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Preoperatorio:
Lapso que transcurre desde el momento en que se decide la intervencin hasta el instante en
que se efecta.
1. Preoperatorio mediato: hasta las 24 horas antes de la operacin.
2. Preoperatorio inmediato: desde las 24 horas antes - hasta la operacin
3. Preoperatorio de las intervenciones de urgencia
Preoperatorio Mediato:
Tratamiento de la anemia: el paciente debe entrar al saln con un mnimo de 9 g de
hemoglobina.
Tratamiento de hipoproteinemia.
Tratamiento de desequilibrio hidro-mineral.
Tratamiento de hipovolemia.
Mejoramiento y compensacin de enfermedades cardiovasculares, pulmonares,
hepticas, endocrinas (en especial Diabetes) y alrgicas.
Tratamiento de la obesidad de ser posible y eliminar sepsis orofarngea, pulmonar,
urinaria y de la piel.
Atencin al estado psquico del pacte.
Radiografa de trax si enfermedad de base lo requiere, mayores de 40 aos.
Examen clnico cardiovascular y ECG a los mayores de 45 aos.
EX. Complementarios: Hemograma completo, Grupo y factor, Glicemia, Serologa, Orina
y Heces fecales
En caso de sospecha de posible hemorragia o antecedentes de trastornos hemorrgicos
se realizara Coagulograma mnimo.
Despus del ingreso:
Dieta normo calrica. Pactes desnutridos dietas especiales
Tratar constipacin con humectantes
Medidas preoperatorias particulares
Preoperatorio inmediato:
Administrar dieta segn la naturaleza de la intervencin hasta 12 horas antes de la
intervencin y despus lquidos azucarados hasta 6 horas antes.
Evitar deshidratacin preoperatoria.
Rasurar ampliamente el rea operatoria y la espalda si se aplica epidural o peridural 24
horas antes, aplicar apsito estril.
Bao el da antes de la operacin realizar consulta con anestesilogo.
Enema evacuante 1000 ml de solucin salina, a las 8 pm y se repetir a las 10 pm de
ser necesario. No se recomienda enemas en la maana antes de operacin. En
operaciones de colon de 3-10 das antes con enemas evacuantes
1. Manitol: restablece el peristaltismo intestinal en el leo paralitico
2. Sulfato de magnesio
3. Coln
Practicar hidratacin desde la pre anestesia con glucosa al 5%
Aplicar catter venoso
Evacuar vejiga antes y mantener sonda vesical para medir diuresis
Si se aplica anestesia general se pasa sonda nasogstrica
Lavado amplio de agua y jabn en la zona operatoria
Preoperatorio de las intervenciones de urgencia:
Complementarios de urgencia: Leucograma, Hemograma, Hematocrito, Glicemia,
onograma, Grupo y factor
Tratar el shock, aunque en ocasiones la intervencin es la que logra estabilizarlo.
Hidratacin del paciente y transfundir en caso de ser necesario.
Conocer los antecedentes personales de sangramiento.
ndagar alergia a medicamentos.
Descartar enfermedades asociadas, realizar examen fsico y tacto rectal.
Postoperatorio
Lapso desde que el pacte es sacado de la mesa de operaciones hasta su recuperacin
(momento en que se restablece)
1. Posoperatorio inmediato: Desde que culmina la operacin hasta 24 horas despus de
esta. Puede durar ms de 24h en grandes operaciones que requieren hospitalizacin
2. Posoperatorio mediato: A partir de las 24 horas de operado
Posoperatorio inmediato
1. Control de signos vitales: Pulso, TA, Temperatura y FR. C/15 min al salir del saln y
observar permanentemente respiracin en pactes con anestesia general.
2. Funcin respiratoria: Vigilar el acumulo de secreciones en el rbol respiratorio,
administrar oxigeno por catter nasal o tubo endotraqueal 6-8 l/min.
3. Manejo de sondas: Revisar que estn adecuadamente conectadas las sondas que traiga
Sonda vesical: sale a travs de la uretra y mide diuresis
Sonda de Levine equipo de aspiracin continua o frasco para hacer aspiracin
con jeringuilla c/3h
Sonda en T procedente de vas biliares: recipiente y se deja abierta para medir
24 horas
Sonda de SECTAKEN BLAKE MORE: sonda de baln par las varices esofgicas
4. Calmar el dolor
5. Exmenes complementarios: Hemograma, Hematocrito urgentes y Rayos X de trax
6. Alimentacin: no va oral, hidratacin parenteral, una vez iniciado el peristaltismo se
puede ingerir lquidos vigilando que no presente vmitos.
7. Posicin en la cama: en decbito supino, cama recta y con la cabeza ladeada y una vez
recuperada de la anestesia adoptara la posicin de FOWLER.
8. Antibioticoterapia de ser necesaria
Posoperatorio mediato
1. Control de signos vitales: c/12 horas
2. Manejo de sondas y drenajes:
Sonda de Levine y vesical: pueden ser retiradas a las 24- 48 horas
Sonda en T de vas biliares: retirar solo si no se comprueban alteraciones
despus de realizar la colangiografia despus del mes
Drenajes: son movilizados a las 24 horas y retirados generalmente a las 48-72
horas
3. Herida quirrgica: Vigilar signos de infeccin diariamente, se puede mantener
destapada, solo curas secas, Puntos:
Los sencillos se retiran de forma alterna a los 6 das y el resto a los das.
Si son metlicos en zonas como el cuello son aflojados a las 24 horas y retirados
a las 48 horas
4. Movilizacin del pacte: Sentarse inicialmente y deambular precozmente para prevenir
tromboflebitis de M, Tromboembolismo pulmonar, adems favorece el restablecimiento
del peristaltismo. Si no puede deambular se procura que mueva los pies varias veces al
da y que tosa para eliminar secreciones.
5. Alimentacin:
A las 24 horas: lquidos, dieta blanda y dieta libre al final
Se inicia la va oral para proteccin de la barrera intestinal, aporte inmunolgico
y favorecer el peristaltismo intestinal
Si es imposible va oral de administra alimentacin parenteral necesaria.
6. Antibiticos: riesgo alto de infeccin o cuando est establecida
7. Otras medidas: aseo general, apoyo psicolgico, explicacin de lo relacionado a la
operacin y las posibles complicaciones
Complicaciones Posoperatorias
Complicaciones Cardiovasculares:
Tromboflebitis
Embolias pulmonares
Cuerpos extraos olvidados
Paro cardio-respiratorio
Edema agudo del pulmn en pactes HTA
Hemorragia
Trombosis venosa
nfarto pulmonar
Complicaciones Respiratorias:
Atelectasia
Pulmn hmedo
Neumona y bronconeumona
Complicaciones Spticas:
nfeccin de la herida (estafilococo dorado, estreptococo, E. Coli, pseudomona, proteus.)
Absceso subfrnico y absceso de Douglas (intraperitoneal)
Empiema
nfeccin intraperitoneal posoperatoria
Peritonitis generalizada
nfecciones respiratorias y del aparato genitourinario
Complicaciones hemorrgicas:
Hemorragia de la pared, de las cavidades
Del aparato respiratorio, del Ap. Digestivo.
H. intraperitoneal
Complicaciones de la herida:
nfeccin de la herida (limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia)
Dehiscencia de la herida: separacin de cualquiera de los planos de afrontamiento de la
herida quirrgica
Abertura de suturas intestinales
Seroma
Hematoma
Evisceracin
Cicatriz hipertrfica y queloidea
Hernia incisional
Cicatriz dolorosa
Ulceracin de la cicatriz
Otras complicaciones:
Dilatacin gstrica aguda
leo paralitico
Retencin de orina
Criterio de Riesgo Quirrgico:
Este se basa en una triple ecuacin: Enfermo + Enfermedad (No olvidar valorar: benignidad
o Malignidad de la patologa, sptica o estril, lugar y tiempo de Evolucin) + Tratamiento
(valorar magnitud de la intervencin, calidad y habilidad quirrgica del equipo y recursos del
hospital)
Ancianos
Corregir todos los dficits
Evitar escaras de decbito mediante movilizacin precoz del paciente.
Antibioticoterapia profilctica en casos que tengan sonda vesical permanente o que
necesiten cateterismo vesical frecuente.
Vigilancia del aparato respiratorio y cardiovascular
No retirar las suturas muy temprano.
Oesos
Profilaxis antibitica desde el da de la operacin.
Emplear puntos de sutura totales, los que no se suprimirn tempranamente.
Reduccin de peso:
Disminuir aporte de caloras
Aumentar consumo de caloras (ejercicios moderados).
Sulfato de anfetamina (5-10mg 1h antes de las comidas).
Fenobarbital (10-15mg 20mins antes de las comidas y al acostarse).
!ia"ticos
Cundo operar a un diabtico
Todo pcte compensado
Si requiere de ciruga de urgencia, se tratar de llevar la glucemia a valores
normales y corregir la acidosis.
En casos de emergencia, basta corregir la acidosis. La hiperglucemia no es
obstculo para operar
Si se asegura una hidratacin adecuada y una evacuacin intestinal normal, las
complicaciones disminuyen.
Conducta ante estos pacientes:
Corregir y controlar el trastorno metablico:
A los pacientes que necesitan insulina y a los tratados con hipoglicemiantes orales
se aconseja por algunos la administracin de insulina simple o regular.
