CURSO DOCTORADO (I)-1

UNIVERSITAT DE VALENCIA
UNITAT DOCENT DOBSTETRICIA i GINECOLOGIA
CURS DE DOCTORAT : MASTOLOGA.
CURSO DOCTORADO (I)-2
PARTE I : EMBRIOLOGA, ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA
MAMA .
RECUERDO EMBRIOLGICO :
Las mamas se forman inicialmente en la 5 semana de desarrollo
embrionario (embrin de 9-10 mm) a partir de las llamadas lneas mamarias ("milk
line"), engrosamientos ectodrmicos en la cara anterior del embrin, paralelos a
cada lado de la lnea corporal media, desde la base de los miembros superiores
hasta la de los miembros inferiores a nivel inguinal.
En dicha lnea slo a nivel de la pared torcica se desarrollan los
primordios mamarios o crestas mamarias, con un mximo crecimiento en el
embrin de 19 mm, atrofindose el resto.
Las clulas de los primordios se dividen dando cordones, que crecen hacia
el interior de la dermis entre las semanas 13 a 20 (embrin de 36 mm) para
ramificarse posteriormente dando los cordones primarios, secundarios y terciarios,
que hacia la 36 semana de gestacin, se dilatan y ahuecan dando los conductos
galactforos, cuyo extremo distal se dilata formando los acinos o alvolos
glandulares.
Pezn y areola se hallan ya desarrollados en el embrin de 72 mm.
El tejido conjuntivo se fragmenta a nivel de las ramificaciones, dando lugar
al patrn segmentario del adulto.
RECUERDO ANATMICO :
Las mamas son unas glndulas pares y simtricas a modo de dos
prominencias hemiesferoidales, de unos 150-500 g, situadas en la pared torcica
anterior entre las costillas II-III a VI-VII, desde el esternn a la lnea axilar media y
una prolongacin que, a modo de cola, se dirige al hueco axilar.
Las mamas se hallan constituidas por :
1 ) Porcin glandular : Su unidad constitucional es el lbulo mamario (de
15 a 20 por mama), el cual parte de un conducto galactforo principal desde el
pezn, con una pequea dilatacin a poco de su nacimiento (seno galactforo ),
que luego se divide en conductos secundarios y terciarios con sus acinos
terminales.
Los conductos poseen dos capas celulares :
-Superficial : Constituida por las clulas ductales o galactofricas :
Epitelio ms cilndrico hacia el pezn y ms cbico hacia los acinos .
-Profunda : Con 2 tipos de clulas :
a) Cbicas :
-Tipo A (Oscuras).
-Tipo B (Claras) : Dan lugar a los otros dos tipos.
b) Mioepiteliales sobre la membrana basal.
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2 ) Soporte conjuntivo : Desdoblamiento de la fascia pectoral comn, que
constituye el llamado ligamento de Cooper, que desde la porcin posterior de la
mama, con una pequea banda grasa que le permite deslizarse sobre la
aponeurosis pectoral superficial, manda unos tractos que separan los distintos
lbulos y que en ciertos puntos alcanzan la cubierta drmica (crestas de Duret ).
3) Tejido adiposo : Representa el relleno de la mama, separando sta del
plano profundo pectoral y dentro de la misma los distintos lbulos entre s.
4) Cubierta cutnea : Constituida por la piel de 0.8 a 3 mm de grosor, con
la desembocadura de los ductos principales en su cspide a nivel del pezn,
estructura cnica de unos 10-12 x 9-10 mm, rodeado por un engrosamiento
epidrmico discoidal y pigmentado llamado areola con glndulas sebceas,
apocrinas, otras semejantes a las mamarias y sudorparas, que, en nmero de 15
a 20 por mama, se conocen como tubrculos de Montgomery (Morgagni en el
embarazo). Periareolarmente existe tambin un discreto componente piloso ms
marcado que en el resto de la piel mamaria. Pezn y areola son particularmente
ricos en melanina, disponiendo adems de haces musculares lisos, sobre todo
rodeando los ductos principales, y con una rica inervacin sensitiva.
5) Irrigacin arterial : Procede de la aorta descendente a travs de tres
ramas:
a) Arterias intercostales posteriores , con unas ramas anteriores (no
as las posteriores) , que se dirigen a la mama.
b) Arteria subclavia , de la que nace la arteria mamaria interna, que
da ramas intercostales.
c) Arteria axilar , de la que nace la arteria torcica lateral, que se
constituye o da lugar a la arteria mamaria externa.
Entre los tres sistemas se establece una red anastomtica, que se
concentra en un plexo circular periareolar y un plexo profundo.
El sistema venoso, como en otras partes, sigue un trayecto paralelo
inverso.
6) Linfticos de la mama : Proceden de los espacios interlobulares y de
las paredes de los conductos galactforos. Se van reuniendo hasta formar dos
plexos : Superficial o subareolar y profundo o aponeurtico.
El drenaje se realiza por las siguientes vas, que en orden de frecuencia de
afectacin son :
a) El plexo superficial drena al grupo axilar inferior o pectoral anterior. De l
se dirige a los ganglios axilares centrales y medios y, por ltimo, alcanza los
ganglios subclavios.
b) El plexo profundo drena por dos vas :
* Va de Groszman : A travs de los ganglios interpectorales
(Rotter) a los ganglios subclavios.
* Va mamaria interna : Desde los ganglios mamarios internos
alcanzan los ganglios mediastnicos.
c) Otras vas :
* Va de Gerota : Se dirige a los ganglios abdominales y de all a los
hepticos y subdiafragmticos.
* Va transmamaria : Desde los linfticos superficiales se pueden
producir anastomosis y drenaje hacia la mama y axila contralaterales .
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* Desde el CII, a travs de los ganglios retroesternales pueden
alcanzarse los ganglios mediastnicos anteriores .
7) Inervacin :
Somtica sensitiva : Se sita sobre todo alrededor de pezn y
grandes ductos y en menor grado en la epidermis periareolar :
-En la porcin superior procede de los nervios
supraclaviculares (C
3
, C
4
).
-En la porcin lateral de los 3 y 4 nervios intercostales.
-En la porcin medial de las ramas anteriores de los nervios
torcicos-intercostales, a travs del pectoral mayor.
-En el CSE del nervio intercosto-braquial (C
8
, D
1
) que
atraviesa la axila.
BREVE RECUERDO FISIOLGICO :
En la especie humana las mamas tienen dos funciones :
1) rgano sexual secundario , que por su localizacin posee un importante
papel en la sexualidad y erotismo .
2) rgano especfico de los mamferos destinado a la alimentacin de las
cras. Esta lactancia requiere una serie de fenmenos neuroendocrinos :
a) Mamognesis : Desarrollo mamario, por accin de los estrgenos
a todos los niveles y de la progesterona, actuando sinrgicamente con los
anteriores a nivel de los acinos. Con menor importancia tambin influyen los
corticoides, hGH, insulina, HPL y hormonas tiroideas (complejo lactotropo). Entre
los procesos evolutivos de la mama, aunque imbricados, cabe distinguir :
* Fenmenos de desarrollo lobular : Se producen sobre todo
entre los 15 y 25 aos, si bien hasta los 35 aos pueden apreciarse brotes
acinares en los ductos. Dentro del lbulo existen dos tipos de tejido conjuntivo,
claramente distinguibles tanto anatmica como funcionalmente :
-Conjuntivo fibroso interlobular de relleno.
