Cuidados al nio cardipata 127

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL NIO CARDIOPATA

CARDIOPATIA CONGENITA
INTRODUCCION
Entender y actuar en consecuencia es funda-
mental en la atencin de los pacientes que pade-
cen cardiopatas congnitas ya que en la actuali-
dad existe la posibilidad de la correccin quirrgi-
ca de un gran nmero de defectos. Pero las mayo-
res posibilidades de sobrevida radican fundamen-
talmente en que el nio llegue en ptimas condi-
ciones a la ciruga. Es por ello que ponemos espe-
cial nfasis en los cuidados de enfermera que
apuntan al primer tramo del tratamiento de estas
patologas, partiendo desde cuidados bsicos ha-
cia los ms especficos y acentuando lo educacio-
nal. Deben tenerse en cuenta los factores de ries-
go para minimizar las complicaciones, ya que s-
tas pueden ser causa de prdida del turno quirr-
gico, lo que implica un compromiso para la vida del
paciente quien depende de una ciruga correctora
o paliativa para mejorar la calidad de vida.
Con el fin de lograr que el paciente con cardio-
pata congnita llegue en ptimas condiciones a su
ciruga, nos proponemos:
- Afianzar conocimientos sobre cuidados de enfer-
mera en pacientes con cardiopatas congnitas.
- Detectar precozmente signos y sntomas de
descompensacin en estos pacientes.
Enfermeras Flores, Claudia y Gallardo, Nlida
COLUMNA DE ENFERMERIA
Recuperacin Ciruga Cardiovascular.
Hospital de Pediatra Juan P. Garrahan.
DESARROLLO
A fines de comprender los cuidados especficos
de las diferentes cardiopatas congnitas y poder
optimizar sus cuidados, es necesario conocer las
caractersticas principales de cada una de ellas;
pero como sto resulta demasiado extenso, hemos
realizado las Tablas 1 y 2, a modo de resumen,
agrupando las cardiopatas, segn la clasificacin
dada por el Dr. Ral Zilleruello.
TABLA 1: CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANOTICAS
A: Con hiperflujo pulmonar
(Defectos con Shunt I-D)
1. -Comunicacin interauricular
2. -Comunicacin interventricular
3. -Ductus
4. -Defecto atrioventricular
B: Con flujo pulmonar normal
(Lesin Obstructiva)
1. -Estenosis pulmonar
2. -Estenosis Artica
3. -Coartacin Artica
En el grupo A: se produce una sobracarga de
volumen que se traduce en cardomegalia e
hiperflujo pulmonar. Si esta sobrecarga es importan-
te (defecto interventricular o ductus grande) se com-
plican con insuficiencia cardaca e hipertensin.
En el grupo B: se produce una sobrecarga de
presin que se traduce en hipertrofia concntrica
ms que hipermegalia. No hay hiperflujo pulmonar.
Volver a inicio Indice general
128 Medicina Infantil Vol. IV N2 Junio 1997
Si la lesin es muy obstructiva pueden aparecer
tambin signos de insuficiencia cardaca.
El Dbito Cardaco o Gasto Cardaco (GC): de-
pende del volumen sistlico (VS) y de la frecuen-
cia cardaca (FC) GC.=VS x FC.
A su vez el volumen sistlico depende de la pre-
carga, poscarga, y de la contractilidad. La frecuen-
cia cardaca determina la regularidad de la contrac-
cin miocrdica y el tiempo de llenado diastlico.
La variacin de algunos de estos factores alte-
rar el GC poniendo en juego los mecanismos de
compensacin que ayudan a mantener un dbito
adecuado, pero que contribuyen a deteriorar el mio-
cardio y a perpetuar la IC.
TABLA 2: CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANOTICAS
Tiene en comn la presencia de un Shunt de derecha a izquierda
A. Con Hipoflujo Pulmonar ECG
1. -Tetraloga de Fallot VD
2. -Atresia tricuspdea VI
3. -Atresia pulmonar VD VI
4. -Anomala de Ebstein AD (BCRD)
B. Con Hiperflujo Pulmonar ECG
1. -Drenaje venoso pulmonar anmalo total (DVPT) VD
2. -Doble salida de ventrculo derecho VI + VD
3. -Ventrculo nico VI VD
4. -Tronco arterioso VI + VD
5. -Hipoplasia de ventrculo izquierdo VD
6. -Transposicin de grandes arterias (TGA) VD
VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo;
AD: Aurcula derecha; BCRD: Bloqueo completo de rama
derecha
En el grupo A, la cianosis es mas acentuada que
en el grupo B, donde es habitualmente menor (con
excepcin de la TGA), el hiperflujo pulmonar hace
que el retorno venoso pulmonar con sangre satu-
rada, est tambin aumentado, mezclndose equi-
libradamente con el retorno venoso sistmico de las
venas cavas.
