42 ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL.

56, SUPLEMENTO 4, 2002

SYMPOSIUM: TIROIDES
Interpretacin de las pruebas tiroideas
E. M ayayo, A. Ferrndez Longs y J.I. Labarta
U nidad de Endocrinologa Peditrica. H ospital Infantil U niversitario M iguel Servet. Zaragoza.
(An Esp Pediatr 2002; 56[Supl 4]: 42-52)
INTRODUCCIN
El diagnstico de las alteraciones del eje hipotlam o-hi-
pfiso-tiroideo (H H T) se basa en el reconocim iento de una
disfuncin de dicho eje y en la identificacin de su etiolo-
ga. La introduccin de m todos sensibles para m edir la ti-
rotropina (TSH ) y las horm onas tiroideas libres (FT
4
y FT
3
)
han sim plificado m ucho el reconocim iento de las disfun-
ciones tiroideas, entendiendo por tales la alteracin de la
concentracin srica de cualquiera de ellas. Estas determ i-
naciones junto a otras pruebas sencillas perm iten identifi-
car la m ayora de trastornos, aunque persisten casos difci-
les de interpretar. En ocasiones los estudios requieren la
realizacin de pruebas m s sofisticadas que perm itan se-
leccionar a los pacientes cuando se pretenda establecer el
defecto m olecular, si existe la sospecha de que los trastor-
nos tengan una base gentica.
Solam ente se puede asegurar que la funcin tiroidea es
norm al cuando los niveles sricos de TSH , FT
4
y FT
3
son
norm ales. Para ello se debe tener en consideracin que di-
chos niveles varan con la edad, m todo utilizado y pobla-
cin estudiada, lo que hace necesario disponer de valores
de referencia propios, de cada laboratorio, en diferentes
edades y de la poblacin autctona (tabla 1)
1
.
Los exm enes com plem entarios para el estudio del eje
H H T pueden dividirse en tres grupos:a) exm enes que
determ inan el estado de la funcin tiroidea: niveles sricos
basales de TSH , FT
4
y FT
3
;b) pruebas que establecen el ni-
vel anatm ico de alteracin del eje H H T: nivel basal de
TSH y test de TRH ;c) exm enes que estudian la etiologa:
gam m agrafa-ecografa tiroideas, nivel srico de tiroglobu-
lina (Tg), cuantificacin del ttulo de anticuerpos antitiroi-
deos, yoduria, tests dinm icos (captacin
123
I, test de des-
carga con perclorato), tcnicas de im agen com o la RM , si
se tiene que estudiar la regin hipotlam o-hipofisaria, y es-
tudios de biologa m olecular si es preciso establecer el de-
fecto gentico.
Con respecto a la determ inacin de los niveles sricos
basales de TSH , FT
4
y FT
3
se pueden presentar seis patro-
TABLA 1. Niveles sricos de T
3
total, T
4
total, T
4
libre, TSH y tiroglobulina (Tg), en nios zaragozanos sanos
de 0-14 aos de edad
T3 total (ng/100 ml ) T4 total (g/100 ml ) FT4 (pg/ml) TSH (U/ml) Tg (ng/ml)
Grupo
x DE n x DE n x DE n x DE n x DE n
Tanner I
Cordn 67 13 19 8,05 1,88 19 12,95 2,71 19 8,70 4,33 19 66,40 62,10 19
3 das 127 34 19 14,87 2,54 19 28,89 6,12 19 6,54 2,48 19 120,70 52,50 19
4-30 das 147 33 35 10,92 1,84 35 18,32 3,35 35 1,72 0,90 34 55,80 29,10 35
1-6 m eses 173 31 18 9,76 2,47 18 15,39 4,71 17 3,53 2,69 18 37,10 30,00 17
6 m -4 aos 140 33 31 7,49 1,42 31 13,81 2,51 31 2,36 1,60 30 22,90 13,00 32
4-7 aos 139 20 42 7,87 1,35 42 14,12 2,32 42 2,35 0,91 39 19,70 8,10 43
7-10 aos 133 25 42 7,17 1,31 42 12,92 2,38 42 2,04 0,83 42 15,20 8,80 44
10-14 aos 133 22 34 7,09 1,29 34 13,03 2,76 33 2,04 1,26 34 12,50 7,30 35
Tanner II 146 31 33 6,95 1,32 33 12,34 2,36 33 2,12 1,01 33 11,50 7,40 33
M 145 29 18 7,09 1,23 18 12,34 2,24 18 2,34 1,17 18 11,10 7,10 19
F 148 35 15 6,77 1,45 15 12,34 2,57 15 1,85 0,74 15 12,00 8,00 14
Tanner III 132 26 19 6,37 1,30 19 11,33 2,44 19 1,69 0,94 18 14,90 14,40 20
M 147 12 8 6,46 1,44 8 11,74 3,02 8 1,90 1,28 8 18,10 21,70 8
F 121 29 11 6,30 1,25 11 11,04 2,01 11 1,52 0,57 10 12,70 7,00 12
Tanner IV-V 130 21 15 6,35 0,94 15 11,40 1,82 15 1,97 1,43 14 9,10 6,80 15
M 148 23 4 6,50 0,53 4 10,63 1,70 4 1,64 0,66 3 9,20 11,70 4
F 124 16 11 6,65 0,83 11 11,68 1,85 11 2,06 1,59 11 9,10 4,80 11
ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002 43
E. Mayayo et al.Interpretacin de las pruebas tiroideas
nes diferentes:1) TSH alta; FT
4
o FT
3
bajas;2) TSH alta;
FT
4
o FT
3
norm ales;3) TSH alta o norm al; FT
4
o FT
3
altas;
4) TSH baja o norm al; FT
4
o FT
3
bajas;5) TSH baja; FT
4
o
FT
3
norm ales, y 6) TSH baja; FT
4
o FT
3
altas
2
.
TSH ALTA; FT
4
O FT
3
BAJAS (tabla 2)
Este es el patrn caracterstico del hipotiroidism o prim a-
rio, es decir, del hipotiroidism o, cuya causa radica en la
propia glndula tiroides. En esta entidad la determ inacin
de FT
3
carece de valor porque es norm al en un nm ero
considerable de casos.
La sistem tica diagnstica vara en funcin de si el hipo-
tiroidism o prim ario es congnito o adquirido.
Hipotiroidismo primario congnito
La im portancia de un nivel adecuado de horm onas tiroi-
deas para el desarrollo cerebral del nio y la ausencia de
sintom atologa clnica durante los prim eros m eses de vida
obligan a su deteccin sistem tica m ediante screeningneo-
natal con objeto de que el tratam iento se pueda instaurar
precozm ente y evitar el retraso m ental. En la figura 1 se es-
quem atiza la sistem tica diagnstica.
El m todo screeningconsiste en m edir la concentracin
de TSH en sangre total obtenida del taln de los recin na-
cidos entre las 48 y 72 h. El nivel de corte es de 10 U /m l.
En los casos cuya TSH tiene un nivel superior se procede
al estudio de confirm acin diagnstica que se basa en la
m edida del nivel srico de TSH y de FT
4
y se com pleta m e-
diante la realizacin de gam m agrafa-ecografa tiroideas, ni-
vel srico de tiroglobulina, anticuerpos antitiroideos, yo-
duria y estudio de la m aduracin sea (superficie de la
epfisis distal del fm ur en m m
2
). Estos estudios perm iten
establecer el diagnstico de hipotiroidism o prim ario (nive-
les de TSH y FT
4
) y el diagnstico etiolgico provisional de
disgenesia tiroidea (agenesia, ectopia, hipoplasia) o de ti-
roidesin situ.