-Conjuntivo laxo perialveolar : De aspecto ms plido,
altamente especializado.
*Cambios cclicos : Se dan a nivel de epitelio y estroma
especializado, trabajando en tndem, pues de su balance depende la normalidad.
Condicionan sntomas que no guardan franca relacin directa con los cambios
histolgicos. Se trata ms de cambios linftico-vasculares y de mitosis-apoptosis,
que histolgicos.
*Fenmenos involutivos : Se dan claramente a partir de los 35
aos, si bien pueden ya observarse con anterioridad. Coexisten pues alrededor
de 20 aos con los cambios cclicos. Afectan a los lbulos en relacin con su
estroma especializado, que va siendo sustituido por el estroma fibrtico, lo que
conduce al estrangulamiento de los ductos y atrofia del epitelio.
Cabe destacar que todos estos fenmenos, y de forma ms evidente
los involutivos, no se dan universalmente en toda la mama. Incluso una misma
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rea puede mostrar imgenes de cambio diferentes. Es decir desarrollo-cambios
cclicos-involucin se dan de forma parcheada en toda la mama. Una imagen
paradigmtica de esto sera la involucin mamaria postlactancia.
*Cambios gestacionales : Son :
-Aumento del peso mamario.
-Desarrollo ductal y lobular.
-Hipervascularizacin.
-Hiperpigmentacin.
-Hipertrofia mioepitelial.
-Aparicin de calostro (12-20 semanas).
b) Lactognesis : Produccin de leche, de la que es responsable la
PRL.
c) Lactopoyesis : Mantenimiento continuo de la produccin de leche
durante la lactancia, de la que tambin la PRL es responsable, estimulada por la
succin del pezn.
d) Eyeccin lctea : Debida a la contraccin de las clulas
mioepiteliales por la oxitocina, liberada por la succin del pezn.
e) Preparacin de pezn y areola : Requieren su prominencia y
lubricacin, que favorezca la succin.
ENDOCRINOLOGA DE LA MAMOGNESIS Y LACTANCIA :
1) PERODO EMBRIONARIO :
Existen evidencias en ratones que el ambiente hormonal afecta el
desarrollo mamario : En los machos desaparece el rudimento mamario entre los
das 13 y 15 por accin de los andrgenos, sobre todo la 5-DHT, y as el
tratamiento con antiandrgenos o inhibidores de la 5-reductasa condicionan el
desarrollo de glndulas mamarias femeninas.
Este dimorfismo sexual del patrn mamario de los roedores, dependiente
de sus secreciones gonadales, no est demostrado en la especie humana, aunque
es posible que estas secreciones gonadales intervengan en el desarrollo y
diferenciacin mamarios : En el sndrome de Morris p.ej., la imposibilidad de
actuacin de los andrgenos, hace que se produzca un tejido mamario adulto
funcionalmente normal, al impedirse el patrn masculino de desarrollo mamario.
2) PERODO NEONATAL :
En los humanos es difcil de evaluar el grado de diferencia sexual en las
mamas al nacimiento : Los ndulos mamarios en ese momento parecen iguales
independientemente del sexo . Al ao parecen existir ciertas diferencias sexuales,
pero en estudios histolgicos no se han podido evidenciar entre las 3 semanas y
dos aos.
El desarrollo, tamao y secrecin del ndulo mamario va a depender de :
a) Grado de paso transplacentario de estrgenos maternos.
b) Edad gestacional, madurez y tamao del neonato.
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c) Factores hipfiso-gonadales del neonato : En las nias las
concentraciones en cordn umbilical de testosterona son inferiores a los nios, en
tanto que la PRL es 5-7 veces mayor. De hecho en los fetos prematuros, en que
adems se hallan elevadas la PRL y hGH, las hembras poseen significativamente
mayores ndulos mamarios, aunque en ninguno de los casos sea palpable tejido
mamario.
3) PERODO PREPUBERAL :
La mama, al igual que el eje hipotlamo-hipfiso-gonadal, permanece
quiescente, hasta la pubertad. La respuesta a los estrgenos cerca de la pubertad
ser diferente entre nios y nias, probablemente por los patrones de
diferenciacin tisular determinados endocrinamente al final del perodo fetal y
primeros meses de vida neonatal.
4) PUBERTAD :
Marshall y Tanner describieron los 5 estadios de desarrollo mamario que se
completan entre 1.5 y 6 aos durante la pubertad. Se produce aumento de
tamao, alteracin morfolgica, ereccin de pezn, junto a canalizacin de
dctulos, y, sobre todo, aumento de tejido conectivo y relleno graso en cantidad
muy superior al tejido glandular. De hecho el desarrollo glandular completo no se
alcanza hasta el primer trimestre del primer embarazo.
Este desarrollo depende de la secrecin ovrica, particularmente del
estradiol :
-La hipofisectoma inhibe el desarrollo mamario, pero no impide el
desarrollo inducido exgenamente por el estradiol.
-La supresin de la PRL no impide el desarrollo mamario completo
por el estradiol.
-La hGH se ha demostrado incapaz de conseguir por s sola el
desarrollo mamario completo.
No obstante las gonadotrofinas u otros factores hipotalmicos-hipofisarios
parecen tambin tener importancia en este desarrollo mamario :
-Extractos hipofisarios desprovistos de PRL y hGH se han
demostrado capaces de estimular el desarrollo completo mamario en el macacus
rhesus.
-En disgenesias gonadales con integridad de las funciones
hipotalmica e hipofisaria consiguen un desarrollo mamario prcticamente
completo con estrogenoterapia sustitutiva, mientras que este desarrollo es slo
parcial en mujeres, con hipogonadismo hipogonadotropo. Cabe presumir que las
gonadotrofinas desde el perodo prenatal determinan la sensibilidad del tejido
mamario a los esteroides.
Por su parte los andrgenos contribuyen a la pilificacin axilar
(adrenarquia), pero no parecen afectar el desarrollo mamario (recordar el
comentado Sdr. de Morris), que es un proceso completamente diferente
dependiente de la gonadarquia.
5) MAMA ADULTA :
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La mama es un rgano diana de las fluctuaciones cclicas de
gonadotrofinas, esteroides sexuales y PRL. Ello provoca cambios, unos evidentes
clnicamente y otros slo en laboratorio :
-Distensin, nodularidad y dolor mamario premenstruales, reflejo de la
congestin linftico-vascular, que incrementa en un 20% el volumen de la porcin
no glandular de la mama. Estos aspectos son estudiados en profundidad en el
apartado correspondiente.
-El incremento de progesterona en fase premenstrual asocia un incremento
del ndice mittico del epitelio glandular. Las glndulas se muestran ms activas
con secrecin en la luz alveolar.
-En cada ciclo ovulatario se produce neoformacin ductular.
-Tambin se produce un pico de apoptosis (muerte celular) en fase ltea
producto de la interaccin de factores de crecimiento esteroides y no-esteroides.
-Crecimiento dependiente del ambiente endocrino mamario local :
Conversin de andrgenos en estrgenos, de testosterona en 5-DHT y de
estradiol en otros estrgenos y sus metabolitos.
-Crecimiento condicionado por factores autocrinos y paracrinos : Los
estrgenos inducen la produccin del factor de crecimiento, que en cultivo de
tejidos se ha mostrado implicado en la normal proliferacin celular. Estos factores
de crecimiento a su vez pueden influir sobre otras hormonas polipeptdicas,
variando ambos a lo largo del ciclo menstrual.