Los pacientes controlados con clorpropamida, como el efecto del producto se
prolonga hasta el primer da del postoperatorio, habitualmente no necesitan insulina
durante el perodo quirrgico inmediato
La venoclisis debe mantenerse 12-16h.despus de operado. La concentracin de
glucosa y frutos depende de los requerimientos la tolerancia a los lquidos de cada
paciente (edad, estado cardiovascular, etc.) Aadir 2 mL de Complejo B y 1 g. de Vit
C. En el acto quirrgico, la dosis de nsul. es 1/3-1/4 de la dosis habitual.
En diabticos severos como no se puede ingerir alimentos 6h-8h antes de la
operacin se puede emplear Dextrosa al 5% o 10%.
Dieta adecuada:
Reanudar la alimentacin tan pronto sea posible
Si la intervencin es urgente, no restriccin brusca de los carbohidratos
Suministrar lquidos, zumos azucarados, cereales cocidos, t caliente en el
postoperatorio inmediato. Al segundo da, leche, viandas, cereales cocidos
carbohidratos 125-150g diarios.
vitaminas (complejo B, C, A y K) en pacientes descontrolados por largo tiempo y que
presentan deshidratacin, anemia o lesiones como queilosis).
protenas 0,6-1,25g/kg diario. En casos agudos de hipoproteinemia se debe
administrar plasma albmina humana o aminocidos.
Alimentacin parenteral (fructosa, glucosa) cuando exista:
Nutricin deficiente de larga evolucin
Acidosis discreta
Deshidratacin
Tratamiento con nsulina
Realizar Benedict antes y despus de la operacin cada 4h o 6h.
Aporte hidromineral adecuado de acuerdo a las prdidas. Si la alimentacin
parenteral va a prolongarse, debe aadirse cierta cantidad de potasio.
Movilizacin precoz.
Proteccin de los pulmones con inspiraciones profundas y movilizacin en la cama.
El acto quirrgico ser lo ms rpido posible y se tratar de traumatizar lo menos
posible los tejidos.
Eleccin del anestsico adecuado: Medicacin preanestsica. El anestesista utiliza
segn su experiencia.
Conducta del diabtico en el Postoperatorio:
nsulina segn Benedict o Glucemia. Aadir 4-6 U. de nsulina Simple por cada
cruz de glucosuria. Despus, se reduce o aumenta la dosis segn el paciente,
pasando a nsulina Lenta
Reacciones Hipoglucmicas: Ante la duda, tratar como hipoglucemia: 10-30 g. de
carbohidratos V. o .V
Dieta Lquida precoz, 150-200 mL de zumo de naranja o leche cada 2-3h.
Complementarios:
a) Benedict 4-6 v/da
b) Glucemia c/8h., si la diabetes es severa
c) mbert si es necesaria
Cardi#patas
Conducta frente al cardipata en el preoperatorio:
1. Conocer si est o no en nsuficiencia Cardaca
2. Antibiticos (continuar tras la intervencin sobre todo si lesin valvular)
3. Tratar la nsuficiencia Cardaca segn su modalidad
Aguda
a) Cardiotnicos de accin rpida V: Estrofantina, Digoxina
b) Diurticos: Furosemida, etc.
c) Restriccin de Sodio
d) Reposo adecuado
4. Tratar dolor precordial: Nitritos de accin lenta: Dinitrato de sosorbide, etc.
5. Atender el nsomnio: Fenobarbital y Tranquilizantes
Durante la intervencin (Tratar si aparecen):
A. nsuficiencia Cardaca
Cardiotnicos de accin rpida: Strofosid 0,25-0,50 mg V o Cedilanid 1,2-1,6
mg (digoxina) V
Presin respiratoria positiva
Morfina
Torniquetes
B. Shock (medidas para tratar el shock)
C. Arritmias
Mejor Oxigenacin
Digital
Procainamida
Lidocaina, Xilocaina, etc.
Betabloqueadores adrenrgicos: Propanolol
D. Paro Circulatorio (medidas para tratar el paro cardio-respiratorio
E. nsuficiencia Cardaca y Edema Agudo de Pulmn: Cardiotnicos de accin rpida
F. Complicaciones Tromboemblicas:
Anticoagulantes: Heparina 200-300 mg/da, 3-4 subdosis c/6-8h.
Postoperatorio del cardipata:
Mantener las constantes vitales
No administrar lquidos en exceso
Sangre. Administrar slo si hay anemia
Prevenir y Tratar: Tromboembolismo, Edema pulmonar agudo y Hemorragias
Contraindicaciones Quirrgicas (Goldstein):
nfarto de miocardio hace menos de 6 meses
Ritmo de galope frecuente o ngurgitacin yugular.
ECG con extrasstoles auriculares -V o arritmia persistente.
Ms de cuatro contracciones prematuras
Mayor de 70 aos
Problemas de estenosis artica
Emergencia
Situacin general muy pobre
Endocarditis bacteriana
Pericarditis aguda
Bloqueo A-V de 3er grado con crisis de Adams-Stokes.
CICATRI$ACI%&
Se basa en la capacidad del organismo de reconstruccin y consolidacin de las lesiones
hsticas
Reparaci#n '(stica:
Puede desarrollarse de 2 formas y ambas buscan la curacin completa y definitiva de la lesin
- Mediante la unin y consolidacin adecuada entre las superficies lesionadas
- Con relleno de la perdida de sustancia ocasionada por el agente vulnerante.
)actores Estimulantes:
Acido desoxirribonucleico: Es el factor estimulante de la cicatrizacin liberada por clulas
destruidas y ncleo de los polimorfo nucleares (PMN).
- Aparece inmediatamente en el rea lesionada.
- Alcanza mximo nivel de 12, empieza a descender a 30 h y desaparece a las 48 h.
- Accin principal: Estimular la fibroplasia.
Hexosamida: Es extrada de fibras colgenos de mucopolisacridos.
- Aparece al momento de la lesin
- Alcanza mxima concentracin al 4to da despus disminuye progresivamente
Reticulita: Es precursora del colgeno
- Aparece en el 4to da, su crecimiento aumenta la fuerza tensora de la herida
- Su mxima concentracin es entre los 10 14 das (> resistencia de traccin)
- El dficit de vit C y protenas retrasan la aparicin o hay ausencia del colgeno.
Protenas y Vit.C: Al estar disminuida provoca una disminucin o ausencia de las fibras
colgenas.
El resultado de la cicatrizacin es la constitucin del llamado tejido cicatrizal o fibroso que no es
tan resistente como el normal; por no poseer fibras elsticas se hace duro y sensible y la ruptura
es ms fcil.
Oservaciones:
Los fibroblastos segregan una sustancia proteica de naturaleza colgena que asegura la unin
entre las porciones de la lesin que han de consolidarse, este tejido se funde con el preexistente.
El coagulo nos es imprescindible para formar el tej de granulacin, sino que a veces es
prejudicial, ya que si este no se retrae bien puede servir de cultivo para bacterias, adems de
que al separarse superficies retrasa la evolucin de la cicatrizacin, o sea, retrasa la formacin
del tejido de granulacin.
)unciones !el Te*ido de +ranulaci#n:
Reparacin hstica
Elemento protector al recubrir la superficie abierta, dificulta la contaminacin de la
herida y reduce su sensibilidad.
Protege los nervios, tendones, huesos, cartlagos y vasos.
Obs: el tejido de granulacin cuando es no til puede permitir el desarrollo de grmenes
patgenos.
Clasi,icaci#n
A) Tejido de granulacin til
Es un tejido deseable, favorable
Membrana delgada, fina
Crece uniformemente
Rojo, brillante
No presenta fetidez
Trasuda poco y no exuda
No sangra con facilidad
Tejidos vecinos no estn irritados
Epitelio crece sobre sus bordes
No signo de sepsis
B) Tejido de granulacin patolgico
ndeseado y Perjudicial
Crece en mamelones
Plido, Ciantico, hmedo, blando
y edematoso
Friable, sangra con facilidad
Grueso, irregular
Exuda mucho
rrita la piel cercana
Es ftido, tiene olor desagradable
y puede ser ptrido
Tejido sensible
Puede ocasionar fiebre
El tejido es un obstculo para la
reparacin mstica y debe ser
eliminado
Clasi,icaci#n del Proceso !e Cicatri-aci#n:
1) Cicatrizacin de Primera ntencin
Se obtiene en las lesiones que logran cicatrizar sus inconvenientes despus del cierre
primario.
Aqu se incluyen las cicatrizaciones ideales y aquellas que aunque hayan aparecido
signos inflamatorios o de otras naturaleza (edema, dureza, cambios de color) estos
han sido discretos y no han abierto la lesin.
2) Cicatrizacin de Segunda ntencin
Es aquella que se obtiene al tratar una lesin abierta, sus cubiertas epiteliales y en el
caso en que se cicatrizacin de primera intensin y esta queda interrumpida al abrirse
la lesin para dar salida a linfa, sangre, pus, cuerpos extraos.
Las causas + frecuentes de esta cicatrizacin son:
- La falta de epitelio
- Las prdidas extensas de tejidos
- Las complicaciones infecciosas
- Hematomas
- Necrosis
3) Cicatrizacin de Tercera ntencin
Se realiza sobre una lesin abierta y granulante, mediante un estmulo quirrgico.