El valor srico de TSH est por definicin siem pre ele-
vado en el hipotiroidism o prim ario (100% de los casos) y
constituye la determ inacin analtica m s sensible y la que
se altera m s precozm ente. G eneralm ente el nivel est
francam ente elevado, aunque existen casos borderlineen
los que la TSH est ligeram ente alta.
La concentracin de T
4
total y de FT
4
en suero general-
m ente estn descendidas. Es preferible determ inar el nivel
de FT
4
que el de T
4
total ya que en la fraccin libre no in-
fluye el nivel de TBG y, por tanto, discrim ina los autnti-
cos hipotiroidism os de los dficit de TBG .
Existen casos de ectopia en los que el nivel de T
4
es nor-
m al (en nuestra experiencia en el 36,8% para la T
4
total y
en el 18,1% para la FT
4
)
3
.
Los niveles sricos de TSH y de T
4
no tienen valor dis-
crim inativo etiolgico, aunque las agenesias m uestran m a-
yor severidad bioqum ica (m ayor nivel de TSH y m enor de
T
4
) que las ectopias y que los hipotiroidism os transitorios.
El nivel m edio de TSH en nuestros pacientes con agenesia
es de 256, 4 de 132,5 en las ectopias, de 109,6 en las dis-
horm onognesis y de 112,6 U /m l en los hipotiroidism os
transitorios. Los de FT
4
son, respectivam ente de 0,7, 8,0,
2,4 y 2,4 pg/m l
3
.
La gam m agrafa tiroidea, que se aconseja realizarla con
123
I o con
99
Tc, se utiliza para detectar la existencia o no de
la glndula tiroides, as com o su tam ao y form a, localizar
las ectopias y apreciar la estructura del tiroides. Es una ex-
ploracin que contina siendo im prescindible en el estudio
de los hipotiroidism os congnitos. N o obstante, en ocasio-
nes, no detecta tejido tiroideo existente (falsas agenesias).
Las posibilidades ante una agenesia gam m agrfica inclu-
yen: verdaderas agenesias; defectos de captacin-trans-
porte de yoduro; insensibilidad a la TSH ; hipotiroidism o
transitorio por paso transplacentario m adre-feto de anti-
cuerpos bloqueantes del receptor de TSH (TBII); sobre-
carga aguda de yodo y ectopias de localizacin intrator-
cica. En estos casos son de utilidad la determ inacin
plasm tica de tiroglobulina y la ecografa tiroidea.
La ecografa tiroidea perm ite evaluar el tam ao, locali-
zacin y caractersticas de la glndula. En el recin nacido
TABLA 2. TSH alta, FT
4
baja, FT
3
baja o normal
(hipotiroidismo primario)
Hipotiroidismo congenito
Permanente: G am m agrafa-ecografa; tiroglobulina srica (Tg)
Tejido tiroideo anorm al: disgenesias tiroideas
Ausente; Tg indetectable: agenesia
Ectpico; Tg variable: ectopias
H ipoplsico; Tg variable: hipoplasia
Tejido tiroides in situ: dishorm onognesis
Captacin
123
I baja:
Tejido tiroideo atrfico o norm al; Tg baja pero detectable:
insensibilidad TSH
D iscrepancia gam m agrafa-ecografa; Tg alta: defecto
captacin-transporte de yoduro
Captacin
123
I norm al o alta; test perclorato positivo:
Tg alta: defecto organificacin
Tg baja: defecto sntesis Tg (cuantitativo)
Captacin
123
I norm al o alta; test perclorato negativo:
Tg alta: defecto yodotirosina deyodinasa
Tg baja: defecto sntesis Tg (cuantitativo)
Transitorio: tiroides in situ; anticuerpos antitiroideos; yoduria
Yatrgeno: exceso yodo (antispticos, contrastes)
Frm acos antitiroideos
D ficit de yodo
Inm unolgico: anticuerpos anti-Tg, anti-TPO , TBII
Idioptico
G entico. M utaciones del gen thox2
Hipotiroidismo adquirido
Tiroides in situ; anticuerpos antitiroideos; yoduria
Anticuerpos antitiroideos positivos (anti-Tg, anti-TPO ):
tiroiditis autoinm une
Anticuerpos antitiroideos negativos:
D ficit de yodo
Yatrgeno: tiroidectom a, yodo radiactivo, radioterapia,
exceso de yodo, frm acos, alim entos
Enferm edad infiltrativa: histiocitosis, am iloidosis, cistinosis, etc.
O tras tiroiditis
SYMPOSIUM: TIROIDES
44 ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002
Figura 1. TSH (U/ml), papel de filtro (sangre) 48-72h. *Inicial tratamiento en todas la disgenesias y en los tiroidesin situ
si las FT
4
p 10y/o TSH U/ml. **Mismo estudio que para la confirmacin diagnstica.
TSH (U/ml), papel de filtro (sangre) 48-72 h
THS < 10
THS < 10
TSH 10-50
2. determinacin de TSH
TSH 10-50
Centro Endocrinologa
Peditrica
Centro Endocrinologa
Peditrica
TSH elevada
TSH normal; FT
4
normal
FT
4
normal FT
4
baja
Tratamiento LT
4
Tratamiento LT
4
(*) Suspender LT
4
(si se haba iniciado)
Agenesia Tiroides in situ
Hipoplasia
Normal o bocio
Reevaluacin diagnstica (3 aos)**
(Dagnstico diferencial)
Tratamiento con LT
4
de por vida FT
4
y TSH normales
Normalidad
Caso dudoso
T
4
libre; TSH (suero)
Confirmacin
diagnstica
Confirmacin diagnstica
tratamiento con LT
4
Hipotiroidismo
Hipertirotropinemia
o
hipotiroidismo compensado
Hipertirotropinemia
transitoria
Gammagrafa
123
I o
99
Tc
Ecografas tiroideas
Hipotiroidismo
transitorio
Dishormonognesis Hipoplasia Agenesia
TSH > 50
TSH > 50
Caso positivo
Ectopia
ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002 45
E. Mayayo et al.Interpretacin de las pruebas tiroideas
tiene todava lim itaciones tcnicas, especialm ente en las ec-
topias.
El valor srico de tiroglobulina (Tg) es im portante para
el diagnstico etiolgico. Se ha sealado que la Tg srica
es un m arcador m s exacto que la gam m agrafa tiroidea de
la presencia o ausencia de tejido tiroideo. En las verdade-
ras agenesias el nivel de Tg es indetectable ( 3 ng/m l).
En las ectopias la concentracin puede estar dism inuida,
norm al o aum entada. En los hipotiroidism os transitorios
siem pre la hem os constatado elevada
3
. En las dishorm o-
nognesis el nivel vara en funcin del defecto: dism inui-
do o norm al en la insensibilidad a la TSH , aunque siem pre
detectable, dism inuido en el dficit cuantitativo de sntesis
de tiroglobulina y aum entado en el resto de trastornos.
La m edida del ttulo de anticuerpos antitiroideos clsicos
(antitiroglobulina y anti-TPO ) resulta fundam ental para el
diagnstico de hipotiroidism os transitorios de naturaleza
autoinm une producido por el paso transplacentario de di-
chos anticuerpos. Asim ism o, la yoduria perm ite establecer
si otros hipotiroidism os transitorios se han producido por
dficit o por exceso de yodo.
La m aduracin sea evaluada al nacim iento m ediante el
clculo de la superficie de la epfisis distal del fm ur en
m m
2
est globalm ente retrasada en el hipotiroidism o con-
gnito perm anente, aunque sin valor discrim inativo etiol-
gico. En los hipotiroidism os transitorios la hem os consta-
tado norm al
3
.
