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TRIAGE EN TRAUMA

Dra. Adriana Lpez Quintana, DMTV


alopezquintana@adinet.com.uy
info@laveccs.org
Ejercicio Liberal
Secretaria Honoraria de LAVECCS
Presidente del Comit de Marketing y Publicidad LAVECCS
Miembro del Comit de Formacin Profesional LAVECCS
Miembro del Comit de Equilibrio Hidroelectroltico y cido Base LAVECCS

Hacer correctamente las cosas es diferente a hacer las cosas correctas
La forma de presentacin de un paciente traumatizado es generalmente catica. Resulta
esencial no agregar factores al caos ya que esto sera el principio del fracaso y en medicina
de emergencias fracaso puede ser sinnimo de muerte para el paciente.
Prcticamente el 100% de los pacientes politraumatizados debern ser abordados como
emergencia.
La atencin de emergencia de los pacientes traumatizados no se asemeja a ningn otro tipo
de abordaje en la clnica de pequeos animales. Muchas veces, los signos clnicos
aparentes y las lesiones externas no reflejan la gravedad de las lesiones internas, llevando a
los propietarios e incluso hasta al mismo clnico a conclusiones precipitadas, que culminan
en diagnsticos y conductas inadecuadas
Un tratamiento exitoso de los pacientes traumatizados requiere un diagnstico y tratamiento
oportuno, preciso y priorizado de los rganos y sistemas afectados, y cada paso dado
durante el examen del paciente tiene una diferenciacin caracterstica con la atencin de
rutina.
Algunos detalles son de extrema importancia para la obtencin del xito y uno de ellos es
seguir una secuencia patrn de de diagnstico, categorizacin de gravedad y atencin del
paciente traumatizado (mtodo priorizado y organizado).
A continuacin detallaremos algunos factores importantes en el diagnstico primario y
categorizacin de los pacientes traumatizados.

CMO ACTUAR FRENTE A LAS EMERGENCIAS TRAUMATOLCIAS
LA HORA DE ORO
Los ndices de mortalidad como consecuencia de trauma muestran una distribucin donde
se distinguen tres momentos:
Pacientes que mueren en pocos minutos. La muerte generalmente ocurre por
contusin cerebral, disrupcin de la mdula cervical, y/o hemorragia masiva cardiaca,
artica o de grandes vasos. Restaurar la patencia de las vas areas y la ventilacin,
detener la hemorragia, reponer rpidamente el volumen sanguneo y restaurar el gasto
cardaco son tareas que deben ser cumplidas en pocos minutos. Sin embargo, estos
pacientes raramente llegan vivos a la clnica por lo que son clasificados como DOA
dead on arrival o arrib muerto.
Muertes que ocurren en las primeras 4 horas post trauma. Las lesiones asociadas a
esta faja incluyen lesiones cerebrales, abdominales, vasculares (no masivas), torcicas y
mltiples combinaciones de estas.
Los pacientes comprendidos en esta segunda faja pueden no morir en forma inmediata,
pero con certeza fallecern si la resucitacin efectiva no ocurriera en la primera hora. Por
tal motivo este perodo es conocido como la hora de oro, y es el objetivo de todos los
protocolos de resucitacin. Lamentablemente el reloj comienza a correr desde el
momento del trauma y no desde el ingreso a la clnica.
La repuesta fisiopatolgica primaria al trauma es una fase compensatoria, muchas
injurias pueden estar falsamente enmascaradas por esta respuesta temprana. Por lo
tanto, durante esta fase, la atencin mdica adecuada requiere un examen oportuno y
preciso del paciente, evaluacin y tratamiento en la secuencia correcta de acuerdo a
las prioridades fisiolgicas. Estos tres factores deben ser incluidos en la toma de
decisin que debe ser ejecutada con precisin en el menor espacio de tiempo posible
El triage debe ser bien realizado, la sala de emergencia y el equipamiento necesario
deben estar a mano.
El abordaje mal realizado en esta hora de oro puede no resultar evidente en forma
inmediata, pero esta ligado a la tercera franja de pacientes.
Pacientes que mueren 3 a 5 das despus de la atencin inicial, como resultado de
secuelas negligentes, cuadros complicantes de sepsis y falla multiorgnica y
procedimientos realizados de manera indebida o en el momento inadecuado.
Podemos concluir por lo tanto, que la mayora de los pacientes traumatizados graves
presentados en emergencia fallecern como consecuencia de complicaciones respiratorias,
shock y hemorragias, en las primeras 1 a 4 horas por lo que requieren tratamiento agresivo
y urgente. Superadas estas primeras horas, existe un grupo de pacientes que muere en los
primeros 3 a 5 das debido a las secuelas patofisiolgicas del trauma.
El reconocimiento adecuado de las injurias ocultas, el tratamiento apropiado implementado a
tiempo, la anticipacin y prevencin de las posibles complicaciones, y el monitoreo
apropiado desde su ingreso son as la diferencia entre el alta y el deceso de estos
pacientes.

