Capitulo 63: Desfibrilacin y cardioversin

1. INTRODUCCIN
Una de las situaciones ms graves y que generan ms estrs para el personal
sanitario es el paro cardiorrespiratorio (PCR).
Dentro de su etiologa se encuentran las arritmias, siendo menos frecuentes en
pediatra que en adultos (se cree que entorno al 10-20% de los PCR en pediatra son
causados por una FV TVSP en contraste con adultos cuyo porcentaje es del 75-80%).
Su deteccin y tratamiento precoz es fundamental para revertir la situacin de PCR y
mejorar la supervivencia. El xito en reanimar a un paciente en FV disminuye
radicalmente con el paso del tiempo: cada minuto de retraso en aplicar la descarga
elctrica disminuye la supervivencia en 7-10%, siendo sta en adultos inferior al 5% si se
realiza la desfibrilacin despus de 12 minutos de presentarse la FV.
Por otro lado arritmias sostenidas como la fibrilacin auricular, el flutter auricular, la
taquicardia nodal por reentrada y la taquicardia paroxstica supraventricular provocan
inestabilidad hemodinmica y fallo cardaco siendo, en estos casos, el tratamiento de
eleccin una descarga elctrica de menor voltaje y sincronizada, que es la cardioversin.
Si revisamos la historia de la medicina encontramos que ya en 1775, Abilgaard
experimentaba con el uso de electricidad para revivir animales. La primera desfibrilacin
en humanos con xito como tratamiento de una fibrilacin ventricular data del 1947, a
cargo del Dr.Beck. Es en 1962 cuando el Dr.Lown evala el uso de la cardioversin
sincronizada para el tratamiento de la fibrilacin auricular.

2. DEFINICIN
Tanto la desfibrilacin (DF) como la cardioversin (CV) consisten en una descarga
elctrica de alto voltaje, mayor en la DF ( dosis de 2-4 J / Kg. ) que en la CV ( dosis de
0.5-1 J / Kg. ), que causa una despolarizacin simultnea y momentnea de la mayora
de clulas cardacas, rompiendo as el mecanismo de reentrada de la va anmala de
conduccin de la mayora de taquiarritmias, permitiendo al nodo sinusal auricular asumir
de nuevo la actividad normal como marcapasos cardaco (recuperar el ritmo sinusal).
En el caso de la desfibrilacin esta descarga ser brusca asincrnica, mientras que
en el caso de la cardioversin la descarga debe ser sincronizada con el inicio del
complejo QRS.
La cardioversin elctrica es menos efectiva en casos de arritmias inducidas por
frmacos (digoxina, catecolaminas).
Las indicaciones son:
DESFIBRILACIN: para el tratamiento de la fibrilacin ventricular o de la
taquicardia ventricular sin pulso. Siempre se debe realizar de forma urgente, ya
que nos encontramos en una situacin de PCR, incluso previo a intubacin (ver
algoritmo 1).

Algoritmo 1: Actuacin en FV y TVSP.
Tomados del grupo espaol de RCP peditrica y neonatal
CARDIOVERSIN:
o Cardioversin urgente: para el tratamiento de taquiarritmias inestables
( con dolor precordial, edema pulmn, hipotensin)
o Cardioversin electiva: para aquellas taquiarritmias estables en las que ha
fallado el tratamiento farmacolgico (fibrilacin auricular, flutter auricular,
taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular estable). En ste caso
se requiere anticoagulacin previa ante el riesgo de embolismo.
Hay 2 tipos de desfibriladores:
Desfibriladores externos: usados para la desfibrilacin y para cardioversin
elctrica urgentes y que sern el objetivo de nuestro captulo. Y dentro de ste
apartado haremos mencin especial a los desfibriladores semiautomticos.
Desfibriladores internos: pueden ser implantables/permanentes en casos de
pacientes con episodios previos de FV temporales en la cardioversin interna
indicada en pacientes con FA que no responden a CV externa. Precisan
anticoagulacin previa. Comentaremos de forma resumida la tcnica: Se insertan
tres catteres temporales guiados por escopia ( dos para descarga elctrica, el
primero distal al seno coronario y el otro en pex de aurcula derecha y uno para
sincronizacin con QRS) que se conectan a un desfibrilador bifsico los dos
primeros y a un marcapasos el tercero. El desfibrilador y el marcapasos sern
subcutneos en el caso de ser permanentes y externos en los temporales. Tras
ello se produce la descarga siendo habitualmente suficiente una dosis de 5.6+/-
4.7J.
En cuanto al tipo de onda de corriente elctrica encontramos:
Desfibriladores Monofsicos: son la mayora de los desfibriladores clsicos
externos. Al utilizar una onda monofsica precisan altas dosis de descarga.
Desfibriladores bifsicos: usados en los nuevos desfibriladores, en los
implantables y en los desfibriladores semiautomticos y cuya caracterstica
fundamental es que consiguen la desfibrilacin con menor dosis de energa y
consecuentemente con menor dao miocrdico. Los estudios ms recientes
revelan que dosis inferiores a las que se utilizan hasta ahora son igual de
efectivas y ms seguras.

