I N T R O D U C C I O N A L A R A D I O LO G I A

P U L M O N A R
La radiografia de trax posteroanterior (PA) y
lateral sigue siendo la base de la radio-loga tor-
cica. D ebe ser por tanto el estudio inicial en todos
los pacientes con sospecha de patologa torci-
ca.Existen una serie de radiografas com plem en-
tarias a estas dos proyecciones bsicas y que en
algunas circunstancias nos pueden ser de ayuda,
entre las cuales citarem os:
- Radiografias oblicuas:localiza opacidades foca-
les vistas en la PA.Es til para distinguir ndu-
los pulm onares de lesiones cutneas o lesio-
nes seas.
- Radiografas lordticas apicales:para estudio de
los vrtices pulm onares.
- Radiografas en espiracin: para detectar peque-
os neum otrax.
- Radiografas en decbito lateral con rayo hori-
zontal: dem uestra pequeos derram es pleu-
rales confirm ando que son libres y en canti-
dades tan pequeas com o 50 m l.
- Radiografas en decbito supino o porttiles:
se realizan cuando no se pueden obtener en
bipedestacin o no es posible trasladar al
paciente al Sevicio de Radiodignostico. Es dif-
cil su valoracin debido a que existe un aum en-
to norm al del flujo pulm onar sanguneo que,
unido a la ausencia de efectos gravitatorios,
produce una distribucin hom ognea del flujo
desde el vrtice a la base. Adem s, el aum en-
to del retorno venoso sistm ico hacia el cora-
zn ensancha el m ediastino superior o ped-
culo vascular.
Com o paso previo e indispensable a la inter-
pretacin de una radiografa convencional de trax
debem os asegurarnos que cum ple los denom i-
nados Criterios de Calidad:
1. El sujeto debe estar rigurosam ente de frente: los
extrem os internos de las clavculas deben estar
a la m ism a distancia de las apfisis espinosas.
2. D ebe estar realizada en apnea y en inspiracin
m xim a: se tiene que visualizar por lo m enos
hasta el sexto arco costal anterior por encim a
de las cpulas diafragm ticas.
3. Las escpulas deben proyectarse por fuera de
los cam pos pulm onares.
4. D ebe estar penetrada, es decir, realizada con
alto kilovoltaje para poder ver los vasos retro-
cardiacos y vislum brarse la colum na dorsal por
detrs del m ediastino.
5. D ebe incluir todas las estructuras anatm icas,
desde los vrtices pulm onares y los senos cos-
tofrnicos laterales en la PA hasta esternn y
senos costofrnicos posteriores en la lateral
(Fig.1a y 1b).
La radiografa digital de trax se ha desarro-
llado a partir de las tcnicas digitales em pleadas
Radiologa de trax
J. Vargas Romero
33
4
en ecografa, TC y RM . H ay diversos procedi-
m ientos para obtener radiografas digitales de
trax,desde la digitalizacin de una radiografa
convencional analgica a la conversin directa
de la radiacin trasm itida de analgica a digital.
Las principales ventajas de la radiografia digital
son la m ayor resolucin de contraste y la capa-
cidad de trasm itir las im genes a un m onitor para
poder m anipular los niveles de contraste y las
ventanas. Los inconvenientes son la m enor reso-
lucin espacial y el alto costo de las unidades
digitales.
A N ATO M I A R A D I O LO G I C A N O R M A L
N o existe un m todo de observacin universal
de una radiografa de trax. Cada observador des-
arrolla su propia estrategia, ya que lo nico im por-
tante es hacer un anlisis m etdico y no dejar nin-
guna estructura fuera.
Es im portante visualizar con detenim iento los
puntos negrosde la radiografia com o son los ver-
tices pulm onares,regin retrocardiaca, rea sub-
diafragm tica, etc.
U na prctica m uy til es explorar las distin-
tas regiones del trax en form a bilateral y com -
parativa.
A rb o l tra q u e o b ro n q u i a l
La trquea es un tubo cilndrico que se extien-
de verticalm ente desde la laringe a los bronquios
principales. La trquea cervical est en la linea m edia
m ientras que la trquea intratorcica se desva a la
derecha y atrs a m edida que desciende. La pared
lateral izquierda est indentada por la porcin tran-
versa del arco artico.
La trquea tiene una longitud de unos 12 cm
con dim etro coronal m enor que el sagital. En
pacientes con broncopata crnica y en algunas
otras patologas se produce la llam ada trquea en
sableconsistente en un estrecham iento de su dia-
m etro transverso y ensancham iento del antero-
posterior, signo radiolgico m uy til para el diag-
nstico de esta enferm edad.
En las radiografas PA la trquea se ve com o
una radiolucencia vertical. Su pared lateral derecha
est delim itada por la banda paratraqueal dere-
cha que no debe superar los 3-4 m m de espesor.
Su aum ento es patolgico y traduce casi siem pre
adenopatas.
En la lateral vem os la banda traqueal posterior
entre ella y el esfago. El espesor debe ser 3-5 m m
y su engrosam iento es provocado por patologa
esofgica, casi siem pre carcinom a.
34
J. Vargas Rom ero
Fi g u ra 1 A y B . Proyeccin PA y lateral izquierda de trax nor-
m al m ostrando las 4 densidades bsicas de la im agen radio-
logica: aire, grasa, agua y calcio. Pueden verse los contornos
de partes blandas, diafragm as e hilios. La arteria y su bron-
quio acom paante cortados de travs form an una im agen en
gem elo.
A B
El sistem a bronquial tiene un patrn de ram i-
ficacin asim trico. El bronquio principal derecho
es m ucho m s corto y vertical que el izquierdo y
am bos se ven bien en la PA. H ay tres bronquios
lobares en el lado derecho y dos en el izquierdo.
H ay 10 bronquios segm entarios derechos y 8
izquierdos.
A n a to m i a lo b a r y se g m e n ta ri a
El pulm n derecho queda dividido en tres lbu-
los por las cisuras m ayor y m enor. El superior reci-
be el bronquio del LSD y se divide en tres seg-
m entos: anterior, apical y posterior. Estos segm en-
tos no estn delim itados por pleura. El lbulo m edio
recibe el bronquio del lbulo m edio que nace del
bronquio interm ediario y se divide en dos seg-
m entos: m edial y lateral. El lbulo inferior derecho
recibe el bronquio del LID y se divide en cinco seg-
m entos: apical, basal anterior, basal lateral, basal
m edial y basal posterior.
El pulm n izquierdo se divide en lbulo supe-
rior e inferior por la cisura m ayor. El superior se divi-
de en cuatro segm entos: los segm entos apicopos-
terior y anterior, y los segm entos superior e inferior
lingular y recibe el bronquio del LSI que se dividir
en una ram a superior y otra inferior o lingular para
todos estos segm entos. El LII se divide en cuatro
segm entos: apical y los tres segm entos basales,
anterom edial, lateral y posterior, y recibe el bron-
quio del LII.
A n a to m i a p u lm o n a r su b se g m e n ta ri a
Lo form an el lobulillo pulm onar secundario y
los acini, estructuras que slo pueden identificarse
en TC. Los septos que separan los lobulillos con-
tienen las venas y linfticos, m ientras que por el
centro discurre la arteriola y el bronquiolo.
C i su ra s
Son invaginaciones de la pleura visceral en el
pulm n y separan los lbulos. H ay dos cisuras en
la derecha y una en la izquierda. Las cisuras m ayo-
res se extienden oblicuam ente hacia abajo y delan-
te desde la quinta vrtebra dorsal. La cisura m enor
tiene un trayecto horizontal y term ina m edialm en-
te a la altura del hilio derecho.
Las cisuras m ayores se ven en la radiografa late-
ral com o dos finas lneas, no visualizandose en la PA
debido a su orientacin oblicua con respecto al rayo.
La cisura m enor se suele ver casi siem pre en
las dos proyecciones.
A rte ri a s p u lm o n a re s
La arteria pulm onar sale del ventrculo derecho
y tiene un curso craneal, posterior y a la izquierda.
La arteria pulm onar izquierda es la continuacin
directa de la principal y form a la parte fundam en-
tal del hilio pasando por encim a del bronquio prin-
cipal izquierdo. La arteria pulm onar derecha se diri-
ge lateralm ente a la derecha y se divide en el peri-
cardio en arteria interlobaris y truncus anterior. La
arteria interlobaris va a form ar la parte inferior y pos-
terior del hilio derecho pasando por debajo del bron-
quio principal derecho m ientras que el truncus ante-
rior se dirige hacia arriba pegado al m ediastino,
m edial al bronquio del lbulo superior derecho. Las
arterias pulm onares se identifican bien en la radio-
grafia lateral, ya que la derecha si situa m s ante-
rior, concretam ente por delante de la trquea, m ien-
tras que la izquierda es m s posterior, situndose
por detrs de la luz traqueal (Fig. 2).
Todas las ram ificaciones de am bas arterias pul-
m onares siguen y acom paan al bronquio corres-
pondiente y se dividen de la m ism a form a que ellos.
Ve n a s p u lm o n a re s
D renan en la aurcula izquierda m ediante cua-
tro venas, tam bien denom inados confluentes veno-
sos, dos en el lado derecho y otros dos en el izquier-
do, cada uno de ellos denom inados superior e infe-
rior. Slo los confluentes superiores contribuyen a
form ar la parte anterior y superior del hilio, los infe-
riores no form an parte del m ism o.
Los confluentes venosos superiores o venas
pulm onares superiores entran en la aurcula izquier-
da por delante y los inferiores por detrs. En una
radiografia lateral se puede visualizar am bas entra-
das en la A.I., por lo que podem os m edir con bas-
tante exactitud el dim etro anteroposterior de la
aurcula izquierda.
A diferencia de las arterias, las venas no acom -
paan a los bronquios.
35
Radiologa de trax
Es im portante el conocim iento, aunque sea
bsico, de la vascularizacin pulm onar (Fig. 3). La
m ayor parte de las patologas, bien respiratorias,
cardiacas, etc. repercuten sobre los vasos pulm o-
nares. Com o conceptos radiolgicos fundam enta-
les podem os citar:
1. La Rx de trax nom al debe presentar abun-
dantes vasos en las bases. Las arterias se iden-
tifican por tener un trayecto oblicuo o vertical
y tienen un bronquio adyacente, m ientras que
las venas tienen un curso horizontal.