Tras el diagnstico etiolgico inicial, a los 3 aos de
edad se procede a la reevaluacin diagnstica con objeto
de establecer si el hipotiroidism o ha sido transitorio (TSH
o FT
4
norm ales) o si el hipotiroidism o es perm anente (TSH
elevada; FT
4
baja). Adem s, este estudio de reevaluacin
perm ite el diagnstico etiolgico, de agenesias, ectopias,
hipoplasias y dishorm onognesis (hipotiroidism o con ti-
roides in situ). Este es el m om ento que parece m s ade-
cuado para realizar el diagnstico diferencial de las dis-
horm onognesis m ediante estudios no especficos que
perm iten una aproxim acin diagnstica y una seleccin de
los pacientes para la realizacin posterior de estudios es-
pecficos de biologa m olecular e identificacin del defec-
to causante
4
(fig.2).
El prim er estudio a realizar es la captacin de
123
I que se
considera norm al cuando a las 24 h se capta el 15-30% , a
las 6 h el 50% de la captacin a las 24 h y a las 2 h el 25%
de la captacin a las 24 h. Est dism inuida en la insensibi-
lidad a la TSH y en el defecto de captacin transporte y es
norm al o est aum entada en los defectos de organificacin,
defecto de sntesis y secrecin de tiroglobulina y en el d-
ficit de yodotirosina deyodinasa.
El diagnstico de insensibilidad a la TSH , se realiza en
base al hallazgo de un tiroides norm al o atrfico en cuyo
caso la gam m agrafa m uestra una hipoplasia o no visuali-
za glndula, el valor de TSH est elevado y su bioactividad
intacta y los valores sricos de tiroglobulina son norm ales
o descendidos, aunque detectables. El fenotipo es variable
desde hipertirotropinem ias persistentes asintom ticas con
valores norm ales de T
4
hasta hipotiroidism os severos. El
estudio del gen del receptor de TSH perm ite identificar
m utaciones inactivadoras con prdida de funcin, y he-
rencia recesiva
5
.
En el defecto de captacin-transporte de yoduro, la con-
centracin plasm tica de tiroglobulina est elevada. Este
dato junto con la discrepancia entre la gam m agrafa que no
detecta tiroides y la ecografa que si lo visualiza perm iten
la sospecha del trastorno, en el que hay una dism inucin
del cociente saliva/suero de yodo < 10 (valor norm al> 20).
El grado de expresividad de este trastorno es variable, des-
de casos de bocio con eutiroidism o a casos con bocio e hi-
potiroidism o. El defecto m olecular radica en m utaciones
del gen NIS
6,7
.
Cuando la captacin de
123
I es norm al o alta debe pro-
cederse a la realizacin de un test de descarga con perclo-
rato. El test de descarga de perclorato positivo orienta el
diagnstico hacia el defecto de organificacin, aunque no
es patonogm nico, en el que se observa una descarga r-
pida con
123
I adm inistrado. En los defectos totales la des-
carga es superior al 90% y en los defectos parciales supe-
rior al 20 % . Sirve de ayuda la deteccin de niveles
plasm ticos elevados de tiroglobulina. El diagnstico m o-
lecular se basa en el estudio del AD N del gen TPO
8-11
.
En el defecto de sntesis y secrecin de tiroglobulina, la
captacin de
123
I est invariablem ente elevada. El test de
descarga con perclorato es generalm ente negativo (< 25%
del yodo atrapado tras una dosis de 2 g de perclorato po-
tsico). En el nio pequeo, cuando el bocio no es gran-
de el test puede ser positivo, de hasta el 25% de la dosis
acum ulada a las 2 h. N orm alm ente los niveles de Tg son
bajos (dficit cuantitativos), aunque algunos pacientes pre-
sentan concentraciones norm ales o elevadas (dficit cuali-
tativos). En tales casos, el test de TSH ayuda al diagnsti-
co. En los dficit cuantitativos la Tg no se eleva tras 48 h
de la adm inistracin de 10 U de TSH , lo que s ocurre en
los dficit cualitativos. Para el diagnstico del defecto m o-
lecular se estudia el gen Tg
12-16
.
Cuando el estudio m olecular de los genes TPO y Tges
negativo debe procederse al estudio de los genes de los
factores de transcripcin especficos tiroideos (TTF1,TTF2
y Pax8)
17
y en caso de sospecha de sndrom e de Pendred
el gen PDScodificante de la pendrina. En este sndrom e la
actividad TPOes norm al
18
.
En el dficit de yodotirosina deyodinasa la clave diag-
nstica consiste en dem ostrar la prdida increm entada de
yodo por orina, en cuyo caso D IT en orina y en suero es-
tn elevadas. El nivel srico de Tg est elevado y no se co-
noce el defecto m olecular responsable
19
.
Adem s de los trastornos m encionados que son perm a-
nentes existen hipotiroidism os prim arios congnitos transi-
torios. Tales hipotiroidism os pueden ser de origen yatrge-
no por exceso de yodo (ingestin m aterna de yoduro
potsico, uso de povidona yodada en la piel de la m adre du-
SYMPOSIUM: TIROIDES
46 ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002
rante el parto o en la piel o cordn um bilical del recin na-
cido, y uso de contrastes radiolgicos con yodo) o por fr-
m acos antitiroideos adm inistrados a la m adre. El dficit de
yodo es otras causa productora. Tam bin puede ser de na-
turaleza inm unolgica (paso transplacentario de anticuerpos
anti-Tg, anti-TPO , TBII de la m adre al feto). Recientem ente
se ha descrito la existencia de hipotiroidism os transitorios de
origen gentico por m utaciones del gen ThOx2
20
.
Hipotiroidismo adquirido
En esta situacin el diagnstico se basa en la sospecha
clnica (anam nesis y exam en fsico). Adem s del patrn
horm onal que seala hipofuncin tiroidea prim aria, el
diagnstico se apoya en la constatacin de la glndula ti-
roides in situ, generalm ente aum entada, la determ inacin
de anticuerpos antitiroideos clsicos (anti-Tg y anti-TPO ) y
en la yoduria.
La causa m s frecuente de hipotiroidism o adquirido es
el dficit de yodo, y en reas suficientes de yodo la tiroidi-
tis autoinm une o tiroiditis de H ashim oto. La determ inacin
del ttulo de anticuerpos antitiroideos, fundam entalm ente
anti-TPO es la piedra angular para el diagnstico de tiroi-
ditis autoinm une, en la que los anticuerpos antitiroideos
son positivos en el 90% de los casos. Basta su positividad
en un paciente hipotiroideo para establecer el diagnstico.
N o obstante, existen casos con m ayor dificultad diagnsti-
ca si los anticuerpos antitiroideos son negativos. Los crite-
rios diagnsticos son: bocio palpable, gam m agrafa con
captacin irregular del contraste, anticuerpos antitiroideos
positivos; TSH elevada o respuesta elevada tras TRH y test
de perclorato positivo. Con dos de estos criterios el diag-
nstico es probable y con cuatro criterios el diagnstico es
seguro
21
. En la prctica no es necesaria la realizacin de
gam m agrafa tiroidea y m ucho m enos el test de perclora-
Figura 2. Dishormonognesis. Tg: tiroglobulina; DIT: diyodotirosina; Lomwiod: material yodado de bajo peso molecular.
*En los dficit cualitativos es normal o elevada (diagnstico diferencial, dficit cuantitativos-dficit cualitativos:
test TSH bovina. **Ante resultados negativos estudiar los genesTTF1 yPax8.
ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002 47
E. Mayayo et al.Interpretacin de las pruebas tiroideas
to. La ecografa tiroidea no es tam poco especfica.
Tpicam ente en la fase aguda pueden observarse irregula-
ridades en el contorno tiroideo, y pequeas reas hipoe-
cognicas distribuidas difusam ente. La PAAF tam poco es
una exploracin rutinaria.
Otros tipos de tiroiditis
Pueden presentar hipotiroidism o en el curso de la en-
ferm edad y son m uchsim o m enos frecuentes que la tiroi-
ditis autoinm une. En la tiroiditis aguda supurada la funcin
tiroidea suele ser norm al o en algunos casos puede pro-
ducirse un aum ento transitorio de la T
4
. En la tiroiditis sub-
aguda de D e Q uervain puede existir una segunda fase de
la enferm edad en la que desciendan las horm onas tiroideas
en suero y en las que la captacin de yodo radiactivo es
baja. En la tiroiditis crnica de tipo fibroso (tiroiditis de
Riedel) la funcin tiroidea puede ser norm al o estar altera-
da. El hipotiroidism o acontece en el 30% de los casos; los
anticuerpos antitiroideos pueden estar presentes, pero el
papel de la autoinm unidad en la patogenia no est estable-
cido
2
.
Situaciones que cursan con anticuerpos antitiroideos ne-
gativos se aclaran m ediante la anam nesis, especialm ente si
la causa productora es yatrognica: exceso de yodo, tiroi-
dectom a, yodo radiactivo, radioterapia, frm acos (antiti-
roideos, am iodarona, litio, interfern, interleucina 2, etc.),
alim entos (col, soja, m andioca). Tam bin pueden producir
hipotiroidism o prim ario enferm edades infiltrativas com o
histiocitosis, am iloidosis y cistinosis
21
.
TSH ALTA; FT
4
, FT
3
NORMALES (tabla 3)
Se trata de un patrn conocido con la denom inacin de
hipertirotropinem ias, o de hipotiroidism os prim arios com -
pensados o subclnicos.
En los nios recin nacidos, especialm ente en el recin
nacido prem aturo, es posible observar hipertirotropinem ias
transitorias, es decir situaciones en las que los valores de
TSH persisten altos tras la elevacin fisiolgica posnatal
de las prim eras horas de vida, a pesar de tener concentra-
ciones norm ales de tiroxina. La duracin de este trastorno
es variable, entre unos das y varios m eses. Se ha relacio-
nado con situaciones de dficit o de exceso de yodo, aun-
que a veces la etiologa es desconocida
3
.
Existen situaciones de hipotiroidism o congnito produ-
cido por disgenesias tiroideas (ectopias e hipoplasias) en
las que la FT
4
est norm al (en nuestra experiencia en el
18,1% de las ectopias) a pesar de que la TSH est siem pre
elevada. Asim ism o, dishorm onognesis causadas por de-
fectos parciales pueden presentar este m ism o patrn, es-
pecialm ente en los defectos del receptor de TSH (TSH -R),
en los defectos parciales de TPO y en el sndrom e de
Pendred
3
.
La causa m s frecuente de hipotiroidism o prim ario com -
pensado o hipotiroidism o subclnico es la producida por
la tiroiditis autoinm une. G eneralm ente el aum ento de la
TSH basal y la positividad de los anticuerpos antitiroideos
perm iten el diagnstico. Con m enos frecuencia otras cau-
sas de hipotiroidism o adquirido (posradioyodo, postiroi-
dectom a, posradioterapia) presentan este patrn
21
.
Excepcionalm ente, pacientes en los que la TSH tiene va-
lores suficientem ente elevados (> 20 U /m l) que deban
corresponderse con valores bajos de FT
4
pero en los que
la FT
4
es norm al, tienen este patrn por la presencia de an-
ticuerpos heterfilos que interfieren con el ensayo utiliza-
do para m edir la TSH . Tales anticuerpos pueden persistir
aos, lo que hay que tener en consideracin en estos in-
dividuos
2
.
Los pacientes afectos de hipotiroidism o se tratan con do-
sis sustitutivas de L-tiroxina. La dosis se calcula en base a
la m onitorizacin de los niveles sricos de FT
4
y de TH S.
Bajo tratam iento pueden producirse diversas situaciones
que conducen al patrn TSH elevada y FT
4
norm al:
1. En recin nacidos hipotiroideos durante las prim eras
sem anas de vida, la TSH puede perm anecer alta a pesar de
adm inistrarse dosis adecuadas de LT
4
. D urante estas pri-
m eras sem anas la m onitorizacin debe hacerse con los ni-
veles de FT
4
y no con los niveles de TSH . El tiem po de nor-
m alizacin de la TSH est en relacin con la dosis de LT
4
adm inistrada. N o obstante, algunos nios tienen alterado
el m ecanism o de feed-back y pueden tener la TSH eleva-
da algunas sem anas m s a pesar de adm inistrarse dosis su-
ficientes de LT
4
.
2. En edades posteriores este m ism o patrn puede de-
berse a incum plim iento de la prescripcin (tratam iento in-
term itente) lo que ocurre con m s frecuencia en la adoles-
cencia. En caso de buen cum plim iento la elevacin de la
TSH indica la necesidad de aum entar la dosis de LT
4
.
TABLA 3. TSH alta; FT
4
, FT
3
normales (hipertirotropinemia
o hipotiroidismo primario compensado)
H ipertirotropinem ia transitoria: recin nacido prem aturo
y recin nacido a trm ino
H ipotiroidism o congnito
D isgenesias tiroideas: ectopias, hipoplasias
D ishorm onognesis: defectos receptor TSH
D efectos parciales TPO , Tg, S. Pendred
H ipotiroidism o adquirido
Autoinm une
Yodo radiactivo
Tiroidectom a, posradioterapia
Anticuerpos heterofilos que interfieren el m todo TSH
En pacientes que reciben tratam iento con L-tiroxina
Prim eras sem anas del tratam iento con dosis correctas
Tratam iento interm itente (m al cum plim iento) o insuficiente
con LT4
M alabsorcin de tiroxina: enferm edad intestinal, colestiram ina,
hierro
Cam bio de m ateria prim a en la fabricacin de L-tiroxina
que dism inuye la biodisponibilidad
Sertraline, am iodarona
SYMPOSIUM: TIROIDES
48 ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002
3. En pacientes que tras un perodo de tiem po de trata-
m iento perm anecen estables con una dosis suficiente de LT
4
el aum ento inexplicablede la TSH puede deberse a m a-
labsorcin de tiroxina por enferm edad intestinal o por ser
adm inistrada concom itantem ente con frm acos que pueden
dism inuir la absorcin de LT
4
com o por ejem plo colestira-
m ina o Fe. Tam bin hay que tener en consideracin la po-
sibilidad de cam bios en la m ateria prim a en el proceso de
fabricacin de L-tiroxina, por ejem plo pasar de m ateria pri-
m a m icronizada a no m icronizada, que pudiera causar una
dism inucin de la biodisponibilidad del frm aco
22
.
U n cam bio sim ilar en los niveles de TSH se ha descrito
en algunos individuos tratados con sertralinepor m eca-
nism o no aclarado, o con am iodarona durante los prim e-
ros tres m eses de tratam iento, por inhibicin de T
4
o con-
versin de T
3
en la hipfisis, situacin diferente a la de los
verdaderos hipotiroidism os inducidos por am iodarona
2
.
La recuperacin de una enferm edad no tiroidea severa
puede asociarse con un pico transitorio de TSH tras haber
estado descendidas las horm onas tiroideas
23
.