En este caso necesita tejido adicional para crecer, se busca la cubierta epitelial con
injertos de material como el epipln
Ej: Los injertos libres Cierre retardado.
Re.uisitos Para Otener /na Cicatri-aci#n &ormal o )isiol#gica:
Evitar la infeccin
Afrontar los bordes o superficies del tejido lesionado sin traccin o presin
nmovilizar el rea afectada
Mantener una buena irrigacin sangunea: para favorecer el aporte de O2, protena,
vitaminas, minerales, leucocitos, fagocitos, anticuerpos. Adems ayuda a combatir
infeccin y a la eliminacin de obstculos para una buena reparacin hstica.
Mantener el equilibrio acido base y hidromineral local
Esperar el tiempo necesario
)actores .ue pueden Retardar o Impedir la cicatri-aci#n
Factores locales
- Presencia de tejido necrtico o desvitalizado en el rea de cicatrizacin
- Existencia de cuerpos extraos
- La contaminacin bacteriana
- Deficiencia de irrigacin sangunea
- El edema y la obstruccin linftica
- El afrontamiento deficiente de las superficies que han de cicatrizar
- Las hemorragias o hematomas a nivel del rea en vas de reparacin mstica
- Tejidos rradiados
- Deficiente movilizacin de la regin lesionada
- Heridas en zonas de gran movilidad (rodilla, codo, falanges)
- Afrontamiento deficiente de las superficies que han de cicatrizar
Factores generales
- Deficiente aporte de sangre (anemias, insuficiencia circulatoria)
- Hipovolemia
- Los desequilibrios hidrominerales y acido bsico
- La temperatura corporal
- Arterioesclerosis (disminuye el aporte sanguneo)
- DM (hiperglucemia desarrollo bacteriano infeccin)
- Mixedema
- Cortisona retrasa el proceso de cicatrizacin porque inhibe las reacciones hsticas y
favorece al edema
- Dficit nutricional
- Hipo o Avitaminosis
B: coenzima que interviene en el metabolismo celular
C: Formacin del cemento intracelular, el colgeno y la fuerza tensora de una
herida
D: Utilizacin y depsito de Ca
K: Su deficiencia favorece a la hipoprotrombinemia y favorece a la hemorragia
)isiopatolog(a:
Fase 1 o nfiltrativa:
Hay lesin hstica: la sangre, suero y plasma escapan de los vasos y se infiltran en los
tejidos vecinos en donde se coagulan.
Dura 72h
Las clulas destruidas liberan sustancias semejantes a la histamina (histaminoide) que
se unen a los catabolitos cidos de las clulas vivas que van a originar los fenmenos
vasculares: Hay vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar, exudacin,
diapdesis y micro y macrofagocitosis.
Se producen la neutralizacin y eliminacin de la causa irritativa, adems libera la zona
lesionada de cuerpos extraos, bacterias, destritus celulares y etc. Tiene la funcin de
limpieza. La protrombina + trombopastina + la presencia de Ca producen la trombina. El
fibringeno se une a la trombina y se convierte en fibrina, formndose la malla de fibrina,
armazn de donde viene la clula y sostn.
Fase 2 o Fibroblstica:
Dura de 5-7 das
Las clulas sanas son estimuladas por el cido desoxirribonucleico (ADN) procedente de
las clulas del rea destruidas y comienzan a proliferar, dando lugar a vasos capilares
en neoformacin (hiperplasia de los angioblastos) y abundantes tejidos conectivos
(hiperplasia fibroblstica). As se forma el tejido de granulacin, que logra la unin entre
los bordes lesionados.
Los fibroblastos segregan una sustancia proteica de naturaleza colgena que asegura
la unin entre las porciones de la lesin que han de consolidar. Tiene una unin laxa.
Adems rellenan la armazn formada por la fibrina
Fase 3 o retraccin o contraccin:
Dura de 14-15 das
Aqu se produce la contraccin o retraccin de las fibras colgenas. Los fibroblastos dan
lugar a fibrillas que se unen a los cuerpos celulares, estos se ordenan segn las lneas
de tensin y en el momento en que aparecen su crecimiento coincide con la retraccin
inicial y continuada de la lesin.
A partir del 6to dia las fibras colgenas le dan mayor fuerza a la herida, esta fase termina
solo cdo concluye la retraccin.
Las clulas epiteliales del estrato germinativo de la epidermis inician su regeneracin tan
pronto como puedan contar con el tejido de granulacin que les brinde suficiente
circulacin y materiales nutricios. A medida que aumenta la fuerza de contraccin,
disminuye el estmulo para el crecimiento.
Las fibras elsticas aparecen entre las 3ra y 5ta semanas, pero son muy raros por eso
presenta poca elasticidad, as como los vasos, nervios y tejido adiposo. Los folculos
pilosos y glndulas cutneas estn ausentes.
Reparaci#n de Te*idos Especiales
Epitelial (Piel y membranas mucosas): Es muy sencilla y habitualmente rpida
Tendinoso: A expensa del tejido de granulacin y fibroplasia consecutiva
Muscular: No se regenera, solo es sustituido por el tejido conectivo
Nervioso: No existe regeneracin celular.
seo: Por regeneracin osteoblstica y angioblstica seguida de osteoplasia osteoide
y luego calcificacin hasta el callo seo.
Cartilaginoso: Por regeneracin cuando existe pericondrio, nico tejido que puede
producir condroblastos y condrocitos adultos.
Mesotelial: (serosa epitelial) cicatriza rpidamente por regeneracin
I&STR/ME&TA0 Q/IR/R+ICO Y S/T/RAS1
0avado2Cepillado de manos 3asepsia4antisepsia5:
a) Durante 10 minutos
b) Jabn habitual/antisptico
c) Colocar las manos ms altas que los codos
d) Vestuario adecuado: pijama, botas,...
Sal#n de Operaciones:
1. Revisar el cepillado de manos (slo operadores)
2. Aplicar una solucin antisptica en las manos
3. No tocar nada
4. Conocer las reas de circulacin
a) rea Estril: Corresponde a la zona de las mesas con instrumental y al espacio entre stas
y la mesa de operaciones. Hay 2-3 mesas:
- 1 para batas y guantes
- 2-3 para instrumental
b) rea de Circulacin
- Electro coagulador
- Paso de la enfermera de saln
c) rea de Anestesia
- Cabecera del paciente (excepto operaciones del cuello)
I&STR/ME&TA0 Q/IR/R+ICO
Saber prepararlo:
- Mesa de Mayo
- nstrumental de filo a un lado y el romo a otro
61 7istur(
En una pieza o mango con hoja desmontable. Se usa para:
a) Corte: Sostener entre el pulgar y el dedo medio, con el ndice sobre el lomo de la hoja.
Hacer presin uniforme y discreta en la piel y pequeos cortes suaves en los tejidos,
profundizando por planos y realizando hemostasia.
b) Abrir un absceso o drenar una cavidad: Usar un bistur de hoja aguda. Tras penetrar en la
coleccin mediante fuerte presin sobre su punta, se inclina el mango en direccin
contraria al filo, Para seccionar el techo de la coleccin, desde la profundidad a la
superficie.
c) Pequeas amputaciones y desarticulaciones
81 Cuc9illete:
Se usa para grandes amputaciones y desarticulaciones
:1 Ti*eras
a) Hilo: Tijera de Mayo (recta o curva)
b) Tejidos: Rectas para tejidos superficiales y curvas en tejidos profundos.
Tijera de Missenbaum: Algo ms curva en la punta, ms fina y larga
Tijera de Nelson: Ms larga aun (unos 30cm), especfica para cavidades profundas
(vas biliares, ginecologa)
Adems, se emplean como instrumento de diseccin, insinuando sus puntas cerradas entre los
tejidos y separndolas sucesivamente para ir despejando la zona interesada.
;1 Pin-as de disecci#n
a) Con dientes: En estructuras firmes (piel, aponeurosis, peritoneo)
b) Sin dientes o pinza de curaciones. En estructuras nobles (intestino, estmago, etc.)
<1 Pin-a Erina:
Para sujetar los paos de campo. Tambin se usa en la ciruga de mama, para fijar un ndulo, o
en la ciruga de hemorroides, para separar los glteos
=1 Pin-as 'emost>ticas
a) Pinza de Kelly. Ranurada hasta 1/3 medio
- Sin dientes (curva o recta)
b) Pinza de Rochester. Ranurada hasta el final (base de la extremidad de la pinza)
- Sin dientes (curva o recta)
c) Pinza de Kocher.