2. Los vasos de los lbulos superiores son de
reserva, y por tanto no se deben ver, y en cual-
quier caso no deben superar los 3 m m de di-
m etro. H ay que localizar la lucencia del bron-
quio superior derecho que suele ser m uy evi-
dente y conocer que las arterias estn m edial
al m ism o y las venas lateral, dato fundam ental
para, cuando nos encontrem os con vasos que
superen los 3 m m , saber si es a expensas de
las arterias, venas o am bos. Es lo que deno-
m inam os redistribucin vascular.
3. Cuando el vaso del lbulo superior que supe-
ra los 3 m m de espesor es la arteria, estam os
ante una hipertensin precapilar provocada por
una patologa respiratoria o vascular. Si por el
contrario es la vena la que est dilatada, es debi-
do a una hipertensin postcapilar, y diagnos-
ticarem os una patologa cardiaca. Si los dos
vasos estn aum entados de calibre y los infe-
riores son norm ales lo que existe es una pl-
tora pulm onar.
4. Estos signos radiolgicos no son valorables si
la placa est realizada en decbito supino, ya
que desaparece el efecto gravitatorio y vere-
m os siem pre vasos dilatados en los lbulos
superiores.
M e d i a sti n o
Es el espacio situado entre las pleuras parieta-
les m ediales, que contiene las estructuras centra-
les cardiovasculares, traqueobronquiales y el es-
fago, rodeados por grasa, en cuyo seno hay gan-
glios linfticos. Se divide en com partim entos y la
clasificacin m s utilizada es la anatom oradiolgi-
ca, en la cual una lnea trazada desde el angulo
esternal por delante hasta el cuarto espacio inter-
vertebral por detrs lo divide en superior e inferior.
El com partim ento inferior se subdivide en anterior,
m edio y posterior y es puram ente arbitraria tenien-
do com o referencia el corazn y la colum na. N o
36
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 2 . Anatom a norm al del hilio en proyeccin lateral.
F i g u ra 3 . Anatom a vacular norm al. El ngulo arteriovenoso
est form ado por la arteria interm edialis con la vena poste-
rior del lbulo superior (V2) y su rectificacin indica hiper-
tensin venosa pulm onar.
hay fronteras anatm icas entre ellos, pero son regio-
nes facilm ente reconocibles en la radiografa late-
ral de torx.
M ediastino superior: las estructuras m s im por-
tante son el tiroides y los troncos supraarticos, la
vena cava superior y cigos y algunos nervios.
M ediastino anterior: com prende todas las
estructuras por detrs del esternn y anteriores al
corazn y grandes vasos, com o el tim o, vasos y
ganglios m am arios internos y venas braquioce-
flicas.
M ediastino m edio:es fundam entalm ente vas-
cular y com prende el pericardio, arco artico, arte-
rias y venas pulm onares centrales, la trquea, es-
fago y los bronquios principales y ganglios.
M ediastino posterior: incluye la aorta descen-
dente, vena cigos y hem icigos, conducto torci-
co, ganglios y nervios intercostales y autonm i-
cos.
La clave para interpretar las radiografas fron-
tales es conocer las interfases pulm n- m edias-
tnicas norm ales. Aparecen com o bordes ntidos
en las zonas en que el pulm n y pleura adya-
cente contactan con diversas estructuras cardio-
vasculares.
Interfases normales pulmn-mediastino
Lado derecho Vena cava superior
Arco de la vena cigos
Linea paraespinal derecha
Aurcula derecha
Receso cigo-esofgico o linea
paraesofgica derecha
M argen lateral de la vena cava
inferior
Lado izquierdo Arteria subclavia izquierda
Cayado Artico
Ventana aortopulm onar
Arteria pulm onar principal
Linea paraespinal izquierda
O rejuela aurcula izquierda
Ventrculo izquierdo
Paquete graso peri-epicrdico
Cualquier desplazam iento, borram iento, etc de
alguna de estas interfases nos debe hacer sospe-
char la existencia de patologia m ediastnica y com -
pletar el estudio con un esofagogram a baritado y
fundam entalm ente con TC.
P le u ra
Es una m em brana serosa que rodea el pulm n
y reviste la superficie costal, el diafragm a y el m edias-
tino. Est form ada por dos capas, la visceral y la
parietal. La visceral est adherida a la superficie del
pulm n y la parietal a la pared torcica y diafragm a.
El espacio pleural es virtual.
La pleura norm al no se ve en la radiografa
de trax. sim ple.
D i a fra g m a
Es una m em brana m usculotendinosa que sepa-
ra la cavidad torcica de la abdom inal. El hem idia-
gragm a derecho recubre el hgado y el izquierdo el
estm ago y bazo. Las cpulas tienen form a redon-
deada y no es infrecuente que el derecho presen-
te identaciones o lobulaciones en la regin ante-
rolateral sin m ayor significado.
El hem idiafragm a izquierdo est m s bajo que
el derecho debido a que es desplazado inferior-
m ente por el ventrculo izquierdo, aunque en algu-
nas ocasiones estn a la m ism a altura.
En la lateral pueden distinguirse con facilidad
ya que el derecho se ve en su totalidad y el izquier-
do no se ve su porcin m s anterior por la inter-
posicin cardiaca.
Es im portante conocer que la porcin poste-
rior es m ucho m s profunda que la anterior, cre-
ando un surco costofrnico posterior profundo. Por
tanto, alteraciones en localizacin baja en la radio-
grafa PA que pensam os estn en abdom en, pue-
den ser en realidad de origen pleural o pulm onar.
H u e so s
Son m ltiples las estructuras seas visualiza-
das en la radiografa de trax. D estacar las costillas,
esternn y colum na dorsal.
Com o signo radiolgico a tener en cuenta en la
radiografa lateral, siem pre debem os observar que
existe una dism inucin de la densidad en los cuer-
pos vertebrales dorsales en direccin craneocaudal.
Cualquier m odificacin o alteracin de la m ism a es
sospechoso de patologa intratorcica subyacente.
37
Radiologa de trax
P ATO LO G I A D E L TO R A X
A . P U L M N
Las enferm edades del parnquim a pulm onar
pueden dividirse en dos grupos: las que producen
un aum ento patolgico de la densidad de todo o
parte del pulm n y las que producen una dism i-
nucin anorm al de la densidad pulm onar (hiper-
claridad pulm onar).
Con estudios de correlacin patolgico-radiogrfi-
ca se ha com probado que estos patrones se corres-
ponden con diversos procesos pulm onares,lo que per-
m ite abordar el diagnstico diferencial basndonos en
los diferentes patrones de afectacin parenquim atosa.
1 . A U M E N TO D E L A D E N S I D A D
P U L M O N A R
1 .1 A te le cta si a
La prdida de volum en se conoce con el nom -
bre de colapso pulm onar o atelectasia. N orm al-
m ente, pero no siem pre, se asocia a un aum ento
de la densidad radiogrfica.
Los tipos de atelectasia son los siguientes:
O bstructiva o por reabsorcin: existe habitual-
m ente una obstruccin bronquial central cuando
ocurre en uno principal o perifrica si es en bron-
quio pequeo.Pasiva: provocada por procesos que
ocupan espacio en el torx com o derram es pleu-
rales y neum otrax.
- Com presiva: en la vecindad de una m asa pul-
m onar o bulla.
- Cicatricial: acom paa a una fibrosis pulm onar
secundaria a lesiones inflam atorias crnicas,
tales com o la tuberculosis, silicosis, etc.
D atos radiolgicos im portantes:
a. La obstruccin de la via area es la causa m s
frecuente de atelectasia.
b. An cuando la atelectasia pasiva sea total debe
existir en el colapso pulm onar broncogram a
areo adyacente al derram e o neum otrax. La
ausencia del m ism o debe hacer sospechar una
obstruccin endobronquial.
c. En los derram es pleurales el liquido se m ovi-
liza abajo y detrs, por lo que hay m s colap-
so en los lbulos inferiores.
d. En los neum otrax el aire se desplaza hacia
arriba y delante, por lo que hay m s colapso
en los lbulos superiores.
e. El pulm n distal a una obstruccin puede estar
atelectasiado o por el contrario, tener un volu-
m en norm al por la ventilacin colateral o inclu-
so hiperinsuflado si el aire que ha entrado por
las vas colaterales queda atrapado.
f. La atelectasia redonda es una form a de ate-
lectasia pasiva donde coexiste derram e pleu-
ral o engrosam iento con fibrosis, visualizdose
los vasos y bronquios de form a curvilnea al lle-
gar al borde de la lesin.
g. Las atelectasias perifricas pueden dar colap-
so de todo un lbulo o segm ento y las distin-
guirem os de las centrales por visualizar los bron-
quios en su interior ya que estn perm eables.
(Tablas I, II y III)
Atelectasia del Lbulo superior derecho (LSD ):
El lbulo colapsado se desplaza hacia arriba y hacia
dentro y form a una opacidad param ediastnica dere-
cha en la PA de trax. El desplazam iento de las cisu-
ras es el signo m s fiable y es lo prim ero que debe-
m os buscar ya que cada lbulo tiene un patrn
caracterstico. En este caso la cisura horizontal o
m enor se eleva y la m itad superior de la m ayor
se desplaza hacia delante, dibujando una especie
de paraguasen la radiografa lateral (Fig. 4).
Atelectasia del lbulo superior izquierdo (LSI):
Tienen un aspecto distinto porque falta la cisura m enor.
El lbulo se colapsa hacia delante. La cisura m ayor se
desplaza anteriorm ente. Es m uy difcil su diagnstico
en la PA, ya que slo hay un aum ento de densidad
que borra el borde cardiaco (Fig. 5A y B).
Atelectasia del lbulo m edio: Produce un des-
plazam iento inferior de la cisura m enor y un des-
plazam iento superior de la m ayor. D ifcil de ver
en la PA,slo se ve un stil aum ento de densidad
que borra borde cardiaco derecho. M ucho m s facil
en la lateral por la densidad triangular con el vrti-
ce hacia el hilio.
Atelectasia del lbulo inferior derecho (LID ): el
lbulo se colapsa hacia dentro, sobre el m ediasti-
no inferior.La cisura m ayor se desplaza hacia abajo
y atrs. En la PA se ve una opacidad triangular en
la regin paravertebral derecha que borra diafrag-
38
J. Vargas Rom ero
m a. En la lateral se observa una cisura m ayor des-
plazada atrs con una densidad triangular con vr-
tice hacia hilio (Fig. 6).