TSH ALTA O NORMAL; FT
4
O FT
3
ALTAS (tabla 4)
Este patrn horm onal es m uy poco frecuente. Las dos
entidades m s im portantes que presentan este patrn de
secrecin son el sndrom e de resistencia a las horm onas ti-
roideas (SH RT), tanto general (SRG H T) com o hipofisaria
(SRH H T), y los tum ores hipofisarios secretores de TSH .
La sospecha diagnstica del sndrom e de resistencia ge-
neralizada a las horm onas tiroideas (SRG H T) se basa en el
hallazgo de valores sricos elevados de horm onas tiroideas
libres y valores sricos no suprim idos de TSH . Los datos re-
queridos m nim am ente exigen la existencia de un valor
elevado de FT
4
junto con TSH norm al o elevada. La TSH
est siem pre por encim a del lm ite bajo del rango norm al;
El 85% de los pacientes tienen valores de TSH dentro del
rango norm al, el 11% tienen un valor ligeram ente elevado,
de 8-10 U /m l, y el 4% restante lo tienen por encim a de
10 U /m l. La concentracin plasm tica de tiroglobulina es
variable y en el 25% de los casos es norm al
24
.
U na aproxim acin diagnstica al SRG H T lo proporciona
el estudio de los efectos de las horm onas tiroideas end-
genas y exgenas sobre los diferentes tejidos y rganos,
m idiendo los parm etros seos, hepticos, m usculares, de
corazn, pulm n, clulas sanguneas, m etabolism o lipdi-
co y catabolism o proteico. Para el estudio de los efectos de
las horm onas tiroideas endgenas estos parm etros care-
cen de especificidad y sensibilidad por lo que en la m ayo-
ra de los pacientes son norm ales. Tiene m s valor el estu-
dio de los efectos de las horm onas tiroideas exgenas
m ediante la adm inistracin de dosis crecientes de T
3
. La
respuesta depende del grado de resistencia. A nivel hipo-
fisario la respuesta depende de la dosis; en el test de TRH
la TSH no se suprim e por com pleto con dosis fisiolgicas,
y con dosis crecientes de LT
3
de 50, 100 y 200 g/da se ha
observado una supresin progresiva m ayor que la obte-
nida en individuos no resistentes. A nivel perifrico los
parm etros m s sensibles son el colesterol, creatinfosfo-
cinasa, excrecin de hidroxiprolina y concentracin de glo-
bulina transportadora de horm onas sexuales (SH BG ). En
los individuos resistentes no se producen cam bios, al con-
trario de lo que ocurre en los no resistentes. La confirm a-
cin del diagnstico se realiza m ediante la secuenciacin
del AD N c de receptor de horm onas tiroideas y dem ostra-
cin de una m utacin
24,25
.
El diagnstico diferencial del SRH T se plantea sobre todo
con los adenom as hipofisarios secretores de TSH en los que
existe un increm ento de la subunidad de la m ism a y el
adenom a se visualiza m ediante exploraciones neurorradio-
lgicas con la RM . Las concentraciones de horm onas tiroi-
deas o de TSH no difiere significativam ente entre las dos en-
tidades; signos que las distinguen, y a favor de la SRH T son:
historia fam iliar en el SRH T, ausencia de lesin hipofisaria
en el TC o RM , norm alidad de la subunidad de TSH , con-
centracin norm al de SH BG , respuesta norm al de TSH a
TRH e inhibicin de TSH con dosis crecientes de LT
3
26,27
.
O tra causa posible de este patrn horm onal es la exis-
tencia de anticuerpos antihorm onas tiroideas (anti-T
4
y
anti-T
3
) que interfieren el ensayo utilizado para su m edida.
Estos anticuerpos se desarrollan en individuos que pade-
cen una enferm edad tiroidea autoinm une y funcin tiroi-
dea alterada. Tal situacin debe sospecharse ante la dis-
cordancia entre los valores de FT
4
y FT
3
, y entre dichos
valores y el estatus clnico, en ausencia de otra patologa
causante de este patrn de secrecin
28
.
Resultados discordantes entre FT
4
y FT
3
se ha observa-
do tam bin en la disalbum inem ia hipertiroxinm ica fam i-
liar en la cual el individuo es eutiroideo pero un defecto
de albm ina produce una afinidad increm entada por T
4
.
Esta enferm edad produce interferencia en los valores de T
4
total y FT
4
pero la concentracin de FT
3
es habitualm ente
norm al.
La ingestin de una sobredosis de LT
4
puede producir
elevacin del nivel de FT
4
y en m enor proporcin de FT
3
sin llegar a suprim irse la concentracin de TSH
29
.
U n patrn sim ilar aunque m enos intenso puede causar-
lo el tratam iento con am iodarona elevndose los niveles de
TABLA 4. TSH alta o normal; FT
4
o FT
3
altas
Sndrom e de resistencia a las horm onas tiroideas
(m utaciones del receptor de horm onas tiroideas)
Tum ores hipofisarios secretores de TSH
Tratam iento interm itente con T4 o sobredosis de T4
Enferm edad aguda pospsiquitrica (prim eras 1-3 sem anas)
Con discordancia de FT4 frente a FT3
Anticuerpos que interfieren las horm onas tiroideas
(habitualm ente estn presentes tam bin anti-TPO )
D isalbum inem ia hipertiroxinm ica fam iliar
Tratam iento con am iodarona
ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002 49
E. Mayayo et al.Interpretacin de las pruebas tiroideas
TSH y de FT
4
(por inhibicin de la conversin de T
4
a T
3
a nivel perifrico)
23
.
Cam bios parecidos en la funcin tiroidea se han com u-
nicado tam bin en la enferm edad aguda psiquitrica, en el
16% de los pacientes, especialm ente en los afectos de es-
quizofrenia, psicosis afectiva y abuso de anfetam inas. El
m ecanism o de este cam bio bioqum ico transitorio es des-
conocido
30
.
TSH BAJA O NORMAL; FT
4
O FT
3
BAJAS (tabla 5)
Este patrn es tpico del hipotiroidism o hipotlam o-hi-
pofisario o central en el que el dficit horm onal se produ-
ce por falta de estm ulo hipotlam o-hipofisario, denom i-
nndose terciario o hipotalm ico cuando est producido
por dficit de TRH y secundario o hipofisario cuando est
causado por dficit de TSH . Puede ser congnito o adqui-
rido.
El hipotiroidism o terciario suele ser espordico y el hipo-
tiroidism o secundario puede ser espordico en algunos ca-
sos o fam iliar: deficiencia aislada de TSH , panhipopituita-
rism o, agenesia hipofisaria fam iliar y ausencia de silla turca.
La deficiencia aislada de TSH es una causa rara de hipo-
tiroidism o congnito. Se debe a m utaciones del gen codi-
ficante de la subunidad de TSH
31
. Tam bin existen m s
frecuentem ente panhipopituitarism os de origen gentico
por m utaciones de los genes Pit 1 (dficit de G H , PRL y
TSH ), Prop 1 (dficit de G H , PRL, TSH , LH y FSH ), LH X
3
(dficit de G H , PRL, TSH , FSH ), LHX
4
(dficit de G H , PRL,
TSH , LH , FSH y ACTH ), y del gen HEX1que puede dar lu-
gar a deficiencia aislada o com binada de G H . Las m anifes-
taciones clnicas, el tipo de herencia y las caractersticas de
la RM craneal y cervical perm iten la orientacin diagnsti-
ca
32-36
.
