1

ANAMNESE

INFORMAES GERAIS
Nome:_____________________________________________________________________
Data de Nascimento:__________
Altura:________ m. Peso:________ Kg. Seu peso varia? SIM NO
Caso sim, em quanto?__________
Voc tem um mdico da famlia? SIM NO
Se sim, qual o seu nome e como contat-lo?_______________________________________
Por que voc foi encaminhado?_________________________________________________
Estado Civil: Solteiro Noivo Casado Separado Divorciado Vivo Vive com
algum Casou de novo: Quantas vezes?______
Com quem voc mora? (Marque todos que se apliquem) Sozinho Pais Colega de
quarto Filhos(s) Amigo(s) Outros (especifique)_________________________________
Escolaridade: _______________________________________________________________
Profisso: __________________________________
Que tipo de trabalho faz atualmente?_____________________________________________
Seu trabalho atual o satisfaz? SIM NO
Se no, por favor, explique?
Voc j esteve em psicoterapia antes ou recebeu qualquer tipo de ajuda profissional da
sade mental para os seus problemas? SIM NO
Voc j esteve algum dia hospitalizado por problemas psicolgicos? SIM NO
Caso sim, onde e quando? ____________________________________________________
Algum membro de sua famlia sofre de problema mentais ? SIM NO
Voc tem parentes que sofrem de alcoolismo ou alguma dependncia qumica? SIM

NO
Toma medicamentos? SIM NO
Se sim, quais medicamentos?

Voc tem uma Religio? SIM

NO
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HISTRICO PESSOAL E SOCIAL
Pai
Nome:_____________________________________________________________________
Idade:__________
Profisso:__________________________________________________________________
Sade: Boa Necessita de cuidados Tem alguma doena crnica
Se j falecido d a idade dele na poca da morte:_________________________________
Que idade voc tinha na ocasio?____________
Causa da Morte:_____________________________________________________________
Me
Nome:_____________________________________________________________________
Idade:__________
Profisso:__________________________________________________________________
Sade: Boa Necessita de cuidados Tem alguma doena crnica
Se j falecido d a idade dela na poca da morte:_________________________________
Que idade voc tinha na ocasio?____________
Causa da Morte:_____________________________________________________________
Irmos: SIM NO
Em caso de sim, coloque o primeiro nome e suas idades em ordem cronolgica:

Se voc no foi criado por seus pais, quem cuidou de voc, e entre que anos?

Descreva a personalidade de seu pai (ou pai substituto) e a atitude dele para com voc
(passado e presente):

Descreva a personalidade da sua me (ou me substituta) e a atitude dela para com voc
(passada e presente):

3

DESCRIO DOS PROBLEMAS ATUAIS
Diga com suas palavras, a natureza dos seus principais problemas:

Na escala abaixo, faa uma estimativa da gravidade do(s) seus(s) problemas(s):
o Incomoda levemente
o Incomoda moderadamente
o Muito grave
o Extremamente grave
o Totalmente incapacitante
Quando seus problemas comearam?

Quando voc acredita que seus problemas pioraram?

O que voc j tentou fazer que tenha sido til?

Como voc avalia esta tentativa:
Totalmente insatisfeito 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito
Como voc avaliaria o seu nvel geral de tenso durante o ms passado?
Relaxado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso
EXPECTATIVAS EM RELAO TERAPIA
Em poucas palavras, o que voc acha que acontece na terapia?

Quanto tempo voc acha que a sua terapia deve durar?

4

Que qualidades pessoais voc acha que o terapeuta ideal deve ter?

O que voc acredita que um terapeuta deve evitar fazer?

ANLISE DE MODALIDADES DOS PROBLEMAS ATUAIS
A seo a seguir destina-se a ajudar voc a descrever seus problemas atuais em maiores
detalhes e a identificar problemas que de outro modo poderiam passar despercebidos. Isto
nos possibilitar estabelecer um problema de tratamento abrangente e adapt-lo s suas
necessidades especificas.
Se voc pudesse realizar dois desejos quaisquer, quais seriam eles?

Marque quaisquer dos seguintes sentimentos que com freqncia se aplicam a voc:

Zangado

Em conflito

Desamparado

Inquieto

Solitrio

Irritado

Cheio de Energia

Envergonhado

Relaxado

Satisfeito

Triste Nervoso

Arrependido

Ciumento

Excitado

Deprimido

Invejoso Sem esperana

Infeliz

Otimista

Ansioso

Culpado Preocupado

Chateado

Assustado

Aterrorizado

Feliz

Esperanoso

Tenso Outros
Liste seus principais medos

Quais so alguns dos sentimentos positivos que voc tenha experimentado recentemente?