6) EMBARAZO :
En el embarazo inicial se desarrollan los acinos en el extremo del rbol
ductal. Hacia la mitad del embarazo aumentan en nmero y tamao las unidades
lbulo-acinares. Ms adelante aparece la secrecin de calostro.
La influencia de las distintas hormonas sobre la mama grvida se
manifiesta diferentemente :
-La PRL, que aumenta 10-20 veces en el embarazo por efecto de
los estrgenos, al igual que el HPL no poseen un papel bien establecido en la
mamognesis, si bien en algunas especies parecen tener cierta importancia en la
diferenciacin mamaria al principio del embarazo. Pero mujeres que toman
bromocriptina o hipofisectomizadas con mnimos valores de PRL tienen desarrollo
mamario gestacional normal.
-El estradiol favorece la ramificacin del sistema ductal y es
necesario para el desarrollo mamario en ratas y en mujeres. Adems incrementa
la PRL y sus receptores.
-La progesterona en cultivos con estradiol promueve la diferenciacin
acinar de los dctulos terminales. Tambin antagoniza a la PRL en la sntesis
lctea y en su unin al receptor.
-Otras hormonas y factores autocrinos como insulina,
glucocorticoides u hormonas tiroideas no han demostrado en la especie humana
ser esenciales, ni su defecto un detrimento en el desarrollo mamario del
embarazo.
7) LACTANCIA :
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La mama es capaz de secretar leche en el segundo trimestre de embarazo,
si bien de distinta composicin a la definitiva.
-La PRL es la principal responsable de la produccin lctea, incrementando
a nivel celular la trascripcin del mRNA para la sntesis de las protenas lcteas,
como la casena. Los corticoides favorecen esta accin incrementando la vida
media de esta mRNA-protena. La PRL est incrementada tras el parto, y su
accin desbloqueada por el descenso de la progesterona, as la secrecin lctea
inmediata no es dependiente de la succin, que s ser necesaria para el
mantenimiento de la lactancia, junto a la integridad funcional del eje crtex-
hipotlamo-hipfisis-mama : El estmulo por succin a travs de los nervios
torcicos 4, 5 y 6 condiciona la secrecin de PRL y oxitocina. En la rata se ha
demostrado adems que induce la trascripcin del mRNA-PRL para el
reemplazamiento de la PRL secretada. La PRL basal es proporcional a la
frecuencia de las tetadas : Si stas se producen 8-12 veces al da la PRL puede
permanecer elevada hasta 24 meses tras el parto; en tetadas menos frecuentes
decrece a partir de la 2 semana hasta normalizarse a los 3 meses, aunque
persista la lactancia. La PRL inducida por la succin decrece paulatinamente en el
postparto y la produccin lctea no es paralela a la PRL basal.
Estos aumentos de la PRL condicionan la infertilidad puerperal a travs de
la alteracin en frecuencia y amplitud de los pulsos de Gn-RH, con reduccin de
gonadotrofinas y estrgenos. Esta esterilidad es tanto mayor cuanto ms
frecuentes sean las tetadas:
En mujeres que no lactan la primera ovulacin tiene lugar unas 11
semanas postparto.
En sociedades en que la lactancia es imprescindible y las tetatas son
frecuentes durante perodos prolongados de tiempo, no suelen quedar gestantes
las mujeres en 4 aos ("el nio controla la fertilidad de su madre" ).
En pases industrializados, donde la lactancia es menos constante, el
perodo de esterilidad alcanza unos 9-10 meses.
-La oxitocina responsable de la eyeccin lctea se segrega por :
Estmulo de succin.
Estmulos no tctiles : Or al nio llorar, ver al nio, etc..
-La TSH tambin se incrementa por la succin, probablemente por
aumento de la TRH, que tambin aumentara la PRL. La TRH, si bien no
incrementa la PRL inducida por la succin, s parece incrementar la produccin
lctea en mujeres con hipogalactia.
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PARTE II : METODOLOGA EXPLORATORIA GENERAL DE LA
MAMA .
En el estudio de la patologa de la mama, cabe considerar los siguientes
puntos de complejidad creciente a valorar :
ANAMNESIS :
Orientacin general del caso. Junto al motivo de consulta cabe evaluar :
*Antecedentes patolgicos mamarios de la paciente.
*Historia ginecoobsttrica.
*Trasfondo mdico, psicolgico, social y familiar de la paciente.
*Antecedentes familiares, particularmente mamarios.
*Signos funcionales :
-Dolor : Espontneo o a la presin; uni o bilateral; localizado o
difuso; con o sin irradiacin; en forma de telalgia, quemazn o prurito; crnico o
reciente; con o sin ritmicidad y su relacin con el ciclo menstrual; antecedentes
traumticos.
-Telorrea : Secrecin por el pezn uni o bilateral; aspecto
(acuoso, lechoso, seroso, telorragia, amarronado, purulento); uni o multiductal;
asociada o no a amenorrea, psicofrmacos, tumor en profundidad, etc. ;
espontnea o a la expresin; duracin y evolucin.
INSPECCIN :
Se har preferentemente de pie con la paciente con los brazos inicialmente
en jarras, luego levantados, luego inclinando discretamente el tronco hacia delante
y, por ltimo, con contractura del pectoral. Se dispondr de buena iluminacin y se
valorarn :
+Asimetras mamarias en volumen, orientacin del pezn y
coloracin. Sobre todo recientes o considerables.
+Discordancia somatomamaria.
+Retraccin de piel o pezn :
-Espontnea.
-Provocada :
Signo de la meseta provocada en la piel.
Signo de Benzadon en el pezn.
+Signos inflamatorios o traumticos.
+Aumento de la vascularizacin.
+Alteraciones cutneas como :
-Lesiones eczematosas o pseudoeczematosas.
-Ulceraciones.
-Fstulas.
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-Edema ("piel de naranja" ).
-Abultamientos tumorales, etc..
PALPACIN :
Se realiza con la paciente sentada o en posicin supina.
Esta exploracin incluye :
-Palpacin mamaria : Sistemtica en todos sus cuadrantes, con la
mano plana, usando las extremidades distales de los ltimos cuatro dedos, con
presin creciente contra las costillas y discretos movimientos de rotacin.
-Palpacin del pezn con los dedos pulgar e ndice evaluando
secreciones y motilidad.
-Palpacin de los huecos axilares contra la arcada costal y luego
contra la porcin posterior del pectoral mayor.
-Palpacin supra e infraclavicular desde la espalda de la paciente.
Mediante palpacin se valora :
Consistencia general de las mamas :
-Normalmente son homogneas o macronodulares.
-Pueden ser blandas o adiposas o excesivamente duras y
firmes.
-Ocasionalmente nodulares o micronodulares (Tacto "en bolsa
de perdigones").
-En fase premenstrual la hiperhidratacin y turgencia de la
mama joven, condiciona un tacto ms o menos duro y uniforme, que dificultan su
exploracin.
Tres puntos son de especial consideracin al tacto, para evitar
falsas interpretaciones :
-El rodete graso denso del surco submamario, especialmente
en mujeres de edad.
-El CSE ms denso e irregular.
-La irregularidad del tejido periareolar, en contraste con el
depresible retroareolar.
Tumores clnicamente benignos : Bien delimitados, superficie lisa
y mviles.