Atelectasia del lbulo inferior izquierdo (LII):
aspecto sim ilar al LID .
Por ltim o, com entar las atelectasias subseg-
m entarias o lineales visualizadas com o opacidades
en form a de banda,asociadas con frecuencia a pato-
logas en las cuales la m ovilidad diafragm tica est
dism inuida. O curre en pacientes con dolor pleurtico,
postoperatorio o con ascitis m asiva o hepatom egalia.
Se localizan en las bases pulm onares y tienen una
longitud entre 2 y 10 centm etros siendo estas som -
bras lineales perpendiculares a la pleura costal.
1 .2 P a tro n a lve o la r
Las lesiones alveolares son aquellas en las que
el aire de los alvolos pulm onares est reem pla-
zado por exudados o trasudados, por lo que tam -
bin se conocen com o enferm edades de espacio
areo. El aire dentro de los acinos puede ser reem -
plazado por: sangre, pus, agua, celulas o pro-
teinas.
Existen casos en los cuales estn afectados
sim ultaneam ente el intersticio y el espacio areo,
predom inando un patrn radiolgico u otro.
La identificacin de un patrn de espacio areo
o alveolar establece la ubicacin anatm ica de la
patologa.
Este proceso ocurre m uy rpidam ente y se tras-
m ite a travs del tejido pulm onar adyacente, debi-
do a la presencia de los poros de Kohn y a los cana-
les de Lam bert. D e ello nacen los signos funda-
m entales de la lesin pulm onar alveolar.
M anifestaciones radiolgicas:
1. M rgenes m al definidos y borrosos, que se fun-
den con el tejido pulm onar sano que lo rodea,
excepto cuando la lesin llega a la cisura.
2. Tendencia a la coalescencia, por la disem ina-
cin a travs de las vas colaterales, hacia los
espacios areos adyacentes. Esto se traduce
radiolgicam ente por la prdida de visibilidad
de las lesiones nodulares elem entales en las
zonas de superposicin.
3. D istribucon lobar o segm entaria
4. Broncogram a areo: Se define por la visibilidad
anorm al del aire de los bronquios en el seno
de la opacidad. Este es un signo cierto de lesin
alveolar y tam bin nos confirm a que est ubi-
39
Radiologa de trax
Directos
O pacidad pulm onar de la regin atelectasiada
D esplazam iento de cisuras
Indirectos
D esplazam iento m ediastnico ipsilateral
Elevacin diafragm tica
D esplazam iento de los hilios
Aproxim acin de costillas
H iperinsuflacin com pensadora de lbulos
adyacentes
Tabla I. Signos radiolgicos de atelectasia
Tumorales
Carcinom a broncogenico m etastasis
Linfom a
Inflamatorias
Tuberculosis
Sarcoidosis
Otras
Tum ores benignos
Cuerpo extrao
Tabla II. Lesiones obstructivas de vias aereas principales
(Central).
Tapn de moco
Postoperados
Asm a
Fibrosis quistica
Inflamatorias
Bronquitis
bronconeum onia
Tabla III. Lesiones obstructivas de pequeas vias aereas
(Perifrica).
cada dentro del parnquim a pulm onar y la luz
del bronquio debe estar perm eable.
5. Alveologram a areo: Corresponde a alveolos
respetados en el seno de la opacidad y se tra-
duce com o pequeas im genes radiolcidas,
sobre todo en la periferia de la lesin.
6. N dulo acinar: Es la opacidad elem ental de
la enferm edad del espacio areo. Es redonde-
ado y m al definido, en form a de pequeas rose-
tas, a diferencia del ndulo intersticial que tiene
lm ites netos. Son m s faciles de distinguir en
las zonas perifricas de la consolidacin. Tiene
entre 0.5-1 cm . de dim etro.
Clasificacin de las lesiones alveolares:
Las lesiones alveolares pueden dividirse en
localizadas y difusas y tam bin en lesiones agudas
y crnicas.
1.2.1 Lesiones alveolares difusas
a. Agudas. Las causas ms frecuentes son:
1. Edem a pulm onar
2. N eum ona de etiologa no habitual
3. H em orragia pulm onar
4. Aspiracin
5. D istress respiratorio del adulto
1. Edema Pulmonar
El aspecto radiolgico consiste en densida-
des confluentes difusas con bordes m al definidos
y distribucin perihiliar en form a de alas de m ari-
posa.
40
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 5 A y B . Atelectasia del lbulo superior izquierdo por
carcinom a de pulm n de clulas escam osas. A. La proyec-
cin PA m uestra una opacidad en el pulm n izquierdo, dejan-
do un casquete aireado en el pice pulm onar. El arco artico
es claram ente visible. B. La proyeccin lateral m uestra la cisu-
ra m ayor izquierda retrada hacia delante, con condensacin
anterior por afectacin del LSI.
A B
F i g u ra 4 . Atelectasia del lbulo superior derecho por ade-
nom a intrabronquial: La radiografa PA m uestra una densidad
hom ognea de m rgenes ntidos en el L.S.D . El borde infe-
rior de la densidad lo constituye la cisura m enor desplazada
superom edialm ente. Se observan varios signos indirectos de
prdida de volum en, com o el desplazam iento hacia la dere-
cha de la trquea y corazn, elevacin del hilio y hem idia-
fragm a derecho y la hiperclaridad del lbulo inferior derecho.
La causa m s com n es el fallo cardiaco izquier-
do, provocando edem a agudo de pulm n, es decir,
hablam os de edem a pulm onar cardiognico. Se
produce la trasudacin de lquido al espacio inters-
ticial y cuando su capacidad de alm acenam iento
se satura se produce el encharcam iento alveolar
(Fig. 7). Siem pre en estos casos debem os buscar
signos radiolgicos de proceso intersticial subya-
cente, sobre todo lineas B de Kerley en los angu-
los costofrnicos. El corazn se agranda y recono-
cerem os el crecim iento ventricular izquierdo en la
radiografa lateral porque crece superando la lnea
de la vena cava inferior (V.C.I) y se verticaliza pro-
vocando la obliteracin del ngulo que form a con
el diafragm a, el cual est ocupado norm alm ente
por aire.
A veces, el edem a alveolar no se distribuye de
m anera uniform e. Cuando el paciente descansa
sobre un lado, el lquido acude hacia l. O tras cau-
sas son el enfisem a pulm onar, que produce una
distribucin m oteada del edem a, debido al des-
arrollo de este en las zonas no enfisem atosas del
pulm n y el em bolism o pulm onar.
O tro m ecanism o es el aum ento de la perm e-
abilidad de la barrera endotelial vascular. Esta form a
de edem a se denom ina no cardiognico y las enti-
dades que lo provocan m s com unes aparecen en
la tabla IV.
D esde un punto de vista practico, la presencia
de un corazn de tam ao norm al y la no existen-
cia de hipertensin venosa pulm onar,sugiere edem a
no cardiognico, aunque existen circunstancias
en la que estos pacientes pueden presentar real-
m ente un edem a pulm onar de origen cardaco. Se
trata de las arritm ias cardacas agudas y el infarto
agudo de m iocardio, que producen un edem a pul-
m onar antes de la dilatacin del corazn.
41
Radiologa de trax
Fi g u ra 6 . Atelectasia del lbulo inferior derecho por carcinom a
de pulm n. La proyeccin PA m uestra una opacidad triangular
en el espacio paravertebral inferior derecho que borra la por-
cin m edial del hem idiafragm a derecho. El borde lateral de esta
opacidad est form ado por la cisura m ayor desplazada.
Fi g u ra 7. M orfologa en alas de m ariposa del edem a de pul-
m n. La radiografa frontal m uestra consolidaciones alveola-
res bilaterales densas y perihiliares asociadas a cardiom ega-
lia y derram e pleural en un paciente con edem a de pulm n
por m iocardiopata.
I. Insuficiencia renal
II. Inhalaciones txicas: H um o, M onxido de
carbono, etc.
III. Reacciones a frm acos
IV. Anafilaxia
V. N arcticos
VI. O tros
Tabla IV. Edem a pulm onar no cardiognico.
Por el contrario, la insuficiencia renal crnica
con urem ia no slo puede ocasionar edem a pul-
m onar, sino tam bin hipertensin crnica con la
consiguiente cardiom egalia. La urem ia no solam ente
ocasiona verdadera cardiom egalia, sino que tam -
bin produce derram e pericrdico, visualizado en
la radiografa com o un corazn agrandado. Por esto,
algunos autores califican al edem a pulm onar ur-
m ico com o m ixto.
U n signo radiolgico, aparte de la correlacin
clnica, es el ensancham iento del pedculo vascu-
lar a nivel del m ediastino superior, ocasionado por
el aum ento del volum en circulante.
2. Neumonia de etiologia no habitual
Son las no causadas por el neum ococo. En
general, existen causas de dism inucin de las defen-
sas del individuo, alcoholism o, estancia hospitala-
ria, trasplantados, etc.
Radiolgicam ente pueden em pezar com o
infiltrados bilaterales m ultifocales, confluentes
que van extendindose, que es lo que deno-
m inam os bronconeum ona, m uy sugestivo de
grm enes gram negativos o bien hongos (Fig. 8a),
o puede haber una fase inicial granular o reti-
cular fina, denom inado patrn en vidrio esm e-
rilado que rpidam ente se hace alveolar, tpico
de enferm os inm unodeprim idos, SID A, etc. cuyos
principales grm enes son virus y pneum ocystis
carinii (Fig. 8b).
3. Hemorragia pulmonar
La m ayora de los pacientes debutan con
hem optisis. Suele ser provocada por lesiones gra-
ves, con am plia afectacin sistm ica, com o el sn-
drom e de G oodpasture (Fig. 9)o alteraciones hem a-
tolgicas m alignas. O tras causas, fciles de reco-
nocer, son la teraputica anticoagulante y los trau-
m atism os torcicos.
Los hallazgos radiolgicos son indistinguibles
del edem a no cardiognico, presentndose com o
densidades confluentes difusas con broncogram a
areo por lo que el contexto clnico es fundam en-
tal para el diagnstico.
42
J. Vargas Rom ero
Fi g u ra 8 a . Bronconeum ona por bacteria gram negativa. Afec-
tacin bilateral y m ultifocal, con configuracin lobulillar, dando
un aspecto parcheado.
