiccin. De uti-
lizarlos, durante un escaso intervalo de tiempo. No est jus-
tificada la moda del fentanilo transdrmico y del tramadol,
pues se carece de datos sobre su efectividad y seguridad.
No existe fundamento cientfico del uso de corticoides,
colchicina y antidepresivos (a excepcin del tratamiento
de la lumbalgia crnica).
Las manipulaciones de la columna sirven para controlar
los sntomas en pacientes sin radiculopata dentro del pri-
mer mes, pero producen ms recurrencias. Si despus de
este perodo no hay mejora, hay que revaluar al paciente.
Las tracciones no han demostrado su eficacia.
No hay fundamento cientfico de los mtodos fsicos co-
mo hielo, calor, masajes, tracciones, ultrasonidos, lser, tc-
nicas de biofeedback y estimulacin elctrica transcutnea.
No obstante, el calor o fro local puede mejorar transitoria-
mente los sntomas. Tampoco tienen eficacia las inyecciones
en articulaciones interapofisarias, acupuntura o inyecciones
secas (dry needling). Hay que destacar que la acupuntura y la
estimulacin nerviosa transcutnea han demostrado alguna
eficacia en algn trabajo pero no en estudios al azar.
La ortesis (corss) tampoco es efectiva a largo plazo. Los
soportes lordosantes s han demostrado su eficacia, de la
misma manera que los ejercicios de potenciacin muscu-
lar paravertebral y abdominal isomtrica (incluidos el pso-
as ilaco y los abdominales).
Las alzas en los zapatos en pacientes afectados de dis-
metras de las extremidades inferiores slo son tiles para
aliviar el dolor lumbar si la diferencia entre miembros es
de 2 cm o mayor.
Las escuelas de espalda (backschool) han demostrado su
eficacia en la disminucin del nmero de recidivas, en
lumbalgias recurrentes o crnicas.
Es fundamental que, a pesar de la limitacin por el do-
lor, se ayude al paciente a volver a practicar sus labores fa-
miliares y laborales. En el caso de haber resistencia para
reincorporarse a su vida normal habra que valorar facto-
res no fsicos, como expectativas imaginarias con respecto
a su trabajo u otros problemas psicosociales.
El objetivo es reintegrar al paciente a su vida habitual,
mejorando su tolerancia a sus actividades y evitar, al tiem-
po, la cronificacin de su incapacidad lumbar.
Tal como se ha comentado, si despus de un mes de tra-
tamiento no se ha resuelto la lumbalgia, est indicado la
revaluacin y la prctica de pruebas complementarias
35-45
.
Tratamiento quirrgico
La ciruga en la lumbalgia est jalonada de fracasos, de ah
la necesidad de ser extremadamente prudentes en su indi-
cacin. Sera recomendable en aquellos procesos que afec-
tan de manera irreversible a la mdula espinal o a sus ra-
ces, como en neoplasias o infecciones, o cuando existe una
evidente inestabilidad vertebral. Estara absolutamente in-
dicado en la hernia discal que provoque sndrome de cola
de caballo y en la neuropatas compresivas con afeccin
motora progresiva, y relativamente tras un tratamiento
conservador ineficaz (ciatalgia mayor de 6 semanas), y en
la lumbociatalgia recurrente.
Si el dolor es invalidante y no responde al tratamiento
mdico y coincide con una columna lumbar con signos
claros degenerativos, estara indicada la fusin quirrgica
(artrodesis) en presencia de los siguientes signos: a) ines-
tabilidad evidente de la columna; b) deformidad debida a
degeneracin o destruccin de los segmentos vertebrales;
c) espondiloartrosis; d) sintomatologa debida a un canal
central o lateral estrecho debido a hernia discal, hipertro-
fia de las facetas, engrosamiento del ligamento amarillo
(descompresin), y e) sndrome posdistectoma.
Se debe ser extremadamente prudente al indicar ciruga
en pacientes con trastornos de la personalidad, litigantes,
o con situaciones laborales problemticas. Debe contrain-
dicarse cuando no existe una fuerte correlacin clinicorra-
diolgica, o cuando no exista una clara clnica radicular,
pues el riesgo, la probabilidad de fracaso, es muy gran-
de
4,46,48,49
(tabla 6).