FACTORES QUE AFECTAN LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES TRAUMATIZADOS
El paciente traumatizado grave puede ser uno de los mayores desafos para el equipo
veterinario. El tiempo y la toma de decisiones adecuadas y oportunas siguen siendo los
puntos clave ms importantes para la obtencin del alta exitosa de los pacientes
politraumatizados.
Numerosas investigaciones realizadas en perros con shock demuestran que an cuando la
resucitacin global parezca efectiva, si la hipoxia del tracto gastrointestinal se prolonga ms
all de una hora, se produce una disfuncin de la barrera intestinal que permite la
translocacin bacteriana y la absorcin de endotoxinas favoreciendo la aparicin de SRIS y
sepsis, incluso luego de uno o varios das del evento traumtico.
Mltiples factores afectan la entrega de oxgeno a las clulas (DO
2
), en trminos generales
todas las que afectan al contenido de oxgeno en la sangre arterial CaO
2
, las que afectan al
gasto cardaco (QT) y la distribucin del flujo sanguneo en los diferentes lechos capilares.
El CaO
2
depende de la concentracin de O
2
en los alvolos, del intercambio de gases
efectivo, de la presencia de hemoglobina funcional en cantidad suficiente para transportarlo,
y de los factores que afectan a su curva de disociacin. El dbito cardiaco QT est
determinado por el volumen de sangre circulante, la resistencia del msculo cardiaco, tono
vascular y volumen sistlico, mientras que el flujo capilar tisular depender del grado de
contraccin de los esfnteres pre y post-capilares determinado tanto por factores circulantes
sistmicos como por factores vasomotores locales.
As las metas de resucitacin en los pacientes traumatizados son:
1. Despejar la va area, asegurar la ventilacin y entrega de oxgeno al alveolo
2. Corregir aquellos factores que interfieran el intercambio gaseoso o hematosis a nivel
pulmonar
3. Revertir el estado de shock e hipoxemia tisular a travs de la mejora en la entrega de
oxgeno (O
2
) y nutrientes a los mismos,
4. Interrumpir o retirar la causa del shock (i.e. abertura en las vas areas, neumotrax,
controlar la hemorragia, etc.);
5. Corregir los defectos anatmicos causados por el trauma que afecten la funcin (i.e.
ruptura vesical), antes de que sus consecuencias resulten en complicaciones
amenazantes para la vida o para la locomocin (lesiones medulares, estabilizar
fracturas, etc.).
Estudios retrospectivos realizados en medicina humana demuestran que la mayora de las
muertes evitables como consecuencia de traumatismo fueron el resultado de un diagnstico
tardo (hemorragias cavitarias no detectadas) o de una demora para tener el paciente en la
mesa de ciruga con un equipo competente capaz de realizarla.
En medicina veterinaria la casustica es paralela, pero con mayor nfasis en reducir el
tiempo a la intervencin quirrgica, ya que nuestros pacientes al ser ms pequeos tienen
frecuencias metablicas ms altas y generalmente tienen menores volmenes sanguneos y
menor masa para absorber la energa aplicada. Una experiencia similar es referida por los
cirujanos de trauma peditrico humano. En mi experiencia esto se ve ms enfatizado en las
clnicas pequeas donde las posibilidades de monitoreo 24 horas son limitadas por lo que
medidas de contrapresin abdominal y observacin monitoreada cercana son casi
imposibles, por lo que el abordaje temprano es generalmente una mejor opcin.
La sobrevida del paciente politraumatizado se ve afectada por varios factores incluyendo:
1. Extensin de las lesiones (cantidad y tipo de fuerzas aplicadas),
2. Localizacin, nmero y cantidad de rganos y sistemas especficos lesionados en
forma directa,
3. Condicin fisiolgica del paciente y enfermedades previas al trauma,
4. Tiempo transcurrido entre la lesin y el tratamiento,
5. Habilidades, presteza y nmero de miembros en el equipo de abordaje de emergencia,
6. Instalaciones, equipamiento, drogas, materiales y disposicin fsica de las mismas,
7. Disponibilidad de sangre, plasma y fluidos transportadores de oxgeno,
8. Disponibilidad financiera del propietario,
9. Habilidad para proveer cuidados continuos 24 horas.

TRIAGE
Un tratamiento exitoso de los pacientes traumatizados requiere un diagnstico oportuno y
preciso de los rganos y sistemas afectados, el tratamiento de las diferentes injurias en la
secuencia correcta de acuerdo a las prioridades fisiolgicas y reevaluacin constante hasta
la completa estabilizacin de todos los sistemas.
En situaciones de emergencia es esencial por lo tanto realizar el triage del paciente, esta
palabra describe un examen rpido que permite clasificar el grado de urgencia de su cuadro
clnico, permite establecer un orden de prioridad en la atencin de diferentes pacientes,
adems de priorizar aquellos sistemas que deben ser atendidos primero en un paciente
particular.
Este mtodo se basa en la categorizacin del paciente de acuerdo al motivo de consulta, al
riesgo vital de las diversas lesiones y al grado de compromiso de los diferentes rganos y
sistemas del paciente.