Tumores clnicamente malignos : Mal delimitados y/o irregulares
y/o fijos. En cualquier caso se indicar tamao, forma, localizacin, consistencia y
movilidad (fijacin).
Adenopatas : Se valorar su existencia, tamao, forma,
localizacin, nmero y movilidad.
La palpacin puede asociarse a otras tcnicas exploratorias como
ecografa, transiluminacin, etc. (palpacin combinada ).
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TRANSILUMINACIN O DIAFANOSCOPIA :
Estudia los cambios de la luz al atravesar la mama. Se practica con un foco
de luz blanca de <2 cm en el surco submamario, observando la luz emergente
anaranjada, cuya intensidad vara con el grosor y composicin del tejido
atravesado. Dicha intensidad de luz emergente puede tambin ser medida por un
procedimiento algo ms sofisticado, conocindose este mtodo como
diafanometra.
En su interpretacin valoraremos :
Apariencias generales :
-Tipo adiposo : Alta transparencia homognea.
-Tipo fibroglandular : Fuerte opacidad generalizada.
-Tipo mastsico : Cono glandular fuertemente opaco en
contraste con el tejido adiposo subcutneo transparente.
Anormalidades localizadas :
-rea de alta transparencia : Lipoma o lquido qustico claro.
-rea de transparencia media : Ndulos mastsicos,
fibroadenomas o quistes.
-rea de fuerte opacidad : Carcinoma o lquido qustico
oscuro.
-Mancha opaca mal definida : Hematoma.
TERMOGRAFA :
Estudio de los fenmenos trmicos que se dan en los tejidos vivos
normales y patolgicos, realizable por dos procedimientos :
-Teletermografa : Medida de la radiacin IR emitida por la piel . Se
estudian los gradientes trmicos entre las dos mamas. La imagen puede
obtenerse en ByN o en color por conversin digital.
-Termografa de placa o de contacto : Medida de la temperatura
superficial usando placas con cristales lquidos mesomorfos de colesterol. Las
variaciones de temperatura se manifiestan en la placa por distintas coloraciones,
debiendo disponerse de un juego de placas de distintas sensibilidades.
El estudio se realizar en una habitacin acondicionada entre 20-25C,
antes de haber manipulado la mama, con la paciente con los brazos en alto
sujetando unas anillas (en la teletermografa), o con las manos en la nuca (placa).
Tras una primera exploracin directa se practica el "test dinmico", enfriando la
mama con un chorro de aire fro que proporciona un secador : Se elimina as por
vasoconstriccin el fino componente venoso superficial y permite mayor nitidez en
la visualizacin de los vasos persistentemente calientes.
Bsicamente la termografa nos permitir valorar :
+Cambios patolgicos en la termognesis : Por exceso en los
incrementos locales o generalizados del metabolismo (inflamacin, tumores
calientes) o por defecto en disminuciones locales de la actividad metablica
(isquemia, quistes, lipomas).
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+Cambios patolgicos en la transferencia calrica :
-Aumentada en : Hipervascularizacin peritumoral, dilatacin
vascular inflamatoria, dilatacin vascular patolgica y circulacin colateral.
-Disminuida en : Trombosis, espasmo y estenosis.
+Cambios patolgicos en la prdida de calor : Lesiones superficiales
(eczemas o carcinomas ulcerados).
Los signos bsicos para su interpretacin sern :
+Vascularizacin superficial : Con 6 tipos :
A : Mamas avasculares.
B : Vascularizacin lineal.
B+ : Tipo B distrfico , de igual distribucin pero con imgenes
terminales en "ramas de coral" o "mimosa".
C : Vascularizacin irregular localizada en estrella o en crculo
con parcial vascularizacin radial.
E : Manchas vasculares o mamas aleopardadas, que se
extienden por todo el tronco.
+Hipertermia localizada : Significativa si es de 2C ms respecto a
la misma zona de la mama contralateral. El pezn, normalmente fro, puede
aparecer caliente en ciertas patologas.
+Hipertermia global : Valorable si es de 1C ms respecto a la
mama contralateral.
+Concordancia entre la alteracin termogrfica y los hallazgos
clnicos o radiolgicos.
+Distorsiones del contorno mamario por retraccin.
Tras la realizacin del termograma se clasifica ste entre TH1 y TH5 a
modo de la clasificacin de Papanicolaou : TH1 = normal; TH2 = benigno; TH3 =
dudoso; TH4 = sospechoso; TH5= alta sospecha de malignidad. Las escuelas de
Strasbourg y Marseille ofrecen criterios propios para establecer esta clasificacin.
ECOGRAFA :
Dentro de la misma se han utilizado diferentes modalidades en el
diagnstico de la mama, si bien algunas muy raramente o ya obsoletas :
1. MODO A : Para el diagnstico diferencial de formaciones slidas y
qusticas :
-El tejido mamario normal (componente adiposo + conectivo
lactfero) absorbe y refleja una moderada cantidad de ecos, que se utilizan para
calibrar la ganancia antes de estudiar una tumoracin.
-El ndulo qustico es homogneamente sonolucente, lo que produce
un refuerzo en la intensidad del haz snico que lo atraviesa. La presin exgena
que modifique la forma del quiste puede tambin apreciarse por este mtodo.
-La masa slida benigna, relativamente homognea, refleja ms
ecos que el quiste, pero menos que el tejido normal y no se altera por la
compresin.
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-Los carcinomas suelen ser heterogneos respecto a su
ecogenicidad, con reas hiperecgenas, dan alteraciones heterogneas del haz
snico, con frecuente atenuacin del mismo. Tampoco se modifican por
compresin.
Evidentemente no sirve como tcnica de screening y la evaluacin de una
lesin diagnosticada por otro mtodo, puede hacerse mucho ms precisa con
otros modos ecogrficos, por lo que es un mtodo obsoleto, excepto combinado
con la imagen B.
2. MODO TM : Registra el sonograma A a lo largo del tiempo. Sirve para el
diagnstico diferencial de imgenes depresibles y no depresibles, y dentro de
estas ltimas las distorsiones del tejido circundante, sirviendo para detectar la
infiltracin peritumoral.
3. MODO B :
La imagen B (ecotomografa) esttica o en tiempo real, usando cabezales
que trabajen con frecuencias entre 5 y 7.5 MHz e interponiendo una bolsa repleta
de un fluido (salvo que se quiera combinar la palpacin), es sin duda el mtodo
ecogrfico ms usado en el diagnstico de la mama.
Con imagen B valoraremos :
a ) Caracteres anatmicos :
-La piel se ve como una banda ecgena de algunos milmetros.
-El tejido adiposo subcutneo forma crestas de escasa refringencia.
-El tejido glandular vara su densidad con su estructura.
-La grasa retromamaria es sonolucente.
-Las costillas forman lagunas alineadas.
b) Tipo de tejido :
-El glandular es altamente ecgeno.
-El adiposo es dbilmente ecorrefringente, surcado por bandas
ecgenas de tejido conjuntivo.
-La hiperhidratacin hace el tejido ms sonolucente, y los alvolos
rellenos forman microlagunas.
c ) Lesiones localizadas :
+Debe establecerse su exacta topografa.
+Se indicar igualmente tamao y forma.
+Los contornos se valorarn, as como la refringencia posterior
reforzada en las colecciones lquidas como quistes ("cola de renacuajo") u
oscurecida en los carcinomas ("sombra acstica").