- Con dientes (curva o recta)
?1 Pin-a de Allis:
Se usa para asir estructuras por firmeza, sostener los bordes de piel y vsceras huecas sin
lesionarlas (trompas, apndice, etc.). Tiene sus extremidades aplanadas transversalmente y est
provista de pequeos dientes
@1 Pin-a de MiAter:
Semejante a las hemostticas, pero sus ramas son ms largas y delgadas, con la articulacin
cerca de la extremidad, que es fina y de curva acentuada. Cuando se cierra, termina en una
punta delgada y redondeada, permitiendo la diseccin en regiones profundas. Es insustituible
para aislar pedculos (tambin se usa como pasahilos)
B1 Pin-a de Anillos o porta torundas
Largas, con ramas terminadas en forma de anillo con las caras contrapuestas ranuradas. Puede
ser recta o curva Uso:
Desinfeccin (del centro hacia afuera, siguiendo la misma direccin siempre)
Fijar la vescula biliar
Diseccin de tejidos con una torunda
6C1 Separadores
a) Separadores de Farabeuf
b) Separador de Balfour (automtico)
c) Retractor costal de Sauerbruch
661 Porta4agu*as
Forma de alicate con mandbulas aplanadas y ranuradas. La aguja se aprisiona por su cuarto
posterior y con la punta a la izquierda (operador diestro). Para coser, se comunica al instrumento
un movimiento en arco. Cuando sobresale una cuarta parte de la aguja, se libera el porta-
agujas y se hace presa desde el saliente, continuando el movimiento en arco hasta sacar la
aguja completa
a) Portaagujas de Mayo
b) Portaagujas de diamante
681 Agu*as:
Rectas, curvas, con filo, sin filo. La costura con aguja curva, se realiza en el sentido del cirujano,
acercndose. Adems, existen agujas previamente enhebradas o atraumticas, que suelen
usarse en la ciruga vascular y del tubo digestivo
6:1 Sonda Acanalada: Para dar puntos y proteger tejido subyacente, para exeresis de uas
6;1 Trocar
MATERIA0ES !E S/T/RA
Origen animal
1. Catgut: nico que se absorbe por los tejidos, entre 7-12 das. Cuando se necesita que
la sutura demore ms en absorberse, se usa Catgut Cromado, que tarda unos 20 das.
Usos:
ndicado para ligaduras y suturas en campos infectados
Catgut Cromado: ciruga del tubo digestivo, aponeurosis
Catgut Simple: peritoneo, msculos y T.C.S (00, 0, 1), vasos pequeos (00) y medianos
(0,1)
2. Seda: Ligadura de pequeos vasos, sutura sero-serosa en la ciruga gastrointestinal,
cierre de fascias, herniorrafias y piel. ndicacin ms precisa en suturas vasculares
Origen Degetal
3. Lino: Suturas seromusculares en la ciruga gastrointestinal y ciruga vascular
4. Algodn: Suturas y ligaduras. Se tolera mejor que el lino
Sint"ticas
5. Naylon: Gran fuerza tensora y muy bien tolerado por los tejidos. Usos: ligadura de
pedculos gruesos y ciruga del aparato digestivo (nmeros inferiores y aguja
atraumtica)
Met>licas
6. Alambre: Suturas seas y tendinosas
7. Grapas Metlicas
I&)ECCIO&ES !E PARTES 70A&!AS
In,ecci#n posoperatoria
Signos y sntomas de infeccin que aparece en un paciente en el postoperatorio inmediato o
tardo. Puede aparecer en cualquier pare del organismo:
- Respiratorio: encamamiento prolongado y microatelectasias pos anestesia.
- Urinario: uso de sonda de Foley.
- Flebitis.
- ntra-abdominales.
- Septicemia: infeccin diseminada en el torrente sanguneo.
- Herida
Causas
1. Locales.
2. Generales: depende de los anticuerpos del paciente.
3. Tcnicas: asepsia y antisepsia.
4. Contaminacin: agentes microbianos.
Prevenci#n:
- Buena asepsia y antisepsia.
- Manipulacin adecuada.
- Coagulacin inmediata.
Asceso caliente
Coleccin de pus producida por infecciones agudas, con sntomas de inflamacin aguda: calor,
rubor, dolor, tumor. Formacin de cavidad (donde previamente no exista) por la acumulacin de
pus formado por destruccin hstica provocada por el proceso infeccioso
Etiolog(a
- Staphilococcus dorado (+ frec)
- Staphilococo blanco
- Estreptococo
- Neumococo
- Colibacilo.
- Grmenes anaerobios.
Estos grmenes atraviesan a travs de una herida que rompe la continuidad de la piel o mucosa
!iagnostico
- Signos de inflamacin: dolor, rubor, calor, tumor e impotencia funcional
- 1 periodo: celulitis o flemones.
- 2 periodo: fluctuacin, fiebre, cefalea, anorexia.
Puede evolucionar a Sndrome infeccioso general. Leucocitosis con polinucleosis
Complicaciones:
La evolucin crnica deja molestias, cicatriz viciosa, antiesttica o puede fistulizarse
Linfangitis
Adenitis
Sepsis generalizadas
!iagn#stico di,erencial:
Mastitis carcinomatosa
aneurisma adherido a la piel: a lo largo de las arterias gruesas, soplo, alteracin del
pulso.
Adenoflemn: etapa inicial a nivel de un ganglio
Absceso recalentado: APP de absceso tuberculoso que se reinfecta con pigenos, se
drena y suele dejar una fistula rebelde
Tratamiento
- 1 fase: fomentos tibios, antibiticos, analgsicos.
- 2 fase: incisin amplia, drenaje y evacuacin de pus, se coloca drenaje despus de
descubrir todas las cavidades, se retira a los das para que la cicatriz avance de adentro
hacia afuera
Evoluci#n natural
Fstula y cicatriz viciosa. Ms frecuente en glteos por inadecuada tcnica de inyeccin.
)ornculo
nfeccin necrtica masiva del aparato pilocebaceo y de la dermis que lo rodea. Producida por
Staphylococcus Dorado
Evoluci#n
1. Foliculitis superficial: solo se afecta la glndula sebcea, aparece una pequea pstula
centrada por un pelo que no se desprende con facilidad
2. Foliculitis profunda: el germen llega al fondo del folculo, aparece pequea pstula centrada
por un pelo pero con piel algo elevada, dolorosa y el pelo se desprende con ligera traccin
3. Fornculo: la infeccin afecta todo el aparato pilocebaceo y la dermis que lo rodea
Evolucin aguda y culmina con la expulsin en forma de un tapn (clavo)
Termina con la eliminacin del clavo (formacin de tapn esfacelo purulento)
Causas predisponente:
Locales: suciedad, irritacin, sitios de roce, rascado.
Generales: dficit nutricional, diabetes, convaleciente de enfermedades crnicas y
agitacin fsica o mental
S(ntomas:
Tumefaccin acuminada, centrada por un pelo, de color rojo violceo, firme y doloroso
A los 3-4 das aparece punto amarillento, prurito,
A los 5-6 das abre espontneamente el absceso, en el fondo se observa lquido claro
A los 7-8 das se expulsa el clavo y queda un crter que cierra rpido
!iagn#stico di,erencial
- Hidradenitis.
- Pstula maligna: vescula necrtica sin dolor.
Complicaciones:
- Absceso.
- Linfangitis.
- Adenitis.
- Tromboflebitis.
- Osteomielitis.
- Artritis.
- ntrax del rin
- Adenoflemn
Tratamiento:
- No exprimir.
- Calor hmedo: ducha caliente o fomentos tibios.
- Antibiticos: Eritromicina, Cloranfenicol, Penicilina
- Extraer el clavo no precozmente.
'idradenitis
nfeccin aguda de la glndulas apocrinas (glndulas sudorparas) de origen estafiloccico.
Localizacin ms frecuente: axila, areola mamaria, surcos nter glteos, regin perianal y
escroto.
Causa predisponentes:
1. Fornculo
2. Malos hbitos de aseo
Cuadro cl(nico:
Tumefaccin redondeada, no acuminada, normal (al principio), dolorosa, ms de una. Luego,
reblandecimiento y supuracin cremosa.
)ormas cl(nicas:
1. Subagudo: ndulo doloroso.
2. Agudo: absceso, dolor, enrojecimiento, inflamacin
3. Crnico: fstula.
!iagn#stico di,erencial
- Adenitis supurada: es ms profunda, los ndulos inflamados son ms gruesos y
mltiples y la piel se mantiene libre
- Abscesos de la mama: comienzan en los conductos
- Abscesos de las mrgenes del ano: en el lmite muco-piel, no en la piel
Tratamiento:
De acuerdo a etapa:
1. Subaguda: aseo, aplicar antisptico al 1% (cloruro de Benzalconio) local, no rasurar, no
uso de desodorante.
2. Aguda: destechar; incisin, drenaje y cureteo, evitar cierre precoz; reposo en cama,
fomento de suero fisiolgico tibio, analgsico y antibioticoterapia
3. Crnica: extirpar piel y la glndula sudorpara, radiaciones ionizantes e injertos.
EntraA
nfeccin aguda que ataca de manera simultnea varios folculos pilosos y al tejido circunvecino
producida por asociacin Estafilococo y Estreptococo, acompaada de sntomas generales de
variada intensidad. Evoluciona a la necrosis y eliminacin de las partes atacadas. La necrosis
comprende a todos los elementos de la dermis y tejido subdrmico, ataca varios folculos pilosos
y respeta la aponeurosis.
nfeccin mixta: estafiloccica y estreptoccica.
)actores predisponentes:
1. Locales: excoriacin, friccin, roce.
2. Generales: Edad adulta, hombre, diabticos, ancianos y pactes nefrticos
Cuadro cl(nico
Bloque indurado, rojo violceo, con conglomerados purulentos, esfcelo, crter central.
nicia por una induracin rojiza, dolorosa, turgente, localizada en los sitios sometidos a
friccin y roce.