En el grupo A, existen cardiopatas sin insuficien-
cia cardaca.
En el grupo B, la insuficiencia cardaca y la car-
diomegalia son la regla, por sobrecarga de volumen.
El signo predominante en estas patologas es la
cianosis: Coloracin azulada de mucosas y piel,
acompaada de dedos hipocrticos o uas en vi-
drio de reloj.
La hipoxemia estimular la produccin medular
de glbulos rojos como mecanismo compensador
en el transporte de oxgeno a los tejidos, aumen-
tando el hematocrito y la hemoglobina. La disnea
es refleja (por hipoxemia) o por congestin pulmo-
nar o por ambos mecanismo.
Complicaciones ms frecuentes en las cardio-
patas congnitas
En los pacientes que padecen cardiopatas es
frecuente observar que presentan complicaciones
que deterioran su estado, comprometen su vida u
ocasionan daos irreversibles.
Entre las complicaciones es frecuente observar
la insuficiencia cardaca, la hipoxemia y la hiper-
tensin pulmonar, las que describiremos somera-
mente.
lnsuficiencia Cardaca
Recordando que la Insuficiencia Cardaca (IC) es
la incapacidad del corazn para mantener un dbi-
to sanguneo adecuado a los requerimientos del
organismo.
TABLA 3: CARDIOPATIAS CONGENITAS QUE PUEDEN
CURSAR CON INSUFICIENCIA CARDIACA
- Insuficiencia tricuspdea
- Coartacin de aorta
- Comunicacin interventricular
- Ductus
- Canal AV
- Anomalas del retorno venoso
- Tronco arterioso
Manifestaciones Clnicas
Cansancio con la alimentacin, irritabilidad, su-
doracin, dificultad para subir de peso, an con
aportes adecuados; dificultad respiratoria, a veces
cianosis, taquipnea.
Al examen fsico puede haber pulsos dbiles,
palidez. A la auscultacin pulmonar estertores hme-
dos, sibilancias. Hay hepatomegalia, oliguria, edema
perifrico a veces, es frecuente el edema facial y el
parpebral. Son casi constantes la cardiomegalia,
ingurgitacin yugular, ritmo de galope y soplo.
Tratamiento ms frecuente
1- Posicin semisentada para disminuir el retorno
venoso y para mejorar la ventilacin.
2- Reduccin de lquidos a 40 cc 50 cc/Kg peso/
da. Disminuir la ingestin hdrica puede causar
cierto grado de deshidratacin, favoreciendo el
espezado de secreciones bronquiales y por lo
tanto la formacin de mocos en los bronquios
dando como consecuencia Atelectasias.
3- Cambios posturales para favorecer la moviliza-
cin de secreciones; nebulizaciones frecuentes
para mantenerlas fluidificadas; oxgeno adicional
segn se requiera.
4- Medicacin especfica: a) Digitalizacin- b) Diu-
rticos- c) Vasodilatadores. (segn se requiera)
5- Dieta hiposdica: Alimentacin por gastroclisis o
gavage, si se tolera o aporte por plan de hidra-
tacin (IV) Va perifrica.
6- Reposo en cama: Ambiente confortable y reduc-
cin de intervenciones cruentas sobre el nio.
Hipertensin Pulmonar (HP)
Es el aumento de la presin en la arteria pulmo-
nar.
Volver a inicio Indice general
Cuidados al nio cardipata 129
Las causas de HP en el nio son mltiples des-
tacando:
a) Con Hiperflujo Pulmonar, como ocurre en las
cardiopatas congnitas con cortocircuitos de iz-
quierda a derecha no restrictivos y/o con conges-
tin venosa pulmonar.
b) Con Hipoxia Intermitente o Sostenida y todas las
causas de ellas.
c) Con Circulacin Fetal Persistente en el Recin
Nacido.
d) Con Hipertensin Secundaria a un aumento de
la presin venosa pulmonar. Causa de esta pa-
tologa son los defectos cardacos como la es-
tenosis mitral.
Hipoxemia
Oxigenacin deficiente de la sangre, se denomi-
na tambin hipoxia que es la disminucin del sumi-
nistro de oxgeno a los tejidos por debajo de cifras
fisiolgicas.