3. DESFIBRILADORES SEMIAUTOMTICOS EN PEDIATRIA
Como hemos comentado anteriormente, la fibrilacin ventricular es una causa poco
frecuente de PCR en la edad peditrica, aunque estudios recientes cifran que pueden ser
la causa de hasta el 19% de las muertes sbitas en nios y adolescentes y del 25% de
PCR en el mbito hospitalario. Esto es importante ya que es la arritmia con mayores
posibilidades de supervivencia si se diagnstica y trata de forma precoz.
Es por ello que en adultos, donde la FV es la causa del 80% de PCR, se han
desarrollado dispositivos de desfibrilacin semiautomtica (DESA) que se incluyen dentro
de la reanimacin cardiopulmonar bsica instrumentada, y que se recomienda que estn
situados en lugares pblicos como estadios deportivos, estaciones, aeropuertos, donde
pueden ser usados por personal no sanitario, entrenado para ello, que evidencie un PCR.
Tambin son tiles en el mbito hospitalario, para instalarlos en reas de hospitalizacin
con baja incidencia de PCR.
Son aparatos pequeos, porttiles, con una batera que dura 5 aos 300 descargas
elctricas. Una vez conectado a los electrodos detectan si existe un ritmo susceptible de
tratamiento elctrico. Si es as emite una seal luminosa y sonora. Se carga
automticamente con una energa predeterminada y slo se descarga si es activada por
el reanimador, garantizndose as la seguridad del entorno, ya que el reanimador debe
estar seguro de que nadie contacte con el paciente antes de accionar el botn de
descarga. Adems est provisto de una memoria que registra el ECG del paciente y las
conversaciones del entorno para a posteriori poder ser analizado.
Los primeros DESA disponibles no se recomendaron en pediatra porque tenan una
alta sensibilidad y especificidad para detectar arritmias desfibrilables de adultos pero no
peditricas, y la dosis de energa administrada eran dosis de adultos (150-300 J). Es a
partir del 2000, tras dotarlos de algoritmos con alta sensibilidad y especificidad para
detectar ritmos peditricos desfibrilables, y con la aparicin de electrodos peditricos con
atenuador de energa, que reduce la dosis a 50-75 J, cuando las recomendaciones
internacionales del ILCOR incluyen que stos pueden ser utilizados en nios mayores
de 8 aos o 25 Kg., de modo particular en el medio extrahospitalario.
Ya en el 2003 el ILCOR recomienda utilizar los DESA en nios menores de 8 aos:
Utilizar en nios > 1 ao con ausencia de signos de circulacin o con FV-TVSP
documentada.
El algoritmo de deteccin de arritmias debe ser suficientemente especfico de
ritmos desfibrilables peditricos
De forma ideal debera permitir descargar una dosis peditrica ( 50-75 J)
Con un solo reanimador primero realizar un minuto de RCP bsica antes de
colocar DESA
Es por eso que las recomendaciones actuales de la sociedad espaola de RCP
peditrica incluyen estos aparatos dentro de la cadena de supervivencia del PCR
extrahospitalario y seguramente con la nuevas recomendaciones internacionales del
ILCOR que saldrn a principios del 2006 este sea un tema con importantes
modificaciones.