MANEJO Y VALORACIN DEL PACIENTE
CON DOLOR LUMBAR EN ATENCIN PRIMARIA
No hay que olvidar, como punto de partida, que el objeti-
vo principal de la atencin al paciente con dolor lumbar es
su reincorporacin a la actividad fsica habitual y evitar el
desarrollo de una incapacidad por lumbalgia crnica. Por
tanto, en la primera visita se tranquilizar al paciente y se le
transmitir informacin sobre la benignidad del proceso,
su pronstico, los falsos mitos (reposo, pruebas comple-
mentarias, etc.), y sobre las medidas teraputicas. Aunque
le manifestemos que el 80% de los dolores lumbares son
lumbalgias inespecficas y que el 90% se solucionan antes
del mes, conviene advertir que existen procesos a descartar
con manifestaciones lumbares de origen extrarraqudeo (li-
tiasis renal, patologa genital en mujeres, problemas diges-
tivos, etc.), que exigirn practicar pruebas ad hoc y, en su
caso, una derivacin urgente.
Es prioritario investigar sobre los siguientes aspectos:
1. La edad del paciente, la duracin y descripcin de
sntomas, el impacto de sntomas en su actividad normal,
y la respuesta a tratamientos anteriores (grado de la reco-
mendacin, B).
34 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
Tabla 6. Criterios de intervencin quirrgica
Procesos expansivos o infecciosos que afectan a las races o la mdula
Inestabilidad vertebral
Citica invalidante resistente al tratamiento mdico en hernias discales
Canal vertebral estrecho clnicamente evidente
Sndrome posdiscectoma
Dolor invalidante a pesar del tratamiento conservador correcto
2. El dolor, para poder distinguir entre un dolor mec-
nico de uno inflamatorio, una lumbalgia circunscrita o re-
ferida, a una radicular. La utilizacin de escalas visuales o
analgicas del dolor es una opcin de gran utilidad en la
historia clnica (grado de la recomendacin, D).
3. Antecedentes de cncer, prdida de peso inexplicada,
inmunosupresin, sobre la utilizacin de drogas por va
parenteral, historia de infecciones urinarias, dolor que au-
menta con el reposo, y la presencia de fiebre, que nos
aportarn informacin sobre procesos neoplsicos o infec-
cin (signos de alarma, tabla 3). Es especialmente impor-
tante en los pacientes mayores de 50 aos (grado de la re-
comendacin, B). Las neoplasias ms frecuentes son las
metstasis seas vertebrales de ah la importancia de la
historia anterior o las debidas a un mieloma mltiple. El
dolor continuo e intenso que no cede con el reposo y que
se exacerba con los movimientos, acompaado de snto-
mas generales como fiebre, prdida de peso, astenia o ano-
rexia, nos pondr sobre aviso de una infeccin.
4. Sntomas o signos de sndrome de cola de caballo,
trastornos esfinterianos, anestesia de la silla de montar y
paraparesia o debilidad en miembros inferiores, que son
importantes al sugerirnos la existenica de alteraciones neu-
rolgicas graves y agudas (grado de la recomendacin, C).
5. Traumatismos, relacionados con la edad (p. ej., una ca-
da de altura o accidente de vehculo de motor en un adulto
joven, o cada espontnea sin causa aparente en una perso-
na mayor potencialmente osteoportica), para el diagnsti-
co de una fractura (grado de la recomendacin, C).
6. La existencia de una masa pulstil abdominal, y/o al-
teracin de los pulsos femorales, para descartar una disec-
cin artica que requiera derivacin urgente.
7. Problemas psicolgicos y socioeconmicos, pues son
factores que pueden complicar la valoracin y tratamiento
del enfermo (grado de la recomendacin, C).
8. Un compromiso radicular, con signo de Lasgue positi-
vo. Ms importante en la valoracin de la citica en los adul-
tos jvenes, pues en los pacientes ms viejos con estenosis de
columna, puede ser normal (grado de la recomendacin, B).