El signo clnico cardinal de la presencia de hi-
poxemia es la cianosis, entendiendo por tal la co-
loracin azulada de los tejidos bien irrigados, sien-
do los ms accesibles al observador las membra-
nas mucosas. La cianosis suele ser visible cuando
por lo menos 5 g de hemoglobina no estn satura-
dos de oxgeno. Su presencia es dependiente de la
saturacin de la hemoglobina, as como de su con-
centracin.
Es pues posible que grados considerables de
hipoxemia estn presentes en ausencia de ciano-
sis cuando la concentracin de hemoglobina es
baja. Pruebas objetivas de la presencia de hipoxe-
mia se obtienen mediante la determinacin de la
saturacin de hemoglobina (Oximetra) cuyo valor
normal es 90/100%, o bien la presin parcial de
oxgeno (PA oxgeno) en sangre arterial, cuyo va-
lor normal es 85 a 100 mm Hg).
En cuanto a la hipoxia podemos decir que el
oxgeno inhalado es un potente vasodilatador pul-
monar, su escasez relativa se acompaa de vaso-
constriccin. La hipoxia mantenida causa por s
misma cambios estructurales en la red vascular
pulmonar que derivan en hipertensin pulmonar.
Entre los signos y sntomas ms frecuentes que
puede observar Enfermera se destacan:
a) Cianosis
b) Facies abotagadas
c) Reticulado marmreo
d) Ingurgitacin yugular venosa
e) Mirada ansiosa
f) Taquicardia
g) Hipertensin arterial
Atencin de Enfermera
a) Mantener una mecnica pulmonar adecuada
para que le permita al paciente tener una satu-
racin ptima;
b) asegurarse que la va area del paciente est
permeable;
c) aspiraciones breves y suaves orofarngeas (no
nasofarngea pues el paciente ciantico presenta
sangrado de mucosas);
d) reconocer precozmente signos de crisis anoxmi-
ca (el llanto de larga duracin aumenta la ciano-
sis) y eventualmente, alteraciones de conciencia;
e) alimentacin fraccionada y con mucha paciencia.
El nio cardipata se cansa con facilidad y au-
menta ms su cianosis; observar previamente
que los orificios nasales estn desobstrudos;
f) la posicin semisentado favorece la oxigenacin,
paro es importante recordar mantener los geni-
tales secos para evitar dermatitis pues sto pro-
duce dolor y el llanto prolongado lleva al nio a
crisis anoxmicas.
g) mantener una temperatura adecuada porque la
hipertermia o hipotermia significan gastos
metablicos.
Tratamiento y aspectos a tener en cuenta por
Enfermera.
Diurticos: Se utilizan para aliviar la precarga
y disminuir el exceso de lquidos; el ms utilizado
es la fursemida que acta a nivel del asa de Henle.
El aspecto que debemos tener en cuenta es que
produce hipokalemia e hipocloremia, detectadas por
el laboratorio y el E.C.G.
La hipopotasemia se debe corregir administran-
do K, pues los niveles bajos de K en sangre em-
peoran el estado general del enfermo, facilitan la
intoxicacin digitlica y disminuyen la intensidad de
los buenos efectos de la digital sobre el miocardio.
Espironolactona: Es un diurtico ahorrador de K
que acta en el tubo colector.
De nada sirve dar diurticos si no contribuimos
a la diminucin de la volemia, disminuyendo la
ingesta de sodio y agua.
Por ello debe darse dieta sin sal y reducir la
ingesta de lquidos a un mximo de 40 a 50 cc. por
Kg. de peso/por da.
Vasodilatadores Arteriales: Se usan para dis-
minuir la resistencia perifrica debido al estmulo
simptico, por lo tanto disminuyen la poscarga; se
clasifican segn lugar de accin: hidralazina, inhi-
bidores de la convertasa-angiotensina (captopril y
enalapril) disminuyen la poscarga. Son beneficiosos
en la mayora de las causas de IC, en todas las dis-
minuciones de contractilidad, sobrecarga de volu-
men y de presin, en especial la hipertensin arte-
rial.
Debe vigilarse la hipertensin arterial y
ortosttica que puede presentarse.
Vasodilatadores Venosos: Nitroglicerina y nitra-
tos en general disminuyen la precarga.
Volver a inicio Indice general
130 Medicina Infantil Vol. IV N2 Junio 1997
Fundamentacin
Este tipo de controles proporciona datos esencia-
les sobre las variaciones que se producen en el
estado del nio, includas taquicardias,
bradicardias, hipotensin y frecuencia cardaca
irregular que indican descompensacin cardaca.