Adem s de los hipotiroidism os centrales antedichos que
tiene carcter perm anente existen tam bin otros de carc-
ter transitorio. El prototipo de ellos es el producido en re-
cin nacidos prem aturos por su inm adurez.
Excepcionalm ente tam bin se ha observado en recin na-
cidos hijos de m adres hipotiroideas por enferm edad de
G raves, secundarios probablem ente a hipertiroidism os pe-
rinatales y alteracin subsiguiente del eje hipotlam o-hip-
fiso-tiroideo
37-39
.
El diagnstico de laboratorio del hipotiroidism o central
se basa en el valor srico bajo de T
4
, y bajo, o en rango
norm al de TSH . El test de TRH perm ite distinguir el origen
hipotalm ico (respuesta de TSH srica fuerte y sostenida)
o hipofisario (ausencia de respuesta), aunque no siem pre
este test es tan discrim inativo. La RM pone en evidencia las
anom alas anatm icas hipotlam o-hipofisarias.
El hipotiroidism o central adquirido puede ser de etiolo-
ga diversa: infecciones, tum ores, traum atism os, accidentes
vasculares, enferm edad granulom atosa, irradiacin craneal,
ciruga, etc., y conducen con frecuencia a la produccin y
liberacin reducida de una o varias horm onas hipotalm i-
cas o hipofisarias y entre ellas la horm ona liberadora de ti-
rotropina (TRH ) y la tirotropina (TSH ) o am bas.
O tra situacin es la que se produce en pacientes con d-
ficit de horm ona de crecim iento (G H ) que estn som etidos
a tratam iento con hG H en los que en los prim eros m eses
de tratam iento puede aparecer un hipotiroidism o secun-
dario funcional atribuido a que la G H aum enta el valor de
som atostatina e inhibe el eje hipfiso-tiroideo, adem s
de por el efecto de la G H al aum entar la conversin peri-
frica de T
4
a T
3
21
.
La hipotiroxinem ia transitoria del recin nacido prem a-
turo es m uy frecuente por la inm adurez del tiroides del
prem aturo y en la que pueden intervenir diversos factores:
interrupcin del aporte yodado m aterno e incapacidad del
tiroides del prem aturo para acum ular yodo y sintetizar hor-
m onas tiroideas con la m ism a intensidad que el neonato a
trm ino; la falta de transporte plasm tico de T
4
tam bin es
un elem ento im portante por lo que el prem aturo tiene
siem pre valores m s bajos de horm onas tiroideas que el
feto de la m ism a edad gestacional
40,41
.
La enferm edad no tiroidea puede dar lugar tam bin a
este patrn de secrecin horm onal en la que tpicam ente
la TSH est en rango norm al y la FT
3
baja (sndrom e de T
3
baja). Esta situacin es particularm ente frecuente en los ni-
os recin nacidos prem aturos y est relacionada con la
m alnutricin y m ayor m orbilidad.
Por ltim o, es conocido que entre los 2-3 m eses prim e-
ros del tratam iento del hipertiroidism o, las concentraciones
de TSH pueden perm anecer suprim idas, incluso en pre-
sencia de concentraciones bajas de FT
3
o de FT
4
dando un
patrn sim ilar al del hipotiroidism o central. La historia cl-
nica debera aclarar el diagnstico, pero un clnico no ex-
perim entado podra interpretar errneam ente que el pa-
cientes est todava tirotxico al tener suprim ida la TSH
cuando en realidad est en situacin de hipotiroidism o.
TABLA 5. TSH baja o normal; FT
4
o FT
3
bajas
H ipotiroidism o hipotlam o-hipofisario: terciario (dficit de TRH )
y secundario (dficit de TSH ).
Congnito:
Perm anente: dficit de TRH , deficiencia aislada de TSH ,
panhipopituitarism o espordico y gentico
Transitorio: recin nacido prem aturo; recin nacido hijo
de m adre hipertiroidea por enferm edad de G raves
Adquirido:
Lesiones hipotlam o-hipofisarias: infecciones, tum ores,
traum atism os, accidentes vasculares, enferm edad
granulom atosa, radioterapia, ciruga, etc., e hipotiroidism o
en el transcurso del tratam iento con G H
H ipotiroxinem ia del recin nacido prem aturo
Enferm edad no tiroidea (sndrom e de eutiroidism o sick)
Tratam iento reciente del hipertiroidism o
SYMPOSIUM: TIROIDES
50 ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002
TSH BAJA; FT
4
O FT
3
NORMALES (tabla 6)
Situaciones de hipertiroidism o prim ario subclnico o
com pensado pueden presentarse con este patrn, que sue-
le acom paarse de un bocio m ultinodular. Es m s fre-
cuente en personas de edad avanzada
2
. Asim ism o, la in-
gestin de tiroxina puede dar lugar a este perfil. D osis altas
de esteroides o la perfusin de dopam ina o tolbutam ida
pueden suprim ir la liberacin de TSH hipofisaria. La en-
ferm edad no tiroidea puede dar lugar tam bin a este pa-
trn. La norm alizacin de la funcin tiroidea tras la m ejo-
ra de la enferm edad confirm a este diagnstico
42
.
TSH BAJA; FT
4
O FT
3
ALTAS (tabla 7)
Este patrn indica hipertiroidism o prim ario que se pro-
duce con m s frecuencia por enferm edad de G raves y con
m enos frecuencia por bocio m ultinodular o ndulo txico.
En la enferm edad de G raves, generalm ente estn eleva-
das tanto la FT
4
com o la FT
3
, pero en m enos del 5% de los
casos slo est elevada la FT
3
. El nivel srico de TSH in-
detectable (< 0,1 U /m l) es el dato m s sugestivo. Las nue-
vas tcnicas de estudio de la TSH hace casi innecesario rea-
lizar el test de TRH (respuesta frenada de la TSH ) salvo en
ocasiones en las que la clnica sea dudosa o la analtica est
en el lm ite.
En lo que respecta al diagnstico etiolgico de la enfer-
m edad de G raves no existe un test definitivo ya que los an-
ticuerpos estim ulantes del receptor de TSH (TSI) son ne-
gativos en alrededor del 10 % de los casos
2
. Tam bin
pueden m edirse los anticuerpos inhibidores o bloqueantes
del receptor de TSH (TBII)
43
. La ausencia de dichos anti-
cuerpos obliga a la realizacin de captacin de yodo ra-
diactivo que est elevada. Los anticuerpos antitiroideos cl-
sicos (anti-Tg y anti-TPO ) son frecuentem ente positivos
sugiriendo la naturaleza autoinm une de la enferm edad,
aunque su ttulo est m enos elevado que en otros cuadros
autoinm unes tiroideos.
En el bocio m ultinodular y ndulo txico la exploracin
fsica y la ecografa detectan el ndulo. La gam m agrafa es
la exploracin que confirm a la captacin de uno o m s n-
dulos y el diagnstico de bocio nodular hiperfuncionante.
U n ndulo nico con inhibicin total o parcial del resto de
tejido tiroideo perm ite el diagnstico de adenom a txico,
y si existen varias reas de captacin el diagnstico de bo-
cio m ultinodular hiperfuncionante.
La tiroiditis de H ashim oto en etapas tem pranas pue-
de cursar con hipertiroidism o. En esas circunstancias puede
ser difcil de distinguir de la enferm edad de G raves.
Cuando la historia de hipertiroidism o es corta, la respues-
ta a los frm acos antitiroideos es inhabitualm ente rpida,
alcanzando la situacin de eutiroidism o en las prim eras
2 sem anas debe sospecharse la tiroiditis
44
, lo que puede
confirm arse m ediante una captacin baja de
123
I o
99
Tc en
la gam m agrafa tiroidea, aunque tam bin puede ser nor-
m al. Aunque el ttulo de anticuerpos antirreceptor de TSH
suelen estar m s elevados en la enferm edad de G raves,
tam bin pueden ser positivos. Tam bin puede producirse
en la tiroiditis subaguda y posparto.