4. OBJETIVOS
Identificar y tratar una arritmia potencialmente letal y recuperar as el correcto
funcionamiento cardaco (ver figura 1 y 2).

Figura1: Fibrilacin ventricular

Figura 2: Taquicardia ventricular
Familiarizarse con la tcnica para poder ejecutarla de forma rpida y segura

5. TCNICAS Y PROCEDIMIENTOS
5.1. EQUIPO Y MATERIAL
Personal sanitario: fundamental que tengan conocimientos y entrenamiento en
ejecutar la tcnica. Se necesitan un mnimo de 2 personas ya sean mdico +
enfermera 2 enfermeras en caso de que sean las primeras en detectar la FV y
no haya un mdico presente, siempre que estn entrenadas y autorizadas para
ello en su unidad.
Sala de ejecucin: a ser posible debe ser un lugar con posibilidad de disponer de
todo el material necesario para dar soporte a la va area y circulatoria.
Habitualmente sern el Box de reanimacin de urgencias o en las unidades de
crticos de pediatra.
Material: Propiamente para la DF o CV elctrica se precisa:
o Desfibrilador: condensador de energa.
o Palas: deben ser proporcionales al tamao del trax.
o Interfase del electrodo: permite el paso de corriente a travs de la piel ya
sea en forma de gel o pasta conductora o con gasas empapadas en suero
salino
o Pero adems habra que tener:
un acceso venoso perifrico.
material para asegurar una va area permeable y oxigenoterapia.
frmacos sedantes/analgsicos y sus antagonistas en CV.
frmacos para una RCP avanzada (adrenalina, lidocaina,
amiodarona,.)
Monitorizacin del paciente, adems de pulsioximetra y tensin
arterial si es posible en la CV.
5.2. DESCRIPCIN DE LA TCNICA
En el caso de la CV, se debe conseguir un acceso venoso perifrico previo y
sedar al paciente con agentes de accin corta como midazolam (0.1-0.2 mg/Kg.),
y adems aadir un analgsico como el fentanilo (1-2 mcg/Kg.), pudiendo
administrarse al finalizar la tcnica si se considera necesario frmacos
antagonistas como el flumazenilo y la naloxona. Esto no es preciso en el caso de
la DF ya que el paciente se encuentra en situacin de PCR y en ste caso no se
debe perder tiempo en conseguir un acceso venoso sino que lo primero es
realizar la descarga elctrica y a partir de aqu seguir el algoritmo de PCR en caso
de FV o TVSP ( ver algoritmo 1)
Lo primero a realizar es monitorizar al paciente, siendo lo ms prctico utilizar el
desfibrilador, ya sea con las palas o con electrodos, y an ms importante
seleccionar en el desfibrilador el tipo de monitorizacin (palas, DI, DII). Las palas
son muy rpidas y tiles de entrada, pero impiden realizar simultneamente
masaje cardaco (en el caso de la FV) por lo que se recomienda monitorizar con
electrodos en cuanto sea posible.
Se debe escoger si la descarga se realiza en modo sincrnico asincrnico ya
sea para cardioversin o desfibrilacin respectivamente.
Adems se debe escoger el tipo de palas segn la edad o peso del paciente,
siendo las palas pequeas de eleccin en nios menores de 1 ao o menores de
10 Kg., y a partir de aqu se utilizan ya las palas de adultos. Con las palas
grandes se disminuye la impedancia transtorcica, permitiendo que la distribucin
intracardaca de la corriente se realice en un rea mayor del corazn y as habr
menos lesin por necrosis miocrdica.
Hay que aplicar gel conductor en las palas o colocar gasas empapadas con suero
fisiolgico evitando que contacten entre ellas.
Escoger la carga a administrar ( 0.5-1 J/Kg. en cardioversin 2-4J/Kg. en
desfibrilacin)
Colocar las palas en trax del paciente: la forma habitual es colocar una pala en
4-5 espacio intercostal de la lnea medio axilar izquierda (pex) y la segunda
pala en 2-3 espacio intercostal paraesternal derecho (infraclavicular). Menos
frecuente, y de eleccin en caso de utilizar palas de adultos en nios
pequeos, es colocar las palas en el trax una anterior y otra posterior.
Cargar el desfibrilador, ya sea accionando el botn de las palas o del desfibrilador.
Avisar a todo el personal de que se separen del paciente y confirmarlo
visualmente, as como asegurarse de que persiste el ritmo a revertir.
Accionar simultneamente los 2 botones de descarga de ambas palas.
Confirmar si la descarga ha sido o no efectiva. Si esta ha sido efectiva debe
producirse una lnea isoelctrica en el trazado ECG y/o movimiento msculo-
esqueltico torcico. En caso de no modificarse el trazado de base se debe
sospechar que no ha habido descarga y hay que revisar la tcnica.
Observar el ritmo resultante tras la descarga elctrica:
o Si el ritmo de base se ha modificado pero sin llegar a la asistolia (lnea
isoelctrica) debemos pensar en que la dosis ha sido insuficiente y repetir
la tcnica doblando la dosis.
o Si se consigue la asistolia pero reaparece la FV hay que seguir el algoritmo
de RCP en caso de FV / TVSP ( ver algoritmo 1).
o Si hay asistolia y aparece un nuevo ritmo cardaco, hay que comprobar si
este es eficaz buscando pulsos y si es as continuar con el soporte
hemodinmica preciso (volumen, drogas inotrpicas, correccin acidosis).
Si el nuevo ritmo no se acompaa de latido eficaz y no hay pulso nos
encontramos ante una disociacin electromecnica y hay que seguir su
algoritmo de RCP.
De forma resumida podemos ver la tcnica a seguir en la tabla 1 y en la figura 3.