Esta medicacin enlentece y aumenta la fuerza
de las contracciones cardacas.
El reposo frecuente disminuye la precarga car-
daca.
Estas maniobras colaboran a reducir el stress y
la ansiedad, disminuyendo la precarga carda-
ca.
El reconocimiento precoz permite intervenir an-
tes que la anoxia sea grave.
Esta posicin disminuye la precarga.
El tono amable apacigua y relaja el espasmo.
La ventilacin con oxgeno aumenta la canti-
dad de oxgeno en el torrente circulatorio.
El conocimiento de como realizar estas manio-
bras ayuda a los padres a cooperar en el control
de la crisis de hipertensin pulmonar.
La comunicacin diaria disminuye el grado de
ansiedad y aumenta el grado de confianza con
el personal.
Levantando y abrazando a su hijo se favorece
el desarrollo y la sensacin de seguridad en el
nio.
Previendo el riesgo evitamos tener que repetir
tcnicas invasivas y adems disminumos la sen-
sacin de culpa por parte de los padres.
El pedagogo puede programar actividades acor-
des al grado de restricciones fsicas.
Este tipo de actividades distraen la atencin del
nio y evitan el aburrimiento.
Con esto se asegura que los alimentos se absor-
ban coincidiendo con los niveles de consumo
de energa por trabajo de succin, deglucin y
masticacin.
Las tomas pequeas disminuyen la distensin
gstrica.
Favorece el incremento de la ingesta.
Una ganancia de peso demasiado rpida y un
balance muy positivo indican un empeoramiento
de la insuficiencia cardaca.
TABLA 4: PLAN DE CUIDADOS
Necesidades cardiorrespiratorias
Diagnstico
1. Disminucin del
gasto cardaco en
relacin con el au-
mento del flujo
sanguneo pulmo-
nar.
2) Deterioro del in-
tercambio gaseoso.
Ansiedad (en los
padres relacionada
con la cardiopata
congnita).
Dficit de activida-
des recreativas re-
lacionado con una
restriccin de acti-
vidades secunda-
rias al reposo e in-
vasiones (SNG)
(VNC)
Alteracin de la
nutricin por de-
fecto relacionado
con una disminu-
cin de las reservas
energticas.
Objetivos
El nio mantendr un
estado cardaco estable,
evidenciado por fre-
cuencias cardaca y res-
piratoria estables y au-
sencia de estertores o
roncus a la auscultacin.
El nio mantendr un
grado adecuado de
oxigenacin puesto de
manifiesto por colora-
cin rosada de mucosa
y piel.
Los padres reducirn su
ansiedad expresando
sus sentimientos, plan-
teando preguntas en re-
lacin con el hijo y man-
tenindose ms tiempo
con l.
El nio participar en
las actividades corres-
pondientes a su edad a
pesar de su grado de de-
pendencia.
El nio mantendr una
ingesta nutricional ade-
cuada evidenciada por
un aumento de apetito,
peso estable, y turgen-
cia de la piel normal.
Necesidades individuales y propias
Necesidades Locomotoras
Necesidades Nutricionales
Accin de Enfermera
Valorar y registrar el estado cardiovascular
anotando la frecuencia y ritmo cardaco apical
por pulsos perifricos, el tiempo de llenado ca-
pilar y las variaciones en la piel (mancha,
edemas, hipertermia, hipotermia y diaforesis)
Administrar Digoxina u otra medicacin car-
diovascular.
Proporcionar al nio perodos suficientes de
reposo.
Cuando haya que acercarse al nio hacerlo de
manera reposada realizando la asistencia de
forma personalizada.
Reconocer los signos y sntomas de episodios
cianticos, disnea, taquipneas, bradicardia,
convulsiones y prdida de conciencia.
Colocar al nio semisentado.
Hablar al nio en tono de voz baja.
Administrar oxgeno a travs de la mascarilla
facial y bigotera.
Ensear a los padres a realizar estas activida-
des.
Comunicacin regular diaria con los padres so-
bre el estado del nio.
Permitir y estimular el contacto de los padres
con el hijo lo ms posible.
Cuidar las vas de suministracin de oxgeno,
la venoclisis (VNC) y la sonda nasogstrica
(SNG) previa sujecin adecuada antes de per-
mitirle a los padres levantar a su hijo.
Consultar a un pedagogo para crear juegos o
actividades escolares.