Las causas de tirotoxicosis con captacin baja del radio-
yodo incluyen tam bin la ingestin de tiroxina (teraputi-
ca o facticia) en cuya situacin, adem s de la anam nesis
ayuda al diagnstico la constatacin de niveles sricos ba-
jos de tiroglobulina. Tam bin puede producirse en el hi-
pertiroidism o inducido por yodo, pero en esta situacin los
niveles de tiroglobulina srica y yoduria estn elevados. La
am iodarona produce tirotoxicosis en alrededor del 10% de
los individuos tratados. El litio induciendo hipertiroidism o
es raro y produce m s a m enudo hipotiroidism o
44
.
Todas las causas m encionadas constituyen la etiologa
del hipertiroidism o adquirido con patrn horm onal de TSH
baja y FT
4
o FT
3
altas. En el nio existe tam bin un hiper-
tiroidism o congnito que puede ser perm anente o transi-
torio. El hipertiroidism o perm anente congnito est pro-
ducido por m utaciones activadoras del gen del receptor de
TSH ; La edad de presentacin vara desde el perodo neo-
natal a la edad adulta
45,46
. La situacin de hipertiroidism o
transitorio se puede producir en fetos y recin nacidos hi-
jos de m adres afectadas de enferm edad tiroidea autoin-
m une por paso transplacentario de anticuerpos estim ulan-
tes del receptor de TSH (TSI).
TABLA 6. TSH baja; FT
4
o FT
3
normales
H ipertiroidism o prim ario subclnico
Ingestin de tiroxina
Terapia esteroidea
Perfusin de dopam ina o tolbutam ina
Enferm edad no tiroidea
Tratam iento reciente del hipertiroidism o
TABLA 7. TSH baja; FT
4
o FT
3
altas
H ipertiroidism o prim ario congnito
Perm anente: m utaciones activadoras del gen del receptor
de TSH (TSH -R)
Transitorio: H ijos de m adres con enferm edad tiroidea
autoinm une
H ipertiroidism o prim ario adquirido
Enferm edad de G raves
Bocio m ultinodular hiperfuncionante
N dulo txico
Tiroiditis: autoinm une crnica (fase inicial); subaguda
(fase inicial); pospuerperal
Sndrom e de M cCune-Albright
Yatrgenas:
Ingestin de tiroxina
Inducida por yodo
Tratam iento con am iodarona, litio
Con test de em barazo positivo
Tirotoxicosis gestacional con hiperem esis gravdica
M ola hidatiform e
H ipertiroidism o gestacional fam iliar
ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002 51
E. Mayayo et al.Interpretacin de las pruebas tiroideas
M utaciones activadoras del gen de la subunidad a de la
protena G producen el hipertiroidism o asociado al sn-
drom e de M cCune-Albright. Estas m utaciones adem s de
las que afectan al TSH -R tam bin se consideran en la pa-
togenia de bocios m ultinodulares y adenom as txicos
46
.
D urante el em barazo el hipertiroidism o, adem s de por
enferm edad de G raves, puede estar causado por sobrees-
tim ulacin del receptor de TSH por concentraciones m uy
altas de gonadotropina corinica hum ana o variantes (ti-
rotoxicosis gestacional o m ola hidatiform e) y m s rara-
m ente por hipertiroidism o fam iliar gestacional en el que se
han identificado recientem ente m utaciones K183R en el re-
ceptor de TSH que es capaz de ser activado por la gona-
dotropina corinica hum ana
47
.
BIBLIOGRAFA
1 . Corts A, M ayayo E, Ferrndez A, Labarta JI, M artnez Lzaro R.
Valores de referencia de horm onas tiroideas, tirotropina y tiro-
globulina en nios sanos zaragozanos. An Esp Pediatr 1999; 51:
361-368.
2. D ayan CM . Interpretation of thyroid function tests. Lancet 2001;
357: 619-624.
3. M ayayo E, Santisteban P, Vicens Calvet E. Patologa tiroidea fe-
tal y neonatal. En: A rgente O liver J, Carrascosa Lezcano A ,
G racia B outhelier R, Rodrguez H ierro F, eds. Tratado de
Endocrinologa Peditrica y de la A dolescencia. B arcelona:
D oym a, 2000; 647-700.
4. G rters A, Finke R, Krude H , M einhold H . Etiological grouping
of perm anent congenital hypothyroidism w ith a thyroid gland
in situ. H orm Res 1994; 41: 3-9.
5. Fujiw ara H , Tatsum i K, M iki K, H arada T, M iyai K, Takai S et al.
Congenital hypothyroidism caused by a m utation in the N a + /I
sym porter. N at G enet 1997; 16: 124-125.
6. M atsuda A, Kosugi S. A hom ozygous m issense m utation of the
sodium /iodide sym porter gene causing iodide transport defect.
J Clin Endocr M etab 1997; 82: 3966-3971.
7. Pohlenz J, Rosenthal I M , W eiss RE, Jhiang S M , B urant C,
Refetoff S. Congenital hypothyroidism due to m utation in the
sodium /iodide sym porter: Identification of a nonsense m utation
producing a dow nstream cryptic 3splice site. J Clin Invest 1998;
101: 1028-1035.
8. Abram ovicz M J, Targovnik H M , Varela V, Cochaux P, Kraw iec L,
Pisarev M A et al. JClin Invest 1992; 90: 1200-1204.
9. B ikker H , D en H artog M T, B aas F, G ons M H , Vulsm a T, D e
Vijlder JJM . A 20-basepair duplication in the hum an thyroid pe-
roxidase gene results in a total iodide organification defect and
congenital goiter. J Clin Endocr M etab 1994; 79: 248-252.
1 0. B ikker H , W aelkens JJJ, B ravenboer B , D e Vijlder JJM .
Congenital hypothyroidism caused by a prem ature term ination
signal in exon 10 of the hum an thyroid peroxidase gene. J Clin
Endocr M etab 1996; 81: 2076-2079.
1 1 . Bikker H , Baas F, D e Vijlder JJM . M olecular analysis of m utated
thyroid peroxidase in patients w ith total iodide organification
defects. J Clin Endocr M etab 1997; 82: 649-653.
1 2. M edeiros-N eto G , Bunduki V, Tom im ori E, G om es S, Knobel M ,
M artin RT et al. Prenatal diagnosis and treatm ent of dyshorm o-
nogenetic fetal goiter due to defective thyroglobulin synthesis.
J Clin Endocr M etab 1997; 82: 4239-4242.
1 3. M edeiros-N eto G , K im PS, Yoo SE, Vono J, Targovnik H M ,
Cam argo R et al. Congenital hypothyroid goiter w ith deficient
thyroglobulin. Identification of an endoplasm ic reticulum stora-
ge disease w ith induction of m olecular chaperones. J Clin Invest
1996; 98: 2838-2844.
1 4. Kim PS, Kw on O Y, Arvan P. An endoplasm ic reticulum storage
disease causing congenital goiter w ith hypothyroidism . J Cell
Biol 1996; 133: 517-527.
1 5. Ieiri T, Em oto T, K uroda H , Tarutam i D , Shim oda SI, Perret J et
al. A 3splice m utation in the thyroglobulin gene responsible for
congenital goiter w ith hypothyroidism . J Clin Invest 1991; 88:
1901-1905.
