Habitualmente basta con realizar una buena historia clnica y una exploracin fsica completa para poder distinguir las inmunodeficiencias humorales y celulares entre s. Si junto a lo anterior se realiza un hemograma completo y un determina- cin srica de las concentraciones de las distintas inmunoglobulinas (tabla 23.1) se puede orientar el diagnstico considerablemente. Debido a que los intervalos nor- males de las concentraciones de inmunoglobulinas son muy amplios, es difcil fijar cul es el lmite inferior de cada uno de ellos, aunque se considera que es de 500 mg/100 ml para la IgG, 50 mg/100 ml para la IgA y 40 mg/100 ml para la IgM. Cuando es difcil decidir con los valores de inmunoglobulinas obtenidos si existe o no una hipogammaglobulinemia, se pueden realizar estudios para conocer la CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 317 CAPITULO 23 CAPITULO Prof. Jos Mara Ladero Quesada INMUNOLOGIA 23 IgG IgA IgM IgD IgE Concentracin srica 1000-1500 250-300 100-150 0,3-30 0,0015-0,2 aproximada (mg/100 ml) % de Ig totales 75-85 5-10 5-10 < 1 < 1 Vida media (das) 23 6 5 3 2,5 Nmero de subclases 4 2 2 Paraprotena relacionada G A Macroglob. D E o ND mieloma mieloma Waldenstrom mieloma mieloma Aparicin despus de Ultima Intermedia Primera Precoz inmunizacin Aparicin en recin nacidos Ultima Intermedia Primera Fijacin al complemento Va cls. +. + (menos G4) Transferencia placentaria + En secrecin seromucosa + Tabla 23.1: Propiedades de las inmunoglobulinas. capacidad de respuesta humoral del paciente. Para ello se puede realizar la deter- minacin de isohemaglutinininas o la prueba de ASLO, as como medir los ttulos de anticuerpos antes y despus de la inmunizacin con toxoide tetnico o diftrico, polisacridos capsulares de H. influenzae o serotipos de S. pneumoniae. 318 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES CAPITULO 23 1. Cuantificacin de los diferentes tipos de clulas mononucleares sanguneas median- te anticuerpos monoclonales frente a marcadores especficos. a. Clulas T: CD3, CD4, CD5, CD7, CD8, TCR, TCR, CD40L b. Clulas B: CD19, CD20, CD21, CD40, cadenas de inmunoglobulinas, molcu- las Ig asociadas. c. Clulas natural killer: CD16 (FC_R-III) d. Monocitos: CD15 e. Marcadores de activacin: CD25 2. Evaluacin funcional de las clulas T a. Tests cutneos de hipersensibilidad retardada: PPD, candidina, histoplasmina b. Respuesta proliferativa a mitgenos: concanavalina A, fitohemaglutinina. c. Respuesta proliferativa a anticuerpos anti-CD3 y otros d. Respuesta proliferativa a antgenos: toxoide tetnico e. Estudios enzimticos: adenosindeaminasa (ADA) 3. Evaluacin funcional de las clulas B a. Cuantificacin de inmunoglobulinas sricas b. Valoracin de la produccin in vitro de inmunoglobulinas c. Cuantificacin de anticuerpos naturales (isohemaglutininas) d. Cuantificacin de anticuerpos adquiridos (frente a bacterias y virus) e. Valoracin de la respuesta frente a antgenos proteicos (toxoide tetnico) f. Valoracin de la respuesta frente a antgenos hidrocarbonados (vacuna neumo- ccica) 4. Evaluacin del sistema del complemento a. CH50 (valora la va clsica) b. AP50 (valora la va alternativa) c. C3, C4 d. C3d 5. Evaluacin de la funcin fagocitaria a. Valoracin de la actividad oxidativa por citometra de flujo b. Prueba del nitroazul de tetrazolio c. Estudio de la fagocitosis d. Estudio de la quimiotaxis e. Estudio de la actividad microbicida f. Deteccin de molculas de adhesin Tabla 23.2: Pruebas de laboratorio para la valoracin de la funcin inmune Cuando se detecta o se tiene una firme sospecha de una inmunodeficiencia se debern realizar otras pruebas (tabla 23.2), que investigarn el estado inmuno- lgico humoral, celular o ambos. En la tabla 23.3 se enumeran las inmunodefi- ciencias congnitas y adquiridas. CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 319 CAPITULO 23 1. Alteracin de las barreras mecnicas o primera lnea defensiva a. Prdida de la integridad de piel y mucosas b. Deficiencias en los mecanismos inespecficos (pH, lisozima, etc.) 2. Alteraciones de los mecanismos de fagocitosis a. Alteraciones cuantitativas: neutropenia y agranulocitosis b. Alteraciones cualitativas o funcionales de los neutrfilos (ejemplos) i. Fallo en