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Of f r e d e s e r v i c e Of f r e d e s e r v i c e

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS
Vous devez ut i l i ser ce f ormul ai re pour vous i nscri re aux concours de recrut ement et aux rserves de candi dat ures de l a f onct i on publ i que du Qubec. Le
personnel rgul i er de l a f onct i on publ i que doi t gal ement l ut i l i ser pour s i nscri re aux concours de promot i on, aux banques de mut at i on et pour rpondre
aux of f res d af f ect at i on et de mut at i on.
Fai t es parveni r vot re Of f re de servi ce l adresse ment i onne dans l appel de candi dat ures, dans l of f re d af f ect at i on ou de mut at i on. Vot re f ormulaire
doit t re reu pendant la priode dinscript ion indique pour que vot re candidat ure soit considre. Veui l l ez donc t eni r compt e des dl ai s
d achemi nement du courri er.
Veuillez crire en lettres moules et ne rien inscrire dans les zones ombrages.
Noubliez pas
D i nscri re vot re numro d assurance soci al e.
D i ncl ure une phot ocopi e de vos at t est at i ons d t udes (di pl mes, bul l et i ns, rel evs de not es, cert i f i cat s, et c.) et des aut res document s exi gs dans
l appel de candi dat ures. N envoyez pas d ori gi naux.
De nous i nf ormer l e pl us t t possi bl e de t out changement d adresse ou de numro de t l phone pour que nous pui ssi ons vous j oi ndre en t out t emps.
O avez-vous pri s connai ssance du prsent appel de candi dat ures ?
Journal Cent re l ocal d empl oi Int ernet Aut re (prci sez)
1 2 3 4 Occasionnel Contractuel Stagiaire Rgulier
1
Identification
Si
Occupez-vous actuellement un emploi au gouvernement du Qubec ? Oui Non
Adresse de courrier lectronique
(facultatif)
_____________________________________@________________________________________________________
Avez-vous la citoyennet canadienne ? Oui Non Si non, avez-vous le statut de rsident permanent ? Oui Non
oui, quel est votre statut demploi actuel ?
Espace rserv au Conseil du trsor
Candidature Candidature
admise non admise
Code postal Rg. Co. att.
Date de rception Adresse
Candidature admise sous condition
Prcisez le motif
1652-07-99-0516 (2013-03) S-1030-6 (2013-03)
Numros de tlphone
Numro
dassurance sociale
Nom de famille la naissance Prnom
Adresse (n, rue, app.)
Municipalit Code postal Province
Emploi postul
Ind. rg. Rsidence Ind. rg. Bureau Ind. rg. Autre
Ministre ou organisme actuel
Lieu principal de travail (municipalit) Classement
Numro du concours ou de la rserve
Ingnieur, grade stagiaire
302233143
5210, Chemin Queen Mary, app10
Rserv au
Conseil du trsor


2
Accslgalit
ATTACHEZ ICI LES DOCUMENTS EXIGS
Le gouvernement du Qubec sest engag fournir toutes les citoyennes et tous les citoyens une chance gale dobtenir un emploi dans la
fonction publique et prendre les mesures ncessaires pour que toutes et tous contribuent au dveloppement de la socit qubcoise. Par
consquent, des mesures sont mises de lavant pour assurer une juste reprsentation des femmes, des personnes handicapes, des
anglophones, des autochtones et des membres de communauts culturelles.
Afin davoir la possibilit de bnficier de ces mesures, vous devez remplir cette section.
Les renseignements inscrits seront utiliss lors de votre nomination un emploi.
Sexe
1. Vous identifiez-vous comme autochtone ?
2. Vous identifiez-vous comme un membre dune minorit visible ?
01 02
03
Franais Anglais
Autre (prcisez) :
Oui Non
Motrice ou
organique 1 Auditive 2 Visuelle 3 4 5 Psychique
Du langage
ou de la parole
Personnes handicapes
Au besoin, il est possible dadapter les moyens d'valuation et de faciliter laccs aux lieux o ils se tiennent; il est donc important pour vous de remplir cette section.
1. Avez-vous une dficience qui vous limite dans certaines activits de la vie quotidienne ? 1 2 Non Oui
6 Autre (prcisez) :
2. Utilisez-vous rgulirement une orthse, une prothse ou tout autre moyen pour pallier votre dficience (fauteuil roulant, prothse
auditive, criture Braille, etc.) ?
1 2 Si oui, prcisez : Non Oui
3. Avez-vous besoin que les moyens d'valuation soient adapts lors des examens de slection ?
Oui Non
4. Avez-vous dj rempli le formulaire Plan dintervention Identification des personnes handicapes et adaptation
des moyens dvaluation ? Oui Non
Si vous avez rpondu oui aux questions 1 ou 2 et que vous navez jamais rempli le formulaire Plan dintervention - Identification des personnes
handicapes et adaptation des moyens dvaluation , veuillez vous le procurer dans XQEXUHDXUpJLRQDOGX&HQWUHGHVHUYLFHVSDUWDJpV
GX4 XpEHF, un servicespcialis de main-duvre pour les personnes handicapes, XQEXUHDXGH6HUYLFHV4 XpEHF ou auprs des
ministres et organismesgouvernementaux. Aprs lavoir rempli, joignez-le au prsent formulaire.
Rserv au
Conseil du trsor
3. Quelle est votre langue maternelle (premire langue apprise et encore comprise) ?
Si oui,
prcisez le type
de dficience :
01 02
01 02 Non Oui
1 2 Fminin Masculin
Datedenaissance
Il nest pas obligatoire de rpondre cette question ; cette information servira uniquement des fins statistiques.
An Mois Jour
3
Utilisationetconsultationdesrenseignementspersonnels
Les renseignements que vous fournissez laide de ce formulaire sont traits de manire confidentielle, tel que le prvoit la Loi sur laccs
aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c.A-2.1). Ces renseignements peuvent
tre utiliss des fins de recherche, dvaluation, dtude, denqute, de statistiques ou dans le cadre dun recours aux sondages. Ces travaux
peuvent tre raliss par les ministres et organismes dans le cadre des dlgations qui leur sont accordes. Pour lexercice de votre droit
daccs aux renseignements personnels et de rectification de ces renseignements, veuillez vous adresser au ministre ou organisme qui est
charg de la tenue du concours.
4
Communicationdesrenseignementspersonnelsetconsentement
An Mois Jour
Je consens.
Signature
Les renseignements que vous fournissez laide de ce formulaire pourront, avec votre consentement, tre communiqus diffrents
ministres et organismes. Par votre consentement cette communication, ces derniers pourront donc tre informs de lexistence de votre
candidature et vous offrir, le cas chant, la possibilit doccuper un emploi dans leur ministre ou organisme. En vertu de la Loi sur laccs
aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1), cette communication de
renseignements ncessite votre consentement explicite. cette fin, vous devez signer et dater la prsente dclaration de consentement.
Jatteste avoir pris connaissance de linformation contenue la prsente section, en saisir toute la porte et consentir librement et
volontairement la communication des renseignements dans le contexte dcrit.
Date
5
Attestation
Jatteste que les renseignements fournis sont complets et conformes la vrit. Je sais quune fausse dclaration peut entraner le rejet de
ma candidature et dautres sanctions prvues par la Loi sur la fonction publique ou toute autre loi.
An Mois Jour
Signature Date
Rserv au
Conseil du trsor
6
Scolarit
ATTACHEZ ICI LES DOCUMENTS EXIGS
Si vous avez obtenu vos certificats ou vos diplmes lextrieur du Qubec, faites-en tablir lquivalence en vous adressant au
ministre de lImmigration et des Communauts cultureOOHV . Si vous avez obtenu vos certificats ou vos diplmes au Qubec et que
vous avez besoin dune quivalence, adressez-vous une commission scolaire, un collge ou une universit, selon la scolarit.
De
Enseignement secondaire
Enseignement collgial
Rserv au Conseil du trsor
Enseignement universitaire
De
De
De
An Mois An Mois Titre du diplme obtenu ou dernire anne dtudes russies
Spcialit, sil y a lieu Nom de ltablissement
Lieu de ltablissement Date dobtention du diplme
(si vous tudiez prsentement, inscrivez la date
prvue dobtention du diplme secondaire)
An Mois An Mois Titre du diplme obtenu ou dernire anne dtudes russies
Spcialit, sil y a lieu
Lieu de ltablissement
Nom de ltablissement
Date dobtention du diplme
(si vous tudiez prsentement, inscrivez la
date prvue dobtention du diplme collgial)
An Mois An Mois
Spcialit, sil y a lieu
An Mois An Mois Titre du diplme obtenu ou dernire anne dtudes russies
Spcialit, sil y a lieu Nom de ltablissement
Nom de ltablissement
Titre du diplme obtenu ou dernire anne dtudes russies
De
An Mois An Mois Titre du diplme obtenu ou dernire anne dtudes russies
Nombre
de crdits
obtenus

Date dobtention du diplme
(si vous tudiez prsentement, inscrivez la date
prvue dobtention du diplme universitaire)
Lieu de ltablissement Titre de la thse ou du mmoire (essai), sil y a lieu
An Mois
An Mois
An Mois
Lieu de ltablissement Date dobtention du diplme
(si vous tudiez prsentement, inscrivez la
date prvue dobtention du diplme collgial)
An Mois
Spcialit, sil y a lieu Nom de ltablissement
Nombre
de crdits
obtenus

Date dobtention du diplme
(si vous tudiez prsentement, inscrivez la date
prvue dobtention du diplme universitaire)
Lieu de ltablissement Titre de la thse ou du mmoire (essai), sil y a lieu
An Mois
Spcialit, sil y a lieu Nom de ltablissement
Nombre
de crdits
obtenus

Date dobtention du diplme
(si vous tudiez prsentement, inscrivez la date
prvue dobtention du diplme universitaire)
Lieu de ltablissement
An Mois
Titre de la thse ou du mmoire (essai), sil y a lieu
De
An Mois An Mois Titre du diplme obtenu ou dernire anne dtudes russies
Autres qualifications
Logiciels connus (ex. : Word, PowerPoint, Excel, Access, Lotus Notes, etc.) (prcisez)
N
o
de permis de conduire Classe Certificat de qualification (prcisez)
Autre formation pertinente (prcisez) Membre dune association ou dune corporation professionnelle
(prcisez)
Comprise Parle crite
Connaissance dune autre langue
1994 08
1994 08 2000 08
Diplme en Gnie Civil
Lambayeque-Prou Universit Pedro Ruiz Gallo
2000 09
Conception de structures hydrauliques du
Dpt de rsidus minraux de palca-Prou
Rserv au Conseil du trsor
7
Expriencedetravail
Il est important de mentionner tous les emplois que vous avez occups, quils soient temps plein ou temps partiel, rmunrs
ou non rmunrs ; commencez par le plus rcent en prcisant bien les dates. Pour ce qui est des emplois temps partiel, assurez-
vous dinscrire le nombre moyen dheures travailles par semaine. Si vous postulez un emploi de cadre, apportez des prcisions
quant vos responsabilits actuelles et antrieures en matire degestion des ressources humaines, financires et matrielles.
la rubrique Principales tches accomplies, il est ncessaire dedcrire sparment chacun des emplois occups chez un
mme employeur.Veuillez joindre des pages en annexe si vous avez besoin despace supplmentaire.
Emplois occups
De
An Mois An Mois Nom de lemployeur
$
Salaire Classement Emploi ou titre de fonction
Emploi
rmunr
Emploi
non rmunr
Temps
plein
Temps partiel (indiquez le nombre
moyen dheures travailles par semaine)
Principales tches accomplies
De
An Mois

An Mois Nom de lemployeur
$
Salaire Classement Emploi ou titre de fonction
Emploi
rmunr
Emploi
non rmunr
Temps
plein
Temps partiel (indiquez le nombre
moyen dheures travailles par semaine)
Principales tches accomplies
De
An Mois

An Mois Nom de lemployeur
$
Salaire Classement Emploi ou titre de fonction
Emploi
rmunr
Emploi
non rmunr
Temps
plein
Temps partiel (indiquez le nombre
moyen dheures travailles par semaine)
Principales tches accomplies
De
An Mois An Mois Nom de lemployeur
$
Salaire Classement Emploi ou titre de fonction
Emploi
rmunr
Emploi
non rmunr
Temps
plein
Temps partiel (indiquez le nombre
moyen dheures travailles par semaine)
Principales tches accomplies
Rserv au Conseil du trsor
2012 09 2013 Progesys-Laval
42000
Assistant de VPO(Vrification pr-oprationnelle)

Coordonner et planifier les travaux du personnel VPO, Assembler tous les documents ncessaires au transfert des lots et les
remettre au client(dessins tels que construits, liste d'quipements transfrs,essais, etc), Assister le client lors des
procdures de transferts des lots, Assister le leader VPO dans ses taches journalires
2003 12 2009 07
Association rsidentiels Bolognesi-Prou
20000
Ingnieur de chantier

Coordonner et planifier les travaux du personnel technique, Contrler et assurer la qualit des travaux, Prparer les
documents de soumission et rdiger des rapports techniques, Faire des estimations partir des plans et dvis sommaires et
complets.
2002 07 2003 11 Wong Ying Ingnieurs Civils
15000 Ingnieur de chantier


Estimer et suivre les cots en construction, Surveiller et coordonner des travaux de construction, Maintenir le programme d'assurance
qualit de l'ingnieur en chantier, Surveiller les mesures de scurit.
2001 07 2002 06 Ingnieur Fidel Ortiz- Prou
7000
Ingnieur assistant de supervision

Dessin de plans avec Autocad, assister l'ingnieur superviseur dans les fonctions de coordination et contrle des progrs des
activits assignes tout le personnel pour mesurer la performance, fournir du soutien technique au superviseur des travaux.
7
Expriencedetravail(suite)
Emplois occups Rserv au Conseil du trsor
De
An Mois An Mois Nom de lemployeur
$
Salaire Classement Emploi ou titre de fonction
Emploi
rmunr
Emploi
non rmunr
Temps
plein
Temps partiel (indiquez le nombre
moyen dheures travailles par semaine)
Principales tches accomplies
De
An Mois An Mois Nom de lemployeur
$
Salaire Classement Emploi ou titre de fonction
Emploi
rmunr
Emploi
non rmunr
Temps
plein
Temps partiel (indiquez le nombre
moyen dheures travailles par semaine)
Principales tches accomplies
De
An Mois An Mois Nom de lemployeur
$
Salaire Classement Emploi ou titre de fonction
Emploi
rmunr
Emploi
non rmunr
Temps
plein
Temps partiel (indiquez le nombre
moyen dheures travailles par semaine)
Principales tches accomplies
De
An Mois An Mois Nom de lemployeur
$
Salaire Classement Emploi ou titre de fonction
Emploi
rmunr
Emploi
non rmunr
Temps
plein
Temps partiel (indiquez le nombre
moyen dheures travailles par semaine)
Principales tches accomplies
8
Renseignementsparticuliers
Remplissez cette partie seulement si lappel de candidatures en fait mention. Rserv au Conseil du trsor
1
Code du secteur
dactivit
Code du secteur
dactivit
Code du secteur
dactivit
An(s) Mois
2
An(s) Mois
3
An(s) Mois
Rserv au Conseil du trsor
2000 11 2001 02 Ortiz Lossio S.R.L - Prou
Assistant de l'ingnieur de chantier


Aider l'ingnieur du projet aux travaux de budget et contrle de qualit, dessin de plans avec autocad.
2000 01 2000 02
Ministre de transport du Prou
stagiaire
120
Vrification des rapports de productivit, dessin gomtrique de routes

9
Commentaires
Faites valoir en quoi votre formation et votre exprience vous prparent adquatement occuper lemploi postul.
Veuillez joindre des pages en annexe si vous avez besoin despace supplmentaire.
Ce formulaire est galement disponible ladresse suivante :
www.carrieres.gouv.qc.ca