TCNICA DE DESFIBRILACIN
MATERIAL
Palas grandes (8-10 cm de dimetro) para nios > 1aos >10 Kg.
Palas pequeas ( 45 cm de dimetro) para lactantes < 1 aos <10 Kg.
TCNICA
Lubricar las palas del desfibrilador con pasta conductora o compresas/gasas
empapadas en suero salino, evitando que contacten entre s.
Poner el mando en asincrnico en el caso de la DF en sincrnico en caso
de CV.
Cargar el desfibrilador a 2-4 J/Kg. en DF 05-1 J/Kg. en la CV.
Colocar las palas presionadas contra el trax:
Una infraclavicular derecha
Otra en pex
Avisar a todo el personal que se separe del paciente y comprobar de nuevo
que persiste la FV o TVSP.
Apretar simultneamente los botones de ambas palas
Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esqueltico lnea
isoelctrica).
Comprobar si se ha modificado el ritmo del ECG y si el nio ha recuperado el
pulso.


Figura 3: Desfibrilador
(Imagen tomada del grupo espaol de RCP peditrica)


Imagen 4: Esquema visual de la tcnica de desfibrilacin
(Tomado del grupo cataln de RCP peditrica)

5.3. PENSAMIENTO CRTICO
Como ya hemos comentado el hecho de que sea una tcnica que precisa su ejecucin
de forma rpida y segura hace necesario que todo el personal que trabaja en UCIP o
urgencias peditricas sepa ejecutarla sin demora ni errores. Por ello se deberan realizar
sesiones peridicas de formacin dentro de cada unidad de para ensear al personal
nuevo y adems permitir repasar la secuencia al personal de mayor experiencia.

5.4. COMPLICACIONES
Pueden darse en el paciente o en el personal sanitario encargado de ejecutarla.
En el paciente podemos encontrarnos con:
Hipoventilacin o hipoxia secundaria a la sedacin en caso CV.
Quemaduras superficiales (raramente profundas) si no se aplica gel conductor o si
se aplica de forma no apropiada
Dao miocrdico en forma de arritmias cardacas:
o Arritmias inducidas tras la descarga elctrica: como bradicardia, bloqueo
AV, asistolia, TV o FV. En este caso la FV responde bien habitualmente a
una descarga asincrnica
o Si hay isquemia miocrdica: bradicardia o BAV que necesitan marcapasos
implantable interno o externo.
En el personal sanitario el riego de descarga accidental se produce si se contacta
directamente con el paciente o con superficies conductoras cercanas a ste como la
cama, electrodos, monitor y otras piezas metlicas conectadas al enfermo, y su
incidencia se estima entorno a 1/1700 procedimientos. Tendremos quemaduras y
arritmias cardacas inducidas.