+Caracteres sonogrficos :
-Las formaciones isoecognicas son difcilmente detectables,
correspondiendo a mastosis o hamartomas.
-Los quistes son imgenes anecgenas, bien delimitadas, con
refuerzo posterior y sombras laterales.
-Formaciones hipoecgenas, homogneas, de eje paralelo a
la piel y parrilla costal, sugieren tumores benignos, no suelen atenuar, sino
reforzar, el eco posterior y las sombras laterales son regulares. Con pocos ecos
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sugieren un lipoma, con islotes de ecos densos hamartomas, con ecos suaves
ms difusos fibroadenomas o phyllodes.
-Una laguna heterognea en su ecogenicidad y con ecos de
distribucin irregular, sombra acstica posterior, eje frecuentemente perpendicular
a la superficie mamaria, bordes irregulares y espiculados y estructura anrquica
sugiere un carcinoma.
La ecografa bidimensional tiene como puntos fuertes :
-La valoracin de mamas fuertemente densas. Es por ello el medio
diagnstico ideal en la paciente joven.
-El diagnstico de quistes y colecciones lquidas.
-La valoracin de ndulos benignos.
-Valoracin de la axila.
-Puede repetirse cuantas veces se desee.
Por contra, sus principales inconvenientes los plantea :
-Sirven para el estudio de un rea problema, pero con ella la
evaluacin global de la mama es problemtica.
-Las mamas adiposas.
-Lesiones pequeas (< 5 mm) y/o profundas.
-No permite evaluar el patrn clcico.
Su valor diagnstico oscila entre el 86 y 96% de los casos. Es un
excelente auxiliar de la clnica y mamografa, pero no es un mtodo ideal para el
screening.
4.- SISTEMAS DOPPLER :
Dentro se sus variantes se emplean, o se han empleado :
-El Doppler continuo, fue el primero empleado y hoy ya abandonado
por la duracin y penosidad del examen.
-El Doppler duplex (Doppler pulsado) , que combina la exploracin la
imagen bidimensional y el Doppler continuo, permitiendo localizar con exactitud el
rea en la que se desea investigar el flujo. Los estudios con este procedimiento
han sido decepcionantes.
-El Doppler duplex color, que aade al clsico pulsado la rpida
visualizacin de los vasos al aadir el color (variable entre azul, rojo o amarillo en
funcin de la corriente aferente o eferente del vaso respecto al transductor). Esta
visualizacin vascular ser independiente de su localizacin o tamao. Permite
valorar morfolgica y hemodinmicamente cualquier rgano y las alteraciones
normales o patolgicas que le acontezcan. Es el procedimiento a emplear desde la
observacin princeps de Rubin en 1.987 en un tumor experimental.
Bases de la exploracin Doppler en mama : Para que un tumor maligno
pueda seguir su crecimiento neoplsico ms all de la talla crtica de 2 mm,
requiere la secrecin de factores de angiognesis, estableciendo una
neovascularizacin previa a su estadio clnico, como marcador especfico de
evolucin maligna.
Los microvasos neoformados poseen paredes finas y frgiles, anastomosis
con shunts arteriovenosos y distribucin anrquica, siendo adems caracterstica
CURSO DOCTORADO (I)-15
la disposicin vascular radial hacia el tumor y la distribucin intratumoral de la
neovascularizacin.
Con sondas de alta frecuencia pretendemos usar un medio ambulatorio y
no invasivo de establecer un mapa vascular de una lesin tumoral.
Metdica exploratoria : La valoracin de la vascularizacin global de la
mama carece de inters, as como la de una alteracin vascular aislada. Lo que
debemos hacer inicialmente es identificar un volumen problema alrededor de una
lesin ecogrfica y hacer un barrido sobre una esfera 2 cm alrededor de la misma
con mltiples inclinaciones del haz snico en relacin con la piel. Identificados los
vasos se completa el estudio con el Doppler pulsado para evaluar los perfiles e
ndices de flujo.
El examen dura alrededor de 15 a 20 minutos, aunque a veces, al
final, por calentamiento del rea puede aparecer una riqueza vascular mayor en el
rea problema.
Mediante la exploracin Doppler, particularmente la Doppler Duplex Color,
cabe valorar los siguientes aspectos :
1) Mapa vascular : Valoracin cualitativa de la imagen. La
visualizacin directa de los vasos sanguneos con un color dependiente del
sentido de su flujo y una intensidad dependiente de la velocidad del mismo,
permite la valoracin generalizada de la situacin vascular en la tumoracin y la
deteccin de la neovascularizacin de los procesos malignos.
2) Perfil de flujo : Anlisis cuantitativo de la curva de flujo. Se valora
el nivel mximo de velocidad, que se da en la sstole (S) y el nivel de la curva justo
antes del latido siguiente, es decir en la teledistole (D), momento de mxima
resistencia al flujo.
3) ndices de flujo : Pretenden objetivar y comparar los valores
fluxomtricos.
a) ndice de resistencia : IR = S-D/D . Segn aumenta el valor
de D desciende el IR hacia un valor terico de 0, que correspondera a la mxima
perfusin.
b) ndice de pulsatilidad : IP = S-D/M; donde M es la media de
velocidades de los flujos obtenidas a lo largo de un latido arterial completo. Da una
mejor idea de las condiciones de flujo, pues el IR siempre sera igual para
idnticos valores de D y S, independientemente de que el la curva aparecieran
muescas u otras circunstancias que puedan producirse a lo largo del latido arterial.
Su valor vara entre el 0 terico (oposicin nula al flujo) y la carencia de lmite
superior.
La exploracin mamaria permite diferenciar :
a) Tumoraciones benignas :
-Son avasculares, o
-Presentan vasos encorvados, cuyo trayecto sigue el contorno
del ndulo, siendo este signo muy tpico de benignidad.
-Carecen de aporte vascular radial desde la periferia.
-Carecen de vasos intratumorales.
b) Tumoraciones malignas : Cabe sospechar malignidad ante :
-Aparicin de una neoangiognesis patolgica intratumoral.
CURSO DOCTORADO (I)-16
-Aparicin de vasos radiales desde la periferia de la
tumoracin.
-La hiperemia generalizada no es tan especfica, pero s
sugestiva.
-Respecto a la cuantificacin de los perfiles e ndices de flujo
obtenidos por Doppler pulsado no se obtienen resultados discriminativos, pues hay
un acabalgamiento importante de valores entre lesiones benignas y malignas, e
incluso dentro de una misma tumoracin.
c) Cabe considerar una serie de particularidades de la
vascularizacin segn la histologa y citologa tumoral :
-A mayor lesin, ms rica vascularizacin.
-Tumores de contornos carnosos suelen tener vasos
intratumorales, en contraposicin con los escirros que suelen estar desprovistos
de los mismos, quizs por una presin intersticial demasiado elevada.
-En todos los cnceres, pero sobre todo en los escirros, se
aprecia el aporte vascular radial.
-Los tumores ductales son ms hipermicos que los lobulares.
-Las metstasis respetan las reglas de vascularizacin de los
tumores malignos.
-La evaluacin de los ganglios axilares debe ser prudente,
pues se observan flujos tanto en las tumorales como en las inflamatorias.
Como resumen cabe considerar :
Mediante sonografa se puede sospechar la malignidad con un 90%
de sensibilidad, que puede incrementarse a un 97% si se aplica el DC,
considerando exclusivamente el aporte radial de los vasos y los vasos
intratumorales.