capacidad bactericida: Enfermedad granulomatosa crnica ii. Deficiencia en la adherencia leucocitaria. Dficit de integrinas iii. Deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa iv. Deficiencia de mieloperoxidasa v. Deficiencia de grnulos secundarios vi. Sndrome de Higashi-Chediak vii. Deficiencias secundarias (a diabetes, hemopatas malignas, etc.) 3. Inmunodeficiencias por alteracin de las clulas B (humorales) a. Primarias i. Hipogammaglobulinemia transitoria de la infancia ii. Hipogammaglobulinemia ligada al cromosoma X iii. Inmunodeficiencia comn variable iv. Deficiencias selectivas de inmunoglobulinas G, A y M b. Secundarias i. Prdida excesiva de inmunoglobulinas (sndrome nefrtico) 4. Inmunodeficiencias por alteracin de las clulas T (celulares) a. Primarias i. Aplasia tmica congnita (sndrome de DiGeorge) ii. Produccin anmala de clulas T (sndrome de Nezelof) b. Secundarias i. A linfomas y leucemias ii. A infecciones virales agudas (transitoria) iii. SIDA iv. Deficiencias de adenosin deaminasa y purin-nuclesido fosforilasa 5. Inmunodeficiencias combinadas B y T a. Primarias i. Inmunodeficiencia combinada grave (autosmica y recesiva ligada al cromo- soma X) ii. Sndrome de Wiskott-Aldrich (inmunodeficiencia asociada a eccema y trombopenia) Tabla 23.3: Clasificacin de las alteraciones de la funcin defensiva y de la inmunidad. (Continua pg. siguiente) 2. PRUEBAS DIAGNOSTICAS EN LOS FENOMENOS DE HIPERSENSIBILIDAD En la tabla 23.4 se resumen los diferentes tipos de hipersensibilidad y se indican las pruebas especficas para su identificacin. En la 23.5 se enumeran las enfermedades autoinmunes, tanto sistmi- cas como organoespecficas, y los autoanticuerpos relacionados con cada una de ellas, que tienen utilidad diagnstica aunque su papel patognico sea muchas veces dudoso o nulo. Esta relacin es orientativa y necesariamente incompleta, dada la gran cantidad de autoanticuerpos y sus diferentes espe- cificidades. 3. VACUNACIONES En las enfermedades de reservorio humano y transmisin interhumana las vacunas proporcionan proteccin individual y colectiva rompiendo la cadena de transmisin interhumana. Para conseguir la vacunacin colectiva se ha elabora- do un calendario de vacunaciones que incluyen las sistemticas. En la tabla 23.6 se muestra el calendario de estas vacunaciones en Espaa. Todas estas vacunas tienen una eficacia del 95 %, excepto la de la tos ferina (80 %) y la hepatitis B (80-95 %). Una cuestin que se plantea con frecuencia es qu hacer cuando una perso- na sufre una herida y no est vacunada contra el ttanos o no hay certeza. Esta actitud queda reflejada en la tabla 23.7. 320 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES CAPITULO 23 iii. Ataxia-telangiectasia b. Secundarias i. A radiaciones ionizantes ii. A medicamentos citotxicos e inmunosupresores iii. Al envejecimiento 6. Deficiencias del sistema del complemento a. Primarias i. Deficiencia de C1 esterasa (edema angioneurtico familiar) ii. Deficiencias selectivas de diversos componentes del complemento b. Secundarias i. Consumo excesivo de factores del complemento (LES, glomerulonefritis). Tabla 23.3: Clasificacin de las alteraciones de la funcin defensiva y de la inmunidad. (Continuacin). CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 321 CAPITULO 23 Tipo de reaccin Tipo I. Hipersensibilidad mediada por IgE: Reacciones de hipersensibilidad inmediata, aparicin brusca, debidas a la fijacin del alergeno, generalmente exgeno, a IgE fijada a la superficie de clulas cebadas o de basfilos que sufren degranulacin y liberan mediado- res (histamina, leucotrienos, citocinas, etc.). La atopia es una forma especfica de este trastorno con base gentica y reaccin frente a productos ambientales comunes. Algunas formas clnicas son la rinitis alrgica y algunas alergias alimentarias. Tipo II. Hipersensibilidad citotxica mediada por anticuerpos con intervencin del complemento: Anticuerpos circulantes de tipo IgG o IgM reaccionan con el antgeno o el hapteno intrnseco ubicado en la superfi- cie celular, con activacin del complemento, lisis celular, opsonizacin y fagocitosis. Es el mecanismo propio de las reacciones hemolticas de base inmune. Tipo III. Hipersensibilidad mediada por