Son varios fornculos en diferentes etapas de su evolucin individual, rodeadas por
pstulas, enrojecimiento
Se va extendiendo en longitud y profundidad, aumenta el dolor y las molestias
Sntomas generales: laxitud, cefalea, anorexia, malestar general, fiebre y constipacin
A medida que pasan los das aparecen vesculas de contenido turbio hemtico que se
abren y dejan una pequea ulcera que segregan escasa serosidad sanguinolenta, luego
la lesin ;pierde turgencia, se ablanda y deja salir abundante pus amarillo
Lugares ms frecuentes: Nuca, axila y espalda
!iagn#stico di,erencial:
1. Fornculo: lesin nica , circunscrita, de forma nica centrada por un pelo, cura con la
expulsin de un solo tapn de esfacelo (clavo): clavo, no deja cicatriz
2. Carbunco bacteriano: piel negra y endurecida, rodeada de vesculas; al examen
bacteriolgico (Bacteridia carbuneosa)
3. Linfangitis
4. Flemn circunscrito
Complicaciones
- Embolia sptica.
- Septicemia.
- Coma diabtico.
Tratamiento
1. ngreso
2. Fomento calientes en un principio, seguido de duchas calientes, tato tpico con
polimixina, neomicina o bacitricina
3. Tto de sintomatologa general
4. Antibiticos de forma parenteral de amplio espectro
5. Tto quirrgico: no se aplica en el momento donde predomina la induracin, sino cuando
comienza a ablandarse y supurar y puede ser:
En parrilla:
Escisin circunferencial completa
ncisin doble: +
Escisin de tejido necrtico y afrontamiento de bordes de la piel
+angrena gaseosa
Conocida tambin como MOSTS POR CLOSTRDOS. Enfermedad infecciosa de carcter
grave, caracterizada por toxemia, edema considerable, formacin de gas y necrosis de la zona.
Es mortal si el tratamiento no es inmediato.
Etiolog(a:
Grmenes anaerobios:
Clostridium perfringens ( ms frecuente)
Clostridium septicum.
Clostridium edematiens.
Clostridium nouyi.
)actores predisponentes:
1. Locales:
Traumas con contacto con tierra
Herida sucias, maltratadas y si se cierran o no se limpian adecuadamente son
de alto riesgo
2. Generales: diabetes, malnutricin, alcoholismo, Postracin, fiebre elevada, sudoracin,
apata, estupor, shock sptico, dolor edema (estos ltimos 2 son locales)
Cuadro cl(nico: vara de acuerdo al germen agresor, su virulencia, resistencia del husped, y
tiempo de evolucin
Antecedentes de e un trauma reciente con prdida de la continuidad de la piel
contaminada con tierra, cuerpos extraos, heridas de grandes grupos musculares,
fracturas abiertas
Celulitis necrotizante: comienza con enrojecimiento local de la piel y tumefaccin
alrededor de la herida
Despus
El edema se observa ms all de la herida y se observan rea oscuras de la piel
rea oscuras de la piel por isquemia y flictenas
Crepitacin
Gran toma del estado general
Fiebre elevada, intranquilidad, taquicardia
- Se localiza frecuentemente en:
1. Miembros
2. Pared abdominal inferior
3. Perin
4. Regin inguinoescrotal
)ormas cl(nicas
Sobreagudas: los signos y sntomas del paciente sobrepasa la evolucin normal y se
presentan todos de una vez.
Edematosa: predomina el edema.
Circunscrita: localizada.
Masiva.
!iagnostico
nterrogatorio.
Examen fsico.
Exmenes complementarios:
1. Cultivo.
2. Rx simple del rea, buscando burbujas de gas en el tejido.
3. Glicemia.
4. Hemograma.
5. Leucograma: >20000 con neutrofilia y desviacin a la izquierda.
Tratamiento:
1. Profilaxis:
- Lavar bien la herida con agua y jabn.
- Uso de Agua oxigenada.
- Antibiticos.
- No cerrar heridas con gran contaminacin
- Observacin estrecha y diaria de la herida.
- Desbridamiento hasta que sangre de las grandes heridas
2. Amputacin, cuando el miembro ya no es funcional.
3. Oxigenacin hiperbrica mediante cmara hiperbrica.
Celulitis o )lem#n di,uso
nfeccin aguda del tejido celular sin tendencia a la limitacin que conduce a la necrosis de los
elementos afectados. Producido por Estafilococo dorado y estreptococo.
)actores predisponentes
Heridas sucias, maltratadas en su primera etapa
sinovitis
ntrax
ntervenciones quirrgicas en regiones como el cuello y pelvis
Desnutricin
DM
Cuadro cl(nico:
1. Periodo prodrmico:
Sntomas generales discretos
Aumento de volumen de la regin afectada(edema, enrojecimiento, trazos de linfangitis y
dolor)
2. Cuadro de sepsis grave:
Escalofro intenso y fiebre de 40-41C
0
Estado delirante, insomnio
Disnea, taquicardia
Vmitos y diarreas
Palpacin: proceso firme, caliente, doloroso
3. Das despus:
Periodo de fusin purulenta
Disminucin de la tensin y la dureza
Se atenan los sntomas locales pero empeora el estado general
La piel se esfacela, se decola y hay salida de Pus
Complicaciones:
1. Erosin de arterias y hemorragias
2. Trombosis y obstruccin venosa
3. Neuritis
4. Artritis supuradas que dejan
anquilosis
5. Septicemias
6. Endocarditis
!iagn#stico di,erencial
Gangrena gaseosa: placas bronceadas, crepitacin caractersticas y en las infecciones
anaerobias no hay Pus
2. Osteomielitis agudas: dolor e inflamacin a nivel de la epfisis de los huesos largos y se ve
especialmente en adolescentes y jvenes
Tratamiento:
ngreso
En las intervenciones quirrgicas grandes y abiertas se debe tratar con Ab y lavar con
soluciones antispticas dbiles
Antibioticoterapia EV
Q/ISTE SE7ECEO1
Es un proceso benigno que se desarrolla en la piel por acumulacin de sebo procedente de la
glndula sebcea.
Etiolog(a.
Por retencin que se desarrollan por la obstruccin del conducto excretor de la glndula sebcea
a causa de la inflamacin y la suciedad.
0ocali-aci#n
Ms frecuente en cuero cabelludo, la cara, el cuello, los hombros, la espalda y el escroto. Est
constituido por una pared formada por epitelio de la glndula sebcea y una cpsula de tejido
conectivo delgado.
Sintomatolog(a1
En un inicio es aplanado, en su desarrollo mayor es redondeado. Su tamao sobrepasa un
huevo de paloma, aunque puede alcanzar gran dimensin. Puede ser nico o mltiple. En este
ltimo caso, en el cuero cabelludo y escroto elevan la piel. Aparecen distendidos y lustrosos, a
veces con un punto negruzco que corresponde al conducto excretor de la glndula obstruida por
suciedad. Piel escasa de pelos, trastornos trficos, son mviles. Segn el estado del contenido
pueden ser fluctuantes o blandos. Cuando no hay inflamacin son indoloros a la palpacin.
Evoluci#n F Complicaciones.
Evolucionan lenta y sintomticamente. En el cuello y espalda pueden ser comprimidos,
inflamarse e infectarse y presentar sntomas de un proceso sptico agudo y llegar a ulcerarse.
Pueden degenerarse en epiteliomas.
!iagn#stico
Por su localizacin, puede presentar confusin con ulcera gangrenosa. Debe hacerse
diagnstico diferencial con quiste dermoides, fibromas o lipomas (son subcutneos), lo que
permite diferenciarlos.
Tratamiento
Quirrgico: extirpacin total del quiste evitando la ruptura de su cpsula
TRASTOR&OS 'I!ROE0ECTRO0ITICOS F ACI!O4
7ASICOS1
7A0A&CE 'I!ROMI&ERA0:
Relacin existente entre los aportes de agua y electrolitos que recibe el cuerpo y los egresos
de los mismos. Cuando el aporte es mayor que los egresos el balance se llama positivo, y
cuando los egresos son mayores se llama negativo.
Ingresos
Lquidos administrados va oral (Levine) parenteral
-Agua visible: 1200 mL
-Agua de alimentos slidos: 1000mL
Agua endgena 300mL/da
Necesidades diarias de electrolitos: Na: 90 mEq/l y K: 75 mEq/l
P"rdidas
Diuresis
- Normal: 1.500mL/da 30-60mL/h
- Sodio: 100mEq/da
- Potasio: 50mEq/da (independientemente del volumen de diuresis)
Prdidas nsensibles: 1.000mL/da (600ml por la piel y 400 por la respiracin) y 0
electrolitos, si no hay fiebre ni polipnea.
- Cada 1C por encima de 37C: 150mL
- Cada 5 resp/min por encima de la FR normal (20): 100mL
- Electrolitos: ver tabla
Heces fecales (si defeca): 100-200mL/da Na
+
: 20 MEq/L K
+
: 15 MEq/L.
- Diarreas liquidas: Na: 60 mEq/L K: 50mEq/L
Otros elementos a considerar (sumar prdidas):
- Deshidratacin previa
- Tiempo de intervencin quirrgica (abdomen abierto)
- Prdidas sanguneas
- Drenajes y sondas
!ESEQ/I0I7RIO 'I!ROMI&ERA0
Atriutos de los l(.uidos org>nicos:
Mantienen la Electro neutralidad del medio. La suma de cationes es igual a la de
aniones (+155/-155).
Mantienen la Presin Osmtica (285-295mmol/L). Existe un equilibrio
hidroelectroltico en los diferentes espacios (Na
+
, catin ms importante en el medio
extracelular).