9. El sistema nervioso, con una exploracin sucinta que
incluya reflejos osteotendinosos aquleos y rotulianos, as
como la valoracin de la dorsiflexin del primer dedo del
pie contra resistencia, y la distribucin metamrica de los
dficit, para valorar el grado de alteracin neurolgica
(grado de la recomendacin, B)
9,10
.
Todo ello nos lleva a: a) tener respuestas sobre enfer-
medades subyacentes potencialmente graves como fractu-
ras, tumores, infecciones, problemas vasculares graves o
sndrome de cola de caballo; b) hacer un pronstico del
dolor lumbar que, en ausencia de sntomas neurolgicos
(citica) y de enfermedades subyacentes, no ser superior
al mes de duracin (al cabo del mes se podra iniciar una
valoracin mediante pruebas complementarias), y c) valo-
rar las expectativas del paciente, y los factores psicosocia-
les y econmicos que influirn en la recuperacin.
El 50% de los pacientes estar asintomtico a la sema-
na del tratamiento, y el 90% al mes. El 50% tendr una
recurrencia en un perodo de 4 aos. El 6% continuar
con dolor a los 6 meses, de aqu que todas las guas de
prctica clnica y grupos de consenso coincidan en reva-
luar a aquellos pacientes que no mejoran de su lumbalgia
al mes del comienzo de la sintomatologa. Se recomienda
volver a investigar la historia clnica y la exploracin fsi-
ca buscando procesos que nos sugieran patologa extra-
rraqudea y afeccin neurolgica y los datos de la esfera
psicosociolaboral que nos permitan sospechar el poten-
cial de cronificacin. Es importante valorar los aspectos
psicosociales y socioeconmicos como productores y per-
petuadores de los sntomas y la respuesta al tratamiento.
As, por ejemplo, la personalidad del enfermo, tipo per-
sonalidad histrinica/histrica (emocionabilidad, bsque-
da de atencin exagerada [el paciente habla a travs de su
cuerpo]), o la ansiosa/obsesiva (exigencia, magnificacin
de sntomas), psicosomtica (incapacidad de verbaliza-
cin afectiva [alexitimia]), y sndromes psicopatolgicos,
como trastornos por somatizacin (excesiva sensibilidad
hacia su cuerpo, aprensin desmedida, papel de enfer-
mo, mltiples sntomas), dolor psicgeno (dolor atpico
o idioptico), hipocondra (excesiva preocupacin por la
salud), y depresin enmascarada (trastornos somticos
secundarios a un estado depresivo).
Es tambin fundamental identificar al paciente simula-
dor o rentista, cuyo nico fin es conseguir un beneficio
por su dolencia, para evitar la cronificacin del proceso.
Aunque no existe manera de afirmar categricamente que
el paciente no padece un dolor lumbar, una buena histo-
ria clnica, con exploracin de la esfera psicosociolaboral,
una buena exploracin fsica, y una cierta experiencia, son
de gran ayuda para discernir entre el verdadero paciente
de aquel que presenta una lumbalgia simulada. Las con-
tradicciones entre la sintomatologa dolorosa y la explora-
cin fsica, as como el tipo de actividad que practica,
sern sugerentes de esta situacin, que en ningn caso po-
dr avalarse mediante prueba complementaria alguna. Es
importante en estos casos no magnificar los sntomas ni
hacer comentarios comprometidos que pueden utilizarse
como argumentos con los que reforzar el comportamien-
to. Por otro lado, hay que ser prudentes antes de catalogar
a un paciente como simulador, ya que la equivocacin
puede tener consecuencias para ambas partes. Para ayudar
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 35
Hay que: a) tener respuestas sobre enfermedades
subyacentes potencialmente graves como fracturas,
tumores, infecciones, problemas vasculares graves o
sndrome de cola de caballo; b) hacer un pronstico
del dolor lumbar que, en ausencia de sntomas
neurolgicos (citica) y de enfermedades
subyacentes, no ser superior al mes de duracin (al
cabo del mes se podra iniciar una valoracin
mediante pruebas complementarias), c) valorar las
expectativas del paciente, y los factores psicosociales
y econmicos que influirn en la recuperacin.
a catalogar y calibrar el nivel de funcionalidad de una lum-
balgia y su evolucin temporal, Waddell describi una se-
rie de maniobras (tablas 7 y 8)
30-32
.