Fi gu ra 8 b . Radiografa PA de un varn VIH positivo que m ues-
tra infiltrados reticulares finos o en vidrio deslustrado bilate-
rales. Se dem ostr infeccin por P. Carinii en esputo.
F i g u ra 9 . H em orragia pulm onar por vasculitis autoinm une.
La radiografa frontal localizada m uestra densidades alveola-
res de carcter hom ogneo en el cam po inferior derecho.
4. Aspiracin pulmonar
Si la aspiracin se realiza con el paciente en
supino las densidades confluentes difusas se loca-
lizan y distribuyen en los segm entos apicales de
lbulos inferiores y en los posteriores de los lbu-
los superiores, que son las zonas declives del pul-
m n. Los pacientes postoperados o com atosos son
los que con m ayor frecuencia presentan aspiracio-
nes. Los alcohlicos estn especialm ente expues-
tos a presentar neum ona por aspiracin.
5.Distress respiratorio-(SDRA)
Es un sndrom e clnico com plejo que puede
presentarse despus de diversas afecciones. Son
num erosas las causas que lo produce. Las m s fre-
cuentes son el shock, el traum atism o severo, que-
m aduras, sepsis, pancreatitis y sobredosis de nar-
cticos. A las 12-24 horas del inicio de la disnea se
observan densidades parcheadas, confluentes, que
pueden llegar a ocupar todo el pulm n. Estos infil-
trados duran dias o sem anas, a diferencia del edem a
pulm onar. Cuando em pieza a desaparecer, va sur-
giendo un patrn reticular que puede desaparecer,
o progresar a una fibrosis irreversible.
El edem a se puede distinguir del resto por la
secuencia de sucesos tan tpica en estos pacientes
con SD RA, la distribucin m s perifrica, un corazn
de tam ao norm al y un pedculo vascular de anchu-
ra norm al que indica un volum en circulante norm al.
b. Crnicas. Las causas ms frecuentes
son:
1. Carcinom a bronquioloalveolar
2. Tuberculosis
3. Sarcoidosis
4. Linfom a
5. O tras: N eum onitis descam ativa y linfoctica, pro-
teinosis, etc.
Son en general enferm edades de dificil diag-
nstico, en las cuales es im portante reconocer la
existencia de un patrn alveolar. Conviene recordar
que m uchas veces hay afectacin intersticial sim ul-
tnea, ya que a m edida que la enferm edad se hace
m s crnica, ocurre engrosam iento de los septos
alveolares con fibrosis, lo cual cam bia el patrn ini-
cial a m ixto o predom inante intersticial.
1. Carcinoma bronquioloalveolar
Es un tum or que se origina en los bronquios
term inales o en el epitelio alveolar. Produce relle-
no de los alvolos con celulas tum orales. Repre-
senta del 5 al 10 por ciento de los carcinom as pul-
m onares.
Radiograficam ente puede verse com o un ndulo
aislado, una condensacin tipo neum nica o
una extensa lesin alveolar difusa, acom pa-
ada en ocasiones de derram e pleural (Fig.10a,
10b y 10c). Es el nico tum or pulm onar pri-
m itivo junto al linfom a, que produce densida-
des m ultifocales m al definidas.
2. Tuberculosis
O curre en la disem inacin broncgena o endo-
bronquial. La visualizacin de una com binacin
de una gran lesin cavitada con pared gruesa e
irregular en un lbulo superior y densidades m l-
tiples m al definidas disem inadas del orden de 4-
10 m m lo sugiere fuertem ente (Fig. 11a y 11b).
3. Sarcoidosis
Provoca infiltrados alveolares m al definidos, que
pueden ser de pequeo tam ao, en form a de
focos nodulares bilaterales, pero pueden coa-
lescer en grandes lesiones con broncogram a
areo. G eneralm ente ocurre con adenopatas
hiliares sim tricas bilaterales, aunque pueden
ser unicam ente las lesiones parenquim atosas
la nica m anifestacin.
Los pacientes no presentan fiebre, estn prac-
ticam ente asintom ticos y esta discordancia cl-
nico-radiolgica nos facilita el diagnstico.
4. Linfoma
O casionalm ente el linfom a de pulm n puede
producir una im agen de proceso alveolar difuso.
Son im genes sim ilares a todas las anteriores. Es
im portante distinguir estas lesiones de las neum o-
nas oportunsticas que ocurren en estos pacientes.
5. Neumonitis descamativa, lipoidea,
eosinfila, proteinosis alveolar, etc
Son enferm edades raras. Se observan lesiones
condensativas, m ultifocales, perifricas y basales,
43
Radiologa de trax
con m ala definicin, existiendo en algunas de ellas
com o la eosinfila, respeto de las areas cercanas a
los hilios pulm onares,dando la im gen inversa al
edem a pulm onar (Fig. 12).
44
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 1 0 A , B y C . Carcinom a bronquioloalveolar. Radiogra-
fa PA y detallada del pulm n m ostrando la opacidad acinar,
caracterizada por una m arginacin dbil, form a nodular y tam a-
o de 4-8 m m . La confluencia de varios ndulos acinares crea
una opacidad de espacio areo m s grande.
A B
C
F i g u ra 1 1 A y B . D isem inacin broncgena tuberculosa. A.
La radiografa posteroanterior m uestra im genes de infiltra-
dos m al definidos nodulares. B. Con frecuencia es un foco
cavitado el que da lugar a la disem inacin transbronquial de
los m icroorganism os. La com binacin de una cavidad irregu-
lar en lbulo superior y densidades m ltiples m al definidas
sugiere este diagnstico.
A B
1.2.2 Lesiones alveolares localizadas.
Las entidades m s frecuentes son:
1. N eum ona
2. Infarto
3. Contusin pulm onar
4. Tuberculosis
5. O tras: Carcinom a bronquioloalveolar, linfom a,
Loeffer, neum ona obstructiva,etc
1. Neumona
Se caracteriza por una condensacin lobar o
segm entaria. Se observa una densidad confluente
que borra las im genes vasculares norm ales (Fig.
13). En ocasiones se produce abom bam iento del
lbulo afecto, pero en m uchas ocasiones, sobre
todo las neum onas lobulillares, obstruyen las vias
areas perifricas ocasionando una atelectasia.
Es im portante conocer que a veces, durante
las fases iniciales, el aspecto radiolgico es el de
una condensacin sublobar no segm entaria, que
puede parecer claram ente circunscrita por la afec-
cin uniform e de los alvolos contiguos. Esto con-
duce a la denom inada neum ona redonda que se
observa con m ayor frecuencia en nios. En 24-
48 horas va desapareciendo esta form a redonde-
ada y adquiriendo su m orfologa habitual.
La m ayora de las neum onas lobares son bac-
terianas siendo el neum ococo el m icroorganism o
m s com unm ente im plicado. Sin em bargo, las lobu-
lillares suelen ser vricas o por m icoplasm a y son
reconocidas por tener engrosam ientos peribron-
quiales asociado a la densidad alveolar.
2. Infarto pulmonar
El em bolism o pulm onar es una causa im por-
tante de condensacin segm entaria o lobar. Es pro-
ducida por el edem a y la hem orragia en los espa-
cios areos, m s que por el infarto. El aspecto radio-
lgico es m uy sim ilar al que se observa en la neu-
m ona lobar, es decir, densidades confluentes con
bordes m al definidos, som bras acinares perifricas
y broncogram a areo. La presencia de derram e pleu-
ral asociado tam poco sirve para distinguirlas. Signos
que debem os fijarnos para intentar diferenciarlas
son: si el rea de condensacin presenta una cavi-
tacin o si vem os en la radiografa lateral una den-
sidad a nivel del seno costofrnico posterior con
ngulo convexo hacia el pulm n denom inada joro-
ba de H am ptonsospecharem os em bolism o pul-
m onar. Lo confirm arem os en fases m s crnicas, ya
que el infarto pulm onar se reduce de tam ao de
fuera a dentro, concntricam ente, contrariam ente a
lo que sucede con las neum onas. La desaparicin
del infarto deja con frecuencia una cicatriz lineal o
nodular en la base pulm onar.
3. Contusin pulmonar
Fcil su diagnstico por el antecedente trau-
m tico. La condensacin aparece a las pocas horas
y se resuelve en 48-72 horas.
45
Radiologa de trax
F i g u ra 1 2 . N eum ona eosinfila. Infiltrados alveolares con
tendencia a la distribucin perifrica dejando m s oscuras las
regiones centrales (signo de las alas de m ariposa inverti-
do).
F i g u ra 1 3 . N eum ona lobar por neum ococo. Radiografa
PA de un paciente con fiebre, escalofros y tos productiva
m ostrando una condensacin alveolar con broncogram a areo
en el lbulo superior derecho.
4. Tuberculosis
Tanto la prim aria com o su reactivacin cursan
con condensaciones parenquim atosas, igual a una
neum ona, generalm ente en los lbulos superio-
res, frecuentem ente con cavitacin en la pospri-
m aria y acom paada de adenopatas hiliares y
m ediastinicas.
5. Otras
N eum ona O bstructiva: La persistencia de una
condensacin lobar o segm entaria despus de un
tratam iento correcto en un fum ador, sobre todo si
se cavita o desarrolla un abceso persistente, sugie-
re una neum ona obstructiva. Estos pacientes se
deben controlar con radiografas seriadas hasta su
total desaparicin.
Carcinom a bronquiloalveolar y Linfom a: Cuan-
do son localizados, pueden presentarse com o una
condensacin lobar con broncogram a areo, indis-
tingible de una neum ona bacteriana. Esta consoli-
dacin puede perm anecer estable m ucho tiem po
y term inar evolucionando a lesin unilateral com -
pleta o enferm edad difusa.
Sndrom e de Loeffer: Suele visualizarse com o
condensacin solitaria o infiltrados pulm onares m al
definidos, m igratorios con eosinofilia perifrica,dato
clave para su diagnstico.
1 .3 P a tro n i n te rsti ci a l
La m ayor parte de las enferm edades afectan a
los dos espacios.Pero, para el radiolgo la predo-
m inancia tiene gran valor, ya que los distintos patro-
nes van a tener distintas consideraciones diagns-
ticas.
El intersticio pulm onar est dividido en tres com -
partim entos conectados entre s (Fig. 14). Las enfer-
m edades se extienden fcilm ente de uno a otro.
Espacio intersticial axial o peribroncovascular
Espacio intersticial perifrico (intersticio centri-
lobulillar, septos interlobulillares y subpleural)
Espacio intersticial parnquim atoso o acinar (en
las paredes alveolares).