inmunocom- plejos: Los complejos formados por antgeno y anticuerpo son inso- lubles y se depositan en los tejidos dando lugar a la activacin del complemento y a una reaccin inflamatoria en el tejido afectado. Otras veces el anticuerpo se fija sobre un antgeno plantado en la membrana basal, dando lugar a la formacin local de inmunocomplejos. Este tipo de reaccin es el que acta en la reaccin de Arthus (modelo experimental), en la enfermedad del suero y en numerosas vasculitis sistmicas (lupus eritematoso, urticaria palpable) y glomerulonefritis Tipo IV. Reacciones de hipersensibilidad retardada o mediadas por clulas: En el sujeto sensibilizado, el antgeno interacciona con clulas T citotxicas (CD8+T) y sobre todo cooperadoras (CD4+T), liberndose numerosas citocinas inmunorregu- ladoras y proinflamatorias, que atraen nuevos linfocitos y clulas inflamatorias (polimorfonucleares y macrfagos). La reaccin tarda de 24 a 72 horas en desarrollarse. Ejemplos de este tipo de reacciones son la prueba de Mantoux por hipersensibilidad tuberculnica, otros tests cutneos de sensibilidad retardada, la dermatitis de con- tacto y muchas neumonitis por hipersensibilidad Mtodos diagnsticos IgE total IgE especfica Pruebas cutneas de provocacin Test de Coombs Deteccin de anti- cuerpos circulantes Deteccin de inmu- nocomplejos circu- lantes Determinacin de componentes del complemento Inmunofluorescencia tisular Intradermorreacciones frente a diversos ant- genos. Pruebas de parche Tabla 23.4: Reacciones de hipersensibilidad y bases para el diagnstico. Las contraindicaciones y observaciones generales en la administracin de vacunas son las siguientes: a) Personas alrgicas al huevo: evitarn vacunas preparadas sobre embrio- nes aviares. 322 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES CAPITULO 23 Enfermedad Lupus eritematoso sistmico Cirrosis biliar primaria Hepatitis autoinmune de tipo 1 Hepatitis autoinmune de tipo 2 Atrofia gstrica/Anemia perniciosa Colitis ulcerosa Enfermedad celiaca Diabetes mellitus de tipo 1 Tiroiditis de Hashimoto Enfermedad de Graves-Basedow Sndrome de Goodpasture Miastenia gravis Sndrome de Lambert-Eaton Dermatomiositis y polimiositis Penfigo vulgar Sndrome de Sjgren Autoanticuerpo(s) Antinucleares Anti-ADN bicatenario Antimitocondriales Antifibra lisa muscular Antinucleares Alti LKM (liver-kidney microsomes) Anti-factor intrnseco Anticlulas parietales a-ANCA Antitransglutaminasa tisular Antiinsulina y otros Anti-tiroglobulina Anti-peroxidasa tiroidea Anti-receptor de TSH Anti-membrana basal glomerular Anti-receptor de acetil colina Anti-canales del calcio P/Q Anti-Jo-1 Anti-SRP Anti-Desmoglena 3 Anti-Ro Anti-La Tabla 23.5: Enfermedades autoinmunes y anticuerpos asociados. La relacin no es completa y la correspondencia no es absoluta. CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 323 CAPITULO 23 Edad Recin nacido 2 meses 4 meses 6 meses 15 meses 18 meses 4 aos 11 aos 14 Vacuna(s) Hepatitis B 1 Difteria Ttanos Tos ferina Haemophilus influenzae B Poliomielitis inactivada Meningococo C 2 Hepatitis B Difteria Ttanos Tos ferina Haemophilus influenzae B Poliomielitis inactivada Meningococo C 2 Difteria Ttanos Tos ferina Haemophilus influenzae B Poliomielitis inactivada Meningococo C 2 Hepatitis B Sarampin 3 Rubeola Parotiditis Difteria Ttanos Tos ferina Haemophilus influenzae B Poliomielitis inactivada Difteria Ttanos Tos ferina acelular Sarampin Rubeola Parotiditis Hepatitis B 4 Difteria adultos Ttanos Tabla 23.6: Calendario oficial espaol de vacunaciones (febrero de 2004) 1 En madres HbsAg negativas. En caso de positividad, se asociar gammaglobulina especfica. 2 En nios en riesgo se puede adelantar a los 12 meses. 3 Vacunacin no sis- temtica, indicacin individualizada. 