Si la ciatalgia dura ms de 4 semanas sin que haya una
causa clara de compromiso radicular (pruebas explorato-
rias negativas), est indicado remitir al especialista o prac-
ticar una electromiografa de las extremidades inferiores
que nos aporten alguna luz sobre la disfuncin neurolgi-
ca. En estos casos estar indicado practicar una TC o una
RM con la que determinar, antes de la indicacin quirr-
gica, el grado de hernia discal.
Si la alteracin neurolgica es evidente ser suficiente
aplicar tcnicas de imagen (TC, RM), y/o plantearnos la de-
rivacin hospitalaria, para determinar la alteracin anat-
mica subyacente. Se debe valorar que, de la misma forma
que existen alteraciones estructurales en pacientes asinto-
mticos, se puede encontrar alteraciones (dada la edad del
paciente) sin relacin con el sndrome doloroso. De ah que
se deba confrontar las lesiones neurolgicas (compresin
de la raz nerviosa) con la informacin proveniente de las
pruebas diagnsticas, antes de emitir un diagnstico preci-
so. Con todo, la consulta quirrgica estara indicada en pa-
36 SEMERGEN 2002;28(1):21-41
Figura 10. Algoritmo para el manejo del dolor lumbar.
Dolor lumbar agudo
Historia y exploracin
Signos y sntomas de enfermedad
visceral (genitourinaria, ginecolgica,
etctera.)
Signos de alarma: signos o sntomas de aneurisma
disecante de aorta, sndrome de cola de caballo,
o de enfermedad sistmica
Pruebas especficas
Diagnstico y tratamiento
S No
Derivacin hospitalaria Tratamiento mdico durante un mes
S No
Dolor mecnico sin irradiar Dolor radicular Dolor inflamatorio
Revaluacin. Signos de
alarma. Factores
psicosociolaborales
Dficit motor o
sensitivo
Radiografa simple,
analtica
Mejora?
TC, RM
Valorar derivacin
No diagnstica Diagnstica
(aplastamiento vertebral,
discitis, tumores)
Gammagrafa
Valorar derivacin
Negativa
Valorar origen visceral
Pruebas complementarias
segn sospecha
Positiva
(tumores, discitis, Paget, etc.)
No
cientes con lumbalgia irradiada superior a un mes de evo-
lucin sin aparente mejora. Dicha derivacin ser urgente
en los pacientes con afeccin vesical, intestinal o con em-
peoramiento progresivo de sus sntomas neurolgicos.
En el caso de un dolor inflamatorio la analtica bsica
incluir un hemograma y la determinacin de la velocidad
de sedimentacin glomerular, que nos permitir descartar
que el dolor lumbar tenga como causa una infeccin o un
tumor. La inclusin de fosfatasas alcalinas, transaminasas,
calcio, fsforo y proteinograma (bandas monoclonales)
nos permitira afinar el diagnstico. En pacientes varones
jvenes, con clnica sugerente, el HLAB27 permite valorar
la posibilidad de una espondiloartritis anquilopoytica. En
todos estos casos, adems, debern practicarse radiograf-
as lumbosacras. La gammagrafa, dado su bajo coste y sen-
sibilidad (aunque no sea una prueba autorizada en AP) se-
r de gran ayuda en lumbalgias crnicas con dolor de ca-
ractersticas inflamatorias cuando la radiografa lumbar y
la analtica no sean concluyentes.
Las radiografias, aunque de escaso coste, slo aportan
informacin til cuando sospechemos procesos mecnicos
secundarios, como dismetra, anomalas de transicin, es-
pondillisis, listesis, fracturas, infecciones o tumores. Por
ello, al contrario de lo que muchos profesionales aceptan,
las radiografas son de escaso valor en el diagnstico del
dolor lumbar (tablas 9-11, fig. 10)
4-11,33-35,46,48,50,51
.
CONCLUSIONES
El dolor lumbar agudo es un sntoma comn en el ser hu-
mano que, salvo excepciones, se soluciona por s mismo.