En la radiografa sim ple no es posible diferen-
ciarlos. La TC de alta resolucin es la herram ienta
principal de las enferm edades intersticiales porque
con ella s se consigue.
Algunos conceptos prelim inares:
a. Si bien puede haber enferm edades localiza-
das, el patrn intersticial generalm ente es difu-
so, porque los septos y cisuras no constitu-
yen apenas barrera para la extensin de la
lesin. Por eso, si en la radiografa sim ple una
enferm edad est lim itada por una cisura o un
lbulo, va en contra de la existencia de un
patrn intersticial.
b. La topografa de los hallazgos puede orientar
el diagnstico.
c. La bsqueda de hallazgos asociados tiene
m ucho valor diagnstico.
d. Puede una existir lesin dem ostrada por biop-
sia con radiografa de trax norm al.
Patrones radiogrficos bsicos de enferm edad
intersticial:
1.3.1 Patron lineal
El principal rasgo radiolgico es la presencia de
opacidades lineales sobreaadidas al pulm n. Las
tram as norm ales pulm onares son las som bras de
los vasos tanto arteriales com o venosas. Los vasos
son m ayores en el hilio y regin perihiliar,se ram i-
fican y afilan de form a caracterstica y se dejan de
ver en los m rgenes del pulm n.
En general, las lneas intersticiales se disponen
y distribuyen en todas direcciones, por eso se lla-
m an reticulares, no se ram ifican ni afilan, es decir,
no cum plen caracteres de tram a vascular norm al e
incluso, si es m uy intensa la afectacin ocultan las
lneas norm ales.
La O .I.T. em plea letras para denom inar a las lne-
as de acuerdo al grosor. En U SA se lo describe com o
patrn reticular fino, m ediano y grosero. Son m s
profusas en las bases pulm onares y se ven en pro-
cesos que aum entan el grosor del intersticio paren-
quim atoso, produciendo un patrn de lneas que
dejan entre ellas espacios lucentes. Si estos espa-
cios son de 1-2 m m de dim etro es reticular fino o
en vidrio deslustrado, si son entre 3-10 m m es el
interm edio y si supera los 10 m m es el grosero.
La segunda form a de presentacin del patrn
intersticial lineal se ve en procesos que ocupan el
intersticio axial (broncovascular)o perifrico del pul-
m n. El axial rodea a las estructuras broncovascu-
46
J. Vargas Rom ero
lares y su engrosam iento produce unas opacida-
des lineales paralelas desde los hilios o com o m an-
guitos peribronquiales. El engrosam iento del peri-
frico traduce la presencia del engrosam iento sep-
tal. Al igual que las lneas reticulares son m s abun-
dantes en las bases, se disponen horizontalm ente,
son perifricas, de 1-2 cm de longitud y son fciles
de diferenciar de los vasos. Es un indicador m uy
sensible y especfico de este patrn lineal y son
denom inadas lneas B de Kerley (Fig. 15a). Las lla-
m adas lneas A de Kerley representan tam bin sep-
tos engrosados en los lbulos superiores y se iden-
tifican sobre todo en el espacio retroesternal.
Edema Pulmonar
Es la causa m s com n de patrn reticular y line-
al fino agudo (Fig. 15b). Se produce un engrosa-
m iento peribroncovascular y septal m s extenso que
otras enferm edades. El paso siguiente es la bsqueda
de otros signos que sugieran la existencia de insufi-
ciencia cardiaca congestiva. Entre ellos estn la car-
diom egalia de cavidadades izquierdas, redistribucin
vascular a lbulos superiores, engrosam iento cisural
y derram e pleural. El prim er signo radiolgico es la
ausencia de vasos en los lbulos inferiores que se
acom paa de dilatacin venosa en los superiores
(recordem os que la vena est lateral al bronquio y
la arteria m edial), superando los 4 m m de dim etro
y provocando un aum ento y a veces prctica des-
aparicin del angulo hiliar, com puesto por la artera
interm edialis y la vena del lbulo superior, lo que tra-
duce la existencia de hipertensin venocapilar.
Infecciones virales
Fundam entalm ente provocadas por virus y
m icoplasm a. Se asocia a sndrom e gripal y fiebre.
Linfangitis carcinomatosa
La enferm edad m etastsica ocupa el intersti-
cio por va linftica. Los hallazgos tpicos son el
engrosam iento perivascular y peribronquial y de los
septos interlobulillares de form a bilateral y predo-
m inantem ente basal. Por tanto vem os lneas de
Kerley A y B con patrn reticular fino (Fig. 16a, 16b
y 16c). Los tum ores que con m ayor frecuencia lo
provocan son los de m am a, colon, estm ago, pn-
creas y pulm n. U n hallazgo que suele acom paar
47
Radiologa de trax
F i g u ra 1 4 . Anatom a del lobulillo secundario en TC de alta
resolucin.
F i g u ra 1 5 A y B . Patrn lineal. A. Vista anteroposterior del ngulo cardiofrnico derecho m ostrando lneas horizontales tpicas
de Kerley B. B. Edem a pulm onar intersticial. Vista PA m ostrando cardiom egalia con redistribucin del flujo sanguneo a los lbu-
los superiores, junto a borram iento de vasos perihiliares y de lbulos inferiores asociado a lneas B de Kerley.
A B
Intersticio
intralobulillar
Septos
interlobulillar
Intersticio
subpleural
Intersticio
centrilobulillar
Intersticio
peribronco-
bascular
Lobulillo pulm onar secundaria
es el derram e pleural, por infiltracin tum oral de los
linfticos pleurales (Tabla V).
Colagenosis, idiopticas, asbestosis, etc
En sus prim eras fases pueden ocasionarlo, pro-
gresando a patrn reticular grueso y finalm ente
fibrosis.
1.3.2. Patron nodular
Se produce cuando se acum ulan lesiones esf-
ricas en el intersticio. El ndulo intersticial difiere
del ndulo del espacio areo en que es hom og-
neo, bien circunscrito, tiene una distribucin uni-
form e y tam ao m enor de 5 m m . Esta ltim a carac-
terstica perm ite una subdivisin en m icronodular,
48
J. Vargas Rom ero
Fi g u ra 1 6 A , B y C . Linfangitis carcinom atosa por carcinom a
pulm onar. A. La radiografa posteroanterior de trax m uestra
un patrn lineal, difuso y extenso en cam po pulm onar izquier-
do con lneas de Kerley A y B. H ay una tum oracin en el hilio
izquierdo con adenopatas. B-C. O tro ejem plo de paciente
con linfangitis carcinom atosa por carcinom a gstrico obser-
vndose en la proyeccin lateral la distribucin irregular de
las lneas de Kerley A junto al engrosam iento cisural. La loca-
lizada de la base derecha m uestra un patrn reticular fino con
borram iento broncovascular y engrosam iento de la cisura
m enor.
A B
C
pequeo y m ediano segn su tam ao. N unca con-
fluyen para form ar condensaciones.
Las causas de patrn nodular son m ltiples,
pero fundam entalm ente dos: enferm edades gra-
nulom atosas y disem inacin hem atgena de tum o-
res m alignos (Tabla VI).
Tuberculosis: Se puede producir tanto en la pri-
m aria com o en la reactivacin y es debida a una
disem inacin hem atgena (Fig. 17a).
Sarcoidosis: Es m ucho m s frecuente su pre-
sentacin com o patrn reticulonodular.
N eum oconiosis: La silicosis es la prim era a con-
siderar, estando provocada por la inhalacin de
polvo de slice. M uy tpico es la situacin de los
ndulos en la periferia de los lbulos superiores.
En etapas tardas evoluciona a conglom erados y
finalm ente fibrosis.
D isem inacin hem atgena tum oral: Los m s
frecuentes son los de m am a, m elanom a, tiroides,
renal y pulm onar indiferenciado de celulas peque-
as. Son ndulos de distintos tam aos, redondea-
dos y perifricos,dificiles de diferenciar de los gra-
nulom atosos (Fig.17b). En general, si son m uy
pequeos y num erosos es m s probable que sean
granulom as.
1.3.3. Patron reticulonodular
H ay m ezcla de ndulos y rayas o lneas que
salen de los ndulos. Siem pre debem os pensar en
una sarcoidosis o alveolitis alrgica extrnseca.
Sarcoidosis: Es la enferm edad que produce
este patrn de form a genuina (Fig. 18a y 18b). Afec-
ta a adultos jvenes y el 50% estn asintom ticos.
Los ndulos suelen ser algo m ayores que los infec-
ciosos, de predom inio en cam pos superiores. Ade-
m s se acom paan de infiltrados peribronquiales
extensos y el 80% tienen adenopatas intratorci-
cas, fundam entalm ente hiliares bilaterales gene-
ralm ente sim tricas y m ediastnicas. El diagnstico
diferencial m s im portante es con la linfangitis car-
cinom atosa a la que se puede parecer enorm e-
m ente.
Alveolitis alrgica extrnseca: hipersensibilidad
a polvos orgnicos. D esaparece con rapidez cuan-
do cesa la exposicin al antgeno,pero puede pro-
gresar a fibrosis si es repetida y continuada.
1.3.4. Patron reticular mediano-grueso
(pulmon en panal)
Se caracteriza por la presencia de densidades
reticulares guesas, con interposicin de claridades
que parecen espacios qusticos. Representa el lti-
m o estadio de la cicatrizacin del pulm n al verse
m odificada la arquitectura pulm onar por fibrosis
irreversible y term inal. La realizacin de radiograf-
as seriadas pondr de m anifiesto la progresin de
enferm edades histolgicam ente diferentes, hacia
un patrn radiolgico de panalizacin (Fig. 19).
O tros signos radiolgicos de la fibrosis intersti-
cial son la distorsin broncovascular, bronquiecta-
sias por traccin y prdida de volum en del pulm n
con elevacin diafragm tica. U na com plicacin
fecuente de este estado term inal pulm onar es el
neum otrax espontneo.
Son m ltiples las enferm edades que pueden
tem inar en fibrosis intersticial difusa, desde las neu-
m onitis idiopticas, colagenosis, sarcoidosis, etc.
La distribucin de la afeccin es un dato indi-
49
Radiologa de trax
Agudas
Edem a pulm onar
Infecciones virales
Crnicas
Edem a crnico: estenosis m itral
Enferm edades granulom atosas
Linfangitis carcinom atosa
Otras
Colagenosis, asbestosis, idiopticas, etc.