Su aplicacin requiere :
-Una anomala ecogrfica que permita estudiar un volumen a
su alrededor. Lesiones sin expresin ecogrfica (p.ej. grupo de
microcalcificaciones) no son subsidiarias de este estudio.
-Aparataje de gran calidad.
-Operador experimentado.
No cabe esperar una mayor especificidad del mtodo por aumento
de la sensibilidad del mismo, pues los nuevos vasos que puedan aparecer no
sern los de tipo canceroso.
5.-. MODO 3D (Tridimensional) :
La visualizacin tridimensional, ya estudiada con tcnicas de TC y RM, est
en fase de desarrollo asociada a la ecografa. Su fin es mejorar el anlisis en los
estudios morfolgicos y conseguir mediciones ms precisas.
Tcnica : La imagen se obtiene con una sonda de 5 7.5 MHz, instalado
sobre un brazo mecnico, que permite su libre movilizacin manual. Se registra
simultneamente la seal snica y la posicin relativa de la sonda, realizando
secciones separadas menos de 1 mm. Tras la aportacin de datos, stos son
CURSO DOCTORADO (I)-17
computados en una estacin terminal, que realiza dos visualizaciones
volumtricas diferentes :
1) Reconstruccin multiplanar : Las secciones obtenidas en planos
ortogonales pueden ser representadas simultneamente. Son especialmente
interesantes los planos ecuatoriales (paralelos a la pared torcica).
2) Interpretacin volumtrica : Permite el anlisis de la superficie de
la lesin por la representacin de su superficie sombreada.
Resultados : En el informe preliminar de Rotten (1.991) se analizan tres
tipos de tumores :
1) Fibroadenoma :
-La reconstruccin multiplanar , sobre todo ecuatorial, muestra
unos lmites perfectamente delimitados del tejido circundante por un margen bien
definido, correspondiente a la pseudocpsula histolgica que, por compresin,
produce el ndulo.
-La representacin superficial muestra una masa regular, de
eje paralelo a la piel y pared torcica, superficie exterior lisa y regular, claramente
separada del tejido circundante.
2) Adenocarcinoma ductal invasor :
-La reconstruccin multiplanar muestra una disrupcin de los
mrgenes que se extiende ms all de la lesin, tambin en secciones
ecuatoriales. Esta falta de lmites coincide con la extensin histolgica del tumor
ms all de sus mrgenes.
-La representacin superficial muestra una lesin irregular, de
eje mayor perpendicular a la piel, con una superficie exterior espiculada, que se
adentra en el tejido circundante.
3) Carcinoma medular :
-La reconstruccin multiplanar, en planos ecuatoriales,
muestra una interrupcin del margen circundante, en algunas zonas donde
aparece finamente dentado. La falta de este margen continuo es su diferencia
fundamental con los fibroadenomas. Histolgicamente se traduce por una
pseudocpsula por compresin, que se interrumpe en algunas zonas por un
infiltrado linftico, mostrando una intrincada mezcla de tejidos normal y tumoral.
-La representacin superficial muestra, como en el
fibroadenoma, una superficie regular ovoide y lisa.
Nos encontramos pues ante una tcnica en fase experimental capaz de
proporcionar imgenes altamente especficas de los ndulos tumorales mamarios.
Un mayor desarrollo y experiencia con esta tcnica podra augurar un futuro ms
prometedor.
RADIOLOGA :
Es uno de los procedimientos fundamentales pudiendo practicarse :
-Mamografas.
-Xerorradiografas.
-Galactografas.
CURSO DOCTORADO (I)-18
-Cistografas.
-Procedimientos tomogrficos.
Nos referiremos bsicamente a la mamografa , la cual debe practicarse
en dos proyecciones bsicas (craneocaudal y lateromedial), eventualmente una
proyeccin oblicua, que alcanza mejor la axila y por ltimo pueden realizarse
proyecciones especiales, focalizaciones y aumentos.
La valoracin de la mamografa debe ser reglada e incluye :
a) Interpretacin de la estructura general :
+Densidad global :
-Transparente : Adiposa, sin tejido glandular activo.
-Opaca : Activa, hiperhidratada y con proliferacin celular.
+Contraste :
-Es alto en mamas transparentes : Se aprecian bandas
fibrosas, vasos, calcificaciones, tumores.
-En mamas densas :
El exceso de hidratacin da poco contraste y pocas
imgenes.
Las mastosis dan imgenes fibronodulares.
Las combinaciones de los fenmenos anteriores
pueden dar patrones :
Fibroso.
Fibroadiposo.
Fibromicronodular.
Fibromacronodular.
Fibroheteronodular.
-Las caractersticas tisulares pueden darse de forma
homognea o parcheadas.
b) Interpretacin de anormalidades :
+Piel :
-Engrosamientos localizados o difusos.
-Retracciones.
+Tejido subcutneo adiposo : Puede estar aplanado, disminuido,
densificado, opacificado.
+Glndula mamaria :
-Hipertranslucencia : Por aire (slo el galactograma areo la
da de forma espontnea) o grasa (lipomas, quistes oleosos).
-Hiperdensidades mamogrficas : De tres tipos :
Ndulos.
Manchas.
Bandas anormales :
Estras.
Tractos.
Espculas.
Imgenes en estrella.
Cabe informar en cada caso de tamao, localizacin, forma,
contorno, homogeneidad, densidad y tejido de alrededor. As p.ej. los ndulos
malignos son menores de lo que se palpan (disociacin clnicorradiolgica),
CURSO DOCTORADO (I)-19
irregulares, de contornos espiculados y mal definidos, heterogneos, con halo o
condensacin tisular alrededor y con microcalcificaciones.
-Calcificaciones :
Macrocalcificaciones benignas (arciformes, vasculares,
circulares, ductales, superficiales por talco o por filariasis).
Microcalcificaciones, que resultan sospechosas.
-Imgenes vasculares : Grandes dilataciones, en comparacin
con la otra mama, pueden ser signos indirectos de carcinoma.
-Opacidades de ganglios linfticos : Indicando igualmente
su nmero, aspecto de bordes, tamao, densidad, etc..
La mamografa permite el diagnstico de los tumores no palpables de
menor tamao. Pero en los estadios iniciales del cncer de mama, en los que
tendremos que hacer el diagnstico precoz/temprano, son poco perceptibles las
alteraciones mamogrficas, teniendo especial importancia :
+Disociacin clnico/radiolgica.
+Asimetras de densidad entre ambas mamas.
+Aparicin de microcalcificaciones, sobre todo si :
-Se agrupan en nmero >6-10.
-Tamao <5mm.
-Formas vermicular, angulada o quebrada.
-Contorno finamente irregular.
Es el mtodo ideal de screening de grandes poblaciones, permitiendo en
la fase diagnstica :
-Detectar tumores pequeos o profundos, no palpables.
-Pequeas neoplasias retroareolares, con pezn normal.
-Valoracin del patrn clcico.
-Valoracin de la multicentricidad.
-Valoracin de la mama contralateral.
Sus falsos negativos : 10-15% : Aumentan en pacientes de <30
aos con mamas densas y se reducen en mujeres de ms de 40 aos. Tambin
pueden condicionar problemas diagnsticos tumores situados muy profundos y
desplazados hacia axila.
El riesgo potencial de la radiacin se calcula en el desarrollo de 6 cnceres
de mama por rad en cada mama y por cada milln de mujeres-ao; siendo la dosis
recibida con los mamgrafos actuales de 0.5 rads.