El mejor tratamiento es la informacin sobre la benignidad
del mismo, y sobre la falta de contraindicacin del ejerci-
cio fsico, evitar el reposo ms de dos das, y emplear jui-
ciosamente los analgsicos. La recurrencia del dolor es fre-
cuente y se trata de forma similar a los episodios agudos.
Por ltimo, en la cronificacin del proceso (pasados los
6 meses) intervienen factores psicosociolaborales que difi-
cultan enormemente su tratamiento, lo que causa un ele-
vado coste econmico, sociofamiliar y personal. Lo im-
portante es prevenir la cronificacin de la lumbalgia ms
que el tratamiento de la misma (tabla 12).
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 37
Tabla 8. Caractersticas del enfermo con lumbalgia funcional
Origen orgnico dudoso
Desproporcionalidad entre la sintomatologa, la exploracin
y la limitacin del paciente
Maniobras de Waddell positivas
Resistencia a la relajacin
Reaccin exagerada a la exploracin (percusin, movilidad, etc.)
Antecedentes de dolor real sobre la base de dolor recuerdo
Conflicto social
Problemtica personal y familiar
Personalidad psicopatolgica
Tabla 7. Pruebas de Waddell para verificar una sintomatologa
extraorgnica
Signo fsico Descripcin
Hiperalgesia Superficial, generalizada e inespecfica
Distribucin no anatmica
Puntos dolorosos La presin en el vrtice causa dolor
en la regin lumbosacra
La rotacin pasiva simultnea de los hombros
y la pelvis causa dolor en la regin
lumbosacra
Estiramiento La prueba de Lasgue es positiva
en decbito supino y negativa en
posicin sedente
Signos locales Relajamiento espasmdico de los msculos
durante la prueba muscular
Problemas sensitivos no anatmicos
Respuestas exageradas Verbalizacin excesiva, expresin hiperdolorida
Tabla 9. Diagnstico diferencial entre las diversas etiologa de lumbalgia mecnica
Hernia discal Artritis interapofisaria Espondilolistesis Estenosis raquis Inespecfica (sobre carga funcional)
Edad (aos) 30-50 > 50 20 > 55 20-40
Localizacin Lumbar, Lumbar Lumbar Extremidades Lumbar
extremidades inferiores
inferiores
Inicio Agudo Insidioso Insidioso Inisidioso Agudo
Bipedestacin Disminuye Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta
Sedestacin Aumenta Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye
Flexin anterior Aumenta Disminuye Aumenta Disminuye Aumenta
Extensin extremidades inferiores Aumenta Disminuye Disminuye Aumenta Aumenta
Radiografa lumbar Negativa Positiva Positiva Positiva Negativa
Tabla 10. Criterios de derivacin a nivel especializado
Dolor con dficit neurolgico persistente
Paciente con signos de alarma y pruebas complementarias anormales
A las 4-6 semanas teniendo pruebas normales
Tabla 11. Criterios para la peticin de pruebas complementarias
Pacientes con signos de alarma
Pacientes sin signos de alarma a las 4-6 semanas
Tabla 12. Informacin bsica que debe recibir todo enfermo afectado
de dolor lumbar
Sobre la benignidad del proceso, su duracin, y la posible recurrencia
La existencia de medidas efectivas para el control de los sntomas
El tipo de actividad que puede realizar
Consejos de cmo prevenir recurrencias
Es innecesario solicitar pruebas complementarias si no existen
signos neurolgicos de alarma
El pronstico del diagnstico y del tratamiento y la necesidad
de su reevaluacin si los sntomas persisten
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Anexo
Pregunta: Si un paciente tiene lumbalgia y algn sntoma de
alarma. Cul es la probabilidad pretest de tener una enfer-
medad definida?
Respuesta: Del 10%.
Entre los pacientes con dolor de espalda la probabilidad
de tener una infeccin como causa del mismo es del
0,01%. La probabilidad de tener una causa neoplsica,
del 1%.
Si adems del dolor de espalda el paciente tiene uno o
ms sntomas/signos de alarma, la probabilidad pretest
(antes de cualquier otra prueba diagnstica) de que ten-
ga una enfermedad definida (infeccin, fractura, enfer-
medad inflamatoria, neoplasia, y otras) es del 10%, uno
de cada 10 casos. Esta probabilidad es alta, y explica la
relevancia clnica de los signos/sntomas de alarma.
