Todos los procesos patolgicos asociados al cordn umbillical conllevan una interrupcin de la circulacin funicular, y por tanto del intercambio gaseoso fetoplacentario, teniendo como resultado un aumento de la morbi-mortalidad perinatal. Se calcula que las alteraciones patolgicas del cordn explican el 30% de las situaciones de hipoxia fetal y hasta el 15% de la mortalidad perinatal. La patologa funicular aparece en cerca del 25% de todas las muertes subsiguientes a un cardiotocograma basal reactivo. El cordn umbilical en condiciones normales suele escapar a las compresiones. Se encuentra flotando en el lquido amnitico y queda ubicado en la parte ventral del feto, en una celda constituida por tronco, rodillas y codos, que le protege. Adems los vasos umbilicales estn inmersos en la gelatina de Warthon, y sta, as como su disposicin (enrollados en espiral), dificultan su obstruccin. La mayor parte de las complicaciones debidas a patologa del cordn tienen su expresin mxima durante el parto. CLASIFICACIN.
Desplazamientos del cordn umbilical: Por delante del feto: laterocidencia, procbito o procidencia, prolapso. Alrededor del feto: circulares, bandoleras.
Anomalas de longitud del cordn umbilical: Exceso de longitud del cordn. Acortamiento del cordn.
Nudos del cordn umbilical.
Torsin del cordn.
Anomalas vasculares del cordn umbilical.
Anomalas de insercin del cordn umbilical.
Otra patologa funicular.
Desplazamientos del cordn umbilical. Desplazamientos por delante del feto: laterocidencia, procbito o el prolapso de cordn umbilical. El cordn umbillical disfruta de una gran movilidad en el lquido amnitico, lo que sumado a los movimientos del feto, hace que se desplace con gran facilidad. El descenso funicular por delante de la presentacin constituye un accidente obsttrico de graves consecuencias perinatales. Es una de las urgencias obsttricas por excelencia. Clasificacin: La procidencia de cordn umbilical se clasifica segn el grado de descenso en: -Prolapso funicular de grado I o laterocidencia: el cordn ha descendido por debajo del ecuador de la presentacin, sin ser accesible al tacto vaginal.
-Prolapso funicular de II grado o procbito o procidencia: el cordn ha descendido por delante de la presentacin dentro de la bolsa amnitica.
-Prolapso funicular de III grado o prolapso de cordn propiamente dicho: la bolsa de las aguas se ha roto y el cordn desciende por delante de la presentacin en la vagina, e incluso puede asomar fuera de la vulva.
Etiopatogenia: Un exceso de longitud el cordn umbilical junto con todos los factores que impiden la adecuada acomodacin del feto a la pelvis (existencia de vacios pelvianos) favorecen la aparicin del prolapso de cordon. Los factores que predisponen a la procidencia del cordn son de distintos tipos: Factores maternos: Multiparidad (76 % de los casos de prolapso funicular). Estenosis pelviana y tumores previos. Factores fetales: Anomalas en la esttica fetal: presentacin podlica (5 %) o situacin transversa (10%). Embarazo mltiple (9 %). Parto pretrmino (7 %): sobre todo con rotura prematura de membranas. Factores ovulares: Polihidramnios. Longitud excesiva del cordn umbilical: multiplica por 6 el riesgo de prolapso. Placenta previa: hace que se produzca una mala adaptacin del feto a la pelvis. Factores iatrognicos: Amniorrexis artificial de ejecucin no adecuada o no indicada (por ejemplo en caso de polihidramnios o de presentacin alta). Determinadas maniobras obsttricas (por ejemplo versin del segundo gemelo, forceps altos). Diagnstico: -En caso de prolapso funicular el diagnstico resulta evidente, al visualizarse el cordn saliendo por la vulva, o cuando el tacto vaginal descubre un ovillo de cordn en el cuello o en la vagina despus de romperse la bolsa de las aguas. Registro cardiotocogrfico patolgico antes o durante el parto: patrn de desaceleraciones variables o bradicardia mantenida.