Otras tcnicas radiolgicas son :
a) Xerorradiografa : La pelcula radiolgica normal se sustituye por
una placa cubierta de selenio cargado electrostticamente. Se obtiene mejores
imgenes y ms fciles de interpretar con equipos radiolgicos no especializados,
y no requiere compresin al realizarla.
CURSO DOCTORADO (I)-20
Sus ventajas sobre la mamografa seran :
-Mejor resolucin de contornos y de ligeros aumentos de
densidad.
-Mayor posibilidad diagnstica de multifocalidad.
-Mejor visualizacin de la reas problemticas en la
mamografa : Lesiones profundas en vecindad de pared torcica y lesiones del
surco inframamario.
-Permite mejor visualizacin de tumores sobre procesos
displsicos densos y bajo cicatrices.
-Mejor visualizacin de carcinomas difusos con o sin edema
de piel y de carcinomas ocultos visualizados a travs de la deformacin de la
arquitectura mamaria.
-Deteccin de adenopatas regionales.
Se trataba de aparatos muy delicados que han cado en desuso
frente a los mamgrafos actuales.
b) Galactografa : Los conductos galactforos se opacifican
mediante contraste inyectado a travs de sus aperturas en el pezn,
visusalizndose el rbol ductal. Est particularmente indicada en telorreas
localizadas, a travs del orificio por el que se produce la descarga. Las imgenes
patolgicas incluyen:
-Obstruccin.
-Estrechamiento.
-Ectasia.
-Imgenes lacunares.
-Quistes con ectasia o detencin.
-Extravasaciones.
-Fstulas.
-Desplazamientos con o sin alteraciones ductales.
c) Neumocistografa : Tras vaciado del contenido qustico se
inyecta aire en su interior como medio de contraste, permitiendo evaluar :
-Tamao del quiste.
-Contenido lquido residual.
-Alteraciones de su pared interna.
Con menor inters se han ensayado neumografas para la
visualizacin de contornos de tumores slidos (onconeumografas).
d)Tcnicas tomogrficas : Mecnicas o computarizadas, permiten
un anlisis fino de alteraciones mamarias. Destaca como promesa de futuro la
mamografa digital, que tras inyeccin de contraste y en una sola exposicin
permite la reconstruccin de imgenes en mltiples planos.
e) Arteriografas : Tcnica cruenta a travs de la arteria marginal
para diferenciar el carcinoma del fibroadenoma, rara vez usada por que en ltimo
trmino sera absurdo no recurrir a la biopsia.
CURSO DOCTORADO (I)-21
f) Linfografas : Inyectando el contraste directamente o a travs de
los canalculos, permite evaluar la afectacin linftica, pero se usa poco dado que
el tratamiento quirrgico actual obliga a la linfadenectoma, con una mejor
evaluacin del estado ganglionar.
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (T.A.C.) :
No parece superar a la mamografa salvo en tres aspectos :
-Mejor evaluacin de tumores en pacientes con mamas densas.
-Diagnstico de la afectacin linftica retroesternal.
-Localizacin preoperatoria de tumores no palpables, dado que el
estudio se hace en la misma posicin de la paciente durante la intervencin
quirrgica.
RESONANCIA MAGNTICA NUCLEAR (R.M.N.) :
Puede emplearse en el estudio de la patologa mamaria por su contraste
tisular y por la posibilidad de conseguir cortes muy finos sin superposiciones en
varios planos del espacio.
Permite adems la posibilidad de estudiar la pared torcica y las cadenas
ganglionares de axila y mamaria interna.
Es extraordinariamente cara, por lo que su empleo no puede
universalizarse, ni emplearse como mtodo de screening. No obstante, se plantea
como una exploracin adicional en las siguientes circunstancias :
+Estudio de lesiones no palpables, que pueden realzarse con
gadolinio-DTPA, que realza lesiones con angiognesis tumoral, permitiendo
detectar hasta lesiones de 3 mm, evaluando adems la posible multifocalidad. Su
sensibilidad se sita alrededor del 87%, especificidad del 91%, valor predictivo
positivo del 91% y negativo del 87%.
+Estudio de pacientes con neoplasia mamaria oculta : Evaluando
como en el caso anterior la localizacin , multicentricidad y estado de las cadena
ganglionares.
+Deteccin de recidivas locales de <2 cm (lmite que condiciona en
mayor riesgo de nuevas recidivas y enfermedad metasttica). Por otros
procedimientos, bajo cicatrices y en reas que han sufrido una posible irradiacin,
siempre resulta ms problemtica.
+Estudio de pacientes portadoras de prtesis : Su capacidad
multiplanar permite un excelente estudio del implante y del componente
parenquimatoso, evaluando :
-Contractura capsular.
-Arrugas de la prtesis.
-Rotura intra o extracapsular.
-Herniacin de la prtesis.
-Colecciones periprotsicas.
CURSO DOCTORADO (I)-22
-Mayor dificultad ofrece el diagnstico del carcinoma asociado
a la portadora de prtesis o de la recidiva en paciente con mama reconstruida tras
la mastectoma.
CITOLOGA POR PUNCIN-ASPIRACIN CON AGUJA FINA (PAAF) :
Tanto de formaciones slidas, como sobre todo qusticas, siendo adems
un procedimiento teraputico de los grandes quistes. Nos puede dar una idea
acerca de la naturaleza del proceso. Permite la neumocistografa tras inyeccin de
aire al vaciar un quiste.
La fijacin del material obtenido se har mediante cualquier tipo de fijador
de citologas, preferentemente alcohol:ter (1:1). Como mtodo de tincin se
prefiere la hematoxilina-eosina o el de Papanicolaou.
Como elementos celulares normales en mama podemos
encontrar:
-Clulas ductales.
-Clulas de ncleos bipolares.
-Clulas de metaplasia apocrina.
-Clulas espumosas.
-Clulas adiposas.
-Fibrocitos.
-Clulas gigantes multinucleadas.
Son criterios de sospecha o malignidad :
+Alteraciones fundamentales :
-Agrandamiento nuclear.
-Polimorfismo nuclear.
+Alteraciones secundarias :
-Alteraciones de la relacin N/P.
-Presencia de nucleolos.
-Atipia nuclear (ncleo bizarro).
-Mitosis atpicas.
+Signos indirectos :
-Prdida de cohesin ( Ncleos diseminados).
-Riqueza nuclear.
-Fondo sucio y/o hemorrgico.
Necesidad de biopsia ante citologa positiva : Si bien la citologa tiene una
especificidad semejante a la biopsia, no tiene la misma sensibilidad, por lo que
una citologa negativa no excluye la biopsia; pero la aclaracin histopatolgica
ante una biopsia positiva va a ser ms o menos necesaria segn la edad, as
Place propone los siguientes criterios :
Pacientes de >60 aos : La citologa tiene un valor predictivo del 98-
99%, por lo que basta para indicar directamente el tratamiento definitivo.
Paciente de 41 a 60 aos : Valor predictivo del 88-95%, por lo que
recomienda biopsia extempornea.
CURSO DOCTORADO (I)-23
Paciente de <41 aos : Valor predictivo del 65%, recomendando la
biopsia diferida.