TRIAGE A TRAVS DE TERCEROS
Muchas veces el primer contacto con el cuadro clnico del paciente traumatizado se da por
un contacto telefnico. La accin inicial de evaluacin y abordaje comienza as en la escena
del accidente y la realizan los propietario o transentes.
Es fundamental por lo tanto que la persona que responde el telfono est entrenada para
prestar una atencin eficiente del telfono, orientando la historia y proveyendo informacin al
propietario sobre el modo correcto de transporte y los primeros auxilios de soporte bsico
para la vida que puede brindrsele al paciente hasta su llegada a la clnica (cuando sea
posible esta informacin debe ser dada por el clnico de planta). La recepcionista o la
persona que atiende el telfono tambin debe ser capaz de proveer informacin sobre el
paciente que est arribando al equipo de planta (staff veterinario).
Se refuerza as el concepto de que todo el equipo, desde la recepcionista hasta el clnico en
jefe, debe estar interiorizado con los protocolos de atencin, respetarlos y aplicarlos como
rutina. Es as necesario aplicar un mtodo, que comienza con el entrenamiento para la
recepcin de llamadas telefnicas. Existen algunas preguntas deben realizarse siempre:

Cul es el motivo de consulta?
Est conciente?
Respira?
Existe sangrado externo extenso?
Se ve algn hueso u rgano expuesto?

De acuerdo a estas preguntas la telefonista podr orientar los cuidados que el propietario
puede realizar durante el transporte.
La experiencia muestra que los propietarios pueden realizar una respiracin artificial efectiva
y detener o minimizar las principales hemorragias externas de sus mascotas hasta el arribo
a la clnica. Tambin se ha comprobado que un propietario que ha recibido entrenamiento
bsico puede ser mucho ms rpido y efectivo, ya que podr mantener un mayor grado de
calma lo que le brindar una mayor claridad en el accionar, movilizando as al paciente con
ms precaucin, agilidad y seguridad para s mismo.
Los cursos de primeros auxilios para propietarios pueden ser dictados por veterinarios y
enfermeros veterinarios dentro de la clnica o en diferentes centros de enseanza. Estos
cursos son un muy buen servicio a la comunidad y pueden no slo ayudar a salvar vidas de
animales sino tambin humanas en condiciones de emergencia.
Aunque el propietario debiera ser capaz de prestar el auxilio primario, debemos recordar que
el tiempo es inexorable y que el tratamiento exitoso depende del abordaje y tratamiento
efectivo del paciente en un periodo mximo de 1 hora (hora de oro). Por lo que es
importante recalcar que las maniobras de primeros auxilios nunca deben retrasar la
llegada a la clnica, mucho menos an en los casos de trauma. La funcin de las
maniobras de primeros auxilios en el lugar del accidente son estabilizar y brindar las
medidas de apoyo necesarias para evitar la muerte y el dao secundario del paciente en el
lugar o durante el transporte y encaminar al paciente en el menor tiempo posible para el
abordaje especializado en una unidad intra-hospitalaria.
Las instrucciones telefnicas incluyen:
1. Evitar a toda costa el dao a los propietarios. Debemos tranquilizarlos y darles
instrucciones que aunque parezcan lgicas pueden ser pasadas por alto por un individuo
en crisis. No ingresar en inmuebles en llamas, o empezar maniobras de retiro del
paciente o reanimacin en medio de la autopista sin una correcta sealizacin para los
vehculos que la transitan. La utilizacin de bozal o el atar el hocico con lo que se
encuentre a mano, incluso los cordones de los zapatos, antes de la implementacin de
cualquier maniobra de evaluacin o transporte en los perros concientes reduce la
incidencia de mordeduras en humanos.
2. Enfatizarse la necesidad de transporte rpido a la clnica. Sin embargo, debe
destacarse tambin la seguridad en el trnsito, por lo que nuevamente se deber calmar
al propietario o sugerirle que consiga la ayuda de un vecino o familiar para conducir el
vehculo.
3. Iniciar RCCP. Si existe inconciencia y datos que sugieran paro cardio-respiratorio deben
iniciarse aquellas maniobras viables, tendientes a ventilar al paciente. Esto slo podr
implementarse si existe una persona disponible para brindarlas mientras otra conduce.
Las maniobras de RCP no deben demorar la llegada a la clnica por lo que si slo se
encontrara una persona para brindar asistencia y transporte, y las maniobras bsicas
como la remocin manual o maniobra de gancho del material grosero que se encuentre
obstaculizando la va area o la realizacin de una maniobra de Heimlich y la ventilacin
boca-nariz durante un minuto no logran restablecer la respiracin estas maniobras
debern discontinuarse para transportar al paciente lo antes posible a la clnica.
4. Detener o limitar el sangrado externo. Si existiera sangrado externo, debe sugerirse la
aplicacin de compresin efectiva, de preferencia con material limpio (sbanas,
compresas, fajas, gasas, etc.). Es importante recalcar que nunca debe retirarse un
vendaje para colocar otro ya que podra remover pequeos cogulos en formacin, por
lo que si los materiales utilizados se ven embebidos en sangre deber colocarse otra
capa de vendaje sobre la primera. Los torniquetes estn totalmente contraindicados, ya
que su mala aplicacin podra por un lado impedir el retorno venoso sin interrumpir el
aporte arterial lo que aumentara en consecuencia el sangrado, o afectar al aporte
neurolgico.
5. Limitar el dao de rganos expue stos. Si hubiera exposicin de vsceras o huesos
debe recomendarse cubrir la herida con un material limpio (sbanas, toallas, compresas,
fajas, gasas, etc.) sin intentar nunca recolocar los mismos a su lugar de origen ya que
as se arrastraran contaminantes a la profundidad de cavidades y tejidos.
6. Evitar el dao secundario. Si se hallara un objeto empalado, no debe nunca intentarse
la remocin ya que pueden estar limitando el sangrado por impedimento mecnico. Sin
embargo, para minimizar el efecto de cizalla de un brazo de palanca mayor de ser
posible deber cortarse la porcin externa del objeto empalado lo ms cercano a la
pared exterior del paciente que se pueda. Inmovilizar con tablilla o frula fracturas
obviamente inestables de cbito y radio o tibia desminuye las heridas continuas en
tejidos blandos y la incidencia de exposicin. Realizar el transporte del animal herido en
un objeto plano que inmovilice enteramente el abdomen, rea plvica y los miembros,
puede ser importante en el abordaje de la hemorragia interna, fracturas, luxaciones, y
heridas en la columna vertebral.