Tabla V. Causas de patrn lineal y reticular fino.
M.A.I.
Micosis
No infeccin: Sarcoidosis
Neumoconiosis
Diseminacin hematgena tumoral
Tabla VI. Patrn nodular: Enferm edades
granulom atosas: Infeccin: Tuberculosis m iliar.
cativo e im portante para establecer el diagnstico
diferencial. Por ejem plo, una localizacin basal sugie-
re la presencia de asbestosis, escleroderm ia, pul-
m n reum atoideo o alveolitis fibrosante. U na loca-
lizacin en los lbulos superiores sugiere la pre-
sencia de silicosis o granulom a esinofilo.
1 .4 N o d u lo s y m a sa s
1.4.1. Ndulo Pulmonar Solitario
Se define com o toda lesin redondeada u oval,
m enor de 4 cm . de dim etro, de cualquier contor-
no, que puede estar cavitado o calcificado. Si con-
tacta con la pleura debe tener al m enos 2/3 de su
circunferencia rodeado de aire.
Las causas m s frecuentes son el granulom a y
el carcinom a broncognico, que en conjunto llegan
a ser el 90.% , siendo otras patologas com o tum o-
res benignos, m etstasis, quiste hidatdico, etc. el
10% restante.
Caractersticas del ndulo: nos ofrece datos
indicativos de su naturaleza benigna o m aligna, aun-
que no un diagnstico de firm eza. Los ndulos
benignos presentan calcificacin en el 40-50% de
los casos. Cuando esta es central, densa o lam ina-
da, es tpica de lesin benigna. Los carcinom as
de cicatriz pueden presentarla, siendo excntrica
habitualm ente.
El contorno ntido, redondeado y recortado
es signo de benignidad, m ientras que los m alignos
m uestran espiculaciones u um bilicaciones y suele
estar lobulado (Fig. 20). La presencia de una pro-
longacin del ndulo hacia la pleura, llam ada cola
pleural, es tpica del carcinom a.
Los ndulos benignos cavitados tienen m r-
genes lisos y paredes finas (m enor de 4 m m ), m ien-
50
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 1 7 A y B . Tuberculosis m iliar. A. Patrn m icronodu-
lar,entre 2-4 m m , con dim etro uniform e y bordes ntidos. B.
D isem inacin hem atgena m etastsica por carcinom a renal.
La radiografa PA m uestra ndulos pequeos, pero m ayores
que en la tuberculosis, no confluentes y rodeados por pul-
m n aireado.
A B
tras que los m alignos tienen paredes gruesas e irre-
gulares.
La presencia de broncogram a areo en el seno
de la lesin es sugerente de carcinom a bronquio-
loalveolar o linfom a.
La evaluacin de la tasa de crecim iento del
ndulo es quizs el signo de m s valor radiolgico
y costo-efectivo. El tiem po de duplicacin (tiem -
po requerido por un ndulo para duplicar su volu-
m en) est entre 30 y 400 das para los m alignos.
Si dobla su volum en m s rapida o m s lentam en-
te, habitualm ente es benigno. Sin em bargo,es dif-
cil detectar el crecim iento en los ndulos peque-
os y parecer radiolgicam ente estables, con la con-
siquiente dem ora en el diagnstico. Los ndulos
m ayores si perm anecen estables en una radio-
grafa durante un perodo de dos aos, es un indi-
cador confiable de benignidad.
La puncin percutnea del ndulo, bajo con-
trol de T.C. es til en el diagnstico de estas lesio-
nes, sobre todo si son perifricas, obteniendo ren-
dim ientos por encim a del 90% en lesiones m alig-
nas y algo m enos en las benignas. Las com plica-
ciones son el neum otrax y hem orragia.
O tra tnica de im genes fisiolgicas utilizada
es el P.E.T. El increm ento del m etabolism o de la
glucosa en los tum ores produce un aum ento de la
captacin y acum ulacin de FD G , con una sensi-
bilidad y especificidad m uy alta.
La TC con contraste intravenoso, por ltim o,
se utiliza para los ndulos que despus de la eva-
luacin radiolgica se clasifican com o indeterm i-
nados. U na captacin de m enos de 15 U H es fuer-
tem ente predictivo de lesin benigna, m ientras
que un refuerzo de m s de 20 U H indica m alig-
nidad.
51
Radiologa de trax
F i g u ra 1 8 A , B y C . Sarcoidosis pulm onar. La radiografia PA y localizada de hem itrax derecho m uestra densidades reticulo-
nodulares bilaterales extensas, junto a adenopatas hiliares sim tricas.
A
B
C
1.4.2. Ndulos pulmonares mltiples
Las m etstasis son la causa m s frecuente. Pue-
den originarse de cualquier rgano y se presen-
tan com o ndulos de diferentes tam aos, siendo
m s frecuentes en las bases pulm onares por su
m ayor vascularizacin. Es im portante conocer que
las m etstasis de los tum ores seos calcifican y
puede conducir a creer en su benignidad.
Los linfom as y otras diversas etiologas com o
infecciosas, inflam atorias y vasculares, son otras
causas de ndulos m ultiples.
1.4.3 Masas pulmonares
Se entiende por m asa pulm onar todo ndulo
superior a 6 cm de dim etro. Su sem iologa es prac-
ticam ente sim ilar a la de los ndulos.
El 80% de las m asas es debido al carcinom a
broncognico. Se puede cavitar, incluso con nivel
hidroareo, obsevndose una pared irregular y a
veces ndulo m ural.
O tras patologas a descartar com o causa de m asa
pulm onar son el quiste hidatdico, entidad bastante
frecuente en nuestro pas y el absceso pulm onar.
Recordar igualm ente que la loculacin de lqui-
do pleural de situacin cisural interlobar se incluye
entre las causas extrapulm onares de m asa pulm o-
nar. Aunque en proyeccin PA suele verse una opa-
cidad redondeada, es la radiografa lateral la que
confirm a la situacin cisural. A este fenm eno se
denom ina tum or evanescente.
2 . D I S M I N U C I O N D E L A D E N S I D A D
P U L M O N A R
2 .1 . S i n d ro m e ca vi ta ri o
Se denom ina cavidad a un espacio que con-
tiene gas rodeado por una pared de m s de 1 m m
de espesor. El aspecto radiogrfico puede sugerir
el diagnstico etiolgico.
Cavidades de pared fina: bulla, quiste (hidat-
dico, broncognico, etc)
Cavidades de pared gruesa: Si predom ina la
parte slida hablam os de m asa o ndulo cavitado.
Si predom ina la cavidad hablam os de cavidad
de pared gruesa: ej. tuberculosis, W egener, absceso.
Cavidad en el seno de una opacidad: no es posi-
ble distinguir el lm ite externo ej. neum ona cavitada.
2 .2 . H i p e rcla ri d a d p u lm o n a r
El prim er paso es com probar la tcnica radio-
lgica. U n alto contraste puede dar la falsa im pre-
sin de pulm ones hiperclaros. Tam bin un cen-
52
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 1 9 A y B . Fibrosis pulm onar idioptica. Existe eleva-
cin diafragm tica con prdida de volum en, densidades difu-
sas en form a de infiltrados reticulares bilaterales groseros y
retraccin hiliar configurando la im agenen panal de abejas.
A B
traje inadecuado del haz de rayos o la rotacin del
paciente lo puede ocasionar.
Las variaciones anatm icas tam bin son causa
de hiperclaridad pulm onar, por ejem plo el pacien-
te m uy delgado, la m astectom a radical o hipopla-
sia de m sculos pectorales.
Enferm edad pulm onar obstructiva crnica
Com prende un grupo de patologas que tienen
en com n una dificultad en el dbito areo bron-
quial. Pueden darse independientem ente o aso-
ciadas en proporciones variables.
- Bronquitis crnica
- Enfisem a
- Bronquiectasias
- Bronquiolitis crnicas
- Asm a
Bronquitis crnica: es un diagnstico clnico,
no radiolgico. U n 50% tienen radiografas nor-
m ales. Los signos m s com unes son el engrosa-
m iento de las paredes de los bronquios, vistos orto-
gonalm ente en las regiones parahiliares, el deno-
m inado trax suciopor la acentuacin de la tram a
broncovascular y las presencia de som bras tubula-
res con densidad aum entada lllam adas lneas de
tranva.
Enfisema: Es una causa m uy im portante de
prdida de vascularizacin pulm onar. Provoca un
aum ento de los espacios areos distales al bron-
quiolo term inal.
Existe dos tipos de enfisem a: Centrilobulillar y
panacinar o panlobulillar. El centrilobulillar es m s
com n, se desarrolla en fum adores y afecta pre-
dom inantem ente a los lbulos superiores. El pan-
lobulillar no suele verse en fum adores, m uestra pre-
dileccin por los lbulos inferiores y se asocia a defi-
cit de alfa 1 antitripsina.
La radiologa convencional perm ite distinguir
dos tipos de enfisem a:
1. Enfisema con deficit arterial
Se caracteriza por una hipertransparencia aso-
ciada a hipovascularizacin e hiperinsuflacin. Se
corresponde con el enfisem a panlobulillar, su aspec-
to general es el Pink Puffer (no cianticos) y el cor
pulm onale es raro. Por tanto el diagnstico radio-
lgico de este enfisem a com prende:
a. H iperinsuflacin: descenso o aplanam iento dia-
fragm tico, llegando a poder estar invertidos,
con poca m ovilidad respiratoria.
- Aum ento del espacio retroesternal
- Esternn inclinado anteriorm ente
- Cifosis dorsal
- Costillas horizontalizadas
- Atrapam iento areo
- Corazn pequeo y vertical
Vasos hiliares norm ales o prom inentes.
b. O ligohem ia: dism inucin de calibre de los vasos
perifricos
c. Bullas: espacios qusticos que contienen aire,
cuyo dim etro vara de 1cm al volum en de todo
un hem itrax. Pueden producirse en ausencia
de enfisem a. U na form a especial es el enfise-
m a bulloso progresivo,en el que existen gran-
des bullas que van aum entando progresiva-
m ente de tam ao, hasta que se destruye la
m ayor parte del pulm n.