Em quais momentos voc acha que tem maior probabilidade de perder o controle dos seus
sentimentos?

5

Descreva quaisquer situaes que faam voc se sentir calmo ou relaxado:

Marque quaisquer das seguintes sensaes fsicas que freqentemente se aplicam a voc:

Dor abdominal

Problemas sexuais

Tremores

Batimentos cardacos
acelerados

Dor ou queimao ao
urinar

Problemas intestinais

Ouvir coisas Pesadelos
Urgncia para urinar Desmaios

Corrimento lacrimal

No gosta de ser
tocado

Dificuldades
menstruais/TPM

Zumbido Dor nas costas Isolamento

Ranger dentes

Entorpecimento

Ondas de calor

Suor excessivo

Dores de cabea

Problemas de
estmago

Nusea

Distrbios visuais

Tonteiras Cibras

Problemas de pele

Problemas de
audio

Palpitaes

Tiques Insnia Problemas de fala

Espasmos
musculares

Fadiga

Boca seca Outros
Que sensaes so:
Agradveis para voc?
Desagradveis para voc?
Marque quaisquer das seguintes imagens que se apliquem a voc:
Eu imagino a mim mesmo:

Sendo feliz

Sendo enganado

Sendo responsvel

No adaptado

Sendo agressivo

Que esto falando de mim

Bem sucedido

Ferindo outros Desamparado

Perdendo o controle

Que esto rindo de mim Promscuo

Sendo seguido

Fracassando Sem esperana

Estpido Sem valor Perseverante

Moralmente degenerado Com desvios Bom senso de humor
Pensamentos horrveis No atraente Cheio de remorsos
Leal Indigno de amor Trabalho duro
Digno de confiana Pensamentos horrveis Indesejvel
Incompetente Honesto Outros:
O que voc considera como seu pensamento ou idias mais estranhas?

6

Voc perturbado por pensamentos que ficam sempre voltando?

Sim

No
Caso a resposta seja sim, quais so esses pensamentos?

Que preocupaes voc tem que possam afetar negativamente seu humor ou
comportamento?

De cada um dos itens a seguir, faa um crculo em torno do nmero que mais precisamente
reflete suas opinies:
Discordo
fortemente

Discordo

Neutro

Concordo

Concordo
Fortemente

Eu no posso cometer erros. 1 2 3 4 5
Eu tenho que ser bom em tudo o
que fao.
1 2 3 4 5
Quando eu no sei alguma coisa,
finjo que sei.
1 2 3 4 5
No devo dar informaes
pessoais.
1 2 3 4 5
Sou uma vtima das circunstncias. 1 2 3 4 5
Minha vida controlada por foras
externas.
1 2 3 4 5
As outras pessoas so mais felizes
que eu.
1 2 3 4 5
muito importante agradar as
outras pessoas.
1 2 3 4 5
Aja com cuidado: no corra
quaisquer riscos.
1 2 3 4 5
No mereo ser feliz. 1 2 3 4 5
Se eu ignorar meus problemas,
eles vo desaparecer.
1 2 3 4 5
minha responsabilidade fazer os
outros felizes.
1 2 3 4 5
Tenho que lutar pela perfeio. 1 2 3 4 5
Basicamente existem dois modos
de fazer as coisas: o modo certo e
o modo errado.
1 2 3 4 5
Nunca devo ficar zangado. 1 2 3 4 5

7

RELAES INTERPESSOAIS
Voc faz amigos com facilidade?

Sim

No
Voc mantm essas amizades? Sim No
Voc tinha muitos namoros na escola? Sim No
Na faculdade? Sim No
Voc j foi gravemente intimidada ou sofreu gozaes? Sim No
Descreva quaisquer relaes que davam a voc:
Alegria

Sofrimento

Marque quanto voc em geral se sente relaxado(a) ou confortvel nas situaes
sociais:
Muito relaxado(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito ansioso(a)
Voc tem um(a) ou mais amigos(as) com quem voc sente vontade para dividir seus
pensamentos mais ntimos? Sim No
Casamento (ou uma relao de compromisso)
H quanto tempo voc conhecia seu cnjuge antes de se unirem?_____________________
Durante quanto tempo voc ficou noivo antes de se casarem?_________________________
H quanto tempo est casado(a)?___________
Qual a idade do seu esposo(a)? ___________
Qual a profisso dele(a)?_____________________________________________________
Descreva a personalidade do seu esposo(a):

Do que voc mais gosta no seu esposo(a)?

