CARTA DE CONCENTIMIENTO INFORMADO

PARA MENORES DE EDAD E INCAPACES.

Por este conducto doy autorizacin para que mi hijo (a)
____________________________________________ que tiene una enfermedad llamada _______________________,
sea Sometido a Transfusin con sangre alognica.Se ha hecho de mi conocimiento mi paciente necesita o es posible que
necesite transfusiones de productos sanguneos y me ha explicado los riesgos que pueden producirse en caso de no recibir
este tratamiento . Se me explic que el procedimiento de transfusin consiste en la aplicacin de sangre estudiada y
negativa para agentes infectantes de las siguientes enfermedades: Sfilis, Chagas, VIH, VHC, Brucella. Sin embargo existe
un riesgo, este es muy bajo (inferior a 1 por cada 95.000 transfusiones), pero no nulo, de contraer infecciones por los virus
de la hepatitis C, hepatitis B,inmunodeficiencia humana (SIDA) u otros menos frecuentes a travs de la transfusin. Se me
explic que todos los productos que se utilizan en el Instituto nueva vida para este procedimiento, estn leucorreducidos
para disminuir el riesgo de transmisin de virus (Citomegalovirus), la aloinmunizacin y reacciones febriles asociadas al acto
transfusional y todas las plaquetas estn radiadas.La sangre que se utiliza, para almacenarse requiere de ser mezclada
con un anticoagulante, y que para aplicarse deber de usarse un filtro de transfusin. Para que la transfusin se lleve a
cabo, a mi paciente se le realizarn previamente: Toma de muestra de sangre para realizar anlisis y determinar su grupo
sanguneo ABO y RH,pruebas de compatibilidad sangunea y todas las pruebas que se consideren necesarias para evitar o
disminuir posibles complicaciones inmunohematolgicas como consecuencia de transfusiones previas. Se me explic
adems que existen efectos adversos asociados a la transfusin como son : Reacciones alrgicas (inmediatas o tardas),
debido al efecto de determinados componentes (protenas) del donante que son extraos receptor, reacciones febriles no
hemolticas, de las cuales las reacciones leves (fiebre, escalofros) son relativamente frecuentes y fciles de tratar; riesgo
de transmisin de agentes infecciones en perodo de ventana (Tiempo en el en el cual an no es posible detectarlo en la
sangre del donador pero que ya puede ser infectante), y por tanto existe una mnima posibilidad de contagio. Esto a pesar
de que la seleccin de donantes es muy cuidadosa y las precauciones para detectar sangre contaminada son mximas en
el banco de Sangre. Tambin se me explic que puede haber reaccin hemoltica transfusional por: Presencia de
anticuerpos irregulares o la probabilidad mnima de que exista incompatibilidad ABO y muy raramente estas reacciones
pueden ser graves o muy graves y comprometer la vida del paciente (insuficiencia respiratoria, hipotensin grave o incluso
paro cardiorrespiratorio).Se me informo tambin que en caso de presentarse cualquier reaccin adversa inmediata y grave,
existe personal altamente entrenado para tratar a mi paciente y administrar los medicamentos y la atencin que requiera. En
caso de ser aceptada la transfusin, el personal responsable a cargo de mi paciente, tiene el compromiso de vigilar la
transfusin con respecto a: Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus
componentes transfundidos; fecha y hora de inicio y finalizacin de cada transfusin; control de la transfusin. En caso de
reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los procedimientos para efecto de la investigacin
correspondiente.
POR LO TANTO, DECLARO QUE:
El mdico me explic de manera clara y completa los motivos de la necesidad de realizar la/las transfusin(es) sangunea
(s), sus riesgos, sus beneficios y otras alternativas.1. He recibido informacin amplia sobre el procedimiento de transfusin
de sangre y sus componentes, con respuesta a todas mis preguntas y estoy satisfecho(a) con la explicacin.2. Ejerciendo
mi derecho de autonoma y libre de presiones: Por ello conociendo los beneficios y riesgos de este tratamiento, liberando de
toda responsabilidad al personal mdico y paramdico del Instituto Nacional de Pediatra.

_____ SI ACEPTO LA(S) TRANSFUSION(ES) _____ NO ACEPTO LA(S) TRANSFUSION(ES)
Los mdicos han contestado mis preguntas, me han explicado los riesgos y beneficios esperados del tratamiento, por lo que
estoy de acuerdo con las transfusiones.alognica.
Nombre: __________________________________________________________________
INSTITUTO NUEVA VIDA
DEPARTAMENTO DE BANCO DE SANGRE
Av. Camelinas No. 1234 Col Las Lomas
DATOS DEL PACIENTE
Nombre:
Sexo: Edad:
Domicilo:
Ocupacin:
Estado civil:
Parentesco: _______________________________________________________________
Firma: __________________ Domicilio: ________________________________________
_________________________________________________________________________Identificacin:
______________________________________________________________
TESTIGO 1 TESTIGO 2
Nombre: Nombre:
Firma: Firma:
Domicilio: Domicilio:
Identificacin: Identificacin:
DECLARACIN DEL MDICO
He explicado al paciente o persona autorizada para otorgar el presente consentimiento, la naturaleza de la (s) condicin (es)
que presenta en la actualidad. Adems le he informado con un lenguaje comn los beneficios esperados y los posibles
riesgos o complicaciones que pudieran estar asociadas a este procedimiento. El (la)
________________________________________________ ha comprendido la explicacin y ha consentido en su
realizacin, en pleno uso de sus facultades.
Departamento o Servicio: ______________________________________________
Nombre del Mdico: __________________________________________________
Firma: ___________________________ Fecha: ____________________________
Recib copia de Carta de Consentimiento Informado.
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