TRIAGE AL ARRIBO A LA CLNICA
El tratamiento apropiado del paciente traumatizado puede ser instaurado solamente si el
paciente hubiera sido evaluado en forma adecuada. Desde el momento de su presentacin
en el hospital, hasta el momento del alta, las inspecciones y reevaluaciones del paciente
debern ser realizadas frecuentemente.
El triage se debe ser realizado enfocndose en el riesgo de muerte de cada paciente,
estableciendo cual ser la secuencia de atencin, y escogiendo entre un paciente u otro de
acuerdo a la gravedad presentada si coincidieran en el momento de la atencin inicial.
En este sistema de priorizacin los pacientes traumatizados deben ser obligatoriamente
atendidos en forma inmediata para tratar de identificar las lesiones ocultas y la teraputica
debe ser pautada para la maximizacin de la entrega de oxgeno a las clulas en el menor
tiempo posible. El tratamiento debe ser adecuado y tiene que ser provedo en forma
oportuna.
El trauma puede ser clasificado de acuerdo a tres factores. Por los mecanismos que lo
causan, tales como: contusin, penetracin, aplastamiento y desgarro; por la cantidad total
de energa cintica conferida a los tejidos involucrados (arbitrariamente dividida en alta,
media y de bajo impacto o velocidad); y a travs de los tejidos u rganos involucrados.
En el escenario del paciente traumatizado triage deber ser realizado rpidamente y
siempre en la misma forma.
a. Anamnesis rpida
As la anamnesis rpida durante el triage puede ser agilizado con el esquema quin, qu,
cmo, dnde, por qu, cundo, cuanto:
Quin vio el evento?
Qu fue lo que ocurri? Hubo prdida de conciencia o slo de locomocin?
Con qu tipo de arma le dispararon?
Cmo fue el recorrido de la cada? Fue una cada libre? Desde qu altura
cay?
Dnde fue golpeado el animal? Dnde duele?
Cundo ocurri? Si el existe paro cardio-respiratorio, cundo fue observada la
ltima respiracin?
Cunto tiempo permaneci en la piscina?
Por qu resucitar? La edad, enfermedad, trauma grave, o los costos son
determinantes?
b. Evaluacin Primaria objetiva (ABCDE) - 30 SEGUNDOS
Es primordial enfatizar que la seguridad del equipo del hospital (mdicos, enfermeros y
recepcionista) durante el transporte y evaluacin inicial del paciente traumatizado es muy
importante. Generalmente, los animales estn doloridos y la utilizacin de bozal est
indicada hasta que se conozca la extensin de las heridas. Si el paciente tuviera heridas
faciales significativas o estuviera respirando con la boca abierta, sera ms apropiado
colocar un bozal tipo canastillo que evita mantener la boca cerrada, en vez de utilizar
bozales de cuero o pao. Durante el transporte, el propietario puede ser mordido y podr
existir sangre humana sobre el animal. Para disminuir el riesgo de la transmisin de
enfermedades infecciosas, tales como hepatitis y HIV, es altamente recomendado la
utilizacin de guantes por mdicos y enfermeros durante el examen inicial de todo paciente
traumatizado.

Es muy comn que heridas de gran envergadura que involucren fracturas expuestas o
incluso amputacin parcial de algn miembro, distraigan la atencin del clnico inexperto de
problemas ms serios que involucren riesgo vital como trauma torcico, shock hemorrgico
o TEC. Para evitar estos errores se ha establecido un sistema mnemotcnico para la
evaluacin de emergencia de acuerdo a sus siglas en ingls el ABCDE.
A Airway, va area. Est la va area permeable? La permeabilidad de las vas areas se
establece mediante la observacin e inspeccin (presencia de fracturas evidentes, sangre,
vmito, cuerpos extraos, tierra en las narinas o las fauces) y auscultacin del aumento o
ausencia de los sonidos en las mismas;
B Breathing, respiracin. Respira? Frecuencia y esfuerzo respiratorio, determinados por
la observacin de los movimientos torcicos y la auscultacin de traquea y ambos hemitrax
para establecer si ambos pulmones se encuentran ventilados;
C Circulacin Tiene pulso? Hay signos de shock? En qu fase? Hay hemorragia
externa o interna grave? La valoracin de la presencia o ausencia de latido cardiaco y pulso
nos brinda informacin acerca del funcionamiento de la bomba cardiaca, de la correlacin
entre ambos (a cada latido corresponde o no una onda de pulso) y nos da una idea grosera
de la presin arterial o del grado de compromiso circulatorio. Recuerden que la ausencia de
pulso no significa paro cardaco puede estar relacionada a baja presin arterial. As la
presencia de pulso femoral en ausencia de pulso en la metatarsiana dorsal se correlaciona
con la presin arterial media (MAP) de 6080mmHg; mientras que la ausencia de pulso
femoral en presencia de latido cardaco, generalmente se observa cuando la MPA es inferior
a los 60mmHg.
La valoracin primaria del status cardiovascular o shock requiere correlacionar los datos de
frecuencia y ritmo cardaco, con la calidad y frecuencia del pulso, el color de las membranas
mucosas, el tiempo de llenado capilar (TLLC).
Hay hemorragia de grandes vasos que requieran abordaje quirrgico inmediato dentro de
los primeros 3 minutos? Penetrantes o perforantes auriculares, ventriculares,
tamponamiento cardiaco, sangrado de aorta torcica o abdominal. Aunque muchas veces
estos pacientes no llegan a la clnica vivos, los pacientes con perforaciones pequeas de
aurcula, ventrculo derecho y vena cava pueden en ocasiones arribar vivos a la clnica y
requerirn abordaje quirrgico agresivo.
D Disabilities, status neurolgico y nivel de conciencia. Clasifique el nivel de conciencia
por el sistema AVDN, donde verificamos si la vctima est:
Alerta
Responde a la comunicacin Verbal
Responde solamente a estmulos Dolorosos
No responde
Hay trauma encfalo craneano o espinal? Debe valorarse la presencia posturas anormales,
convulsiones, hemorragias nasales u ticas, la reactividad de los nervios craneanos
(anisocoria, tamao y reactividad pupilar).
E Evaluacin y evolucin del paciente. El objetivo primordial en medicina de emergencias
es mantener vivo al paciente un minuto ms, debemos preocuparnos primero por aquello
que pueda ocasionarle la muerte en forma inmediata, posibilitando as la accin sobre otros
problemas. Sin embargo, es fundamental prever las posibles complicaciones que puedan
presentarse como consecuencia de la evolucin del cuadro primario, o como resultado de la
implementacin de ciertos tratamientos. Mucha veces es ms fcil anticipar, monitorear y
prevenir una posible complicacin que corregirla una vez desarrollada (ej. la correccin
rpida de la volemia en un paciente con FCC, TEC o contusin pulmonar).
c. Categorizacin del paciente traumatizado
De acuerdo a esta anamnesis rpida y a la evaluacin clnica del paciente se asigna a los
pacientes un grado severidad de sus lesiones de acuerdo al grado de compromiso de los
diferentes sistemas afectados y consecuentemente al grado de urgencia en la
implementacin de medidas de tratamiento (tabla 1). Esta clasificacin debe ser metdica y
consensuada entre los integrantes del equipo para evitar equvocos en el momento de la
atencin.
La clasificacin inicial puede ser alterada de acuerdo a la evolucin del paciente,
principalmente en el transcurso de la primera hora.

Tabla 1: Clasificacin del triage
Clasificacin del
triage
Necesidades de atencin
I Emergencias,
atencin
inmediata
Necesitan de atencin inmediata, en un mximo de 1 minuto, si es posible
segundos. Son aquellos con insuficiencia respiratoria traumtica, paro cardio-
respiratorio, obstruccin de la va area, sangrado masivo y todos los pacientes
inconscientes.

II Muy graves,
crticos
Inicio del tratamiento en minutos, hasta 1 hora como mximo. Todos los pacientes
con lesiones mltiples, shock, o hemorragia grave, pero que mantienen una va
area permeable y ventilacin adecuada. En estos pacientes debe aplicarse el
concepto de hora de oro que es el perodo mximo post trauma donde el xito de
tratamiento es mayor.