Do que voc menos gosta no seu esposo(a)?

8

Que fatores prejudicam a sua satisfao conjugal?

Na escola abaixo, por favor, indique o quo satisfeito(a) voc est com o seu
casamento:
Muito insatisfeito(a) 1 2 3 4 5 6 7 Muito satisfeito(a)
O que voc se entende com os amigos e a famlia do seu esposo(a)?
Muito mal 1 2 3 4 5 6 7 Muito bem
Quantos filhos voc tem?
Por favor, d seus nomes e idades:

Algum de seus filhos apresenta problemas especiais? Sim No
Caso a resposta seja sim, por favor descreva:______________________________________
H quaisquer detalhes significativos a respeito do(s) seu(s) casamento(s) anterior(es)?

Relaes sexuais
O sexo era discutido em sua casa? Sim No
Quando e como voc obteve os primeiros conhecimentos sobre sexo?__________________
Quando voc teve conscincia pela primeira vez dos seus prprios impulsos sexuais?

Voc j sentiu qualquer ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbao? Sim

No
caso a resposta seja afirmativa por favor explique:

Quaisquer detalhes relevantes a respeito de sua primeira experincia sexual ou das
subseqentes?

9

Sua vida sexual atual satisfatria? Sim No
Se no, por favor explique:

Outros relacionamentos
Existem quaisquer problemas de relacionamento com as pessoas do trabalho? Sim No
Caso afirmativo, por favor descreva:

Por favor complete o seguinte:
Uma das maneiras de as pessoas me magoarem :
Posso chocar voc por:
Meu esposo(a) (ou namorado/namorada) me descreveria como:
Meu melhor amigo(a) acha que eu sou:
Pessoas que no gostam de mim diriam que eu:
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Nunca

Raramente

Ocasionalmente

freqentemente

Diariamente

Diarria
Priso de ventre
Gases
Indigesto
Nuseas
Vmitos
Azia
Tonteiras
Palpitaes
Fadiga
Alergias
Presso alta
Dor no peito
Respirao curta
Insnia
Dorme demais
Sono intermitente
Acorda cedo demais
Dores de ouvido
Dores de cabea
Dores nas costas
Faz hematomas ou
sangra
Facilmente
Problemas de peso
Outros

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PERFIL ESTRUTURAL
Instrues: D notas a voc mesmo nas seguintes dimenses, em uma escala de 0 a 10,
onde 0 representa nada e 10 muito ou totalmente.
Algumas pessoas podem ser descritas como realizadoras elas so
orientadas para a ao, gostam de se ocupar, querem ter as coisas
feitas, entram em vrios projetos. O quanto voc um realizador ?
Algumas pessoas so muito emocionais e podem ou no expressar
isso. Quo emocional voc? Quo profundamente voc sente as
coisas? Quo passional voc?
Algumas pessoas do grande valor s experincias, sensoriais, tais
como, sexo, alimentao, msica, arte, e outros prazeres sensoriais .
Outras so muito conscientes das menores dores, e desconfortos.
Quo ligado voc em suas sensaes?
O quanto voc entra em fantasias e no sonhar acordado ? Isto
diferente de pensamento ou fazer planos. Isto um pensar com
imagens , visualizando experincias reais ou imaginrias, deixando sua
mente fluir. Quanto voc pratica a formao de imagens?
Algumas pessoas so muito analticas e gostam de planejar as coisas.
Elas gostam de racionalizar as coisas. O quanto voc
pensador e planeja fazer suas coisas?
Quo importantes so as outras pessoas para voc? Esta a sua auto-
avaliao como um ser social. Quo importantes so para voc as
grandes amizades, a tendncia de procurar as pessoas, o desejo de
intimidade? Ou seja, o oposto ser um solitrio .
Voc sadio e consciente da sua sade? Voc evita os maus hbitos
como fumar, beber demais, tomar muito caf, comer demais, etc? Voc
se exercita regularmente, dorme o suficiente, evita comer bobagens e
cuida do seu corpo em geral?

Por favor, descreva quaisquer lembranas ou experincias significativas da sua infncia, que
voc ache que seu terapeuta deve ser informado: