METODOS DIAGNSTICOS.

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Se estima que slo en un 50-60% de los pacientes se puede predecir un diagnstico de SAHOS slo
en base a la sospecha clnica y a los cuestionarios como la escala de Epworth que evalan
mltiples variables, tales como la somnolencia diurna, la edad del paciente, el IMC, sexo y otros. El
diagnstico definitivo se realiza mediante un examen de laboratorio llamado Polisomnografa.

La evaluacin clnica inicial es esencial en la presuncin diagnostica y requiere un alto grado de
sospecha. La decisin siguiente es realizar un estudio diagnstico que permita descartar o
confirmar nuestra hiptesis y adems sea capaz de evaluar la gravedad de la enfermedad, ya que
ella es clave en la decisin teraputica. La severidad del SAHOS es evaluada a travs del ndice de
eventos respiratorios o ndice de apneas e hipopneas (IA/H), definido cmo el nmero de apneas e
hipopneas por hora de sueo. Aunque es motivo de controversia, convencionalmente se acepta el
diagnstico de SAHOS con un IA/H mayor de 5 eventos por hora.
El mtodo diagnstico de eleccin es la polisomnografa (PSG) que consiste en la monitorizacin
durante toda una noche de sueo, en una clnica de sueo, con la vigilancia de personal
entrenado, que evala en cada momento que el registro sea ptimo. La PSG incluye el registro de
variables neurofisiolgicas que nos permiten conocer claramente la arquitectura del sueo, las
etapas del sueo y evaluar los microdespertares. Tambin variables ventilatorias, que hacen
posible la identificacin de apneas e hipopneas y el clculo del nmero de eventos respiratorios
por hora de sueo, la cada de la saturacin de oxgeno y el tiempo que permanece con
saturaciones bajo 90%. Adems, es posible evaluar los eventos respiratorios en distintas
posiciones durante el sueo, el ronquido, presencia de arritmias y movimiento de extremidades
inferiores. Los altos costos econmicos, poca accesibilidad, el requerimiento de un alto nivel
tcnico en su desarrollo, implementacin y lectura, limitan el estudio en sujetos potencialmente
enfermos. Por esta razn se han desarrollado equipos abreviados o simplificados, que permiten
obtener informacin diagnstica a travs de la monitorizacin de las variables respiratorias. Estos
equipos abreviados, conocidos como poligrafa respiratoria permiten, en sujetos con alta
sospecha clnica, confirmar el diagnstico, constituyendo una herramienta aceptada en la
elaboracin diagnstica. La exactitud de estos equipos se ha valorado mediante su comparacin
con la PSG, obtenindose sensibilidades diagnsticas entre un 86% - 100% y especificidades
diagnsticas entre 64% -100%.

La oximetra de pulso nocturna tiene sensibilidad y especificidad para el diagnstico del SAHOS
que vara desde 40 al 100% y de 39 a 100% respectivamente. La principal razn de esta alta
variabilidad ha sido la metodologa utilizada en el anlisis de la curva de SaO2. Si bien no se
recomienda como mtodo diagnstico, podra emplearse en situaciones en que se carece de
tecnologa ms adecuada.
Tipos de Polisomnografa:
a) PSG Basal: es un monitoreo completo durante toda la noche, con las variables previamente
descritas, cuyo objetivo es realizar el diagnstico de la patologa del sueo sospechada.
b) PSG Tipo Noche Dividida: existe una creciente tendencia a realizar cada vez ms
frecuentemente este tipo de estudio, bsicamente por razones econmicas y por ahorro de
tiempo, en el sentido que en una misma noche se busca lograr el diagnstico definitivo de Apneas
del Sueo y al mismo tiempo, determinar el tratamiento efectivo mediante mascarillas a presin
positiva continua de aire (CPAP)
c) PSG con Titulacin de CPAP: en este caso el paciente ya ha sido diagnosticado como portador de
Apneas Obstructivas del Sueo, y el examen tiene por objetivo determinar la presin ptima
(cmH20) que permitir hacer desaparecer las Apneas, los Ronquidos, las desaturaciones de
Oxgeno, que el paciente logre un sueo profundo, especialmente en fase REM y que sea bien
tolerada por l.


TRATAMIENTO.-

El tratamiento del SAHOS depende en gran medida de su severidad. Para los pacientes con SAHOS
leves se utilizan una amplia variedad de medidas teraputicas, mientras que los pacientes con
SAHOS moderado a severo tienen indicacin de CPAP. Entre las medidas generales que deben
tener los pacientes encontramos.
Bajar de Peso.
Evitar la posicin supina al dormir.
Evitar la ingesta de Alcohol las 4 a 6 horas previas a dormir

Las mascarillas de presin positiva continua de aire constituye el tratamiento ms efectivo y
aceptado para el tratamiento del SAHOS. Funciona expandiendo la va area superior, impidiendo
as el colapso de sus tejidos blandos. Mediante este mecanismo, el CPAP elimina efectivamente las
Apneas del Sueo, disminuye los arousals y normaliza la saturacin de oxgeno.

Hasta la fecha, las indicaciones para su uso son las siguientes:

a) AHI igual o superior a 15 (SAHOS moderado a severo).
b) AHI entre 5 y 14.9 (SAHOS leve) asociado a uno de los siguientes sntomas y/o comorbilidad:
Somnolencia Diurna Excesiva, HTA y Enfermedad Cardiovascular.

Numerosos estudios publicados hasta le fecha han revelado que el uso del CPAP en pacientes con
SAHOS moderado a severo produce una disminucin de la Presin Arterial, mejora la funcin del
ventrculo izquierdo y mejora el rendimiento cognitivo de dichos pacientes .

Entre los efectos colaterales ms comunes por el uso de CPAP podemos citar: boca seca, rinitis y
congestin nasal. Afortunadamente actualmente se dispone de equipos de CPAP ms modernos,
los que han incorporado, entre otras variables, un termo-humidificador, lo que ha minimizado
significativamente estos efectos colaterales. Si an persistieran, se recomienda el uso de
antihistamnicos o esteroides nasales, por un tiempo limitado. La principal limitacin para su uso
ha sido la adherencia a largo plazo. Estudios de seguimiento a largo plazo han determinado que un
68% de los pacientes contina utilizndolo en 5 aos. Los mejores predictores para su ptima
adherencia lo constituyen la presencia de una Somnolencia Diurna Excesiva, un AHI elevado y una
buena educacin entregada al paciente. Por ltimo, con la existencia de equipos ms modernos de
CPAP, automticos (Auto CPAP), con termo-humidificadores, equipos ms pequeos, silenciosos y
porttiles, han permitido mejorar an ms la tolerabilidad y adherencia a largo plazo.
Faltan estudios recientes que evalen estas variables.



El uso de dispositivos de presin positiva de aire con dos niveles de presin diferenciados (BPAP):
presin inspiratoria elevada y presin espiratoria baja. Son utilizados de segunda lnea, cuando el
paciente no tolera el CPAP. Sin embargo, la adherencia al BPAP no ha demostrado ser superior a
la del CPAP.



Dispositivos que actan desplazando la lengua y/o la mandbula hacia adelante, de manera que
amplan el espacio areo posterior. Mltiples estudios pequeos, de cohorte, han demostrado que
estos dispositivos seran altamente eficaces para SAHOS leves. La AASM ha identificado cuatro
factores que influiran en la efectividad de este tipo de dispositivos:

Uso en SAHOS leve ( AHI < 15).
IMC bajo.
Aumento de la protrusin mandibular con el uso del dispositivo.
Presencia de SAHOS posicional.

Varios estudios comparativos se han realizado entre CPAP y los Dispositivos Orales para SAHOS
leve, los que han demostrado una mayor eficacia para el CPAP. Sin embargo, mediciones de
resultados en cuanto a somnolencia diurna excesiva y rendimiento cognitivo, no han revelado
grandes diferencias entre ambos equipos. Finalmente se recomienda el uso de estos dispositivos,
adems de los cuatro puntos sealados por la AASM, cuando el paciente con SAHOS leve no tolera
o no responde al CPAP.

La correccin quirrgica de la va area superior se realiza frecuentemente, pero no se considera
una terapia de primera lnea para el SAHOS. Esto se debe fundamentalmente por la carencia de
estudios a largo plazo que demuestren que el tratamiento quirrgico contina siendo eficaz
despus de 5 aos de realizado. Sus principales indicaciones son:

AHI bajo
IMC bajo
Localizacin del colapso de la va area (nasofaringe y orofaringe)
Grado de protrusin mandibular
Presencia de escasas comorbilidades

Cerca del 80 % de los pacientes toleran bien el uso de CPAP. La adhesin a largo plazo es de slo
un 60% al ao de seguimiento, siendo mejor en aquellos de mayor edad, ms graves, ms
somnolientos, con hipertensin arterial y depresin. Se observa mayor adhesin cuando el
mdico tratante se dedica a trastornos respiratorios del sueo y es peor en los roncadores
asintomticos. El manejo adecuado de los efectos colaterales relacionados al uso del CPAP es
indispensable.

BIBLIOGRAFA.-
Kingman P Strohl, MD. Overview of obstructive sleep apneahypopnea in adults.Uptodate. Octubre
1, 2008.
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Circulation. Jan 7 2003;107(1):68-73.