III Serios,
urgentes
La atencin debe ocurrir en un mximo de algunas horas. Fracturas expuestas,
heridas abiertas o quemaduras, penetrante abdominal sin hemorragia, en ausencia
de seales aparentes de shock, adems de los estados de alteracin de la
conciencia (convulsiones) son los casos incluidos en esta clase.

IV Urgencia
relativa
El tratamiento debe ocurrir en hasta 24 horas. La mayora de los pacientes
traumatizados no encajan en esta categora, pero algunos slo se hacen evidentes
con el tiempo, el propietario revela persistencia de la sintomatologa clnica.
Anorexia, vmitos, claudicacin, mal olor (miasis, herida infectada, abscesos, etc.)
o apata son algunos de estos casos.

INSPECCIN PRIMARIA Y RESUCITACIN
Aunque la descripcin del sistema ABCDE sea extensa, es importante recalcar que dicho
examen no requiere ms de un minuto y coincide muchas veces con la instauracin de una
terapia inicial. As mientras un integrante del equipo establece una va area permeable y
suplementa oxgeno, otro procede a la colocacin de uno o ms accesos venosos, comienza
la fluidoterapia, coloca el monitor cardaco para valorar el ritmo cardaco, controla las
hemorragias externas, implementa estrategias para mantener la temperatura corporal y
comienza a administrar drogas tendientes a estabilizar la circulacin y manejar el dolor; de
ser necesario un tercer miembro del equipo podr iniciar el masaje cardaco.
Todo esto antes de dar solucin a otros problemas que no impliquen riesgo vital inmediato
como fracturas expuestas o evisceracin.
Algunas heridas, por su facultad de poner en riesgo la vida del paciente, requieren de una
accin inmediata, incluyendo penetrante torcica o neumotrax abierto, y aquellas que
impliquen hemorragia masiva al comprometer la integridad de grandes vasos como la
femoral.
Las hemorragias masivas desde grandes vasos torcicos u abdominales generalmente
requieren RCP a trax abierto, y de hecho se corresponden con casi la nica indicacin para
la que el abordaje de emergencia del trax puede resultar exitoso.
Las heridas abiertas debern ser cubiertas con un apsito estril para evitar una mayor
contaminacin durante el manipuleo del paciente. Esto es particularmente importante en
casos de neumotrax abierto, penetrantes abdominales que resulten en evisceracin,
fracturas expuestas, y amputacin parcial de miembros, teniendo efecto directo sobre el
pronstico.
Los huesos fracturados deben ser protegidos y podrn requerir ms adelante de alguna
forma de inmovilizacin para prevenir un mayor dao a los tejidos blandos, controlar el
shock, y/o aliviar el dolor. El miembro deber ser inmovilizado mediante el uso de una frula.
Nunca debe reducirse un fragmento seo expuesto, este se encuentra contaminado y al
introducirlo por debajo de los bordes de la herida, llevar consigo estos contaminantes hacia
tejidos ms profundos.
Una vez que el paciente se encuentre estable, podremos dirigir nuestra atencin hacia el
manejo apropiado de estos problemas.

INSPECCIN Y EVALUACIN SECUNDARIA
La E del sistema ABCDE corresponde a la evaluacin y reevaluacin constante de la
evolucin del paciente
Una vez abordados los problemas ms graves para la vida deber realizarse una nueva
evaluacin en la que se inspeccione con ms detenimiento los diferentes rganos y
sistemas en bsqueda de lesiones que puedan eventualmente comprometer la vida
(hemorragias internas, ruptura de vas urinarias o vsceras huecas) o que requieran
reparacin (fracturas, heridas de piel, etc.).
En este momento se realiza un examen rpido ms detallado y orientado considerando
primero aquello que pueda matar al paciente, para no pasar nada por alto existe tambin
una mnemotcnia que corresponde a la frase A CRASH PLAN (plan de choque).

A Airway, vas areas
C Cardiovascular
R Respiratorio
A Abdomen
S Spine, columna vertebral.
H Head, cabeza

P Pelvis
L Limbs, miembros
A Arteries, arterias perifricas
N Nervios perifricos

A Airway. Verifique la presencia de soluciones de continuidad que requieran reparacin.
Revise la cavidad oral en busca de cuerpos extraos o secreciones, fracturas de paladar
duro y soluciones de continuidad oro-nasales. Examine el cuello, verifique la alineacin
traqueal y de la columna vertebral, adems de la presencia de heridas abiertas o de
pequeos desgarros traqueales y enfisema.
C Circulatorio. Examine al paciente en busca de sangrados ocultos o de vasos de menor
calibre, hemorragia abdominal, torcica o en terceros espacios como en caso de las
fracturas femorales. Verifique la presencia de arritmias, disociacin electromecnica, etc.
Reevaluacin y tratamiento del shock. Evale el pulso femoral, las membranas mucosas y el
vaciamiento yugular.
Realice siempre cada paso con verificacin constante de los signos vitales (FC, pulso, FR,
mucosas, vaciamiento yugular, presin arterial, y oximetra de ser posible);
R Respiratorio. Examine el trax, observe el patrn respiratorio, la expansin torcica,
ausculte. Busque hundimientos torcicos, respiracin paradjica, heridas abiertas,
penetrantes, soluciones de continuidad de los msculos intercostales, fracturas costales,
neumotrax o hemotrax.
A Abdomen. Observe, palpe, percuta y ausculte el abdomen, busque la presencia de
penetrantes, distensin, dolor, enrojecimiento, hematoma umbilical o inguinal, heridas y
hemorragias. Realice un ultrasonido, verifique la integridad de las vsceras huecas. La
presencia de heridas por mordedura, penetrantes abdominales, o de gas indican la
necesidad de abordaje quirrgico al abdomen. La presencia de lquido requerir evaluacin
del lquido peritoneal para determinar la necesidad de ciruga.
S Spine, columna vertebral. Inmovilice la cabeza y controle la columna cervical, si fuera
necesario, coloque un collar cervical u otro tipo de proteccin para el cuello. Evale los
reflejos espinales y determine la presencia o ausencia de sensibilidad superficial y profunda
en los miembros anteriores y posteriores.
H Head, cabeza. Palpe la cabeza indagando la presencia de hematomas, hundimiento de
crneo o heridas. Verifique si hay prdida de lquidos o sangre a travs de las narinas u
odos. Examine las pupilas. Si es viable, clasifique la gravedad neurolgica de acuerdo a
una Escala de Coma de Glasgow adaptada para veterinaria.
P Pelvis Examine la cadera y determine si hay inestabilidad, crepitacin, roce o dolor.
L Limbs, miembros. Explore los miembros anteriores y posteriores en busca de fracturas,
heridas o desgarros que requieran tratamiento.
A Arteries, arterias perifricas. Verifique la integridad, el pulso y el aporte arterial a los
tejidos perifricos.
N Nervios perifricos. Verifique la integridad neurolgica perifrica. El plexo braquial y el
nervio radial son generalmente los ms afectados en los pacientes traumatizados.
La evaluacin secundaria permite as un diagnstico ms certero de todos los rganos y
sistemas lesionados, de la gravedad del paciente y de los tratamientos secundarios que
requerir para su total recuperacin.

-*Indice de Glasgow para Animales Pequeos
Puntaje Actividad Motora Reflejos del Tallo Nivel de Conciencia
6 Postura y reflejos
espinales normales
Reflejos oculoceflicos y respuesta
pupilar a la luz normal
Perodos de alerta y de
respuesta al entorno
ocasionales
5 Hemiparesia, tetraparesia
o actividad decortical
Respuesta pupilar a la luz lenta y
con reflejos oculoceflicos
normales o reducidos
Depresin o delirio, capaz
de responder a estmulos
del entorno, pero con
respuestas que pueden ser
inapropiadas
4 Decbito, rigidez
extensora intermitente
Miosis bilateral sin respuesta a
reflejos oculoceflicos reducidos
Semicomatoso, responde a
estmulos visuales
3 Decbito, rigidez
extensora constante
Pupilas pequeas con reflejos
oculoceflicos reducidos o
ausentes
Semicomatoso, responde a
estmulos auditivos
2 Decbito, rigidez
extensora constante con
opisttonos
Midriasis unilateral sin respuesta
con reflejos oculoceflicos
reducidos o ausentes
Semicomatoso, responde
slo a estmulos nocivos
1 Decbito, hipotona
muscular, reflejos
espinales deprimidos o
ausentes
Midriasis bilateral sin respuesta
con reflejos oculoceflicos
reducidos o ausentes
Comatoso, no responde a
estmulos nocivos
Fuente: Wingfield, 2001b; King, 2002.

NDICES DE GRAVEDAD
El trauma es una epidemia que aqueja frecuentemente a nuestros pacientes y que
lamentablemente presenta una alta mortalidad.
Enfrentados a esta realidad debemos tener en cuenta tambin que, como ya
estableciramos, la disponibilidad econmica del propietario o simplemente su voluntad o no
de proveer todas las medidas teraputicas que nuestro paciente requiere para su total
recuperacin, son muchas veces un factor determinante en las posibilidades de sobrevida o
en la calidad de vida futura de nuestro paciente.
As, la toma de decisiones en cuanto a conferir tratamiento o no puede muchas veces
requerir una evaluacin objetiva de las posibilidades reales de recuperacin o no de nuestro
paciente.
En medicina humana, los centros de trauma confeccionan los llamados ndices de gravedad,
que aportan un lenguaje y un sistema comn para categorizar estos pacientes y permiten
tener una relacin entre su categorizacin objetiva y la mortalidad esperada. Estos ndices
brindan as una evaluacin relativamente certera de las posibilidades reales de cada
paciente. Brindan adems un marco comparativo objetivo del grado de efectividad de
diferentes tratamientos o de los servicios provedos por diferentes centros de trauma, al
permitir comparar los ndices de mortalidad de pacientes con similares ndices de gravedad.
Numerosos ndices han sido desarrollados para valorar la gravedad de los pacientes con
diferentes patologas, desde algunos muy complejos que requieren la evaluacin y medicin
de mltiples variables fisiolgicas a otros ms sencillos y aplicables.
Con los objetivos de categorizar nuestros pacientes traumatizados, tomar decisiones clnicas
consensuadas, evaluar la calidad de atencin y poder comparar la calidad de atencin de
diferentes centros o la efectividad de diferentes tratamientos es que se desarrollo el ndice
gravedad Veterinario (IGV). El IGV es una adaptacin del popular ISS de medicina humana
que es un ndice de gravedad para pacientes traumatizados que se basa en una divisin
puramente anatmica del organismo, donde se establecen cinco reas anatmicas a las
cuales se les asigna un valor entre 1 y 5 segn la gravedad de la lesin que se presenta.
El IGV es as la suma de los cuadrados de los grados de lesin de las tres reas ms
gravemente traumatizadas.

Ubicacin Anatmica de las lesiones:
Tejidos Blandos.
Cabeza y cuello.
Trax.
Abdomen.
Extremidades y pelvis.

Gravedad de las lesiones:
1. Lesin mnima.
2. Lesin moderada.
3. Lesin grave, sin riesgo de muerte.
4. Lesin grave, con riesgo vital pero con sobrevida probable.
5. Lesin crtica, con sobrevida incierta.

Ejemplo:

Fractura de Fmur, Lesin grado 3, grave pero sin riesgo vital
Herida superficial en cuello, Lesin grado 1, presencia de lesin simple
Neumotrax a tensin, Lesin grado 4, lesin grave con riesgo vital pero con sobrevida
probable

Sumatoria de los cuadrados de cada lesin: 3
2
+ 1
2
+ 4
2
= 9 + 1 + 16 = 26 (IGV)

Luego de estar familiarizado con el ndice su utilizacin es sencilla y puede inferirse la
gravedad de nuestro paciente segn el resultado, que al igual que el ISS puede encontrarse
entre 1 y 75.
En un Hospital Veterinario de la zona sur del Gran Buenos Aires se realiz un estudio donde
se categorizaron de acuerdo a este ndice pacientes traumatizados que fueron manejados
segn el modelo de atencin que promueven los cursos MIAT (manejo inicial del paciente
traumatizado) que aplican el sistema de atencin priorizado ABCDE. La mortalidad
encontrada para los diferentes ndices de gravedad es la que se encuentra en la tabla 2.
Tabla 2. Relacin entre el IGV ndice de gravedad veterinario y el % de mortalidad hallado.
Estudio realizado en 133 casos de pacientes traumatizados
IGV N de casos Porcentaje Muertos % de mortalidad
< 15 53 51,9 0 0
15 25 22 21.5 1 1.89
25 50 22 21.5 12 54.5
> 50 6 5.8 5 80

Las conclusiones de este estudio fueron que la mayora de los politraumatizados que
ingresaron posean ndices de gravedad bajos y por lo tanto tratados adecuadamente
presentaban mortalidades bajas. El 73,4% de esta muestra correspondi a ndices menores
o iguales a 25 con una mortalidad del 1,3 %, mientras que los ndices entre 1 y 15
representaron en este caso un elevado porcentaje de los pacientes presentados y se
relacionaron a mortalidades del 0%.
La muerte observada en el rango de 15 25 se debi a una lesin nica y grave en un
paciente aoso en el que se resolvi la eutanasia.
En un estudio independiente realizado en un Hospital de la Universidad de Chile en
Santiago de Chile, donde se utiliz la categorizaron de los pacientes traumatizados de
acuerdo al IGV y se aplic el modelo de atencin primaria que promueven los cursos MIAT y
RABAP ambos cursos de manejo inicial del animal traumatizado que aplican el sistema de
atencin priorizado ABCDE, se obtuvieron resultados de mortalidad similares para similares
ndices de gravedad.
Del anlisis comparado de ambos estudios se desprende que en similares condiciones de
atencin primaria existe una relacin relativamente certera entre el ndice de gravedad del
paciente y la mortalidad esperada. Las muertes que correspondan a ndices bajos menores
a 25 fueron menores al 2% y en general se debieron a una lesin nica y grave y/o animales
aosos en los que muchas veces se requiri eutanasia.
Se encontr adems que nuestros ndices a pesar de ser alentadores, presentan
mortalidades altas en comparacin a los semejantes utilizados en medicina humana.
Se demuestra tambin que la utilizacin de un ndice de gravedad permite comparar la
calidad del servicio y de la adecuacin del tratamiento de los pacientes traumatizados en
diferentes realidades. As la mortalidad esperada de pacientes con similares ndices de
gravedad fue similar cuando se aplico un mismo mtodo de atencin sin tener en cuenta el
rea geogrfica, la idiosincrasia local o la individualidad de los ejecutores.

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Publicacin en Publicaciones Artculos Cientficos de LAVECCS. www.laveccs.org