Si adems del dolor de espalda tiene fiebre, la probabi-
lidad de tener una infeccin vertebral se multiplica por
26. Se encuentra fiebre en el 52% de los pacientes con
osteomielitis, y en el 4% de los pacientes con disquitis.
La presencia de leucocitosis (ms de 12.000 leucocitos
por mm
3
) multiplica por 7 la probabilidad de una in-
feccin vertebral. Se encuentra leucocitosis en el 43% de
los pacientes con dolor lumbar e infeccin vertebral, y
slo en el 6% de los pacientes con dolor lumbar mec-
nico, sin infeccin.
El aumento de la velocidad de sedimentacin glomeru-
lar por encima de 100 multiplica por 55 la probabilidad
de una causa definida de dolor lumbar. En un paciente
con lumbalgia, uno o ms signos/sntomas de alarma y
aumento de velocidad de sedimentacin glomerular, la
probabilidad pretest pasa a ser del 60%, 6 de cada 10 ca-
sos. Una probabilidad altsima, que justifica la bsque-
da activa del origen del dolor de espalda.
La presencia de signos como fiebre, leucocitosis o velo-
cidad de sedimentacin globular alta tiene una gran es-
pecifidad, pero una baja sensibilidad. Es decir, su pre-
sencia es capital para perseguir el diagnstico que lo jus-
tifique, pero su ausencia no excluye la enfermedad grave
que hay que sospechar si aparece algn/os signo/snto-
ma de alarma.
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Pregunta: Es til recomendar reposo en el dolor lumbar?
Respuesta: No.
Cuando un paciente no puede deambular, cuando le fal-
tan las fuerzas, la naturaleza impone el descanso. Pero,
en muchas ocasiones, la recomendacin mdica es slo
una imposicin, no una necesidad; imita a la naturaleza
sin evaluar sus consecuencias.
Cuando se impone el reposo en cama como una reco-
mendacin tras una intervencin mdica, el resultado
puede ser perjudicial. Por ejemplo, al revisar la eficacia
del reposo, en 24 estudios, tras intervenciones mdicas,
se demostr un empeoramiento en 8, sin mejora en
ninguno; as, empeoraron los pacientes que guardaron
reposo tras puncin lumbar, anestesia epidural, radicu-
lografa y cateterizacin cardaca.
Cuando se impone el reposo en cama como parte de un
tratamiento, en 15 estudios se demostr un empeora-
miento en 9, sin mejora en ninguno; as, empeoraron los
pacientes que guardaron reposo como parte del trata-
miento en infarto de miocardio, parto, hipertensin du-
rante el embarazo, hepatitis aguda infecciosa y lumbalgia
aguda.
La inutilidad del reposo en cama como parte del trata-
miento del dolor lumbar se demostr ya en 1986, cuan-
do se public un ensayo clnico en el que se haba com-
parado 2 frente a 7 das de reposo, con clara ventaja para
el grupo que repos slo 2 das. Hasta entonces se reco-
mendaba el reposo absoluto en cama durante una o dos
semanas. Recomendar el reposo en cama se basa en el
modelo de compresin mecnica de la raz nerviosa como
causa del dolor, y en la mitologa acerca de la hernia dis-
cal, pues la presin intradiscal es mnima en decbito.
Posteriormente, se demostr que era mejor recomendar
tanta actividad habitual como fuera posible, incluso con-
tinuar trabajando, lo que produca mejor resultado que el
reposo de 2 das, y las tablas de ejercicios lumbares.
El reposo en cama es, en general, peligroso. El reposo
conlleva un estado catablico, con desmineralizacin
del hueso y prdida de la masa muscular (prdida diaria
de un 3% de la fuerza muscular). El reposo disminuye
la probabilidad de vuelta al trabajo, y se asocia a depre-
sin. Por el contrario, la actividad no se asocia a un au-
mento del dolor lumbar, ni a peor resultado a largo pla-
zo. El ejercicio fsico ayuda a conservar la estructura
sea y la masa muscular, mejora la nutricin del cartla-
go y del disco vertebral, y puede disminuir la sensibili-
dad al dolor por un aumento del valor de endorfinas,
adems de conservar la autoestima y la capacidad fsica
y mental para la vida diaria y para el trabajo.