Mantienen el Equilibrio Acido-Base. Fluctuacin normal del pH: 7,35-7,45. Todo esto
es fundamental para la vida del paciente. Cuando se producen alteraciones, lo
inmediato es que primero se acusen los cambios en el Espacio Extracelular.
Clasi,icaci#n de los dese.uilirios 9idrominerales1
Trastornos del Agua y del Sodio (no existen por separado)
Sndromes de Contraccin del Lquido Extracelular : Deshidratacin (lo ms frecuente)
- Hipertnica
- Hipotnica
- sotnica (90% de los casos)
Sndromes de Expansin del Lquido Extracelular : ntoxicacin
hdrica/hiperhidratacin
- Hipertnica
- Hipotnica (es muy frecuente como yatrogenia mdica, sobre todo en nios)
- sotnica
Hiponatremia Dilucional (poco frecuente). Encontramos disminucin del sodio pero,
adems, edemas. Se debe a mala distribucin de los lquidos: disminuye la
osmolaridad, disminuye el potasio y, sin embargo, aparecen edemas.
- Sndrome de Secrecin nadecuada ADH (poco frecuente)
Trastornos del Potasio . La importancia del potasio no es extracelular, sino intracelular
(catin ms importante)
- Hipopotasemia
- Hiperpotasemia
Trastornos del Calcio
- Hipocalcemia
- Hipercalcemia
Trastornos del Magnesio: Suelen ocurrir cuando en nutricin parenteral no se cuida
de ellos
- Hipomagnesemia
- Hipermagnesemia
Trastornos de los Fosfatos
- Hipofosfatemia
- Hiperfosfatemia
TRASTORNOS DEL AGUA
Clasi,icaci#n
!e acuerdo a su intensidad:
- Leve: Perdida del 5-10% del agua total ( 2% peso corporal)
- Moderada: Perdida del 10-20% del agua total (de 2 a 6% peso corporal).
- Severa: Perdida de + del 20% del agua total( > 6% peso corporal)
Clasi,icaci#n cl(nica:
- Leve: Sed ligera, hemodinmicamente estable, diuresis normal o ligeramente
disminuida, no pliegue cutneo.
- Moderada: Sed, paciente decado pero irritable, respiracin rpida, oliguria,
pulso rpido, T.A tiende a bajar, Pliegue cutneo de retraccin lenta < 2 segs,
globos oculares hundidos.
- Severa: Paciente somnoliento, plido, fro, sudoroso, lengua muy seca,
signos de shock, pliegue cutneo que dura > 2 segs y oligoanuria.
Clasi,icaci#n de acuerdo a su calidad
- Mixta o isotnica
- Hipotnica
- Hipertnica
!ES'I!RATACIO& 'IPERTO&ICA1
Se pierde ms H2O que Na
+
: Lquido del espacio intracelular al extracelular, disminuyendo el
volumen intracelular, originando como sntoma la Sed.
Etiolog(a1
Aporte insuficiente de agua
Diabetes inspida
No reposicin de prdidas insensibles
Nutricin parenteral total sin aporte de agua
Hiperventilacin pulmonar
Vmitos y diarreas
Cl(nica2!iagn#stico1
Sed (sntoma ms importante, pues su presencia diferencia una deshidratacin
hipertnica de hipotnica)
Oliguria-Anuria (tempranas)
Astenia y apata
Fiebre
Piel y Mucosas secas y calientes (pliegue acorchado)
Taquicardia (tarda)
Hipotensin arterial (tarda)
Shock (tardo)
Sensorio: rritabilidad/Letargo
Deshidratacin inaparente
Hemoglobina y Hematocrito aumentados (hemoconcentracin)
Urea aumentada
onograma: Na
+
elevado (> 145mEq/L)
!ES'I!RATACI%& 'IPOT%&ICA1
Se pierde ms Na
+
que H2O: agua del Espacio Extracelular al ntracelular, originando Edema
Cerebral (no sed).
Etiolog(a1
Vmitos y diarreas
Sudoraciones profusas
nsuficiencia Suprarrenal Crnica
Diurticos
Nefritis perdedora de sal
No ingestin de sal
Cl(nica2!iagn#stico1
NO Sed
Diuresis normal/ligeramente disminuida
Piel (hmeda y caliente), Mucosas secas
Signo del pliegue marcado
Astenia marcada, apata y debilidad muscular
Taquicardia y taquipnea
Hipotensin arterial (temprana)
Shock (temprano)
Sensorio deprimido
Hemoglobina y Hematocrito normales o disminuidos
11. Urea normal o disminuida
12. onograma: Na
+
disminuido (< 135mEq/L)
!ES'I!RATACIO& ISOTO&ICA1
Prdida de H2O y Na
+
por igual: agua del Espacio ntracelular al Extracelular. La
concentracin de Na
+
en el onograma es normal (135-145mEq), aunque globalmente est
descendido.
Etiolog(a1
Vmitos y diarreas
Oclusin intestinal (secuestro)
Fstulas intestinales
Hidratacin insuficiente
nsuficiente ingestin de agua y sodio
Cetoacidosis diabtica
Cl(nica2!iagn#stico1
Sed o No Sed
Oliguria/Anuria (marcada)
Fiebre
Piel y Mucosas secas (signo del pliegue)
Astenia y apata
Taquicardia
Hipotensin arterial
Shock
Sensorio letrgico
Hemoglobina y Hematocrito normales o aumentados (hemoconcentracin)
Urea aumentada
onograma: N normal (135-145mEq/L)
TRATAMIENTO DE LAS DESHIDRATACIONES
!atos .ue se deen tener en cuenta en el paciente .ue va a ser 9idratado1
Peso (conversin de libras a Kg: dividir entre 2,2; Conversin de Kg a libras:
multiplicar por 2,2).
Cuadro clnico del paciente y posibles causas del desequilibrio.
Grado de deshidratacin: Una gua util es la suma del Cl y CO
3
H, que normalmente
dar 130mEq:
- Deshidratacin isotnica: 135-145mEq/L
- Deshidratacin hipotnica: < 135mEq/L
- Deshidratacin hipertnica: > 145mEq/L
- Desequilibrio electroltico:
Electrolito Hipo Hiper
Na -124 +160
K -2,5 +6,1
Tipo de desequilibrio cido-bsico presente
Parmetros que deben valorarse
- Frecuencia del pulso
- T.A
- P.V.C
- Diuresis horaria
- Densidad de la orina
- Frecuencia ventilatoria
- Gasto cardiaco
- Temperatura
- Peso diario
- Signos clnicos
- Balance hidromineral
- Anlisis de laboratorio
- Osmolaridad del plasma
Soluciones de uso ,recuente en el des9idratado:
)rascos para in,usi#n I1D
Soluciones Dol1 &a Cl G CO:'
-Sangre fresca 500 140 100 5
-Glbulos rojos 250 5 13 20
-Plasma humano 250 38 25 1
-Dextran-40 500
-Dextran-60( poliglukin) 500
-Dextran-70 500
-Dextrosa 5%, 10%, etc 1000
-Solucin salina fisiolgica 1000 153 153 -
( CLNa 0.9%) (500)
-Glucofsiologico 1000 154 154 -
(500)
-Ringer 1000 147 156 4
-Dextroringer 1000 147 156 4
-Ringer-lactato 1000 130 109 4 28*
-Hartman isotnico 1000 130 109 4 28*
-Lactato de Na 1/6M 500 167 - - 167*
H Lo que realmente contiene la solucin es lactato, que en 1 a 3h se transforma en
bicarbonato en el organismo.
84 Ampollas para uso I1D
Soluci#n Dol1 &a Cl G CO:'
4Clorosodio hipertnico 20 75 75
-Bicarbonato de Na 4% 20 9.5 9.5
-Bicarbonato de Na 8% 20 19 19
-Lactato de Na 20 83 83*
-Gluconato de K( polisal) 20 25
-Cloruro de K 10 25 25
-Cloruro de amonio 20 86
-Cloruro de Ca 10% 10 14 y 14 mEq de Ca
H Lo que realmente contiene la solucin es lactato, que en 1 a 3h se transforma en
bicarbonato en el organismo.
'I!RATACIO& !E0 PACIE&TE
Primer d(a de 9idrataci#n:
Paciente no conocido
Si no est deshidratado se comienza con 1.500mL/m
2
/da y si esta deshidratado se
determina el grado y en dependencia de esta ser el volumen de hidratacin,
teniendo en cuenta que la SC= Peso (lb) por 0.012.
Se debe comenzar con Suero fisiolgico y no Dextrosa pues esta ultima difunde
rpido al espacio intersticial e intracelular mejorando la deshidratacin pero no el
estado hemodinmico.
Si no hay Suero fisiolgico se cogen 1000ml de Dextrosa y se le aaden 2 amps de
NaCl = Glucofisiologico.
El K (amp 25mg) se pone cuando el paciente comienza a orinar. No se deben
administrar ms de 2 amps por frasco de 500 o 1000ml y no ms de 200 mEq/da.
El K a pasar se calcula: K normal K paciente por 60% del peso corporal.
Se debe monitorizar T.A, pulso, P.V.C y diuresis (oligoanuria: < 30ml/h).
En caso de que se transfundan glbulos se debe poner 1 amp de Gluconato de calcio
por cada 500ml de glbulos para evitar fenmenos hemorrgicos.