2. Enfisema con trama aumentada
La tram a broncovascular es prom inente, con
leve o ausente hiperinsuflacin y atrapam iento areo
discreto. Se corresponde con el enfisem a centri-
lobulillar, su aspecto general es el Blue Bloater (cia-
nticos) y su evolucin es hacia la hipertensin arte-
rial pulm onar e insuficiencia cadaca derecha. Es
frecuente su asociacin con signos radiolgicos de
bronquitis crnica e ntim a relacin con el taba-
quism o.
53
Radiologa de trax
F i g u ra 2 0 . Carcinom a pulm onar. N dulo en lbulo superior
izquierdo de m rgenes lobulados, cuya biopsia dem ostr tra-
tarse de un adenocarcinom a.
Bronquiectasias: es la dilatacin anorm al e
irreversible del rbol bronquial. Se clasifican en tres
grupos:
G rupo I: Bronquiectasias cilndricas: en las im -
genes longitudinales aparecen com o claridades
tubulares de pared gruesa que se bifurcan y ram i-
fican siguiendo el m odo del rbol bronquial sin dis-
m inuir de calibre. En proyecciones transversales se
obtiene la clsica im agen del anillo (el dim etro del
bronquio y su pared es superior a la de la arteria
pulm onar adyacente). Si la va area se llena de
m oco o pus retenido la apariencia tubular se trans-
form a en una opacidad hom ognea, en banda,
ram ificada, que se denom ina som bra en dedo de
guante.
G rupo II: Bronquiectasias varicosas: m ayor dila-
tacin, con constricciones localizadas y term inacin
bulbosa. El aspecto es el de un collar de cuentas.
G rupo III: Bronquiectasias saculares o qusti-
cas: dilatacin que aum enta hacia la periferia. Son
form aciones qusticas de pared gruesa,con nivel
hidroareo o llenas.
Caractersticas radiolgicas:
a. Aum ento de tam ao y prdida de definicin
de la tram a broncovascular en las reas afec-
tas.
b. H acinam iento de la tram a, indicando prdida
de volum en
c. En los grupos II y III espacios qusticos de hasta
2 cm , a veces con nivel.
d. H iperinsuflacin com pensadora en el pulm n
sano.
B . H I L I O S P U L M O N A R E S
La som bra de los hilios, com o ya se dijo en la
parte de anatom a torcica, est form ada por la arte-
ria pulm onar y sus ram as derecha e izquierda, los
bronquios principales y los ganglios linfticos de
la zona. Las venas o confluentes venosos superio-
res form an parte del m ism o, pero las venas o con-
fluentes venosos inferiores son m s bajos y no for-
m an parte.
El tam ao y la densidad son anlogos en
am bos lados, aunque puede haber ligeras diferen-
cias en algunos casos. El izquierdo est situado m s
craneal en la gran m ayora de las ocasiones.
La T.C. es la m odalidad de eleccin en el estu-
dio de la patologa hiliar.
A . H i li o P e q u e o
Cuando aparece un hilio pequeo en relacin
con el otro, casi siem pre es debido a alteraciones
de las arterias pulm onares (hipoplasia o trom bo-
em bolism o) o hiperaireacin en el pulm n corres-
pondiente (enfisem a unilateral)
B . C re ci m i e n to h i li a r u n i la te ra l
O bedece generalm ente a crecim iento de la
arteria pulm onar, m asa de origen bronquial o ade-
nopatas en la regin hiliar.
El carcinom a broncognico central provoca con
frecuencia crecim iento hiliar unilateral junto con
aum ento de la densidad. Los tum ores perifricos se
acom paan de hilio agrandado por la afectacin gan-
glionar regional. O tras causas neoplsicas que oca-
sionan afectacin ganglionar unilateral son el linfo-
m a y las m etstasis de un carcinom a extratorcico.
D entro de las causas inflam atorias, la tubercu-
losis pulm onar prim aria de la infancia es una m ani-
festacin caracterstica. Frecuentem ente a las ade-
nopatas hiliares se aaden tam bin m ediastnicas.
Cualquier proceso neum nico puede cursar con
ganglios hiliares aum entados de tam ao.
Las lesiones vasculares que hacen crecer el
hilio incluyen las cardiopatas congenitas y el em bo-
lism o pulm onar que cuando es central, provoca cre-
cim iento de la arteria pulm onar y una hiperclaridad
perifrica con prctica ausencia de vasos.
C . C re ci m i e n to h i li a r b i la te ra l
Las principales causas que pueden producir
hilios grandes en am bos lados,son de origen vas-
cular o linftico.
D e las neoplasias destacan los linfom as, fun-
dam entalm ente el linfom a no H odking. Suele acom -
paarse de adenopatas m ediastnicas y derram e
pleural. Las hiliares suelen se asim tricas, con pre-
dom inio de un lado. Las leucem ias y las m etsta-
sis de carcinom a tam bin las provocan, a veces, sin
lesiones parenquim atosas.
La sarcoidosis es una de las causas m s fre-
cuentes de adenopatas hiliares bilaterales. Pueden
54
J. Vargas Rom ero
presentarse aisladam ente, o asociadas a lesiones
pulm onares, generalm ente con patrn intersticial.
Tuberculosis y num erosas bacterias y virus pue-
den igualm ente provocarlas.
De las causas vasculares debe destacarse el trom -
boem bolism o pulm onar, tanto agudo com o crnico.
Todas las enferm edades que dan lugar a hiperten-
sin pulm onar crnica, se presentan con dilatacin
de las arterias pulm onares y por tanto verem os cre-
cim iento hiliar bilateral y redistribucin vascular a
lbulos superiores a expensas de la dilatacin del
truncus anterior (Fig. 21). Igualm ente todas las car-
diopatas congnitas con shunts de izquierda-dere-
cha, presentarn hilios aum entados de causa vas-
cular, pero en estos casos lo que observarem os en
la radiografa es una pltora pulm onar, con vasos
aum entados tanto en lbulos superiores com o infe-
riores.
C . M E D I AS T I N O
Es el espacio extrapleural situado en el plano
m edio del trax entre am bos pulm ones. Lo dividi-
m os en varios espacios y la base de estas divisio-
nes es que las m asas m ediastnicas tienen una pro-
babilidad estadstica de ocurrir en un determ inado
com partim ento.Vam os a utilizar el m todo de Fel-
son basado en la radiologa lateral de trax, aun-
que existen m todos m s exactos y anatm icos
desde la introduccin del T.C.
1 . T cn i ca s d e e x a m e n
Radiografas convencionales PA y lateral de alto
kilovoltaje. Con frecuencia las oblicuas a 55 grados
pueden aadir valiosa inform acin.
Esofagogram a baritado. Tcnica sim ple de gran
inform acin.
T.C: perm ite una im agen axial del m ediastino
y por tanto una evaluacin m s com pleta y perm i-
te el estudio de la densidad tisular de las estruc-
turas.
Angiografa: cada vez m enores indicaciones.
Ecografa: en lesiones en contacto con la pared.
2 . S e m i o lo g a g e n e ra l
Caractersticas radiolgicas de las m asas m edias-
tnicas
a. Interfase ntida, claram ente definida con res-
pecto al pulm n contiguo. Cuando una m asa
m ediastnica crece, em puja las pleuras visceral
y parietal hacia el pulm n, lo que proporcio-
na unos lm ites definidos.
b. Form acin de angulos obtusos entre el m ar-
gen de la lesin y el pulm n contiguo, debi-
do a los ngulos producidos por la reflexin de
la pleura sobre la lesin.
c. Contacto ntim o con las estructuras m ediast-
nicas (trquea,esfago) desplazndolos.
d. Si hacem os estudios inspiracin-espiracin o
radioscopia las m asas m ediastnicas no se m ue-
ven con el pulm n.Si una lesin presenta bron-
cogram a areo est en pulm n.
e. U n signo interesante, pero poco conocido, es
que en general las lesiones m ediastnicas se
ven bien en proyeccion PA, pero en la lateral
se difum inan bastante, m ientras que las pul-
m onares estn m ejor delim itadas.
f. Si la m asa se m odifica con los cam bios de posi-
cin, puede estar localizada en la pleura parie-
tal, o en m ediastino, pero en este caso no es
un tum or slido casi nunca, sino una lesin blan-
da de tipo vascular,qustica o de estirpe lipo-
m atosa
g. O tro signo clsico es el signo del hilio tapado,
para diferenciarlo de una cardiom egalia. Esta lti-
m a nunca oculta las arterias pulm onares en el
hilio, sino que las desplaza hacia fuera, sin em bar-
go una m asa m ediastnica puede taparlas.
3 . P a to lo g a d e l m e d i a sti n o
Presencia de gas: N eum om ediastino y neu-
m opericardio.
Masas mediastnicas
- Presencia de gas: Las hiperclaridades m edias-
tnicas patolgicas son de dos tipos:
- Neumomediastino: son m ltiples las causas
que lo produce, entre ellas las que se originan
en el cuello y abdom en. Igualm ente el aire
puede difundir a otras zonas, incluso la cavi-
dad pleural, provocando el llam ado neum o-
trax secundario. Las principales m anifestacio-
nes radiolgicas son:
55
Radiologa de trax
Som bras lineales a lo largo de los m rgenes
m ediastnicos, m s visibles en el lado izquier-
do siguiendo la aorta descendente.
Signo del diafragm a continuo: se visualizan am bos
hem idiafragm as sin interrupcin en la lnea m edia.
Asociacin a enfisem a subcutneo cervical o
torcico.
N o cam bia de posicin con los decbitos
- Neumopericardio: es raro y generalm ente suele
ser producido por traum atism os, m anipulacin
quirrgica, o perforacin esofgica. La configura-
cin est relacionada con las inserciones del peri-
cardio: El gas no alcanza el nivel del arco artico.
El aire contornea la arteria pulm onar princi-
pal, ya que es enteram ente intrapericrdica.
Es m vil con los cam bios de posicin.
- M asas m ediastnicas:
a. Mediastino superior o entrada torcica
M asas situadas a este nivel: Tiroideas
N eurgenas: nervio vago y frnico
Extensin de infecciones del cuello: abscesos
faringeos o dentales
En la patologa del m ediastino superior es
im portante conocer el signo cervico-torcico. Se
basa en la anatom a de la zona, ya que la entrada
torcica es un plano inclinado, m s alto por detrs
que por delante. El extrem o anterior del pulm n no
sobrepasa la clavcula, m ientras que la porcin m s
alta de los vrtices es posterior y se proyecta por
encim a de la clavcula.