1 6. Targovnik H M , M edeiros-N eto G , Varela V, Cochaux P,
W ajchenberg BL, Vassart G . A nonsense m utation causes hum an
hereditary congenital goiter w ith preferential production of a
171-nucleotide-deleted thyroglobulin ribonucleic acid m essen-
ger. J Clin Endocr M etab 1993; 77: 210-215.
1 7. A cebrn A , A za-B lanc P, Rossi D L, Lam as L, Santisteban P.
Congenital hum an thyroglobulin defect due to low expression
of the thyroid-specific transcription factor. J Clin Invest 1995; 96:
781-785.
1 8. Billerbeck AEC, Cavaliere H , G oldberg AC, K alil J, M edeiros-
N eto G . Clinical and m olecular genetics studies in Pendreds
syndrom e Thyroid 1994; 4: 279-284.
1 9. St G erm ain D L, G alton VA. The deiodinase fam ily of seleno-
proteins. Thyroid 1997; 7: 655-668.
20. M oreno JC. N uevos genes im plicados en el hipotiroidism o con-
gnito. An Esp Pediatr 2001; 54 (Supl1): 20-27.
21 . Rodrguez H ierro F, Ferrer A . H ipotiroidism o y tiroiditis. En:
Argente O liver J, Carrascosa Lezcano A, G racia Bouthelier R,
Rodrguez H ierro F, eds. Tratado de Endocrinologa Peditrica y
de la Adolescencia. Barcelona: D oym a, 2000; 701-718.
22. M ayayo D ehesa E y G rupo de Tiroides de la SEEP de la AEP.
Asunto Levothroid. Editorial. An Esp Pediatr 1997; 46: 109-110.
23. H arjai KJ, Licata AA. Effects of am iodarona on thyroid function.
Ann Intern M ed 1991; 126: 63-75.
24. Refetoff S, W eiss RE, U sala SJ. The syndrom es of resistance to
thyroid horm one. Endocrine Rev 1993; 14: 348-399.
25. Bernal J. Sndrom e de resistencia a las horm onas tiroideas. En:
D iguez C, Pavia C, Yturriaga R, eds. Actualizaciones en endo-
crinologa peditrica: tiroides. M cG raw -H ill Interam ericana,
1998; 181-194.
26. Bekers A, Alos R, M ahler C. Thyrotropin-Secreting pituitary ade-
nom es: report of seven cases. J Clin Endocrinol M etab 1991; 72:
477-483.
27. Chatterjee VKK, Beck-Peccoz P. H orm one nuclear interaction in
health and disease thyroid horm one resistence. Baillieres Clin
Endocrinol M etab 1994; 8: 267-283.
28. D esai RK, Bredenkam p B, Jialai I, O m ar M A, Raiput M C, Joubert
SM . A utoantibodies to thyroxine and triiodothyroxine. Clin
Chem 1988; 34: 944-946.
29. Stew art M F, Rarcliffe W A, Roberts I. Thiroid function tests in pa-
tients w ith fam ilial dysalbum inaem ia hyperthyroxinaem ia
(FD H ). Ann Clin Biochem 1986; 23: 59-64.
30. Arem P, Cusi K. Thyroid function testing in acute psychiatric ill-
ness. Trends Endocrinol M etab 1997; 8: 282-287.
31 . D oeker BM , Pfffle RW , Pohlenz J, Andler W . Congenital central
hypothyroidism due to a hom ozygous m utation in the thyro-
tropin -subunit gene follow s an autosom al recesive inheritan-
ce. J Clin Endocrinol M etab 1998; 83: 1762-1765.
32. Cohen LE, W ondisford FE, Salvatoni A , M aghnie M ,
Brucker-D aves F, W eintraub BD et al. A H ot spotin the Pit
1 gene responsible for com bined pituitary horm one deficiency:
Clinical and m olecular correlates. J Clin Endocrinol M etab 1995;
80: 679-684.
SYMPOSIUM: TIROIDES
52 ANALES ESPAOLES DE PEDIATRA. VOL. 56, SUPLEMENTO 4, 2002
33. Pernasetti F, M ilner RD G , Al Ashw al AAZ, D e Zegher F, Chavez
VM , M uller M et al. Pro 239 Ser: A novel recessive m utation of
the Pit 1 gene in seven m iddle eastern children w ith grow th
horm one, prolactin and thyrotopin deficiency. J Clin Endocrinol
M etab 1998; 83: 2079-2083.
34. D e Zegher F, Pernasetti F, Vanhole C, D evlieger H , Van D en
Berghe G , M artial JA. The prenatal role of thyroid horm one evi-
denced by fetom aternal Pit 1 deficiency. J Clin Endocrinol M etab
1995; 80: 3127-3130.
35. Sornson M W , W u W , D asen JS et al. Pituitary lineage determ i-
nation by the prophet of Pit 1 hom eodom ain factor defective in
am es ow arfism . N ature 1996; 384: 327-333.
36. Flck CH , D eladoey J, Rutishauser K, Eble A, M arti V, W u W et
al. Phenotypic variability in fam ilial com bined pituitary horm o-
ne deficiency caused by a PRO P1 gene m utation resulting in the
substitution of Arg-Cys at codon 120 (R120C). J Clin Endocrinol
M etab 1998; 83: 3727-3734.
37. M andel SH , H anna Ch E, Lafranchi SH . D im inished thyroid-sti-
m ulating horm one secretion associated w ith neonatal thyroto-
xicosis. J Pediatrics 1986; 109: 662-665.
38. M itsuda N , Tam aki M , Am ino N , H osono T, M iyai K, Tanizaw a
O . Risk factors for developm ent disorders in infants born to w o-
m en w ith G raves disease. O bstet G ynecol 1992; 80: 359-364.
39. Roti E, M inelli R, Salvi M . M anagem ent of hyperthiroidism and
hypothyroidism in the pregnant w om an. J Clin Endocrinol
M etab 1996; 81: 1679-1682.
40. Fisher D A. Editorial: The hypothyroxinem ia of prem aturity. J Clin
Endocrinol M etab 1997; 82: 1701-1703.
41 . Van Vassenar AG , Kok JH , D ekker FW , D e Vijdler JJM . Thyroid
function in very preterm infants: Influences of gestational age
and disease. Pediatr Res 1997; 42: 604-609.
42. D octer R, K renning EP, D e Jong M , H ennem ann G . The sick
euthyroid syndrom e change in thyroid horm one serum para-
m eters and horm one m etabolism . Clin Endocrinol 1993; 39:
499-518.
43. M augendre D , M assart C. Clinical value of a new TSH binding
inhibitory activity assay using hum an TSH receptors in the fo-
llow -up of antithyroid drug treated G ravesdisease. Com parison
w ith thyroid stim ulating antibody bioassay. Clinical
Endocrinology 2001; 54: 89-96.
44. Ross D S. Syndrom e of thyrotoxicosis w ith low radiactive iodine
uptake. Endocrinol M etab Clin N orth Am 1998; 27: 169-85.
45. Paschke R, Ludgate M . The thyrotropin receptor in thyroid di-
seases. N Engl J M ed 1997; 337: 1675-1681.
46. Corvilain B, Van Sande J, D um ont JE, Vassart G . Som atic and
germ line m utations of the TSH receptor and thyroid diseases.
Clinical Endocrinology 2001; 55: 143-158.
47. Rodien P, B rem ont C, Sanson M L. Fam ilial gestational hy-
perthyroidism caused by a m utant thyrotropin receptor hyper-
sensitive to hum an chorionic gonadotropin. N Engl J M ed 1998;
339: 1823-1826.