Paciente conocido
Si lo veo por primera vez comienzo igual que con el paciente no conocido y si ya lo
vengo hidratando se trata segn el calculo del balance hidromineral.
Segundo d(a de 9idrataci#n en adelante:
En este caso se debe tener en cuenta el balance hidromineral de acuerdo a los aportes y
prdida del da anterior y se calcula de la siguiente manera:
Balance= Necesidades
1
+ Balance acumulado
2
+ Prdidas concurrentes
3
:
Necesidades:
Si no est deshidratado= 1.500mL/m
2
/da
Deshidratacin, segn sea:
- Leve= 2.000mL/m
2
/da
- Moderada= 2.400mL/m
2
/da
- Severa= 3.000mL/m
2
/da, comenzando con golpe de agua de 500ml
Balance acumulado: si fue negativo el da anterior; si fue positivo no se suma.
Prdidas concurrentes: Lo que se espera que pierda el paciente ese da, teniendo en cuenta
lo perdido el da anterior por drenajes, Levine, yeyunostoma, etc.
E*emplo did>ctico:
Paciente de 130 lb, no deshidratado, que en el da de ayer perdi 1200ml por la diuresis
y 1050ml por el Levine.
Necesidades diarias: Como no est deshidratado las necesidades hdricas son de
1.500mL/m
2
/da, mientras que siempre las necesidades diarias de electrolitos son de:
Na: 90mEq/L y K: 75mEq/L
Balance acumulado: Se restan las prdidas a las ganancias. Por ejemplo las ganancias del
paciente en el da anterior fueron (1.500mL/m
2
/da)=2340ml + 300mL del agua metablica o
de oxidacin; y las prdidas fueron de 1200ml por la diuresis + 1050ml por el Levine + 1000ml
de perdidas insensibles =2050ml. Por tanto el balance acumulado da 600ml por lo que se
suma al balance. Si fuera + no se sumaba nada.
En el caso de los electrolitos las prdidas del da anterior son:
- Na (100mEq/dia por la orina + 80mEq/L por el Levine pues solo perdi un litro por
este ltimo) =180mEq/L, mientras que las ganancias fueron de 306mEq pues se le
pasaron 2000ml de suero fisiolgico que contiene 153mEq/lL de Na, por tanto el B.A
de Na es de +126mEq por lo que no se suma.
- K (50mEq/L por la orina + 14mEq/L por el Levine porque perdi un litro por este
ltimo) = 64mEq/L y en cuanto a las ganancias hay que tener en cuenta la cantidad
de mEq de K que se le pas el da anterior.
- Las prdidas de electrolitos por el sudor no se tienen en cuenta por ser
insignificantes.
Prdidas concurrentes: En este caso el paciente perdi el da anterior 1050ml por el
Levine( las perdidas por la sonda vesical no se tienen en cuenta). Con relacin a los
electrolitos perdi de Na 80mEq/L por el Levine y K 14mEq/L por el Levine.
Resultados
7alance &1! 71A P1C Total
Agua 2340 600 1050 3990
Na 90 0 80 170
K 75 ? 14 89+ B.A si da (-)
Teniendo en cuenta esto la hidratacin de ese da ser la siguiente, distribuyndola en
24h:
6er m"todo:
3990ml de Dextrosa 5% = 1 frasco de 1000ml c/6h
+
170mEq/L de Na= 1 amp de NaCl c/12h o amp c/6h
89+B.AmEq/L de K= se emplea de acuerdo al resultado.
8do m"todo: 1000ml de suero fisiolgico que contiene 153mEq de Na y el resto se lo
puedo pasar de Dextrosa 5% y de esta forma no necesito emplear mpulas de
Clorosodio aunque s de K.
TRASTOR&OS !E 0OS E0ECTRO0ITOS
Ionograma s"rico
Na: De 135-145mmol/L
K: De 3,5-4,5 mmol/L
Cl: De 95-105 mmol/L
CO3H: De 23-27mmol/L = 50-60 vol%
Ionograma en orina
Na: De 130-260mmol/L
K: De 25-100mmol/L
+asometr(a
Parmetro sangre arterial sangre venosa
-P.H 7.35-7.45 7.28-7.35
-Pco2 35-45 45-53
-Po2 95-100 30-40
-Hbo2 97-100 60-80
-B.S 21-25
-B.B.N 36-42
-B.E +- 2,5
Radical R 3ani#n +ap o indeterminado5: Productos que intervienen en el equilibrio acido-
basico del organismo, independientemente del Bicarbonato (puede estar normal y haber
alcalosis o acidosis). Valor normal de 8-16 mmol/L:
Se calcula (Na + K) (Cl+ CO3H). Si es mayor de 17 = patolgico.
Trastornos del potasio
'IPOPOTASEMIA 3GI :J<mE.205
Causas
No administracion de K en el postoperatorio con diuresis normal.
Vmitos copiosos
Diarreas
Drenajes
Poliuria
Sndrome de Cushing ( de corticosteroides)
Admn. de diurticos
Supuraciones (ya que el K es el principal ion intracelular)
Cuadro cl(nico1
Debilidad muscular
Parlisis muscular
leo paraltico
Hipotona muscular, hiporreflexia
Sensibilidad a los digitlicos
Vmitos
Alcalosis Metablica
Poliuria funcional (inicialmente)
Nefropata caliopnica (hipopotasmica)
EC+:
Depresin de ST
Disminucin o inversin de la Onda T
Onda U
Prolongacin del segmento Q-T
Paro en sstole
Tratamiento1
Tratar la causa
Corregir la alcalosis
Administracin de Potasio (Cloruro o Gluconato de potasio):
- Nunca directo en vena (paro en distole), pasarlo diluido en 500mL de
Dextrosa 5%.
- El K (mp 25mg) se pone cuando el paciente comienza a orinar. No se deben
administrar ms de 2 amps por frasco de 500 o 1000ml y no ms de 200
mEq/da, ni mayor que 40mEq/L/h.
El K a pasar se calcula: K normal K paciente por 60% del peso corporal.
Se debe monitorizar T.A, pulso, P.V.C y diuresis (oligoanuria: < 30ml/h).
'IPERPOTASEMIA 3GK ;J<mE.205
Causas
nsuficiencia renal
Dao hstico severo: Quemaduras o Sndrome de aplastamiento
nsuficiencia suprarrenal crnica.
Acidosis.
Cuadro cl(nico
ndiferencia
Confusin mental
Debilidad muscular
Parestesias, hormigueo y frialdad de las extremidades
Nauseas, diarreas y clicos
Bradicardia, alteraciones del ritmo, colapso perifrico.
Fibrilacin ventricular y paro cardiaco.
E1C1+
Aumento de la altura de la onda T
Ensanchamiento del QRS
Disminucin y desaparicin de la onda P
Puede llegar a haber bloqueos de ramas, arritmias graves, fibrilacion y paro en
distole.
Tratamiento1
Tratar la causa
Disminuir el K en sangre:
- Suspender administracin de K
- Forzar entrada de K a la clula: Bomba de K:
Dextrosa (20-30%), nsulina simple 1u/ 5g de dextrosa y 5mL de
sangre del paciente. Alcalinizacin con 50mEq de Bicarbonato de
sodio. Cloruro de sodio hipertnico.
Eliminar K del organismo:
- Resinas de intercambio inico (Keyexalate), de 40-80 g/da por va oral o por
enema.
- Sorbitol (diarrea osmtica): Solo asociado con el Keyexalate. Diluir de 20-50g
de Keyexalate en Sorbitol al 20% de 100-200mL.
- Dilisis si hay hiperpotasemia grave o no responde al tratamiento.
Antagonizar los efectos neuromusculares del K.
- Calcio (Gluconato o sulfato).
- Sulfato de magnesio.
SO!IO
Administrar las Necesidades diarias ms las Prdidas estimadas
Necesidades diarias= 100mEq/L
Prdidas estimadas de Na
+
= 20% peso kg x (Na
+
normal - Na
+
actual)
ClNa 1 mpula 20mL/75mEq de Na
+
: 1mL contiene 3,75mEq (75/20= 3,75)
Ejemplo: 70 kg. onograma: Na
+
= 122mEq/L
PE Na
+
= (20 x 70/100) x (142 - 122) = 14 x 20 = 280mEq/L
Administraremos 100 + 280 = 380mEq/L da
POTASIO
Condiciones para administrarlo:
Nunca poner directamente en vena
Diuresis diaria > 800mL (si no orina, no se administra)
No pasar de 100mEq/da
No ms de 2 mpulas por frasco de hidratacin
No ponerlo en un frasco con menos de 500mL de solvente
Al inyectarlo en el frasco, ste debe estar bajado del portasueros, hay que agitar y
luego colocarlo otra vez en su posicin (de lo contrario, quedara el potasio abajo y
sera equivalente a ponerlo directamente)
Consideraciones:
Una transfusin de 1L de sangre contiene en K
+
el equivalente a 1 mpula de 20mL,
es decir, 25,5mEq
El zumo de naranja retiene potasio
ClK (polisal) 1 mpula 20mL/25,5mEq de K
+
: 1mL contiene 1,25mEq (25,5:20)
Ejemplo: Si hay que pasar 75mEq/da, equivale a 60mL de polisal (75:1,25) y 100mEq
equivalen a 80mL.