Por tanto: una lesin claram ente visible por
encim a de la clavculas est dentro del trax inte-
gram ente.
U na lesin m ediastnica anterior a la traquea
pierde sus lm ites a nivel de las clavculas.
U na lesin m ediastnica posterior a la trquea
es visible sobre las clavculas.
b. Mediastino anterior
Est lim itado por delante por el esternn y por
detrs por el pericardio y borde anterior de la tr-
quea. Las enferm edades m s frecuentes en esta
localizacin son:
- Tim om a: pueden ser benignos o m alignos. A
veces calcifican
- Teratom a: pueden contener grasa, lo que faci-
lita su diagnstico.
- tiroideo: se originan en cuello y desciende por
delante o detrs de la trquea.
- Linfom a: grandes adenom egalias e invasin del
tim o.
c. Mediastino medio
Est lim itado por delante por el corazn y por
detrs por una lnea que pase 1 cm por detrs del
56
J. Vargas Rom ero
F i g u ra 2 1 A y B . H ipertension arterial pulm onar por enfisem a. La radiografa PA y localizada dem uestra un calibre de la arte-
ria por encim a del doble del bronquio acom paante.
A B
borde anterior de los cuerpos vertebrales dorsales.
La m ayora de las patologas son m alignas y corres-
ponden a adenopatas. U n signo radiolgico que
nos puede ayudar es el recordar que el esfago
siem pre est adyacente y sigue a la aorta descen-
dente, lo cual podem os ver observando las lneas
m ediastnicas paraesofgica y paraartica. En algu-
nas ocasiones es m uy dficil visualizar la paraeso-
fgica y entonces podem os recurrir a la realizacin
de un esofagogram a. Cuando la aorta est elon-
gada, tortuosa, etc, el esfago la sigue fielm ente.
U na lesin m ediastnica m edia o una patologa car-
daca puede provocar el desplazam iento hacia la
derecha del esfago y contralateral de la aorta y por
tanto la separacin de am bas estructuras.
Adenopatas m etastsicas: por carcinom a bron-
cognico, linfom a o cancer extratorcico.
Adenopatas infecciosas: bacterianas, m icticas
y vricas.
Adenopatas idiopticas: sarcoidosis y enfer-
m edad de Castlem an.
- Q uiste broncognico
- Tum oraciones traqueales y esofgicas
- Lesiones vasculares: aneurism a del arco artico.
d. Mediastino posterior
Est situado posterior a la lnea im aginaria que
conecta las vertebras dorsales 1 cm por detrs de su
m argen anterior. Esta posicin tiene la justificacin
en que cualquier lesin a este nivel debe tener con-
tacto con la pared torcica posterior. As, si la super-
ficie posterior de una m asa est contorneada por
aire, debe considerarse que est situada en el m edias-
tino m edio. La caracterstica radiolgica fundam en-
tal de estas lesiones en la proyeccin PA de trax es
el ensancham iento y separacin de una o am bas
lneas paraespinales que com o se com ent en el
apartado de la anatom a se encuentran adyacentes
a los cuerpos vertebrales dorsales. Las principales
alteraciones que se encuentran en este espacio son:
Tum ores neurognicos: es la patologa m s fre-
cuente (Fig. 22a y 22b). N acen de la regin inter-
costal y de la cadena sim ptica. Son redondeados,
bordes ntidos y densidad uniform e. En ocasiones
producen separacin y desplazam iento de las cos-
tillas, siendo de gran valor diagnstico el ensan-
cham iento de los agujeros de conjuncin.
Abcesos paravertebrales: por osteom ielitis. Pro-
vocan destruccin vertebral y del disco.
Tum ores vertebrales prim arios y m etastsicos:
m ielom a, plasm ocitom a, etc. Producen grandes lesio-
nes lticas con m asa de partes blandas acom paante.
Alteraciones de la aorta descendente: el aneu-
rism as disecante y el traum tico desplazan la lnea
paraespinal izquierda. En los casos de hem orragia
m ediastnica difusa la presencia de ensancham iento
de am bas lneas paraespinales junto a derram e
pleural izquierdo, ensancham iento m ediastnico y
casquete apical sugiere rotura artica.
D . P L E U R A Y P A R E D TO R AC I C A
1 . P le u ra
Derrame pleural: su apariencia depende de
la cantidad de lquido, la posicin del paciente y
la presencia o no de adherencias entre la pleura
visceral y parietal. Pequeas cantidades se colec-
cionan inicialm ente entre el lbulo inferior y el dia-
fragm a en una localizacin subpulm onar. Al acu-
m ularse m ayor cantidad, el lquido se extiende hacia
los surcos costofrnicos posteriores y laterales. U na
cantidad m oderada de derram e en bipedestacin
presenta un aspecto caracterstico, existiendo una
densidad hom ognea inferior en los senos costo-
frnicos laterales con una interfase cncava hacia
el pulm n. Este m argen cncavo, denom inado
m enisco pleural, es m s alto lateralm ente que
m edialm ente en la radiografa PA. D e form a sim i-
lar, el m enisco que se ve en la radiografa lateral
alcanza una m ayor altura en la parte anterior y pos-
terior. Cuando hay una distribucin atpica debem os
pensar en una enferm edad parenquim atosa subya-
cente. Para detectar cantidades m nim as realizam os
radiografas en decbito lateral con rayo horizontal.
U n derram e im portante puede ocasionar una
atelectasia pasiva de todo el pulm n. M ientras que
el derram e m asivo produce desplazam iento m edias-
tnico contralateral,el colapso pulm onar sin derra-
m e pleural m ostrar un desplazam iento hacia el
lado opacificado.
El derram e aislado tiene un diagnstico etio-
lgico m uy dificil.
57
Radiologa de trax
Las causas son m ltiples, destacando la insu-
ficiencia cardaca, enferm edades inflam atorias, infec-
ciosas, tum orales, traum ticas y vasculares.
Neumotrax: puede ser traum tico o espon-
tneo. El hallazgo radiolgico clsico es la visuali-
zacin de la pleura visceral com o una lnea curva
paralela a la pared torcica, que separa el pulm n
parcialm ente colapsado del aire pleural perifrico.
U na radiografa en espiracin es til para detectar
neum otrax pequeos.
Tumores pleurales: Tum or fibroso solitario:
bien delim itados, con un borde incom pleto y extre-
m os superior e inferior en form a de huso, por tanto,
m uy parecidos a lesiones de pared torcica y lesio-
nes parenquim atosas de base pleural con las que
hay que diferenciarlas. Pueden tener pedculo. N o
se relacionan con exposicin al asbesto.
M esoteliom a m aligno difuso: Lo m s habitual
es presentarse com o un engrosam iento difuso que
abarca toda la superficie del pulm n. Se extiende
por las cisuras, pared torcica, pericardio o dia-
fragm a, pero el lm ite con el parnquim a pulm onar
est bien definido. Se observan opacidades nodu-
lares perifricas junto a derram e pleural im portan-
te no asociado a desviacin del m ediastino debido
a la coraza pleural y la invasin de la va area con
atelectasia (Fig. 23).
2 . P a re d to ra ci ca
La pared torcica est form ada por m sculos,
huesos, cartlagos, grasa, tejido conectivo, nervios
y vasos sanguineos y linfticos. U na am plia varie-
dad de procesos afectan la pared torcica.
Enferm edades infecciosas: pigena o tuber-
culosa.
Tum ores: de tejidos blandos: suelen ser benig-
nos, predom inando los neurognicos, lipom as,
etc. desplazan la pleura hacia dentro form ando un
ngulo obtuso con la pared torcica, con los extre-
m os en form a de huso. El borde es incom pleto,
ya que se ve el borde interno por la interfase de
la m asa con el aire y se pierde cuando la m asa se
continua con las partes blandas de la pared tor-
cica. Pueden erosionar las costillas, nunca su des-
truccin.
seos: suelen ser m alignos, la m ayora se ven
en costillas y corresponden a m ielom a y m etsta-
sis. Se ven com o lesiones lticas bien definidas aso-
ciadas a m asa extrapleural de partes blandas, sim i-
lar a los benignos. El dato clave es la destruccin
costal, lo que confirm a su agresividad (Fig. 24).
58
J. Vargas Rom ero
Fi gu ra 2 2 A y B . Tum oracin en m ediastino posterior. La radio-
grafa PA y lateral m uestra una m asa en m ediastino posterior,
hom ognea y con los extrem os en form a de huso. Se trata-
ba de un tum or neurognico.
A B
Por tanto, el borde incom pleto y el ngulo obtu-
so es til para distinguir lesiones de la pared tor-
cica de lesiones pulm onares perifricas de base
pleural, donde el ngulo es agudo con la pared y
tienen un borde irregular frecuentem ente con bron-
cogram a areo.
La form a y los bordes de las densidades peri-
fricas en las radiografas convencionales sirven
para definir si la densidad es parenquim atosa, pleu-
ral o extrapleural. Las m asas pleurales form an ngu-
los obtusos con la pleura norm al adyacente, a dife-
rencia de las lesiones pulm onares, que presentan
ngulos agudos. Las m asas pleurales y extrapleu-
rales son densidades elpticas orientadas vertical-
m ente. U na lesin bien delim itada en una pro-
yeccin y m al en la otra sugiere origen pleural o
extrapleural. Las intraparenquim atosas estn rode-
adas por aire y presentan bordes sim ilares en
am bas. Q uizs, la m ayor com plicacin es diferen-
ciar un tum or fibroso pleural localizado de una m asa
benigna de la pared torcica y distinguir las lesio-
nes pleurales pediculadas de lesiones parenqui-
m atosas. En estos casos la T.C. y R.M . perm iten
caracterizar estas lesiones perifricas.
B I B L I O G R A F I A
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59
Radiologa de trax
F i g u ra 2 3 . M esoteliom a m aligno. Radiografa posteroante-
rior de un varn que m uestra densidades pleurales lobula-
das rodeando el pulm n derecho. A pesar del derram e pleu-
ral no hay desplazam iento m ediastnico contralateral por la
infiltracin de la superficie pleural m ediastnica.
F i g u ra 2 4 . M asas extrapleurales por m ielom a. Radiografa
PA m ostrando lesiones en la pared torcica, m ediante la iden-
tificacin de un borde incom pleto. Solam ente se visualiza
su borde m edial cuyos extrem os se afinan en form a de huso.
La destruccin costal reduce el diagnstico a m ielom a o
m etstasis.