Hacer de ms es intil y peligroso en el dolor lumbar. En
un estudio se compar el resultado a largo plazo de los
mdicos muy/poco consumidores, con respecto a sus
recomendaciones para el tratamiento del dolor lumbar,
agudo y crnico; los muy consumidores prescriban ms
del doble de das de reposo y de medicacin. Al cabo del
mes, los pacientes con limitacin importante de la acti-
vidad constituan el 46% de los tratados por los mdicos
muy consumidores, frente al 30% de los de mdicos po-
co consumidores. Al cabo del ao no hubo diferencias
en la actividad fsica de ambos grupos de pacientes, pe-
ro el coste haba sido casi un 80% mayor en el grupo de
pacientes de los mdicos muy consumidores.
SEMERGEN 2002;28(1):21-41 39
La radiografa lumbar, comparada con la de trax, irra-
dia mil veces ms las gnadas. La TC irradia mil veces
ms que una radiografa simple de trax/abdomen (en-
tre 250 y 1.500 veces). Pero, adems, la radiografa lum-
bar realizada al cabo de 6 semanas de evolucin, cuan-
do se recomienda habitualmente, no cambia en nada el
manejo ni el pronstico del paciente; aumenta, eso s, el
trabajo del mdico. Quizs, el uso de tecnologa diag-
nstica refuerza la creencia del paciente de estar enfer-
mo y provoca el mayor uso de la consulta mdica, como
forma de bsqueda de ayuda.
El reposo en cama contribuye a medicalizar el dolor
lumbar, y, con el uso rutinario e innecesario de otras te-
raputicas y tcnicas diagnsticas, fomenta el gasto in-
necesario, sobrecarga a los mdicos y provoca la actual
epidemia de bajas laborales e incapacidades permanen-
tes por dicho problema.
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Pregunta: Puede desaparecer una hernia discal por s misma?
Respuesta: S.
El dolor de espalda es una experiencia casi universal; co-
mo cuadro clnico es benigno y autolimitado, y puede
ser considerado como una experiencia normal, que s-
lo en algunos casos se vuelve patolgica.
La incapacidad laboral por dolor de espalda es una epi-
demia moderna, que no se explica por la enfermedad
subyacente sino, ms bien, por las intervenciones mdi-
cas diagnsticas y teraputicas y por las caractersticas
psicolgicas y sociales del paciente.
El manejo mdico del dolor lumbar tiene escaso fun-
damento cientfico, tanto en lo que respecta al diag-
nstico como al tratamiento. El error es aceptar el mo-
delo de compresin mecnica de la raz nerviosa como
causa del dolor. En general, no conocemos el origen
del dolor lumbar, su etiologa, lo que dificulta el diag-
nstico y el tratamiento, salvo que lleguemos a un mo-
delo conservador, de aceptacin del dolor lumbar co-
mo proceso autolimitado, salvo sospecha fundada de
proceso inflamatorio, traumtico, infeccioso o neopl-
sico.
Si se hace una tomografa computarizada (TC) de la co-
lumna vertebral de personas que nunca han tenido do-
lor lumbar se encuentran hernias discales (hernias, no
protrusiones) en el 19% de las personas menores de 40
aos, y en las mayores en el 27%. Si se emplea la reso-
nancia magntica (RM), se descubren hernias discales
(hernias, no protrusiones) en el 21% de las personas que
nunca han tenido dolor lumbar, de 20 a 39 aos; el por-
centaje sube al 36% en las de 60 a 80 aos. Aparecen
protrusiones discales casi en el 50% de la poblacin ge-
neral, y son igual de frecuentes tanto con historia como
sin historia de lumbalgia. Existen hernias discales asin-
tomticas en casi el 30% de la poblacin general.
En varios trabajos se ha demostrado la regresin natural,
la desaparicin, de hernias discales. En el estudio pio-
nero de Teplick, al repetir la TC en 57 pacientes en los
que se haba demostrado por el mismo mtodo una her-
nia discal, se comprob que haban desaparecido 11. No
sabemos si la desaparicin se debe a necrosis o reabsor-
cin, pero se han comprobado en mltiples estudios
posteriores. Por ejemplo, en 1992, Delauche efectu
una TC de control a los 6 meses de la TC diagnstica en
21 pacientes con hernia discal, y comprob una dismi-
nucin clara de la hernia en 14 casos (en 5 desapareci
totalmente).