!ESEQ/I0I7RIO ACI!O27ASE
Sistema Tamp#n o Amortiguador: Sustancia qumicamente inestable capaz de dar o recibir
un hidrogenin (H
+
) fcilmente. De acuerdo a esto, se establecen:
Mecanismos de Regulaci#n:
Difusin celular: Difusin de sustancias entre el espacio intra y extracelular para
amortiguar el Ph.
Mecanismos de Buffers o tampones:
- Bicarbonato/Acido Carbnico (CO3H
-
/CO2)
- Fosfatos (a travs del rin)
- Hemoglobina: Sistema hemoglobina oxidada-hemoglobina reducida.
- Protenas
Pulmn (el ms dbil)
Rin
Todo esto hace que el valor del pH sea igual a 7,35-7,45.
Pulmn: CO2 + H2O
Rin: C03H + H
Clasi,icaci#n1
ALTERACONES METABOLCAS (onograma)
- Acidosis Metablica
- Alcalosis Metablica
ALTERACONES RESPRATORAS (Gasometra)
- Acidosis Respiratoria
- Alcalosis Respiratoria
Clasi,icaci#n de las acidosis de acuerdo al p'
Compensada: pH 7,35-7,45
Subcompensada: pH 7,34-7,20
Descompensada: pH < 7,20
Clasi,icaci#n de las acidosis de acuerdo al E17
Leve: E.B -2,5 a 8
Moderada: E.B -9 a 14
Severa: E.B < -14
ACI!OSIS META7%0ICA
Sndrome producido por aumento de iones H, por prdida de bases, exceso de cidos no
voltiles o la combinacin de ambos.
Etiolog(a1
Anin GAP Aumentado:
(Brecha osmolar normal)
Cetoacidosis (diabetes, inanicin, alcoholismo)
Acidosis lctica
nsuficiencia renal crnica
(Brecha osmolar aumentada)
ntoxicacin por alcohol metlico, paraldehdo, etilenglicol, metanol
Sobredosis de salicilatos
Anin GAP Normal (Cl
-
aumentado)
Diarreas (prdidas de bicarbonato)
Fstulas (pncreas, intestino, etc)
ngestin de cido
Nutricin parenteral total
Acidosis tubular renal proximal o distal (retencin de cidos); dficit de Buffer
leostoma reciente
Empleo de Acetazolamida, Suilfamilon, etc.
Suele existir un Factor sptico o alteracin metablica en la que una sepsis acta como
detonante.
!iagn#stico2Cl(nica1
Polipnea
Taquicardia
Signos de deshidratacin
Sntomas de la afeccin de base
Arritmias respiratorias (Kusmaull)
Dolor abdominal (fund. Epigstrico)
Nuseas y vmitos
Ionograma: K, Na, Cl O.
+asometr(a: pH, SB, EB, pCO2 (compensacin) y pO o
Tratamiento
Tratar la causa que la motiv (nsuficiencia Renal):
- Dopamina 2-5g/kg/min. goteo V a dosis de Proteccin Renal. Si no
resuelve:
- Furosemida 0,5-3g/da V (adems de diurtico, funcin anaplertica)
Administracin de alcalinizantes (Empleo del Bicarbonato de sodio)
A. Presentaciones:
a) Bicarbonato de Sodio 4%: 1 mpula de 20mL contiene 9,5mEq
b) Bicarbonato de Sodio 8%: 1 mpula de 20mL contiene 19,0mEq
B. Para hacer la solucin 1/6M, diluir:
a) Bicarbonato de Sodio 4%: 18 mp/1.000mL 9 mp/500mL
b) Bicarbonato de Sodio 8%: 9 mp/1.000mL o 4,5mp/500mL
c) Lactato de sodio: 2 mp/1.000mL 1 mp/500mL
Eliminacin del exceso de hidrogeniones
- Si es por sustraccin de bases se debe administrar Bicarbonato de Sodio 4%
- Si hay gasometra, calcular: mEq de CO3HNa=0,3 x kg x EB V (pasar slo
del clculo y volver a valorar mediante onograma y Gasometra)
- Si solo tenemos el onograma: mL de CO3HNa= 0,6 Kg (35-R.A en Vol. %)
Tambin Lactato de sodio 1/6 M (mp. 20mL/83,5mEq)= 1,8 Kg (35-R.A en Vol. %).
Cuidado en su administracin, pues:
- Libera cido lctico (cuando la concentracin de ste sobrepasa 40mEq/L, se
produce la muerte del paciente)
- En la acidosis suele haber shock acompaante, con complicaciones como
alteraciones hepticas, dificultndose la conversin del lactato a bicarbonato
Si no se cuenta con el onograma ni la gasometra pero se tiene el diagnostico de acidosis
metablica grave, se puede utilizar el siguiente clculo:
7mL de CO3Hna al 4%/Kg elevan la R.A en 10 Vol.%
21mL de Lactato de Na 1/6 M elevan la R.A en 10 Vol%.
A0CA0OSIS META7O0ICA
Etiolog(a1
Administracin Exgena de Bases:
1. Alcalinizantes en ulcerosos
2. Nutricin parenteral
3. Administracin de bicarbonato
4. Transfusin de sangre
Prdida gastrointestinal:
1. Vmitos (sobre todo psicpatas que vomitan continuamente)
2. Aspiracin nasogstrica (Levine)
Prdida Urinaria de cidos:
1. Diurticos
2. Aumento de Renina (contraccin del EEC, carencia de Mg
++
)
3. Aumento de Aldosterona (S. de Cushing)
4. Posthipercpnica (pCO2 alta)
5. Hipoparatiroidismo (hipocalcemia)
!iagn#stico2Cl(nica1
Bradipnea
Vmitos
Tetania
Sntomas de la afeccin de base
Astenia, lasitud, apata, depresin mental y anorexia.
Disminucin de la fuerza muscular, parlisis de las extremidades y el tronco
Hipotensin muscular y alteraciones del E.C.G.
Ionograma: K, Na, Cl, Ca1
+asometr(a: pH, SB, EB, pCO2 (compensacin), pO
Tratamiento de la Alcalosis Meta#lica1
Tratar la causa
Administracin de solucin salina fisiolgica + K hasta lograr un pH =7,52
Si existe alcalosis salino-resistente: hipermineralocorticoidismo sin deplecin del
volumen extracelular
- Adenomectoma suprarrenal
- Reparacin electroltica
- Espironolactona o Amiloride
Si pH 7,45-7,56 dar soluciones concentradas de K
Si pH 7,56-7,60 dar Acetazolamida (diamox) 250-500mg .V c/6-8h y control
hemogasomtrico.
Puede emplearse HCL si pH > 7,52 basndose en la misma frmula del CO3HNa
Hemodilisis si insuficiencia renal
ACI!OSIS RESPIRATORIA1
Etiolog(a1
Cualquier cuadro que curse con imposibilidad de salida del CO2, alteracin en la hematosis o
restriccin a la ventilacin:
Bronconeumona
Pseudocrup larngeo
Embolismo pulmonar
Paro cardiorrespiratorio
EPOC
Neumotrax, Hemotrax
Edema agudo
Miastenia
Cifoescoliosis, etc.
Lesiones del S.N.C
!iagn#stico2Cl(nica1
Manifestaciones Nerviosas y Neuromusculares
Ansiedad, letargo, estupor, delirio
Edema de papila
Cefalea
Parestesias
Temblores, mioclonas, convulsiones
Manifestaciones Cardiovasculares
Taquicardia
Arritmias ventriculares
Vasodilatacin
Aumento de la sensibilidad a los digitlicos
Ionograma: K
, Na
o , Cl
o , P
(agudo)
+asometr(a: pH , SB , EB , Pco2
Tratamiento de la acidosis metablica
Eliminar el obstculo (mientras, no se resuelve; incluso en cncer de pulmn y cncer
larngeo intratable se puede llegar a la muerte del paciente por acidosis respiratoria)
Oxigenacin adecuada
Ventilacin mecnica: A veces indicada.
No se debe disminuir bruscamente la pCO2 en la crnica pues pueden ocurrir
arritmias o convulsiones.
Administracin de alcalinizantes
- En la aguda: rara vez
- En la crnica: nunca
En las crnicas con aumento del bicarbonato por diurticos: la pCO2 mejora cuando
disminuye el bicarbonato: Usar Acetazolamida.
A0CA0OSIS RESPIRATORIA
Etiolog(a1
nfluencias corticales: ansiedad, dolor, fiebre, hiperventilacin voluntaria (prdida
excesiva CO2)
Hipoxemia
Estmulos fsicos: Pulmn rgido, disminucin de los movimientos del diafragma
Frmacos y hormonas: salicilatos, hormona tiroidea, nicotina, progesterona y xantinas
(Aminofilina).
Trastornos particulares: cirrosis heptica, septicemia por gram negativos,
hiponatremia, exposicin al calor, ventilacin mecnica, recuperacin de acidosis
metablica y embarazo (progesterona).
!iagn#stico2Cl(nica1
Manifestaciones neuromusculares y nerviosas: confusin, desmayos, calambres,
tetania, parestesias y convulsiones
Manifestaciones Cardiovasculares: taquicardia, angina, alteraciones del ECG,
arritmias ventriculares
Manifestaciones gastrointestinales: nuseas y vmitos
Ionograma: K
, Na
, Cl
, Ca