Proporcionar juguetes, juegos y libros apro-
piados para la edad del nio.
Administrar las tomas o comidas despus del
perodo de reposo.
Servir comidas o tomas frecuentes poco abun-
dantes,
Administrar platos favoritos.
Anotar y valorar el balance hdrico, peso dia-
rio y control de diuresis.
Volver a inicio Indice general
Cuidados al nio cardipata 131
Digital: Se utiliza para tonificar al miocardio. Su
funcin es aumentar la contractilidad y disminuir la
frecuencia cardaca.
Acta aumentando la fuerza de contraccin que
a su vez aumenta la cantidad de sangre expulsada
por latido, mejorando el volumen minuto y disminu-
ye el volumen de sangre residual al final de la dis-
tole, mejorando la congestin venosa. Adems por
efecto bradicardizante se consiguen perodos dias-
tlicos ms largos llenndose mejor el ventrculo iz-
quierdo y mejorando el drenaje correspondiente al
territorio venoso.
Los efectos txicos son infrecuentes, pero pue-
den ser severos y mortales. Su diagnstico se basa
fundamentalmente en hallazgos clnicos, aunque a
veces se realiza dosaje de laboratorio.
Trastornos gastrointestinales: a) anorexia; b)
nuseas; c) vmitos.
En menor grado pueden aparecer diarreas y
dolor abdominal.
Trastornos neuromotores: a) fatigabilidad; b)
debilidad muscular generalizada; c) somnolencia; d)
cefaleas, paresias; alteraciones mentales como afa-
sia, alucinaciones y convulsiones, son poco frecuen-
tes.
Factores que favorecen las Intoxicaciones
Digitlicas:
a) Sobredosis accidental; b) hipokalemia asocia-
da con uso de diurticos; c) insuficiencia renal; d)
aumento de la concentracin de Ca.
Tratamiento: a) Suspender el aporte digital; b)
aportar K oral o IV, ya que el K disminuye la unin
de la digital al miocardio; c) en caso de extrasstoles
ventricular administrar Lidocaina IV.
Resumimos en la Tabla 4 un plan de cuidados
de enfermera para el nio cardipata que contem-
pla sus necesidades cardiorespiratorias, individua-
les, locomotoras y nutricionales.
REFERENCIAS
- Dr. Osvaldo Artaza Baeza, Dr. Raul Zilleruello. "Manual de Car-
diologa y Cirugia Infantil" Ed. Mediterrneo 2e edicin, 1992; Cap.
6: 46, Cap. 7: 71.
- Dr. Francisco Ruza. "Cuidados Intensivos Peditricos. Tcnicas y
Cuidados de Enfermeria". Ed. Norma.
- Morgan Speer Kathleen. "Cuidados de Enfermeria en Pediatria" Ed.
Doyma S.A. 1990; 37-39,41.
AUTOEVALUACION
1. Colocar Verdadero (V) o Falso (F) segn corresponda;
a) En los pacientes acianticos debemos prevenir posible sangrado en la tcnica de colocacin de SNG. V F
b) En los pacientes con patologas cianticas se deben evitar en lo posible maniobras invasivas
como colocacin de SNG y aspiraciones de secreciones V F
c) En los pacientes con patologa ciantica hay que mantener una saturacin mayor al 80% V F
d) Realizar balance antes de administrar diurticos en los pacientes con cardiopatas V F
2. Unir con flechas los siguientes trminos:
Administracin de digitlicos Balance hdrico
Pacientes con diagnstico de Coartacin de Aorta Control de F. C.
Pacientes con cardiopatas cianticas Control de presin arterial
Pacientes con cardiopatas acianticas.
3. Responder brevemente:
a) Por qu en un paciente con cardiopata congnita es necesario la administracin correcta (en cantidad y calidad) de la dieta?
b) Para qu sirve el control de peso diario?
c) Por qu es importante ensear a los padres sobre la alimentacin y medicacin de los pacientes con cardiopatas congnitas?
d) Qu signo de alarma le enseara Ud., a detectar a los padres que tienen un hijo con cardiopata congnita?
4. Dados los siguientes signos y sntomas seleccione los que se presentan en la insuficiencia cardaca
Dificultad respiratoria Hemoptisis Edema en miembros Abdomen globoso Taquipnea Oliguria Ausencia de pulso perifrico
Ingurgitacin yugular Presencia de cianosis Fiebre Irritabilidad Enoftalmia Llanto Rubicundez
Volver a inicio Indice general