Ecografa: se visualizaran los vasos umbilicales en la zona del segmento inferior uterino, por delante de la presentacin. La utilizacin del Doppler color puede ser tambin til. Pero en general, la ecografa suele ser poco efectiva para el diagnstico precoz. Tacto vaginal: el procbito de cordn se diagnostica mediante tacto vaginal. Se tacta un cuerpo blando, pulstil, con frecuencia fetal y no materna, dentro de la bolsa y por delante de la presentacin. -Si existe laterocidencia, sta no puede ser demostrada mediante tacto vaginal. -En caso de prolapso funicular el diagnstico resulta evidente, al visualizarse el cordn saliendo por la vulva, o cuando el tacto vaginal descubre un ovillo de cordn en el cuello o en la vagina despus de romperse la bolsa de las aguas. Pronstico: La mortalidad perinatal es elevada; oscila segn los autores entre el 20% y el 60%, y est en funcin de la edad de gestacin, presentacin fetal, inicio del trabajo de parto, momento del diagnstico y rapidez del tratamiento obsttrico. Conducta obsttrica: -Comprobar la vitalidad fetal. - Limitar la palpacin funicular por sus posibles nefastas consecuencias hemodinmicas. - Si vitalidad comprobada y edad gestacional igual o superior a 25 semanas: extraccin fetal inmediata mediante cesrea. -Mientras se prepara a la paciente para la cesrea urgente, se adoptarn las siguientes medidas: Repleccin de la vejiga con 500 cc de suero fisiolgico para elevar la presentacin. Tocolisis con betamimticos. Posicin de la paciente en Trendelenburg lo mximo posible El obstetra o la matrona, con su mano en la vagina de la paciente, debe intentar apretar la presentacin hacia arriba para evitar que el cordn se comprima. Suele combinarse con la realizacin de una presin externa suprapbica para facilitar el ascenso de la cabeza. Al elevar la presentacin, se intentar introducir el cordn en la cavidad uterina, aunque hay que tener en cuenta que los intentos de reponerlo tienen muy bajo porcentaje de xito. -En determinadas situaciones obsttricas, por lo general poco frecuentes, (dilatacin completa en gran multipara), puede intentarse la extraccin del feto por va vaginal, en funcin de la esttica fetal, plano de descenso de la cabeza y valoracin de la frecuencia cardiaca fetal. Prevencin: Si hay que realizar una amniorrexis: Hacerla con sumo cuidado. Comprobar la no existencia de procbito. En ausencia de contraccin. Controlando con los dedos que hacen el tacto la salida del lquido amnitico. Evacuacin lenta del lquido amnitico. Vigilancia exhaustiva de la frecuencia cardiaca fetal tras la realizacin de la tcnica. - Despus de la rotura espontnea de la bolsa durante el parto, se ha de efectuar un tacto vaginal, y vigilar mediante registro cardiotocogrfico la frecuencia cardiaca fetal. -En los casos de mala esttica fetal se recomienda realizar una ecografa buscando la ubicacin del cordn umbilical. -Extremar la vigilancia en el parto de un segundo gemelo, en todo los partos pretrmino y en los partos de nalgas. -A la gestante ingresada por rotura prematura de membranas se le recomendar reposo desaconsejando toda clase de esfuerzos, incluso la deambulacin.(?) Desplazamientos del cordn umbilical alrededor del feto: circulares y bandoleras. El cordn umbilical puede desplazarse alrededor del feto bien en el tronco (en tirante o bandolera) o en el cuello (circular o cordn nucal). Esta patologa se observa entre el 20 y el 30 % de los partos. Otros desplazamientos de cordn son las circulares alrededor de un brazo, de una pierna o de un pie. Por lo general, se asocian a un exceso de longitud del cordn umbilical. Las circulares pueden ser: -nicas o mltiples, habindose publicado hasta un nmero mximo de 9 circulares en torno a un feto. -Apretadas: ejercen una gran tensin sobre el feto que se acenta sobre todo durante el descenso por el canal del parto. -Laxas: la presin ejercida es mnima. La compresin del cordn sobre el cuello fetal, pero sobre todo el estiramiento vascular por el acortamiento del cordn, pueden provocar episodios de hipoxia (anomalas del ritmo cardiaco fetal, aparicin de desaceleraciones variables en RCTG) Si la compresin es mantenida conduce a una acidosis fetal (RPBF en RCTG). La ecografa permite visualizar en el embarazo una circular de cordn pero hay que tener en cuenta una serie de aspectos: Los falsos negativos ascienden a un 5-10%. Para el diagnstico se requiere observar una vuelta de cordn de ms de 145, o determinar la existencia de vasos a ambos lados del cuello fetal Dada la movilidad del feto, las imgenes pueden variar de una ecografa a otra. El mejor momento para el diagnstico sera hacia las 34 semanas, porque el lquido amnitico es suficiente y ya son menores los movimientos fetales. En el momento de la expulsin de la cabeza fetal , se debe palpar la regin del cuello para detectar la presencia de una circular de cordn umbilical. Si la circular es laxa, deslizaremos el cordn a lo largo de la cabeza fetal, mientras que si es apretada se pinzar y seccionar el cordn antes de la salida de los hombros, deslizando sus extremos alrededor de la cabeza. Anomalas de longitud del cordn umbilical. La longitud del cordn va aumentando a lo largo de la gestacin, midiendo normalmente, al final de la gestacin, entre 50 y 60 cm. Las anomalas de longitud funicular pueden ser por exceso o por defecto. Exceso de longitud del cordn. Se considera que el cordn umbilical tiene un exceso de longitud cuando mide ms de 60 cm. El cordn largo suele ser delgado y con escaso espesor de la gelatina de Warthon, lo que facilita su compresin. El exceso de longitud favorece los desplazamientos del cordn. Acortamiento del cordn. Se habla de cortedad del cordn umbilical (cordn corto), cuando su longitud es inferior a 40 cm. Este hecho puede durante el parto dificultar el descenso de la presentacin, o interferir en el recambio gaseoso placentario por estiramiento de los vasos del cordn. Otras complicaciones que se le han atribuido, pero que son raras, podra ser mala presentacin fetal, abruptio placentae, rotura del cordn durante el parto, o inversin uterina en el alumbramiento. La cortedad puede ser real, y se presenta en el 3% de los partos, o accidental, producida paradjicamente por un cordn largo que tiene mltiples circulares alrededor del feto. Nudos de cordn. Pueden ser falsos y verdaderos. Nudos falsos. Formados por bucles o varicosidades que contienen espesamientos de la gelatina de Warthon. No presentan problemas perinatales. Nudos verdaderos. Se forman probablemente al inicio del embarazo, cuando el volumen de lquido amnitico es muy abundante en relacin con el volumen fetal. En un desplazamiento del feto, ste se introduce dentro de un asa de cordn, constituyndose el nudo. Se observan en el 1% de todos los partos, siendo frecuentes en el caso de gemelos monoamniticos. Pueden aparecer ms de uno. Habitualmente los nudos de cordn se descubren despus del parto. La viscosidad y la elasticidad del cordn proporcionada por la gelatina de Warthon impiden por lo general que un nudo pueda ser responsable de hipoxia o muerte fetal, siendo esto por tanto un hecho poco probable. Para confirmar su relacin con una muerte fetal, el cordn debe tener una disminucin de la gelatina a nivel del nudo y presentar una trombosis venosa total o parcial. El riesgo mayor se produce durante el periodo expulsivo, cuando el estiramiento del cordn puede apretar el nudo. .BIBLIOGRAFA. -Usandizaga Beguiristin, J.A. De la Fuente Prez, P. Obstetricia y Ginecologa. Obstetricia, vol. 1. Ed. Marbn -Gonzlez-Merlo, J. Obstetricia. 5 edicin. Ed. Masson-Elsevier. http://books.google.es/books?id=N_v49qVtSRUC&pg=PA378&dq=prolapso+de+cordo n&hl=es&ei=hKdETf68M46Sswa3toDBDg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=2 &ved=0CDQQ6AEwAQ#v=onepage&q=prolapso%20de%20cordon&f=false -Bonilla-Musoles F, Pellicer A. Obstetricia, Reproduccin y Ginecologa Bsicas. Ed. Mdica-panamericana. http://books.google.es/books?id=uk9tU- YznoMC&pg=PA568&dq=prolapso+de+cordon&hl=es&ei=hKdETf68M46Sswa3toDBDg&sa=X& oi=book_result&ct=result&resnum=10&ved=0CF0Q6AEwCQ#v=onepage&q&f=false