PUNCIN CON AGUJA BIPSICA (PAB; Tru-cut; Bio-cut; sacabocados;
needle core biopsy) :
Obtiene verdaderos fragmento tisulares para su estudio histolgico,
proporcionando diagnsticos definitivos muchas veces. De todas formas es una
tcnica mucho ms agresiva que la citologa por puncin con aguja fina, al
emplearse una aguja de calibre 14G (aunque tambin 16G y 18G).
La tcnica correcta necesita anestesia local e incluye hacer una pequea
incisin en piel, para evitar que la aguja arrastre tejido drmico. Requiere obtener
de 3 a 5 cilindros.
Su sensibilidad oscila entre el 67-95%, con un 10-30% de falsos negativos
por no acertar la lesin u obtener escaso material. Los falsos positivos son muy
raros (en casos de adenosis esclerosante y proliferaciones ductales), siempre
inferiores a la citologa.
Entre sus ventajas permite :
-Puede diferenciar tumores invasores o "in situ".
-Determinar marcadores pronsticos del tumor.
-Es ms barata que la biopsia quirrgica, que puede evitar.
Como inconvenientes :
-Puede no diferenciar tumores invasores o "in situ".
-Mayor morbilidad que la citologa (hematomas).
-No desplaza a la biopsia quirrgica en lesiones no palpables.
-Se ha sugerido adems que pudiera activar un carcinoma
subyacente, o diseminar clulas tumorales en el trayecto de la aguja al salir.
-El tejido cicatricial que forma puede dificultar ulteriores
exploraciones.
ESTUDIO HISTOLGICO :
Las indicaciones de la biopsia de mama, en funcin de los hallazgos
obtenidos por las exploraciones previamente comentadas, deben perseguir una
serie de objetivos :
- Minimizar el porcentaje de biopsias de benignidad.
- Conseguir un mximo porcentaje de biopsias de malignidad.
- Ajustar su coste desde el punto de vista de rentabilidad econmica.
- Reducir al mximo la morbilidad.
- Detectar cnceres tempranos y pequeos.
A) TIPOS DE BIOPSIA : Los procesos mamarios que nos induzcan a una
aclaracin histolgica pueden manifestarse como masas o como lesiones no
palpables, debiendo realizar la biopsia segn nos indiquen los mismos :
CURSO DOCTORADO (I)-24
1) Biopsia de masa palpable : La biopsia puede ser :
a) Incisional : En ndulos muy grandes o mal delimitados.
b) Excisional : Siempre que sea posible se extirpar el tumor global,
con un margen de seguridad.
2) Biopsia de lesin no palpable : La localizacin puede realizarse por :
a) Tcnicas no invasivas :
-Estimacin visual.
-Uso de regletas.
-Uso de rejillas.
-Marcaje cutneo.
-Coordenadas.
b) Tcnicas invasivas :
+Tcnicas ecogrficas :
-Con citologa por PAAF.
-Con biopsia por PAB.
+Tcnicas mamogrficas :
-Localizacin por aguja.
-Localizacin por arpn.
-Localizacin por inyeccin (spot) : Colorante o
contraste.
+Estereotaxia :
-Localizacin por arpn.
-Con citologa por PAAF.
-Con biopsia por PAB.
Debe practicarse adems control radiolgico de la pieza obtenida y citologa
por impronta (en procesos papilares o de difcil orientacin en cortes por
congelacin).
B) ASPECTOS ESPECIALES :
Por la indicacin :
1) Biopsia en caso de telorreas : En una recopilacin de Morrow el
cncer era el origen de un 11% de las secreciones por pezn, pero para Seltzer el
factor edad es importante, pues el cncer est presente tras la secrecin de un 7%
de mujeres de <60 aos y de un 32% en mujeres de >60 aos.
La citologa en estos casos es poco determinante, pues posee en 12-
35% de falsos negativos y un 3-4% de falsos positivos. Tampoco la galactografa
es determinante, e incluso rechazable por algunos autores.
Los protocolos de la SEGO recomiendan, en funcin de la citologa :
-Clulas papilares sin atipias : Control en 6 meses.
-Clulas atpicas : Galactografa + biopsia diferida.
-Clulas sospechosas : Galactografa + biopsia
extempornea.
2) Biopsia de quistes : Estar indicada la biopsia en los siguientes casos :
-Contenido hemtico.
CURSO DOCTORADO (I)-25
-Persistencia de masa palpable tras la evacuacin.
-Recidiva en idntica localizacin en 6-8 semanas.
-Quistes habitados (lesiones papilares intraqusticas).
-Citologa sospechosa.
-Mamografa sospechosa.
3) Biopsia cutnea y del pezn : Se biopsiar con bistur o punch de Key
toda lesin sangrante y/o eczematosa persistente tras tratamiento mdico. Debe
profundizarse hasta tejido celular subcutneo.
4) Biopsia de la mama contralateral : En la mama contralateral a la
afectada por un carcinoma se desarrollan un 0.2-2% de carcinomas sincrnicos y
un 1-6% de metacrnicos. Al realizar la biopsia en la mama contralateral se ha
comprobado segn autores una incidencia de carcinomas entre un 2 y un 12.5%,
siendo menos frecuentes las formas invasoras (0-5.6%) que in situ (0-12%). Cabe
tambin recordar que un 6-7% de las pacientes con biopsia de mama contralateral
negativa desarrollarn un carcinoma en el futuro en esa mama.
Ante todo ello Smith limita la biopsia en la mama contralateral a los
siguientes supuestos :
-Historia familiar de cncer de mama.
-Alteracin clnica y/o mamogrfica en la mama contralateral.
-Tumores multicntricos.
-Carcinoma lobulillar.
5) Otras indicaciones :
-Carcinoma localmente avanzado o ulcerado : Para el diagnstico
especfico y determinacin de marcadores biolgicos.
-Carcinoma inflamatorio : Evidencia histolgica.
-Recidivas locales y/o regionales : Actitud diagnstica, teraputica y
necesaria para determinacin de marcadores biolgicos.
-Mastitis recidivantes , sobre todo en pacientes mayores.
Biopsia extermpornea vs. biopsia en dos tiempos : La biopsia intraoperatoria
presenta un 2% de falsos positivos, por lo que est contraindicada en lesiones no
palpables.
Salvo las indicaciones de biopsia extempornea es preferible la biopsia
diferida y estudio en inclusin en parafina, sobre todo en tumores pequeos : Un
30% de biopsias extemporneas dudosas sern carcinomas.
Anestesia local vs. general : La anestesia local (o sedacin) condiciona un
evidente menor riesgo para la paciente.
No obstante, el tipo de anestesia se decidir en funcin de :
-Edad y estado general de la paciente.
-Tumor palpable o no.
-Localizacin de la masa.
-Tamao de la masa.
-Presuncin diagnstica.
CURSO DOCTORADO (I)-26
-Tipo de biopsia indicada.
-Preferencias del mdico.
-Preferencias de la paciente.
DETERMINACIN DE MARCADORES BIOLGICOS PRONSTICOS EN
TEJIDO MAMARIO :
Hoy en da indispensables dentro del plan teraputico multidisciplinario.
As pues cabe realizar siempre en el tejido obtenido por biopsia o PAB junto
a los ndices y aspectos histolgicos :
-Determinacin de receptores hormonales (estrgenos y
progesterona).
-Citometra de flujo (DNA; fase S; ploida).
-Oncogenes.
-Catepsina D.
PRUEBAS MICROBIOLGICAS :
Cultivo y antibiograma de secreciones purulentas.
Realizar tomas separadas para cultivo de grmenes aerobios y anaerobios.