4 En nios no vacunados previamente, aplicar pauta de tres dosis 0-1-6 meses. No es necesario administrar dosis de recuerdo ni deter- minar ttulos de anti-HBs en sujetos inmunocompetentes. b) No se administrarn vacunas vivas antes de 3 meses de haber adminis- trado inmunoglobulinas, plasma o transfusiones para evitar una disminucin en la respuesta vacunal, especialmente en el caso de las vacunas atenuadas. Para las vacunas inactivadas es suficiente con un intervalo de 3 semanas. c) Retrasar la vacunacin en nios con procesos febriles y durante su con- valecencia. En el caso del sarampin, el retraso debe ser de 2 meses. d) No administrar vacunas vivas a nios con inmunodeficiencias o some- tidos a un tratamiento inmunodepresor. En la infeccin por VIH se recomienda la aplicacin de las vacunas usuales, excepto la BCG, que est contraindicada en el SIDA. e) No deben administrarse vacunas vivas orales en caso de diarreas. f) En caso de embarazo se desaconseja cualquier tipo de vacunacin por un posible riesgo de teratognesis, estando contraindicadas las vacunas con virus vivos atenuados. g) Tuberculosis activa no tratada. h) Enfermedades crnicas (cardacas, renales, diabetes) slo en fase de descompensacin. i) En nios afectos de trastornos neurolgicos evolutivos est contraindi- cada la vacunacin anti tos ferina. 324 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES CAPITULO 23 Antecedentes de vacunacin antitetnica 3 dosis, ltima < 5 aos 3 dosis, ltima entre 5-10 aos 3 dosis, ltima > 10 aos Desconocida o incompleta Vacuna No No Dosis refuerzo Vacunacin com- pleta (3 dosis) Iglob. AT No No No No Vacuna No Dosis refuerzo Dosis refuerzo Vacunacin completa (3 dosis) Iglob. AT No No Si Si Tabla 23.7: Profilaxis antitetnica en caso de herida. Iglob. AT: inmunoglobulina anti- tetnica. Si se han de aplicar vacuna e inmunoglobulina, se usarn dos jeringuillas dife- rentes y dos puntos distantes de inyeccin. Herida limpia Herida contaminada o anfractuosa CAPITULO 23: INMUNOLOGIA 325 CAPITULO 23 Vacuna Fiebre tifoidea BCG Antineumoccica heptavalente Antineumoccica 23-valente Antivaricelosa Antigripal Antirrbica Anti-hepatitis B Anti-hepatitis A Fiebre amarilla Clera 2 Eficacia 70-90 % Escasa Elevada (60-80 %) 60 % Elevada Variable Muy alta 85 % Elevada > 95 % Indicaciones Habitantes o visitantes de zonas endmicas Despus de catstrofes naturales Grupos y comunidades de alto riesgo Trabajadores sanitarios en riesgo Nios menores de 2 aos 1 Personas de ms de 64 aos Enfermos crnicos Asplenia o hiposplenia Obligatoria en los EE.UU. En Espaa, restringida a inmunodeprimidos y a sus cuidadores. No debe administrarse antes del ao de edad. Ancianos Enfermos crnicos y personas institucionalizadas Personal sanitario Profilaxis en sujetos con alto riesgo de mordedura Tratamiento en sujetos mordidos por animal rabioso o potencialmente rabioso Vase calendario vacunal Adolescentes y adultos no vacunados: grupos de riesgo Personas de menos de 30 aos que viajen a pases endmicos. Grupos de riesgo: usuarios de drogas, hepatpatas crnicos, homosexuales masculinos promiscuos, manipuladores de alimentos Obligatoria para personas que viajen a zonas endmicas Recomendable para residentes en dichas zonas Obligatoria en algunos pases para viajeros internacionales Tabla 23.8: Vacunaciones no sistemticas y sus indicaciones. 1 La vacunacin antineumoccica en nios menores de dos aos no es obligatoria en Espaa, pero la Sociedad Espaola de Pediatra la recomienda. La eficacia vara con el tipo de infeccin neumoccica que se considere. 2 La vacuna inyectable a base de gr- menes muertos no se recomienda en la actualidad, aunque sigue estando comercializa- da. Existen dos vacunas activas por va oral, una a base de grmenes muertos (Dukoral) y otra que contiene una cepa mutante no virulenta de V. cholerae (Orochol) que pueden reducir el riesgo hasta en un 80 %, aunque an no son de empleo habitual. (Vase Sack et al. Lancet 2004; 363: 223-33.) Existen otras vacunaciones, no sistemticas (tabla 23.8), que se aplican con carcter individual segn las circunstancias personales o ambientales que rodean al paciente. Estas vacunas se pueden dividir en 3 grupos: a) Vacunaciones indicadas en Espaa en ciertas circunstancias ambienta- les o individuales [rabia, bacilo de Calmette-Guerin (BCG), gripe, etc.]. b) Vacunaciones no indicadas actualmente en Espaa de forma sistemti- ca, pero cuya administracin se est haciendo ms frecuente: meningococo C, antineumoccica heptavalente. c) Vacunaciones obligatorias o recomendadas en ciertos viajes internacio- nales (fiebre amarilla, hepatitis A, clera). 326 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES CAPITULO 23