La evolucin clnica no sigue a la evolucin radiolgi-
ca. Incluso el diagnstico de hernia discal con TC o
RM no dice mucho, por su falta de asociacin a la pa-
tologa y por su posible desaparicin espontnea. Es
absurdo, y peligroso, transmitir al paciente la idea de
una hernia que comprime la mdula o los nervios ra-
qudeos, pues la sensacin amenazante puede llevar a
la cronificacin del proceso, a la baja laboral indefini-
da y a la medicalizacin del tratamiento, con gran pro-
babilidad de aceptacin de soluciones definitivas/ra-
dicales/quirrgicas, que en nada mejoran el proceso,
salvo excepciones. Los factores psicolgicos, familia-
res, sociales, laborales y econmicos son parte integral
del proceso y evolucin del dolor lumbar, como en to-
do proceso patolgico, y deben valorarse en el conjun-
to de la atencin a prestar.
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Pregunta: Existe el estrechamiento del canal lumbar como
entidad patolgica?
Respuesta: No.
Se define anatomopatolgicamente el estrechamiento
del canal lumbar como una reduccin del calibre del
canal raqudeo lumbar, con la consiguiente compre-
sin de las estructuras neurolgicas que lo ocupan. Su
causa es la deformacin artrsica o la hernia discal co-
rrespondiente. El aumento de la edad de la poblacin,
y la aplicacin de tcnicas diagnsticas de imgenes
con gran capacidad de resolucin, como la TC y la RM,
conllevan un aumento del nmero de pacientes con es-
trechamiento del canal lumbar como causa de dolor de
espalda.
No conocemos la historia natural del estrechamiento
del canal lumbar, para el que no hay una definicin
aceptada (generalmente, se acepta un dimetro inferior
a 11 mm del canal raqudeo lumbar). El hallazgo ca-
sual de un estrechamiento, por espondilolistesis, por
artrosis, o por hernia discal, no tiene por qu explicar
el cuadro de dolor lumbar agudo o crnico de un pa-
ciente, ni la presencia de alteraciones neurolgicas en
la exploracin.
El tratamiento del estrechamiento del canal lumbar es
tan incierto como su diagnstico. La alternativa con-
servadora implica emplear antiinflamatorios no este-
roides (AINE), analgsicos, relajantes musculares, cor-
ticoides y otros frmacos, y recomendar reposo, gim-
nasia, adelgazamiento, rehabilitacin y dems. El
tratamiento quirrgico es tan diverso, y est tan falto
de evaluacin, como el mdico. Desde los aos cin-
cuenta se han empleado distintas tcnicas, con las que
los operados estn satisfechos en el 64% de los casos
(en el 90% si se emplea descompresin y artrodesis),
pero la evaluacin es siempre retrospectiva y sin grupo
de comparacin. No hay ningn ensayo clnico aleato-
rio, doble ciego, que permita valorar las alternativas
mdicas y/o quirrgicas frente a la simple evolucin
natural o al placebo. Los ensayos clnicos son muy de-
fectuosos y no llegan a conclusiones claras y definiti-
vas, con un seguimiento mximo de 2 aos.
En un estudio prospectivo, de una serie de casos, la ta-
sa de reintervencin fue del 23% en 10 aos de segui-
miento. Es difcil calcular los riesgos de las interven-
ciones quirrgicas en el estrechamiento del canal lum-
bar, por falta de datos en las publicaciones, pero se
estima que la mortalidad es del 0,3%, y la tasa global
de complicaciones quirrgicas del 12,6%.
Se debe reservar el tratamiento del estrechamiento del
canal lumbar para los casos invalidantes, crnicos, con
compromiso neurolgico, sobre todo claudicacin in-
termitente y paresia progresiva. En general, el estre-
chamiento del canal lumbar no es una entidad patol-
gica sino un hallazgo casual, incluso si hay lumbalgia.
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